Lobal Initiative for Chronic bstructive ung isease GOLDGOLD GOLDGOLD Linee-Guida Italiane Ferrara,...

lobal Initiative for Chronic

bstructive

ung

isease

GOLD

GOLD

Linee-Guida Italiane Linee-Guida Italiane Ferrara, 10-12/3/2005Ferrara, 10-12/3/2005

PROGETTO MONDIALE BPCOPROGETTO MONDIALE BPCO

BPCO: DEFINIZIONEBPCO: DEFINIZIONE

La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è un quadro nosologico caratterizzato da una persistente ostruzione al flusso aereo.

Questa riduzione del flusso è di solito progressiva ed associata ad un’abnorme

risposta infiammatoria all’inalazione di fumo di sigaretta o di particelle e gas nocivi.


Tosse e catarro cronici spesso precedono lo sviluppo di BPCO di molti anni e

questi sintomi identificano gli individui a rischio di BPCO.

Per converso, alcuni pazienti sviluppano una significativa ostruzione al flusso in assenza di sintomi respiratori cronici.


Asma e BPCO sono due patologie Asma e BPCO sono due patologie con caratteristiche specifiche che con caratteristiche specifiche che

le differenziano.le differenziano.

Tuttavia ci può essere parziale Tuttavia ci può essere parziale sovrapposizione tra asma e BPCOsovrapposizione tra asma e BPCO


C’è evidenza che forme di asma persistente possono condurre a rimodellamento delle vie aeree ed a ostruzione bronchiale persistente.

Individui con asma esposti a inalazione di sostanze nocive possono sviluppare una

forma mista di infiammazione con associate caratteristiche tipiche della BPCO


La BPCO è la 4a causa di morte negli Stati Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e malattie cerebrovascolari) e la 5a nel mondo.

Nel 2000 l’OMS ha stimato che ci siano state 2.8 milioni di morti per BPCO.

MORTALITÀ IN ITALIA MORTALITÀ IN ITALIA

Le Malattie dell’ apparato respiratorio rappresentano la 3a causa di morte in Italia.

La BPCO e’ causa del 50-55% delle morti per malattie dell’apparato respiratorio.

La mortalita’ interessa le fasce di età piu’ avanzate e maggiormente i maschi rispetto alle femmine.

MORBIDITÀ MORBIDITÀ

• La morbidità è prevista in notevole aumento nel mondo con uno spostamento

dal 12 ° al 6° posto.

• In termini di ricoveri ospedalieri in Italia le BPCO risultano al 7° posto.

PREVALENZA NEL MONDO PREVALENZA NEL MONDO

• Colpisce tutte le popolazioni ma è maggiore nei Paesi industrializzati rispetto a quelli in via di sviluppo.

• E’ in continuo aumento nei Paesi industrializzati .

• Interessa entrambi i sessi ed è in aumento soprattutto nel sesso femminile.

• Aumenta con l’età.

PREVALENZA IN ITALIAPREVALENZA IN ITALIA

E’ in aumento rispetto ai dati degli anni ’80.

E’ sottodiagnosticata rispetto alle diagnosi formulate attraverso questionari

standardizzati negli studi epidemiologici

Viegi et al; Int J Tuberc Lung Dis 1999Viegi et al; Int J Tuberc Lung Dis 1999

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

La BPCO e` un problema non trascurabile anche in età giovanile. E` stato

evidenziato da studi epidemiologici che il 10% di giovani tra i 20 e i 44 anni

presenta tosse ed espettorato senza ostruzione bronchiale (Stadio 0 a rischio) e il 3,6% presenta sintomi con ostruzione

bronchiale (Stadio I-III)

de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125

00

0.50.5

1.51.5

1.01.0

2.02.0

2.52.5

3.03.0

1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998

-59%-59% -64%-64% -35%-35% +163%+163% -7%-7%

Coronaro-Coronaro-patiepatie

InfartoInfarto AltreAltreMalattieMalattie

CVCV

BPCOBPCO Tutte leTutte lealtre causealtre cause

Proporzione della frequenza del 1965Proporzione della frequenza del 1965

VARIAZIONE PERCENTUALE DELLA VARIAZIONE PERCENTUALE DELLA MORTALITÀ AGGIUSTATA PER L’ETÀ IN U.S.A.MORTALITÀ AGGIUSTATA PER L’ETÀ IN U.S.A.

STADIOSTADIO CARATTERISTICHECARATTERISTICHE

0 A RISCHIO0 A RISCHIO Spirometria normaleSpirometria normale

I LIEVEI LIEVE VEM/CVF VEM/CVF << 70%; VEMS 70%; VEMS ≥≥ 80% del teorico 80% del teorico

II MODERATAII MODERATA

III GRAVEIII GRAVE

VEMS/CVFVEMS/CVF<< 70%; 50% 70%; 50% ≤≤ VEMS < 80% VEMS < 80%

VEMS/CVF VEMS/CVF << 70%; 30% 70%; 30% ≤≤ VEMS < VEMS < 50%50%

IV MOLTOIV MOLTO GRAVEGRAVE

VEMS/CVF VEMS/CVF << 70%; VEMS < 30% del teorico o 70%; VEMS < 30% del teorico o VEMS < 50% del teorico in presenza diVEMS < 50% del teorico in presenza di insufficienza respiratoria o di segni clinici diinsufficienza respiratoria o di segni clinici di scompenso cardiaco destroscompenso cardiaco destro

CLASSIFICAZIONE CLASSIFICAZIONE SPIROMETRICASPIROMETRICA DI GRAVITA’ DELLA BPCODI GRAVITA’ DELLA BPCO

•Gravità dei sintomiGravità dei sintomi•Gravità della riduzione del flusso aereo espiratorioGravità della riduzione del flusso aereo espiratorio•Frequenza e gravità delle riacutizzazioniFrequenza e gravità delle riacutizzazioni•Presenza di complicanze della malattiaPresenza di complicanze della malattia•Presenza di insufficienza respiratoriaPresenza di insufficienza respiratoria•Co-morbiditàCo-morbidità•Stato di salute generaleStato di salute generale•Numero di farmaci richiesti per controllare la malattiaNumero di farmaci richiesti per controllare la malattia

FATTORI DETERMINANTIFATTORI DETERMINANTIDELLA GRAVITA’ NELLA BPCODELLA GRAVITA’ NELLA BPCO

La BPCO è una malattia sottodiagnosticata La BPCO è una malattia sottodiagnosticata e la sua dimensione sul piano clinico e e la sua dimensione sul piano clinico e

sociale è sottostimatasociale è sottostimata

Prevalenza, morbidità e mortalità variano in Prevalenza, morbidità e mortalità variano in modo significativo nei vari Paesi; dove modo significativo nei vari Paesi; dove

sono disponibili dati, la BPCO rappresenta sono disponibili dati, la BPCO rappresenta in entrambi i sessi un importante problema in entrambi i sessi un importante problema

di salute pubblicadi salute pubblica

ASPETTI SOCIO-ECONOMICIASPETTI SOCIO-ECONOMICI

La dimensione globale della BPCO crescerà La dimensione globale della BPCO crescerà enormemente oltre ogni logica previsione enormemente oltre ogni logica previsione quando si manifesteranno le conseguenze quando si manifesteranno le conseguenze

dell’abitudine al fumo di tabacco nei Paesi dell’abitudine al fumo di tabacco nei Paesi in via di sviluppoin via di sviluppo

I costi sono elevati ed aumenteranno I costi sono elevati ed aumenteranno proporzionalmente all’invecchiamento della proporzionalmente all’invecchiamento della popolazione, all’incremento della prevalenza popolazione, all’incremento della prevalenza

della BPCO ed al costo degli interventi medici della BPCO ed al costo degli interventi medici e di salute pubblica già esistentie di salute pubblica già esistenti

DIMENSIONE SOCIALE EDDIMENSIONE SOCIALE EDECONOMICAECONOMICA

MESSAGGI PRINCIPALIMESSAGGI PRINCIPALI

• I fattori di rischio per la BPCO comprendono i fattori individuali e l’esposizione ad agenti ambientali. La malattia di solito deriva dall’interazione fra questi due diversi tipi di fattori.

• Il fattore individuale che è meglio documentato è un raro deficit ereditario di alfa-1 antitripsina. Altri geni potenzialmente candidati nella patogenesi della BPCO sono stati identificati.

• I principali fattori ambientali sono rappresentati dal fumo di sigaretta, da polveri e sostanze chimiche (vapori, irritanti, fumi) in ambiente professionale, dall’inquinamento degli ambienti interni ed esterni.

FATTORI LEGATI ALL’AMBIENTE:FATTORI LEGATI ALL’AMBIENTE:• fumo di sigarettafumo di sigaretta• fattori professionalifattori professionali• inquinamento outdoor e indoorinquinamento outdoor e indoor• infezioniinfezioni• stato socio-economicostato socio-economico

FATTORI LEGATI ALL’OSPITE:FATTORI LEGATI ALL’OSPITE:• geni (ad esempio, deficit di geni (ad esempio, deficit di 11 antitripsina) antitripsina)• iperreattività bronchialeiperreattività bronchiale• crescita del polmonecrescita del polmone

FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO

Il fumo di sigaretta è la principale causa Il fumo di sigaretta è la principale causa della BPCOdella BPCO

Negli USA 47 milioni di persone fumano Negli USA 47 milioni di persone fumano (28% dei maschi e 23% delle femmine)(28% dei maschi e 23% delle femmine)

L’OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di L’OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori, con un aumento fino ad oltre 1,6 fumatori, con un aumento fino ad oltre 1,6

miliardi nel 2025. Nei Paesi a basso-medio tenore miliardi nel 2025. Nei Paesi a basso-medio tenore di vita la percentuale di fumatori sta crescendo di vita la percentuale di fumatori sta crescendo

in modo allarmantein modo allarmante


Prevalenza (%) di fumatori in Italia:Prevalenza (%) di fumatori in Italia:anni 1993-2002, soggetti > 14 anni.anni 1993-2002, soggetti > 14 anni.

Fonte: ISTAT 2004

28,0 13,8 20,7 30,9 17,1 23,7 2002

27.2 12.5 19,6 32.4 17.1 24,51999

27.5 13.6 33.1 17.31997

26.9 12.2 19,3 34.9 17.9 26,11996

27.4 13.1 33.9 17.21995

26.6 13.0 34.1 16.7 1994

26.5 12.4 19,2 35.1 16.4 25,4 1993

ex fumatorimaschi femmine totale

fumatorimaschi femmine totale

anni

PREVALENZA DI BPCO IN PREVALENZA DI BPCO IN FUMATORIFUMATORI

Circa il 20% dei fumatori sviluppa la BPCO

Circa il 30% di fumatori (> 10 pack-year) oltre i 40 anni presenta una

limitazione al flusso aereo

Fletcher C, Peto R BMJ 1977 1: 1645Fletcher C, Peto R BMJ 1977 1: 1645Jaen Diaz Ji Bronchopneumol 2003: 39: 554Jaen Diaz Ji Bronchopneumol 2003: 39: 554

Zielinski J. Zielinski J. Chest 2001 Mar;119 (3): 731Chest 2001 Mar;119 (3): 731

FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO

Anche l`esposizione al fumo passivo può contribuire all`insorgenza di sintomi

respiratori e della malattia, aumentando il carico globale di particelle e gas inalati.

Il fumo passivo è associato allo sviluppo di BPCO Stadio 0 e Stadio 1.

de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125

AGENTI NOCIVIAGENTI NOCIVI(fumo di sigaretta, inquinanti, (fumo di sigaretta, inquinanti,

agenti professionali)agenti professionali)

BPCOBPCO

Fattori geneticiFattori geneticiInfezioni respiratorieInfezioni respiratorieAltri fattoriAltri fattori

PATOGENESIPATOGENESI

Particelle e gas Particelle e gas nocivinocivi

Infiammazione polmonare

BPCO

Stress ossidativo Proteasi

Fattori legati all’ospite

Anti-ossidantiAnti-ossidanti Anti-proteasiAnti-proteasi

Meccanismi diMeccanismi diriparazioneriparazione

INFIAMMAZIONEINFIAMMAZIONE

RIDUZIONE DEL RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREOFLUSSO AEREO

Patologia piccole vie aereePatologia piccole vie aereeInfiammazione bronchialeInfiammazione bronchiale

Rimodellamento bronchialeRimodellamento bronchiale

Distruzione parenchimaleDistruzione parenchimalePerdita attacchi alveolariPerdita attacchi alveolariRiduzione tono elasticoRiduzione tono elastico

PATOGENESIPATOGENESI

ASMAASMAAllergeniAllergeni

BPCOBPCOFumo di sigarettaFumo di sigaretta

Infiammazione bronchialeInfiammazione bronchialeLinfociti T CD4+Linfociti T CD4+

EosinofiliEosinofili

Infiammazione bronchialeInfiammazione bronchialeLinfociti T CD8+Linfociti T CD8+

Macrofagi, neutrofiliMacrofagi, neutrofili

RIDUZIONE DEL FLUSSO RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIOAEREO ESPIRATORIOREVERSIBILEREVERSIBILE IRREVERSIBILEIRREVERSIBILE

NEW

IrreversibiliIrreversibili

• fibrosi ed ostruzione bronchialefibrosi ed ostruzione bronchiale

• riduzione del ritorno elasticoriduzione del ritorno elastico

• distruzione del supporto alveolaredistruzione del supporto alveolare

CAUSE DI RIDUZIONE DEL FLUSSOCAUSE DI RIDUZIONE DEL FLUSSOAEREO NELLA BPCOAEREO NELLA BPCO

ReversibiliReversibili

• aaccumulo bronchiale di cellule ccumulo bronchiale di cellule infiammatorie, muco ed essudatoinfiammatorie, muco ed essudato

• contrazione della muscolatura liscia nei contrazione della muscolatura liscia nei bronchi perifericibronchi periferici

• iperinsufflazione dinamica durante iperinsufflazione dinamica durante l’esercizio fisicol’esercizio fisico

CAUSE DI RIDUZIONE DEL FLUSSOCAUSE DI RIDUZIONE DEL FLUSSOAEREO NELLA BPCOAEREO NELLA BPCO

Prevenire la progressione della malattiaPrevenire la progressione della malattia

Migliorare i sintomi Migliorare i sintomi

Migliorare la tolleranza allo sforzoMigliorare la tolleranza allo sforzo

Migliorare lo stato di saluteMigliorare lo stato di salute

Prevenire e curare le riacutizzazioniPrevenire e curare le riacutizzazioni

Prevenire e trattare le complicanzePrevenire e trattare le complicanze

Ridurre la mortalitàRidurre la mortalità

Minimizzare gli effetti collaterali della terapiaMinimizzare gli effetti collaterali della terapia

TRATTAMENTO DELLA BPCOTRATTAMENTO DELLA BPCOObiettiviObiettivi

1.1. Valutazione e monitoraggioValutazione e monitoraggio

2.2. Riduzione dei fattori di rischioRiduzione dei fattori di rischio

3.3. Trattamento della BPCO Trattamento della BPCO

stabilizzata:stabilizzata:

educazionaleeducazionale

farmacologicofarmacologico

non farmacologiconon farmacologico

4.4. Trattamento delle Trattamento delle

riacutizzazioni e della riacutizzazioni e della

insufficienza respiratoriainsufficienza respiratoria

Le 4 fasi del trattamento della BPCOLe 4 fasi del trattamento della BPCO

La diagnosi di BPCO si basa La diagnosi di BPCO si basa sull’anamnesi di esposizione a fattori di sull’anamnesi di esposizione a fattori di

rischio e sulla presenza di una persistente rischio e sulla presenza di una persistente riduzione del flusso aereo, in presenza o riduzione del flusso aereo, in presenza o

meno di sintomi.meno di sintomi.

VALUTAZIONE E MONITORAGGIOVALUTAZIONE E MONITORAGGIO

I soggetti con:I soggetti con:• tosse cronica ed espettorato,tosse cronica ed espettorato,• e/o dispneae/o dispnea• e/o storia di esposizione a fattori di rischioe/o storia di esposizione a fattori di rischio

dovrebbero essere testati per valutare la dovrebbero essere testati per valutare la presenza di riduzione del flusso aereo.presenza di riduzione del flusso aereo.


La La spirometriaspirometria rappresenta lo strumento rappresenta lo strumento diagnostico meglio standardizzato, più diagnostico meglio standardizzato, più riproducibile ed oggettivo; esso costituisce riproducibile ed oggettivo; esso costituisce il il gold standardgold standard nella diagnosi e nella nella diagnosi e nella valutazionevalutazione della BPCO della BPCO

Gli operatori sanitari che trattano pazienti Gli operatori sanitari che trattano pazienti con BPCO dovrebbero avere la possibilità di con BPCO dovrebbero avere la possibilità di eseguire una spirometria senza difficoltà.eseguire una spirometria senza difficoltà.


SINTOMISINTOMITosseTosse

EscreatoEscreatoDispneaDispnea

ESPOSIZIONE A ESPOSIZIONE A FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO

TabaccoTabaccoAgenti occupazionaliAgenti occupazionali

Inquinamento indoor/outdoorInquinamento indoor/outdoor

SPIROMETRIASPIROMETRIA

DIAGNOSI DI BPCODIAGNOSI DI BPCO

SPIROMETRIASPIROMETRIA

Si raccomanda una maggior utilizzazione della spirometria nella popolazione

generale come valutazione dell’ individuo a rischio promuovendo l’ esecuzione della

spirometria a tutti i livelli di intervento sanitario (Medicina Generale, ecc.)

purchè vengano rispettati e verificati i criteri di esecuzione ed interpretazione

del test

MISURA DELLA RIDUZIONE DELMISURA DELLA RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIO FLUSSO AEREO ESPIRATORIO

(Spirometria)(Spirometria)

Una riduzione del flusso aereo non Una riduzione del flusso aereo non completamente reversibile è confermata dalla completamente reversibile è confermata dalla

spirometria quando il rapporto VEMS/CVFspirometria quando il rapporto VEMS/CVF post-broncodilatatore è inferiore al 70%.post-broncodilatatore è inferiore al 70%.

Il FEV1 o VEMS (% teorico) e’ il parametro di Il FEV1 o VEMS (% teorico) e’ il parametro di riferimento per la classificazione di gravità riferimento per la classificazione di gravità

(v. slide 28)(v. slide 28)

55

00

11

22

33

44

11 22 33 44 55 66

FVCFVC

FVCFVC

BPCO di grado II,BPCO di grado II,moderatomoderato

NORMALENORMALE

secondisecondi

LitriLitri

FEV1FEV1 FVCFVC FEV1/VCFEV1/VC

NormaleNormale 4.1504.150 5.2005.200 80%80%

BPCOBPCO 2.3502.350 3.9003.900 60%60%

SPIROMETRIA:SPIROMETRIA:NORMALE E BPCONORMALE E BPCO

MISURA DELLA RIDUZIONE DELMISURA DELLA RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIO FLUSSO AEREO ESPIRATORIO

(Spirometria)(Spirometria)

I criteri spirometrici (FEVI criteri spirometrici (FEV11/FVC <70% e /FVC <70% e FEVFEV11 >>80% del valore teorico) possono 80% del valore teorico) possono sovrastimare il numero di pazienti con sovrastimare il numero di pazienti con

BPCO Stadio IBPCO Stadio I in caso di età > 70 anniin caso di età > 70 anni

VALUTAZIONE E MONITORAGGIO:VALUTAZIONE E MONITORAGGIO:Ulteriori indagini – 1 Ulteriori indagini – 1

• Test del cammino (6 minuti): distanza percorsa camminando alla massima velocità per 6 minuti

• “Body Mass Index” (BMI): peso (Kg) diviso Altezza al quadrato (m2)

• Grado di dispnea (Scala del Medical Research Council) – 0: no dispnea

– 1: dispnea camminando in salita

– 2: dispnea camminando in pianura

– 3: necessità di fermarsi camminando in pianura

– 4: dispnea al minimo sforzo

Assieme al FEV1 (% teorico)

sono fattori prognostici di mortalità

VALUTAZIONE E MONITORAGGIO:VALUTAZIONE E MONITORAGGIO: Ulteriori indagini – 2 Ulteriori indagini – 2

Funzionalita respiratoriaFunzionalita respiratoria

• Curve flusso-volume : per valutare la limitazione del flusso aereo a riposo.

• Test del transfer del CO : per valutare il danno parenchimale e l’alterata distribuzione del volume alveolare.

• Misura dei Volumi Statici : Capacità Vitale Inspiratoria, Capacità Inspiratoria, Volume Residuo, Capacità Polmonare Totale. Per una valutazione più accurata e per risolvere incertezze diagnostiche.

VALUTAZIONE E MONITORAGGIO:VALUTAZIONE E MONITORAGGIO:Ulteriori indagini - 3 Ulteriori indagini - 3

• Test di reversibilità con broncodilatatori: per ottenere il miglior valore individuale degli indici spirometrici, stimare la prognosi.

• Rx torace: per diagnosi differenziale con altre patologie respiratorie e di altri organi toraco-mediastinici

• Pulsossimetria (SaO2) : per diagnosticare la desaturazione arteriosa a riposo, sotto sforzo e nel sonno, e per selezionare i pazienti in cui è indicata l’emogasanalisi arteriosa.

• Emogasanalisi arteriosa: per diagnosticare l’insufficienza respiratoria e/o l’ipercapnia

• Dosaggio sierico di -1 antitripsina: in pazienti con BPCO ed età < 45 anni o con forte familiarità di BPCO

VALUTAZIONE E MONITORAGGIO:VALUTAZIONE E MONITORAGGIO:Ulteriori indagini - 4 Ulteriori indagini - 4

• Esame emocromo per valutare la presenza di poliglobulia

• Tc ad alta risoluzione (HRCT) per valutazione bolle polmonari, bronchiectasie

• ECG ed ecocardiografia nei pazienti con insufficienza respiratoria per valutazione cuore polmonare

• Test da sforzo al cicloergometro per valutazione disabilità in previsione di una riabilitazione respiratoria

• Test di valutazione muscoli respiratori: PiMax, Pressione transdiaframmatica ecc.

• Polisonnografia per valutazione ipossiemia notturna e sindrome delle apnee del sonno (overlap sindrome)


ESAMI RADIOLOGICI ESAMI RADIOLOGICI

La radiografia del torace è raramente di rilevanza diagnostica nella BPCO, a meno che

non sia presente una patologia bollosa.

Per tale motivo, la diagnosi di BPCO non si può basare solo sulla radiografia del torace.

La radiografia del torace mostra alterazioni solo quando l’ostruzione delle vie aeree è avanzata.

NEW


ESAMI RADIOLOGICI ESAMI RADIOLOGICI

La tomografia computerizzata del torace:

• non è consigliata quale indagine di routine

• è obbligatoria per la selezione dei pazienti da sottoporre a trattamento chirurgico dell’enfisema

• permette di rilevare la presenza, l’estensione e la distribuzione dell’enfisema e delle bronchiectasie

EtàEtà2020 7070

EtàEtà2020 7070

EtàEtà2020 7070

EtàEtà2020 7070

††

AA BB

CC DD

ESEMPI DI ANDAMENTI INDIVIDUALI ESEMPI DI ANDAMENTI INDIVIDUALI DI PAZIENTI CON BPCODI PAZIENTI CON BPCO

I V

II I

I

I

I

OI V

I

I I

II

I

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I V

II I

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I

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I I

II

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II I

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OI V

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I I

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I

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Sta

dio

di s

ever

ità











LE 4 FASI DEL TRATTAMENTOLE 4 FASI DEL TRATTAMENTO DELLA BPCO DELLA BPCO

Importanti obiettivi per prevenire l’insorgenza e Importanti obiettivi per prevenire l’insorgenza e l’evoluzione della BPCO sono la riduzione l’evoluzione della BPCO sono la riduzione

dell’esposizione complessiva al fumo di tabacco, dell’esposizione complessiva al fumo di tabacco, alle polveri in ambito professionale, alle polveri in ambito professionale,

all’inquinamento degli ambienti interni ed esterniall’inquinamento degli ambienti interni ed esterni

La sospensione dell’abitudine tabagica è La sospensione dell’abitudine tabagica è considerata, nella maggior parte delle persone, considerata, nella maggior parte delle persone, l’intervento più efficace ed economicamente più l’intervento più efficace ed economicamente più vantaggioso per ridurre il rischio di sviluppare la vantaggioso per ridurre il rischio di sviluppare la

BPCO ed arrestarne la progressione BPCO ed arrestarne la progressione (A)(A)

TRATTAMENTO DELLA BPCOTRATTAMENTO DELLA BPCO Riduzione dei fattori di rischioRiduzione dei fattori di rischio

Un breve trattamento per la dipendenza Un breve trattamento per la dipendenza dall’abitudine tabagica è efficace e dovrebbe dall’abitudine tabagica è efficace e dovrebbe essere almeno proposto ad ogni fumatore essere almeno proposto ad ogni fumatore (A)(A)

Tre tipi di interventi sono risultati Tre tipi di interventi sono risultati particolarmente efficaci: i consigli pratici, il particolarmente efficaci: i consigli pratici, il

sostegno sociale come parte del trattamento sostegno sociale come parte del trattamento e fornito al di fuori del trattamento e fornito al di fuori del trattamento (A)(A)


Sono disponibili diverse terapie Sono disponibili diverse terapie farmacologiche efficaci (farmacologiche efficaci (AA), ed almeno una di ), ed almeno una di

queste dovrebbe essere somministrata in queste dovrebbe essere somministrata in aggiunta ai consigli pratici se necessario ed aggiunta ai consigli pratici se necessario ed

in assenza di controindicazioni in assenza di controindicazioni

L’evoluzione di molti disturbi respiratori che L’evoluzione di molti disturbi respiratori che insorgono in ambito professionale può insorgono in ambito professionale può

essere limitata o controllata avvalendosi di essere limitata o controllata avvalendosi di varie strategie volte a ridurre la quantità di varie strategie volte a ridurre la quantità di

particelle o gas inalati particelle o gas inalati ((BB))


TERAPIAGomma (48 trials n=16706)Cerotto (31 trials, n=15777)Spray (4 trials, n=887Inalatore (4 trials, n=976)Microcompressa

(2 trials, n=488)

Totale

ODDS RATIO (95% CI)1.63 (1.49-1.79)1.75 (1.57-1.94)2.27 (1.61-3.20)2.08 (1.43-3.04)1.73 (1.07-2.80)

1.71 (1.60-1.83)

EFFICACIA DELLA TERAPIA DI SOSTITUZIONE EFFICACIA DELLA TERAPIA DI SOSTITUZIONE NICOTINICA SULLA CESSAZIONE DEL NICOTINICA SULLA CESSAZIONE DEL

FUMO DI SIGARETTAFUMO DI SIGARETTA

(Lancaster T et al. Effectiveness of interventions to help people stop smoking: (Lancaster T et al. Effectiveness of interventions to help people stop smoking: findings from the Cochrane Library, BMJ 2000;321;355-358)findings from the Cochrane Library, BMJ 2000;321;355-358)

TASSI DI CESSAZIONE (%) A 1,2 E 6 MESI CON TASSI DI CESSAZIONE (%) A 1,2 E 6 MESI CON TERAPIA DI SOSTITUZIONE NICOTINICA (CEROTTO 22 TERAPIA DI SOSTITUZIONE NICOTINICA (CEROTTO 22

mg) A SECONDA DEL TIPO DI COUNSELINGmg) A SECONDA DEL TIPO DI COUNSELING

(Jorenby DE et al. JAMA 1995; 274: 1347-1352)(Jorenby DE et al. JAMA 1995; 274: 1347-1352)

80

70

60

50

40

30

20

10

0 1 mese 2 mesi 6 mesi

minimo

individuale

gruppo

Fumatori correnti

Soggetti che smettono di fumare in modo intermittente

Cessazione definitiva del fumo

2.92.82.72.62.52.42.32.22.12

A

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

VE

MS

(L

itri

)

Anno

Declino della funzione polmonare sopra gli 11 anni secondo il Lung Health Study

B

Anno

Fumatori correnti

Cessazione definitiva del fumo

Soggetti che smettono di fumare in modo intermittente

VE

MS

% d

el p

rede

tto

85

80

75

70

65

60

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

(Anthonisen NR et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166: 675-679)(Anthonisen NR et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166: 675-679)

CHIEDERE:CHIEDERE: identificare sistematicamente tutti i identificare sistematicamente tutti i fumatori ad ogni visitafumatori ad ogni visita

INFORMARE:INFORMARE: è urgente per tutti i fumatori è urgente per tutti i fumatori smetteresmettere di fumare di fumare

VALUTARE:VALUTARE: determinare il desiderio di compiere determinare il desiderio di compiere un tentativo per smettereun tentativo per smettere di fumare di fumare

ASSISTERE:ASSISTERE: aiutare il paziente a smettere aiutare il paziente a smettere di di fumarefumare

PREPARARE:PREPARARE: organizzare un follow-up organizzare un follow-up

STRATEGIE PER AIUTARE IL PAZIENTESTRATEGIE PER AIUTARE IL PAZIENTEA SMETTERE DI FUMAREA SMETTERE DI FUMARE

RACCOMANDAZIONI PER LO RACCOMANDAZIONI PER LO SPECIALISTASPECIALISTA











LE 4 FASI DEL TRATTAMENTO LE 4 FASI DEL TRATTAMENTO DELLA BPCODELLA BPCO

Il trattamento della BPCO stabilizzata dovrebbe Il trattamento della BPCO stabilizzata dovrebbe essere caratterizzato da un progressivo essere caratterizzato da un progressivo

incremento della terapia in relazione alla gravità incremento della terapia in relazione alla gravità della malattia.della malattia.

L’educazione sanitaria del paziente affetto da L’educazione sanitaria del paziente affetto da BPCO può migliorare la sua capacità di gestire la BPCO può migliorare la sua capacità di gestire la

malattia. E’ inoltre utile per raggiungere altri malattia. E’ inoltre utile per raggiungere altri obiettivi, quale la cessazione dall’abitudine obiettivi, quale la cessazione dall’abitudine

tabagicatabagica ((AA).).

BPCO STABILIZZATABPCO STABILIZZATA

• Operatori sanitari

• Politici ed amministratori

• Popolazione generale

• Pazienti e familiari

A CHI VA RIVOLTO L’INTERVENTO A CHI VA RIVOLTO L’INTERVENTO DI EDUCAZIONEDI EDUCAZIONE

• Il ruolo specifico dell’educazione nella BPCO è stato poco studiato

• L’educazione da sola non migliora i dati funzionali

• La cessazione dal fumo è efficace (A)

• L’educazione migliora la risposta alle riacutizzazioni

EVIDENZE SULLA EDUCAZIONE EVIDENZE SULLA EDUCAZIONE DEL PAZIENTEDEL PAZIENTE

• Caratteristiche della malattiaCaratteristiche della malattia

• Identificazione e controllo dei fattori di Identificazione e controllo dei fattori di rischio e di aggravamentorischio e di aggravamento

• Obiettivi della terapiaObiettivi della terapia

• Monitoraggio della malattiaMonitoraggio della malattia

• Utilizzo dei farmaciUtilizzo dei farmaci

• Piano terapeutico scrittoPiano terapeutico scritto

CONTENUTI DEL PROGRAMMACONTENUTI DEL PROGRAMMADI EDUCAZIONE 1DI EDUCAZIONE 1

• OssigenoterapiaOssigenoterapia

• VentiloterapiaVentiloterapia

• Gestione delle attivitàGestione delle attività quotidianequotidiane

• Esplicitazione delle preferenzeEsplicitazione delle preferenze e delle aspettativee delle aspettative

• Contratto educativoContratto educativo

CONTENUTI DEL PROGRAMMACONTENUTI DEL PROGRAMMADI EDUCAZIONE 2DI EDUCAZIONE 2

• Identificazione dei problemi delleIdentificazione dei problemi delle

richieste e delle aspettative;richieste e delle aspettative;

• Definizione e condivisione degli Definizione e condivisione degli

obiettivi; obiettivi;

• Valutazione dei risultati.Valutazione dei risultati.

CONTRATTO EDUCATIVOCONTRATTO EDUCATIVOAD PERSONAMAD PERSONAM

interventi individuali o di interventi individuali o di gruppogruppo

+/-+/-sussidi visivi o audiovisivisussidi visivi o audiovisivi

+/-+/-materiale scrittomateriale scritto

+/-+/-InternetInternet

METODI EDUCATIVIMETODI EDUCATIVI

Approccio progressivo alla educazione nel paziente con BPCO

Educazione anti-fumo

Tecniche terapeutiche

Emergenza Vita quotidiana

STEP 4Molto Grave

STEP 3GraveSTEP 2

Moderata

STEP 1Lieve

STEP 0A rischio

++++

++++

++++

++++

++++

++++

++++

++++

++

++++

++++

+++

+++

++++

--

-

++

++++

++++

Ob

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r. c

r.O

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mig

lior

ri

sult

ato

pos

sib

ile

Nessuno dei farmaci attualmente impiegati Nessuno dei farmaci attualmente impiegati nel trattamento della BPCO si è dimostrato nel trattamento della BPCO si è dimostrato

efficace nel modificare il progressivo efficace nel modificare il progressivo peggioramento della funzione ventilatoria, peggioramento della funzione ventilatoria,

caratteristico della malattia (caratteristico della malattia (AA). ).

La terapia farmacologica regolare è La terapia farmacologica regolare è importante per migliorare i sintomi e/o ridurre importante per migliorare i sintomi e/o ridurre

le riacutizzazioni (le riacutizzazioni (AA) della malattia, e può ) della malattia, e può aumentare la sopravvivenza.aumentare la sopravvivenza.


Obiettivi del trattamento:Obiettivi del trattamento:

1.1. Migliorare le alterazioni funzionali Migliorare le alterazioni funzionali ((ostruzione, ostruzione, iperinflazione polmonare, lavoro respiratorio, scambi iperinflazione polmonare, lavoro respiratorio, scambi gassosigassosi))

2.2. Migliorare i sintomiMigliorare i sintomi

3.3. Aumentare la tolleranza allo sforzoAumentare la tolleranza allo sforzo

4.4. Ridurre il numero e la gravità delle riacutizzazioniRidurre il numero e la gravità delle riacutizzazioni

5.5. Migliorare la qualità della vitaMigliorare la qualità della vita

6.6. Aumentare la sopravvivenzaAumentare la sopravvivenza


Categorie di terapie utilizzate:Categorie di terapie utilizzate:- Beta-Beta-22 agonisti e anticolinergici agonisti e anticolinergici ((AA))- Corticosteroidi inalatoriCorticosteroidi inalatori ((AA))- Vaccino anti-influenzaleVaccino anti-influenzale (A)(A) e e antipneumococcicoantipneumococcico- Teofillina- Teofillina ((BB))

- - ImmunomodulatoriImmunomodulatori ((BB))

- Antiossidanti (Antiossidanti (BB))- Mucolitici (Mucolitici (DD))


I broncodilatatori hanno un ruolo centrale nel trattamento I broncodilatatori hanno un ruolo centrale nel trattamento della BPCO.della BPCO.

La via di somministrazione raccomandata è quella La via di somministrazione raccomandata è quella inalatoria.inalatoria.

I broncodilatatori a lunga durata d’azione sono i farmaci I broncodilatatori a lunga durata d’azione sono i farmaci più efficaci nel trattamento regolare (più efficaci nel trattamento regolare (AA) per controllare o ) per controllare o

migliorare i sintomi e lo stato di salute.migliorare i sintomi e lo stato di salute.

I betaI beta22-agonisti e gli anticolinergici a lunga durata -agonisti e gli anticolinergici a lunga durata

d’azione sono i broncodilatatori di prima sceltad’azione sono i broncodilatatori di prima scelta ((AA).).

BPCO STABILIZZATABPCO STABILIZZATABroncodilatatoriBroncodilatatori


L’aggiunta della teofillina, in L’aggiunta della teofillina, in considerazione dei possibili effetti considerazione dei possibili effetti

collaterali e della necessità di collaterali e della necessità di monitoraggio dei livelli plasmatici, monitoraggio dei livelli plasmatici, deve essere valutata nel singolo deve essere valutata nel singolo pazientepaziente in termini di rapporto in termini di rapporto

rischio/beneficio.rischio/beneficio.

La somministrazione di broncodilatatori a lunga La somministrazione di broncodilatatori a lunga durata d’azione (formoterolo, salmeterolo, durata d’azione (formoterolo, salmeterolo,

tiotropio) è più efficace dei farmaci a breve tiotropio) è più efficace dei farmaci a breve durata d’azionedurata d’azione ((AA) e può migliorare la ) e può migliorare la

compliance.compliance.

L’uso di più broncodilatatori a diverso L’uso di più broncodilatatori a diverso meccanismo d’azione migliora l’efficacia del meccanismo d’azione migliora l’efficacia del

trattamentotrattamento ((AA).).


L’efficacia dei broncodilatatori va valutata sia in termini L’efficacia dei broncodilatatori va valutata sia in termini di miglioramento funzionale (dell’ostruzione bronchiale di miglioramento funzionale (dell’ostruzione bronchiale e/o dell’iperinflazione polmonare) che di miglioramento e/o dell’iperinflazione polmonare) che di miglioramento dei sintomi, della tolleranza allo sforzo e della qualità dei sintomi, della tolleranza allo sforzo e della qualità

della vita (della vita (AA).).

La mancata risposta spirometrica, in presenza La mancata risposta spirometrica, in presenza di miglioramento soggettivo (sintomi) , non è motivo di miglioramento soggettivo (sintomi) , non è motivo

di interruzione del trattamento.di interruzione del trattamento.


Il trattamento cronico con corticosteroidi Il trattamento cronico con corticosteroidi sistemici ha un rapporto rischio-beneficio sistemici ha un rapporto rischio-beneficio

sfavorevolesfavorevole ((AA), quindi deve essere evitato nei ), quindi deve essere evitato nei pazienti con BPCO in fase di stabilità. pazienti con BPCO in fase di stabilità.

La risposta ad un breve trattamento con La risposta ad un breve trattamento con corticosteroidi orali non consente di predire la corticosteroidi orali non consente di predire la

risposta ai corticosteroidi inalatoririsposta ai corticosteroidi inalatori ((AA).).

BPCO STABILIZZATABPCO STABILIZZATACorticosteroidi sistemiciCorticosteroidi sistemici

Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori è Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori è indicato nei pazienti con VEMS indicato nei pazienti con VEMS ≤≤ 50% del teorico (Stadio 50% del teorico (Stadio

III: grave e Stadio IV: molto grave) con riacutizzazioni III: grave e Stadio IV: molto grave) con riacutizzazioni frequenti (3 o più negli ultimi 3 anni) trattate con frequenti (3 o più negli ultimi 3 anni) trattate con

corticosteroidi sistemici e/o antibiotici (corticosteroidi sistemici e/o antibiotici (AA). ).

I corticosteroidi inalatori possono essere considerati I corticosteroidi inalatori possono essere considerati anche in pazienti con BPCO di minore gravità con anche in pazienti con BPCO di minore gravità con

riacutizzazioni frequenti che non rispondono riacutizzazioni frequenti che non rispondono adeguatamente, in termini clinici o funzionali, ai adeguatamente, in termini clinici o funzionali, ai

broncodilatatoribroncodilatatori ((DD).).

BPCO STABILIZZATABPCO STABILIZZATACorticosteroidi InalatoriCorticosteroidi Inalatori

•Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori dei Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori dei pazienti con BPCO grave (Stadio III) o molto grave (Stadio pazienti con BPCO grave (Stadio III) o molto grave (Stadio IV)IV) determina un miglioramento dei sintomi, della funzione determina un miglioramento dei sintomi, della funzione polmonare, della tolleranza allo sforzo e della qualità della polmonare, della tolleranza allo sforzo e della qualità della

vita, e una riduzione del numero e della gravità delle vita, e una riduzione del numero e della gravità delle riacutizzazioni (riacutizzazioni (AA). ).

•Può inoltre migliorare la sopravvivenza a breve-medio Può inoltre migliorare la sopravvivenza a breve-medio termine (termine (CC). ).

•Il loro uso va valutato in relazione ai rischi di effetti Il loro uso va valutato in relazione ai rischi di effetti collaterali nei pazienti trattati cronicamente a dosi elevatecollaterali nei pazienti trattati cronicamente a dosi elevate


Nei pazienti in cui sono indicati sia i broncodilatatori a Nei pazienti in cui sono indicati sia i broncodilatatori a lunga durata d'azione che i corticosteroidi inalatori, la lunga durata d'azione che i corticosteroidi inalatori, la somministrazione di questi farmaci in combinazione somministrazione di questi farmaci in combinazione

mostra effetti additivi rispetto ai singoli componenti su mostra effetti additivi rispetto ai singoli componenti su diversi parametri clinico-funzionali della BPCO (diversi parametri clinico-funzionali della BPCO (AA). ).

L'uso delle combinazioni precostituite (salmeterolo più L'uso delle combinazioni precostituite (salmeterolo più fluticasone, formoterolo più budesonide) può migliorare fluticasone, formoterolo più budesonide) può migliorare

l'aderenza al trattamentol'aderenza al trattamento ((CC) e favorire l'efficacia del ) e favorire l'efficacia del trattamentotrattamento


TERAPIA INALATORIA NELLA BPCOTERAPIA INALATORIA NELLA BPCO

• Nella BPCO in fase stabile non sono state dimostrate significative differenze nel migliorare la funzione respiratoria con l’uso di broncodilatatori erogati mediante diversi inalatori : nebulizzatori, spray predosati (MDI), MDI con distanziatori, inalatori di polveri (DPI) (Evidenza A) • I nebulizzatori pneumatici non sono consigliati per un trattamento prolungato perché sono costosi e richiedono una appropriata manutenzione.

La scelta dell’inalatore più adatto dovrebbe tenere in considerazione:

• L’abilità del paziente nell’usare correttamente l’inalatore prescritto.• La preferenza espressa dal paziente• Il tempo necessario per istruire il paziente all’impiego di quel particolare inalatore e per monitorizzarne il corretto impiego• La possibilità di usare lo stesso tipo di inalatore per somministrare tutti i farmaci necessari al trattamento• La comodità del paziente, della famiglia e dello staff medico in termini di tempo per somministrare il farmaco, necessità di effettuare la manutenzione, trasportabilità e pulizia dell’inalatore.• Il costo della terapia.

TERAPIA INALATORIA NELLA BPCO : TERAPIA INALATORIA NELLA BPCO : LA SCELTA DELL’INALATORELA SCELTA DELL’INALATORE

La vaccinazione antinfluenzale riduce del 50% la comparsa di patologie gravi e la mortalità (A)

Le vaccinazioni antiinfluenzale ed antipneumococcica per via parenterale dovrebbero essere offerte a tutti i pazienti

con BPCO

Antiossidanti e immunomodulatori possono ridurre la frequenza di esacerbazioni, tuttavia non vi è sufficiente

evidenza per raccomandarne l’uso.

Per altri farmaci (mucolitici, antitussivi, stimolanti respiratori, etc) l’evidenza di efficacia è scarsa.

BPCO STABILIZZATABPCO STABILIZZATAAltri TrattamentiAltri Trattamenti

RiabilitazioneRiabilitazione

Ossigenoterapia lungo termineOssigenoterapia lungo termine

Ventilazione meccanica a lungo termineVentilazione meccanica a lungo termine

Terapia chirurgicaTerapia chirurgica

BPCO STABILIZZATABPCO STABILIZZATATerapie Non FarmacologicheTerapie Non Farmacologiche

• Il trattamento riabilitativo strutturato e’ in grado di determinare miglioramento di capacita’ di esercizio fisico, dispnea e QoL (A) indipendentemente dal livello di ostruzione delle vie aeree (B).

• Risultati positivi sono riscontrati in programmi in regime di degenza , di day-hospital e domiciliare (A). L’opzione migliore può dipendere da fattori legati al paziente.

• L’effetto positivo ottenuto in seguito a Riabilitazione si osserva in funzione della durata e del numero di sedute e tende a mantenersi almeno entro 1 anno dal termine del programma (B).

• Ogni ulteriore beneficio in seguito a ripetizione annualedi Riabilitazione si traduce in un possibile vantaggio in termini di ricoveri e riacutizzazioni (C).


Riabilitazione (1)Riabilitazione (1)

Riabilitazione (2)Riabilitazione (2)• Quando indicato il trial di allenamento agli arti superiori può produrre un miglioramento funzionale selettivo (B)

• L’effetto positivo dell’allenamento dei muscoli respiratori appare limitato a pazienti con più compromessa forza inspiratoria ma puo’ essere prolungato nel tempo (B)

• Il ruolo della componente educativa del paziente può riflettere positivi effetti sul “management” del paziente (B-C)


•L’uso di ossigeno nei pazienti normossiemici a riposo e che desaturano durante lo sforzo migliora i sintomi e la tolleranza allo sforzo, tuttavia non vi è evidenza che l’aggiunta di ossigeno migliori gli effetti della riabilitazione (C).

• Lo stato nutrizionale espresso dal peso corporeo (BMI, IBW) è un fattore indipendente di influenza sulla sopravvivenza e su misure di outcome di trattamenti (A).

•L’implementazione nutrizionale non appare una componente determinante per la sopravvivenza e il miglioramento funzionale del paziente (C).


Riabilitazione (3)Riabilitazione (3)

PROGRAMMI RIABILITATIVIPROGRAMMI RIABILITATIVI

“Un programma di riabilitazione deve prevedere un numero di sessioni minime

efficaci (per quanto noto ad oggi non inferiore a 12) (B); tuttavia maggiore è la

durata del trattamento più questo risulterà efficace (Evidenza B)”

• La bullectomiaLa bullectomia può migliorare sintomi e funzione in casi può migliorare sintomi e funzione in casi altamente selezionati (altamente selezionati (CC) )

• La riduzione chirurgica di volume polmonareLa riduzione chirurgica di volume polmonare è è controindicata controindicata in pazienti ad alto rischio (FEV1 <20% e/o in pazienti ad alto rischio (FEV1 <20% e/o DLCO <20% del teorico) (DLCO <20% del teorico) (BB)). . Tuttavia, è una terapiaTuttavia, è una terapia che che puo’ aumentare la sopravvivenza in pazienti selezionati puo’ aumentare la sopravvivenza in pazienti selezionati (con predominanza di enfisema ai lobi superiori e (con predominanza di enfisema ai lobi superiori e associata a ridotta tolleranza allo sforzo) (associata a ridotta tolleranza allo sforzo) (BB).).• Il Il trapiantotrapianto polmonare per enfisema può migliorare QoL polmonare per enfisema può migliorare QoL e funzionalità in casi selezionati (e funzionalità in casi selezionati (CC), ma non migliora la ), ma non migliora la sopravvivenza a lungo terminesopravvivenza a lungo termine ((CC).).


Terapia chirurgicaTerapia chirurgica

• L’ossigenoterapia a lungo termine (L’ossigenoterapia a lungo termine (≥≥ 15 ore/die) 15 ore/die) nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica si è dimostrata efficace nell’aumentare si è dimostrata efficace nell’aumentare la sopravvivenza la sopravvivenza ((AA). ).

• E’ suggerito un utilizzo più vicino possibile alle 24 E’ suggerito un utilizzo più vicino possibile alle 24 ore/die (ore/die (AA).).

• L’efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia L’efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia intermittente (notturna, sforzo) non e’ provato.intermittente (notturna, sforzo) non e’ provato.

•L’ossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni di L’ossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni di ospedalizzazione del 43,5%, le percentuali di ricovero del 23,8% ed il ospedalizzazione del 43,5%, le percentuali di ricovero del 23,8% ed il numero di pazienti con almeno un’ospedalizzazione del 31,2%.numero di pazienti con almeno un’ospedalizzazione del 31,2%.


Ossigenoterapia a lungo termineOssigenoterapia a lungo termine

NPPV in aggiunta a OLT può migliorare NPPV in aggiunta a OLT può migliorare scambi respiratori, sintomi, QoL, scambi respiratori, sintomi, QoL,

ma non la sopravvivenza, inma non la sopravvivenza, inpazienti ipercapnici con BPCO stabile (pazienti ipercapnici con BPCO stabile (BB))


Ventilazione meccanica a lungo termineVentilazione meccanica a lungo termine

STADIO 0:STADIO 0: A RISCHIOA RISCHIO

STADIO I:STADIO I: BPCO LIEVEBPCO LIEVE

STADIO II:STADIO II: BPCO MODERATABPCO MODERATA

STADIO III:STADIO III: BPCO GRAVEBPCO GRAVE

STADIO IV:STADIO IV: BPCO MOLTO GRAVEBPCO MOLTO GRAVE

TRATTAMENTO DELLA BPCOTRATTAMENTO DELLA BPCOIN BASE ALLA GRAVITA’IN BASE ALLA GRAVITA’

TRATTAMENTO DELLA BPCOTRATTAMENTO DELLA BPCOTUTTI GLI STADITUTTI GLI STADI

• Evitare i fattori di rischio:– sospensione dell’abitudine tabagica– riduzione dell’inquinamento domestico– riduzione dell’esposizione professionale

• Vaccinazione anti-influenzale ed antipneumococcica

Sintomi cronici:Sintomi cronici:• tossetosse• escreatoescreato

Spirometria normaleSpirometria normale

Caratteristiche Trattamento raccomandato

STADIO 0STADIO 0A RISCHIOA RISCHIO

VEMS/CVF VEMS/CVF ≤≤ 70% 70%

VEMS VEMS ≥ 80% ≥ 80%

Con o senza sCon o senza sintomi intomi cronici cronici

• Broncodilatatori aBroncodilatatori a

breve durata d’azionebreve durata d’azione

solo al bisognosolo al bisogno


STADIO ISTADIO ILIEVELIEVE


VEMS VEMS ≥ 50% ≤≥ 50% ≤ 80% 80%

Con o senza sintomi Con o senza sintomi cronicicronici

• Broncodilatatori a breve durataBroncodilatatori a breve durata d’azione al bisognod’azione al bisogno• Trattamento regolare con uno oTrattamento regolare con uno o piu’ broncodilatatori a lungapiu’ broncodilatatori a lunga durata d’azione durata d’azione (A)(A)

• Riabilitazione per un numero Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni minimo efficace di sessioni (B)(B)


STADIO IISTADIO IIMODERATAMODERATA


VEMS VEMS ≥ 30% ≤≥ 30% ≤ 50% 50%

Con o senza sintomi Con o senza sintomi cronicicronici

• Broncodilatatori a breveBroncodilatatori a breve durata d’azione al bisognodurata d’azione al bisogno• Trattamento regolare con unoTrattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lungao più broncodilatatori a lunga durata d’azione durata d’azione (A)(A)

• Corticosteroidi inalatori (inCorticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacu- pazienti con ripetute riacutizzazioni (> 3 negli ultimi 3 tizzazioni (> 3 negli ultimi 3 anni) anni) (A)(A)• Riabilitazione per un numero Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni minimo efficace di sessioni (B)(B)


STADIO IIISTADIO IIIGRAVEGRAVE


VEMS VEMS ≤≤ 30% 30%

o VEMS ≤ 50%o VEMS ≤ 50% concon insufficienza respiratoria insufficienza respiratoria o scompenso cardiaco o scompenso cardiaco destrodestro

• Trattamento regolare con uno oTrattamento regolare con uno o piu’ broncodilatatori a lungapiu’ broncodilatatori a lunga durata d’azione durata d’azione (A)(A)• Corticosteroidi inalatori (inCorticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizza-pazienti con ripetute riacutizzazioni (> 3 negli ultimi 3 anni) zioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A)(A)• Riabilitazione per un numero Riabilitazione per un numero

minimo efficace di sessioni minimo efficace di sessioni (B)(B)• Trattamento complicanzeTrattamento complicanze• OLT (in presenza diOLT (in presenza di insufficienza respiratoria)insufficienza respiratoria)• Considerare NPPV (inConsiderare NPPV (in grave ipercapnia)grave ipercapnia)• Considerare un trattamentoConsiderare un trattamento chirurgicochirurgico


STADIO IVSTADIO IVMOLTO GRAVEMOLTO GRAVE

Classificazione 0:A Rischio I: Lieve II: Moderata III: Grave IV: Molto grave

Caratteristiche • Sintomi cronici• Esposizione a fattori di rischio• Spirometria normale

• VEMS/CVF < 70%• VEMS 80%• Con o senza sintomi

• VEMS/CVF < 70%• 50% < VEMS< 80%• Con o senza sintomi

• VEMS/CVF < 70%• 30% < VEMS<50%• Con o senza sintomi

• VEMS/CVF < 70%• VEMS< 30% o presenza di insufficienza respiratoria cronica o scompenso cardiaco destro

Evitare I fattori di rischio; vaccinazioni antinfluenzale ed antipneumococcica

+ broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno

+ trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d’azione + riabilitazione

+ steroidi per via inalatoria in caso di ripetute riacutizzazioni

+ O2 terapia a lungo termine in caso di insuff. respiratoriaConsiderare i trattamenti chirurgici

TERAPIA DELLA BPCO AD OGNI STADIOTERAPIA DELLA BPCO AD OGNI STADIO








4.4. Trattamento delle riacutizzazioni Trattamento delle riacutizzazioni

e dell’ insufficienza respiratoriae dell’ insufficienza respiratoria


Le riacutizzazioni che richiedono Le riacutizzazioni che richiedono l’intervento del medico sono eventi clinici l’intervento del medico sono eventi clinici

importanti nella storia della BPCOimportanti nella storia della BPCO

La maggior parte delle riacutizzazioni di La maggior parte delle riacutizzazioni di BPCO rimane ad eziologia sconosciuta. Le BPCO rimane ad eziologia sconosciuta. Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo

significativosignificativo

RIACUTIZZAZIONIRIACUTIZZAZIONI

Peggioramento dei sintomi

• tosse

• dispnea

• variazioni qualitative e quantitative dell’ espettorato

(in caso di viraggio del colore o purulenza considerare eziologia infettiva)

Criteri accessori

• variazione es. obiettivo polmonare

• febbre

• edemi declivi

RIACUTIZZAZIONIRIACUTIZZAZIONIDefinizioneDefinizione

RiacutizzazioniRiacutizzazioni

CaratteristicheCaratteristiche• Aumento della infiammazione delle vie aereeAumento della infiammazione delle vie aeree

EziologiaEziologia• Virus respiratori: fino al 50% dei casi nelle riacutizzazioni graviVirus respiratori: fino al 50% dei casi nelle riacutizzazioni gravi

• I batteri più frequentemente riscontrati sono: I batteri più frequentemente riscontrati sono: S. pneumoniae, H. S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, influenzae, M. catarrhalis, i più frequentementei più frequentemente presenti anche presenti anche in fase di stabilità.in fase di stabilità.

• Nuovi ceppi dello stesso batterio aumentano il rischio di Nuovi ceppi dello stesso batterio aumentano il rischio di riacutizzazioniriacutizzazioni

• Inquinamento atmosferico (O3 e particolato) associato a Inquinamento atmosferico (O3 e particolato) associato a aumento ospedalizzazioni aumento ospedalizzazioni

Riacutizzazioni: Riacutizzazioni: Importanza e significatoImportanza e significato

• Frequenza in aumento (fino al 10% dei ricoveri)Frequenza in aumento (fino al 10% dei ricoveri)

• Mortalità nelle ospedalizzazioni fino al 10%Mortalità nelle ospedalizzazioni fino al 10%

• Costi: oltre il 50% dei costi medici direttiCosti: oltre il 50% dei costi medici diretti

• Incidono su Incidono su – Ridotta qualità della vitaRidotta qualità della vita– Accelerato declino della funzione respiratoriaAccelerato declino della funzione respiratoria

• Sono più frequentiSono più frequenti– Colonizzazione battericaColonizzazione batterica– Nei pazienti con maggiore infiammazione in fase di stabilitàNei pazienti con maggiore infiammazione in fase di stabilità

• Sono più graviSono più gravi– Nei pazienti più severiNei pazienti più severi– Nelle pazienti con più frequenti riacutizzazioni Nelle pazienti con più frequenti riacutizzazioni

ALGORITMO PER LA GESTIONE DELLA ALGORITMO PER LA GESTIONE DELLA RIACUTIZZAZIONE DELLA BPCO A DOMICILIORIACUTIZZAZIONE DELLA BPCO A DOMICILIO

Inizio o aumento dei broncodilatatorieventuale antibiotico-terapia

Rivalutare entro poche ore

Risoluzione o miglioramentodei segni e dei sintomi

Nessun miglioramento

Continua il trattamento riducendolo quando è possibile

Rivalutare entro poche ore

Rivalutare il trattamento a lungo termine

Peggioramento dei sintomi

Ospedalizzazione

Corticosteroidi per via orale

Trattamento domiciliareTrattamento domiciliare

(a prescindere dallo stadio di malattia prima (a prescindere dallo stadio di malattia prima della riacutizzazione della riacutizzazione))

I broncodilatatori short-acting somministrati I broncodilatatori short-acting somministrati per via inalatoria (per via inalatoria (22-agonisti e/o -agonisti e/o

anticolinergici), ed i glucocorticoidi sistemici, anticolinergici), ed i glucocorticoidi sistemici, preferibilmente quelli orali, sono i farmaci di preferibilmente quelli orali, sono i farmaci di

scelta per il trattamento domiciliare delle scelta per il trattamento domiciliare delle riacutizzazioni della BPCO (riacutizzazioni della BPCO (AA))


I pazienti che presentano riacutizzazioni con I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di infezione bronchiale (cioè segni clinici di infezione bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio di colore aumento del volume e viraggio di colore dell’escreato e/o febbre) possono trarre dell’escreato e/o febbre) possono trarre beneficio da una terapia antibiotica (beneficio da una terapia antibiotica (BB))

I patogeni più frequentemente implicati sono: I patogeni più frequentemente implicati sono: S. S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalispneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis . . Nei pazienti Nei pazienti con grave compromissione respiratoria di base, oltre ai con grave compromissione respiratoria di base, oltre ai

precedenti patogeni occorre considerare anche precedenti patogeni occorre considerare anche Enterobacteriaceae (Enterobacteriaceae (Pseudomonas aeruginosa)Pseudomonas aeruginosa)


La scelta dell’antibiotico da utilizzare deve tener conto delle resistenze batteriche a

livello locale.


ANTIBIOTICIANTIBIOTICI

• Marcato aumento dell’intensità dei sintomi come ad esempio la comparsa della dispnea a riposo

• Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave• Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici)

• Mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione • Presenza di importanti patologie concomitanti (insufficienza d’organo

grave, diabete, ecc)• Aritmie di nuova insorgenza

• Dubbio diagnostico• Età avanzata

• Comparsa di disturbo del sensorio• Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare

CRITERI DI richiesta di valutazione specialistica o di CRITERI DI richiesta di valutazione specialistica o di OSPEDALIZZAZIONEOSPEDALIZZAZIONE


RIACUTIZZAZIONIRIACUTIZZAZIONITrattamento delle riacutizzazioni del paziente ospedalizzatoTrattamento delle riacutizzazioni del paziente ospedalizzato

- Valutazione della gravità dei sintomi, valori dei gas ematici, Rx torace;- Somministrare O2 terapia e ripetere EGA dopo 30 min;- Broncodilatatori:

aumento dose o frequenzaassociare Beta 2 agonisti ed anticolinergici (dubbi)utilizzare distanziatore o nebulizzatoreconsiderare l’aggiunta di aminofillina e.v. (severe)

- Corticosteroidi orali o e.v.;- Antibioticoterapia se aumento di volume o purulenza (orale od

occasionalmente e.v.) in presenza di infezione batterica;- Considerare NIMV In ogni caso:

valutazione nutrizione e bilancio idricoconsiderare l’utilizzazione di eparina s.c.identificare e trattare le possibili co-morbilità (insuff organo, aritmie)monitorare lo stato del paziente

- Considerare intervento riabilitativo post-acuto precoce (Evidenza B)

RIACUTIZZAZIONE DI BPCO CON RIACUTIZZAZIONE DI BPCO CON INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA

Quadro clinico di riacutizzazione grave (dispnea, tachipnea, respiro paradosso)

+

PaO2/FiO2 < 300 e/o SaO2 < 90 % in aria ambiente con o senza acidosi respiratoria

TRATTAMENTO DELLA BPCOTRATTAMENTO DELLA BPCO

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA DA RIACUTIZZAZIONE DI BPCODA RIACUTIZZAZIONE DI BPCO

• Terapia Medica • Ossigenoterapia• Assistenza ventilatoria meccanica

invasiva

non invasiva (NIV) : - a pressione positiva

- a pressione negativa

TRATTAMENTO DELLA BPCOTRATTAMENTO DELLA BPCO

OSSIGENOTERAPIAOSSIGENOTERAPIAIn corso di insufficienza respiratoria acutaIn corso di insufficienza respiratoria acuta

•Il target e’ mantenere una PaOIl target e’ mantenere una PaO22> 60 mmHg > 60 mmHg

senza contestualmente aumentare la PaCOsenza contestualmente aumentare la PaCO22

• I gas andrebbero monitorati 30’ dopo arrivo I gas andrebbero monitorati 30’ dopo arrivo in Repartoin Reparto

• La maschera di Venturi garantisce un più La maschera di Venturi garantisce un più accurato controllo della Fi0accurato controllo della Fi022, ma meno , ma meno

tollerata delle cannule nasali tollerata delle cannule nasali

• Dispnea a riposo con uso evidente dei mm accessori e/o paradosso addominale

•Frequenza respiratoria > 25 a/m •Acidosi respiratoria pH < 7.35

Dopo ottimizzazione della terapia medica e dell’ossigenoterapia

RIACUTIZZAZIONIRIACUTIZZAZIONIIndicazioni alla NIVIndicazioni alla NIV

La ventilazione meccanica non invasiva a La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva pressione positiva (NPPV)(NPPV) è la tecnica di è la tecnica di assistenza ventilatoria più utilizzata nella assistenza ventilatoria più utilizzata nella

modalità CPAP + Pressione di Supporto nei modalità CPAP + Pressione di Supporto nei pazienti con acidosi respiratoriapazienti con acidosi respiratoria


La ventilazione meccanica non invasiva a pressione La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva positiva (NPPV):(NPPV):

• migliora i gas ed il pH arteriosi migliora i gas ed il pH arteriosi ((AA););• riduce la mortalità ospedaliera, la necessità di riduce la mortalità ospedaliera, la necessità di

intubazione e la durata della degenza ospedaliera intubazione e la durata della degenza ospedaliera ((AA););

• favorisce lo svezzamento dal ventilatore (favorisce lo svezzamento dal ventilatore (AA))• riduce la mortalità ad un anno (riduce la mortalità ad un anno (CC).).



La ventilazione meccanica a pressione negativa in La ventilazione meccanica a pressione negativa in corso di riacutizzazione:corso di riacutizzazione:migliora i livelli dei gas ematici e il pH (B);riduce il tasso di mortalità ospedaliera, la necessità riduce il tasso di mortalità ospedaliera, la necessità di ventilazione meccanica invasiva e la degenza di ventilazione meccanica invasiva e la degenza ospedaliera (ospedaliera (BB););-è stata proposta in caso di fallimento della NPPV -è stata proposta in caso di fallimento della NPPV prima di prendere in considerazione l`indicazione prima di prendere in considerazione l`indicazione di intubazione endotracheale (di intubazione endotracheale (CC).).

•Arresto respiratorio•Instabilità emodinamica (Ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico)•Coma, paziente non collaborante•Secrezioni viscose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree•Recente chirurgia facciale o addominale•Trauma facciale – Anomalità naso faringea•Insufficienza multiorgano

(anche 1 solo criterio)

RIACUTIZZAZIONIRIACUTIZZAZIONICRITERI DI ESCLUSIONE della NPPVCRITERI DI ESCLUSIONE della NPPV

(anche 1 solo criterio)

RIACUTIZZAZIONIRIACUTIZZAZIONICRITERI DI ESCLUSIONE della ventilazione a pressione CRITERI DI ESCLUSIONE della ventilazione a pressione

negativa non invasiva (NPV)negativa non invasiva (NPV)

• Arresto respiratorio• Instabilità emodinamica (Ipotensione, aritmie

gravi, infarto miocardico)• Recente chirurgia addominale, pelvica e/o

toracica• Trauma toracico• Insufficienza multiorgano• Presenza di Sindrome delle apnee ostruttive

Gravità Intervento

Degenza ordinaria

UMR

UTIIR

UTIR se non MOFUTI se MOF

pH > 7,35

pH 7,35 -7,30

pH <7,30; Paz. Vigile

Farmaci+Ossigeno

NIV+ Terapia Medica

NIV

IOT o NPPVo INPV

pH < 7.25 e/o Alterazione dello stato neurologico,

Fatica muscolare,Indicazione alla IOT,

MOF

NIV: SEDE DI APPLICAZIONENIV: SEDE DI APPLICAZIONE

Luogo di cura

UMR: Unità di Monitoraggio RespiratorioUTIIR: Unità di Terapia Intensiva RespiratoriaUTIR: Unità di Terapia Intensiva Respiratoria

FATTORI DETERMINANTIFATTORI DETERMINANTIIL SUCCESSO DELLA NIVIL SUCCESSO DELLA NIV

La migliore riuscita della NIV dipende da fattori locali come il “training” e l’esperienza dello staff

(Evidenza C), le risorse disponibili (n° dei letti, personale, strumentazione) e il sistema di

monitoraggio.

Esistono altresi’ criteri “predittivi” di possibile fallimento della NIV (es. mancato miglioramento

del pH dopo 1 h di ventilazione – presenza di comorbidita’- scarsa tolleranza- stato funzionale

respiratorio gravemente compromesso)

INDICAZIONI PER L’INTUBAZIONEINDICAZIONI PER L’INTUBAZIONE

• Arresto respiratorio• Instabilità emodinamica (Ipotensione, aritmie gravi, infarto

miocardico)• Coma, paziente non collaborante• Secrezioni viscose e/o abbondanti, incapacità di

proteggere le vie aeree• Recente chirurgia facciale o addominale• Trauma facciale – Anomalità naso faringea• Insufficienza multiorgano

• FALLIMENTO NIV (Evidenza B) (peggioramento clinico/gasanalitico entro 1-2 ore

o mancato miglioramento dopo 4-6 ore)

RUOLO DELLA COMORBILITA’RUOLO DELLA COMORBILITA’

-Contribuisce a determinare l`alterazione della qualità di vita (B)

-Costituisce un fattore prognostico negativo (B)

-Determina un incremento dei costi legati alla durata di ospedalizzazione (B)

Linee-Guida Linee-Guida ItalianeItaliane

Ferrara 10-12 Marzo 2005Ferrara 10-12 Marzo 2005

PROGETTO MONDIALE BPCOPROGETTO MONDIALE BPCOI DUE EVENTI PRINCIPALII DUE EVENTI PRINCIPALI

WORLD COPD DAYWORLD COPD DAY16 Novembre 16 Novembre

20052005

1

ATTIVITA’ CONTINUA DI FORMAZIONE MEDICA E DI DIVULGAZIONE LINEE GUIDA

2

Marzo 2006Marzo 2006 15 Novembre 200615 Novembre 2006

http://www.goldcopd.org

Sito GOLD - ItaliaSito GOLD - Italia

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GOLD Website InternazionaleGOLD Website Internazionale

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News ed eventi GOLD/BPCO;Archivio eventi; Newsletter e servizi;Archivio newsletter;Possibilità di registrarsi: per essere informati sulle attività e gli eventi relativi alla BPCO;Videoanimazioni: Spirometria, BPCO, ecc.Aggiornamento informazioni scientifiche ed organizzative;Messaggistica e scambio in tempo reale di informazioni;Links per dare visibilità e diffusione;Webseminars ed e-learning.

www.goldcopd.itwww.goldcopd.it

Area Medici e Operatori Sanitari:

Materiale divulgativo:

Documenti Linee Guida;

Slide Kit aggiornato;

Lezioni in videostreaming;

Animazioni divulgative;

Informazioni on-line;

Forum.

Area Pazienti:Guida: -Che cos’è la BPCO

- Cosa fare in caso di BPCO

FAQ sulla BPCO;Spirometria per la diagnosi della BPCO;Animazioni divulgative;Possibilità di contattare l’esperto;Forum Pubblico.

POTREBBE TRATTARSI DI BPCO?POTREBBE TRATTARSI DI BPCO?

Sai cos’è la BPCO? E’ la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, una malattia dei polmoni molto frequente, anche se molti pazienti ne sono affetti senza saperlo.

Rispondi alle domande e scopri se sei affetto da BPCO.

1. Hai tosse frequente? SI NO

2. Hai frequentemente catarro nei bronchi? SI NO

3. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO

4. Hai più di 40 anni? SI NO

5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO

Se hai risposto sì a tre o più domande potresti essere affetto da BPCO, chiedi al tuo medico se ritiene necessario che tu faccia una spirometria. Una diagnosi precoce di BPCO è fondamentale nel prevenire un aggravamento di questa malattia.

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