PROGETTO MONDIALE ASMA 2010 Linee-Guida Italiane Modena 4-7/3/2010.
PROGETTO MONDIALE ASMA: Linee-Guida Italiane Aggiornamento 2011 Modena, 1-3 marzo 2011.
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PROGETTO MONDIALE ASMA:
Linee-Guida Italiane Aggiornamento 2011
Modena, 1-3 marzo 2011
Progetto Mondiale ASMA 2011
Coordinatore: P.L. Paggiaro
Aggiornamento del Progetto Asma Italia 2011
Gruppo Sottogruppo Responsabili sezioni per l’aggiornamento
Epidemiologia e Fattori di rischio Fattori di rischio G.D’Amato, G.Liccardi, G. Salzillo
Epidemiologia G. Verlato
Fisiopatologia ed Anatomia Patologica Patogenesi ed Anatomia Patologica G.Pelaia, Calabrese, E.Carpagnano, ME Conte,
Fisiopatologia N. Scichilone, A. Celi
Diagnosi, Controllo, Eterogenicità, Comorbilità
C.Bucca, A. Foresi, S. La Grutta, M. Contoli
Terapia Strategie B. Beghè, P.L. Paggiaro
Anticolinegici M.P. Foschino
β 2 – agonisti A. Potena
Immunoterapia specifica L. Antonicelli , L. Macchia, A. Vatrella
Asma in pediatria A.Barbato, E.Baraldi, C. Capristo, F De Benedictis, G.Piacentini
Asma grave F. L.Dente, M.Bresciani, L.Zucchi
Riacutizzazioni A. Chetta, R.Duranti
Educazione del paziente S.Frateiacci, A.Infantino, F.Braido, F.Lavorini
Applicazioni alla Medicina Generale A. Infantino, P.Paggiaro, L. Melosini, F. Novelletto
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Progetto Mondiale ASMA 2011
• Aumentare la consapevolezza che l’asma costituisce un problema di salute pubblica globale
• Presentare raccomandazioni essenzialiper la diagnosi ed il trattamento dell’asma
• Delineare strategie per adattare le raccomandazioni ad ogni necessità, servizio e risorse sanitari
• Identificare i settori di particolare importanza per la comunità verso cui indirizzare la ricerca futura
Obiettivi generali del Programma GINAProgetto Mondiale Asma
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Progetto Mondiale ASMA 2011
• Adattare le Linee Guida Internazionalialle esigenze socio-sanitarie italiane
• Garantire che tutte le persone che si occupano di pazienti asmatici conoscano le raccomandazioni contenute nelle Linee Guida
• Promuovere iniziative per aumentare le conoscenze nel campo della diagnosi e terapia dell’asma, e per favorire l’applicazione delle Linee Guida nella pratica quotidiana
Obiettivi del Documento GINA ItaliaProgetto Mondiale Asma
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Progetto Mondiale ASMA 2011
• Adattamento italiano del documento sviluppato dal Gruppo di Lavoro formato in collaborazione con l’Istituto Statunitense per le Malattie Polmonari, Cardiache e del Sangue (NHLBI), l’Istituto di Sanità Nazionale Americano (NHI) e l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)
• Basato sull’evidenza• Strutturato per l’applicazione pratica
– Diagnosi– Trattamento– Prevenzione
• Validato dall’esperienza e dal consenso degli esperti
Caratteristiche del Documento GINA ItaliaProgetto Mondiale Asma
Progetto Mondiale ASMA 2011
Forza dell’evidenza delle raccomandazionidel Documento GINA Italia
Categoria di evidenza Fonti di evidenza
AStudi clinici randomizzati
(grandi numeri di dati)
BStudi clinici randomizzati
(piccoli numeri di dati)
CStudi non randomizzati
Studi osservazionali
D Giudizio di un gruppo di esperti
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Argomenti: Definizione Epidemiologia ed impatto socio-economico Fattori di rischio Patogenesi ed anatomia patologica Diagnosi e monitoraggio Eterogeneità e comorbilità Valutazione di gravità e del controllo Prevenzione e riduzione fattori scatenanti Terapia farmacologica e immunoterapia Asma in pediatria Educazione del paziente Riacutizzazioni Casi particolari Rapporti tra specialista e MMG
Documento GINA Italia
LA DEFINIZIONEDI ASMA
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Progetto Mondiale ASMA 2011
• L’asma bronchiale è una malattia cronica delle vie aeree caratterizzata da ostruzione bronchiale più o meno accessionale solitamente reversibile spontaneamente o in seguito alla terapia, da iperreattività bronchiale e da un accelerato declino della funzionalità respiratoria che può evolvere in alcuni casi in una ostruzione irreversibile delle vie aeree.
• Nella patogenesi di queste alterazioni partecipano numerosi meccanismi, in particolare infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento delle vie aeree.
• Clinicamente, si manifesta con dispnea, respiro sibilante, tosse, senso di costrizione toracica, la cui intensità varia in rapporto alla entità della ostruzione bronchiale ed al grado della sua percezione da parte del paziente.
Asma bronchiale: definizione
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Progetto Mondiale ASMA 2011
• L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da:
• Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse • e senso di costrizione toracica
• Ostruzione bronchiale (di solito reversibile • spontaneamente o dopo trattamento farmacologico)
• Iperreattività bronchiale
• Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree
Asma bronchiale: definizione
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Progetto Mondiale ASMA 2011
• La gravità delle manifestazioni cliniche dell'asma è in genere correlata all’ entità dell'ostruzione bronchiale, ma queste possono essere percepite in modo diverso da diversi individui o nelle diverse fasi della malattia
• La relazione tra infiammazione e conseguenze fisiopatologiche, e tra queste e le manifestazioni cliniche e funzionali dell’asma, non è stretta, e ciò ha conseguenze rilevanti nella valutazione della malattia e nelle scelte terapeutiche
Asma bronchiale: definizione
EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO SOCIO-
ECONOMICO DELL’ASMA
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Epidemiologia dell’asma
• L’asma colpisce circa 300 milioni di persone al mondo ed è pertanto una delle patologie più diffuse
• L’asma è diffusa in tutti i Paesi ma varia in modo considerevole da nazione a nazione e può mostrare variazioni anche all’interno della stessa nazione
• La variazione geografica è confermata anche dalla distribuzione dell’atopia e della reattività bronchiale
• La variazione geografica è simile per bambini e adulti
• In Italia la prevalenza di asma è più bassa rispettoa quella di molte altre nazioni, soprattutto dei Paesi anglosassoni, sia nella popolazione infantile sia negli adulti
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Progetto Mondiale ASMA 2011
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Distribuzione geografica della prevalenza del wheezing
5%
5 -10%
10-20%
20%
ISAAC – Thorax 2009
(popolazione di 13-14 anni)
Progetto Mondiale ASMA 2011
ECRHS – Eur Respir J 1996
Distribuzione geografica della prevalenza dell’asma in atto (ECRHS: popolazione 20-45 anni)
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Progetto Mondiale ASMA 2011
6 - 7 anni 13 - 14 anni
SIDRIA Collaborative Group - Eur Respir J 1997; Eur Respir J 1999
0
5
10
15
20
25
30
Sibili nellavita
Asma nellavita
Sibili nellavita
Asma nellavita
Maschi
Femmine
%
Prevalenza di sibili e asma in bambini ed adolescenti italiani
Studio SIDRIA (1994-95)
Progetto Mondiale ASMA 2011
de Marco et al, Clin Exp Allergy 2002
ISAYA 1998/00
Totale prevalenza 3.6 ( 3.3-3.9)
SUBCONTINENTALE
3.3 (3,0-3,6)
MEDITERRANEA
4.2 (3.7-4.8)* p<0.001
0
1
2
3
4
5
6
7
FE PV SAS TO UD VR PI SS SR
Pre
vale
nza
(9
5%
CI)
Prevalenza degli attacchi d’asma in Italia, con intervalli di confidenza (95%)
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Per centro e regioni climatiche (Subcontinentale versus Mediterranea)
Progetto Mondiale ASMA 2011
Prevalenza di asma diagnosticata e non diagnosticata, e di sintomi asmatiformi in Italia
Accordini et al. Int Arch Allergy Immunol 2011
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Prevalenza di asma in Italia in Medicina Generale al dicembre 2009
Cazzola et al, Respiratory Medicine 2011
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
8%
>=15 15-34 35-44 45-54 55-64 65-75 75-84 >=85
Pre
vale
nza
di a
sma
Uomini Donne Totale
Età (anni)
5,49
%6,
64%
6,10
%
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Epidemiologia dell’asma (dati attuali)
• Per 20 anni (fino agli anni ’90) la prevalenza di asma è aumentata considerevolmente in molti Paesi, soprattutto nei bambini
• All’inizio dell’ultimo decennio, il trend dell’asma negli adulti sembrava stabilizzato, specie nei paesi con maggiore prevalenza, probabilmente sia per un miglioramento dei trattamenti antiasmatici che per il raggiunto sviluppo della patologia in tutti i soggetti “suscettibili”
• Negli ultimi anni, la prevalenza dell’asma (specie nei bambini) sembra in ulteriore crescita, sia nei paesi industrializzati che in quelli in via di sviluppo, per motivi differenti
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Andamento nel tempo della prevalenza di asma nei bambini (A) e giovani adulti (B)
Eder et al, NEJM 2006
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Mappa mondiale della prevalenza dell’asma diagnosticata clinicamente
Anandan et al, Allergy 2010
ANDAMENTO DELLA MALATTIA NEL PERIODO 1990-2008
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Ronchetti et al, Eur Respir J 2001
20
Bambini di 10-13 anni
Bambini di 6-9 anni18
1614121086420
1974 1992 1998 1974 19921998
Anno dello studio
Asm
a %
Trend temporale della prevalenza dell’asmanei bambini (1974, 1992, 1998) in Italia (Roma)
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Verlato et al, JACI 2003
Attacchi asmatici
Trattamento
antiasmatico
1992-19931998-2000
0
1
2
3
4
5
Pre
vale
nza
(9
5%
CI)
Trend temporale della prevalenza degli attacchi asmatici e del trattamento antiasmatico in Italia
ECRHS 1992/93 1998/2000
(Torino, Pavia, Verona)
Progetto Mondiale ASMA 2011
Epidemiologia dell’asma negli immigranti
• La prevalenza dell’asma negli immigranti in Italia dai Paesi in via di sviluppo: – È maggiore rispetto ai nativi italiani– Si associa a comparsa di sensibilizzazione
allergica ad allergeni locali, che si manifesta entro pochi anni dall’arrivo in Italia
• L’asma negli immigranti è spesso più grave, anche per il minor accesso ai servizi sanitari e le peggiori condizioni socio-economiche
• Gli immigranti dovrebbero essere considerati come una categoria ad elevato rischio di asma, e di asma non controllato
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Epidemiologia e impatto socio-economico dell’asma
• L’attuale prevalenza di asma in Italia, benché inferiore a quella di molte altre nazioni, rappresenta una notevole fonte di costi sia sociali sia umani
• Considerevole spesa sanitaria – Costi diretti pari all’1-2% della spesa sanitaria
totale– Costi indiretti rappresentano oltre il 50%
della spesa totale– Costi simili a quelli degli altri Paesi
industrializzati
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Perdita di giornate lavorative: 36%
Perdita di altre attività: 21%
Visite dal dottore: 5%
Esami di laboratorio: 8%
Farmaci: 20%
Pronto Soccorso: 2%
Ricoveri in ospedale: 8%
Componenti del costo medio annuale di un paziente adulto asmatico in Italia (studio ISAYA)
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Accordini, Int Arch Allergy Immunol 2006
Costo medio annuo per paziente asmatico in Italia: 741 €
Costi indiretti: 424€ (57.2%) Costi medici diretti: 317€ (42.8%)
Progetto Mondiale ASMA 2011
Epidemiologia e impatto socio-economico dell’asma
• Costi principalmente imputabili: – Improprio uso delle risorse diagnostiche – Mancato controllo della malattia
• Necessari ulteriori sforzi soprattutto per migliorare la compliance dei pazienti al trattamento
• Necessari investimenti nei farmaci preventivi per ridurre i costi sia diretti che indiretti, tuttora molto alti
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Componenti del costo medio annuale di un paziente adulto asmatico in Italia, in funzione del livello di controllo
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Il costo dell’asma aumenta mano a mano che peggiora il controllo della malattia.
Quasi la metà (46.2%) della spesa per l’asma in Italia è ascrivibile al 25% dei pazienti con il peggior controllo (colonne nere).
In particolare a questi pazienti vanno attribuiti il 55% dei costi legati alle ospedalizzazioni e il 48.1% dei costi indiretti.
Accordini, Int Arch Allergy Immunol 2006
(studio ISAYA, 1998-2000)
Progetto Mondiale ASMA 2011
14% Carico
pesante
72.8% No carico
13.2% Carico lieve
Accordini et al, Allergy 2008
L’impatto dell’asma in Europa 10 anni dopo le Linee Guida GINA
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No Carico (no burden) no perdite di produttività e
no accessi al PS/ricoveri in ospedale negli ultimi 12 mesi
Carico lieve (Light burden) fino a 12 giorni lavorativi persi e/o fino a 3 giorni/mese con limitazioni,
ma no accessi al PS/ricoveri in ospedale
negli ultimi 12 mesi
Carico pesante (Heavy burden) >12 giorni lavorativi persi e/o
>3 giorni/mese con limitazioni e/o accessi al PS/ricoveri in ospedale
negli ultimi 12 mesi
(ECRHS II; 1999-2002)
Progetto Mondiale ASMA 2011
Epidemiologia dell’asmaIl controllo della malattia
• I dati internazionali e nazionali dimostrano che, nonostante la diffusione delle Linee Guida, il controllo dell’asma è ancora insufficiente
• Solo una minoranza dei pazienti asmatici viene vista dallo specialista, e molti non vengono mai visitati da un medico
• Il controllo è migliore nei soggetti che effettuano la spirometria e che posseggono un piano scritto di gestione dell’asma e delle riacutizzazioni
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Overall prevalence
Belgium
Germany
Spain
France
Italy
UK
Iceland
Norway
Sweden
Switzerland
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 %
Percentuale di asma non controllato tra i pazienti utilizzatori di corticosteroidi per via inalatoria (CSI)
Cazzoletti et al, JA CI2007
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(ECRHS II; 1999-2002)
Progetto Mondiale ASMA 2011
Distribuzione del controllo dell’asma in Europa (ECRHS II; 1999-2002)
15%
36%
49%
Cazzoletti et al, JACI 2007
Buon controlloParziale controlloNon controllo
468 soggetti con asma corrente, diagnosticata dal medicoche usano CSI negli ultimi 12 mesi
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Epidemiologia e impatto socio-economico dell’asma
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Il costo socio-economico dell’asma è
specialmente dovuto ai pazienti con asma
grave.
Il 15% dei pazienti con asma grave
consuma oltre il 50% delle risorse
destinate all’asma.
Antonicelli et al, Eur Respir J 2004
Progetto Mondiale ASMA 2011
Dal Negro et al, Resp Med 2007
50,1
72,0
8,014,0 10,3
6,4
01020304050607080
Visits
to G
P
NHS s
pecial
ist v
isits
Privat
e sp
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isits
Use
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Admission
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en
ts
Ricorso alle cure e/o al ricovero e/o al Pronto Soccorso per asma in Italia (Verona)
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I FATTORI DI RISCHIO PER ASMA
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Fattori di rischio di asma (I)
• Fattori individuali: predispongono l’individuo all’asma
• Fattori ambientali: – influenzano la possibilità di sviluppare
asma in oggetti predisposti – scatenano le riacutizzazioni e/o
causano la persistenza dei sintomi
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Fattori di rischio di asma (II)
Fattori individuali
Maggiori Predisposizione genetica Atopia Iperreattività bronchiale
Minori Sesso Etnia Obesità
Fattori ambientali
Maggiori Allergeni Sensibilizzanti professionali Fumo di tabacco Inquinamento atmosferico Infezioni delle vie respiratorie
Minori Fattori socio-economici Dimensioni del nucleo familiare Abitudini alimentari e farmaci Stile di vita prevalente
in ambienti interni Stress e fattori psico-sociali
Progetto Mondiale ASMA 2011
Asma = Malattia genetica complessa
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Progetto Mondiale ASMA 2011
• Fattori genetici– Molti polimorfismi genetici si sono dimostrati
associati alla comparsa dell’asma, ma nessuno di questi, da solo o in combinazione, è capace di predire la comparsa della malattia
• Atopia– Solo per l’asma ad insorgenza precoce (prima
dei 12 anni)• L’asma è più frequente nei maschi in età
pediatrica, e nelle femmine in età adulta
Fattori individuali di rischio per l’insorgenza dell’asma
Progetto Mondiale ASMA 2011
Modificata da Vercelli D Nature Reviews 2008
Genetica dell’asma bronchiale
• I geni candidati per l’asma ad oggi identificati sono numerosi (più di 100)e possono essere suddivisi in 4 gruppi:
• geni coinvolti nella presentazione dell’antigene e nell’inizio della risposta immune ( ad es. i geni del sistema HLA di classe I e II, CD14)
• geni coinvolti nella flogosi bronchiale (geni che codificano per le diverse citochine quali IL-4, IL- 5, IL-13 ed il loro recettori)
• geni identificati tramite “positional cloning”: ADAM 33, DPP10
• geni coinvolti nella risposta al trattamento farmacologico (ad es.geni che codificano per il recettore β2 adrenergico, per i cistenil-leucotrieni)
• Tuttavia, gli studi di associazione tra polimorfismi nei geni candidati ed asma e/o allergia sono ancora inconsistenti.
• E’ verosimile che più alterazione a carico di più geni conferiscano la suscettibilità alla comparsa di asma
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Allergeni domestici comuni:
acari e animali a pelo (cane e gatto) meno comuni:
animali a pelo (coniglio, animali domestici più rari) scarafaggi miceti
Allergeni degli ambienti esterni piante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc..)
ed arboree (oleacee, betulacee, ecc..) altri animali (cavallo) miceti (alternaria)
La polisensibilizzazione aumenta il rischio e la gravità di asma
Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma: allergeni
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Inquinamento atmosferico inquinanti gassosi particolato
Inquinanti di uso professionale e ambientale Fino al 15% dei casi di asma è collegato al lavoro Allergeni Sostanze chimiche semplici, o altri irritanti ambientali (fumi
di cucina, spray domestici, il cloro delle piscine etc) (Wallace, EnvirHealthPersp 2003; Voisin ERJ 2010, Bernard Pediatrics 2009 )
Fumo attivo e passivo Il 20% degli asmatici fuma (di più tra le donne) Il fumo aumenta il rischio di asma nei soggetti con rinite
(Polosa. JACI 2008)
Tutti contribuiscono ad aumentare il rischio di sensibilizzazione allergica e la gravità dell’asma
Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma: altri fattori esterni
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Obesità maggiore incidenza di asma tra gli obesi (Beuther, AJRCCM 2007), correlata al BMI (Hjellvik,
ERJ 2010)
negli obesi l’asma è di più difficile controllo (Taylor, Thorax 2008) con possibile ridotta risposta ai corticosteroidi (Camargo, Curr Med Res Opin, 2010)
asma e obesità possono avere meccanismi pro-infiammatori comuni (Sutherland, AJRCCM 2008)
l’obesità si associa a un maggior declino del VEMS negli asmatici (Marcon, JACI 2009)
Effetto potenziato da concomitante inattività fisica (Hacken PATC 2009)
Alimentazione e Farmaci Alcuni tipi di alimentazione comuni nella società occidentale sono stati
correlati con una maggior frequenza di atopia e/o asma Dimostrata associazione tra utilizzo di antibiotici e antipiretici in età
infantile e aumento del rischio di asma e atopia (Beasley, Lancet 2008)
È stato osservato che la terapia ormonale sostitutiva aumenta il rischio di asma in donne in età perimenopausale (Jarvis, Allergy 2008)
E’ stata osservata una associazione tra asma e deficit di vit D ( Gilbert CRJ 2009, Hughes CEI 2009 )
Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma: altri fattori
Progetto Mondiale ASMA 2011
L’obesità è associata con aumento di incidenza e prevalenza di asma sia negli adulti sia nei bambini [associazione temporale]
La perdita di peso negli asmatici obesi risulta in un miglioramento nella funzione polmonare, nei sintomi di asma, e nella riduzione dell’uso di farmaci per asma [curva dose-risposta]
L’obesità può influenzare direttamente il fenotipo dell’asma [plausibilità biologica]
L’obesità può essere legata all’asma anche tramite un meccanismo di interazione genetica con fattori ambientali quali attività fisica-dieta.
Tantisira and Weiss, Thorax 2001
Asma e obesità
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Infezioni virali Le infezioni virali (da rinovirus e da virus respiratorio
sinciziale) nella primissima infanzia sono state associate con un aumentato rischio di sviluppo di asma e respiro sibilante (Walton RP, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2008).
In particolare nelle popolazioni a rischio (familiarità per atopia), le infezioni nella prima infanzia costituiscono uno dei principali fattori di rischio per lo sviluppo di asma (Jackson DJ,
Am J Respir Crit Care Med 2007) , E’ possibile che questi fenomeni siano invece l’espressione
di una aumentata suscettibilità alle infezioni, dovuta a deficitaria risposta antivirale, in soggetti già predisposti a sviluppare asma (Contoli M, Nat Med 2006.)
Variazioni climatiche possono potenziare l’effetto di allergeni e/o inquinanti
atmosferici, sia nell’induzione dell’asma che nello scatenamento di crisi asmatiche (D’Amato e Cecchi, Clin Exper Allergy 2008)
Variazioni del tempo possono indurre crisi asmatiche ( Mireku AAAI 2009 )
Altri fattori di rischio per l’insorgenza e/o aggravamento dell’asma
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Fattori di rischio per asma: rinite
Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite
La rinite è un fattore di rischio per la comparsa di asma
Entrambe le patologie sono sostenute da un comune processo infiammatorio delle vie aeree
Quando coesistono le due patologie è necessaria una strategia terapeutica combinata
Nella rinite allergica l’ITS intrapresa precocemente può prevenire l’asma
In una percentuale di rinitici allergici è già presente una iperreattività bronchiale non sintomatica ( Ciprandi CEA 2009 )
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Asma bronchiale
Stimolazioneallergenica bronchiale
EosinofiliIL-5BasofiliDegranulazionemastocitaria
EosinofiliICAM-1VCAM-1
Stimolazioneallergenica
nasale
Riflessonaso-bronchi
Allergene
Gocciolamentoretronasale
Citochine
Perdita dellafunzionefiltrante
Infezionevirale
Midollo osseo
Precursori
Rinosinusite: interazione tra altee basse vie aeree
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Possibili fattori protettivi verso l’insorgenza di sensibilizzazione allergica e di asma
Contatto con animali nelle prime fasi della vita (in soggetti senza precedente sensibilizzazione a quell’allergene)
Inalazione di endotossine nelle prime fasi della vita (in soggetti non precedentemente affetti da asma) (ipotesi “igienistica”) (von Mutius,
Immunobiology 2007)
Dieta ricca di acidi grassi omega-3 (Anandan, Allergy 2009)
Dieta ricca di anti-ossidanti (frutta e verdura) e di vitamine A e C (Allen, Thorax 2009)
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PATOGENESI ED ANATOMIA PATOLOGICA DELL’ASMA
Progetto Mondiale ASMA 2011
• Malattia eterogenea (nei fenotipi eziologici e nei livelli di gravità) anche per i meccanismi fisiopatologici
Infiammazione delle vie aeree
Disfunzione del muscolo liscio
Rimodellamento strutturale
Interazione vie aeree - parenchima
Fisiopatologia
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52
Progetto Mondiale ASMA 2011
Asma: dalla fisiopatologia alla clinica
Progetto Mondiale ASMA 2011
Fisiopatologia dell’asma
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Modificata da Nat Rev Drug Discov 2004
Progetto Mondiale ASMA 2011
Barrett NA, Austen KF. Immunity 2009
Interazione tra immunità innata e immunità Th2 nell’infiammazione bronchiale dell’asma
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Sottopopolazioni Th-linfocitarie coinvolte nella patogenesi dell’asma
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Durrant DM, Metzger DW. Immunol Invest 2010
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Bara et al. Eur Respir J 2010
Rimodellamento del muscolo liscio bronchiale
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Busse WW. Chest 2010
Fattori responsabili delle componenti variabili e persistenti dell’iperreattività bronchiale
Progetto Mondiale ASMA 2011
Infiammazione
Muscolo liscio
TONO
1. Contrazione
2. Rilasciamento
STRUTTURA
1. Proliferazione
2. Ipertrofia
3. Trasformazione
SECREZIONE
1. Mediatori
2. Citochine
3. Chemochine
4. Fattori di crescita
Interazioni infiammazione-muscololiscio bronchiale
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Progetto Mondiale ASMA 2011
• Desquamazione dell’epitelio• Ispessimento della membrana basale
reticolare• Edema della mucosa e della sottomucosa
con infiltrazione di eosinofili, • Linfociti T CD4+, mastociti e neutrofili• Ipertrofia ed iperplasia della muscolatura
liscia• Iperplasia delle ghiandole mucose e delle
cellule mucipare caliciformi• Vasodilatazione e neoangiogenesi• Tappi di muco endobronchiali
Principali caratteristiche anatomo-patologiche dell’asma bronchiale
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Principali caratteristiche anatomo-patologiche dell’asma bronchiale (bronco di medio calibro)
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Principali caratteristiche anatomo-patologiche dell’asma bronchiale (bronco di piccolo calibro)
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LA DIAGNOSIE IL MONITORAGGIO
DELL’ASMA
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Diagnosi di asma
• Anamnesi ed insieme dei sintomi• Esame obiettivo• Prove di funzionalità respiratoria
– Spirometria– Test di reversibilità– Test di provocazione bronchiale
aspecifico• Indagini per identificare i fattori di
rischio• Altre indagini
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Diagnosi di asma: i sintomi
• Principali sintomi asmatici– Dispnea accessionale e/o variabile– Respiro sibilante– Tosse con scarso espettorato chiaro– Sensazione di costrizione toracica
• In relazione a fattori scatenanti noti
• Fattori di rischio– Atopia– Familiarità
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Diagnosi di asma: spirometria
• La spirometria è cruciale per identificare l’ostruzione al flusso aereo e monitorare la risposta alla terapia e l’andamento della malattia.
• La sola auscultazione del torace è poco sensibile e molto poco specifica nell’identificare la ostruzione al flusso aereo, e non consente di valutare la gravità dell’ostruzione
• La spirometria, insieme ad altre valutazione (come FENO) consente di predire la comparsa di esacerbazioni sia nell’adulto che nel bambino
• La spirometria è un buon predittore della prognosi e in particolare della remissione di asma a distanza di anni
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Diagnosi di asma: prove di funzionalità respiratoria
Progetto Mondiale ASMA 2011
Si raccomanda di identificare l’ostruzione sulla base del FEV1/VC <5° percentile del predetto (<88% del predetto, usando teorici CECA) (ATS/ERS ’05).
L’impiego di FVC invece di VC rende meno sensibile il test.L’uso di FEV1/VC < 0.70 sovrastima l’ostruzione negli anziani e la sottostima nei giovani.
Potenzialmente sottodiagnosticati
Limite inferiore della normalitá
Potenzialmente sovradiagnosticati
Diagnosi di asma: ostruzione al flusso aereo
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Somministrare salbutamolo per via inalatoria in 4 dosi successive da 100 mcg via MDI con spaziatore; ripetere la spirometria dopo 15 minuti. Un aumento di FEV1 e/o FVC >12% e > 200 ml rispetto al basale costituisce una risposta positiva.
Una significativa bronco-dilatazione può essere riscontrata anche quando non è evidente una ostruzione al flusso aereo
Si consiglia di ripetere il test anche a successivi controlli.
Il test è poco sensibile perché molti soggetti con asma non presentano reversibilità, particolarmente quelli già in trattamento.
Il test non consente una distinzione sicura tra asma e BPCO,
ma aumenta la probabilità diagnostica.
Diagnosi di asma nell’adulto: Test di reversibilità
ERS / ATS Task Force. ERJ 2005
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Curve spirometriche (VEMS) tipiche(prima e dopo broncodilatatore)
Nota: Ciascuna curva di VEMS rappresenta il valore più alto tra tre misurazioni consecutive
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Progetto Mondiale ASMA 2011
• Il test di provocazione bronchiale con metacolina, per scarsità di effetti collaterali e buona riproducibilità, è il metodo più usato per lo studio della reattività bronchiale.
• Un test negativo è utile per escludere la diagnosi di asma in soggetti con spirometria normale e sintomi simili all’asma.
• Un test positivo è tanto più utile per confermare
la diagnosi di asma quanto maggiore è la probabilità clinica (sintomi e prevalenza della malattia)
Diagnosi di asma nell’adulto: Iperreattività bronchiale
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Nel pannello di sinistra è raffigurata la curva dose-risposta del test alla metacolina in un soggetto normale e, nel pannello di destra, quella di un soggetto con asma.
40 120 240 400 800 1600 3200
Dose (µg di metacolina)
10
20
30
40
50
60
70
ΔFEV1% PD15FEV1= 31 µgPD20FEV1= 49 µgPD30FEV1= 92 µg
40 120 240 400 800 1600 3200
Dose (µg di metacolina)
10
20
30
40
50
60
70
ΔFEV1%
Iperreattività BronchialeCurve dose-risposta alla metacolina
Progetto Mondiale ASMA 2011
Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza allo sforzo
Spirometria
Sindrome ostruttiva?
Test di reversibilità
Ostruzione reversibile?
Test di broncostimolazione
Iperreattività bronchiale?
Sospetto clinico di Asma
sì
no
sì
sì Trattamento ex adiuvantibus 4-6
settimane
noDiagnosi
alternative all’Asma
Diagnosi di Asma
Diagnosi alternative all’Asma
no
no
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Diagnosi di asmaIndagini per identificare i fattori di rischio
• Valutazione allergologica approfondita. – Skin prick test come indagine di primo livello
utilizzando estratti allergenici standardizzati. – Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un
esame di secondo livello.• Valutazione della presenza di rinite o
rinosinusite.• Valutazione della presenza di reflusso gastro-
esofageo.• Valutazione sulla presenza di intolleranza ad
aspirina, conservanti alimentari e rischi professionali
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Progetto Mondiale ASMA 2011
• Valutazione anamnestica approfondita. • Skin prick test come indagine di primo livello
utilizzando estratti allergenici standardizzati• Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un
esame di secondo livello• Il test di provocazione bronchiale specifica è da
riservarsi a scopi di ricerca o per la conferma diagnostica dell’asma professionale o dell’asma indotta da aspirina.
• Nei pazienti asmatici deve essere indagata la coesistenza di rinite allergica
Diagnostica AllergologicaPunti Chiave
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Progetto Mondiale ASMA 2011
• Misura dei volumi polmonari statici nei casi dubbi
di ostruzione e/o iperinflazione e per diagnosi differenziale.
• Misura della DLco per diagnosi differenziale con enfisema se è presente ostruzione.
• Test indiretti di broncostimolazione (mannitolo, esercizio fisico)– Meno sensibili ma più specifici del test alla metacolina– Standardizzati, sicuri
• Misura dell’ossido nitrico esalato come markers surrogato di infiammazione eosinofila.
• Espettorato indotto per misurare e tipizzare l’infiammazione
Diagnosi di asma nell’adulto: Altri Test
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Progetto Mondiale ASMA 2011
La misura del FENO è influenzata da fattori costituzionali e ambientali
FENO è un marker di infiammazione delle vie aeree, prevalentemente dell’infiammazione eosinofila
(Berry CEA 2005, Piacentini ERJ 1999)
FENO può essere utile per confermare la diagnosi di asma (Malmberg Thorax 2003, Smith AJRCCM 2004)
FENO può essere utile per predire una risposta positiva agli steroidi (Zeiger JACI 2006) in particolare in presenza di sintomi e di ostruzione. Il valore soglia che definisce l’asma non è ancora ben definito
FENO per la diagnosi e il monitoraggio dell’asma (I)
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Il monitoraggio di FENO permette di valutare se l’asma è ben controllata soprattutto nei pazienti steroido-naive ed in coloro che sono in trattamento con dosaggi di CS inalatori medio-bassi (Smith NEJM 2005, Shaw AJRCCM 2007, Michils ERJ 2008).
Valori di FENO <25-30 ppb si associano di norma ad un buon controllo (Gelb Chest 2006, Michils ERJ 2008).
Il monitoraggio di FENO può aiutare a predire le riacutizzazioni in pazienti controllati dalla terapia in cui gli steroidi vengono ridotti o sospesi (Pijnenburg Thorax 2005, Zacharasiewicz AJRCCM 2005)
L’uso del FENO per adeguare la terapia antinfiammatoria non è stato confermato dagli studi più recenti (Szefler Lancet 2008; DeJongste AJRCCM 2009)
FENO per la diagnosi e il monitoraggio dell’asma (II)
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Progetto Mondiale ASMA 2011
• La metodica permette di differenziare due diversi fenotipi di asma: eosinofilico e neutrofilico (Douwes, Thorax 2002)
• L’eosinofilia nell’espettorato può essere utile per: – valutare il controllo dell’infiammazione bronchiale
nell’asma– predire la perdita di controllo dell’asma (Jatakanon, AJRCCM 2000; Belda, CRJ 2006)
– predire la risposta a breve termine alla terapia con CS inalatori (Pavord, Lancet 1999; Bacci, Chest 2006; Berry, Thorax 2007)
• La neutrofilia nell’espettorato può essere osservata in particolari condizioni– riacutizzazioni asmatiche (specie quelle a rapida
insorgenza)– asma grave– esposizione a endotossine, inquinanti atmosferici, agenti
professionali
L’espettorato indotto per la diagnosi e il monitoraggio dell’asma
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Progetto Mondiale ASMA 2011
• Segnalazione dei sintomi • Uso di farmaci sintomatici • Sintomi notturni • Limitazione alle attività
• Spirometria o, qualora non sia possibile, picco di flusso espiratorio per:
• Controllo periodico • Valutazione della gravità dell’ostruzione • Valutazione della risposta al trattamento
• Monitoraggio domiciliare del PEF in particolare per i pazienti con scarsa percezione dei sintomi.
• Riportare in un diario le misurazioni quotidiane • Valuta la gravità e identifica i peggioramenti • Può guidare l’uso di un sistema a zone per l’autogestione
dell’asma
• Emogasanalisi arteriosa per riacutizzazioni gravi
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Un indice semplice di variazione del PEF
PE
F (
L/m
in)
300
400
500
600
700
800
Giorni70 14
PEF piú basso alla mattina (570)
PEF piú alto (670)
Mattina PEF
Sera PEF
PEF minimo alla mattina (migliore % recente): 570/670 = 85%
Reddel , H.K. et al. 1995
ETEROGENEITA’ E COMORBILITA’
DELL’ASMA
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Progetto Mondiale ASMA 2011
L’eterogeneità dell’asma
• I fenotipi dell’asma possono richiedere strategie diagnostiche aggiuntive e suggerire opzioni terapeutiche differenti da quelle raccomandate come “prima scelta” nei vari step di trattamento
• Differenti fenotipi di asma sono riconoscibili • In base alle abitudini di vita
– Asma e fumo, asma ed obesità• In base alle comorbilità
– Asma e rinite, asma e reflusso-gastroesofageo• In base ai fattori scatenanti
– Asma da sforzo, asma da aspirina• In base alla gravità
– Asma di difficile controllo• In base a caratteristiche fisiopatologiche
– Asma con componente ostruttiva irreversibile, asma dell’anziano• In base al tipo di infiammazione bronchiale
– Asma eosinofilico, neutrofilo, paucigranulocitico– L’asma non eosinofilico risponde meno bene ai corticosteroidi
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Progetto Mondiale ASMA 2011
• Molti altri fattori e/o malattie possono essere associati all’asma e contribuire alla sua gravità e/o difficoltà nel raggiungere e mantenere il controllo– Rinite, rinosinusite e poliposi nasale– Reflusso gastro-esofageo– Obesità– Fattori psicologici e/o psichiatrici
• Queste condizioni devono essere diagnosticate ed appropriatamente trattate
Riconoscimento dei fattori aggravantiLe comorbilità nell’asma
Progetto Mondiale ASMA 2011
Boulet, ERJ 2009
Le comorbilità nell’asma
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LA VALUTAZIONE DI GRAVITÀ
E IL CONTROLLO DELL’ASMA
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Progetto Mondiale ASMA 2011
• La classificazione di gravità vale per i soggetti non in trattamento regolare, spesso alla prima osservazione
• In rapporto alla variabilità della storia naturale dell’asma, la gravità della malattia può modificarsi rapidamente nel tempo, specialmente tra le diverse classi di asma persistente.
• La gravità dell’asma alla prima osservazione non predice la risposta alla terapia farmacologica
Classificazione di Gravitàprima dell’inizio del trattamento
Progetto Mondiale ASMA 2011
Sintomi Sintomi notturni
FEV1 o PEF
STEP 4Grave
Persistente
STEP 3Moderato
Persistente
STEP 2Lieve
Persistente
STEP 1Intermittente
ContinuiAttività fisica limitata
QuotidianiAttacchi che limitanoL’attività
> 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno
< 1 volta/settimana
Frequenti
> 1 voltaAlla settimana
> 2 volte al mese
£ 2 volte al mese
FEV1 £ 60% predettoVariabilità PEF> 30%
FEV1 60 - 80% predetto Variabilità PEF > 30%
FEV1 ³ 80% predettoVariabilità PEF 20-30%
FEV1 ³ 80% predettoVariabilita PEF < 20%
CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀCaratteristiche cliniche in assenza di
terapia
La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità
Classificazione di Gravità prima dell’inizio del trattamento
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Classificazione di Gravità prima dell’inizio del trattamento: Asma intermittente
• L’asma intermittente comprende 2 quadri differenti:– Sintomi sporadici per lunghi periodi di tempo– Episodi o periodi sintomatici anche rilevanti e prolungati intervallati
da lunghi periodi di remissione• L’asma intermittente o episodico può essere indotto da vari
fattori (esercizio fisico, contatto non continuativo con allergeni, ecc.) ed insorge soprattutto nell’infanzia, e può rimanere tale nel tempo. Frequentemente richiede terapia al bisogno o per brevi periodi.
• Talora l’intensità degli episodi asmatici, la loro frequenza e prevedibilità può richiedere un trattamento regolare (infezioni virali nel bambino e asma indotto dall’esercizio fisico).
• Anche in caso di asma lieve sono possibili riacutizzazioni gravi. Il rischio è maggiore in caso di precedenti attacchi acuti con pericolo di vita o di frequente ricorso al pronto soccorso.
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Obiettivi del trattamento
• Nessun (o minimi) sintomo/i cronico/i• Nessuna (o al massimo rare) riacutizzazione/i• Nessuna visita d’emergenza o ricovero per l’asma• Nessuno (o minimo) bisogno di uso addizionale
di ß2-agonisti per il sollievo dei sintomi
• Nessuna limitazione nelle attività della vita quotidiana, compreso l’esercizio fisico
• Variazione giornaliera del PEF minore del 20%• Funzione polmonare normale (o al meglio del
possibile)• Nessuno (o minimi) effetto/i collaterale/i dei
farmaci
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Il controllo dell’asma
• L’obiettivo principale del trattamento è ottenereil “controllo” dell’asma
• Tale indice composito include tutte le principali misure cliniche e funzionali, ed è realisticamente raggiungibile in una alta percentuale di pazienti
• In generale, il raggiungimento ed il mantenimento del buon controllo porta alla riduzione del rischio di riacutizzazioni
• La prevenzione delle riacutizzazioni è un obiettivo prioritario, specie nei pazienti più gravi, poiché queste possono condizionare la qualità di vita e il decorso dell’asma
• La rivalutazione periodica dell’ottenuto controllo permette di adeguare la terapia sia in step-up che in step-down
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Obiettivi del trattamento dell’asma: controllo attuale vs rischio futuro
Controllo della malattia
Il controllo attuale Il “rischio futuro”
Sintomi
Attività fisica
Uso del farmaco al bisogno
Funzione polmonare
Instabilità, peggioramento
Riacutizzazioni
Decadimento della funzione polmonare
Comparsa di effetti avversi della terapia
Raggiungere Prevenire
Progetto Mondiale ASMA 2011
LIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMA
CARATTERISTICHE CONTROLLATO PARZIALMENTE CONTROLLATO
NON CONTROLLATO
Sintomi giornalieri Nessuno (<2/settimana) >2/settimana
3 o più aspetti presenti nell’asma parzialmente controllato
Limitazione delle attività Nessuna Qualche
Sintomi notturni / risvegli Nessuno Qualche
Necessità di farmaco al bisogno
Nessuna (<2/settimana) >2/settimana
Funzione polmonare (PEF o FEV1) §
Normale <80% del predetto o del personal best (se noto)
Riacutizzazioni Nessuna 1 o più per anno * 1 in qualsiasi settimana $
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* Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia adeguato$ Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l’intera settimana non controllata§ La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Strumenti per il controllo dell’asma
QuestionariAlcuni esempi di questionari validati per valutare il controllo
clinico sono disponibili in vari siti Web: – Test di controllo dell'asma (ACT):http//www.asthmacontrol.com – Questionario di controllo dell'asma (ACQ):
http//www.qoltech.co.uk/Asthma 1.htm– Questionario di valutazione della terapia dell'asma (ATAQ):
httpwww.ataqinstrument.
L’ACT è il più semplice dei questionari testati, con buona correlazione con il giudizio clinico ed i singoli indicatori clinici che compongono la valutazione del controllo nel breve termine
• Le prove di funzione respiratoria sono utili per completare la
valutazione del controllo, specialmente nei pazienti più gravi, o con scarsa percezione dei sintomi
Progetto Mondiale ASMA 2011
100
Anni
Miglioramento (%)
Giorni Settimane Mesi
Assenza di sintomi notturni
PEF del mattinoVEMS
Iperreattività
Assenza di usodi farmaco al
bisogno
Woolcock. ERS 2000
Tempo necessario per ottenere il controllo dell’asma
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Woolcock. ERS 2000
Tempo necessario per ottenere il controllo dell’asma
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Il concetto di rischio futuro
• Relativo al– Rischio di future riacutizzazioni– Possibile deterioramento clinico e/o funzionale– Possibili effetti collaterali dal trattamento
• Definibile sulla base del controllo recente e negli anni precedenti– Numero e gravità di riacutizzazioni
• Altri potenziali indicatori di elevato rischio futuro– Livello di funzione polmonare– Livello di compliance– Marcatori diretti o indiretti di infiammazione bronchiale (?)
• Un elevato rischio futuro può suggerire un atteggiamento terapeutico diverso da quello consigliato sulla base del solo livello attuale di controllo
PREVENZIONE E RIDUZIONE DEI FATTORI
SENSIBILIZZANTI E SCATENANTI
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Prevenzione dell’asma
• La prevenzione primaria e secondaria è di difficile attuazione (complessa nella sua attuazione pratica) e con risultati controversi
– Diete ipoallergeniche ed alimentazione con latte materno hanno mostrato effetti positivi solo nei primi anni di vita (C)
– Il crescere con cani e gatti fin dai primi mesi di vita può costituire un fattore protettivo verso l’insorgenza della sensibilizzazione allergica a tali animali, ma quando la sensibilizzazione si è già sviluppata il contatto con cani e gatti costituisce un fattore di rischio per l’aggravamento dell’asma (B)
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99
Progetto Mondiale ASMA 2011
Prevenzione dell’asma
• La prevenzione terziaria si attua riducendo l’esposizione ai fattori scatenanti gli episodi asmatici (allergeni, inquinanti ambientali, fumo di tabacco, irritanti in genere)
• Le misure di prevenzione che riducono la carica allergenica da acari negli ambienti confinati presi singolarmente non hanno tuttavia dimostrato una riduzione dei sintomi e un miglioramento funzionale negli asmatici allergici, soprattutto negli adulti (A)
• Gli effetti clinici positivi si possono ottenere solocon la combinazione di più misure e con l’educazionedei pazienti (C)
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100
Progetto Mondiale ASMA 2011
Prevenzione dell’asma
• Nell’asma professionale, l’allontanamento dall’agente responsabile dell’asma porta in una alta percentuale di casi al miglioramento e talora alla “guarigione” dell’asma, mentre la persistenza dell’esposizione professionale è causa di aggravamento dell’asma (A)
• Il fumo attivo e passivo è associato– maggio rischio di comparsa dell’asma– maggior gravità dell’asma– minor risposta alla terapia antiasmatica
LA TERAPIA FARMACOLOGICA
DELL’ASMA NELL’ADULTO
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Progetto Mondiale ASMA 2011
• La decisione di iniziare un trattamento regolare dipende dalla gravità dell’asma al momento della prima osservazione, e dalla frequenza e gravità delle riacutizzazioni
• Un approccio progressivo a “step” alla terapia farmacologica è consigliato, scegliendo le opzioni migliori (per quel paziente) all’interno dello step prescelto sulla base della gravità
• L’adeguamento della terapia nel tempo si deve basare sul raggiungimento del controllo dell’asma, e prevede variazioni di trattamento tra step (sia in step-up che in step-down) o all’interno dello stesso step
• Lo scopo è di raggiungere gli obiettivi della terapia con la minore quantità possibile di farmaci e con gli schemi terapeutici più semplici
Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell’asma nell’adulto
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103
Progetto Mondiale ASMA 2011
• La scelta del trattamento nel paziente alla prima osservazione dovrebbe essere guidata da:
– Gravità dell’asma: è suggerito di iniziare con lo step 2 o 3: mentre il controllo a lungo termine può non essere differente iniziando la terapia con step 2 o 3, si può ottenere un più rapido raggiungimento del controllo iniziando con lo step 3
– Considerazioni relative all’efficacia e agli effetti collaterali
– Valutazione della aderenza del paziente al piano di trattamento
– Valutazione e trattamento delle comorbilità e/o fattori aggravanti
Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell’asma nell’adulto
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Progetto Mondiale ASMA 2011
• La revisione del trattamento nel pazientegià in terapia dovrebbe:
– Essere guidata dal livello di controllo ottenuto– Essere condotta cambiando step
(sia in step-up che in step-down) o scegliendo opzioni diverse all’interno dello stesso step
– Rivalutare le comorbilità e/o i fattori aggravanti
– Considerare l’aderenza del paziente al piano di trattamento e la modalità di assunzione dei farmaci
Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell’asma nell’adulto
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell’asma nell’adulto
Livello• Controllato• Non controllato• Parzialmente
controllato• Riacutizzazione
Azione• Continua o step-
down• Step-up• Valutare lo step-up
in base a considerazioni di “costo-efficacia”
• Trattare la riacutizzazione e considerare lo step-up
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106
Progetto Mondiale ASMA 2011
• Monitorare per mantenere il controllo
• Il monitoraggio della malattia è essenziale per mantenere il controllo e stabilire il livello di terapia con la dose di trattamento più bassa, al fine di minimizzare i costi ed aumentare la sicurezza.
• I pazienti dovrebbero essere rivisti almeno entro 3 mesi dopo la visita iniziale, e più o meno ogni 3-6 mesi successivamente, dipendendo dalla gravità della malattia. Dopo un'esacerbazione, il follow-up dovrebbe essere programmato entro due - quattro settimane.
• Il monitoraggio è ancora necessario anche dopo che il controllo sia stato raggiunto, poiché l’asma è una malattia variabile; – il trattamento deve essere aggiustato periodicamente in risposta
alla perdita di controllo come indicato dal peggioramento dei sintomi o dallo sviluppo di una esacerbazione
– oppure potrebbe essere ridotto dopo un lungo periodo di controllo
Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell’asma nell’adulto
Progetto Mondiale ASMA 2011
Farmaci per il controllo dell’asma Glucocorticosteroidi inalatori
ICS + ß2-agonisti a lunga durata d’azione Antagonisti recettoriali dei leucotrieni
In sottogruppi Anti-IgE (omalizumab) Glucocorticosteroidi orali Metilxantine a lento rilascio Cromoni
Terapia farmacologica
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Farmaci per il sollievo dei sintomi
• ß2-agonisti inalatori a rapida
azione
• Glucocorticosteroidi sistemici
• AnticolinergiciL’uso dei beta2-agonisti long acting non associati ai corticosteroidi inalatori è controindicato per il rischio di gravi riacutizzazioni *
* (FDA annoncement on LABAS, 18 feb 2010 e raccomandazione AIFA 2011)
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Terapia farmacologica
DOSI QUOTIDIANE (in mcg) COMPARATIVE DI CORTICOSTEROIDI PER VIA INALATORIA
FARMACO ADULTI $
Dose bassa Dose intermedia Dose Alta
BeclometasoneDipropionato HFA
100 – 200 >200 – 400 >400 – 800
Budesonide 200 – 400 >400 – 800 >800 – 1600
Ciclesonide 80-160 160-320 320-1280
Flunisolide 500 – 1000 >1000 – 2000 >2000
Fluticasone Propionato 100 – 250 >250 – 500 >500 – 1000
Mometasone furoato 200-400 400-800 800-1200
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$ confronto basato sui dati di efficacia
Progetto Mondiale ASMA 2011
Karpel JP et al. Curr Med Res Opin 2007Zeidler M et al. Curr Med Res Opin 2010Price D et al. BMC Pulm Med 2010Kosoglou T et al. Chest 2010
Nuovi corticosteroidi inalatori
Steroidi inalatori: MOMETASONE FUROATO
• Il mometasone furoato (200 - 400 µg) somministrato una volta al giorno in pazienti con asma lieve e moderata migliora la funzionalità respiratoria ed il controllo dell’asma
• L’efficacia del mometasone furoato somministrato una volta al giorno è paragonabile a quella degli altri steroidi somministrati due volte
al giorno sia negli adulti sia nei bambini
• Il mometasone furoato somministrato una volta al giorno migliora l’aderenza alla terapia steroidea negli asmatici
• Il mometasone furoato (400 µg) non altera l’asse ipotalamo- • ipofisi- surrene
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Nuovi corticosteroidi inalatori
Dahl R et al. Respir Med 2010Vogelmeier CF et al. Respir Med 2011
Steroidi inalatori: CICLESONIDE
• La ciclesonide (80 µg) somministrata una volta al giorno in pazienti con asma lieve e moderato migliora
la funzionalità respiratoria ed il controllo dell’asma; con
un’efficacia paragonabile a quella del fluticasone (100 µg x 2 die)
• L’efficacia e la sicurezza sono state confermate in un ampio
studio osservazionale condotto su oltre 24.000 pazienti ambulatoriali seguiti per 3 mesi
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Terapia farmacologica
• Ad oggi, i glucocorticosteroidi inalatori sono i più efficaci farmaci per il controllo dell’asma e sono raccomandati per l’asma persistente ad ogni livello di gravità
• I corticosteroidi inalatori:– Riducono la mortalità per asma– Prevengono le riacutizzazioni– Controllano i sintomi e l’uso addizionale di farmaco
d’emergenza– Migliorano la funzione polmonare– Riducono l’infiammazione bronchiale, anche se non ci
sono evidenze che modifichino la storia naturale dell’asma
Progetto Mondiale ASMA 2011
CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β2-agonisti; LR = a lento rilascio* i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 1500 U/ml*** la combinazione Budesonide/Formoterolo al bisogno può essere usata nell’ambito della strategia SMART
APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL’ASMA NELL’ADULTO
Controllo ambientale, Immunoterapia specifica, Trattamento delle comorbilità
Programma personalizzato di educazione
β2-agonisti a rapida azione al bisogno ***
Anti-leucotrieniAnti-IgE (omalizumab) **Teofilline-LRCS orali
Anti-leucotrieniTeofilline-LR
CSI a bassa dose + anti-leucotrieni *CSI a dose medio-alta
Anti-leucotrieni *Cromoni
Altre opzioni(in ordine decrescente di efficacia)
Opzione principale
Aggiungere in progressione:CSI a alta dose + LABA
Aggiungere 1 o più:
CSI a media dose + LABA
Scegliere uno:CSI a bassa dose + LABA
Scegliere uno:CSI a bassa dose
β2-agonisti a breve azione al bisogno
STEP 5STEP 4STEP 3STEP 2STEP 1
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Farmaci quotidiani per il controllo
Altre opzioni
Step 1 Nessuno
Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2– agonisti a breve durata d’azione q.o., in uso occasionale
Farmaci antiasmatici raccomandati Step 1: Adulti
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Step 1: Adulti
• Nei pazienti con asma lieve intermittente e con sintomi occasionali, l’infiammazione delle vie aeree (eosinofilia nell’espettorato, ossido nitrico esalato) e l’iperreattività bronchiale sono spesso presenti (A)
• L’efficacia del trattamento regolare in termini di controllo dei sintomi, prevenzione delle riacutizzazioni e della cronicizzazione della malattia non è stato sufficientemente studiata
• Nei pazienti a rischio di sporadiche ma gravi riacutizzazioni, un trattamento regolare con corticosteroidi inalatori deve essere considerato (D)
• Il giudizio di gravità dell’asma in questi pazienti deve essere periodicamente riconsiderato con metodi oggettivi
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Farmaci quotidiani per il controllo
Altre opzioni (in ordine di efficacia globale)
Step 2Scegliere uno:
Glucocorticosteroidi inalatori (< 500 μg BDP o equivalenti), anche in singola dose giornaliera
Antileucotrieni Cromoni
Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.
Farmaci antiasmatici raccomandati Step 2: Adulti
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Step 2: Adulti
• Nei pazienti con asma lieve persistente e/o sintomi non quotidiani e funzione polmonare nella norma, le basse dosi di corticosteroidi inalatori sono più efficaci delle altre opzioni terapeutiche (A)
• La somministrazione precoce (12 mesi dall’esordio) di ICS nell’asma lieve determina nei dieci anni successivi una minore infiammazione delle vie aeree, minore durata di ospedalizzazione, minori costi i e minor uso dei farmaci (Haahtela JACI 2009)
• Esiste tuttavia una eterogeneità di risposta al trattamento con i diversi farmaci antiasmatici, anche in relazione a polimorfismi genetici, da valutare in ogni singolo caso con metodi oggettivi (B); in tal caso, le altre opzioni terapeutiche possono essere considerate in alternativa all’opzione principale
• Alcuni tipi di asma (asma da sforzo, asma del bambino, asma di recente insorgenza) e la presenza contemporanea di asma e rinite, rispondono bene agli antileucotrieni (A)
Progetto Mondiale ASMA 2011
Farmaci quotidiani per il controllo
Altre opzioni (in ordine di efficacia globale)
Step 3Scegliere uno:
Glucocorticosteroidi inalatori (200 – 500 μg BDP o equivalenti) più β2- agonisti inalatori a lunga durata d’azione
Glucocorticosteroidi inalatori (200– 500 μg BDP o equivalenti) più antileucotrieni, o Glucocorticosteroidi inalatori a dosi medio-alte (> 1000 μg BDP o equivalenti)
Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2– agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.La combinazione budesonide/formoterolo può essere usata sia regolarmente che al bisogno, nell’ambito della strategia SMART
Farmaci antiasmatici raccomandati Step 3: Adulti
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Step 3: Adulti
• La combinazione tra corticosteroidi inalatoria dosi medio-basse + un beta2-agonista a lunga durata d’azione si è dimostrata più efficace rispetto alle altre opzioni su vari indicatori di controllo dell’asma (sintomi, funzione polmonare, riacutizzazioni) e sulla possibilità di ottenere il controllo dell’asma (A)
• Le combinazioni precostituite disponibili sono: FP/Salm, Bud/Form, BDP/Form in formulazione HFA-extrafine– FP/Salm e Bud/Form sono ugualmente efficaci su vari indici
di controllo dell’asma, quando usate a dosi equivalenti di CSI (Lasserson, Cochrane DSR 2008)
– BDP/Form HFA-extrafine è stata valutata in due studi a 3 mesi, mostrando simile efficacia rispetto alle altre combinazioni relativamente a indicatori clinici e funzionali (Papi, 2007) e migliore efficacia rispetto ai due componenti separati (Huchon, 2009)
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Step 3: Adulti
• E’ stato dimostrato che la combinazione fissa budesonide + formoterolo è efficace come terapia di fondo e può essere aggiunta come uso al bisogno (strategia SMART)
• Questo approccio ha determinato una riduzione delle riacutizzazioni di asma, con un miglioramento del controllo sia negli adulti che negli adolescenti, con dosi medie di trattamento relativamente basse (A).
• La strategia SMART si è dimostrata efficace in soggetti con asma di diversa gravità (da moderato a grave) (Rabe,
Lancet 2006; Bousquet, Resp Med 2007) e non ha dimostrato una perdita di controllo nel tempo dell’infiammazione bronchiale (Selroos, ERJ 2008)
• La combinazione salmeterolo + fluticasone può essere utilizzata solo come terapia di fondo e non come uso al bisogno
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Step 3: Adulti
• L’aggiunta di antileucotrieni a basse dosi di corticosteroidi inalatori è efficace quanto dosi più alte di corticosteroidi inalatori, e più efficace di queste ultime nei soggetti con asma e concomitante rinite allergica (A)
• La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni è efficace quanto la combinazione CSI a basse dosi + LABA relativamente al controllo delle riacutizzazioni (B)
• La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni può rappresentare una valida opzione terapeutica specialmente nei pazienti con funzione polmonare nella norma e/o rinite allergica
Progetto Mondiale ASMA 2011
Farmaci quotidiani per il controllo
Aggiungere (in ordine di efficacia
globale)
Step 4Aggiungere una o più:
Glucocorticosteroidi inalatori (500 – 1000μg BDP o equivalenti) più β2- agonisti inalatori a lunga durata d’azione
Antileucotrieni, o Teofillina a lento rilascio,
Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2– agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.La combinazione budesonide/formoterolo può essere usata sia regolarmente che al bisogno, nell’ambito della strategia SMART
Farmaci antiasmatici raccomandati Step 4: Adulti
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Progetto Mondiale ASMA 2011
La combinazione con una dose più alta di CSIha una efficacia maggiore rispetto alla combinazione con una dose più bassa di CSI (A)
L’aggiunta di antileucotrienico alla combinazione con dosi medio-alte di CSI può migliorare il controllo, specialmente nei pazienti con concomitante rinite (B), e può migliorare la qualità della vita (Virchow, Respir Med 2009)
L’aggiunta di un altro farmaco (antileucotrienico o teofillina) può permettere di migliorare il controllo senza dover ricorrere a dosi alte di CSI e senza complicare eccessivamente lo schema terapeutico
Step 4: Adulti
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Farmaci quotidiani per il controllo
Altre opzioni
Step 5Aggiungere in progressione:
Glucocorticosteroidi inalatori ( > 1000 μg BDP o equivalenti) più β2-agonisti a lunga durata d’azione
più uno o più dei seguenti, se necessario: - Antileucotrieni - Anti IgE (omalizumab) - Teofillina a lento rilascio - Glucocorticosteroidi orali (solo dopo aver ottimizzato tutto il resto)
Valutare possibili fattori aggravanti o che possono rendere la malattia non controllata (aderenza al trattamento, fattori psico-sociali, esposizione ad allergeni, RGE, rino-sinusite, sensibilità ad ASA, etc)
Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione q.o.,
in uso occasionale.
Farmaci antiasmatici raccomandatiStep 5: Adulti
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Nell’asma grave (asma di difficile controllo) è necessario utilizzare tutte le opzioni terapeutiche, aggiungendo alle alte dosi di corticosteroidi inalatori + beta2-agonisti a lunga durata d’azione, gli altri farmaci, in maniera progressiva e in ordine di relativa maggiore efficacia
I corticosteroidi sistemici dovrebbero essere inseriti per ultimi, e possibilmente limitati a brevi periodi
È essenziale valutare la aderenza del paziente al trattamento, individuare e trattare appropriatamente eventuali comorbilità responsabili di scarso controllo
L’obiettivo è il miglior controllo possibile
Step 5: Adulti
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Step 5: Adulti
Gli anticorpi monoclonali anti-IgE (omalizumab) possono essere usati in questi pazienti non sufficientemente controllati con alte dosi di glucocorticoidi inalatori + beta2-agonisti a lunga durata d’azione, per ridurre il numero delle riacutizzazioni, migliorare la qualità di vita e ridurre i costi socio-economici legati alla malattia (A)
Le indicazioni da GU includono i soggetti in cui la terapia (CSI ad alta dose e LABA) non riesce a tenere sotto controllo l’asma, con asma allergico da allergeni perenni, e con un livello di IgE (30-1500 U/L) e un peso corporeo che permetta di usare il farmaco secondo tabelle prestabilite
L’efficacia del trattamento dovrebbe essere verificata dopo16 settimane, per decidere sul prolungamento della terapia © 2011 PROGETTO LIBRA •
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Asma grave persistente: il golimumab (anti-TNFalfa)• Nei pazienti con asma grave persistente, il trattamento
con l’anticorpo monoclonale, golimumab, NON è indicato in quanto è associato ad un aumentato rischio di comparsa di tumore
Asma grave persistente: il mepolizumab (anti-IL5)• Nei pazienti con asma grave persistente con
un’infiammazione eosinofila e frequenti riacutizzazioni, due studi suggeriscono che il trattamento con l’anticorpo monoclonale anti-interleuchina-5 (IL5), mepolizumab, riduce il numero di riacutizzazioni e permette di ridurre l’uso dello steroide sistemico
Haldar P, NEJM 2009Nair P, NEJM 2009Wenzel SE, AJRCCM 2009
Nuovi farmaci in studio per l’asma
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Progetto Mondiale ASMA 2011
• Uno studio ha dimostrato che nella fase di “step up” in pazienti con asma non controllato da basse dosi di corticosteroidi, l’aggiunta di tiotropio è risultato più efficace rispetto al raddoppio della dose di corticosteroide e non inferiore all’aggiunta di salmeterolo alle basse dosi di corticosteroide. (Smith LJ. N Engl J Med. 2010). Tuttavia l’indicazione ad usare il tiotropio nell’asma non è ancora disponibile, e nuovi studi appropriatamente disegnati sono in corso
• L’indacaterolo (beta2-agonista a durata d’azione di 24 ore ed usabile in monosomministrazione giornaliera) si è dimostrato efficace nel migliorare la funzione polmonare meglio degli altri LABA nell’asma lieve-moderato (Dente, Clin
Invest 2011). La sua approvazione in Italia è per il momento limitata alla BPCO.
Nuovi farmaci in studio per l’asma
Progetto Mondiale ASMA 2011
Castro M, Am J Respir Crit Care Med 2010.
Nuovi farmaci anti-asmatici
Asma grave persistente: la termoplastica bronchiale
• Nei pazienti con asma grave persistente, la termoplastica bronchiale si è dimostrata efficace nel ridurre le riacutizzazioni e migliorare la qualità della vita.
• La termoplastica potrebbe diventare una nuova opzione terapeutica per i pazienti non controllati dal trattamento con alte dosi di steroidi inalatori e broncodilatatori a lunga durata d’azione
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Step-up
L’assenza di controllo della malattia a qualsiasi livello deve determinare un incremento della terapia di base, secondo le variazioni previste all’interno e tra le classi di gravità
Nei pazienti con asma lieve persistente e moderato, la terapia con corticosteroidi inalatori, da soli o in associazione con i LABA, può essere incrementata (almeno di 4 volte per i CSI) per brevi periodi sulla base dei sintomi e della funzione respiratoria, ottenendo una riduzione delle riacutizzazioni gravi e permettendo di mantenere bassa la dose di corticosteroidi inalatori per la terapia di base (A), anche se l’effetto sul controllo dell’asma non è stato dimostrato
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Step-down
L’ottenuto controllo dell’asma per lungo tempo (almeno 3-6 mesi) può permettere una riduzione del livello di terapia, secondo le variazioni previste all’interno e tra le classi di gravità (D)
La riduzione della terapia nei pazienti in trattamento con la combinazione CSI inalatori + LABA dovrebbe essere effettuata riducendo la dose di CSI e mantenendo il LABA, fino a basse dosi di CSI (< 500 mcg al giorno di BDP o equivalenti)
Quando il controllo è mantenuto per 3-6 mesi con una combinazione CSI+LABA a dosi medio-basse, è possibile sospendere il LABA e passare alla monoterapia con CSI (B), rivalutando il mantenimento del controllo
La terapia regolare può essere interrotta se l’asma rimane controllato con la dose più bassa dei farmaci di fondo e non compaiono sintomi di asma per almeno un anno (D)
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Strategie terapeutiche
La strategia terapeutica che consiste nel trattamento regolare con dosi costanti di farmaci di fondo ed uso aggiuntivo di SABA per il sollievo dei sintomi, è quella che ha ottenuto le maggiori dimostrazioni di efficacia su tutti gli outcomes della malattia (clinici, funzionali, e biologici) (A)
La combinazione budesonide/formoterolo può essere usata sia come terapia di mantenimento che al bisogno (strategia SMART). Questa strategia si è dimostrata efficace nel ridurre il numero delle riacutizzazioni e nel mantenere un buon controllo dell’asma, con dosi relativamente basse di farmaci (A)
Pochi studi hanno valutato l’efficacia della terapia intermittente o al bisogno, che tuttavia potrebbe essere utile in pazienti con asma lieve, anche in fase di step-down(Boushey, NEJM 2005; Papi, NEJM 2007; Turpeinen, Arch Dis Child. 2008)
La scelta della strategia deve dipendere da considerazioni relative alle caratteristiche della malattia e del paziente
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Diverse strategie terapeutiche
• Uno studio ha dimostrato che esiste una eterogeneità di risposta alle diverse strategie terapeutiche applicabili in pazienti non controllati sotto bassa dose di CSI (aumento della dose di CSI, aggiunta di salmeterolo,aggiunta di montelukast), in assenza di chiari fattori predittivi di risposta (Lemaskie et al, New Engl J Med 2010)
• Uno studio su bambini ed adolescenti ha mostrato che sia i CSI per uso regolare che l’uso di beclometasone più salbutamolo solo al bisogno hanno mostrato di ottenere il controllo dell’asma meglio del solo salbutamolo al bisogno (Martinez et al, Lancet 2011), e quindi una strategia di uso al bisogno di CSI e salbutamolo potrebbe essere utile per mantenere il controllo, specie in fase di step-down.
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Terapie alternative
Molte terapia alternative non tradizionali sono proposte per la cura dell’asma:
Agopuntura Omeopatia Fitoterapia Tecniche fisiche (chiropratica, tecniche respiratorie,
yoga, etc) Sistemi medici (cinese, giapponese, indiano, etc) Tecniche dietetiche Altre tecniche (ipnosi, speleoterapia, etc)
Nessuna di queste ha dimostrato efficacia, secondo i criteri della Medicina basata sulle Prove di Efficacia
In ogni caso, si raccomanda di non sospendere la terapia farmacologica tradizionale se si intraprende una terapia alternativa
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IMMUNOTERAPIASPECIFICA
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Immunoterapia specifica: punti chiave
• L’ITS riduce l’infiammazione allergene-specifica dell’organo bersaglio. L’entità di tale effetto è in rapporto alla dose di allergene somministrata ed alla dose di allergene a cui il paziente è esposto.
• L’effetto clinico dell’ITS è duplice: riduzione l’impatto clinico (es.attenuazione dei sintomi e del consumo dei farmaci) sia nel
corso del trattamento sia per alcuni anni dopo la sua sospensione interferenza sulla storia naturale dell’allergopatia respiratoria riducendo nei pazienti rinitici
il rischio di evoluzione ad asma.
• L’efficacia sui sintomi e sul consumo dei farmaci dell’asma è stata confermata anche da studi di metanalisi. Le prove di efficacia più consistenti sono per l’ITS sottocutanea utilizzata per singoli allergeni (in particolare acari, pollini e derivati allergizzanti di animali). Non è ancora disponibile un indicatore predittivo di efficacia dell’ITS.
• L’ITS e il trattamento farmacologico non sono mutuamente esclusivi.
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• L’ITS può essere indicata nei pazienti con asma allergico da lieve a moderato, specie se associato a rinite, in cui sia evidente una relazione tra sintomatologia ed esposizione all’allergene, verso cui è presente sensibilizzazione.
• L’ITS non trova indicazione dell’asma severa persistente, in cui il ruolo dell’allergene appaia marginale e lo scarso controllo dei sintomi può favorire l’insorgenza di effetti indesiderati.
• L’ITS deve essere somministrata solo da medici esperti, in grado di riconoscere e trattare adeguatamente eventuali reazioni sistemiche, anche gravi.
• Vari studi clinici indicano che gli effetti dell’immunoterapia iniettiva (SCIT) possono essere ottenuti con la via di somministrazione sublinguale (SLIT) ma l’entità dell’effetto clinico nell’asma bronchiale e la capacità di indurre modificazioni nella storia naturale della allergopatia respiratoria sono, al momento, meno consistenti
Indicazioni all’immunoterapia specifica nell’asma
LE RIACUTIZZAZIONIASMATICHE
Progetto Mondiale ASMA 2011
Reddel H et al, Lancet 1999
Definizione di riacutizzazione
• Le riacutizzazioni di asma consistono in un marcato, spesso progressivo deterioramento dei sintomi di asma e dell’ostruzione bronchiale, che compaiono nello spazio di ore o giorni, e che possono durare fino a settimane, e che in genere richiedono un cambiamento della attuale terapia
• Le riacutizzazioni gravi sono definite dal ricorso all’ospedalizzazione e/o a steroidi sistemici
• Le riacutizzazioni lievi-moderate non richiedono ospedalizzazione e/o steroidi sistemici, ma hanno una durata di almeno due giorni
• Le riacutizzazioni dovrebbero essere distinte dai periodi di scarso controllo dell’asma
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Le riacutizzazioni asmatiche possono comparire in pazienti con qualsiasi livello di gravità dell’asma
In generale, le riacutizzazioni sono più frequenti nei soggetti con asma più grave, e in particolare
– Nel sesso femminile– Nei pazienti con ostruzione non completamente
reversibile– Nei soggetti con rino-sinusite cronica– Nei pazienti con intolleranza ai FANS– Nei pazienti con disturbi psichici
Fenotipo asmatico e riacutizzazioni
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• Infezioni delle vie respiratorie– Virus (rinovirus,virus respiratorio sinciziale,
metapneumovirus)– Germi atipici (Micoplasma pn., Clamidia pn.)
• Allergeni• Inquinanti atmosferici interni (fumo, ecc..)• ed esterni (urbani, industriali, ecc..)• Esercizio fisico• Fattori meteorologici• Farmaci• Alimenti• Variazioni ormonali• Stress psico-fisico
Fattori in grado di indurre riacutizzazioni asmatiche
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• Le infezioni virali sono causa frequente di riacutizzazioni asmatiche
• I soggetti asmatici sono più suscettibili all’infezione da rinovirus
• È dimostrato un sinergismo tra infezioni virali ed esposizione ad allergeni nell’indurre le riacutizzazioni e nel determinare la gravità delle riacutizzazioni
Riacutizzazioni asmatiche e virus respiratori
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Importanza delle riacutizzazioni asmatiche
• Sono un fattore prognostico indipendente per successive riacutizzazioni, specie se gravi
• Di tutti i markers di controllo dell’asma, solo le riacutizzazioni gravi sono correlate con il grado di reattività bronchiale
• Sono associate ad un più rapido declino della funzione polmonare
• Rappresentano una alta quota dei costi diretti legati all’asma
• Hanno un impatto rilevante sulla qualità della vita
Progetto Mondiale ASMA 2011
Livelli di severità delle riacutizzazioni asmatiche
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• A rischio di morte
PEF < 33% SpO2 < 92%
Torace silenteCianosiBradicardia/aritmieIpotensioneSensorio obnubilatoSfinimento
• GravePEF 33 - 50%FR ≥ 25 apmFC ≥ 110 bpmIncapacità a completare
una frase nell’arco di un respiro
• Lieve-ModerataPeggioramento dei
sintomiPEF 50 - 75%
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• Le riacutizzazioni lievi-moderate possono essere • trattate con successo ambulatoriamente. I
cardini• del trattamento sono:• Broncodilatatori a rapida azione per MDI
(salbutamolo 100 mcg, da 2 a 4 puff ogni 3-4 ore); in alternativa, per nebulizzazione, associati ad anticolinergici a rapida azione
• Corticosteroidi per os, brevi cicli di 3-5 giorni. Dal punto di vista dell’efficacia, non vi è necessità di riduzione graduale della dose.
• Ogni riacutizzazione deve considerare l’opportunità di una rivalutazione del controllo e quindi di una variazione della terapia di base
Il trattamento delle riacutizzazioni lievi-moderate
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Progetto Mondiale ASMA 2011
• Tre revisioni sistematiche hanno evidenziato che l’uso dei CSI ad alte dosi ripetute (fino a 4 mg di budesonide) riduce significativamente i tempi di recupero, la necessità di ricovero e migliora la funzione respiratoria, rispetto al trattamento con steroidi per os.
• L’uso dei CSI ad alta dose può essere una valida alternativa all’uso di CS per via generale nelle riacutizzazioni lievi-moderate (A)
Il trattamento delle riacutizzazioni lievi-moderate
Progetto Mondiale ASMA 2011
Valutazione inizialeAnamnesi, esame obiettivo (eloquio, FC, FR), PEF
Asma severo o a rischio di morte
Trattamento iniziale2 agonisti a breve durata d’azione (da 2 a 4 puffs ogni 3-4 ore)
Corticosteroidi sistemici o per via inalatoria ad alte dosi
Risposta incompleta o scarsaRisposta buona
Terapia domiciliare(controllo a breve)
Invio in Ospedale
Il trattamento delle riacutizzazioni lievi-moderate
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Progetto Mondiale ASMA 2011
• Le riacutizzazioni asmatiche gravi sono eventi potenzialmente fatali
• L’assistenza deve essere immediata ed il trattamento deve essere somministrato preferenzialmente in Ospedale o in Pronto Soccorso contiguo ad un ospedale, per motivi di sicurezza
• Riacutizzazioni gravi possono comparire anche in soggetti con una storia precedente di asma lieve, anche se sono più probabili in soggetti con asma moderato-grave
• E’ essenziale una attenta valutazione della gravità della singola riacutizzazione e uno stretto monitoraggio, specie nelle prime ore
Il trattamento delle riacutizzazioni gravi
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Progetto Mondiale ASMA 2011
• Somministrazione ripetuta di ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione con dosaggio in relazione alla gravità, eventualmente associati ad anticolinergici a rapida azione
• Nei casi più gravi, terapia con corticosteroidi per via sistemica ed ossigenoterapia (SpO2 < 92%)
• La somministrazione endovenosa di salbutamolo e/o di teofillina non è raccomandata, in quanto non ha effetti migliori dei ß2-agonisti inalatori
• Nei casi gravi, può essere utile aggiungere solfato di magnesio per via venosa
• Necessario frequente monitoraggio, con valutazione della funzione respiratoria e della saturazione arteriosa e/o dell’emogasanalisi
Il trattamento delle riacutizzazioni gravi
Progetto Mondiale ASMA 2011
2
à
Se stabile, dimissione con
consiglio di controllo
specialistico entro 20gg
Trattamento inizialeBroncodilatatori; cortisonici sistemici, Ose necessario
Risposta incompleta/cattiva
Consulenza specialistica pneumologica
Buona risposta
Dimissione
Cattiva risposta
Ricovero
Ricovero in PneumologiaUTIR o
Unitdi Terapia Intensiva
Buona risposta
per almeno 1 oraOsservazione
Valutazione inizialeAnamnesi, esame obiettivo, EGA, PEF o VEMS
Insufficienza respiratoria
Il trattamento delle riacutizzazioni gravi
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Progetto Mondiale ASMA 2011
La prevenzione delle riacutizzazioni
• La prevenzione delle riacutizzazioni deve prevedere una strategia di intervento articolata in più punti:
• Terapia di mantenimento mirata al mantenimento del controllo• Step-up tempestivo della “perdita di controllo”• Terapia al bisogno con la combinazione budesonide/formoterolo
dei pazienti già in terapia combinata (strategia SMART)• Omalizumab nei casi che ne prevedono l’indicazione• Terapia di mantenimento “aggiustata” sugli indicatori di
infiammazione bronchiale• Programma educazionale personalizzato• Piano scritto per la gestione tempestiva delle riacutizzazioni• Vaccinazione anti-influenzale• Identificazione dei pazienti maggiormente a rischio di
riacutizzazioni• Calo ponderale in caso di obesità• Follow-up in ambito specialistico per le riacutizzazioni gravi
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Progetto Mondiale ASMA 2011
• Pregresso episodio a rischio di morte • Ricovero ospedaliero o visita in PS nell’anno
precedente• Terapia con tre o più farmaci antiasmatici• Utilizzo eccessivo di ß2 agonisti• Difficoltà a mantenere il controllo dell’asma• Scarsa aderenza alla terapia• Patologie psichiatriche• Abuso di alcoolici o droghe• Obesità• Gravi problematiche sociali o familiari
Pazienti a rischio di gravi riacutizzazioni asmatiche
ASMA IN PEDIATRIA
Progetto Mondiale ASMA 2011
Martinez: Pediatrics 2002
<3 anni
3-6 anni
>6 anni
Pre
vale
nza
d
i w
heezi
ng
Wheezer precoci
transienti
Wheezer non-
atopici
Wheezer/asmaIgE-
associati
Etá (anni)
Fenotipi epidemiologici di wheezing in età pediatrica e relativa prevalenza
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Progetto Mondiale ASMA 2011
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Progetto Mondiale ASMA 2011
più
oppure
> 3 episodi di wheezing nell’ultimo anno
1 criterio maggiore
un genitore con asma dermatite atopica sensibiliz. aeroallergeni
2 criteri minori
sensibiliz. alimenti wheezing al di fuori
di episodi infettivi eosinofilia (>4%)
Guilbert JACI 2004; 114:1282
Fattori di rischio per asmain bambini di età prescolare
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Il rimodellamento delle vie aeree:
è presente nei bambini asmatici già dall’età di 3-4 anni
non è stato evidenziato in bambini di età inferiore a 2 anni con broncostruzione reversibile
Il rimodellamento in età pediatrica
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Asma vs. wheezing transitorio Anomalie strutturali (tracheo-broncomalacia,
compressioni esterne, etc. ) Infezioni persistenti Reflusso gastroesofageo Fibrosi cistica Prematurità, Displasia broncopolmonare TBC Discinesia ciliare primaria Cardiopatie congenite Corpo estraneo Bronchiectasie
Diagnosi differenziale nei bambini con wheezing ricorrente nei primi anni di vita
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Spirometria (possibile anche in bambini di 3-5 anni); in alternativa RINT
Test di reversibilità (incremento FEV1 ≥ 12% rispetto al basale); da considerare anche
in soggetti con FEV1 nella norma Il test da sforzo è facilmente applicabile
in età pediatrica (più specifico ma meno sensibile
rispetto al test con metacolina)
Diagnosi di asma nel bambino: prove di funzionalità respiratoria
Progetto Mondiale ASMA 2011
Farmaco Dose bassa Dose media Dose alta
Beclometasone 100 - 200 > 200 - 400 > 400
Budesonide 100 - 200 > 200 - 400 > 400
Ciclesonide** 80 - 160 > 160 - 320 > 320
Flunisolide 500 - 750 > 750 - 1250 > 1250
Fluticasone 100 - 200 > 200 - 400 > 400
Mometasone 100 - 200 > 200 - 400 > 400
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Dose (mcg) giornaliera comparativa degli steroidi inalati in età pediatrica*
* I dosaggi comparativi devono essere valutati anche in considerazione dei diversi sistemi di erogazione disponibili per ciascun composto (MDI, DPI, nebulizzatore) e delle caratteristiche fisiche del composto e del propellente utilizzato negli MDI.** Autorizzato dall’età di 12 anni
Progetto Mondiale ASMA 2011
Progetto Mondiale ASMA 2011
RIDUZIONE AUMENTO
STEP DI TRATTAMENTO
STEP1
STEP2
STEP3
STEP4
STEP5
Scegliere uno Scegliere uno
Bassa dose di CSI* più ß2-agonisti
a lunga azione **
Media o alta dose di CSI
Educazione all’asma
Controllo ambientale
Somministrazioneß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione
Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione
Aggiungereuno o più
Aggiungereuno o
entrambi
Bassa dose di CSI*
Media o alta dose di CSI
più ß2-agonisti
a lunga azione
Glucocordicosteriodi orali
Antileucotrienico
Antileucotrienico
Trattamento con anti Ig-E
Bassa dose di CSI più antileucotrienicoTeofillina ritardo
Bassa dose di CSI più teofillina ritardo
Op
zion
i d
i con
troll
o
*glucocorticosteroidi inalatori
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Bambini > 5 anni
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°* Autorizzzaione LABA: salmeterolo > 4 anni;, Formeterolo > 6 anni
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Step-down nell’asma lieve persistente
• In bambini con asma lieve persistente controllato e candidati alla interruzione del trattamento continuativo, l’uso di CSI + salbutamolo al bisogno può costituire un’efficace opzione step-down nel prevenire la ricorrenza delle riacutizzazioni in alternativa all’uso del salbutamolo al bisogno.
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Progetto Mondiale ASMA 2011
* MDI: aerosol in bombolette pressurizzate
• Prescrivere i dispositivi solo dopo aver adeguatamente educato bambini e genitori• Verificare la tecnica di inalazione con regolarità
Età Dispositivo da preferireDispositivo alternativo
< 4 anniMDI* con camera di espansione e
maschera faccialeNebulizzatore con
maschera o boccaglio
4 - 6 anni MDI* con camera di espansione con boccaglio o maschera facciale
Nebulizzatore con maschera o boccaglio
> 6 anniMDI* con camera di espansione con
boccaglio o erogatore di polvereNebulizzatore con boccaglio
Scelta del dispositivoper inalazione nel bambino
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Progetto Mondiale ASMA 2011
La maggior parte degli episodi di wheezing in età prescolare è di origine virale e non evolve in asma.
Per la prevenzione delle riacutizzazioni in questi bambini:
■ non consigliato uso continuativo degli ICS■ possibile impiego del montelukast su base individuale
■ Per il trattamento delle riacutizzazioni■ confermato l’utilizzo dei beta2-agonisti inalatori■ non è raccomandato l’uso dello steroide orale (da
considerare in ospedale per pazienti gravi)
Wheezing virus-indotto in età prescolare
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Progetto Mondiale ASMA 2011
• Ci sono recenti evidenze che:
– l’uso della combinazione Formoterolo/Budesonide in occasione di riacutizzazioni, in aggiunta al trattamento regolare, comporta significativi benefici in bambini con asma di grado moderato
– l’uso intermittente del montelukast ai primi segni di una riacutizzazione asmatica o di una infezione delle vie aeree superiori comporta un risparmio della utilizzazione di risorse sanitarie
Altre strategie per la terapia dell’asma nel bambino
EDUCAZIONE DEL PAZIENTE E
SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE
Progetto Mondiale ASMA 2011
Educazione del paziente
Alcuni interventi di educazione del paziente si sono dimostrati in grado di ridurre la morbilità sia nei bambini sia negli adulti (A)
La formazione del paziente è basata sulla collaborazione tra paziente e operatore sanitario, con frequenti revisioni e rafforzamenti
L’obiettivo è l’autogestione guidata - dare al paziente la capacità di tenere sotto controllo la propria asma
Gli interventi possono essere individuali, di gruppo, con l’uso di strumenti cartacei, video, informatici e pratici
Gli interventi comprendono informazioni generali utili per tutti I pazienti con asma ed interventi più approfonditi e personalizzati a seconda delle caratteristiche della patologia e del singolo paziente
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Progetto Mondiale ASMA 2011
• Informazioni sulla natura della malattia • Informazioni sulle possibilità di prevenzione
e sui fattori di rischio di aggravamento• Informazioni sulle opzioni terapeutiche• Informazioni sui farmaci (fondamentali le
corrette modalità di utilizzo degli inalatori ed i possibili effetti collaterali di tutti i farmaci)
• Informazioni sulla prognosi ed il possibile decorso della malattia
Educazione del paziente: informazioni rilevanti
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Progetto Mondiale ASMA 2011
• Informazioni su condizioni ed eventi particolari (interventi chirurgici, gravidanza, menopausa, comorbilità, obesità, tabagismo) e sui fattori di rischio ambientali (inquinanti, irritanti, allergeni, condizioni climatiche)
• Riconoscimento dei sintomi• Monitoraggio con PEF e sue registrazioni (utilizzo diario
giornaliero)• Gestione dell’attacco d’asma• Come e quando richiedere l’intervento medico• Piano di gestione scritto il più semplice e chiaro possibile• Visite mediche periodiche programmate e verifica delle
modalità di assunzione delle terapie
Educazione del paziente: informazioni rilevanti
Progetto Mondiale ASMA 2011
Fattori di rischio per non aderenza alla terapia farmacologica e comportamentale
Legati ai farmaci Difficoltà nell’utilizzo del
dispositivo inalatorio Regime terapeutico
complicato Effetti collaterali Diffidenza/paura dei farmaci
Non legati ai farmaci Rifiuto della malattia Sfiducia nella Medicina
“Tradizionale” Non comprensione delle
informazioni fornite Mancanza di adeguate
informazioni, spiegazioni, dimostrazioni pratiche
Impossibilità e/o difficoltà a sottrarsi ai fattori di rischio ambientali (lavoro, scuola, domicilio) e comportamentali (tabagismo)
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Progetto Mondiale ASMA 2011
• Gestione dell’asma in gravidanza– Maggior rischio nella interruzione della terapia che nel
mantenimento delle dosi minime efficaci di farmaci (sia per ciò che riguarda i farmaci sia per l’ITS se quest’ultima non ha dato problemi)
• Effetti del fumo di tabacco nell’asma– Il fumo determina una maggiore gravità dell’asma e
una minore risposta alla terapia farmacologica– L’esposizione al fumo durante la gravidanza espone il
nascituro a maggior rischio di wheezing, allergia ed asma
• Obesità ed asma– Un elevato BMI si associa a maggiore gravità
dell’asma e a un maggior rischio di gravi riacutizzazioni
Educazione del paziente : “nuovi” argomenti importanti
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Progetto Mondiale ASMA 2011
• Gestione dell’asma dopo una riacutizzazione grave– Si conferma la scarsa compliance alla terapia
regolare, particolarmente nei pazienti “a rischio”
– Necessità di educazione al momento delle dimissioni o della visita di controllo
• Possibilità di utilizzare come educatori anche personale non sanitario, purchè addestrato, in particolare nei confronti dei bambini/adolescenti in età scolare– Vantaggi: persone conosciute nella comunità e
riduzione dei costi
Educazione del paziente : “nuovi” argomenti importanti
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Progetto Mondiale ASMA 2011
• Favorire il supporto psicologico• Favorire l’attività sportiva (in condizioni
ambientali non sfavorevoli) specie nei bambini e nei giovani
• Favorire l’attività fisica giornaliera (in condizioni ambientali non sfavorevoli)
• Favorire la riabilitazione respiratoria (ove necessario)
Somministrazione delle cure non farmacologiche
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Fattori da considerare nella scelta dell’inalatore
Quadro clinico e caratteristiche del paziente La capacità del paziente di utilizzare correttamente
l’inalatore L’esperienza e la capacità del paziente di utilizzare un
particolare inalatore La disponibilità della combinazione farmaco/device Il tempo necessario per istruire adeguatamente il
paziente e per monitorarne l’uso appropriato La possibilità di utilizzare un unico tipo di device Il costo della terapia
Somministrazione delle cureScelta dell’inalatore
Melani et al, AAAI 2004
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Progetto Mondiale ASMA 2011
• In pazienti ospedalizzati o in pronto soccorso, i β2-agonisti a breve durata d’azione
– Sono raccomandati tramite nebulizzatori e inalatori pressurizzati (MDIs) con distanziatore (A) e le due modalità di somministrazione si sono dimostrate equivalenti
– Non sono consigliabili tramite inalatori di polvere secca (DPIs), MDIs senza distanziatori e MDIs attivati dal respiro
– Possono essere utilizzati per nebulizzazione continua o con frequenti nebulizzazioni intermittenti
• Negli asmatici in fase stabile, MDIs (con o senza distanziatore) e DPIs sono equivalenti sia per i β2-agonisti a breve durata d’azione sia per i CSI
Somministrazione delle cureScelta dell’inalatore
ASMA GRAVE
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Progetto Mondiale ASMA 2011
• Rappresenta almeno il 5-10% degli asmatici
• E’ necessaria una valutazione più approfondita che per altri tipi di asma per valutare:
– Fattori di aggravamento– Comorbilità– Aderenza alla terapia– Controllo della malattia nel tempo– Diagnosi alternative all’asma
ASMA GRAVE Inquadramento generale
Progetto Mondiale ASMA 2011
ASMA GRAVE
L’asma grave è stata definita nei seguenti
documenti:
- ERS Task Force 1999- ATS Workshop 2000- ENFUMOSA 2003- Paris Workshop 2007 per adulti- PSACI 2009 per bambini- WHO document 2010- U-BIOPRED 2010
ERS Task Force. Difficult/therapy resistant asthma. ERJ 1999; 13:1198-1208ATS Workshop. Proceedings of the ATS WS on refractory Asthma. AJRCCM 2000; 162: 2341-2351
ENFUMOSA study group. The ENFUMOSA cross-sectional European multicentre study of the clinical phenotype of chronic severe asthma. ERJ 2003; 22:470-477.
WHO. Uniform definition of asthma severity, control and exacerbations. J Allergy Clin Immunol 2010; 126:926-938
U-BIOPRED. Diagnosis and definition of severe refractory asthma: an international consensus statement from the Innovative Medicine Initiative (IMI). Thorax 2010.153643.
178© 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Progetto Mondiale ASMA 2011
ASMA GRAVE
DEFINIZIONE CONDIVISAWHO. Uniform definition of asthma severity, control, and exacerbations: Document presented for the World
Health Organization Consultation on Severe Asthma JACI 2010
Asma non controllata che può determinare rischio di frequenti gravi riacutizzazioni (o morte) e/o effetti collaterali a farmaci e/o cronica morbilità (inclusi non normale funzione polmonare o ridotta crescita polmonare nei bambini)
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Progetto Mondiale ASMA 2011
DEFINIZIONE CONDIVISAWHO. Uniform definition of asthma severity, control, and exacerbations: Document presented for the World Health Organization Consultation on Severe Asthma JACI 2010
L’asma grave include 3 gruppi:1. ASMA GRAVE NON IN TRATTAMENTO: in cui l’aggiunta di trattamento anche modesto può ottenere un BUON CONTROLLO di asma2. ASMA GRAVE DIFFICILE-DA-TRATTARE: in cui fattori associati (aderenza al trattamento in senso lato, fattori di aggravamento, comorbilità, scarso accesso a risorse sanitarie) hanno ruolo essenziale3. ASMA GRAVE RESISTENTE AL TRATTAMENTO:
ASMA REFRATTARIO E ASMA CS-RESISTENTE: asma parzialmente o poco controllata nonostante HD-ICS o HD-ICS + LABA, e frequente uso di cicli di CS sistemici; alcuni sono steroido-dipendenti, con deterioramento scalando ICS o OCS
Asma in cui il controllo viene raggiunto solo con il più alto livello di terapia raccomandato, includendo la maggior parte dei farmaci anti-asmatici, comprensivi di HD-ICS, LABA, ecc.
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Progetto Mondiale ASMA 2011
La definizione individua uno spettro di quadri clinici diversi per gravità e caratteristiche, tra cui: “brittle”asma: insorgenza improvvisa, in pieno benessere, di broncospasmo senza evidenti fattori scatenanti; PEF variabile/caotico; rischio di eventi potenzialmente fatali
asma potenzialmente fatale: pregresso episodio di rischio di morte, ventilazione meccanica, acidosi respiratoria, ricovero in terapia intensiva; rischio di asma fatale
asma steroido-dipendente: necessità di glucocorticoidi sistemici per mantenere il controllo della malattia; rischio di effetti collaterali
asma con ostruzione persistente: funzione non normalizzata nonostante una terapia ottimale; rischio di deterioramento di malattia
ASMA GRAVEPresentazioni cliniche
Progetto Mondiale ASMA 2011
Holgate ST, Polosa R. , Lancet. 2006
Algoritmo per l’inquadramento dell’Asma di Difficile controllo
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Progetto Mondiale ASMA 2011
• Gli studi mostrano almeno 3 tipi infiammatori: neutrofilici, eosinofilici e pauci-granulocitici
• In un sottogruppo, è stata dimostrata nelle vie aeree una predominanza di neutrofili rispetto ad altri tipi cellulari (eosinofili, linfociti T, mastociti), e un profilo citochinico con aumentata espressione di IL-8 e IFN-γ e ridotta espressione di IL-4
• Nell’asma grave è stato dimostrato un chiaro incremento della massa di muscolo liscio e della membrana basale reticolare a differenza dell’asma moderato e della BPCO
Asma Grave di Difficile ControlloAnatomia Patologica
Progetto Mondiale ASMA 2011
ASMA GRAVEDiagnosi
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Patologie che entrano in diagnosi differenziale (nell’adulto)
• BPCO• Fibrosi Cistica• Disfunzione delle corde vocali• Sindrome da ostruzione laringea da sforzo• Sindrome da iperventilazione (disfunzione di respiro)• Sindrome delle apnee nel sonno (può esservi associazione)• Sindrome polmonari eosin ofiliche, in particolare Sindrome di Churg-Strauss (può esservi
associazione)• Bronchiectasie (quando non siano la conseguenza di asma)• Tubercolosi• Tracheobroncomalacia• Ricorrenti aspirazioni• Tumori (soprattutto delle vie aeree centrali)• Polmoniti da ipersensibilità• Amiloidosi bronchiale• Aspergillosi broncopolmonare allergica (può essere considerata causa di asma)• Insufficienza cardiaca congestizia
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Adattato da:WHO. Uniform definition of asthma severity, control, and exacerbations: Document presented for the World Health Organization Consultation on Severe Asthma JACI 2010
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Progetto Mondiale ASMA 2011
• La terapia di questi pazienti è quella dello step 5, talvolta
impiegando tutti i farmaci anti-asmatici insieme
• E’ inoltre necessario trattare i fattori che riacutizzano l’asma o ne
riducono la risposta alla terapia
– Rinite e Sinusite
– Esofagite da reflusso
– Uso di aspirina, FANS, b-bloccanti, ACE inibitori ed estrogeni
– Sindrome delle apnee del sonno
– Ciclo mestruale e menopausa
– Obesità
– Malattie psichiatriche
– Fattori ambientali (fumo; esposizione ad allergeni, agenti occupazionali ed inquinanti)
ASMA GRAVETrattamento
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Progetto Mondiale ASMA 2011
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• I controlli clinico-funzionali presso centri specialistici devono essere regolari e frequenti.
• E’ fortemente raccomandato consegnare al paziente un piano per la gestione delle riacutizzazioni.
• Si raccomanda fortemente di:
– ricorrere a tutte le indagini aggiuntive per individuare, trattare e monitorare le comorbilità
– usare tutte le indagini necessarie per caratterizzare al meglio il paziente dal punto di vista funzionale, infiammatoriodi imaging, per poter individualizzare al meglio il trattamento ad alta intensità
– escludere con tutte le indagini necessarie le patologie che entrano in diagnosi differenziale
– verificare periodicamente l’aderenza al trattamento
– l’iscrizione dei pazienti in un apposito registro di Asma Grave
ASMA GRAVEMonitoraggio
ASPETTI PARTICOLARI
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Considerazioni Particolari
Particolare attenzione nella terapia dell’asma in caso di:
• Gravidanza• Interventi chirurgici ed indagini diagnostiche con mezzo
di contrasto• Attività sportiva• Rinite, sinusite e polipi nasali• Asma professionale• Infezioni respiratorie• Reflusso gastroesofageo• Asma indotto da aspirina• Allergia a Latice• Anafilassi
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Asma professionale (I)
• Un’origine professionale è riconoscibile in circa il 10% dei casi di asma bronchiale
• La possibilità di un’origine professionale va sempre ricercata in caso di asma insorta in età adulta
• La diagnosi di asma professionale si basa su un’anamnesi suggestiva e su esami strumentali
• L’iter diagnostico prevede in prima istanza la dimostrazione dell’esistenza di asma, indi la dimostrazione del nesso causale fra attività lavorativa e sintomi
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Asma professionale (II)
• Il test di provocazione specifica è considerato il “gold standard“ per la diagnosi
• Il trattamento dell’asma professionale prevede in primis l’allontanamento dall’agente causale
• Il trattamento farmacologico è simile agli altri casi di asma
• La diagnosi di asma professionale ha implicazioni medico-legali e socioeconomiche
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Asma e Poliposi Nasale
• Poliposi nasale è presente nel 7 - 15% dei pazienti con asma
• Il trattamento della poliposi può influire sul controllo dell’asma
• Il trattamento steroideo topico ha un ruolo consolidato nella poliposi
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Progetto Mondiale ASMA 2011
L’asma nell’anziano: scarsamente percepito, sottostimato, inadeguatamente trattato (I)
• La prevalenza dell’asma dopo i 64 è di circa il 5% (causa importante di dispnea e limitazione funzionale nell’anziano).
• Circa il 40% dei casi di asma in età geriatrica esordisce dopo i 64 anni (esordio tardivo).
• La storia di allergia si riscontra nella metà dei casi ad esordio precoce, ma solo in uno su 5 nelle forme ad esordio tardivo.
• I casi ad esordio tardivo sono spesso misconosciuti o interpretati come BPCO.
• La minore percezione dei sintomi riduce nel paziente la consapevolezza del problema respiratorio
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Progetto Mondiale ASMA 2011
• Le forme di asma interpretate come BPCO sono caratterizzate da minore prevalenza di sintomi notturni e, durante il giorno, di crisi dispnoiche e sensazione di costrizione toracica.
• Il forte incremento dei disturbi del sonno nell’anziano in generale e nel pneumopatico in particolare riduce comunque la specificità dei sintomi notturni.
• L’asmatico anziano ha una minore percezione della gravità dell’ostruzione bronchiale. Ciò può ritardare il riconoscimento e, quindi, il trattamento di riacutizzazioni anche gravi.
• Alcuni studi orientano verso una maggiore gravità dell’asma ad esordio tardivo, indipendentemente dal livello di percezione dell’ostruzione.
L’asma dell’anziano: presentazione in funzione dell’età (II)
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Progetto Mondiale ASMA 2011
L’asma nell’anziano: la terapia (III)
• Non ha elementi di specificità farmacologica, ma è condizionata da:– Variazioni farmacocinetiche e
farmacodinamiche– Maggiore incidenza di eventi avversi, anche
per interazioni con farmaci usati per malattie concomitanti
– Difficoltà di uso degli MDI– Scarsa compliance
• Fondamentale è una prescrizione semplice, chiara, motivata e spiegata per iscritto. E’ pure necessaria una periodica verifica della compliance.
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Prevalenza broncospasmo (BS):
da AG > 1.7- 16 % (Fisher Acta anaesthesiol Scand 2009)
Nel 19 % dei casi il BS insorge in corso di anafilassi (Rase Anesthesia Science 2006)
Nel 4.5 % dei casi il BS costituisce l’unico sintomo (Rase Anesthesia Science 2006 )
da MC > 0.18- 4 % ( Mortele AJR 2005, Dillman AJR 2007)
Fattori di rischio per BS da AG: scarso controllo asma, intubazione endotracheale, sito intervento, obesità, stress, ridotta funzione diaframmatica
Complicanze indotte da BS in corso di AG : atelettasia, ipossiemia, prolungata intubazione, danno cerebrale (anche irreversibile), possibile decesso
Gestione dei pazienti asmatici da sottoporre ad anestesia generale (AG) e/o a mezzi di contrasto (MC) (I)
Progetto Mondiale ASMA 2011
Valutazione preliminare pneumologica
Informazioni anamnestiche:
° Controllo sintomi ( eventuale ACT® score)
° Uso di farmaci al bisogno (β2 agonisti)
° Uso steroidi orali / parenterali
° Recenti riacutizzazioni dell’asma o infezioni respiratorie
° Precedenti episodi di BS da AG / MC
Esame clinico
Esame strumentale:
° spirometria
Trattamento farmacologico dell’asmatico prima di AG e MC:
° β2 agonisti (short / long acting),
° Steroidi orali / parenterali,
° Steroidi ad uso inalatorio
° Agenti anti-H1/ H2 in caso di concomitante rischio di anafilassi ( Liccardi JIACI 2008)
La terapia va adattata al singolo paziente in base alla valutazione anamnestica, clinica e strumentale del controllo dell’asma ( Liccardi CMRO 2009).
Un buon controllo dell’asma nella “real life” è un fattore di sicurezza in caso di uso in emergenza di AG/ MC
Gestione dei pazienti asmatici da sottoporre ad anestesia generale (AG) e/o a mezzi di contrasto (MC) (II)
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RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE E
RAPPORTI CON LO SPECIALISTA
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Ruolo del MMG
• Identificazione dei soggetti con diagnosi sospetta, “case-finding”
• Identificazione dei fattori scatenanti e delle comorbilità (anche
con il supporto dello specialista)
• Classificazione di gravità (diretta/indiretta)
• Impostazione della terapia (scelta dei farmaci e del device più
adatto al paziente)
• Invio allo specialista • per gli esami di primo livello (la spirometria può essere eseguita anche nello
studio del MMG, “office spirometry”)
• per eventuale diagnosi differenziale
• nel caso di pazienti con “asma grave”
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Ruolo del MMG
•Rivalutazione periodica
•del controllo della malattia, anche in previsione di procedure programmate (somministrazione di m.d.c., anestesia generale..) ad esempio con questionari (ACT), o con altri indicatori (es: consumo di farmaci, di steroidi sistemici..) disponibili sul database elettronico
•dell’aderenza alla terapia •della tecnica di utilizzo degli inalatori•della spirometria
•almeno una volta l’anno per i pazienti in buon controllo•più spesso in pazienti con frequenti riacutizzazioni o scarso
controllo (±3 mesi)•quando non sia possibile : misurazione periodica del PEF
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Progetto Mondiale ASMA 2011
Ruolo del MMG
•“Self-management plans”, incoraggiamento e supporto del paziente nell’ “autogestione” della malattia
•Educazione (informazioni sull’asma, counseling antifumo, training sull’uso degli inalatori…)
•Sorveglianza
•Sui fattori scatenanti/comorbilità•Sugli effetti collaterali della terapia •Rapido adattamento della terapia in caso di
riacutizzazione e valutazione della necessità di ricovero
Grazie per l’attenzione
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