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Adattamento italiano LineeGuida GINA

ProgettoASMA/GINA

Progetto ASMA/GINA

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sthmaLinee-Guida Italiane Aggiornamento 2009Modena, 1-4 marzo 2009

Slide-Kit 2009.

Slide-Kit 2009.

Le Linee Guida per la gestione dell’asmasono ormai radicate nella cultura sia pergli pneumologi, sia per i medici di me-dicina generale, e rappresentano indub-biamente un importante punto di rife-rimento per tutti quelli che si occupanodella gestione di questa malattia. Dellevarie Linee Guida prodotte da SocietàScientifiche Nazionali o Internazionali,quelle prodotte dal National HealthLung and Blood Institute (le Linee Gui-da GINA, Global Iniziative for Asthma)(1) sono sicuramente le più diffuse e co-nosciute, e sono state appositamente pre-parate per poter essere applicate nelle di-verse realtà mondiali.

Il presente documento rappresenta lasintesi dell’adattamento italiano delleLinee Guida GINA Internazionali. Il do-cumento ricalca pertanto l’impostazio-ne generale presente nel documento in-ternazionale, ma viene adattato alla re-altà italiana e quindi modificato sullabase dell’opinione degli esperti.

Come il documento internazionale, an-che quello italiano si basa sui risultati

della più recente letteratura scientificasull’argomento, ed è periodicamente ag-giornato.

La versione attuale è quella discussanella riunione tenutasi a Modena nel pe-riodo 1-4 marzo 2009, ed è il frutto dellavoro congiunto di numerosi ricercato-ri e clinici italiani.

� 1. La definizione di asma

L’asma bronchiale è una malattia croni-ca delle vie aeree caratterizzata da ostru-zione bronchiale più o meno accessio-nale, solitamente reversibile spontanea-mente o in seguito alla terapia, da iper-reattività bronchiale e da un acceleratodeclino della funzionalità respiratoriache può evolvere in alcuni casi in unaostruzione irreversibile delle vie aeree(CFR. TAB. 1).

Nella patogenesi di queste alterazionipartecipano numerosi meccanismi qua-li l’infiltrazione di cellule infiammato-rie, il rilascio di mediatori e il rimodel-lamento delle vie aeree. Clinicamente,l’asma si manifesta con dispnea, respirosibilante, tosse, sensazione di costrizio-ne toracica, la cui intensità varia in rap-porto all’entità dell’ostruzione bronchialee al grado della sua percezione da partedel paziente.

Infatti, la gravità delle manifestazio-ni cliniche dell’asma è in genere corre-lata all’entità dell’ostruzione bronchia-le, ma questa può essere percepita inmodo diverso da diversi individui o nel-le diverse fasi della malattia. Anche larelazione tra infiammazione e conse-guenze fisiopatologiche, e tra queste ele manifestazioni cliniche e funzionalidell’asma, non è stretta, e ciò ha conse-guenze rilevanti nella valutazione del-la malattia e nelle scelte terapeutiche.

�9

La definizione di asma

�TABELLA 1. Asma bronchiale:definizione

L’asma è una malattia infiammatoriacronica delle vie aeree caratterizzatada:• episodi ricorrenti di dispnea, respiro

sibilante, tosse e senso di costrizio-ne toracica;

• ostruzione bronchiale (di solito re-versibile spontaneamente o dopotrattamento farmacologico);

• iperreattività bronchiale;• infiltrazione di cellule infiammatorie,

rilascio di mediatori e rimodella-mento strutturale delle vie aeree.

� 2. Epidemiologiae impatto socio-economico dell’asma

Epidemiologia dell’asmaL’asma è una delle patologie più diffuseal mondo; è presente in tutti i Paesi, mavaria in modo considerevole da nazionea nazione e può mostrare variazioni an-che all’interno della stessa nazione. Lavariazione geografica è confermata an-che dalla distribuzione dell’atopia e del-la reattività bronchiale, ed è simile perbambini e adulti.

In Italia, la prevalenza di asma è piùbassa rispetto a quella di molte altre na-zioni, soprattutto dei Paesi anglosasso-ni, sia nella popolazione infantile sia ne-gli adulti (CFR. FIGG. 1-2). I più recentistudi epidemiologici mostrano una pre-valenza della malattia nei giovani adul-ti di circa il 3,6%. Le regioni a climamediterraneo presentano una prevalen-za di attacchi di asma maggiore rispet-

to alle regioni a clima subcontinentale(CFR. FIG. 3).

Per 20 anni, fino agli anni Novanta,la prevalenza di asma è aumentata con-siderevolmente in molti Paesi, soprat-tutto nei bambini; nell’infanzia si os-serva una maggiore prevalenza di asmanei maschi, ma questa differenza si ri-duce nell’adolescenza. Negli ultimi an-ni il trend dell’asma negli adulti nonè in ulteriore aumento in molte nazio-ni (Inghilterra, Italia, Svizzera, Au-stralia, Messico), mentre è ancora in-certo il quadro negli Stati Uniti e sem-bra in diminuzione nei bambini (In-ghilterra, Australia) (CFR. FIG. 4). Lastabilizzazione sembra dovuta al mi-glioramento dei trattamenti antiasma-tici. Il “plateau” sembra dovuto al rag-giunto sviluppo della patologia in tut-ti i soggetti “suscettibili” (“Saturation”:massimo effetto del cambiamento del-l’esposizione ambientale negli indivi-dui suscettibili).

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�FIGURA 1. Distribuzione geografica della prevalenza del wheezing(popolazione di 13-14 anni) (3)

5%

5-10%

10-20%

20%

Epidemiologia e impatto socio-economico dell’asma

9�

�FIGURA 2. Distribuzione geografica della prevalenza dell’asma in atto(popolazione 20-45 anni) (2)

�FIGURA 3. Prevalenza degli attacchi d’asma in Italia, con intervallidi confidenza (95%), per centro e regioni climatiche (Subcontinentaleversus Mediterranea) (4)

4

5

6

7

1

3

2

FE PV SAS

SUBCONTINENTALE

Pre

vale

nza

(95%

CI)

3.3 (3.0-3.6) 4.2 (3.7-4.8)

ISAYA 1998/00

Totale prevalenza 3.6 (3.3-3.9)

MEDITERRANEA

TO UD VR PI SS SR

� 3. Epidemiologiadell’asma negliimmigranti

La prevalenza dell’asma negli immigrantiin Italia dai Paesi in via di sviluppo èmaggiore rispetto ai nativi italiani; si as-socia a comparsa di sensibilizzazione al-lergica ad allergeni locali, che si manife-sta entro pochi anni dall’arrivo in Italia.L’asma negli immigranti è spesso più gra-ve, anche per il minor accesso ai servizisanitari e le peggiori condizioni socio-economiche.

Gli immigranti dovrebbero pertantoessere considerati come una categoria aelevato rischio di asma, e di asma noncontrollato.

Impatto socio-economico dell’asmaL’attuale prevalenza di asma in Italia,benché inferiore a quella di molte altrenazioni, rappresenta una notevole fonte

di costi sia sociali sia umani. I costi di-retti dell’asma, cioè quelli dovuti al con-sumo di farmaci, visite mediche, esami,ricoveri in ospedale, sono pari all’1-2%della spesa sanitaria totale; i costi diret-ti sono tuttavia inferiori a quelli indiret-ti, dovuti alla perdita di giornate lavora-tive e alla perdita di attività in generale,che rappresentano oltre il 50% della spe-sa totale.

I costi dovuti all’asma in Italia sono co-munque simili a quelli riscontrati neglialtri Paesi industrializzati e, nonostantel’introduzione delle Linee Guida interna-zionali per la gestione della malattia, lapercentuale di pazienti che rappresenta unonere in termini di perdita di attività as-sociata o meno a utilizzo di servizi ospe-dalieri è ancora elevata.

I costi maggiori sono associati a fatto-ri facilmente intuibili, quali maggiorefrequenza di sintomi, peggiore funzionerespiratoria, compresenza di tosse e ca-

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AustraliaUnited StatesCanadaSwitzerlandGermanyUnited KingdomNorwayFinland

PolandEstonia

ItalySpainIsraelSingaporeHong kongTaiwanKorea

Pre

vale

nce

of

Ast

hma

(9%

)

Pre

vale

nce

of

Ast

hma

Sym

pto

ms

(9%

)

AustraliaUnited StatesCanadaSwitzerlandGermanyUnited KingdomNorwayFinlandEstoniaItalySpainSingaporeHong kongKorea

1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

5

0

15

10

25

20

35

30

40A B

1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

5

0

15

10

25

20

35

30

40

�FIGURA 4. Andamento nel tempo della prevalenza di asma nei bambini(A) e giovani adulti (B) (5)

tarro, e ad altri fattori quali l’obesità el’eziologia non allergica, in particolarenelle donne (6).

In Italia, il costo annuale medio per pa-ziente asmatico è di 741 euro, con un ran-ge da 599 a 884 euro. I costi medici di-retti costituiscono il 42,8% della spesa to-tale; di questi, il 47% è rappresentato dalcosto dei farmaci, mentre il 23% è da at-tribuirsi ai costi per ricovero in ambienteospedaliero (7).

I costi sono principalmente imputabi-li ad un uso improprio delle risorse dia-gnostiche e ad un mancato controllo del-l’asma. Un fattore indispensabile al rag-giungimento del miglior controllo pos-sibile della malattia è l’aderenza allo sche-ma terapeutico da parte del paziente; so-no pertanto necessari ulteriori sforzi so-prattutto per migliorare la compliancedei pazienti al trattamento. Altrettantonecessari sono gli investimenti nei far-maci preventivi che, pur costituendo es-

si stessi una voce importante dal puntodi vista economico, contribuiscono inmaniera decisiva a ridurre i costi sia di-retti che indiretti, tuttora molto alti so-prattutto per le categorie di asma di mag-giore gravità.

Il controllo della malattiaI dati internazionali e nazionali dimo-strano che, nonostante la diffusione delleLinee Guida, il controllo dell’asma è an-cora insufficiente (CFR. FIG. 5). Le ragio-ni di ciò sono verosimilmente molteplici;tra queste, il fatto che solo una minoran-za dei pazienti asmatici viene vista dallospecialista, e molti non vengono mai vi-sitati da un medico, sembra rivestire par-ticolare importanza.

La sola visita medica può tuttavia nonessere sufficiente ai fini del risultato chesi vuole ottenere; si è visto infatti che ilcontrollo è migliore nei soggetti che, ol-tre alla visita, effettuano anche la spiro-

Epidemiologia dell’asma negli immigranti

9�

�FIGURA 5. Prevalenza dell’asma non controllato in Europa (8)

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 %0

Overall prevalence

Italy

Switzerland

UK

Sweden

Spain

Belgium

Germany

France

Norway

Iceland

metria e posseggono un piano scritto digestione dell’asma e delle riacutizzazioni.

In Europa, 6 pazienti su 7, pur assu-mendo terapia con steroidi inalatori, nonriescono a raggiungere un buon control-lo dell’asma; una possibile spiegazione diciò è un utilizzo dei farmaci in modo nonottimale.

Il costo socio-economico dell’asma è do-vuto in larga parte ai pazienti con asmagrave (CFR. FIG. 6); il 15% di tali pa-zienti consuma infatti oltre il 50% del-le risorse destinate all’asma, e oltre me-tà di queste sono costituite da costi in-diretti.

� 4. I fattori di rischioper asma

I fattori di rischio per asma possono es-sere distinti in fattori individuali, chepredispongono l’individuo all’asma, ein fattori ambientali, che influenzano

la possibilità di sviluppare asma in sog-getti predisposti, scatenano le riacu-tizzazioni e/o causano la persistenza deisintomi (CFR. TAB. 2).

Le manifestazioni cliniche dell’asmasono pertanto il risultato di una com-plessa interazione tra le caratteristichegenetiche dell’individuo, ancora nondel tutto definite, e l’ambiente che locirconda (CFR. FIG. 7).

Tra i fattori ambientali, l’esposizionead allergeni ai quali il soggetto puòsensibilizzarsi rappresenta un aspettofondamentale sia nel favorire lo svi-luppo di asma che nel provocare la ri-comparsa di sintomi e riacutizzazioni(CFR. TAB. 3). La sensibilizzazione apiù di un allergene aumenta non soloil rischio di malattia, ma anche la gra-vità dell’asma.

Esistono inoltre altri fattori che pos-sono portare all’insorgenza della ma-lattia (CFR. TAB. 4); tra questi, l’in-quinamento atmosferico sembra rive-

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�FIGURA 6. Costi diretti e indiretti suddivisi in base alla gravitàdell’asma (9)

1500

2000

2500

3000

3500

0

1000

500

Intermittent Mild persistent Moderatepersistent

Severepersistent

Co

st.€

• Il costo socio-economicodell’asma è specialmentedovuto ai pazienti conasma grave.

• Il �5% dei pazienti conasma grave consumaoltre il 50% delle risorsedestinate all’asma.

Asthma-related direct( : drug; : physician;

: emergency departmentand hospitalisation) and indirect( ) annual costs per patientby asthma severity grade.

I fattori di rischio per asma

95

�FIGURA 7. Asma = Malattia genetica complessa

FENOTIPO GENOTIPO AMBIENTE= +

? ? ?

???

Sintomi Allergeni Infezioni

Inquinantiatmosferici

Eserciziofisico

Obesità e fattorialimentari

IgE totali

Eosinofili

iperreattivitàbronchiale

IgE specifiche+ prove cutanee

Funzionerespiratoria

�TABELLA 2. Fattori di rischio di asma

Fattori individuali Fattori ambientali

• Predisposizione genetica• Atopia• Iperresponsività delle vie aeree• Sesso• Razza/etnia• Obesità

• Allergeni• Sensibilizzanti professionali• Fumo di tabacco• Inquinamento atmosferico• Infezioni delle vie respiratorie• Fattori socio-economici• Dimensioni del nucleo familiare• Abitudini alimentari e farmaci• Stile di vita prevalente in ambienti interni

�TABELLA 3. Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma:allergeni

Allergeni domestici Allergeni degli ambienti esterni

Comuni• Acari e animali a pelo (cane, gatto)Meno comuni• Animali a pelo (coniglio, animali dome-

stici più rari)• Scarafaggi• Miceti

• Piante erbacee (graminacee, urticacee,composite, ecc.) e arboree

• Altri animali (cavallo)• Miceti (alternaria)

La polisensibilizzazione aumenta il rischio e la gravità di asma.

stire una rilevanza sempre maggiore.L’ambiente di lavoro può inoltre con-tenere sostanze capaci di sensibilizzareil soggetto esposto e indurre così lacomparsa di asma. Non è inoltre da tra-scurare l’importanza del fumo di siga-retta, sia attivo che passivo; anche nel-l’asma, il danno indotto da fumo con-tribuisce in modo importante alla com-parsa della malattia e al manifestarsidei sintomi ad essa correlati.

Il tipo di alimentazione sembra in-fluire sullo sviluppo dell’asma. Alcunidati suggeriscono che determinate ca-ratteristiche delle diete occidentali,quali l’aumentato uso di alimenti tra-sformati, un ridotto apporto di antios-sidanti, l’aumentato uso di acidi gras-si n-6 poli-insaturi presenti negli olivegetali e un minore uso di acidi gras-si n-3 poli-insaturi presenti nei prodottiittici hanno contribuito al recente in-cremento di asma e atopia (11).

L’uso di farmaci quali antibiotici e pa-racetamolo nella prima infanzia sembraessere correlato con un aumentato rischiodi sviluppare asma (12, 13); anche l’usodi terapia ormonale sostitutiva è signi-ficativamente associata ad una aumen-tata prevalenza di asma nelle donne inmenopausa (14).

Asma e obesitàL’obesità rappresenta un importante fat-tore di rischio per lo sviluppo di asma.Sembra infatti esistere un’associazionetemporale tra obesità e aumento di inci-denza e prevalenza di asma sia negliadulti che nei bambini.

La perdita di peso negli asmatici obe-si risulta in un miglioramento della fun-zione polmonare, dei sintomi di asma enella riduzione dell’uso di farmaci perasma. Inoltre, l’obesità rende più diffi-cile il controllo dell’asma, comportandoquindi l’utilizzo di misure aggiuntiveper migliorare la sintomatologia (15), esi associa ad un maggiore declino delVEMS nei soggetti asmatici (16). È sta-to ipotizzato che obesità e asma possa-no avere meccanismi pro-infiammatoricomuni, forse diversi da quelli classici(17).

L’obesità può comunque influenzaredirettamente il fenotipo dell’asma (plau-sibilità biologica) e può essere legata al-l’asma anche tramite un meccanismo diinterazione genetica con fattori ambien-tali quali l’attività fisica e la dieta. L’in-terazione tra obesità e asma può verifi-carsi a vari livelli: oltre ai fattori mecca-nici, che alterano i meccanismi di rila-sciamento del muscolo liscio delle vie ae-

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9�

�TABELLA 4. Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma:altri fattori esterni

Inquinamentoatmosferico

Inquinanti di usoprofessionale

Fumo attivo e passivo

• Inquinanti gassosi• Particolato

Fino al �5% dei casi di asmaè collegato al lavoro:• allergeni• sostanze chimiche semplici

• Il 20% degli asmatici fuma• Il fumo aumenta il rischio di

asma nei soggetti con rinite(�0)

Tutti contribuiscono ad aumentare il rischio di sensibilizzazione allergica e la gravitàdell’asma.

ree e favoriscono la comparsa di reflussogastroesofageo, che può peggiorare ilcontrollo dell’asma, esistono anche im-portanti meccanismi immunologici co-muni alle due diverse patologie che pos-sono contribuire a spiegare l’aumentatafrequenza di asma nei soggetti obesi(CFR. TAB. 5).

Infezioni virali - Variazioni climaticheLe infezioni virali (da rhinovirus e da vi-rus respiratorio sinciziale) nella primis-sima infanzia sono state associate con unaumentato rischio di sviluppo di asma erespiro sibilante (19).

Alcuni autori hanno ipotizzato che so-prattutto nelle popolazioni a rischio, adesempio nei soggetti con familiarità peratopia, le infezioni nella prima infanziacostituiscano uno dei principali fattori dirischio per lo sviluppo di asma (20); altrisuggeriscono che questi fenomeni sianoinvece l’espressione di una aumentata su-scettibilità alle infezioni, dovuta a defici-taria risposta antivirale, in soggetti giàpredisposti a sviluppare asma (21).

Le variazioni climatiche possono poten-ziare l’effetto di allergeni e/o inquinantiatmosferici, sia nell’induzione dell’asmache nello scatenamento di crisi asmatiche(22).

RiniteLa rinite è presente nel 70-80% dei pa-zienti con asma, e ne rappresenta un im-portante fattore di rischio. I meccanismipatogenetici sono in gran parte comuni,essendo entrambe le patologie sostenuteda un comune processo infiammatoriodelle vie aeree. Quando asma e rinite coe-sistono, è necessaria una strategia tera-peutica combinata, mirata a controllareentrambe le patologie allo scopo di pre-venire gli effetti negativi della rinite sul-la persistenza e sullo scarso controllo del-

l’asma nonostante la terapia. Sembra chel’immunoterapia specifica intrapresa pre-cocemente, quando indicata, sia in gradodi prevenire lo sviluppo dell’asma.

I meccanismi attraverso i quali la pa-tologia nasale può stimolare la compar-sa di sintomi di asma sono molteplici;tra questi, la rinorrea posteriore, la per-dita della funzione filtrante, lo stimolodi riflessi naso-bronchi possono contri-

I fattori di rischio per asma

9�

�TABELLA 5. Meccanismi checorrelano l’obesità con l’asma(18)

Meccanici• Contrazione tonica del muscolo li-

scio bronchiale legata alla minoredistensione delle fibrocellule mu-scolari a causa di un ridotto volu-me corrente

• Reflusso gastroesofageo

Immunologici• TNFα• IL-�β• IL-�• Leptin

Genetici• Geni in comune (TNFα, β2-adre-

nergici)• Regioni in comune (5q, �q, ��q,

�2q)• Geni dell’obesità correlati fisiologi-

camente con l’asma• Sesso• Differenze nelle dimensioni delle vie

aeree• Mediatori di infiammazione aumen-

tati nelle donne• Estrogeni• Interazione geni-ambiente• Attività fisica• Dieta• Sviluppo• Programmazione fetale

buire al peggioramento dei sintomi diasma (CFR. FIG. 8).

È stato ipotizzato che possano esiste-re fattori con effetto protettivo nei con-fronti dell’asma; tra questi, il contattocon animali domestici nei primi annidi vita sembra esercitare una protezio-ne in bambini che non siano già sensi-bilizzati ai derivati epidermici anima-li. L’ipotesi igienistica indica l’inala-zione di endotossine nella primissimainfanzia come efficace nella prevenzio-ne dell’asma (23).

Anche l’alimentazione può esercita-re un effetto protettivo nei confrontidell’asma; una dieta ricca di acidi gras-si omega-3 (24), di antiossidanti e divitamine A e C (25) sembrano esserein grado di ridurre le probabilità di svi-luppare asma.

� 5. Fisiopatologia

L’infiammazione riveste un ruolo fonda-mentale nella patogenesi dell’asma, ma ilprocesso fisiopatologico è tuttavia etero-geneo (CFR. TAB. 6) e coinvolge tutte lestrutture che costituiscono l’albero tra-cheobronchiale. Oltre alla presenza dei fat-tori infiammatori classici quali cellule in-

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9�

�FIGURA 8. Rinosinusite: interazione tra alte e basse vie aeree

�TABELLA 6. Fisiopatologia

Malattia eterogenea anche per imeccanismi fisiopatologici.• Infiammazione delle vie aeree• Disfunzione del muscolo liscio• Rimodellamento strutturale• Interazione vie aeree - parenchima

Asma bronchiale

↑ Eosinofili↑ IL-5↑ Basofili↑ Degranulazione

mastocitaria

↑ Eosinofili↑ ICAM-�↑ VCAM-�

Stimolazioneallergenicabronchiale

Stimolazioneallergenica

nasale

Gocciolamentoretronasale

Riflessonaso-bronchi

Allergene

Precursori

Midollo osseoInfezione

virale

Perdita dellafunzione filtrante

Citochine

fiammatorie e mediatori chimici, le vie ae-ree dei soggetti asmatici presentano di-sfunzione del muscolo liscio e un com-plesso di alterazioni a carico di tutte le lo-ro componenti che vanno sotto il nome di“rimodellamento”. È stato inoltre dimo-strato che esiste un’interazione tra le vieaeree e il parenchima polmonare, fino apoco tempo fa considerato del tutto estra-neo ai meccanismi patogenetici dell’asma.

Le alterazioni osservabili nelle vie aereedei pazienti asmatici possono essere di di-

versa natura e avere una persistenza di-versa a seconda della fase della malattia(CFR. TAB. 7); mentre la presenza di ede-ma e di infiltrati cellulari e la formazionedi tappi di muco possono verificarsi escomparire nell’arco di tempi relativa-mente brevi. Altri tipi di alterazione, cheinteressano più strettamente la strutturadelle diverse componenti che costituisco-no le vie aeree, quali l’iperplasia del mu-scolo liscio e delle ghiandole e la neoan-giogenesi, possono instaurarsi più lenta-

Fisiopatologia

99

�TABELLA 7. Principali caratteristiche anatomo-patologiche dell’asmabronchiale

• Desquamazione dell’epitelio• Ispessimento della membrana basale

reticolare• Edema della mucosa e della sottomu-

cosa con infiltrazione di eosinofili• Linfociti T CD�+, mastociti e neutrofili

• Ipertrofia e iperplasia della mucosaliscia

• Ipertrofia delle ghiandole mucosee delle cellule mucipare calciformi

• Vasodilatazione e neoangiogenesi• Tappi di muco endobronchiali

�FIGURA 9. Fisiopatologia dell’asma

Allergene

Mastocita

NeutrofiloTH2

Desquamazione epiteliale

Eosinofilo

Macrofago/Cellula dendritica

Epitelio dellevie aeree

Attivazionenervosa

Edema

Fibroblasto

Tappo mucoso

VasodilatazioneAngiogenesi

Muscolo lisciodelle vie aeree

IperplasiaIpersecrezionedi muco

Fibrosisubepiteliale

Attivazione deinervi sensori

Riflessocolinergico

BroncocostrizioneIpertrofia/iperplasia

Sottomucosa

mente e persistere a tempo indetermina-to. Il processo infiammatorio alla base del-l’asma coinvolge meccanismi eterogenei(CFR. FIG. 9). Infatti, a tale processo par-tecipano non solo le cellule infiammato-rie, ma anche componenti quali le cellu-le epiteliali, le terminazioni nervose, i fi-broblasti e le cellule muscolari lisce, tut-ti in grado di produrre fattori che posso-no contribuire al processo infiammatorio,sia acuto che cronico, e alla patogenesi delrimodellamento delle vie aeree.

I linfociti Th2 sono ritenuti un elementochiave nella patogenesi dell’asma (CFR.FIG. 10); sono infatti in grado di produr-re citochine capaci di favorire l’infiam-mazione eosinofila e la produzione di IgEda parte dei linfociti B; nell’ipotesi igie-nistica, l’esposizione nelle prime fasi di vi-ta a stimoli capaci di indurre la prolifera-zione di linfociti Th1 avrebbe la funzio-ne di distogliere il linfocita progenitoredalla produzione di linfociti Th2, ridu-

cendo così le probabilità di sviluppare al-lergia e asma (26).

Un aspetto fondamentale dell’asma ècostituito dall’iperreattività bronchiale. Èstato ipotizzato che esista una predisposi-zione genetica che, in seguito all’intera-zione con fattori ambientali quali aller-geni, virus, sensibilizzanti professionali,favorisce la comparsa di infiammazionedelle vie aeree causando iperreattività tran-sitoria; il contatto ripetuto con tali fatto-ri ambientali porterebbe ad alterazionistrutturali delle vie aeree, responsabili del-l’instaurarsi di iperreattività permanenteche, per azione di stimoli quali gli stessiinduttori (allergeni, virus) o altri stimoliaspecifici (esercizio fisico, aria fredda), por-terebbe alle manifestazioni cliniche e fun-zionali dell’asma (CFR. FIG. 11).

Per lungo tempo, il muscolo liscio bron-chiale è stato considerato come l’unico re-sponsabile della sintomatologia asmatica,mentre l’ipotesi infiammatoria lo aveva

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�00

�FIGURA 10. Patogenesi dell’Asma: Th1 vs Th2

Antigene

Cellula dendritica

IL-�, IL-��

IgE mastociti

mediatori infiammatori (ad es. istamina,prostaglandine, leucotrieni, enzimi)

Immunità cellulo-mediata eInfiammazione neutrofila

(IFN-γ, linfotossina, IL-2)

iperresponsività bronchialebroncoostruzione

sintomi dell’asma

eosinofilibasofili

IL-9IL-� IL-�

IL-�, IL-5GM-CSF

linfocita T “naive”Th-0 IL-�2 -

-IL-�2 +

Risposta di tipo Th-2

Risposta di tipo Th-�

inizialmente relegato ad un ruolo passivonella patogenesi della malattia; in realtà,se è vero che il muscolo liscio si contrae eva incontro ad alterazioni strutturali in ri-sposta a stimoli infiammatori, è tuttavia

esso stesso capace di produrre fattori ingrado di contribuire agli eventi patoge-netici alla base dell’asma (CFR. FIG. 12).

Oltre al muscolo liscio, altre strutturedella parete bronchiale sono coinvolte nel

Fisiopatologia

�0�

�FIGURA 11. Cause di iperreattività bronchiale

Predisposizione genetica

Iperreattività transitoria

Iperreattività permanente

Sintomi di ostruzione delle vie aeree

Allergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali

Induttori

(Allergeni, virus)

Stimoli

(Esercizio, aria fredda)

Allergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali

Infiammazione cellulare

Variazioni strutturaliStrutturali

Infiammatorie

Ambientali

Genetiche

�FIGURA 12. Interazioni infiammazione-muscolo liscio bronchiale

Infiammazione

Muscolo liscio

TONO�. Contrazione2. Rilasciamento

STRUTTURA�. Proliferazione2. Ipertrofia�. Trasformazione

SECREZIONE�. Mediatori2. Citochine�. Chemochine�. Fattori di crescita

meccanismo che, in seguito a stimoli pro-venienti dall’ambiente esterno, portanoalla reazione infiammatoria e alle altera-zioni che prendono il nome di rimodella-mento, fenomeni che sono alla base delle

manifestazioni dell’asma (CFR. FIG. 13).Le alterazioni strutturali indotte dal ri-

modellamento, insieme a fenomeni in-fiammatori acuti, sono alla base dell’iper-reattività bronchiale (CFR. FIG. 14).

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�02

�FIGURA 14. Meccanismi dell’iperreattività bronchiale

�FIGURA 13. Infiammazione e rimodellamento

AMBIENTEAllergeni, inquinanti, infezioni, dieta

INFIAMMAZIONERIMODELLAMENTO

ASMA

Celluladendritica

Cellula T

MacrofagoMuscolo liscio

MatriceFattori di crescita

Epitelio

(Mio)Fibroblasti

NerviVasi sanguigni EosinofiloMastocita/basofilo

IgE

Presenza di secrezionie alterazioni della funzionalità

del surfactante

Edema della mucosasubepiteliale, infiammazionee deposito della matrice

Forza di retrazionealveolare distribuitasu una superficie più ampia

Iperplasia e alteratafunzionalità del muscolo liscio

Aumento dei riflessineurali locali e del sistema

nervoso centrale

Fisiopatologia

�0�

Dal punto di vista anatomopatologico,la deposizione di collageno e di proteo-glicani sotto la membrana basale dell’epi-telio delle vie aeree è causa di fibrosi su-bepiteliale, che si può osservare anche infasi precoci della malattia e persino neibambini. Il muscolo liscio bronchiale au-menta come conseguenza dell’ipertrofia edell’iperplasia delle fibrocellule muscola-ri lisce, e determina un aumento dellospessore della parete bronchiale. Anche il

numero dei vasi sanguigni aumenta, con-tribuendo ulteriormente all’aumento dispessore della parete bronchiale. Si assisteinoltre ad un aumento del numero di cel-lule caliciformi e ad una ipertrofia delleghiandole sottomucose, con conseguenteaumento delle secrezioni che, insieme aidetriti cellulari derivanti dalla desquama-zione epiteliale e alle cellule infiammato-rie, possono ostruire completamente il lu-me bronchiale (CFR. FIGG. 15 E 16).

�FIGURA 15. Principali caratteristiche anatomo-patologiche dell’asmabronchiale (bronco di medio calibro)

�FIGURA 16. Principali caratteristiche anatomo-patologiche dell’asmabronchiale (bronco di piccolo calibro)

lume

lume

muscololiscio

infiltratoinfiammatorio

muscololiscio

infiltratoinfiammatorio

� 6. La diagnosi di asma

La diagnosi di asma inizia dal sospettoclinico della malattia, che si ricava dallacombinazione tra i sintomi riferiti dal pa-ziente, e dai fattori di rischio per asmaindividuabili nel singolo paziente (CFR.TAB. 8).

La presenza dei tipici sintomi di asma(dispnea accessionale, respiro sibilante,tosse secca, costrizione toracica) speciequando sono presenti contemporanea-mente e in relazione a fattori scatenantitipici (esercizio fisico, esposizione ad al-lergeni o a fattori climatici, infezioni vi-rali) in un soggetto giovane, atopico e confamiliarità per asma, rende facile il so-spetto di asma; nei casi in cui i sintomisono atipici o non si evidenziano chiarifattori di rischio, il sospetto diagnosticoè più difficile da porre. L’esame obiettivopuò essere di aiuto, per la presenza di re-perti di ostruzione bronchiale (sibili espi-ratori). La conferma del sospetto diagno-stico deve essere fatta attraverso la dimo-strazione della presenza di ostruzionebronchiale reversibile e/o variabile, oppu-re della presenza di iperreattività bron-chiale. Altre indagini, sia per identificareulteriori fattori di rischio, sia per definiremeglio l’entità della malattia, possono es-sere consigliate.

La spirometria è cruciale per identifica-re l’ostruzione al flusso aereo e monitora-re la risposta alla terapia e l’andamentodella malattia. La sola auscultazione deltorace è poco sensibile e molto poco spe-cifica nell’identificare l’ostruzione al flus-so aereo, e non consente di valutare la gra-vità dell’ostruzione. La spirometria, in-sieme ad altre valutazioni (come eNO)consente di predire la comparsa di esacer-bazioni sia nell’adulto che nel bambino,ed è un buon predittore della prognosi ein particolare della remissione di asma a

distanza di anni (27). In base alla presen-za o assenza di ostruzione bronchiale allaspirometria, si può ricorrere rispettiva-mente al test di reversibilità o al test diiperreattività bronchiale.

Si raccomanda di identificare l’ostru-zione sulla base del FEV1/VC < 5° per-centile del predetto (< 88% del predet-to, usando teorici CECA) (ATS/ERS ‘05).L’impiego di FVC invece di VC rendemeno sensibile il test. L’uso del rappor-to fisso FEV1/FVC al posto dell’indice diTiffeneau espresso in percento del valorepredetto è causa di sottostima del-l’ostruzione bronchiale nei soggetti gio-vani, e di sovrastima nei soggetti più an-ziani (28) (CFR. FIG. 17).

Il test di broncodilatazione si effettuasomministrando salbutamolo per via ina-latoria in 4 dosi successive da 100 mcg viaMDI con spaziatore, e ripetendo la spiro-metria dopo 15 minuti. Un aumento diFEV1 e/o FVC >12% e > 200 ml rispet-to al basale costituisce una risposta posi-tiva (29). Una significativa bronco-dila-tazione può essere riscontrata anche quan-do non è evidente una ostruzione al flus-so aereo. Si consiglia di ripetere il test an-che nei successivi controlli. Il test è poco

Progetto ASMA/GINA

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�TABELLA 8. Diagnosi asma

• Anamnesi e insieme dei sintomi• Esame obiettivo• Iperreattività bronchiale• Prove di funzionalità respiratoria

- Spirometria- Test di reversibilità- Test di provocazione bronchialeaspecifico

• Indagini per identificare i fattori dirischio

• Altre indagini

sensibile perché molti soggetti con asmanon presentano reversibilità, particolar-mente quelli già in trattamento. Il testnon consente una distinzione sicura traasma e BPCO, ma aumenta la probabili-tà diagnostica.

Il test di provocazione bronchiale conmetacolina, per la scarsità di effetti colla-terali e la buona riproducibilità, è il me-todo più usato per lo studio della reatti-vità bronchiale. Un test negativo è utileper escludere la diagnosi di asma in sog-getti con spirometria normale e sintomisimili all’asma. Un test positivo è tantopiù utile per confermare la diagnosi diasma quanto maggiore è la probabilità cli-nica (sintomi e prevalenza della malattia)(CFR. FIG. 18).

Altri test utilizzabili per una miglioredefinizione della malattia sono: a) la mi-sura dei volumi polmonari statici nei ca-si dubbi di ostruzione e/o iperinflazione eper diagnosi differenziale; b) la misura del-le resistenze al flusso aereo nei pazientinon in grado di eseguire la spirometria; c)

la misura della DLco per diagnosi diffe-renziale con enfisema se è presente ostru-zione; d) la misura dell’ossido nitrico esa-lato come marker surrogato di infiamma-zione eosinofila; e) l’espettorato indottoper misurare e tipizzare l’infiammazione.

Relativamente ai marcatori di infiam-mazione bronchiale numerosi studi nehanno documentato l’utilità.

La misura dell’ossido nitrico nell’ariaesalata (FENO) è influenzata da fattori co-stituzionali e ambientali. Il FENO è unmarker di infiammazione delle vie aeree,prevalentemente dell’infiammazione eo-sinofila e può essere utile per confermarela diagnosi di asma (30); può essere utileper predire una risposta positiva agli ste-roidi. Il monitoraggio di FENO permet-te di valutare se l’asma è ben controllatasoprattutto nei pazienti steroido-naive ein coloro che sono in trattamento con do-saggi di CS inalatori medio-bassi (31). Va-lori di FENO < 25-30 ppb si associano dinorma ad un buon controllo. Il monito-raggio di FENO può aiutare a predire le

La diagnosi di asma

�05

�FIGURA 17. Diagnosi asma: ostruzione del flusso aereo

58

60

30 40 50 60 70 80 90

62

64

66

68

70

72

74Potenzialmente sottodiagnosticati

Potenzialmente sovradiagnosticati

L’uso di FEV�/VC < 0.�0 sovrastimal’ostruzione negli anziani e la sottosti-ma nei giovani.

Limite inferioredella normalità

• Si raccomanda di identificare l’ostruzione sulla base del FEV�/VC < 5° percentiledel predetto (< ��% del predetto, usando teorici CECA) (ATS/ERS ‘05).

• L’impiego di FVC invece di VC rende meno sensibile il test.

riacutizzazioni in pazienti controllati dal-la terapia in cui gli steroidi vengono ri-dotti o sospesi.

Il conteggio degli eosinofili nell’espet-torato indotto permette di differenziaredue diversi fenotipi di asma: eosinofilicoe neutrofilico (32). L’eosinofilia nell’espet-torato può essere utile per: a) valutare ilcontrollo dell’infiammazione bronchialenell’asma; b) predire la perdita di controllodell’asma; c) predire la risposta a breve ter-mine alla terapia con CS inalatori (33, 34).La neutrofilia nell’espettorato può essereosservata in particolari condizioni: a) ria-cutizzazioni asmatiche (specie quelle a ra-pida insorgenza); b) asma grave; c) espo-sizione a endotossine, inquinanti atmo-sferici, agenti professionali.

Molti altri fattori e/o malattie possonoessere associati all’asma e contribuire al-la sua gravità e/o difficoltà nel raggiun-gere e mantenere il controllo: a) rinite, ri-nosinusite e poliposi nasale; b) reflusso

gastro-esofageo; c) obesità; d) fattori psi-cologici e/o psichiatrici. Queste condi-zioni devono essere diagnosticate e ap-propriatamente trattate. È utile anche unavalutazione sulla presenza di intolleran-za ad aspirina, conservanti alimentari erischi professionali.

Una valutazione allergologica appro-fondita può essere raccomandata. Questaconsiste nei test allergologici cutanei (skinprick test) come indagine di primo livel-lo utilizzando estratti allergenici standar-dizzati, e/o nel dosaggio delle IgE speci-fiche sieriche (esame di secondo livello).Il test di provocazione bronchiale specifi-ca è da riservarsi a scopi di ricerca o per laconferma diagnostica dell’asma professio-nale o dell’asma indotta da aspirina. Neipazienti asmatici deve essere indagata lacoesistenza di rinite allergica, poiché que-sta può condizionare la gravità e l’anda-mento dell’asma, e può richiedere opzio-ni terapeutiche comuni.

Progetto ASMA/GINA

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�FIGURA 18

Sintomi: tosse, sibili,dispnea, intolleranza

allo sforzo

Test dibroncostimolazione

Spirometria

Test di reversibilità

Diagnosi alternativeall’asma

Diagnosialternativedell’asma

Trattamentoex adiuvantibus�-� settimane

Sospetto clinicodi asma

Sindrome ostruttiva?

Ostruzionereversibile?

Iperreattivitàbronchiale?

Diagnosidi asma

SÌ

SÌ

SÌ

NO

NO

NO

NO

Negli ultimi anni la definizione dei di-versi fenotipi dell’asma ha assunto parti-colare interesse, specie in relazione allapossibilità di invidiare “target” terapeu-tici personalizzati (CFR. TAB. 9). I feno-tipi che possono essere descritti sono mol-teplici, sulla base di diversi fattori: le abi-tudini di vita, la comorbilità, i fattori sca-tenanti, la gravità o le alterazioni fisiopa-tologiche (35). Pochi di questi fenotipihanno importanza nella pratica, in quan-to suggeriscono strategie terapeutiche dif-ferenti (come l’asma allergico per i pa-zienti con asma grave, nei quali c’è l’in-

dicazione all’uso dell’omalizumab). I fe-notipi biologici (con infiammazione eosi-nofilica o neutrofilica) possono essere as-sociati ad un diverso grado di risposta aicorticosteroidi.

� 7. La valutazionedi gravità e il controllodell’asma

Il giudizio di gravità dell’asma viene for-mulato sulla base della valutazione dellafrequenza dei sintomi diurni e notturni,dell’entità della limitazione nella vita quo-tidiana, del numero e gravità delle riacu-tizzazioni, del livello di funzione polmo-nare (espressa come VEMS in percentua-le del valore predetto) e della variabilitàdel Picco di Flusso Espiratorio (PEF). Ilparametro, tra quelli considerati, che ri-sulta maggiormente alterato condizionail livello di gravità.

Tale giudizio è facilmente ottenibilequando il paziente viene visto per la pri-ma volta dal medico, specialmente se nonè sotto trattamento regolare. In presenzadi un regolare trattamento farmacologi-co, la scarsità dei sintomi o delle altera-zioni funzionali può far giudicare comelieve un paziente che invece riesce a starbene solo grazie ad un talora intenso trat-tamento farmacologico regolare. È perquesto motivo che le più recenti versionidelle Linee Guida GINA suggeriscono divalutare il livello di “controllo” della ma-lattia, indipendentemente dal carico far-macologico che il paziente sta facendo inquel momento (CFR. TAB. 10).

Un altro motivo per cui si preferisce at-tualmente non fare conto in maniera sta-bile del giudizio di gravità dell’asma è chequesto giudizio può variare ampiamentenello stesso paziente nel tempo, come di-mostrato da alcuni studi che hanno se-

La valutazione di gravità e il controllo dell’asma

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�TABELLA 9. L’eterogeneitàdell’asma

I fenotipi possono richiedere strategiediagnostiche aggiuntive e suggerireopzioni terapeutiche differenti da quel-le raccomandate come “prima scelta”nei vari step di trattamento.Differenti fenotipi di asma sono rico-noscibili:• In base alle abitudini di vita

- Asma e fumo, asma e obesità• In base alla comorbilità

- Asma e rinite, asma e reflussoga-stroesofageo

• In base ai fattori scatenanti- Asma da sforzo, asma da aspirina

• In base alla gravità- Asma di difficile controllo

• In base a caratteristiche fisiopatolo-giche- Asma con componente ostruttivairreversibile, asma dell’anziano

• In base al tipo di infiammazionebronchiale- Asma eosinofilico, neutrofilico,paucigranulocitico

guito pazienti con lo stesso livello di te-rapia per un anno, dimostrando che il lo-ro giudizio di gravità variava ampiamen-te da un periodo all’altro (36). Infatti, inrapporto alla variabilità della storia natu-rale dell’asma, la gravità della malattiapuò modificarsi rapidamente nel tempo,specialmente tra le diverse classi di asmapersistente. Infine, la gravità dell’asma al-la prima osservazione non predice la ri-sposta alla terapia farmacologica.

Un aspetto particolare è rappresentatodall’asma intermittente. Questa com-prende due quadri differenti: a) sintomisporadici per lunghi periodi di tempo; b)episodi o periodi sintomatici anche rile-vanti e prolungati, intervallati da lunghiperiodi di remissione. L’asma intermit-tente o episodico può essere indotto da va-ri fattori (esercizio fisico, contatto non con-tinuativo con allergeni, ecc.), insorge so-prattutto nell’infanzia e può rimanere ta-le nel tempo. Frequentemente richiede te-

rapia al bisogno o per brevi periodi, matalora l’intensità degli episodi asmatici, laloro frequenza e prevedibilità può richie-dere un trattamento regolare (infezioni vi-rali nel bambino e asma indotto dal-l’esercizio fisico).

Ovviamente anche in caso di asma lievesono possibili riacutizzazioni gravi. Il ri-schio è maggiore in caso di precedenti at-tacchi acuti con pericolo di vita o di fre-quente ricorso al pronto soccorso.

Gli obiettivi del trattamento dell’asmaincludono la possibilità di ottenere unaquasi completa remissione della malat-tia, sia in termini di sintomi che di li-mitazioni della vita quotidiana (inclusala prevenzione delle riacutizzazioni), eciò mantenendo una funzione respirato-ria normale o al meglio delle possibili-tà, e con un carico farmacologico il piùbasso possibile evitando quindi il rischiodi effetti collaterali a lungo termine(CFR. TAB. 11).

Progetto ASMA/GINA

�0�

�TABELLA 10. Classificazione di gravità prima dell’inizio del trattamento

Sintomi Sintomi notturni FEV1 o PEF

STEP 4GravePersistente

ContinuiAttività fisicalimitata

Frequenti FEV� ≤ �0% predettoVariabilità PEF > �0%

STEP 3ModeratoPersistente

QuotidianiAttacchi chelimitano l’attività

> � voltaalla settimana

FEV� �0-�0% predettoVariabilità PEF > �0%

STEP 2Lieve Persistente

> � volta/settimanama < � volta/giorno

> 2 volte al mese FEV� ≥ �0% predettoVariabilità PEF 20-�0%

STEP 1Intermittente

< � volta/settimana ≤ 2 volte al mese FEV� ≥ �0% predettoVariabilità PEF < 20%

La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello digravità.

CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀCaratteristiche cliniche in assenza di terapia

L’obiettivo principale del trattamento èottenere il “controllo” dell’asma. Tale in-dice composito include tutte le principa-li misure cliniche e funzionali, ed è reali-sticamente raggiungibile in un’alta per-centuale di pazienti. La prevenzione del-le riacutizzazioni è un obiettivo priorita-rio, specie nei pazienti più gravi, poichéqueste possono condizionare la qualità divita e il decorso dell’asma. La rivalutazio-ne periodica dell’ottenuto controllo per-mette di adeguare la terapia sia in step-up che in step-down.

Il concetto di controllo e la possibilitàdi poter realisticamente ottenere questorisultato nei pazienti asmatici è derivatodallo studio GOAL (37), che ha dimo-strato che, in soggetti con asma di diver-sa gravità, il controllo poteva essere rag-giunto fino al 78% dei soggetti, grazie ad

una strategia di progressivo incrementodella terapia (meglio con la combinazio-ne salmeterolo/fluticasone che con il solofluticasone).

Pertanto, ad ogni successiva rivaluta-zione del paziente, dopo la prima dia-gnosi e la decisione sul livello di tratta-mento regolare consigliato, dovrebbe es-sere valutato il livello di controllo: se per-tanto il paziente risulta controllato, par-zialmente controllato o non controllato(CFR. TAB. 12).

La segnalazione dei sintomi diurni e not-turni, l’uso di farmaci sintomatici e le li-mitazioni alle attività della vita quotidia-na sono gli indici clinici da valutare.

Nella valutazione del controllo possonoessere di aiuto alcuni semplici questiona-ri. Alcuni esempi di questionari validatiper valutare il controllo clinico sono di-sponibili in vari siti web:�Test di controllo dell’asma (ACT):

http//www.asthmacontrol.com (38).� Questionario di controllo dell’asma

(ACQ): http://www.qoltech.co.uk/Asthma 1.htm.

� Questionario di valutazione della tera-pia dell’asma (ATAQ): http://www.ata-qinstrument.com.Le prove di funzione respiratoria sono

utili per completare la valutazione delcontrollo, specialmente nei pazienti piùgravi, o con scarsa percezione dei sinto-mi. La spirometria o, qualora non sia pos-sibile, il picco di flusso espiratorio (PEF),è utile per il controllo periodico, la va-lutazione della gravità dell’ostruzionebronchiale e la valutazione della rispostaal trattamento.

Il monitoraggio domiciliare del PEF puòessere utile in particolare per i pazienticon scarsa percezione dei sintomi. Questatecnica consiste nel riportare in un diariole misurazioni quotidiane del PEF, e quin-di di valutare la gravità degli eventi asma-

La valutazione di gravità e il controllo dell’asma

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�TABELLA 11. Obiettividel trattamento

• Nessun (o minimi) sintomo/i croni-co/i.

• Nessuna (o al massimo rare) riacu-tizzazione/i.

• Nessuna visita d’emergenza o rico-vero per l’asma.

• Nessuno (o minimo) bisogno di usoaddizionale di β2-agonisti per il sol-lievo dei sintomi.

• Nessuna limitazione nelle attività del-la vita quotidiana, compreso l’eser-cizio fisico.

• Variazione giornaliera del PEF mino-re del 20%.

• Funzione polmonare normale (o almeglio del possibile).

• Nessuno (o minimi) effetto/i collate-rale/i dei farmaci.

tici, di identificare i peggioramenti dellamalattia e può guidare l’uso di un siste-ma a zone per l’autogestione dell’asma.Dalla ricostruzione del tracciato giorna-liero o settimanale del PEF si possono ot-tenere interessanti informazioni, e calco-lare degli indici semplici che esprimono

la abnorme variabilità del calibro bron-chiale in soggetti con asma non control-lata (CFR. FIG. 19).

L’Emogasanalisi arteriosa può essere uti-le nella valutazione dei pazienti più gra-vi, ed è essenziale nelle gravi riacutizza-zioni dell’asma per guidare la terapia.

Progetto ASMA/GINA

��0

�FIGURA 19. Un indice semplice di variazione del PEF (39)

3000 7

Giorni

PEF mattino

PEF sera

PEF più alto (��0)

PE

F(L

/min

)

PEF più basso (5�0)

Variabilità del PEF = (�−più basso/più alto)% = �5%

14

400

500

600

700

800

�TABELLA 12. I livelli di controllo dell’asma

Caratteristiche Controllato Parzialmentecontrollato

Non controllato

Sintomi giornalieri Nessuno(< 2/settimana)

> 2/settimana

� o più aspetti presentinell’asma parzialmentecontrollato

Limitazione delle attività Nessuna Qualche

Sintomi notturni/risvegli Nessuno Qualche

Necessità di farmacoal bisogno

Nessuna(< 2/settimana)

> 2/settimana

Funzione polmonare(PEF o FEV�) ***

Normale < �0% del predettoo del personal best(se noto)

Riacutizzazioni Nessuna � o più per anno* � in qualsiasi settimana**

* Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento perassicurarsi che esso sia adeguato.

** Per definizione, una riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l’intera settimana non controllata.*** La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni.

� 8. La prevenzionedell’asma

La prevenzione primaria e secondaria èdi difficile attuazione (complessa nellasua attuazione pratica) e con risultaticontroversi.

Diete ipoallergeniche e alimentazionecon latte materno hanno mostrato effet-ti positivi soltanto nei primi anni di vi-ta (C).

Il crescere con cani e gatti fin dai pri-mi mesi di vita può costituire un fatto-re protettivo verso l’insorgenza della sen-sibilizzazione allergica a tali animali, maquando la sensibilizzazione si è già svi-luppata il contatto con cani e gatti co-stituisce un fattore di rischio per l’ag-gravamento dell’asma (B).

La prevenzione terziaria si attua ridu-cendo l’esposizione ai fattori scatenantigli episodi asmatici (allergeni, inquinantiambientali, fumo di tabacco, irritanti ingenere).

Le misure di prevenzione che riduco-no la carica allergenica da acari negli am-bienti confinati presi singolarmente nonhanno tuttavia dimostrato una riduzio-ne dei sintomi e un miglioramento fun-zionale negli asmatici allergici, soprat-tutto negli adulti (A). Gli effetti clinicipositivi si possono ottenere solo con lacombinazione di più misure e con l’edu-cazione dei pazienti (C).

Nell’asma professionale, l’allontana-mento dall’agente responsabile dell’asmaporta in un’alta percentuale di casi al mi-glioramento e talora alla “guarigione”dell’asma, mentre la persistenza del-l’esposizione professionale è causa di ag-gravamento dell’asma (A).

Il fumo attivo e passivo è associato amaggior rischio di comparsa dell’asma,a maggior gravità dell’asma e a minor ri-sposta alla terapia antiasmatica.

� 9. La terapiafarmacologica

La decisione di iniziare un trattamentoregolare dipende dalla gravità dell’asmaal momento della prima osservazione edalla frequenza e gravità delle riacutiz-zazioni.

Un approccio progressivo a “step” allaterapia farmacologica è consigliato, sce-gliendo le opzioni migliori (per quel pa-ziente) all’interno dello step prescelto sul-la base della gravità. L’adeguamento del-la terapia nel tempo si deve basare sulraggiungimento del controllo dell’asma,e prevede variazioni di trattamento trastep (sia in step-up che in step-down)o all’interno dello stesso step.

Lo scopo è di raggiungere gli obiettividella terapia con la minore quantità pos-sibile di farmaci e con gli schemi tera-peutici più semplici (CFR. TAB. 13).

La terapia farmacologica

��

�TABELLA 13. Stabilire piani peril trattamento a lungo terminedell’asma nell’adulto

La scelta del trattamento nel pazien-te alla prima osservazione dovrebbeessere guidata da:• gravità dell’asma: è suggerito di ini-

ziare con lo step 2 o �: mentre ilcontrollo a lungo termine può nonessere differente iniziando la terapiacon step 2 o �, si può ottenere unpiù rapido raggiungimento del con-trollo iniziando con lo step �;

• considerazioni relative all’efficacia eagli effetti collaterali;

• valutazione della aderenza del pa-ziente al piano di trattamento;

• valutazione e trattamento delle co-morbità e/o fattori aggravanti.

Alla prima osservazione di un pazientenon precedentemente trattato, viene sug-gerito di iniziare la terapia con un tratta-mento da step 2 o da step 3, in base al-l’intensità e alla frequenza dei sintomi.Altri elementi che devono guidare la scel-ta della terapia sono il giudizio sull’ade-renza del paziente al trattamento, la va-lutazione delle comorbilità e/o dei fattoriaggravanti.

La revisione del trattamento nel pazien-te già in terapia dovrebbe: a) essere gui-data dal livello di controllo ottenuto; b)essere condotta cambiando step (sia instep-up che in step-down) o scegliendoopzioni diverse all’interno dello stessostep; c) rivalutare le comorbilità e/o i fat-tori aggravanti; d) considerare l’aderenzadel paziente al piano di trattamento e lamodalità di assunzione dei farmaci.

Ad ogni visita di follow-up, il livello dicontrollo dovrebbe essere valutato e diconseguenza dovrebbero essere intrapreseazioni differenti in base al livello di con-trollo misurato (CFR. TAB. 14).

Il monitoraggio della malattia è essen-ziale per mantenere il controllo e stabili-re lo step con la dose di trattamento piùbassa, al fine di minimizzare i costi e au-mentare la sicurezza. I pazienti dovreb-bero essere rivisti almeno entro 3 mesi do-

po la visita iniziale, e più o meno ogni 3-6 mesi successivamente, in relazione allagravità della malattia. Dopo un’esacerba-zione, il follow-up dovrebbe essere pro-grammato entro due/quattro settimane.

Il monitoraggio è ancora necessario an-che dopo che il controllo sia stato rag-giunto, poiché l’asma è una malattia va-riabile. Il trattamento deve essere aggiu-stato periodicamente in risposta alla per-dita di controllo come indicato dal peg-gioramento dei sintomi o dallo sviluppodi una esacerbazione, oppure potrebbe es-sere ridotto dopo un lungo periodo dicontrollo.

I farmaci attualmente disponibili per laterapia dell’asma sono costituiti dai cor-ticosteroidi inalatori, i β2-agonisti a bre-ve e a lunga durata d’azione, e gli anta-gonisti recettoriali dei leucotrieni. Altrifarmaci sono utili in sottocategorie di pa-zienti (come i corticosteroidi orali per trat-tare le riacutizzazioni o nei pazienti piùgravi, in aggiunta a tutta la restante tera-pia, o come l’omalizumab sempre in pa-zienti con asma allergico di difficile con-trollo, o come la teofillina da aggiungerecome ulteriore broncodilatatore nei pa-zienti non ben controllati con i farmacimaggiori). L’uso dei β2-agonisti a lungadurata d’azione per uso regolare in mo-

Progetto ASMA/GINA

��2

�TABELLA 14. Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell’asmanell’adulto

Livello Azione

• Controllato • Continua o step-down

• Non controllato • Step-up

• Parzialmente controllato • Valutare lo step-up in base a considera-zioni di “costo-efficacia”

• Riacutizzazione • Trattare la riacutizzazione e considerarelo step-up

noterapia sono fortemente sconsigliati peril rischio di gravi riacutizzazioni, anchemortali (CFR. TAB. 15).

Ad oggi, i glucocorticosteroidi inalato-ri sono i farmaci più efficaci per il controllodell’asma e sono raccomandati per l’asmapersistente ad ogni livello di gravità.

I corticosteroidi inalatori:� riducono la mortalità per asma;� prevengono le riacutizzazioni;� controllano i sintomi e l’uso addiziona-

le di farmaco d’emergenza;� migliorano la funzione polmonare;


��

�TABELLA 15. Terapia farmacologica

Farmaci per il controllo dell’asma Farmaci per il sollievo dei sintomi

• Glucocorticosteroidi inalatori• ICS + β2-agonisti a lunga durata

d’azione• Antagonisti recettoriali dei leucotrieniIn sottogruppi• Anti-IgE (omalizumab)• Glucocorticosteroidi orali• Metilxantine a lento rilascio• Cromoni

• β2-agonisti inalatori a rapida azione• Glucocorticosteroidi sistemici• Anticolinergici

L’uso dei soli β2-agonisti long actingin monoterapia è fortemente sconsigliato,per il rischio di gravi riacutizzazioni.

�TABELLA 16. Terapia farmacologica

Dosi quotidiane (in mcg) comparative di corticosteroidi per via inalatoria

Farmaco Adulti*

Dose bassa Dose intermedia Dose alta

Beclometasonedipropionato CFC

200-500 > 500-�00 > �000-2000

Beclometasonedipropionato HFA

�00-200 > 200-�00 > �00-�00

Budesonide 200-�00 > �00-�00 > �00-��00

Flunisolide 500-�000 > �000-2000 > 2000

Fluticasone �00-250 > 250-500 > 500-�000

* Confronto basato sui dati di efficacia.

� riducono l’infiammazione bronchiale,anche se non ci sono evidenze che mo-difichino la storia naturale dell’asma.Quest’ultimo punto è stato ipotizzato

da vari studi osservazionali retrospettivi,e ha il presupposto di studi fisiopatologi-ci, ma tuttavia la verifica clinica della pos-sibilità dei corticosteroidi di modificare lastoria naturale dell’asma o di impedire ilrimodellamento e il declino progressivodella funzione polmonare non è stata rag-giunta dagli studi prospettici randomiz-zati (40, 41) (CFR. TAB. 16).

Attualmente in Italia sono disponibiliquattro tipi di corticosteroidi inalatori,presenti in diverse formulazioni e som-ministrabili con diversi inalatori. L’equi-valenza di dose dei vari composti è statavalutata in studi di farmacodinamica e innumerosi studi clinici.

La scelta della terapia si basa su un ap-proccio progressivo a step: dallo step 1 (laterapia più leggera) allo step 5 (la terapiapiù intensa). Per ogni step è riportatal’opzione terapeutica principale, a cui so-no associate comunque altre opzioni al-ternative, da considerare sulla base dellavalutazione dell’eterogeneità della ma-lattia. Alcune opzioni alternative allaprincipale sono riportate, come ad esem-pio la possibilità di usare gli antileuco-trieni, da soli o in associazione con gli al-tri farmaci, nei soggetti con asma e con-comitante rinite. L’uso dell’omalizumabè limitato allo step 5 nei pazienti allergi-ci ad allergeni perenni e con determinatilivelli di IgE sieriche. La combinazioneformoterolo/budesonide può essere usata

sia regolarmente che come uso aggiunti-vo al bisogno, in accordo alla strategiaSMART, con buoni risultati in termini dicontrollo e di prevenzione delle riacutiz-zazioni.

Sulla base del giudizio di controllo, sidovrebbe valutare l’opportunità di au-mentare il livello di terapia (step-up) o dimantenere lo stesso livello o addiritturadi abbassarlo (step-down) (CFR. TAB. 17).

Per i diversi step di terapia, le indica-zioni dei farmaci consigliati sono deriva-te dai numerosi studi clinici randomizza-ti che hanno confrontato l’efficacia dei di-versi trattamenti.

Nello step 1 non è consigliata nessunaterapia regolare, ma solo l’uso (che deveessere del tutto occasionale) del farmacoper il sollievo dei sintomi (CFR. TAB. 18).

Nei pazienti con asma lieve intermit-tente e con sintomi occasionali, l’infiam-mazione delle vie aeree (eosinofilia nel-l’espettorato, ossido nitrico esalato) el’iperreattività bronchiale sono spesso pre-senti (A). L’efficacia del trattamento re-

Progetto ASMA/GINA

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�TABELLA 17. Approccio progressivo alla terapia dell’asma nell’adulto

STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5

Opzioneprincipale

β2-agonisti abreve azioneal bisogno

CSI a bassadose

CSI a bassadose + LABA

CSI a mediadose + LABA

CSI ad altadose + LABA

Altre opzioni(in ordinedecrescentedi efficacia)

Anti-leucotrieni*Cromoni

CSI a bassadose +anti-leucotrieni*CSI a dosemedio-alta

aggiungere1 o più:Anti-leucotrieniTeofilline-LR

aggiungere1 o più:Anti-leucotrieniAnti-IgE(omalizumab)**Teofilline-LRCS orali

β2-agonisti a rapida azione al bisogno***

Programma personalizzato di educazione

Controllo ambientale, Immunoterapia specifica, Trattamento delle comorbilità

CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β2-agonisti; LR = a lento rilascio* I pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni.** Nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra �0 e �00 U/ml.*** La combinazione Budesonide/Formoterolo al bisogno può essere usata nell’ambito della strategia SMART.

golare in termini di controllo dei sinto-mi, prevenzione delle riacutizzazioni e del-la cronicizzazione della malattia non è sta-to sufficientemente studiata. Nei pazien-ti a rischio di sporadiche ma gravi riacu-tizzazioni, un trattamento regolare deveessere considerato (D). Il giudizio di gra-vità dell’asma in questi pazienti deve es-sere periodicamente riconsiderato con me-todi oggettivi. Ci sono prove dell’effica-cia di cicli di terapia con CSI a basse dosio di combinazione CSI+ β2-agonisti co-me terapia intermittente nei periodi dicomparsa dei sintomi (B).

Nello step 2, la terapia raccomandata èuna monoterapia con basse dosi di corti-costeroidi inalatori (CFR. TAB. 19).

Nei pazienti con asma lieve persistentee/o sintomi non quotidiani e funzionepolmonare nella norma, le basse dosi dicorticosteroidi inalatori sono più efficacidelle altre opzioni terapeutiche (A). Esi-ste tuttavia una eterogeneità di rispostaal trattamento con i diversi farmaci an-tiasmatici, anche in relazione a polimor-fismi genetici, da valutare in ogni singo-lo caso con metodi oggettivi (B); in talcaso, le altre opzioni terapeutiche posso-

no essere considerate in alternativa al-l’opzione principale.

Alcuni tipi di asma (asma da sforzo,asma del bambino, asma di recente insor-genza) e la presenza contemporanea diasma e rinite, rispondono bene agli anti-leucotrieni (A) (42).

Nello step 3, è raccomandata una tera-pia di combinazione con basse dosi di cor-ticosteroidi inalatori associati ad un β2-agonista a lunga durata d’azione (CFR.TAB. 20).

La combinazione tra corticosteroidi ina-latori a dosi medio-basse + un β2-agoni-sta a lunga durata d’azione si è dimostra-ta più efficace rispetto alle altre opzionisu vari indicatori di controllo dell’asma(sintomi, funzione polmonare, riacutizza-zioni), inoltre la combinazione salmete-rolo/fluticasone ha dimostrato, con i ri-sultati ottenuti nello studio GOAL, di po-ter ottenere e mantenere nel tempo il con-trollo dell’asma, valutato come indicecomposito così come definito dalle LineeGuida (A) (37, 43, 47).

Le combinazioni precostituite disponi-bili sono: FP/Salm, Bud/Form, BDP/Formin formulazione HFA-extrafine.


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�TABELLA 18. Farmaci antiasmatici raccomandati - Step 1: Adulti

Farmaci quotidiani per controllo Altre opzioni

STEP 1 • Nessuno

Farmaci per il sollievo dei sintomi: β2-agonisti a breve durata d’azione q.o., in uso occasionale.


Farmaci quotidiani per controllo Altre opzioni(in ordine di efficacia globale)

STEP 2 • Glucocorticosteroidi inalatori(< 500 µg BDP o equivalenti),anche in singola dose giornaliera

• Antileucotrieni• Cromoni


trollo nell’anno successivo in cui la tera-pia regolare veniva mantenuta (47, 48).In uno studio di confronto tra la combi-nazione salmeterolo/fluticasone e i duesingoli componenti in monoterapia, lacombinazione determinava un sensibilesignificativo miglioramento della reatti-vità bronchiale alla metacolina rispetto altrattamento con il solo fluticasone (49).Inoltre, nell’estensione in aperto dellostesso studio per altri due anni, in cui iltrattamento poteva essere modificato trale tre differenti opzioni in base al giudi-zio del medico sul raggiungimento delcontrollo, si dimostrava che 72% dei pa-zienti veniva alla fine trattato con la com-binazione salmeterolo/fluticasone (50).

È stato dimostrato che la combinazionefissa budesonide + formoterolo può esse-re utilizzata sia come terapia di fondo checome uso al bisogno (strategia SMART).Questo approccio ha determinato una ri-

Progetto ASMA/GINA

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Farmaci quotidianiper controllo

Altre opzioni(in ordine di efficacia globale)

STEP 4 • Glucocorticosteroidi inalatori(500-�000 µg BDP o equivalenti)più β2-agonisti inalatori a lunga duratad’azione

• Antileucotrienio

• Teofillina a lento rilascio

Farmaci per il sollievo dei sintomi: β2-agonisti a breve durata d’azione q.o., in uso occasionale.La combinazione budesonide/formoterolo può essere usata sia regolarmente che al bisogno, nell’ambito della strategiaSMART.

� FP/Salm e Bud/Form sono ugualmenteefficaci su vari indici di controllo del-l’asma, quando usate a dosi equivalenti diCSI (44).� BDP/Form HFA-extrafine è stata va-lutata in due studi a 3 mesi, mostrandosimile efficacia rispetto alle altre combi-nazioni relativamente a indicatori clini-ci e funzionali (45) e migliore efficacia ri-spetto ai due componenti separati (46).

L’uso della combinazione salmetero-lo/fluticasone ha dimostrato nello studioGOAL che il controllo dell’asma può es-sere raggiunto e mantenuto con una stra-tegia di progressivo “step-up” in quasil’80% dei pazienti con asma di diversagravità (37). L’efficacia della combinazio-ne salmeterolo/fluticasone si confermavamaggiore rispetto a quella del solo fluti-casone. Il raggiungimento del controllosi associava ad un miglioramento dellaqualità di vita e alla persistenza del con-




STEP 3 • Glucocorticosteroidi inalatori(200-500 µg BDP o equivalenti)più β2-agonisti inalatori a lunga duratad’azione

• Glucocorticosteroidi inalatori (200-500µg BDP o equivalenti) più antileucotrieni,

o• Glucocorticosteroidi inalatori a dosi me-

dio-alte (≥�000 µg BPD o equivalenti)

Farmaci per il sollievo dei sintomi: β2-agonisti a breve durata d’azione q.o., in uso occasionale.La combinazione budesonide/formoterolo può essere usata sia regolarmente che al bisogno, nell’ambito della strategiaSMART.

duzione delle riacutizzazioni di asma, conun miglioramento del controllo sia negliadulti che negli adolescenti, con dosi me-die di trattamento relativamente basse (A).La strategia SMART si è dimostrata effi-cace in soggetti con asma di diversa gra-vità (da moderato a grave) (51, 52) e nonha dimostrato una perdita di controllo neltempo dell’infiammazione bronchiale (53).Non è stato ancora dimostrato se questoapproccio terapeutico può essere utilizza-to con altre associazioni di farmaci di fon-do e sintomatici.

L’aggiunta di antileucotrieni a basse do-si di corticosteroidi inalatori è efficacequanto dosi più alte di corticosteroidi ina-latori, e più efficace di queste ultime neisoggetti con asma e concomitante riniteallergica (A) (54). La combinazione CSI abasse dosi + antileucotrieni è efficace quan-to la combinazione CSI a basse dosi + LA-BA relativamente al controllo delle riacu-tizzazioni (B) (55). La combinazione CSIa basse dosi + antileucotrieni può rappre-sentare una valida opzione terapeutica spe-cialmente nei pazienti con funzione pol-monare nella norma e/o rinite allergica.

Nello step 4, viene consigliato di au-mentare la dose di corticosteroidi nellacombinazione inalatoria, ed eventual-

mente di aggiungere altri farmaci (anti-leucotrieni o teofillina) (CFR. TAB. 21).

La combinazione con una dose più altadi CSI ha un’efficacia maggiore rispetto al-la combinazione con una dose più bassa diCSI (A). L’aggiunta di antileucotrienico al-la combinazione con dosi medio-alte di CSIpuò migliorare il controllo, specialmentenei pazienti con concomitante rinite (B).L’aggiunta di un altro farmaco (antileuco-trienico o teofillina) può permettere di mi-gliorare il controllo senza dover ricorrere adosi alte di CSI e senza complicare ecces-sivamente lo schema terapeutico (56).

Nello step 5 viene raccomandato di usa-re tutti i farmaci disponibili, partendo dal-la combinazione corticosteroidi inalatoriad alta dose e β2-agonisti a lunga duratad’azione, aggiungendo progressivamentealtri farmaci, fino a considerare l’uso re-golare dei corticosteroidi sistemici (CFR.TAB. 22). Nell’asma grave (asma di diffi-cile controllo) è necessario utilizzare tut-te le opzioni terapeutiche, aggiungendoalle alte dosi di corticosteroidi inalatori +β2-agonisti a lunga durata d’azione, glialtri farmaci, in maniera progressiva e inordine di relativa maggiore efficacia. I cor-ticosteroidi sistemici dovrebbero essere in-seriti per ultimi, e possibilmente limitati


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STEP 5 • Glucocorticosteroidi inalatori(> �000 µg BDP o equivalenti)più β2-agonisti inalatori a lunga duratad’azione

• più uno o più dei seguenti, se necessario:- Antileucotrieni- Anti IgE (omalizumab)- Teofillina a lento rilascio- Glucocorticosteroidi orali (solo dopoaver ottimizzato tutto il resto)

• Valutare possibili fattori aggravanti o chepossono rendere la malattia noncontrollata (aderenza al trattamento,fattori psico-sociali, esposizione adallergeni, RGE, rino-sinusite, sensibilitàad ASA, ecc.)


a brevi periodi. È essenziale valutare l’ade-renza del paziente al trattamento, indivi-duare e trattare appropriatamente even-tuali comorbilità responsabili di scarsocontrollo. L’obiettivo è il miglior control-lo possibile. Gli anticorpi monoclonali an-ti-IgE (omalizumab) possono essere usatiin questi pazienti non sufficientementecontrollati con alte dosi di glucocorticoi-di inalatori + β2-agonisti a lunga duratad’azione, per ridurre il numero delle ria-cutizzazioni, migliorare la qualità di vitae ridurre i costi socio-economici legati al-la malattia (A) (57). Le indicazioni da GUincludono i soggetti in cui la terapia (CSIad alta dose e LABA) non riesce a teneresotto controllo l’asma, con asma allergicoda allergeni perenni, e con un livello diIgE e un peso corporeo che permetta diusare il farmaco secondo tabelle prestabi-lite. L’efficacia del trattamento dovrebbeessere verificata dopo 16 settimane, per de-cidere sul prolungamento della terapia.

L’assenza di controllo della malattia aqualsiasi livello deve determinare un in-cremento della terapia di base, secondo levariazioni previste all’interno e tra le clas-si di gravità. Nei pazienti con asma lievepersistente e moderato, la terapia con cor-ticosteroidi inalatori, da soli o in associa-zione con i LABA, può essere incremen-tata (almeno di quattro volte per i CSI)per brevi periodi sulla base dei sintomi edella funzione respiratoria, ottenendo unariduzione delle riacutizzazioni gravi e per-mettendo di mantenere bassa la dose deicorticosteroidi inalatori per la terapia dibase (A), anche se l’effetto sul controllodell’asma non è stato dimostrato.

L’ottenuto controllo dell’asma per lun-go tempo (almeno 3-6 mesi) può permet-tere una riduzione del livello di terapia,secondo le variazioni previste all’internoe tra le classi di gravità (D). La riduzionedella terapia nei pazienti in trattamento

con la combinazione CSI inalatori + LA-BA dovrebbe essere effettuata riducendola dose di CSI e mantenendo il LABA, fi-no a dosi di CSI molto basse (100-200mcg al giorno). In fase di ulteriore step-down, la combinazione CSI-LABA puòessere usata anche in monosomministra-zione giornaliera (B). La terapia regolarepuò essere interrotta se l’asma rimane con-trollato con la dose più bassa dei farmacidi fondo e non compaiono sintomi di asmaper almeno un anno (D). Negli ultimi an-ni si è molto discusso sulle diverse strate-gie terapeutiche utili a raggiungere emantenere il controllo dell’asma.

La strategia terapeutica che consiste neltrattamento regolare con dosi costanti difarmaci di fondo e uso aggiuntivo di SA-BA per il sollievo dei sintomi, è quella cheha ottenuto le maggiori dimostrazioni diefficacia su tutti gli outcomes della ma-lattia (clinici, funzionali e biologici) (A).

Lo studio GOAL ha dimostrato infattiche la terapia regolare con la combinazio-ne salmeterolo/fluticasone consentiva diottenere il controllo dell’asma nella mag-gior parte dei pazienti trattati e di rag-giungerlo più velocemente e con un piùbasso dosaggio di fluticasone rispetto al-l’impiego del ICS da solo (37).

La combinazione budesonide/formote-rolo può essere usata sia come terapia dimantenimento che al bisogno (strategiaSMART). Questa strategia si è dimostra-ta efficace nel ridurre il numero delle ria-cutizzazioni e nel mantenere un buon con-trollo dell’asma, con dosi relativamentebasse di farmaci (A) (58). Pochi studi han-no valutato l’efficacia della terapia inter-mittente o al bisogno, che tuttavia po-trebbe essere utile in pazienti con asma lie-ve, anche in fase di step-down (59, 60, 61).

La scelta della strategia deve dipendereda considerazioni relative alle caratteri-stiche della malattia e del paziente.

Progetto ASMA/GINA

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� 10. Immunoterapiaspecifica (ITS)

L’ITS riduce l’infiammazione allergene-specifica dell’organo bersaglio. L’entità ditale effetto è in rapporto alla dose di al-lergene somministrata e alla dose di al-lergene a cui il paziente è esposto.

L’effetto clinico dell’ITS è duplice: a) ri-duzione dell’impatto clinico (ad esempio,attenuazione dei sintomi e del consumo deifarmaci) sia nel corso del trattamento siaper alcuni anni dopo la sua sospensione; b)interferenza sulla storia naturale dell’aller-gopatia respiratoria riducendo nei pazien-ti rinitici il rischio di evoluzione ad asma.

L’efficacia sui sintomi e sul consumo deifarmaci dell’asma è stata confermata an-che da studi di metanalisi (62). Le provedi efficacia più consistenti sono per l’ITSsottocutanea utilizzata per singoli aller-geni (in particolare acari, pollini e deri-vati allergizzanti di animali). Non è an-cora disponibile un indicatore predittivodi efficacia dell’ITS.

L’ITS può essere indicata nei pazienti conasma allergico da lieve a moderato, speciese associato a rinite, in cui sia evidente unarelazione tra sintomatologia ed esposizio-ne all’allergene, verso cui è presente sen-sibilizzazione. L’ITS non trova indicazio-ne dell’asma severa persistente, in cui ilruolo dell’allergene appaia marginale e loscarso controllo dei sintomi può favorirel’insorgenza di effetti indesiderati.

L’ITS deve essere somministrata solo damedici esperti, in grado di riconoscere etrattare adeguatamente eventuali reazio-ni sistemiche, anche gravi.

Vari studi clinici indicano che gli effet-ti dell’immunoterapia iniettiva (SCIT) pos-sono essere ottenuti con la via di sommi-nistrazione sublinguale (SLIT) ma l’entitàdell’effetto clinico nell’asma bronchiale ela capacità di indurre modificazioni nella

storia naturale dell’allergopatia respirato-ria sono, al momento, meno consistenti.

L’ITS e il trattamento farmacologico nonsono mutuamente esclusivi.

� 11. Le riacutizzazioniasmatiche

Le riacutizzazioni di asma consistono inun marcato, spesso progressivo deteriora-mento dei sintomi di asma e dell’ostru-zione bronchiale, che compaiono nello spa-zio di ore o giorni, possono durare fino asettimane e in genere richiedono un cam-biamento dell’attuale terapia. Dovrebbe-ro essere distinte dai periodi di scarso con-trollo dell’asma. I fattori responsabili diriacutizzazioni asmatiche sono moltepli-ci, e includono stimoli specifici (allerge-ni, virus) e non specifici (sforzo, fattori me-tereologici) (CFR. TAB. 23).

Le infezioni virali sono causa frequentedi riacutizzazioni asmatiche. I soggettiasmatici sono più suscettibili all’infezio-ne da rinovirus, ed è dimostrato un si-

Le riacutizzazioni asmatiche

��9

�TABELLA 23. Fattori in gradodi indurre riacutizzazioniasmatiche

• Infezioni delle vie respiratorie- Virus (rinovirus, virus respiratorio

sinciziale, metapneumovirus)- Germi atipici (Micoplasma pn.,

Clamidia pn.)• Allergeni• Inquinanti atmosferici interni (fumo,

ecc.) ed esterni (urbani, industriali,ecc.)

• Esercizio fisico• Fattori meteorologici• Farmaci• Alimenti

nergismo tra infezioni virali ed esposi-zione ad allergeni nell’indurre le riacu-tizzazioni e nel determinarne la gravità.

Le riacutizzazioni asmatiche hanno unimpatto rilevante sulla storia naturaledell’asma. Infatti sono un fattore pro-gnostico indipendente per successive ria-cutizzazioni, specie se gravi, e di tutti imarkers di controllo dell’asma, solo quel-le severe sono correlate con il grado direattività bronchiale. Sono infatti asso-ciate ad un più rapido declino della fun-zione polmonare, rappresentano un’altaquota dei costi diretti legati all’asma ehanno un impatto rilevante sulla quali-tà della vita.

Le riacutizzazioni lievi-moderate posso-no essere trattate con successo ambulato-riamente. I cardini del trattamento sono:a) broncodilatatori a rapida azione perMDI (salbutamolo 100 mcg, da 2 a 4 puffogni 3-4 ore), in alternativa, per nebuliz-zazione, associati ad anticolinergici a ra-pida azione; b) corticosteroidi per os, bre-vi cicli di 3-5 giorni. Dal punto di vistadell’efficacia, non vi è necessità di ridu-zione graduale della dose. La presenza diuna riacutizzazione, anche lieve, deve con-

siderare l’opportunità di una rivalutazio-ne del livello di controllo dell’asma e quin-di di una variazione della terapia di base(CFR. FIG. 20).

Tre revisioni sistematiche hanno evi-denziato che l’uso dei CSI ad alte dosi ri-petute (fino a 4 mg di budesonide) ridu-ce significativamente i tempi di recupero,la necessità di ricovero e migliora la fun-zione respiratoria, rispetto al trattamentocon steroidi per os (63). L’uso dei CSI adalta dose può essere una valida alternati-va all’uso di CS per via generale nelle ria-cutizzazioni lievi-moderate (A).

Le riacutizzazioni asmatiche gravi sonoeventi potenzialmente fatali. L’assistenzadeve essere immediata e il trattamento de-ve essere somministrato preferenzialmen-te in ospedale o in pronto soccorso conti-guo ad un ospedale, per motivi di sicu-rezza. Le riacutizzazioni gravi possonocomparire anche in soggetti con una sto-ria precedente di asma lieve, anche se so-no più probabili in soggetti con asma mo-derato-grave. È essenziale un’attenta va-lutazione della gravità della singola ria-cutizzazione e uno stretto monitoraggio,specie nelle prime ore (CFR. FIG. 21).

Progetto ASMA/GINA

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�FIGURA 20. Il trattamento delle riacutizzazioni lievi

Valutazione inizialeAnamnesi, esame obiettivo (eloquio, FC, FR), PEF

Trattamento inizialeβ2-agonisti a breve durata d’azione (da 2 a � puffs ogni �-� ore)

Corticosteroidi sistemici o per via inalatoria ad alte dosi

Risposta buona Asma severao a rischiodi morte

Terapia domiciliare(controllo a breve)

Rispostaincompleta

o scarsa

Invio in Ospedale

Si consiglia la somministrazione ripe-tuta di β2-agonisti a rapida insorgenzad’azione con dosaggio in relazione alla gra-vità, eventualmente associati ad anticoli-nergici a rapida azione. Nei casi più gra-vi, terapia con corticosteroidi per via si-stemica e ossigenoterapia. La sommini-strazione endovenosa di salbutamolo e/odi teofillina non è raccomandata, in quan-to non ha effetti migliori dei β2-agonistiinalatori. Nei casi gravi, può essere utileaggiungere solfato di magnesio per via ve-nosa (64, 65).

È necessario un frequente monitoraggio,con valutazione della funzione respirato-ria e della saturazione arteriosa e/o del-l’emogasanalisi.

La prevenzione delle riacutizzazioni de-ve prevedere una strategia di interventoarticolata in più punti:� terapia di mantenimento mirata al man-

tenimento del controllo;� step-up tempestivo della “perdita di

controllo”;� terapia al bisogno con la combinazione

budesonide/formoterolo dei pazienti giàin terapia combinata (strategia SMART);

� terapia di mantenimento “aggiustata”sugli indicatori di infiammazione bron-chiale;

� educazione dei pazienti;� vaccinazione anti-influenzale;� identificazione dei pazienti maggior-

mente a rischio di riacutizzazioni.È importante identificare i pazienti a ri-

schio di morte per asma o con asma “qua-si-fatale”: questi sono i pazienti con unpregresso episodio di rischio di morte(ventilazione meccanica, acidosi respira-toria, ricovero in terapia intensiva), o chehanno presentato un ricovero ospedalieroo visita in pronto soccorso per asma nelcorso dell’anno precedente, quelli che so-no in terapia con tre o più farmaci antia-smatici o che utilizzano eccessivamente iβ2-agonisti, quelli che hanno difficoltà amantenere il controllo dell’asma.

Questi pazienti con rischio di riacutiz-zazioni gravi quasi-fatali hanno spesso ca-ratteristiche comportamentali e psicoso-

Le riacutizzazioni asmatiche

�2�

�FIGURA 21. Il trattamento delle riacutizzazioni gravi

Dimissione

Buona risposta

Consulenza specialistica pneumologica

Cattiva risposta

Ricovero

Insufficienza respiratoria

Ricovero in pneumologiaUTIR o Unità di Terapia

Intensiva

Valutazione inizialeAnamnesi, esame obiettivo, EGA, PEF o VEMS

Trattamento inizialeBroncodilatatori, cortisonici sistemici, O2 se necessario

Buona risposta

Osservazione peralmeno � ora

Se stabile,dimissione con

consiglio di controllospecialistico entro

20 giorni

Risposta incompleta/cattiva

ciali, quali una scarsa aderenza alla tera-pia, la presenza di patologie psichiatriche,un abuso di alcolici o droghe, l’obesità,gravi problematiche sociali o familiari.L’identificazione di questi soggetti è estre-mamente importante per poter ottimiz-zare la gestione della terapia anche in que-sti casi più difficili.

� 12. Asma in pediatria

Non tutti i bambini con respiro sibilantehanno l’asma. Tuttavia, la maggior partedi quelli che sviluppano respiro sibilantedopo i 5 anni hanno l’asma. La diagnosidi asma nei bambini più piccoli di questaetà rappresenta un problema particolar-mente difficile. Questo è dovuto al fattoche il respiro sibilante occasionale e la tos-se sono comuni anche nei bambini che nonhanno l’asma, specialmente in quelli piùpiccoli di 3 anni di età. Il respiro sibilan-te è di solito associato a infezioni respira-

torie virali (nei bambini più piccoli di 2anni, le infezioni respiratorie sono rap-presentate essenzialmente dal virus respi-ratorio sinciziale, mentre infezioni da al-tri virus sono presenti in quelli in età pre-scolare) (66). Sono state descritte tre ca-tegorie di respiro sibilante nei bambini inquesta fascia di età che sono descritte nel-la figura 22 (CFR. FIG. 22).

Esiste scarso accordo sulla definizionedei differenti fenotipi di wheezing neibambini in età prescolare. È stato propo-sto di utilizzare i termini di wheezing epi-sodico (virale) per descrivere bambini conwheezing intermittenti e asintomatici tragli episodi, e wheezing da fattori multiplidove il wheezing è presente anche nei pe-riodi intercritici. In questo caso i fattoriscatenanti sono, oltre alle infezioni virali,anche il fumo, gli allergeni e lo sforzo fi-sico (67) (CFR. FIG. 23). Un semplice in-dice clinico basato sulla presenza di re-spiro sibilante ricorrente prima dei 3 an-ni di età e la presenza di un fattore di ri-

Progetto ASMA/GINA

�22

�FIGURA 22. Differenti fenotipi di wheezing in età pediatrica e relativaprevalenza

3-6 anni

116

Età (anni)

Wheezerprecoci

transienti

Wheezernon-atopici

Wheezer/asmaIgE-associati

Pre

vale

nza

diw

heez

ing

30

< 3 anni

> 6 anni

schio maggiore (storia di asma o eczemanei genitori, dermatite atopica e sensibi-lizzazione agli aeroallergeni) o 2-3 fatto-ri di rischio minore (ipereosinofilia, re-spiro sibilante in assenza di raffreddore esensibilizzazione verso alimenti), sembra-no predire la presenza di asma nell’età piùavanzata (68) (CFR. FIG. 24).

Altre possibili cause, anche se rare, direspiro sibilante ricorrente, specialmen-te nella prima infanzia sono evidenziatenella tabella 24. L’inizio dei sintomi inepoca neonatale (associati a mancata cre-scita), sintomi associati a vomito, segnipolmonari o cardiovascolari, suggerisco-

no una diagnosi alternativa e indicano lanecessità di ulteriori indagini (CFR. TAB.24).

Rimodellamento delle vie aereenel bambino asmaticoNumerosi studi hanno dimostrato che nel-l’asma, il rimodellamento può iniziare mol-to precocemente e che misure preventive eterapeutiche, quali l’allontanamento da fat-tori scatenanti e i trattamenti farmacolo-gici, sono relativamente inefficaci nel pre-venire lo sviluppo di cambiamenti irrever-sibili a carico delle vie aeree o nel renderlireversibili una volta che si sono stabiliti.

Asma in pediatria

�2�

�FIGURA 23. Wheezing in età prescolare

Bambini con wheezingintermittente, asintomaticifra gli episodi

Fattori scatenanti: virus

Wheezing presente anchenei periodi intercritici

Fattori scatenanti: virus,fumo, allergeni, sforzo fisico

Wheezingda fattorimultipli

Wheezingepisodico

virale

Possibile passaggioda un fenotipo all’altro

�FIGURA 24. Fattori di rischio per asma in bambini di età prescolare

≥ 3 episodi di wheezing nell’ultimo anno

1 criterio maggiore• un genitore con asma

• dermatite atopica

• sensibiliz. aeroallergeni

2 criteri minori• sensibiliz. alimenti

• wheezing al di fuori di epi-

sodi infettivi

• eosinofilia (> �%)

più

oppure

Recenti lavori dimostrano che i cambia-menti che caratterizzano il rimodella-mento delle vie aeree, come l’ispessimen-to della membrana basale subepiteliale, ladistruzione delle cellule epiteliali, lo squi-librio del rapporto tensina/angiotensina ela neoangiogenesi, sono riscontrabili neibambini con asma ma anche nei bambinicon sintomi respiratori o con atopia, pri-ma che una chiara diagnosi di asma sia sta-ta posta. Il rimodellamento delle vie ae-ree non è stato evidenziato in bambini dietà inferiore a 2 anni con broncostruzionereversibile (CFR. TAB. 25). Per questo

motivo l’identificazione di cambiamentistrutturali precoci (che possono precede-re lo sviluppo di asma) e di fattori che por-tano a permanente riduzione della fun-zione respiratoria, sembra essere un pun-to focale della gestione dell’asma.

DiagnosiNei bambini di età inferiore ai 5 anni, ladiagnosi di asma deve essere basata prin-cipalmente sul giudizio clinico e sulla va-lutazione dei sintomi e dei reperti fisici;inoltre dovrebbe essere periodicamente ri-vista in relazione alla crescita del bambi-no. Le misure diagnostiche raccomandateper i bambini più grandi, quale la misuradell’ipereattività bronchiale e i marcatorid’infiammazione delle vie aeree, è diffici-le, richiedendo un complesso equipaggia-mento che li rende non utilizzabili perl’uso routinario. La misurazione della fun-zione respiratoria permette di valutare lagravità, la reversibilità e le variabilità del-l’ostruzione bronchiale e può aiutare a con-fermare la diagnosi di asma. La spirome-tria è il modo preferibile per valutare la li-mitazione del flusso aereo anche nei bam-bini più piccoli (3-5 anni). Un incremen-to del FEV1 >12% (e di 200 ml) doposomministrazione di un broncodilatatoreindica una limitazione al flusso reversibi-le compatibile con asma (comunque lamaggior parte dei pazienti non mostrasempre reversibilità e spesso è necessarioripetere il test con broncodilatatore piùvolte). Il test di reversibilità deve essereconsiderato anche nei bambini con FEV1nella norma. La misurazione del Picco diFlusso Espiratorio (PEF) può essere un im-portante contributo sia per la diagnosi cheper il trattamento dell’asma. Bambini di4-5 anni possono essere istruiti a utilizza-re il PEF, ma per avere la sicurezza di ri-sultati accurati è necessaria la supervisio-ne dei genitori. Le misure del picco di flus-

Progetto ASMA/GINA

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�TABELLA 25. Il rimodellamentoin età pediatrica

Il rimodellamento delle vie aeree:• è presente nei bambini asmatici già

dall’età di �-5 anni;• non è stato evidenziato in bambini di

età inferiore a 2 anni con bronco-struzione reversibile.

�TABELLA 24. Diagnosi differen-ziale nei bambini con wheezingricorrente nei primi anni di vita

• Asma vs. wheezing transitorio• Anomalie strutturali (tracheo-bronco-

malacia, compressioni esterne, ecc.)• Infezioni persistenti• Reflusso gastroesofageo• Fibrosi cistica• Prematurità, Displasia broncopol-

monare• TBC• Discinesia ciliare• Cardiopatie congenite• Corpo estraneo• Bronchiectasie

so devono idealmente essere confrontateai valori migliori ottenuti dal paziente pre-cedentemente. In pediatria il test da sfor-zo è facilmente applicabile e anche se me-no sensibile rispetto al test con metacoli-na, risulta più specifico (CFR. TAB. 26).

Il controllo dell’asmaNel paziente che è già sotto trattamentoè importante stabilire se si è ottenuto ilcontrollo della malattia. Questo indicecomposito che comprende tutte le piùimportanti manifestazioni cliniche dellamalattia, deve essere valutato in ogni pa-ziente asmatico per decidere se il livellodi terapia è appropriato.

Lo schema di lavoro descritto nella fi-gura 25, fornisce le caratteristiche diAsma Controllato, Parzialmente con-trollato e Non Controllato. Il completocontrollo dell’asma è comunemente rag-giunto con il trattamento, lo scopo delquale dovrebbe essere quello di raggiun-gere e mantenere il controllo per perio-di prolungati, con particolare attenzionealla sicurezza del trattamento, ai poten-ziali effetti collaterali e ai costi del trat-tamento richiesti per raggiungere taleobiettivo (CFR. FIG. 25).

Asma in pediatria

�25

�TABELLA 26. Diagnosi di asmanel bambino: prove di funziona-lità respiratoria

• Spirometria (possibile anche in bam-bini di �-5 anni); in alternativa RINT.

• Test di reversibilità (incremento FEV�≥ �2% rispetto al basale); da consi-derare anche in soggetti con FEV�nella norma.

• Il test da sforzo è facilmente appli-cabile in età pediatrica (più specifi-co ma meno sensibile rispetto al testcon metacolina).

�FIGURA 25

LIVELLO DI CONTROLLO TRATTAMENTO D’AZIONE

controllato trovare e mantenere il piùbasso step di controllo

parzialmente controllato considerare lo step raggiuntoper ottenere il controllo

non controllato mantenere lo step finoal controllo

riacutizzazione trattare come riacutizzazione

RIDUZIONE AUMENTO

RID

UZ

ION

EA

UM

EN

TO

STEP1

STEP2

STEP3

STEP4

STEP5

STEP DI TRATTAMENTO

Terapia dell’asmaL’asma nel bambino riconosce gli stessimeccanismi fisiopatologici dell’asma nel-l’adulto. La maggior difficoltà nella dia-gnosi è l’identificazione, tra quei bambi-ni in età prescolare che vanno incontro afrequenti episodi di respiro sibilante, diquelli che svilupperanno successivamen-te l’asma nell’età scolare o nell’adolescen-za. Le opzioni terapeutiche per i diversilivelli di gravità dell’asma nel bambino dietà superiore ai 12 anni sono molto simi-li a quelli previsti per l’adulto. Nel bam-bino più piccolo, il miglior trattamentoraccomandato per controllare l’asma inquesto gruppo di età è rappresentato dauna bassa dose di corticosteroidi inalato-ri. Se poi questo trattamento non ottieneil controllo dei sintomi, la dose di corti-costeroidi inalatori dovrebbe essere au-mentata. La terapia di combinazione, conl’aggiunta di un broncodilatatore β2-ago-nista, un antileucotrienico o la teofillinaquando l’asma del paziente non risultacontrollata con una dose media di gluco-corticosteroidi inalatori, è utilizzabile neibambini di età inferiore ai 12 anni. Nelbambino più piccolo, la terapia con i solicorticosteroidi a dosi medio-basse si è di-mostrata più efficace della terapia di com-binazione, probabilmente a causa del mag-gior ruolo che la componente infiamma-toria ha in questi bambini in cui l’asma èdi recente insorgenza. Tra l’altro, in que-sti bambini l’uso dei β2-agonisti a lungadurata d’azione è consigliabile solo dopoi 4-6 anni di età (CFR. FIG. 26).

Vie di somministrazioneLa terapia inalatoria rappresenta il car-dine del trattamento dell’asma per ibambini di tutte le età. La maggior par-te di questi trae beneficio dall’uso di unaterapia inalatoria. Differenti gruppi dietà richiedono differenti erogatori, co-

sicché la scelta di un erogatore deve es-sere personalizzata. La scelta dovrebbecomprendere considerazioni sull’effica-cia di un farmaco, i costi, la sicurezza, lafacilità d’uso, la convenienza e dati chene dimostrino l’uso nella fascia di età delbambino. In generale, l’uso di aerosolpredosato in bomboletta pressurizzata(MDI) con una camera di espansione, èpreferibile alla terapia per nebulizzazio-ne per la maggior convenienza, maggiordeposizione polmonare, minor rischio dieffetti collaterali e costi più bassi. In ba-se a queste considerazioni, una strategiagenerale per la scelta dell’erogatore dasomministrare ai bambini, suddivisi inbase a fasce di età, è mostrata nella ta-bella 27 (CFR. TAB. 27).

Wheezing post-infettivo in età prescolareOltre la metà dei bambini con wheezingin età prescolare presenta episodi di bron-cospasmo post-infettivo senza sviluppa-re asma. Nella prevenzione delle riacu-tizzazioni non vi sono evidenze che sup-portino l’uso continuativo dei cortico-steroidi, mentre ci sono evidenze per unpossibile impiego del montelukast in ca-so di riacutizzazioni frequenti. Non è deltutto noto quale sia il miglior tratta-mento per la cura delle riacutizzazioni inquesti soggetti. Mentre è in discussionel’efficacia degli steroidi per via orale chesembrano verosimilmente utilizzabili so-lo nelle forme più gravi, è confermatol’uso dei β2-agonisti per via inalatoria(CFR. TAB. 28).

Nuovi dati sulla terapia dell’asmanel bambinoAlcuni studi hanno dimostrato che l’in-cremento della terapia con i costicoste-roidi inalatori o con la combinazione for-moterolo/budesonide, nei primi 2 giornidi una riacutizzazione porta ad una ridu-

Progetto ASMA/GINA

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Asma in pediatria

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�FIGURA 26. Bambini <12 anni

RIDUZIONE AUMENTO

STEP1

STEP2

STEP3

STEP4

STEP5

STEP DI TRATTAMENTO

Interventi educativi

Controllo ambientale

Somministrazioneβ2-agonisti a

rapida insorgenzad’azione Somministrazione β2-agonisti a rapida insorgenza d’azione

Op

zio

nid

ico

ntro

llo

Scelta uno Scelta uno Aggiungereuna o più

Aggiungere unao entrambi

Bassadose di ICS*

Medio o altadose di ICS

Medio o altadose di ICS

più β2-agonistia lunga azione

Glucocorticoste-roidi orali

Antileucotrie-nici**

Bassa dose diICS-LABA***

Antileucotrie-nici**

Trattamentocon anti IgE

Bassa dosedi ICS più

antileucotrie-nici

Teofillinaa lento rilascio

Bassa dosedi ICS piùteofillina

a lento rilascio

* Glucocorticosteroidi inalatori.** Recettori antagonisti o inibitori di sintesi.*** Raccomandazione LABA: salmeterolo > � anni; formoterolo > � anni.

�TABELLA 27. Scelta del dispositivo per inalazione nel bambino

Età Dispositivo da preferire Dispositivo alternativo

< � anni MDI* con camera di espansionee maschera facciale

Nebulizzatore con maschera aboccaglio

�-� anni MDI* con camera di espansionecon boccaglio o maschera facciale

Nebulizzatore con maschera aboccaglio

> � anni MDI* con camera di espansione conboccaglio o erogatore di polvere

Nebulizzatore con boccaglio

* MDI = aerosol in bombolette pressurizzate.Prescrivere i dispositivi solo dopo aver adeguatamente educato bambini e genitori.Verificare la tecnica di inalazione con regolarità.

zione delle gravi riacutizzazioni (69), inol-tre nel wheezing del bambino in età pre-scolare, il trattamento regolare con mon-telukast riduce il rischio di riacutizzazio-ni (70), ma anche l’uso intermittente dimontelukast ai primi segni di una riacu-tizzazione asmatica o di un’infezione del-le vie aeree superiori comporta un rispar-mio nel consumo di risorse sanitarie.

� 13. Educazionedel pazientee somministrazionedelle cure

Educazione del pazienteLa gestione dell’asma richiede lo svilup-po di uno stretto rapporto di collabora-zione fra il paziente e il personale sanita-rio (e con i genitori, nel caso di bambinicon asma). Lo scopo di questa relazione èquella di far aumentare le conoscenze e lafamiliarità dei pazienti nei confronti del-la malattia e di far assumere a loro un ruo-

lo decisivo nella gestione dell’asma. La re-lazione tra il paziente e il personale sani-tario nasce e si rafforza attraverso il collo-quio e l’accordo sugli obiettivi del tratta-mento, mediante lo sviluppo di piani te-rapeutici di autogestione della malattia,scritti e personalizzati, che comprendanoanche l’automonitoraggio e la periodicarevisione del trattamento e del livello dicontrollo dell’asma (CFR. TAB. 29).

L’obiettivo di un programma informati-vo deve essere quello di fornire ai pazien-ti e ai loro familiari le informazioni e le co-noscenze necessarie relative alla malattia,in modo da permettere al paziente unabuona qualità di vita e la possibilità di au-togestire la terapia secondo un piano crea-to con la collaborazione del personale sa-

Progetto ASMA/GINA

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�TABELLA 29. Educazione delpaziente

• Alcuni interventi di educazione delpaziente si sono dimostrati in gradodi ridurre la morbilità sia nei bambi-ni sia negli adulti (A).

• La formazione del paziente è basa-ta sulla collaborazione tra paziente eoperatore sanitario, con frequenti re-visioni e rafforzamenti.

• L’obiettivo è l’autogestione guidata– dare al paziente la capacità di te-nere sotto controllo la propria asma.

• Gli interventi possono essere indivi-duali, di gruppo, con l’uso di stru-menti cartacei, video, informatici.

• Gli interventi comprendono informa-zioni generali utili per tutti i pazienticon asma e interventi più approfon-diti e personalizzati a seconda dellecaratteristiche della patologia e delsingolo paziente.

�TABELLA 28. Wheezing virus-indotto in età prescolare

La maggior parte degli episodi diwheezing in età prescolare è di originevirale e non evolve in asma.Per la prevenzione delle riacutizzazio-ne in questi bambini:• non consigliato uso continuativo de-

gli ICS;• possibile impiego del montelukast

su base individuale.Per il trattamento delle riacutizzazioni:• confermato l’utilizzo dei β2-agonisti

per via inalatoria;• controversa l’efficacia degli steroidi

per via orale. Uso verosimilmente dariservare ai casi più gravi.

nitario. Nella tabella 30 sono descritte leinformazioni specifiche che il pazienteasmatico dovrebbe ricevere (CFR. TAB. 30).

Nel primo colloquio, il paziente asma-tico necessita di informazioni sulla dia-gnosi, di semplici nozioni sul tipo di trat-tamento disponibile e sulla ragione fon-damentale per cui è assolutamente racco-mandato un intervento terapeutico. In-formazioni devono essere fornite anche sul-le strategie per evitare i fattori scatenan-ti. Dovrà essere effettuata una dimostra-zione sull’uso dei vari tipi di inalatori e ilpaziente dovrà decidere insieme al medi-co, qual è il più adatto a lui. Alcuni diquesti dispositivi e le relative tecnicheper l’uso si trovano sul sito GINA(http://www.ginasthma.org). I criteri perla scelta iniziale del dispositivo inalatorio,includono la disponibilità e il costo deldispositivo, le capacità dei pazienti e lepreferenze sia del medico che del pazien-te. Bisogna dare ai pazienti la possibilitàdi esprimere le proprie aspettative relati-vamente alla loro asma e alla terapia. Vapoi fatta una chiara valutazione di quan-

te di tali aspettative sono realistiche e bi-sogna concordare gli obiettivi specifici deltrattamento (CFR. TAB. 31).

Migliorare l’adesione al trattamentoStudi su bambini e adulti hanno dimo-strato che la mancata adesione al tratta-mento di fondo è di circa il 50%. Gli ef-fetti collaterali dei corticosteroidi orali,sia reali che percepiti dal paziente, pos-sono influenzare la compliance. La manca-ta compliance può essere definita come lamancata assunzione della terapia concor-data tra paziente e operatore sanitario. Lacompliance può essere identificata attra-verso un monitoraggio scrupoloso: con-tando il numero di compresse o effet-tuando il dosaggio dei farmaci nei liqui-di biologici del paziente; ma a livello cli-nico, il miglior monitoraggio dell’assun-zione della terapia si ottiene rivolgendoal paziente domande che prendano im-plicitamente in considerazione la proba-bilità di una non adesione (per esempio“per poter programmare la terapia, do-

Educazione del paziente e somministrazione delle cure

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�TABELLA 30. Educazione delpaziente: informazioni rilevanti

• Informazioni sulla natura della ma-lattia.

• Informazioni sulla possibilità di pre-venzione e sui fattori di rischio di ag-gravamento.

• Informazioni sulle varie opzioni tera-peutiche.

• Informazioni sui farmaci (fondamen-tali le corrette modalità di utilizzo de-gli inalatori e i possibili effetti collate-rali di tutti i farmaci).

• Informazioni sulla prognosi e il pos-sibile decorso della malattia.

�TABELLA 31. Educazione delpaziente: informazioni rilevanti

• Informazioni su condizioni ed even-ti particolari (interventi chirurgici, gra-vidanza, menopausa, comorbilità,obesità, tabagismo) e sui fattori di ri-schio ambientali (inquinanti, irritanti,allergeni, condizioni climatiche).

• Riconoscimento dei sintomi.• Monitoraggio con PEF.• Gestione dell’attacco d’asma.• Come e quando richiedere l’inter-

vento medico.• Piano di gestione scritto.• Visite mediche periodiche program-

mate.

vresti dirmi quanto spesso prendi le me-dicine”). Nella tabella 32 sono elencati ifattori specifici (legati al farmaco) e nonspecifici che causano la mancata adesio-ne al trattamento (CFR. TAB. 32).

Nell’ambito dei programmi educativi,particolare interesse riveste la relazione esi-stente tra asma e la gravidanza, l’abitudi-ne al tabagismo e l’obesità (CFR. TAB. 33).

GravidanzaLa prognosi perinatale, per i bambini na-ti da madri con un buon controllo del-l’asma durante la gravidanza, è paragona-bile a quella dei nati da madri non affet-te da asma. Per questo motivo, l’utilizzodi farmaci che controllano efficacementel’asma in gravidanza è giustificato, anchequando la loro sicurezza non è stata pro-vata in modo inequivocabile. Le pazientigravide asmatiche dovrebbero essere in-formate che l’asma scarsamente control-lata si traduce in un maggior rischio peril bambino, inoltre dovrebbe essere am-piamente evidenziata la sicurezza dei re-centi trattamenti antiasmatici.

L’esposizione al fumo di tabacco, sia pri-ma della nascita che dopo, è associata conevidenti effetti nocivi, compreso effetti sul-lo sviluppo polmonare e sul rischio di svi-luppare respiro sibilante nell’infanzia. Seb-bene ci sia una scarsa evidenza che il fumomaterno durante la gravidanza abbia ef-

fetto sulla sensibilizzazione allergica, il fu-mo passivo aumenta il rischio di sensibi-lizzazione allergica nei bambini. Il fumomaterno sia durante la gravidanza che do-po la nascita è problematico. Alle donnegravide e ai genitori di bambini piccoli do-vrebbe essere consigliato di non fumare.

FumoLa più importante misura per controllarel’inquinamento degli ambienti interni èquello dell’evitare il fumo passivo e atti-

Progetto ASMA/GINA

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�TABELLA 33. Educazione delpaziente: “nuovi” argomentiimportanti

• Gestione dell’asma in gravidanza- Maggior rischio nella interruzionedella terapia che nel mantenimentodelle dosi minime efficaci di farmaci.- Attento monitoraggio, anche del-l’ossigenazione.

• Effetti del fumo di tabacco nel-l’asma- Il fumo determina una maggioregravità dell’asma e una minore ri-sposta alla terapia farmacologica.

• Obesità e asma- Un elevato BMI si associa a mag-giore gravità dell’asma e a un mag-gior rischio di gravi riacutizzazioni.

�TABELLA 32. Fattori di rischio per non aderenza alla terapia

Legati ai farmaci Non legati ai farmaci

• Difficoltà con il dispositivo inalatorio• Regime terapeutico complicato• Effetti collaterali• Diffidenza/paura dei farmaci

• Rifiuto della malattia• Sfiducia nella Medicina• Non comprensione delle informazioni

fornite• Mancanza di adeguate informazioni,

spiegazioni, dimostrazioni pratiche

vo. Inoltre, il fumo aumenta la frequenzae la gravità dei sintomi dei bambini affet-ti da asma. Ai genitori di bambini asma-tici dovrebbe essere consigliato di non fu-mare e di non permettere il fumo nei lo-cali ai quali i bambini hanno accesso. Ol-tre ad aumentare i sintomi di asma e a cau-sare a lungo termine danni sulla funzionepolmonare, il fumo attivo di sigaretta ri-duce l’efficacia dei corticosteroidi inalato-ri e sistemici e la cessazione del fumo de-ve essere rigorosamente incoraggiata pertutti quei pazienti asmatici che fumano.

ObesitàL’aumento dell’indice di massa corporea(BMI) è stato associato ad una maggiorgravità dell’asma e ad un maggior rischiodi gravi riacutizazzioni, sebbene i mec-canismi che sottendono quest’associazio-ne non siano chiari. La riduzione di pesonei pazienti asmatici obesi si è dimostratautile nel migliorare la funzione polmo-

nare, i sintomi, la morbidità, e lo statodi salute.

� 14. Asma gravedi difficile controllo

DefinizioneSebbene la maggior parte dei pazientiasmatici possa ottenere il livello di con-trollo prefissato, alcuni pazienti non loraggiungono mai anche con la miglioreterapia. La definizione di asma grave pre-suppone la presenza di almeno un criteriomaggiore o almeno due criteri minorielencati nella tabella 34 (CFR. TAB. 34).

Lo spettro dei quadri clinici diversi pergravità e caratteristiche sono elencati nel-la tabella 34 (CFR. TAB. 35).

DiagnosiLa diagnosi di asma grave si può confer-mare quando sia stata fatta la diagnosi dif-

Asma grave di difficile controllo

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�TABELLA 34. Asma grave - Definizione (71)

Criteri maggiori(uno o entrambi)

Criteri minori(almeno due)

• Trattamento con corticosteroidisistemici per ≥ 50% dell’anno.

• Trattamento con alte dosi dicorticosteroidi per via inalatoria.

• Assunzione di broncodilatatore a lunga duratad’azione in aggiunta di corticosteroidi inalatori.

• Sintomi che richiedono l’assunzione di broncodi-latatori a breve durata d’azione, quasi tutti i giorni.

• Broncoostruzione persistente (FEV� < �0% pred;variabilità del PEF > 20%.

• Accessi in pronto soccorso per asma (almeno unepisodio/anno).

• Pregresso episodio di asma quasi fatale.• Assunzione di corticosteroidi sistemici per alme-

no � cicli all’anno.• Rapido peggioramento dopo riduzione ≤ 25% del-

la terapia corticosteroidea inalatoria o sistemica.

ferenziale con altre patologie, quando sia-no stati eliminati tutti i fattori di rischio,sia stata verificata la compliance al trat-tamento e siano state escluse comorbidi-tà che possono aggravare l’asma. La dia-gnosi di asma grave può essere confer-

mata non prima di 6 mesi di monitorag-gio (CFR. TAB. 36).

La diagnosi differenziale deve essere po-sta con varie patologie che sono elencatenella tabella 37 (CFR. TAB. 37).

È inoltre necessario trattare tutti queifattori che riacutizzano l’asma o ne ri-ducono la risposta alla terapia. La pre-senza di sinusite cronica, reflusso gastro-esofageo e obesità, associata a “sleep ap-nea”, è stata riportata in una elevata per-centuale di pazienti con asma di diffici-le controllo.

Dovrebbero essere considerati anche di-sordini di carattere psicologico e psi-chiatrico. Se presenti, queste comorbidi-tà dovrebbero essere indirizzate allo spe-cialista e trattate appropriatamente, an-che se rimane da confermare la possibi-lità di migliorare il controllo dell’asmadall’attuazione di queste indicazioni (72,73) (CFR. TAB. 38).

Anatomia patologicaIl quadro anatomopatologico dell’asmagrave evidenzia nelle vie aeree un aspet-to cellulare caratterizzato da neutrofili,con un profilo citochinico che mostraun’aumentata espressione di IL-8 e

Progetto ASMA/GINA

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�TABELLA 36. Asma grave- Diagnosi (66)

Questa definizione si applica a queipazienti in cui:• tutte le patologie che entrano in dia-

gnosi differenziale con l’asma bron-chiale siano state escluse;

• i fattori che riacutizzano la malattiasiano stati trattati;

• la compliance/aderenza alla terapiasia ottimale.

L’esatta definizione di asma grave sipuò porre solo dopo un lungo perio-do (almeno � mesi) di monitoraggio.

�TABELLA 37. Asma grave- Diagnosi

Escludere le patologie che entrano indiagnosi differenziale:• BPCO• Fibrosi cistica• Disfunzione delle corde vocali• Sindrome delle apnee nel sonno• Sindrome di Churg-Strauss• Aspergillosi broncopolmonare

allergica• Insufficienza cardiaca congestizia

�TABELLA 35. Asma grave- Presentazioni cliniche

La definizione individua uno spettro diquadri clinici diversi per gravità e ca-ratteristiche:• “brittle” asma: insorgenza improv-

visa, in pieno benessere, di bronco-spasmo senza evidenti fattori sca-tenanti; PEF variabile/caotico;

• asma quasi-fatale: pregresso epi-sodio di rischio di morte, ventilazio-ne meccanica, acidosi respiratoria,ricovero in terapia intensiva;

• asma steroido-resistente;• asma con ostruzione persistente:

funzione non normalizzata nono-stante una terapia ottimale.

IFN-γ e una ridotta espressione di IL-4.Inoltre lo spessore della membrana reti-colare è maggiore nell’asma severo chenell’asma moderato o nella BPCO (CFR.TAB. 39).

MonitoraggioIl monitoraggio dell’asma grave preve-de una maggior frequenza dei controlliclinici e l’impiego del monitoraggio deimarcatori d’infiammazione bronchiale,allo scopo di valutare l’efficacia della te-rapia e i cambiamenti precoci degli in-dici infiammatori.

È importante verificare periodicamen-te l’aderenza dei pazienti al trattamento,e fornire al paziente un piano scritto perla gestione domiciliare delle riacutizza-zioni. Può essere utile per questi pazien-ti fare riferimento a specialisti con un par-ticolare interesse per l’asma; inoltre talipazienti potrebbero trarre vantaggi seclassificati in base al fenotipo come asmaallergico, asma sensibile all’aspirina, e/oasma eosinofilico (74) (CFR. TAB. 40).

� 15. Aspetti particolari

Accorgimenti particolari devono essere te-nuti in considerazione durante il monito-raggio dell’asma nel corso di peculiari con-

Aspetti particolari

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�TABELLA 38. Asma grave- Diagnosi

Trattare i fattori che riacutizzano l’asmao ne riducono la risposta alla terapia:• Rinite e Sinusite• Esofagite da reflusso• Uso di aspirina, FANS, β-bloccanti,

ACE inibitori ed estrogeni• Sindrome delle apnee del sonno• Ciclo mestruale e menopausa• Obesità• Malattie psichiche• Fattori ambientali (fumo, esposizio-

ne ad allergeni, agenti occupazionalie inquinanti)

�TABELLA 39. Asma grave- Anatomia patologica

• Studi recenti condotti su pazienticon asma grave hanno dimostratouna predominanza di neutrofili ri-spetto ad altri tipi cellulari (eosinofi-li, linfociti T, mastociti) nelle vie ae-ree.

• Il profilo citochinico dell’asma seve-ra è diverso da quello dell’asma mo-derata, mostrando una aumentataespressione di IL-� e IFN-γ e una ri-dotta espressione di IL-�.

• Lo spessore della membrana basa-le reticolare è maggiore nell’asmasevera che nell’asma moderata enella BPCO.

�TABELLA 40. Asma grave- Monitoraggio

• La frequenza dei controlli clinico-fun-zionali presso centri specialistici de-ve essere più elevata.

• Ricorrere a tutte le indagini aggiun-tive per individuare, trattare e moni-torare le comorbilità.

• È raccomandabile l’utilizzo del mo-nitoraggio dei marcatori di infiam-mazione bronchiale.

• Verificare periodicamente l’aderen-za al trattamento.

• Dare un piano scritto per la gestio-ne delle riacutizzazioni.

dizioni fisiologiche e patologiche (CFR.TAB. 41).

Asma ProfessionaleUna volta formulata la diagnosi, il prov-vedimento principale consiste nell’evita-re completamente l’esposizione all’agen-te causale. La continuazione dell’esposi-

zione all’agente causale può portare a ria-cutizzazioni asmatiche di crescente gravi-tà e potenzialmente fatali ad una minorprobabilità di successiva remissione e in-fine ad una compromissione permanentedella funzionalità respiratoria. Una rela-zione tra sintomi e posto di lavoro (mi-glioramento dei sintomi dopo l’allonta-namento dal posto di lavoro e peggiora-mento dei sintomi dopo il rientro sul po-sto di lavoro), può essere utile per stabili-re una relazione tra i sospetti agenti sen-sibilizzanti e l’asma (75) (CFR. TAB. 42).

La diagnosi quando possibile deve esse-re dimostrata utilizzando il test di stimo-lazione bronchiale specifico, considerato il“gold standard” (76). Il trattamento far-macologico è identico al trattamento perle altre forme di asma, ma non può sosti-tuire una rigorosa prevenzione dell’espo-sizione ambientale. Poichè è accertato chel’asma professionale può persistere o peg-giorare progressivamente, anche in assen-za di un’esposizione continuativa all’agentecausale (77), è necessario porre precoce-mente la diagnosi, così che possa essere ap-plicato un definitivo allontanamento da-gli agenti inquinanti, nonché un tratta-mento farmacologico (CFR. TAB. 43).

Progetto ASMA/GINA

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�TABELLA 42. Asma professionale

• Un’origine professionale è ricono-scibile in circa il �0% dei casi diasma bronchiale.

• La possibilità di origine professiona-le va sempre ricercata in caso diasma insorta in età adulta.

• La diagnosi di asma professionale sibasa su un’anamnesi suggestiva esu esami strumentali.

• L’iter diagnostico prevede in primaistanza la dimostrazione dell’esi-stenza di asma, indi la dimostrazio-ne del nesso causale fra attività la-vorativa a sintomi.

�TABELLA 43. Asma professionale

• Il test di provocazione specifica èconsiderato il “gold standard” per ladiagnosi.

• Il trattamento dell’asma professio-nale prevede in primis l’allontana-mento dall’agente causale.

• Il trattamento è simile agli altri casidi asma.

• La diagnosi di asma professionaleha implicazioni medico-legali e so-cioeconomiche.

�TABELLA 41. Considerazioniparticolari

Particolare attenzione nella terapia del-l’asma in caso di:• Gravidanza• Interventi chirurgici• Attività sportiva• Rinite, sinusite e polipi nasali• Asma professionale• Infezioni respiratorie• Reflusso gastroesofageo• Asma indotto da aspirina• Latice• Anafilassi

Asma e riniteLa maggior parte dei pazienti con asmaha una storia o evidenza di rinite e piùdel 30% dei pazienti con rinite persi-stente ha o svilupperà asma. Nel 70-80%dei pazienti con asma è presente ancherinite. La rinite frequentemente precedel’asma e rappresenta un fattore di rischioper lo sviluppo di questa malattia (78); èassociata ad un aumento della severitàdell’asma e dell’uso delle risorse sanita-rie. Sia l’asma che la rinite sono conside-rate malattie infiammatorie delle vie ae-ree, anche se vi sono alcune differenze intermini di meccanismi, caratteristichecliniche e approccio al trattamento (79).Farmaci antiinfiammatori comprenden-ti i corticosteroidi e i cromoni così comegli antileucotrieni e gli anticolinergicipossono essere efficaci in entrambe le pa-tologie. Tuttavia, alcuni farmaci sono se-lettivamente efficaci nella rinite (ad esem-pio H1-antistaminici) mentre altri nel-l’asma (ad esempio β2-agonisti). L’im-munoterapia specifica intrapresa preco-cemente può prevenire l’insorgenza diasma (CFR. TAB. 44).

Poliposi nasale. I polipi nasali, asso-ciati ad asma e rinite e, spesso, all’iper-

sensibilità all’aspirina, si osservano so-prattutto in pazienti di età superiore ai 40anni. Diversi studi hanno evidenziato chedal 36 al 96% dei pazienti intolleranti al-l’aspirina hanno polipi nasali e dal 29 al70% dei pazienti con polipi nasali sonoanche affetti da asma (80). I bambini conpolipi nasali dovrebbero essere esaminaticon particolare attenzione, al fine di esclu-dere la fibrosi cistica e la sindrome dellecilia immobili. I polipi nasali rispondonomolto bene ai glucocorticosteroidi topici.Un limitato numero di pazienti con poli-posi persistente nonostante il trattamen-to con glucocorticosteroidi può beneficia-re della chirurgia (CFR. TAB. 45).

Asma negli anzianiNegli anziani, l’asma non diagnosticatocostituisce una causa frequente di sinto-mi respiratori, e la contemporanea pre-senza di comorbidità può complicare ladiagnosi. I sibili, la dispnea e la tossecausata da insufficienza ventricolare si-nistra vengono talvolta identificati erro-neamente come “asma cardiaco”, termi-ne ingannevole il cui uso viene scorag-giato. La presenza di un aumento dei sin-tomi a seguito di uno sforzo fisico e du-rante la notte può peggiorare la confu-sione diagnostica perché questi sintomisono compatibili sia con asma che coninsufficienza ventricolare. Anche l’uso diβ-bloccanti, spesso topici (per glauco-

Aspetti particolari

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�TABELLA 44. Asma e rinite

• Nel �0-�0% dei pazienti con asmaè presente rinite.

• Entrambe le patologie sono soste-nute da un comune processo in-fiammatorio delle vie aeree.

• Quando coesistono le due patolo-gie è necessaria una strategia tera-peutica combinata.

• Nella rinite allergica l’ITS intrapresaprecocemente può prevenire l’asma.

�TABELLA 45. Asma e poliposinasale

• Poliposi nasale è presente nel �-�5% dei pazienti con asma.

• Il trattamento della poliposi può in-fluire sul controllo dell’asma.

• Il trattamento steroideo topico ha unruolo consolidato nella poliposi.

ma), frequente in questo gruppo d’età,può contribuire alla sintomatologia re-spiratoria. Un’attenta anamnesi e un ap-profondito esame obiettivo, in combi-nazione con un ECG e una radiografiadel torace, generalmente chiariscono lasituazione. La diagnosi differenziale traasma e BPCO è particolarmente diffici-le e può richiedere cicli di trattamentocon broncodilatatori e/o corticosteroidiinalatori/orali.

Il trattamento farmacologico, le valu-tazioni strumentali e il raggiungimentodel controllo dell’asma negli anziani so-no complicati da parecchi fattori quali:la ridotta percezione dei sintomi, l’ac-cettazione della dispnea ritenuta “nor-male” in vecchiaia e le ridotte aspettati-ve di mobilità e di attività (CFR. TAB.46-47-48).

Progetto ASMA/GINA

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�TABELLA 47. Presentazioneclinica dell’asma dell’anzianoin funzione dell’età (II)

• Le forme di asma interpretate comeBPCO sono caratterizzate da mino-re prevalenza di sintomi notturni e,durante il giorno, di crisi dispnoichee sensazione di costrizione toracica.

• Il forte incremento dei disturbi delsonno nell’anziano in generale e nelpneumopatico in particolare riducecomunque la specificità dei sintominotturni.

• L’asmatico anziano ha una minorepercezione della gravità dell’ostruzio-ne bronchiale. Ciò può ritardare il ri-conoscimento e, quindi, il trattamen-to di riacutizzazioni anche gravi.

• Alcuni studi orientano verso unamaggiore gravità dell’asma a esor-dio tardivo, indipendentemente dallivello di percezione dell’ostruzione.

�TABELLA 48. Terapia dell’asmanell’anziano (III)

• Non ha elementi di specificità far-macologica, ma è condizionata da:- variazioni farmacocinetiche e far-macodinamiche;- maggiore incidenza di eventi avver-si, anche per interazioni con farmaciusati per malattie concomitanti;- difficoltà di uso degli MDI;- scarsa compliance.

• Fondamentale è una prescrizionesemplice, chiara, motivata e spiega-ta per iscritto. È pure necessaria unaperiodica verifica della compliance.

�TABELLA 46. L’asmanell’anziano: scarsamentepercepito, sottostimato,inadeguatamente trattato (I)

• La prevalenza dell’asma dopo i ��anni è di circa il 5% (causa impor-tante di dispnea e limitazione fun-zionale nell’anziano).

• Circa il �0% dei casi di asma in etàgeriatrica esordisce dopo i �� anni(esordio tardivo).

• La storia di allergia si riscontra nellametà dei casi a esordio precoce, masolo in � su 5 nelle forme a esordiotardivo.

• I casi a esordio tardivo sono spes-so misconosciuti o interpretati co-me BPCO.

• La minore percezione dei sintomi ri-duce nel paziente la consapevolez-za del problema respiratorio.

� 16. Il ruolo del medicodi medicina generalee i rapporti conlo specialista

Il medico di medicina generale ha un ruo-lo determinante nella implementazionedelle Linee Guida GINA dell’asma. Poi-ché molti soggetti, specie quelli con asmaintermittente o lieve, sfuggono all’osser-vazione dello specialista e invece spesso sirivolgono al medico generalista per episo-di continenti e spesso transitori, la preco-ce identificazione di questi pazienti, im-postando quindi un percorso diagnosticoe terapeutico, è di estrema importanza. Ilmedico di medicina generale, ottenuta laconferma strumentale del sospetto dia-gnostico, deve essere in grado di scegliereil piano terapeutico appropriato, verificar-ne i risultati, valutare l’aderenza al tratta-mento, e iniziare (e rinforzare ad ogni con-trollo successivo) il programma educativosulle modalità più corrette per gestire lamalattia da parte del paziente. Un aspet-to importante è la predisposizione di pia-ni (anche scritti) di gestione delle varia-zioni che l’asma può mostrare nel tempo,inclusa la modalità di trattare un’improv-visa riacutizzazione (CFR. TAB. 49).

Il medico di medicina generale deve ri-correre alla collaborazione con lo specia-lista pneumologo quando si trova di fron-te a casi “difficili” che non rispondono al-la terapia usuale, o in caso di importanticomorbilità, o in caso di dubbi diagno-stici o di casi particolari (asma nello spor-tivo, asma professionale) (CFR. TAB. 50).

Nonostante il documento GINA Italiaattuale sia specificamente dedicato allospecialista, la sua condivisione con la me-dicina generale è già da tempo in corso, edovrà portare ad un nuovo documento,semplificato e più aderente alle modalitàoperative della medicina generale.

Queste strategie sono estremamente im-portanti al fine di ottenere realmenteun’adeguata implementazione delle LineeGuida GINA nella pratica quotidiana edi poter quindi migliorare l’attuale, an-cora insufficiente, livello di controllo del-l’asma in Italia.

Il ruolo del medico di medicina generale e i rapporti con lo specialista

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�TABELLA 49. Ruolodella medicina generale (I)

• Identificazione dei soggetti sospettiper asma.

• Invio a centro specialistico per l’ef-fettuazione delle prove funzionali perla diagnosi di asma.

• Scelta e impostazione della terapia.• Verifica dell’efficacia e dell’aderenza

della terapia.• Valutazione periodica del controllo

dell’asma.• Richiesta periodica dei controlli fun-

zionali.• Rapido adattamento della terapia al-

le situazioni critiche.

�TABELLA 50. Ruolodella medicina generale (II)

• Inviare allo specialista i pazienti cherichiedono approfondimenti diagno-stici (diagnosi differenziale asma/BPCO, valutazioni allergologiche,identificazione di fattori aggravantidell’asma).

• Identificazione dei soggetti con for-me di asma di difficile controllo e in-vio di questi soggetti al centro spe-cialistico di riferimento.

• Sorveglianza dei fattori di rischio edelle comorbidità.

• Educazione sanitaria.

Progetto ASMA/GINA

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