Direttore: Prof. L.M. Fabbri Modena 5/4/2002 Corso Interattivo su: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE:...

Direttore: Prof. L.M. Fabbri

Modena 5/4/2002

Corso Interattivo su:

MALATTIE RESPIRATORIEOSTRUTTIVE:•BPCO•ASMA BRONCHIALE

PERCORSI DIAGNOSTICI DELL’ASMA BRONCHIALE

• Dr.ssa Rosita Melara

GGloballobalININitiative foritiative forAAsthmasthma

PERCORSI DIAGNOSTICI

DELL’ASMA BRONCHIALE PERCORSI DIAGNOSTICI

DELL’ASMA BRONCHIALE

Dr.ssa Rosita Melara

Definizione FisiopatologiaDiagnosi clinica e strumentaleClassificazione di gravitàMonitoraggio di malattia

DEFINIZIONE DI MALATTIADEFINIZIONE DI MALATTIA

L’asma è attualmente definita come una L’asma è attualmente definita come una malattia infiammatoria cronica delle vie malattia infiammatoria cronica delle vie aeree nella quale giocano un ruolo aeree nella quale giocano un ruolo numerose cellule, in particolare i numerose cellule, in particolare i mastociti, gli eosinofili ed i linfociti T mastociti, gli eosinofili ed i linfociti T caratterizzata da episodi ricorrenti di caratterizzata da episodi ricorrenti di sibili, tosse, dispnea.sibili, tosse, dispnea.

(GINA, 2002)(GINA, 2002)

crisi asmatichecrisi asmatiche Malattia che causa ricorrenti crisi di tosse, sibili e Malattia che causa ricorrenti crisi di tosse, sibili e

costrizione toracica, chiamate costrizione toracica, chiamate

Broncoostruzione parzialmente o completamente Broncoostruzione parzialmente o completamente reversibilereversibile

Malattia infiammatoria cronica delle vie respiratorie, Malattia infiammatoria cronica delle vie respiratorie, infiammazione che è presente anche quando l’asma è infiammazione che è presente anche quando l’asma è asintomatico ed aumenta nelle crisi.asintomatico ed aumenta nelle crisi.

Infiltrazione della mucosa bronchiale da parte di Infiltrazione della mucosa bronchiale da parte di mastociti, eosinofili e linfociti T, e fibrosi subepitelialemastociti, eosinofili e linfociti T, e fibrosi subepiteliale

DEFINIZIONEDEFINIZIONE ASMA BRONCHIALEProgetto Mondiale Asma

Global Strategy for Athma ManagementGlobal Strategy for Athma Management

Mechanisms UnderlyingMechanisms Underlyingthe Definition of Asthmathe Definition of Asthma

Environmental Risk Factors (Inducers)Environmental Risk Factors (Inducers)

INFLAMMATIONINFLAMMATION

AirwayAirwayHyperresponsivenessHyperresponsiveness

AirwayAirwayObstructionObstruction

SymptomsSymptomsIncitersInciters

InteractiveInteractiveconcensusconcensus

Fattori del rimodellamento delle vie aeree degli asmatici

• Disepitelizzazione delle vie aeree• Deposizione di collagene al di sotto della membrana

basale• Ispessimento della membrana basale• Edema• Attivazione dei mastociti• Infiltrazione mucosa di cellule infiammatorie (neutrofili,

eosinofili, linfociti Th2 ) Barnes PJ, Asthma , 1997

25

•• Anamnesi ed esame clinicoAnamnesi ed esame clinico•• Prove funzionali respiratorie ± broncodilatatoreProve funzionali respiratorie ± broncodilatatore

CASI DUBBI:CASI DUBBI:

•• Test con metacolinaTest con metacolina•• Risposta alla terapia antiasmaticaRisposta alla terapia antiasmatica

DIAGNOSI EZIOLOGICADIAGNOSI EZIOLOGICA

DIAGNOSI CLINICA DI ASMADIAGNOSI CLINICA DI ASMA

ANAMNESI

ESAME OBIETTIVO • NEGATIVO

• SIBILI TELESPIRATORI (PUO’ ESSERE ASSENTE NELLA FORMA LIEVE-INTERMITTENTE)

• BRONCOSPASMO SERRATO

1) IDENTIFICARE I SINTOMI:

• TOSSE

• RESPIRO SIBILANTE

• DISPNEA

• COSTRIZIONE TORACICA

2) CARATTERISTICHE DEI SINTOMI:

• PERENNI, STAGIONALI O ENTRAMBI

• CONTINUI, RICORRENTI O ENTRAMBI

• ESORDIO, DURATA, FREQUENZA

ANAMNESI(DOMANDE - TIPO PER LA DIAGNOSI E VALUTAZIONE INIZIALE DI ASMA)

• HA AVVERTITO SIBILI O FISCHI AL TORACE? • LE È CAPITATO DI AVERE MANCANZA DI FIATO DOPO UNO SFORZO INTENSO? • LE È CAPITATO DI SVEGLIARSI PER LA PRESENZA DI RESPIRO SIBILANTE? • LE È CAPITATO DI SVEGLIARSI PER UN ATTACCO DI TOSSE? • LE È CAPITATO DI AVERE UN EPISODIO DI MANCANZA DI RESPIRO DURANTE IL GIORNO A RIPOSO? IUATLD

(UNIONE INTERNAZIONALE CONTRO LA TUBERCOLOSI E LE MALATTIE POLMONARI)

Prove di Funzionalità RespiratorieProve di Funzionalità Respiratorie ( SPIROMETRIA ) ( SPIROMETRIA )

• Il sospetto diagnostico di asma impone la valutazione di Il sospetto diagnostico di asma impone la valutazione di VEMS,CVF,VEMS/CVFVEMS,CVF,VEMS/CVF prima e dopo inalazione di prima e dopo inalazione di broncodilatatore a breve durata d’azione ( Bye e coll. 1992; Li broncodilatatore a breve durata d’azione ( Bye e coll. 1992; Li e O’ Connel,1996 )e O’ Connel,1996 )

• L’ostruzione è indicata da riduzione rispetto al valore di L’ostruzione è indicata da riduzione rispetto al valore di riferimento di :riferimento di :

• VEMSVEMS• VEMS/CVFVEMS/CVF

• La REVERSIBILITA’La REVERSIBILITA’ è significativa se VEMS>12% e a 200ml è significativa se VEMS>12% e a 200ml dopo B2 agonista a breve durata d’ azione( ATS,1991 )dopo B2 agonista a breve durata d’ azione( ATS,1991 )

Spirometria: quando eseguirla?Spirometria: quando eseguirla?

• Al momento della prima valutazione

• dopo un periodo di trattamento per documentare il raggiungimento della “normalità” di funzione respiratoria

• almeno ogni anno per valutare la stabilità della funzione respiratoria

Spirometri ambulatoriali

Curva flusso-volume

I.V. RestrittivaAumentate pressioni di ritorno elastico

con volumi piccoli, e velocità di flusso conseguentemente ridotte .

Normale il calibro delle vie aeree.

I.V.OstruttivaPressione di ritorno statico ridotta per

distruzione della componente elastica.

Ostruzione delle vie aeree da secrezioni, ispessimento, collasso per perdita della forza di trazione del parenchima circostante.

Interpretazione della curva flusso-volume

.V

64

2 0

V

J.B.West Fisiopatologia polmonare 1999

.V

V

Test di reversibilità

PRE-B2 FAST ACTINGInsuff. Ventilatoria di tipo ostruttivo

POST-B2 FAST ACTINGDopo somministrazione di B2 agonista il

FEV1 è aumentato del 12% o di 200 ml rispetto al valore basale : INSUFFICIENZA VENTILATORIA DI TIPO OSTRUTTIVO REVERSIBILE .

Se FEV1 torna a valori normali ( > 80% del predetto): INSUFFICIENZA VENTILATORIA DI TIPO OSTRUTTIVO COMPLETAMENTE REVERSIBILE.

6 4 2 0

V

Valutazione della reversibilità

dell’ostruzione .V

PROVE DI FUNZIONALITÀ PROVE DI FUNZIONALITÀ RESPIRATORIERESPIRATORIE

( SPIROMETRIA ) ( SPIROMETRIA )

• UN QUADRO OSTRUTTIVO REVERSIBILE E/O UN SINGOLO PARAMETRO CLINICO O FUNZIONALE E’ INSUFFICIENTE PER PORRE DIAGNOSI

• E’ NECESSARIO CHE SIANO PRESENTI SINTOMI DI ASMA ALL’ANAMNESI

• E CHE VENGANO ESCLUSE ALTRE DIAGNOSI

INDAGINI SUPPLEMENTARI

• Curve flusso-volume in- espiratorie• Variazioni circadiane del PEF dopo 1-2 settimane

soprattutto nei sintomatici ma con valori spirometrici normali

• Test di provocazione bronchiale (metacolina, istamina, test da sforzo)

• Radiografia del torace• Test allergologici• Valutazione ORL• Presenza eventuale di reflusso gastroesofageo

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TEST ALLA METACOLINATEST ALLA METACOLINA

00

1010

2020

3030

4040

5050

GraveGrave ModerataModerata LieveLieve NormaleNormale

RangeRangeNormaleNormale

AA BB CC D1D1

D2D2

EE

FF

VEMS VEMS (% (% cadutacaduta))

100100200200

10102020

1.01.02.02.0

0.10.10.20.2

0.010.010.020.02

Dose ( Dose (mol)mol)Conc (mg/mL)Conc (mg/mL)

MetacolinaMetacolina

DIAGNOSI DIFFERENZIALE NELL’ ASMA

Neonati e Bambini

• Malattie vie aeree superiori

• Ostruzione vie aeree centrali

• Ostruzione delle piccole vie

Adulti

• BPCO • Scompenso cardiaco• Ostruzione meccanica

delle vie aeree • Embolia polmonare• Disfunzione laringea

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•• Anamnesi ed esame clinicoAnamnesi ed esame clinico•• Prove funzionali respiratorie ± broncodilatatoreProve funzionali respiratorie ± broncodilatatore

CASI DUBBI:CASI DUBBI:

•• Test con metacolinaTest con metacolina•• Risposta alla terapia antiasmaticaRisposta alla terapia antiasmatica

DIAGNOSI EZIOLOGICADIAGNOSI EZIOLOGICA

DIAGNOSI CLINICA DI ASMADIAGNOSI CLINICA DI ASMA

Fattori di rischio che inducono Fattori di rischio che inducono asmaasma

Fattori individuali Predisposizione genetica Atopia Iperresponsività delle vie

aeree Sesso Razza/Etnia

Fattori individuali Predisposizione genetica Atopia Iperresponsività delle vie

aeree Sesso Razza/Etnia

Fattori ambientali Allergeni degli ambienti interni Allergeni degli ambienti esterni Agenti professionali Fumo di tabacco Inquinamento atmosferico Infezioni respiratorie Infezioni da parassiti Fattori socioeconomici Dimensioni del nucleo familiare Dieta e farmaci Obesità GINA,2002

Fattori ambientali Allergeni degli ambienti interni Allergeni degli ambienti esterni Agenti professionali Fumo di tabacco Inquinamento atmosferico Infezioni respiratorie Infezioni da parassiti Fattori socioeconomici Dimensioni del nucleo familiare Dieta e farmaci Obesità GINA,2002

TEST ALLERGOMETRICITEST ALLERGOMETRICI

Il ruolo degli allergeniacari della polvere

• Gli acari costituiscono la fonte allergenica clinicamente più importante a livello mondiale;

• quelli clinicamente più rilevanti si localizzano nelle abitazioni domestiche (Dermatophagoides pteronyssinus e farinae,Euroglyphus maynei) • e nei magazzini di derrate alimentari ( Acarus sirus e farris, Tyrophagus putrescientiae, Glycyphagus domesticus e Lepidoglyphus destructor).

Pollini

In Europa i pollini delle piante costituiscono una delle fonti allergeniche clinicamente più importanti nella eziopatogenesi sia dell’oculorinite che dell’asma; circa il 10% della popolazione del nord, del centro e dell’est dell’Europa e più del 10% del sud Europa soffre di pollinosi.

« Allergeni emergenti »

Lattice di gomma

L’allergia al lattice di gomma costituisce una patologia dal crescente ruolo epidemiologico nel mondo occidentale.

Tra le molteplici manifestazioni cliniche da allergia al lattice di gomma, le allergopatie respiratorie (oculorinite ed asma) sono scatenate dalla inalazione di allergeni del lattice adsorbiti a particelle di amido di mais, usato come polvere lubrificante per favorire l’indossabilità dei guanti.

« Allergeni emergenti »

Lattice di gomma

Una delle principali popolazioni a rischio è rappresentata dagli operatori sanitari, di cui il 3 – 17% risulta sensibilizzato; il rischio appare maggiore se sono atopici, se sono asmatici e se esposti ad elevate concentrazioni di lattice.

Altre importanti categorie a rischio sono costituite da lavoratori delle industrie delle gomme e da bambini affetti da spina bifida e malformazione della sfera urogenitale, costretti fin dalla nascita ad interventi chirurgici ripetuti, nonché a cateterizzazioni vescicali e ad evacuazioni rettali molto frequenti.

Diagnostica Eziologica nell’Asma

Allergico

A differenza di quanto avviene di solito in medicina interna, il problema diagnostico non si esaurisce nell’accertamento della forma clinica, ma si caratterizza per la dimostrazione del nesso di causalità tra la sintomatologia, i riscontri oggettivi di sensibilizzazione allergica (abitualmente positiva di tests cutanei e/o sierologici) e l’esposizione all’allergene.

Classification of Asthma SeverityClassification of Asthma Severity

CLASSIFY SEVERITYClinical Features Before Treatment

Symptoms

STEP 4SeverePersistent

ContinuousLimited physicalactivity

Frequent≤60% predictedVariability >30%

Nighttime Symptoms PEF

STEP 3ModeratePersistent

Daily

Use 2-agonist dailyAttacks limit activity

>1 time week 60-80% predictedVariability >30%

STEP 2MildPersistent

≥1 time a weekbut <1 time a day >2times a months

≥80% predictedVariability 20-30%

STEP 1Intermittent

<1 time a week

Asymptomatic andnormal PEF betweenattacks

≤2 times a month ≥80% predictedVariability <20%

One of the features of severity is sufficient to place a patient in that category

Intensity of treatment

Treatment

MONITORAGGIO CLINICO

• Sintomi diurni e notturni

• Beta2 agonisti short-acting utilizzati come reliever

• Qualità della vita

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Modena 5/4/2002

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PERCORSI DIAGNOSTICI DELL’ASMA BRONCHIALE

• Dr.ssa Rosita Melara

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