Cooperativa Leonardo

Proposta progetto Asma

Progetto mondiale ASMA

Approccio progressivo alla terapia dell’asma nell’adulto 2006

Obiettivo: controllo dell’asma Obiettivo: il miglior risultato possibile

* Prima dell’inizio del trattamento regolareLe variazioni possono essere effettuate tra step o all’interno dello step

Al bisogno:: ß2-agonisti a rapida azione q.o.

Farmaci di controllo:

CSI a basse dosi

Antileucotrieni Cromoni

Farmaci di controllo:

CSI a dosi medio-basse + LABA

CSI a dosi medio-basse + Antileucotrieni

CSI a dosi medio-basse + Teofillina

Farmaci di controllo:

Corticosteroidi inalatori regolari a dosi elevate + LABA

più uno o più dei seguenti

Quando l’asma è controllata, ridurre la terapia

Monitoraggio per mantenere il controllo

STEP 1STEP 1Intermittente *Intermittente *

STEP 2STEP 2Persistente Persistente

lieve*lieve*

STEP 3STEP 3Persistente Persistente moderato *moderato *

STEP 3STEP 3Persistente Persistente moderato *moderato *

STEP 4STEP 4Persistente Persistente

grave *grave *RiduzioneRiduzioneRiduzioneRiduzione

Farmaci di controllo:Nessuno - Antileucotrieni

- Teofillina-LR - Corticosteroidi orali

CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β2-agonisti; LR = a lento rilascio* nei pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 700 U/ml

APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL’ASMA NELL’ADULTO 2008

Controllo ambientale e Immunoterapia quando indicata

Programma di educazione

β2-agonisti a breve azione al bisogno

aggiungere 1 o più:

Anti-leucotrieniAnti-IgE (omalizumab) **Teofilline-LRCS orali

aggiungere 1 o più:

Anti-leucotrieniTeofilline-LR

CSI a bassa dose + anti-leucotrieni *CSI a bassa dose + teofilline-LRCSI a dose medio-alta

Anti-leucotrieni *Cromoni

Altre opzioni

(in ordine decrescente di efficacia)

Opzione principale

CSI a alta dose + LABA

CSI a media dose + LABA

CSI a bassa dose + LABA

CSI a bassa dose

β2-agonisti a breve azione al bisogno

STEP 5STEP 4STEP 3STEP 2STEP 1

Gina 2008• L’aggiunta di antileucotrieni a basse dosi di corticosteroidi

inalatori è efficace quanto dosi più alte di corticosteroidi inalatori, e più efficace di queste ultime nei soggetti con asma e concomitante rinite allergica (A)

• La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni è efficace quanto la combinazione CSI a basse dosi + LABA relativamente al controllo delle riacutizzazioni (B)

• La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni può rappresentare una valida opzione terapeutica specialmente nei pazienti con funzione polmonare nella norma e/o rinite allergica

Step 3: Adulti

La combinazione tra corticosteroidi inalatori a dosi medio-basse + un beta2-agonista a lunga durata d’azione si è dimostrata più efficace rispetto alle altre opzioni su vari indicatori di controllo dell’asma (sintomi, funzione polmonare, riacutizzazioni) e sulla possibilità di ottenere il controllo dell’asma (A)

Le combinazioni disponibili sono: FP/Salm, Bud/Form, BDP/Form in formulazione HFA-extrafine FP/Salm e Bud/Form sono ugualmente efficaci su vari indici

di controllo dell’asma, quando usate a dosi equivalenti di CSI (Lasserson, Cochrane DSR 2008)

BDP/Form HFA-extrafine è stata studiata in due studi a 3 mesi, mostrando simile efficacia rispetto alle altre combinazioni relativamente a indicatori clinici e funzionali (Papi, 2007)

Livello gravità 5

• Gli anticorpi monoclonali anti-IgE (omalizumab) possono essere usati in questi pazienti non sufficientemente controllati con alte dosi di glucocorticoidi inalatori + beta2-agonisti a lunga durata d’azione, per ridurre il numero delle riacutizzazioni, migliorare la qualità di vita e ridurre i costi socio-economici legati alla malattia (A)

• Le indicazioni includono i soggetti in cui la terapia (CSI ad alta dose e LABA) non riesce a tenere sotto controllo l’asma, con asma allergico da allergeni perenni, e con un livello di IgE e un peso corporeo che permetta di usare il farmaco secondo tabelle prestabilite

Indicazioni all’immunoterapiaspecifica (ITS) nell’asma

L’ITS può essere indicata nei pazienti con asma allergica, da lieve a moderata, specialmente quando l’asma è associata a rinite, in accordo con le indicazioni già definite. Lo scopo è quello di ridurre i sintomi ed il consumo di farmaci, nonché di interferire con la storia naturale della malattia.

L’immunoterapia ed il trattamento farmacologico non sono mutuamente esclusivi.

L’immunoterapia non deve essere somministrata a pazienti con asma severa persistente o non adeguatamente controllata dalla terapia.

Una via di somministrazione alternativa è quella sublinguale, che riduce il rischio di effetti collaterali, ma di cui è meno nota l’efficacia

Step-up e step-down

• Nei pazienti con asma lieve persistente e moderato, la terapia con corticosteroidi inalatori, da soli o in associazione con i LABA, può essere incrementata (almeno di 4 volte per i CSI) per brevi periodi sulla base dei sintomi e della funzione respiratoria, ottenendo una riduzione delle riacutizzazioni gravi e permettendo di mantenere bassa la dose di corticosteroidi inalatori per la terapia di base (A), anche se l’effetto sul controllo dell’asma non è stato dimostrato

• La terapia regolare dovrebbe essere interrotta se l’asma rimane controllato con la dose più bassa dei farmaci di fondo e non compaiono sintomi di asma per almeno un anno (D)

Step-up e step-down

• L’assenza di controllo della malattia a qualsiasi livello deve determinare un incremento della terapia di base, secondo le variazioni previste all’interno e tra le classi di gravità

• L’ottenuto controllo dell’asma per lungo tempo (almeno 3-6 mesi) può permettere una riduzione del livello di terapia, secondo le variazioni previste all’interno e tra le classi di gravità (D)

• La riduzione della terapia nei pazienti in trattamento con la combinazione CSI inalatori + LABA dovrebbe essere effettuata riducendo la dose di CSI e mantenendo il LABA, fino a dosi di CSI molto basse (100-200 mcg al giorno)

• In fase di ulteriore step-down, la combinazione CSI-LABA può essere usata anche in monosomministrazione giornaliera (B)

Strategie terapeutiche

• La strategia terapeutica che consiste nel trattamento regolare con dosi costanti di farmaci ed uso aggiuntivo di SABA per il sollievo dei sintomi, è quella che ha ottenuto le maggiori dimostrazioni di efficacia su tutti gli outcomes della malattia (clinici, funzionali, biologici e fisiopatologici) (A)

• Una strategia alternativa è quella “mantenimento e bisogno” con la combinazione budesonide/formoterolo (strategia SMART) che si è dimostrata efficace nel ridurre il numero delle riacutizzazioni e nel mantenere un buon controllo dell’asma, con dosi relativamente basse di farmaci (A)

• Pochi studi hanno valutato l’efficacia della terapia intermittente o al bisogno, che tuttavia potrebbe essere utile in pazienti con asma lieve, anche in fase di step-down (Boushey, 2005; Papi, 2007; Turpeinen, 2007)

• La scelta della strategia deve dipendere da considerazioni relative alle caratteristiche della malattia e del paziente

Terapia farmacologica

DOSI QUOTIDIANE (in mcg) COMPARATIVE DI CORTICOSTEROIDI PER VIA INALATORIA (ADULTI $)

dose bassa dose intermedia

dose alta

BECLOMETASONE DIPROPIONATO CFC

200-500 >500 - 1000 >1000 -2000

BECLOMETASONE DIPROPIONATO HFA

100 - 200 >200 - 400 >400 – 800

BUDESONIDE 200 - 400 > 400 - 800 > 800 - 1600

FLUNISOLIDE 500 - 1000 >1000 - 2000 >2000

FLUTICASONE 100 - 250 >250 - 500 >500 - 1000

$ confronto basato sui dati di efficacia

Monitorare per mantenere il controllo  Il monitoraggio della malattia è essenziale per mantenere il controllo e

stabilire lo Step con la dose di trattamento più bassa, al fine di minimizzare i costi ed aumentare la sicurezza.

I pazienti dovrebbero essere rivisti almeno entro 3 mesi dopo la visita iniziale, e più o meno ogni 3-6 mesi successivamente, dipendendo dalla gravità della malattia. Dopo un'esacerbazione, il follow-up dovrebbe essere programmato entro due settimane - quattro settimane.

Il monitoraggio è ancora necessario anche dopo che il controllo sia stato raggiunto, poiché l’asma è una malattia variabile;

il trattamento deve essere aggiustato periodicamente in risposta alla perdita di controllo come indicato dal peggioramento dei sintomi o dallo sviluppo di una esacerbazione oppure potrebbe essere ridotto dopo un lungo periodo di controllo

Stabilire piani per il trattamentoa lungo termine dell’asma nell’adulto

Novità LINEE GUIDA GINA italiane 2008

• La classificazione del livello gravità dell’asma è senz’altro valida per inquadrare il pz al momento della prima osservazione,quando non è ancora in trattamento regolare. però se un pz è già in terapia è molto meno utile in quanto:

• 1) è molto più difficile stabilire il livello di gravità dovendo valutare terapia, sintomi e alterazioni funzionali

• 2) il livello di gravità non è un parametro stabile nel tempo e, soprattutto, non correla con la capacità di rispondere alla terapia

• PERTANTO • nel pz in terapia è più importante stabilire se si è ottenuto il

controllo della malattia ed è la valutazione del controllo che porta a definire il successivo comportamento terapeutico (step-up e/o step-down)

§

La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni

$

Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l’intera settimana non controllata

* Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia adeguato

1 in qualsiasi settimana $1 o più per anno *NessunaRiacutizzazioni

<80% del predetto o del personal best (se noto)

NormaleFunzione polmonare (PEF o FEV1) §

>2/settimanaNessuna (<2/settimana)Necessità di farmaco al bisogno

QualcheNessunoSintomi notturni / risvegli

QualcheNessunaLimitazione delle attività

3 o più aspetti presenti nell’asma parzialmente controllato

>2/settimanaNessuno (<2/settimana)Sintomi giornalieri

NON CONTROLLATOPARZIALMENTE CONTROLLATOCONTROLLATOCARATTERISTICHE

GINA ‘06

LIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMA

VALUTAZIONE DEL CONTROLLO DI MALATTIAVALUTAZIONE DEL CONTROLLO DI MALATTIA

Alcuni esempi di questionari validati per valutare il controllo clinico: 

Test di controllo dell'asma (ACT):http//www.asthmacontrol.com Questionario di controllo dell'asma (ACQ):

http//www.qoltech.co.uk/Asthma 1.htmQuestionario di valutazione della terapia dell'asma (ATAQ):

httpwww.ataqinstrument.

Le prove di funzione respiratoria sono utili per integrare la valutazione del controllo, specialmente nei pazienti più gravi, o con scarsa percezione dei sintomi

Il controllo dell’asma

Asthma Control Test (ACT)

• La correlazione tra ACT e valutazione specialistica risulta maggiore che tra FEV1 e specialista

• Numerosi studi hanno confrontato i risultati dell’ACT con i dati del FEV1 arrivando alla conclusione di una uguale efficaciaguale efficacia nell’identificare i casi di asma non controllato.

• Lo studio di Nathan RA et Al. J.Allergy Clin.Immun. 2004 indica che la migliore strategia per determinare il controllo dell’asma consiste nell’uso di entrambi gli strumenti

Livello di gravità 1 : Intermittente**

Farmaci di fondo

Altre opzioni in ordine di efficacia

Sintomi meno di una volta a settimanaRiacutizzazioni di breve durataSintomi notturni non più di due volte al mese• VEMS ≥ 80% del predetto o PEF ≥ 80% del miglior risultato personale• Variabilità del PEF o VEMS < 20%

Non necessari

 

CLASSIFICAZIONE GRAVITA’ DELL’ASMA

** i pz con asma intermittente ma con gravi riacutizzazioni devono essere trattati come pz con asma persistente di media gravità

Livelli di gravità 2 Lieve persistente

Farmaci di fondo

Altre opzioni in ordine di efficacia

Sintomi più di una volta a settimana ma meno di una volta al giornoRiacutizzazioni che possono limitare le attività e il riposo notturnoSintomi notturni più di due volte al mese• VEMS ≥ 80% del predetto o PEF ≥ 80%del miglior risultato personale• Variabilità del PEF o VEMS 20-30%

 

Glucocorticoidi per via

inalatoria a basse dosi ( 500µg di BDP o equivalenti

anche in singola dose giornaliera

1)  antileucotrieni

2)       cromoni

Livello di gravità 3:Persistente di media gravità

Farmaci di fondo Altre opzioni in ordine di efficacia

Sintomi giornalieriRiacutizzazioni che possono limitare le attività e il riposo notturnoSintomi notturni più di una volta alla settimanaUtilizzo giornaliero di β2-agonisti inalatori a breve durata d’azione• VEMS 60-80% del predetto o PEF 60-80% del miglior risultato personale• Variabilità del PEF o VEMS > 30% 

Glucocorticoidi per via inalatoria

(da 200 a 1000 mcg di BDP, da 400

a 1000 mcg di budesonide, da 250

a 500 mcg di fluticasone, o equivalenti,

suddivisi in almeno 2 dosi giornaliere) + β2-agonisti per via inalatoria a lunga durata

d’azione 2 volte al giorno

1) Glucocorticoidi per via inalatoria ( 200-500 µg o equivalenti) + antileucotrienici.   2) Glucocorticoidi per via inalatoria (200-500 µg o equivalenti) + Teofillina a lento rilascio. 3)       3) Glucocorticoidi per via inalatoria ad alte dosi (>1000 mg di BDP o equivalenti  

LIVELLO 4: Grave persistenteSintomi giornalieriRiacutizzazioni frequentiFrequenti sintomi di asma notturnoLimitazione delle attività fisiche• VEMS ≤ 60% del predetto o PEF ≤ 60%del miglior risultato personale• Variabilità del PEF o VEMS > 30%

Glucocorticoidi per via inalatoria a dose elevata (>1000 mg di BDP o equivalenti + β2-agonisti per via inalatoria a lunga durata d’azione + 1 o più dei seguenti farmaci se necessario: Antileucotrienici Teofillina a lento rilascio Glucocorticoidi per via orale (solo dopo aver ottimizzato tutto il resto)  

Gli anticolinergici per via inalatoria, i β2-agonisti orali e la teofillina a breve durata d’azione rappresentano farmaci alternativi ai β2-agonisti a rapida insorgenza d’azione per via inalatoria, ma di seconda scelta in quanto hanno un inizio d’azione più lento e/o un maggior rischio di effetti collaterali.

A causa del rischio di gravi effetti collaterali, la teofillina a breve durata d’azione non deve essere somministrata come farmaco sintomatico ai pazienti già in trattamento di fondo con teofillina a lento rilascio Quando il paziente è già sottoposto a trattamento, la classificazione di severità dovrebbe basarsi sulle caratteristiche cliniche presenti e sul livello del regime di medicazione giornaliera che viene somministrato al paziente in quel momento. Pertanto, se si riscontrano sintomi di asma lieve persistente, nonostante la somministrazione di trattamento di mantenimento appropriato in relazione al grado riscontrato di asma, il paziente dovrebbe essere considerato come affetto da asma persistente di media gravità.

Reliever: β2-agonisti inalatori rapidi

Controller: Corticosteroide

inalatorio quotidiano

Controller: Corticosteroide

inalatorio quotidiano

2-agonista inalatorio a lunga durata d’azione quotidiano

Controller: Corticosteroide

inalatorio quotidiano

2-agonista inalatorio quotidiano

plus (if needed)

Quando l’asma è sotto controllo ridurre la terapia

Monitoraggio

LIVELLO 1:LIVELLO 1:IntermittenteIntermittente

LIVELLO 2:LIVELLO 2:Lieve Lieve

PersistentePersistente

LIVELLO 3:LIVELLO 3: Moderato Moderato PersistentePersistente

LIVELLO 3:LIVELLO 3: Moderato Moderato PersistentePersistente

LIVELLO 4:LIVELLO 4:Severo Severo

PersistentePersistenteLIVELLO in LIVELLO in

discesadiscesaLIVELLO in LIVELLO in

discesadiscesa

Obiettivo: Controllo dell’AsmaObiettivo: Miglior RisultatoPossibile

Controller:Nessuno

Teofillina-SR Antileucotrieni -2- agonisti inalat. os-Corticosteroidi orali

Approccio a “Gradini” della Terapia dell’Asma nell’Adulto

Farmaci di controllo e di rapido sollievo devono essere tenuti in considerazione

Classificazione delle riacutizzazioni asmatiche sulla base della loro gravità Lieve Gravità Media Grave

Dispnea Camminando Può stare supino

Parlando posizione seduta

A riposo Preferisce Piegato in avanti

Conversazione Discorsi Frasi Parole

Stato di coscienza Può essere agitato Sempre agitato Sempre agitato

Freq. Respiratoria Aumentata Aumentata Spesso > 30/min

Uso dei muscoli accessori e retrazioni soprasternali

Assente Presente Presente

Sibili spesso solo telespiratori

Modesti Intensi Intensi

Frequenza cardiaca <100 100-120 > 120

Polso paradosso Assente Può essere presente10-25 mmHg

Spesso presente> 25 mmHg

PEF % del teorico o % del miglior valore personale

> 80% attorno al 60-80% <60%

contratto

• INDICATORI DI PROCESSO: • .percentuale dei pazienti iscritti nel registro

dell’asma rispetto al totale degli assistiti• n. di pazienti che partecipano alle sedute di

educazione in rapporto al numero di pazienti presenti nel registro dell’asma ( >40)

• .n. percentuale di pazienti che si presentano alle visite di controllo programmate rispetto a quelli invitati (>70%)

• Percentuale di pazienti che monitorizzano la propria malattia con l’uso di misuratori di picco di flusso rispetto a tutti coloro ai quali era stato prescritto l’uso regolare del misuratore

contratto

• INDICATORI DI ESITO:

• Riduzione della quantità di beta 2 agonisti a breve durata di azione utilizzati nell’anno di sperimentazione rispetto all’anno precedente (o mantenimento dello standard previsto, se già ottimale all’inizio del periodo di sperimentazione)

• Riduzione della quantità di corticosteroidi sistemici utilizzati nell’anno di sperimentazione rispetto all’anno precedente (o mantenimento dello standard previsto, se già ottimale all’inizio del periodo di sperimentazione)

• Riduzione del rapporto fra beta 2 agonisti a breve durata di azione e corticosteroidi inalatori nell’anno di sperimentazione rispetto all’anno precedente (o mantenimento dello standard previsto, se già ottimale all’inizio del periodo di sperimentazione)

• Percentuale di spirometrie normali alla fine dell’anno in relazione all’analoga percentuale all’inizio dell’anno

• Aumento >5% del numero di asmatici con asma persistente in terapia solo con corticosteroidi inalatori o che utilizzano solo sporadicamente broncodilatatori nell’anno di sperimentazione rispetto all’anno precedente

Cooperativa Leonardo

Proposta progetto Asma

PROPOSTA RACCOLTA DATI PER STUDIO ASMA

Data arruolamento……………………………………………………Cognome ……………………………. ………………………..… Nome …………………….Data e luogo di nascita ……………..…………… Età ………………….. Indirizzo…………………………………… ……………Recapito telefonico ………………………Altezza………………………………Peso………………………………..BMI…………………… ANAMNESI FUMO NO SI- Ex NO SI- Esposizione al fumo passivo NO SIRINITE ALLERGICA NO SI

ALTRE MALATTIE (in particolare reflusso gastroesofageo ,sinusiti pneumopatie, allergie farmaci, alimenti,etc) NO SI Specificare……………………………………………………………………………...…..

TERAPIA ASMATICA IN CORSO NO SI Specificare farmaci e dosaggi Β2-AGONISTI SHORT-ACTING………………………………………………………………Β2-AGONISTI LONG-ACTING……………………………………………………………….ANTILEUCOTRIENI………………………………………………………………………………CORTISONICI INALATORI…………………………………………………………………….CROMONI………………………………………………………………………………………..ANTISTAMINICI…………………………………………………………………………………..TEOFILLINA……………………………………………………………………………………..CORTISONICI PER OS ……………………………………………………………………….ALTRI……………………

RIPORTARE RISULTATO ACT test………

CONSEGNARE DIARIO

Programmare spirometria

Diario (a cosa serve, perché darlo)

Nel diario saranno chiaramente indicati:• 1)  Consigli su un corretto stile di vita e individuazione fattori di rischio,

primo fra tutti l’eliminazione del fumo di sigaretta,• 2) l’utilità di una bonifica ambientale per i pz allergici, • 3) le istruzioni sull’utilizzo del misuratore del picco di flusso (PEF), che verrà

consegnato al pz dal medico in casi selezionati• 4) il pz troverà uno schema scritto di autogestione quotidiana ed uno schema

di intervento in caso di riacutizzazioni• 5) parte del diario sarà dedicata alla registrazione di riacutizzazioni di attacchi

asmatici, consumo mensile di β2 short-acting, visite MMG, ricoveri ospedalieri• 6) ricordo che solo con la consegna del diario risultiamo “scientificamente”

all’avanguardia nella prevenzione asma (da linee guida GINA 2008: “Alcuni interventi di educazione del paziente, compresi i piani d’azione scritti, si sono dimostrati in grado di ridurre la morbilità sia nei bambini sia negli adulti livello A)

Data Spirometria …/…/…

Valori spirometria

Rilevato Teorico % teorico

VEMS

VC

VEMS/VC

VEMS/FVC

VEMS post bd

INTERPRETAZIONE SPIROMETRIANormaleSindrome ostruttiva (VEMS/FVC < 70% post bd) reversibile parz. reversibile non reversibile

Sindrome restrittiva (VEMS/FVC > 70% post bd – FVC < 80% teor.)

Sindrome mistaIPERREATTIVITA’ BRONCHIALE NO SI

CLASSIFICAZIONE SECONDO LINEE GUIDA GINA 2008 CODICE ICD IX 

LIVELLO 1: Intermittente SI NOLIVELLO 2: Lieve persistente SI NOLIVELLO 3: Persistente di media gravità SI NOLIVELLO 4: Grave persistente SI NO

TERAPIA ASMATICA PRATICATA (alla luce della stadiazione clinica)Β2-AGONISTI SHORT-ACTING…………………………………………Β2-AGONISTI LONG-ACTING…………………………………………….ANTILEUCOTRIENI………………………………………………………………CORTISONICI INALATORI…………………………………………………CROMONI……………………………………………………………………………………ANTISTAMINICI……………………………………………………………………TEOFILLINA…………………………………………………………………………….CORTISONICI PER OS …………………………………………………….ALTRI……………………………………………………………………………………

 

CONTROLLO A “6” MESI 

VISITA AMBULATORIALE SI NO

-IL PZ STA ASSUMENDO CORRETTAMENTE I FARMACI STABILITI SI NO

-RIDUZIONE O ABOLIZIONE FUMO E/O ALTRI FATTORI DI RISCHIO SI NO

- TEST ACT Punteggio……

-RICOVERI OSPEDALIERI SI NO

-MORTE SI NO

TERAPIA ASMATICA PRATICATA

Β2-AGONISTI SHORT-ACTING…………………………………………………………

Β2-AGONISTI LONG-ACTING……………………………………………………………….

ANTILEUCOTRIENI………………………………………………………………………………

CORTISONICI INALATORI…………………………………………………………………….

CROMONI………………………………………………………………………………………..

ANTISTAMINICI…………………………………………………………………………………..

TEOFILLINA……………………………………………………………………………………..

CORTISONICI PER OS ……………………………………………………………………….

ALTRI………………………………………………………………

CONTROLLO A 12 MESI 

VISITA AMBULATORIALE SI NO

-IL PZ STA ASSUMENDO CORRETTAMENTE I FARMACI STABILITI SI NO

-RIDUZIONE O ABOLIZIONE FUMO E/O ALTRI FATTORI DI RISCHIO SI NO

- ACT TEST punteggio……

- RICOVERI OSPEDALIERI SI NO

- MORTE SI NO 

Data Spirometria …/…/…

Valori spirometria

Rilevato Teorico % teorico

VEMS

VC

VEMS/VC

VEMS/FVC

VEMS post bd

INTERPRETAZIONE SPIROMETRIANormaleSindrome ostruttiva (VEMS/FVC < 70% post bd) reversibile parz. reversibile non reversibileSindrome restrittiva (VEMS/FVC > 70% post bd – FVC < 80% teor.)Sindrome mista

IPERREATTIVITA’ BRONCHIALE NO SI

CLASSIFICAZIONE SECONDO LINEE GUIDA GINA 2004 CODICE ICD IX 

LIVELLO 1: Intermittente SI NOLIVELLO 2: Lieve persistente SI NOLIVELLO 3: Persistente di media gravità SI NOLIVELLO 4: Grave persistente SI NO

TERAPIA ASMATICA PRATICATA (alla luce della stadiazione clinica)Β2-AGONISTI SHORT-ACTING…………………………………………Β2-AGONISTI LONG-ACTING…………………………………………….ANTILEUCOTRIENI………………………………………………………………CORTISONICI INALATORI…………………………………………………CROMONI……………………………………………………………………………………ANTISTAMINICI……………………………………………………………………TEOFILLINA…………………………………………………………………………….CORTISONICI PER OS …………………………………………………….ALTRI……………………………………………………………………………………

 

Modalità organizzative:proposte

• Si propone che i medici partecipanti che fanno medicina di gruppo e hanno l’infermiera si organizzino autonomamente per i loro pz nell’eseguire la spirometria organizzando un corso di formazione

• Ai MMG che decidono di eseguire personalmente la spirometria, la COOP fornisce spirometro e evt consulenza su interpretazione dei risultati da parte di medici specialisti

• I medici che lavorano singolarmente, una volta schedati i pz, contattano la cooperativa che invierà nello studio del MMG un infermiere/laureando/etc per eseguire l’esame spirometrico

• La COOP Leonardo fornirà a tutti i partecipanti i dati statistici che via via verranno raccolti

Proposta operativa• Il progetto inizia subito: • in un tempo da stabilire, che ipotizzerei di 3 - 6 mesi, ogni MMG

partecipante si impegna a eseguire la 1° visita con ACT ai pz arruolati inviando i dati alla COOP.

• Nello stesso periodo la COOP si impegna a organizzare l’esecuzione della spirometria tenendo conto delle varie esigenze dei MMG partecipanti

• La COOP distribuirà materiale informativo: diario e evt opuscoli da tenere in sala di aspetto in ambulatorio, per sensibilizzare i pz asmatici (chi lo stampa?)

• La COOP si impegna a organizzare un corso di formazione per infermieri e/o MMG che lo desiderino per l’uso dello spirometro

• La COOP si impegna a organizzare un altro incontro con i MMG partecipanti per discutere e risolvere evt problemi organizzativi

• La COOP chiederà alla ASL i dati 2008 sui farmaci antiasmatici dei singoli medici partecipanti associati alle esenzioni per asma ….

Asma e rinite allergica

• La rinite e l’asma sono aspetti clinici differenti di un’unico disordine immuno-mediato dell’apparato respiratorio.

• La rinite rappresenta un fattore certo di rischio per asma, anche indipendentemente dall’atopia.

• La forma allergica è quella associata al rischio maggiore.

• La sensibilizzazione ad allergeni perenni comporta un rischio maggiore di asma rispetto a quella ad allergeni stagionali.

• La rinite allergica si associa frequentemente ad iperreattività bronchiale aspecifica

Raccomandazioni (linee guida ARIA 2008)

1- I pazienti con rinite persistente dovrebbero essere sempre studiati per eventuale asma concomitante

2- Nei pazienti con asma dovrebbe essere sempre valutata la eventuale rinite concomitante

3- La strategia ideale dovrebbe associare il trattamento delle vie aeree superiori e inferiori cercando di ottimizzare efficacia, sicurezza e costi.

Lieveintermittente

Lievepersistente

Moderata-grave

intermittente

Moderata-grave

persistente

Allontanamento di allergeni e irritanti

Decongestionante nasale (<10 giorni) (o decongestionante orale)

Steroide nasale

Antistaminico non sedativo orale o locale

Immunoterapia

Trattamento della rinite allergica ARIA -Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma

Cromoni

Antileucotrienico (se coesiste asma)

L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da:

Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica

Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico)

Iperreattività bronchiale

Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree

Asma bronchiale: definizione

Spesa per farmaci respiratori in Italia

226 219

112200

124105

9182

5048

3534

0

100

200

300

400

500

600

700

800

2001 2002Anno

€ m

ilio

ni

Altri

CromoniAnticolin.

TeofilliniciAnti-leuc.

AntiHbeta2-ag.

Associaz.ICS

PD: 1980-82 PD: 1988-91

Maschi

PD: 1988-91PD: 1980-82

Femmine

Maschi

0

10

20

30

Sibili Asma Sibili Asma

<25 aa25-64 aa>65 aa

0

10

20

30

Sibili Asma Sibili Asma

<25 aa25-64 aa>65 aa

010203040

Sibili Asma Sibili Asma

<25 aa25-64 aa>65 aa

0

10

20

30

Sibili Asma Sibili Asma

<25 aa25-64 aa>65 aa

Femmine

PI: 1985-88PI: 1985-88 PI: 1991-93 PI: 1991-93

Prevalenza di sibili ed asma in due campioni di popolazione generale italiana: Delta Padano (PD) e Pisa (PI)

Viegi et al, Int J Tuberc Lung Dis 1999

% %

% %

* * * *

* All’indagine PD 1980-82 non hanno partecipato soggetti di età superiore a 64 aa

Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza allo

sforzo

Spirometria

Sindrome ostruttiva?

Test di reversibilità

Ostruzione reversibile?

Test di broncostimolazion

e

Iperreattività bronchiale?

Sospetto clinico di Asma

sìsì

nono

sìsì

sìsì Trattamento ex adiuvantibus 4-6

settimane

nonoDiagnosi

alternative all’Asma

Diagnosi di Asma

Diagnosi alternative all’Asma

nono

nono

spirometria

• Corso di formazione per infermieri di MMG facenti parte di medicina di gruppo organizzato da COOP

• MMG che decidono di eseguire personalmente spirometria la COOP fornisce spirometro e evt consulenza su interpretazione risultati da parte di medici specialisti

• MMG che organizzano i propri pz per eseguire spirometria da parte di infermiere/laurendo/etc. fornito dalla COOP

Classificazione della Severità dell’AsmaClassificazione della Severità dell’Asma

Caratteristiche Cliniche prima del Trattamento

SintomiSintomiSintomiSintomiNotturniNotturni

FEVFEV1 1 o PEFo PEF

LIVELLO 4LIVELLO 4

Severo Severo PersistentePersistente

LIVELLO 3LIVELLO 3

Moderato Moderato PersistentePersistente

LIVELLO 2LIVELLO 2

Lieve Lieve PersistentePersistente

LIVELLO 1LIVELLO 1

IntermittenteIntermittente

ContinuiContinui

Attività fisica Attività fisica limitatalimitata

QuotidianiQuotidianiLe crisi limitano Le crisi limitano l’attivitàl’attività

> 1 volta a > 1 volta a settimana, ma < 1 settimana, ma < 1 volta al giornovolta al giorno

< 1 volta settiman< 1 volta settiman

Asintomatici, PEF Asintomatici, PEF normali tra le crisinormali tra le crisi

FrequentiFrequenti

> 1 volta > 1 volta settimanasettimana

> 2 volte al mese> 2 volte al mese

2 volte al mese2 volte al mese2 volte al mese2 volte al mese

60% predetto60% predetto

Variabilità > 30%Variabilità > 30%

60 - 80% predetto 60 - 80% predetto

Variabilità > 30%Variabilità > 30%

80% predetto80% predetto

Variabilità 20 - 30%Variabilità 20 - 30%

80% predetto80% predetto

Variabilità < 20%Variabilità < 20%

La presenza di una caratteristica di severità è sufficiente per classificare il paziente in quella categoria.

TrattamentoTrattamento

Trattamento A GRADINI della rinite allergica

Lieve intermittente

Lieve persistenteIntermittente

moderato/grave

Persistentemoderato/

grave

Allontanamento degli allergeni

Immunoterapia

Decongestionanti orali o nasali per meno di 10 giorni

cromoni locali steroidi nasali

Antistaminici selettivi orali o nasali

Stima delle dosi equipotenti dei glucocorticoidi per via inalatoria.Adulti

Dosi medie

Beclometasone dipropionato

200-500 μg 500-1000 μg > 1000 μg

Budesonide 200-400 μg 400-800 μg > 800 μg

Flunisolide 500-1000 μg 1000-2000 μg > 2000 μg

Fluticasone 100-250 μg 250-500 μg > 500 μg

Triamcinolone acetonide 400-1000 μg 1000-2000 μg > 2000 μg

Bambini

Beclometasone dipropionato

100-400 μg 400-800 μg > 800 μg

Budesonide 100-400 μg 400-800 μg > 800 μg

Flunisolide 500-750 μg 1000-1250 μg >1250 μg

Fluticasone 50-200 μg 200-400 μg > 400 μg

FarmaciDosi basse Dosi alte

Educazione del paziente

Alcuni interventi di educazione del paziente, compresi i piani d’azione scritti, si sono dimostrati in grado di ridurre la morbilità sia nei bambini sia negli adulti (A)

La sola informazione può migliorare la percezione dei sintomi

La formazione del paziente è basata sulla collaborazione tra paziente e operatore sanitario, con frequenti revisioni e rafforzamenti

L’obiettivo è l’autogestione guidata - dare al paziente la capacità di tenere sotto controllo la propria asma

Gli interventi possono essere individuali, di gruppo, e con l’uso di strumenti cartacei, video, informatici

Educazione del paziente: Obiettivi

Far conoscere i fattori di rischio generali e specifici

Ridurre l’esposizione ai fattori di rischioFumo attivo e passivo Inquinanti ambientali e professionali

Modificare abitudini di vita non corretteObesità

Aumentare l’aderenza alla terapia e migliorare l’autogestione ed il controllo della malattia

In situazioni particolari (gravidanza) Aumentare la soddisfazione e la sicurezza

100

Anni

Miglioramento (%)

Giorni Settimane Mesi

Assenza di sintomi notturni

PEF del mattinoVEMS

Iperreattività

Assenza di usodi farmaco al bisogno

Tempo necessario per ottenere il controllo dell’asma

Woolcock. ERS 2000

Asma e Rinite

Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite

Entrambe le patologie sono sostenute da un comune processo infiammatorio delle vie aeree

Quando coesistono le due patologie è necessaria una strategia terapeutica combinata

Nella rinite allergica l’ITS intrapresa precocemente può prevenire l’asma

Asma e Poliposi Nasale

Poliposi nasale è presente nel 7 - 15% dei pazienti con

asma

Il trattamento della poliposi può influire sul controllo

dell’asma

Il trattamento steroideo topico ha un ruolo consolidato

nella poliposi

L’asma nell’anziano: scarsamente percepito, sottostimato, inadeguatamente trattato

L’asma non deve essere considerato tipico del giovane-adulto: la sua prevalenza dopo i 64 è di circa il 5%. Pertanto è una causa importante di dispnea e limitazione funzionale nell’anziano.

Anche l’iperreattività bronchiale non è rara nell’anziano e predice sia l’insorgenza di sintomi respiratori che un più rapido declino della funzione respiratoria, quest’ultimo anche in soggetti non fumatori ed esenti da asma.

Categorie cliniche dell’asma nell’anziano: ad esordio precoce, ad esordio tardivo

Circa il 40% dei casi di asma in età geriatrica esordisce dopo i 64 anni (esordio tardivo).

La storia di allergia si riscontra nella metà dei casi ad esordio precoce, ma solo in uno su 5 nelle forme ad esordio tardivo.

I casi ad esordio tardivo sono spesso misconosciuti o interpretati come BPCO.

Perché l’asma non vienericonosciuto nell’anziano?

E’ erroneamente considerata una malattia dei giovani

La minore percezione dei sintomi riduce nel paziente la consapevolezza del problema respiratorio

L’età in sé o la comorbilità sono spesso ritenute responsabili della dispnea

Mediamente, viene prestata minore attenzione al paziente anziano

La comorbilità esercita un effetto confondente dell’interpretazione del quadro clinico generale

Presentazione clinica dell’asmain funzione dell’età

Le forme di asma interpretate come BPCO sono caratterizzate da minore prevalenza di sintomi notturni e, durante il giorno, di crisi dispnoiche e sensazione di costrizione toracica.

Il forte incremento dei disturbi del sonno nell’anziano in generale e nel pneumopatico in particolare riduce comunque la specificità dei sintomi notturni.

L’asma è più grave nell’anziano?

L’asmatico anziano ha una minore percezione della gravità dell’ostruzione bronchiale. Ciò può ritardare il riconoscimento e, quindi, il trattamento di riacutizzazioni anche gravi.

E’ quindi opportuno rivalutare periodicamente il paziente anziano anche in assenza di nuovi sintomi.

Alcuni studi orientano verso una maggiore gravità dell’asma ad esordio tardivo, indipendentemente dal livello di percezione dell’ostruzione.

Terapia dell’asma nell’anziano

Non ha elementi di specificità farmacologica, ma è condizionata da:

Variazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche

Maggiore incidenza di eventi avversi, anche per interazioni con farmaci usati per malattie concomitanti

Difficoltà di uso degli MDI

Scarsa compliance

Fondamentale è una prescrizione semplice, chiara, motivata e spiegata per iscritto. E’ pure necessaria una periodica verifica della compliance.

Ruolo della medicina generale (I)

Identificazione dei soggetti sospetti per asma

Invio a centro specialistico per l’effettuazione

delle prove funzionali per la diagnosi di asma

Scelta ed impostazione della terapia

Verifica dell’efficacia e dell’aderenza alla terapia

Valutazione periodica del controllo dell’asma

Richiesta periodica dei controlli funzionali

Rapido adattamento della terapia alle situazioni critiche

Ruolo della medicina generale (II)

Inviare allo specialista i pazienti che richiedono approfondimenti diagnostici (diagnosi differenziale asma/BPCO, valutazioni allergologiche, identificazione di fattori aggravanti l’asma)

Identificazione dei soggetti con forme di asma di difficile controllo ed invio di questi soggetti al centro specialistico di riferimento

Sorveglianza dei fattori di rischio e delle comorbidità

Educazione sanitaria

perché aderire  - la diagnosi di asma non può prescindere dall’effettuazione di una valutazione funzionale. 

-Studio AIRE in Italia il 75% degli asmatici non aveva eseguito una spirometria nell’ultimo anno e il 55% non l’aveva mai effettuata. 

-E’ dimostrato come nonostante campagne promozionali e le linee guida, l’asma non è trattato in modo efficace in oltre la metà dei pz.

-E’ dimostrato come nei pz asmatici c’è un peggioramento più accentuato rispetto ai sani della funzione polmonare con l’aumento dell’età: da qui l’importanza di una cura adeguata.

Linee guida GINA 2004

COSA OTTENIAMO CON IL NOSTRO STUDIO -casistica imponente non presente in letteratura che rileva la reale incidenza della malattia su una popolazione di 100.000 abitanti e soprattutto la classifica a seconda della gravità -misurazione di outcome come riacutizzazioni, uso β2 short-acting, ospedalizzazioni, mortalità ottenendo dati statisticamente significativi -utilizzo della spirometria che è un esame ben standardizzato, riproducibile, dove il FEV1 è obiettivo, riflette le condizioni cliniche, ha valore prognostico. Associato al punto precedente renderà ancora più probanti i risultati dello studio (livello IIA Dahl), l’uso della spirometria è stato fino ad oggi poco usato nei grandi trials per il monitoraggio ambulatoriale a causa dei costi!!!!Lo stesso misuratore di flusso, più economico e quindi più usato nei trials, mentre è risultato utile dal pdv clinico per riconoscere le riacutizzazioni, è risultato poco efficace come misura dell’effetto nei trials clinici. 

-fornire ANCHE SOLO CON LA DISTRIBUZIONE DEL DIARIO CLINICO una educazione sanitaria e strumentale di alto livello ai nostri pz (linee guida GINA 2004) con notevole risparmio economico per la ASL (in Svezia l’aumento dell’impiego di steroidi inalatori ha determinato parallelamente una riduzione delle ospedalizzazioni e dei giorni di degenza ospedaliera per asma) - dimostrare l’importanza centrale del nostro ruolo nel coinvolgere il pz, facendolo aderire a stili di vita e terapie altrimenti non seguite - miglioramento della nostra professionalità -A mio parere con uno sforzo relativamente modesto sia in termini di tempo necessario a adempiere alla raccolta dati, sia economico, svolgiamo un servizio molto utile ai nostri pz, raccogliamo una messe di dati che non esistono in letteratura che possono soltanto qualificarci agli occhi di tutti gli altri operatori sanitari.