Asma Lezione 2011

8/7/2019 Asma Lezione 2011

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Definizione di asma (1)

una malattia infiammatoria cronica dellevie aeree, in cui svolgono un ruolo molte

cellule e componenti cellulari.Linfiammazione cronica determina unaumento della responsivit bronchiale

che, a sua volta, causa episodi ricorrentidi dispnea, respiro sibilante, senso dicostrizione toracica e tosse, specialmente

di notte e/o al mattino presto.


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La broncostruzione

parzialmente o totalmente reversibile,spontaneamente o con farmaci legata alla flogosi della mucosa

bronchiale persistente

Definizione di asma (2)


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Meccanismi patogenetici dellasmaMeccanismi patogenetici dellasma

Fattori di rischio (genetici ed ambientali)Fattori di rischio (genetici ed ambientali)(per lo sviluppo di asma)(per lo sviluppo di asma)

INFIAMMAZIONEINFIAMMAZIONE

IperreattivitIperreattivit

bronchialebronchiale Ostruzione al flussoOstruzione al flusso

Fattori scatenantiFattori scatenanti(per le esacerbazioni)(per le esacerbazioni)

SintomiSintomi


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I sintomi sono la punta

delliceberg ASMA

Infiammazione vie aeree

Ostruzioneflusso

Iperreattivit

bronchiale

Sintomi


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EPIDEM

IOLOGIA Prevalenza nella popolazione pediatrica

in Italia del 5-10% Netto aumento negli ultimi 20 aa nei

paesi industrializzati Nel 30- 50% dei casi scompare in et

puberale ma pu ricomparire in etadulta


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0

5

10

15

20

25

30

Sibili nella

vita

Asma nella

vita

Sibili nella

vita

Asma nella

vita

Maschi

Femmine

Prevalenza di sibili e asma in bambinied adolescenti italiani

Studio SIDRIA-2 (2001-2002)

6 - 7 anni 13 - 14 anni

Indinnimeo L. e Gruppo Collaborativo SIDRIA-seconda fase. Epidemiologia & Prevenzione -2005

%


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FATTORI DI RISCHIO

GENETICI: familiarit (asma materno) implicate diverse regioni cromosomiche (produzione

di IgE, citochine Th2, recettori etc..)

sesso maschile atopia (allergia alluovo)AMBIENTALI fumo di sigaretta basso livello socioeconomico allattamento artificiale?? esposizione ad allergeni

Virosi (VRS)


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GENETICA DELLASMAGENETICA DELLASMAREGIONEREGIONE GENE CANDIDATOGENE CANDIDATO

1 p361 p362q212q21--23, q3323, q33

3q213q214q354q355q235q23--31, q3331, q33

6p21.3, 226p21.3, 22--2424

7p15, q337p15, q338p238p23--p21, q13p21, q139q229q2211q1311q13

12q1512q15--q24.1q24.1

13q1413q1414q11.2, q3214q11.2, q32

16p11.216p11.2--12.112.11717

19p1319p132121

NdNdCD80CD80-- CD86CD86

Recettore per endotelinaRecettore per endotelinaILIL--4, IL4, IL--13, MHC, Rec.13, MHC, Rec.glicocorticoidiglicocorticoidiRec.Rec. FF--2 adrenergici, CD142 adrenergici, CD14MHC Classe II e TNFMHC Classe II e TNFEE

T cell receptorT cell receptorSconosciutoSconosciutoSconosciutoSconosciutoFCFCIIR1R1gene Clara Cell 16gene Clara Cell 16IGF1, SCF, IFNIGF1, SCF, IFNKK, NOS1, NOS1

SconosciutoSconosciutoTCRTCR--alfa, Chimasialfa, ChimasimastocitariamastocitariaRecettore per la IL4 alfaRecettore per la IL4 alfaRantesRantes

SconosciutoSconosciutoSconosciutoSconosciuto


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PREVALENZA DELLATOPIAPREVALENZA DELLATOPIA

La prevalenza delle 3 maggiori patologie allergicheLa prevalenza delle 3 maggiori patologie allergiche(rinite, asma, DA) coinvolge circa il 25% della(rinite, asma, DA) coinvolge circa il 25% dellapopolazione generale con tendenza allincrementopopolazione generale con tendenza allincremento

enorme richiesta di accertamenti diagnosticienorme richiesta di accertamenti diagnostici

(spesso insoddisfacenti o discordanti)(spesso insoddisfacenti o discordanti)


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Le patologie allergiche possono essere:Le patologie allergiche possono essere:

-- organo organo correlate correlate con il coinvolgimento dicon il coinvolgimento di

diversi specialisti :allergologi, pneumologi ,diversi specialisti :allergologi, pneumologi ,ORL , dermatologi, oculisti (a volte con conflittiORL , dermatologi, oculisti (a volte con conflitti

di competenza)di competenza)

-- et et correlate correlate pediatra o adultologopediatra o adultologo

tutti i pazienti comunque richiedonotutti i pazienti comunque richiedono

DIAGNOSI ALLERGOLOGICADIAGNOSI ALLERGOLOGICA

che non sempre una sempliceche non sempre una semplice

sensibilizzazione IgE mediatasensibilizzazione IgE mediata


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INDAGINI ALLERGOLOGICHEINDAGINI ALLERGOLOGICHE

ALLERGENI COMUNIALLERGENI COMUNI

acari della polvereacari della polverepollinipollini

derivati animaliderivati animali

ALLERGENI RARIALLERGENI RARI

alimentialimentimicofitimicofiti

blattellablattella

latticelattice


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INDAGINIINDAGINI ALLERGOLOGICHEALLERGOLOGICHE

AEROALLERGENIAEROALLERGENIet n +prick test polvere polliniet n +prick test polvere pollini

55mmmm--44aaaa 181 29.8181 29.8%% 84.584.5%% 42.642.6%%44--77aaaa 201 55.2201 55.2%% 87.487.4%% 42.342.3%%

77--1010aaaa 96 68.896 68.8%% 89.489.4%% 60.660.6%%

1010--1717aaaa 86 84.986 84.9%% 78.178.1%% 79.579.5%%

Silvestri M et al.Silvestri M et al.

Ann Asthma Immunol,1996Ann Asthma Immunol,1996


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TROFOALLERGENITROFOALLERGENIprevalenza del 3% nei primi due anni diprevalenza del 3% nei primi due anni di

vitavita

incidenza del 5incidenza del 5--10% si riduce con let10% si riduce con let

guarigione del 90guarigione del 90--95% a 595% a 5--10 aa di vita10 aa di vita

Brunetti L. e al. ,Riv Immunol Allerg Ped, 1999Brunetti L. e al. ,Riv Immunol Allerg Ped, 1999


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AEROALLERGENIAEROALLERGENI

Clima temperatoClima temperato--umido:umido: acaro della polvereacaro della polvere eeforfora diforfora di animali domesticianimali domestici

Regioni aride degli USA (Arizona):Regioni aride degli USA (Arizona): AlternariaAlternaria

Comunit urbane ( innerComunit urbane ( inner--city ):city ): blattellablattella

PlattsPlatts--Mills TAE, J Allergy Clin Immunol,1997Mills TAE, J Allergy Clin Immunol,1997


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SINT

OMAT

OLO

GIASI

NTOMA

TO

LO

GIA

Tosse secca ed insistente cronicaTosse secca ed insistente cronicanotturna (equivalente asmatico)notturna (equivalente asmatico)

Respiro sibilante in ed espiratorioRespiro sibilante in ed espiratorio Sensazione di costrizione toracicaSensazione di costrizione toracica Mancanza di respiroMancanza di respiro--dispneadispnea

Scarsa e difficoltosa espettorazioneScarsa e difficoltosa espettorazione Crisi scatenate da esposizione a fumo,Crisi scatenate da esposizione a fumo,gas, polveri o dallesercizio fisicogas, polveri o dallesercizio fisico


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DIAGNOSI (1)DIAGNOSI (1)

AnamnesiAnamnesi Esame obiettivoEsame obiettivo

Prove di funzionalita respiratoriaProve di funzionalita respiratoria(spirometria, test di broncodilatazione,(spirometria, test di broncodilatazione,test di provocazione con metacolina,test di provocazione con metacolina,

test da sforzo)test da sforzo)


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familiarit per asma e atopiafamiliarit per asma e atopia

atopia del bambinoatopia del bambino sintomi caratteristicisintomi caratteristici fattori scatenantifattori scatenanti

frequenza e gravit delle crisifrequenza e gravit delle crisi

DIAGNOSI (2)DIAGNOSI (2)AnamnesiAnamnesi


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DIAGNOSI (3)DIAGNOSI (3)E

same obiettivoE

same obiettivoISPEZIONE: impegno respiratorioISPEZIONE: impegno respiratorio(dispnea espiratoria) con rientramenti(dispnea espiratoria) con rientramentiintercostali ed al giugulo, alitamentointercostali ed al giugulo, alitamentodelle pinne nasalidelle pinne nasali

PERCUSSIONE: iperfonesi, timpanismo ePERCUSSIONE: iperfonesi, timpanismo e

a volte ottusit (atelettasie o zoniti daa volte ottusit (atelettasie o zoniti daipoventilazione)ipoventilazione)

AUSCULTAZIONE: prolungamento dellaAUSCULTAZIONE: prolungamento dellafase espiratoria e rumori bronchialifase espiratoria e rumori bronchialisecchi (ronchi, gemiti, fischi e sibili)secchi (ronchi, gemiti, fischi e sibili)soprattutto nella parte anteriore delsoprattutto nella parte anteriore deltoracetorace


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DIAGNOSI (4)DIAGNOSI (4)PROVE DI FUNZIONALITAPROVE DI FUNZIONALITA

RESPIRATORIARESPIRATORIA

SPIROMETRIA:SPIROMETRIA:

in b.ni di et >5in b.ni di et >5--6 aa6 aa identifica e quantifica lostruzioneidentifica e quantifica lostruzione

bronchiale (FEV1, FEF 25bronchiale (FEV1, FEF 25--75, PEF)75, PEF)

test di reversibilitr dellatest di reversibilitr della

broncostruzione e test dibroncostruzione e test diprovocazione con metacolinaprovocazione con metacolinadiagnostici per asmadiagnostici per asma


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SPIROMETRIASPIROMETRIATRACCIATO VOLUMETRACCIATO VOLUME--TEMPOTEMPO

FEV1 o VEMS: volumeFEV1 o VEMS: volumeespiratorio forzato in unespiratorio forzato in unsecondo (vn >80%)secondo (vn >80%)

FEF25FEF25--75: flusso espiratorio75: flusso espiratorioforzato tra il 25 e il 75%forzato tra il 25 e il 75%della capacita vitale forzatadella capacita vitale forzata(vn >65%)(vn >65%)

FVC: capacita vitale forzataFVC: capacita vitale forzata(vn >80%)(vn >80%)

CURVA FLUSSOCURVA FLUSSO--VOLUMEVOLUME

PEF: picco di flussoPEF: picco di flussoespiratorio (vn >80%)espiratorio (vn >80%)


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Riduzione di

FE

V1 eFEF

25Riduzione diFE

V1 eFEF

25--7575 Nella norma FVC (tranne che nelleNella norma FVC (tranne che nelleforme gravi)forme gravi)

Curva flussoCurva flusso--volume concavavolume concava

SPIROMETRIA NELLASMA (1)SPIROMETRIA NELLASMA (1)


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Test diTest di broncodilatazionebroncodilatazione: positivo: positivose dopo 2 short acting FEV1se dopo 2 short acting FEV1

migliora del 10migliora del 10--15% e FEF2515% e FEF25--7575del 45%del 45%

Test allaTest alla metacolinametacolina: dose minima: dose minimache determina caduta del FEV1 delche determina caduta del FEV1 del20%20%

Test daTest da sforzosforzo:positivo se caduta:positivo se cadutadel FEV1 > del 10del FEV1 > del 10--15%15%

SPIROMET

RIANELL

ASMA (2)SPIROMET

RIANELL

ASMA (2)


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DIAGN

OSI DIFFE

RENZ

IALE

DIAGN

OSI DIFFE

RENZ

IALE

SinusiteSinusite PertossePertosse

BroncopolmoniteBroncopolmonite Inalazione di corpo estraneoInalazione di corpo estraneo Tosse psicogenaTosse psicogena S. di KartagenerS. di Kartagener Fibrosi cisticaFibrosi cistica Malformazioni (anello vascolare, cisti ecc)Malformazioni (anello vascolare, cisti ecc)


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CARATTERISTICHE CONTROLLATO PARZIALMENTECONTROLLATO

NON CONTROLLATO

Sintomi giornalieri Nessuno(2/settimana

Limitazione delleattivit

Nessuna Qualche

Sintomi notturni /risvegli

Nessuno Qualche

Necessit di farmacoal bisogno

Nessuna(2/settimana

Funzione polmonare(PEF o FEV1)

Normale


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CLASSIFICAZIONE DELLASMACLASSIFICAZIONE DELLASMA

Sintomi Asma notturno Funzionalit polmonareSTEP 1

Lieve intermittente

y Sintomi e1 volte a settimana

y Asintomaticit e PEF normale trale esacerbazioni

y Esacerbazioni brevi; lintensitpu variare

e2 volte al mese y FEV1 o PEF u80% delvalore teorico

y Variabilit del PEF 2 volte al mesey

FEV1 o PEFu80%

delvalore teorico

y Variabilit del PEF 20-30%

STEP 3

Moderata persistente

y Sintomi giornalieri

y Esacerbazione dopo attivit fisica

yPi di 2 esacerbazioni a settimana;possono durare giorni

>1 volta a settimana y FEV1 o PEF >60%- 30%

STEP 4

Grave persistente

y Sintomi continui

y Attivit fisica limitata

y Frequenti esacerbazioni

Frequente y FEV1 o PEF e60% delvalore teorico

y Variabilit del PEF >30%

FEV1: volume espiratorio forzato in 1 secondo;

PEF: picco di flusso espiratorio;


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Obiettivi del trattamentoObiettivi del trattamentoa lungo terminea lungo termine

Raggiungere e mantenere il controllo deiRaggiungere e mantenere il controllo deisintomisintomi

Prevenire gli episodi asmatici e lePrevenire gli episodi asmatici e leriacutizzazioniriacutizzazioni

Mantenere la funzionalit respiratoria il piMantenere la funzionalit respiratoria il pipossibile a livelli normalipossibile a livelli normali Mantenere i normali livelli di attivit, incluse leMantenere i normali livelli di attivit, incluse le

attivit fisicheattivit fisiche

Evitare gli effetti collaterali del trattamentoEvitare gli effetti collaterali del trattamentofarmacologico dellasmafarmacologico dellasma

Prevenire lo sviluppo di una limitazionePrevenire lo sviluppo di una limitazioneirreversibile al flusso aereoirreversibile al flusso aereo

Prevenire la mortalit per asmaPrevenire la mortalit per asma


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Programma in sei parti per il trattamento

dellasma

. Educare il paziente alla collaborazione al trattamentodellasma

. Valutare e controllare il pi possibile la gravitdellasma tramite registrazione dei sintomi e misuredella funzionalit respiratoria

. Evitare lesposizione a fattori scatenanti

. Elaborare piani di trattamento farmacologico per la

gestione cronica nei bambini e negli adulti5. Elaborare piani individuali per la gestione delle

riacutizzazioni

6. Fornire assistenza di follow-up regolare


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Elaborare piani di trattamento farmacologico aElaborare piani di trattamento farmacologico a

lungo termine per lasmalungo termine per lasmaFarmaci di fondo: Glucocorticoidi per via inalatoria

Glucocorticoidi per via sistemica Antileucotrieni Beta2- agonisti per via inalatoria a lunga

durata dazione antileucotrieni


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Elaborare piani trattamento a lungo termine per

lasma

Attualmente, i glucocorticoidi per via

inalatoria sono i farmaci di fondo pi efficaci e

sono raccomandati per lasma persistente adogni livello di gravit

Il trattamento a lungo termine con

glucocorticoidi per via inalatoria riduce

considerevolmente la frequenza e la gravit

delle riacutizzazioni


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Nebulizzatori pneumatici compressorecompressore tubo in plasticatubo in plastica

ampollaampolla


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Inalatori predosati (M

DI) bombolettebombolette

pressurizzatepressurizzate

farmacofarmaco gas propellentegas propellente problema deiproblema dei

clorofluorocarburiclorofluorocarburi tecnica ditecnica diesecuzioneesecuzione


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Distanziatori (spacers)

facilitano la

coordinazione

trattengono leparticelle pi grandi

si possono utilizzare

anche tra i 2 e 6 anni


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Camere di espansione disponibili in Italia

nome volume forma lunghezza

maschera valvole

Aereochamberstand.(Markos)

*

145 cilindrica 11 No 1 (I)

Aereochamber(Markos)*

145 cilindrica 11 2 tipi(lattante

(Pediatrica)

2(I-E)

Fluspacer(Menarini)**

305 cilindrica 20 1 tipo(pediatrica)

1(I)

Babyhaler(Glaxo) 350 Cilindrica 32 1 tipo(lattante) 2(I-E)

Volumatic(Glaxo)

750 Diamante 23 no 1(I)


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Scelta del dispositivo per inalazione nel bambino

*MDI: aerosol in bombolette pressurizzate

Prescrivere I dispositivi solo dopo aver adeguatamente educato

bambini e genitori e verificare la tecnica di inalazione con regolarit

Nebulizzatore con

boccaglio

MDI* con camera di

espansione con

boccaglio o erogatoredi polvere

> 6 anni

Nebulizzatore con

maschera

MDI* con camera di

espansione conboccaglio o maschera

facciale

4-6 anni

Nebulizzatore con

maschera

MDI* con camera di

espansione e

maschera facciale

Sotto i 4 anni

Dispositivo

alternativo

Dispositivo da

preferire

Et


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Educazione sanitaria dei bambini con asma

Leducazione sanitaria un processo formativonecessario per ottimizzare la collaborazione medico-

paziente e permettere al paziente di intraprendereinterventi terapeutici autonomi, concordati con ilcurante

Leducazione sanitaria contempla la conoscenza pratica

dei problemi di salute e deifattori che in

fluenzano lamalattia e lassunzione di comportamenti idonei per

controllare i sintomi


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Educazione sanitaria dei bambini

con asma

Coinvolgere la famiglia

Fornire informazioni sullasma

Aumentare le capacit di autogestione

Sottolineare limportanza dellacollaborazione tra gli operatori sanitari, il

bambino e la sua famiglia: una chiaracomunicazione la chiave per aumentareladesione al trattamento

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