PROGETTO MONDIALE ASMA:

PROGETTO MONDIALE ASMA:

Linee-Guida Italiane Aggiornamento 2007Ferrara, 8-10 marzo 2007

GINA

lobal

itiative for

sthma

• G. D’Amato, G. Liccardi, L. Carrozzi, M. Bresciani, E. Novembre

• F. Braido, B. Beghè, G. Fontana, R. Pellegrino

• I. Cerveri, A. Corsico, A. Foresi, B. Franco Novelletto

• F.L. Dente, L. Antonicelli, P.L. Paggiaro

• F.M. DeBenedictis, E. Baraldi, A. Barbato, A. Fiocchi, G. Piacentini,

• M.P. Foschino, A. Infantino, M. Neri, F. Tesi

• S. Amaducci, E. Madonini, R. Duranti, A. Vatrella

Aggiornamento del Progetto Asma Italia 2007Coordinatore: P.L. PaggiaroResponsabili Sezioni per l’aggiornamento delle Linee Guida GINA:

Educazione del paziente e somministrazione delle cure

Epidemiologia e fattori di rischio

Patogenesi

Diagnosi, valutazione di gravità e controllo

Trattamento farmacologico

Asma in Pediatria

Riacutizzazioni

Aumentare la consapevolezza che l’asma costituisce un problema di salute pubblica globale

Presentare raccomandazioni essenzialiper la diagnosi ed il trattamento dell’asma

Delineare strategie per adattare le raccomandazioni ad ogni necessità, servizio e risorse sanitari

Identificare i settori di particolare importanza per la comunità mondiale verso cui indirizzare la ricerca futura

Obiettivi generali del Programma GINA

Adattare le linee Guida Internazionalialle esigenze socio-sanitarie italiane

Garantire che tutte le persone che si occupano di pazienti asmatici conoscano le raccomandazioni contenute nelle Linee Guida

Promuovere iniziative per aumentare le conoscenze nel campo della diagnosi e terapia dell’asma

Obiettivi del Progetto Mondiale Asma Italia

Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA e Progetto Mondiale Asma

Sviluppato dal Gruppo di Lavoro formato in collaborazionecon l’Istituto Statunitense per le Malattie Polmonari, Cardiache e del Sangue (NHLBI), l’Istituto di Sanità Nazionale Americano (NHI) e l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) Basato sull’evidenza Strutturato per l’applicazione pratica

Diagnosi Trattamento Prevenzione

Adattato alla realtà Italiana Validato dall’esperienza

Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA

Giudizio di un gruppo di esperti

D

Studi non randomizzati

Studi osservazionaliC

Studi clinici randomizzati

(piccoli numeri di dati)B

Studi clinici randomizzati

(grandi numeri di dati)A

Fonti di evidenzaCategoria di evidenza

Argomenti:

Definizione Epidemiologia Fattori di rischio Patogenesi Diagnosi e Classificazione Terapia farmacologica Asma in pediatria Educazione del paziente Riacutizzazioni Casi particolari Adattamento alla Medicina Generale

Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA

LA DEFINIZIONEDI ASMA

L’asma bronchiale è una malattia cronica delle vie aeree caratterizzata da ostruzione bronchiale più o meno accessionale solitamente reversibile spontaneamente o in seguito alla terapia, da iperreattività bronchiale e da un accelerato declino della funzionalità respiratoria che può evolvere in alcuni casi in una ostruzione irreversibile delle vie aeree.

Nella patogenesi di queste alterazioni partecipano numerosi meccanismi, in particolare infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento delle vie aeree.

Clinicamente, si manifesta con dispnea, respiro sibilante, tosse, senso di costrizione toracica, la cui intensità varia in rapporto alla entità della ostruzione bronchiale ed al grado della sua percezione da parte del paziente.

Asma bronchiale: definizione

L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da:

Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica

Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico)

Iperreattività bronchiale

Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree


La gravità delle manifestazioni cliniche dell'asma sono in genere correlate alla entità dell'ostruzione bronchiale, ma possono essere percepite in modo diverso da diversi individui o nelle diverse fasi della malattia


EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO SOCIO-ECONOMICO DELL’ASMA

Epidemiologia dell’asma

L’asma è una delle patologie più diffuse al mondo

L’asma è diffusa in tutti i Paesi ma varia in modo considerevole da nazione a nazione e può mostrare variazioni anche all’interno della stessa nazione

La variazione geografica è confermata anche dalla distribuzione dell’atopia e della reattività bronchiale

La variazione geografica è simile per bambini e adulti

In Italia la prevalenza di asma è più bassa rispettoa quella di molte altre nazioni, soprattutto dei Paesi anglosassoni, sia nella popolazione infantile sia negli adulti

Distribuzione geografica della prevalenza del wheezing (popolazione di 13-14 anni)

ISAAC – Eur Respir J 1998, 12, 315-335

Distribuzione geografica della prevalenza dell’asma in atto - ECRHS

ECRHS – Eur Respir J 1996; 9: 687-95

Prevalenza e intervalli di confidenza (95%) degli attacchi d’asmaPer centro e regioni climatiche (Subcontinentale versus Mediterranea)

de Marco et al, Clin Exp Allergy 2002

SUBCONTINENTALE

3.3 (3,0-3,6)

MEDITERRANEA

4.2 (3.7-4.8)* p<0.001

ISAYA 1998/00

Totale prevalenza 3.6 ( 3.3-3.9)

0

1

2

3

4

5

6

7

FE PV SAS TO UD VR PI SS SR

Pre

va

len

za (

95

%C

I)

Prevalenza di sibili e asma in bambini ed adolescenti italiani Studio SIDRIA (1994-95)

6 - 7 anni 13 - 14 anniSIDRIA Collaborative Group - Eur Respir J 1997; Eur Respir J 1999

0

5

10

15

20

25

30

Sibili nella

vita

Asma nella

vita

Sibili nella

vita

Asma nella

vita

Maschi

Femmine

%

Epidemiologia dell’asma (dati attuali)

Per 20 anni la prevalenza di asma è aumentata considerevolmente in molti Paesi, soprattutto nei bambini

Negli ultimi anni il trend dell’asma negli adulti non è in ulteriore aumento in parecchie nazioni (Inghilterra, Italia, Svizzera, Australia, Messico)

Ancora incerto il quadro negli Stati Uniti

Trend in diminuzione nei bambini (Inghilterra, Australia)

Aumento della prevalenza di asma in bambini/adolescenti

1966{

0 5 10 15 20 25 30 35

1992

1982

1989

1975

1992

1982

1994

1989

1992

1982

1992

1982

1991

1979

1989Finlandia(Haahtela et al)

Svezia(Aberg et al)

Giappone(Nakagomi et al)

Scozia(Rona et al)

UK(Omran et al)

USA(NHIS)

Nuova Zelanda(Shaw et al)

Australia(Peat et al)

Prevalenza (%)

{

{{{{{{

PD: 1980-82 PD: 1988-91

Maschi

PD: 1988-91PD: 1980-82

Femmine

Maschi

0

10

20

30

Sibili Asma Sibili Asma

<25 aa25-64 aa>65 aa

0

10

20

30


<25 aa25-64 aa>65 aa

010203040


<25 aa25-64 aa>65 aa

0

10

20

30


<25 aa25-64 aa>65 aa

Femmine

PI: 1985-88PI: 1985-88 PI: 1991-93 PI: 1991-93

Prevalenza di sibili ed asma in due campioni di popolazione generale italiana: Delta Padano (PD) e Pisa (PI)

Viegi et al, Int J Tuberc Lung Dis 1999

% %

% %

* * * *

* All’indagine PD 1980-82 non hanno partecipato soggetti di età superiore a 64 aa

EPIDEMIOLOGIA DELL’ASMA(Dati attuali)

Stabilizzazione dovuta al miglioramentodei trattamenti antiasmatici

Plateau per raggiunto sviluppo della patologia in tutti i soggetti “suscettibili” (“Saturation”: massimo effetto del cambiamentodell’esposizione ambientale negli individui suscettibili)

Media episodi settimanali per 100000 persone in un periodo di quattro settimane 1989-1998

Fleming et al, Thorax 2000

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

A

J 1989 J 1990 J 1991 J 1992 J 1993 J 1994 J 1995 J 1996 J 1997 J 1998

FrequenzaTrend quadratico

Trends temporali di prevalenza dell’asmanei bambini (1974, 1992, 1998) Roma (Italia)

Ronchetti et al, Eur Respir J 2001

20

Bambini di 10-13 anni

Bambini di 6-9 anni181614121086420

1974 1992 1998 1974 1992 1998

Anno dello studio

Asm

a %

Trend temporale nella prevalenza degli attacchi asmaticie del trattamento antiasmatico in Italia (Torino, Pavia, Verona) ECRHS 1992/93 1998/2000

Verlato et al, J Allergy Clin Immunol 2003; 111(6):1232

Attacchi asmatici

Trattamento antiasmatico

1992-19931998-2000

0

1

2

3

4

5

Pre

val

en

za (

95%

CI)

Chinn et al;Thorax 2004

-2,0 -1,5 -1,0 -0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0

Sibili in corsodi raffreddore

Cambiamento netto (%)

Risveglio con oppressione toracica

Risveglio con respiro corto

Cura attuale

“Diagnosi di asma”

Attacco di asma

**

**

*

* p = 0.011 ** p<0.001

Cambiamento netto nella prevalenza (per 10 anni di follow-up dei sintomi, della diagnosi di asma, e dell’uso attualedi farmaci nello studio ECRHS

L’attuale prevalenza di asma in Italia, benché inferiorea quella di molte altre nazioni, rappresenta una notevolefonte di costi sia sociali sia umani

Considerevole spesa sanitaria

Costi diretti pari all’1-2% della spesa sanitaria totale

Costi indiretti rappresentano oltre il 50%della spesa totale

Costi simili a quelli degli altri Paesi industrializzati

Epidemiologia e impatto socio-economico dell’asma

Componenti del costo medio annuale di un paziente adulto asmatico in Italia(studio ISAYA)

Ospedalizazione8%

Visite in PS2%

Farmaci21%

Perdita di gg lavoro39%

Esami8%Perdita attività

22%

Fonte: ISAYA

Epidemiologia e impatto socio-economico dell’asma

Costi principalmente imputabili: Improprio uso delle risorse diagnostiche Mancato controllo della malattia

Percentuale di soggetti con asma sulla basedelle visite effettuate negli ultimi 12 mesi

23%

35%

Visita dal MMG

Visita dallo specialista

42% Nessuna visita

Fonte ISAYA

35% con spirometria

7.8% pronto soccorso

2.5% ricovero in ospedale

Spesa per farmaci respiratori in Italia

226 219

112200

124105

9182

5048

3534

0

100

200

300

400

500

600

700

800

2001 2002Anno

€ m

ilio

ni

Altri

CromoniAnticolin.

TeofilliniciAnti-leuc.

AntiHbeta2-ag.

Associaz.ICS

Necessari ulteriori sforzi soprattutto per migliorare la compliance dei pazienti al trattamento

Necessari investimenti nei farmaci preventivi per ridurre i costi sia diretti che indiretti, tuttora molto alti

MINORI COSTI PER: Interventi d’emergenza Ospedalizzazione Giornate lavorative perse Attività persa

Epidemiologia dell’asma

I FATTORI DI RISCHIO PER ASMA

Fattori individuali: predispongono l’individuo all’asma

Fattori ambientali:

- - influenzano la possibilità di sviluppare asma in soggetti predisposti

- - scatenano le riacutizzazioni e/o causano la persistenza dei sintomi

Fattori di rischio di asma (I)

Fattori di rischio di asma (II)

Fattori individualiPredisposizione

geneticaAtopia Iperresponsività delle

vie aereeSessoRazza/etniaObesità (?)

Fattori ambientali Allergeni Sensibilizzanti professionali Fumo di tabacco Inquinamento atmosferico Infezioni delle vie respiratorie Fattori socio-economici Dimensioni del nucleo familiare Abitudini alimentari e farmaciStile di vita prevalente in ambienti interni

ASMA = MALATTIA GENETICA COMPLESSA

GENOTIPO AMBIENTEFENOTIPO = +

? ? ?

???

IgE specifiche+ prove cutanee

Iperreattivitàbronchiale

Sintomi

IgE totaliInquinantiatmosferici

Esercizio fisico

InfezioniAllergeni

Eosinofili

Funzionerespiratoria

Obesità e fattori alimentari

Allergeni domestici comuni: acari e animali a pelo (cane e gatto)meno comuni: animali a pelo (coniglio, animali domestici più rari) scarafaggi miceti Allergeni degli ambienti esterni piante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc..)

ed arboree (oleacee, betulacee, ecc..) altri animali (cavallo) Miceti (alternaria)

La polisensibilizzazione aumenta il rischio e la gravità di asma

Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma: allergeni

Fattori di rischio che portano all’insorgenzadi asma: altri fattori esterni

Inquinamento atmosferico inquinanti gassosi particolato

Inquinanti di uso professionaleFino al 15% dei casi di asma è collegato al lavoro Allergeni Sostanze chimiche semplici

Fumo attivo e passivo

Tutti contribuiscono ad aumentare il rischio di sensibilizzazione allergica e la gravità dell’asma

Obesità maggiore incidenza di asma tra gli obesi negli obesi l’asma è di più difficile controllo

Alimentazione e Farmaci Alcuni tipi di alimentazione comuni nella società occidentale

sono stati correlati con una maggior frequenza di atopia e/o asma

Recenti studi hanno suggerito una associazione tra utilizzo di antibiotici e antipiretici in età infantile e aumentodel rischio di asma e atopia

È stato osservato che la terapia ormonale sostitutiva aumenta il rischio di asma in donne in età perimenopausale

Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma: altri fattori

Fattori di rischio per asma: rinite

Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite

La rinite è un fattore di rischio per la comparsa di asma

Entrambe le patologie sono sostenute da un comune processo infiammatorio delle vie aeree

Quando coesistono le due patologie è necessaria una strategia terapeutica combinata

Nella rinite allergica l’ITS intrapresa precocemente può prevenire l’asma

Rinite - Sinusite

Asma bronchiale

Stimolazioneallergenica bronchiale

EosinofiliIL-5BasofiliDegranulazionemastocitaria

EosinofiliICAM-1VCAM-1

Stimolazioneallergenica

nasale

Riflessonaso-bronchi

Allergene

Gocciolamentoretronasale

Citochine

Perdita dellafunzionefiltrante

Infezionevirale

Midollo osseo

Precursori

Possibili fattori protettivi verso l’insorgenza di sensibilizzazione allergica e di asma

Contatto con animali nelle prime fasi della vita (in soggetti senza precedente sensibilizzazione a quell’allergene)

Inalazione di endotossine nelle prime fasi della vita (in soggetti non precedentemente affetti da asma)

Dieta ricca di acidi grassi omega-3

Dieta ricca di anti-ossidanti (frutta e verdura)

PATOGENESI ED ANATOMIA PATOLOGICA

Malattia eterogenea anche per i meccanismi fisiopatologici

Infiammazione delle vie aeree

Disfunzione del muscolo liscio

Rimodellamento strutturale

Interazione vie aeree - parenchima

Fisiopatologia dell’asmaModificata da Nat Rev Drug Discov 2004;10:831-44

Mastocita

Allergene

Neutrofilo

Epitelio dellevie aeree

Fibrosi subepiteliale

Attivazionre dei nervi sensori

Riflesso colinergico

BroncocostrizioneIpertrofia/iperplasia

Sottomucosa

Muscolo liscio delle vie aeree

VasodilatazioneAngiogenesi

EdemaIperplasiaIpersecrezione di

muco

Desquamazione epiteliale

Fibroblasto

Eosinofilo

Macrofago/Cellula dendritica

Tappo mucoso

Attivazionenervosa

Patogenesi dell’Asma

Cause di iperreattività bronchiale

Sintomi ed ostruzione delle vie aeree

Genetiche

Ambientali

Infiammatorie

Strutturali

Predisposizione geneticaAllergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali

Infiammazione cellulare

Allergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali

Induttori

(Allergeni, virus)

Stimoli

(Esercizio, aria fredda)

Iperreattività transitoria

Iperreattività permanente

Variazioni strutturali

Modificata da Chest 2003;123:411

Interazioni infiammazione-muscololiscio bronchiale

Infiammazione

Muscolo liscio

TONO

1. Contrazione

2. Rilasciamento

STRUTTURA

1. Proliferazione

2. Ipertrofia

3. Trasformazione

SECREZIONE

1. Mediatori

2. Citochine

3. Chemochine

4. Fattori di crescita

Infiammazione e Remodelling

Meccanismi dell’iperreattività bronchiale

Principali caratteristiche anatomo-patologichedell’asma bronchiale

Ispessimento della membrana basale

reticolare

Iperplasia delle ghiandole della

sottomucosa e delle cellule mucipare

caliciformi

Ipertrofia ed iperplasia della

muscolatura liscia

Desquamazione dell’epitelio

Angiogenesi e vasodilatazione

Edema della mucosa e della sottomucosa con

infiltrazione di eosinofili, linfociti T CD4+, mastociti e

neutrofili Tappi di muco nel lume bronchiale

Principali caratteristiche anatomo-patologichedell’asma bronchiale

LA DIAGNOSI,LA VALUTAZIONE DI GRAVITÀE IL CONTROLLO DELL’ASMA

Anamnesi ed insieme dei sintomi

Esame obiettivo

Prove di funzionalità respiratoria Spirometria

Test di reversibilità

Test di provocazione bronchiale aspecifico

Indagini per identificare i fattori di rischio

Altre indagini

Diagnosi di asma

Principali sintomi asmatici Dispnea accessionale e/o variabile Respiro sibilante Tosse con scarso espettorato chiaro Sensazione di costrizione toracica

In relazione a fattori scatenanti noti

Fattori di rischio Atopia

Familiarità

Diagnosi di asma: i sintomi

La spirometria è cruciale per identificare l’ostruzione al flusso aereo e monitorare la risposta alla terapia e l’andamento della malattia.

La sola ascoltazione del torace è poco sensibile e molto poco specifica nell’identificare la ostruzione al flusso aereo, e non consente di valutare la gravità dell’ostruzione

La spirometria, insieme ad altre valutazione (come eNO) consente di predire la comparsa di esacerbazioni sia nell’adulto che nel bambino

La spirometria è un buon predittore della prognosi e in particolare della remissione di asma a distanza di anni

Diagnosi di asma: spirometria

TEST DI REVERSIBILITA’

OSTRUZIONEPRESENTE

SPIROMETRIA

OSTRUZIONEASSENTE

TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE ASPECIFICO

Diagnosi di asma: prove di funzionalità respiratoria

Si raccomanda di identificare l’ostruzione sulla base del FEV1/VC <5° percentile del predetto (<88% del predetto, usando teorici CECA) (ATS/ERS ’05).

L’impiego di FVC invece di VC rende meno sensibile il test.

Diagnosi di asma: ostruzione al flusso aereo

L’uso di FEV1/VC < 0.70 sovrastima l’ostruzione negli anziani e la sottostima nei giovani.

Potenzialmente sottodiagnosticati

Limite inferiore della normalitá

Potenzialmente sovradiagnosticati

Somministrare salbutamolo per via inalatoria in 4 dosi successive da 100 mcg via MDI con spaziatore; ripetere la spirometria dopo 15 minuti. Un aumento di FEV1 e/o FVC >12% e > 200 ml rispetto al basale costituisce una risposta positiva.

Una significativa bronco-dilatazione può essere riscontrata anche quando non è evidente una ostruzione al flusso aereo

Si consiglia di ripetere il test anche a successivi controlli.

Il test è poco sensibile perché molti soggetti con asma non presentano reversibilità, particolarmente quelli già in trattamento.

Il test non consente una distinzione sicura tra asma e BPCO, ma aumenta la probabilità diagnostica.

Diagnosi di asma nell’adulto: Test di reversibilità

ERS / ATS Task Force. ERJ 2005

Curve spirometriche (VEMS) tipiche(prima e dopo broncodilatatore)

Nota: Ciascuna curva di VEMS rappresenta il valore più alto tra tre misurazioni consecutive

Il test di provocazione bronchiale con metacolina, per scarsità di effetti collaterali e buona riproducibilità, è il metodo più usato per lo studio della reattività bronchiale.

Un test negativo è utile per escludere la diagnosi di asma in soggetti con spirometria normale e sintomi simili all’asma.

Un test positivo è tanto più utile per confermare la diagnosi di asma quanto maggiore è la probabilità

clinica (sintomi e prevalenza della malattia)

Diagnosi di asma nell’adulto: Iperreattività bronchiale

Nel pannello di sinistra è raffigurata la curva dose-risposta del test alla metacolina in un soggetto normale e, nel pannello di destra, quella di un soggetto con asma.

40 120 240 400 800 1600 3200

Dose (µg di metacolina)

10

20

30

40

50

60

70

ΔFEV1% PD15FEV1= 31 µgPD20FEV1= 49 µgPD30FEV1= 92 µg

40 120 240 400 800 1600 3200

Dose (µg di metacolina)

10

20

30

40

50

60

70

ΔFEV1%

IPERREATTIVITÀ BRONCHIALECurve dose-risposta alla metacolina

Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza allo

sforzo

Spirometria

Sindrome ostruttiva?

Test di reversibilità

Ostruzione reversibile?

Test di broncostimolazion

e

Iperreattività bronchiale?

Sospetto clinico di Asma

sìsì

nono

sìsì

sìsì Trattamento ex adiuvantibus 4-6

settimane

nonoDiagnosi

alternative all’Asma

Diagnosi di Asma

Diagnosi alternative all’Asma

nono

nono

Diagnosi di asma nell’adulto: Altri Test

Misura dei volumi polmonari statici nei casi dubbi di ostruzione e/o iperinflazione e per diagnosi differenziale.

Misura delle resistenze al flusso aereo nei pazienti non in grado di eseguire la spirometria.

Misura della DLco per diagnosi differenziale con enfisema se è presente ostruzione.

Misura dell’ossido nitrico esalato come markers surrogato di infiammazione eosinofila.

Espettorato indotto per misurare e tipizzare l’infiammazione

FENO viene considerato un marker di infiammazione eosinofilica delle vie aeree (Berry CEA 2005, Piacentini ERJ 1999)

FENO può essere utile per confermare la diagnosi di asma (Malmberg Thorax 2003, Smith AJRCCM 2004)

FENO può essere utile per predire una risposta positiva agli steroidi (Zeiger JACI 2006)

Il monitoraggio di FENO rispetto a quello dei sintomi permetteuna minore utilizzazione di steroidi inalati a parità di controllo clinico (Smith NEJM 2005)

Il monitoraggio di FENO può aiutare a predire le riacutizzazioni in pazienti controllati dalla terapia in cui gli steroidi vengono ridotti o sospesi (Pijnenburg Thorax 2005, Zacharasiewicz AJRCCM 2005)

FENO per la diagnosi e il monitoraggio dell’asma

Diagnosi di asmaIndagini per identificare i fattori di rischio

Valutazione allergologica approfondita.

Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando estratti allergenici standardizzati.

Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di secondo livello.

Valutazione della presenza di rinite o rinosinusite.

Valutazione della presenza di reflusso gastro-esofageo.

Valutazione sulla presenza di intolleranza ad aspirina, conservanti alimentari e rischi professionali

Diagnostica AllergologicaPunti Chiave

Valutazione anamnestica approfondita.

Skin prick test come indagine di primo livello utilizzandoestratti allergenici standardizzati

Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di secondo livello

Il test di provocazione bronchiale specifica è da riservarsi a scopi di ricerca o per la conferma diagnostica dell’asma

professionale o dell’asma indotta da aspirina.

Nei pazienti asmatici deve essere indagatala coesistenza di rinite o rinosinusite

Monitoraggio della gravità dell’asma mediante segnalazione dei sintomi e misure della funzionalità respiratoria

Segnalazione dei sintomi - Uso di farmaci sintomatici - Sintomi notturni - Limitazione alle attività

Spirometria o, qualora non sia possibile, picco di flusso espiratorio per:- Controllo periodico - Valutazione della gravità dell’ostruzione - Valutazione della risposta al trattamento

Monitoraggio domiciliare del PEF in particolare per i pazienti con scarsa percezione dei sintomi.- Riportare in un diario le misurazioni quotidiane - Valuta la gravità e identifica i peggioramenti - Può guidare l’uso di un sistema a zone per l’autogestione dell’asma

Emogasanalisi arteriosa per riacutizzazioni gravi

Un indice semplice di variazione del PEF

PE

F (

L/m

in)

300

400

500

600

700

800

Giorni70 14

PEF piú basso alla mattina (570)

PEF piú alto (670)

Mattina PEF

Sera PEF

PEF minimo alla mattina (migliore % recente): 570/670 = 85%

(From Reddel , H.K. et al. 1995)

Classificazione di Gravità prima dell’inizio del trattamento

Sintomi Sintomi notturni FEV1 o PEF

STEP 4Grave

Persistente

STEP 3Moderato

Persistente

STEP 2Lieve

Persistente

STEP 1Intermittente

ContinuiAttività fisica limitata

QuotidianiAttacchi che limitanoL’attività

> 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno

< 1 volta/settimana

Frequenti

> 1 volta

Alla settimana

> 2 volte al mese

2 volte al mese

FEV1 60% predetto

Variabilità PEF> 30%FEV1 60 - 80% predetto

Variabilità PEF > 30%

FEV1 80% predetto

Variabilità PEF 20-30%

FEV1 80% predetto

Variabilita PEF < 20%

CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀCaratteristiche cliniche in assenza di terapia

La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità

La classificazione di gravità vale per i soggettinon in trattamento regolare, spesso alla prima osservazione

In rapporto alla variabilità della storia naturale dell’asma,

la gravità della malattia può modificarsi rapidamente nel tempo, specialmente tra le diverse classidi asma persistente.

Classificazione di Gravitàprima dell’inizio del trattamento

L’asma intermittente comprende 2 quadri differenti: Sintomi sporadici per lunghi periodi di tempo Episodi o periodi sintomatici anche rilevanti e prolungati intervallati da lunghi periodi di remissione

L’asma intermittente o episodico può essere indotto da vari fattori (esercizio fisico, contatto non continuativo con allergeni, ecc.) ed insorge soprattutto nell’infanzia, e può rimanere tale nel tempo. Frequentemente richiede terapia al bisogno o per brevi periodi.

Talora l’intensità degli episodi asmatici, la loro frequenza e prevedibilità può richiedere un trattamento regolare (infezioni virali nel bambinoe asma indotto dall’esercizio fisico).

Anche in caso di asma lieve sono possibili riacutizzazioni gravi. Il rischio è maggiore in caso di precedenti attacchi acuti con pericolo di vita o di frequente ricorso al pronto soccorso.

Classificazione di Gravitàprima dell’inizio del trattamento:Asma intermittente

Programma di Trattamento dell’Asma in 6 partiObiettivi del trattamento

Nessun (o minimi) sintomo/i cronico/i

Nessuna (o al massimo rare) riacutizzazione/i

Nessuna visita d’emergenza o ricovero per l’asma

Nessuno (o minimo) bisogno di uso addizionale di ß2-agonisti per il sollievo dei sintomi

Nessuna limitazione nelle attività della vita quotidiana, compreso l’esercizio fisico

Variazione giornaliera del PEF minore del 20%

Funzione polmonare normale (o al meglio del possibile)

Nessuno (o minimi) effetto/i collaterale/i dei farmaci

Tradizionalmente, la gravità dei sintomi, la limitazione flussoaereo, e la variabilità della funzione polmonare hanno permesso la classificazione dell'asma per gravità (Intermittente, Lieve persistente, Moderato persistente, Grave persistente).

La gravità iniziale dell'asma non predice la risposta al trattamento.

Nel paziente in trattamento, il livello di terapia necessario per ottenere il controllo dell’asma deve essere considerato nel giudizio di gravità dell’asma.

Nei soggetti in trattamento è importante valutare il controllo dell’asma indipendentemente dal livello di gravità iniziale

della malattia.

Controllo dell’Asma

L’obiettivo principale del trattamento è ottenereil “buon controllo” dell’asma

Tale indice composito include tutte le principali misure cliniche e funzionali, ed è realisticamente raggiungibile in una alta percentuale di pazienti

Il solo controllo delle riacutizzazioni, senza tener conto dei sintomi quotidiani e del livello di funzione polmonare, non è sufficiente

La rivalutazione periodica dell’ottenuto controllo permette di adeguare la terapia sia in step-up che in step-down

Programma di Trattamento dell’Asma in 6 partiControllo dell’Asma

§ La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni

$ Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l’intera settimana non controllata

* Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia adeguato

1 in qualsiasi settimana $1 o più per anno *NessunaRiacutizzazioni

<80% del predetto o del personal best (se noto)

NormaleFunzione polmonare (PEF o FEV1) §

>2/settimanaNessuna (<2/settimana)Necessità di farmaco al bisogno

QualcheNessunoSintomi notturni / risvegli

QualcheNessunaLimitazione delle attività

3 o più aspetti presenti nell’asma parzialmente controllato

>2/settimanaNessuno (<2/settimana)Sintomi giornalieri

NON CONTROLLATOPARZIALMENTE CONTROLLATO

CONTROLLATOCARATTERISTICHE

LIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMA

GINA ‘06

Il controllo dell’asma

VALUTAZIONE DEL CONTROLLO DI MALATTIAVALUTAZIONE DEL CONTROLLO DI MALATTIA

Alcuni esempi di questionari validati per valutare il controllo clinicosono disponibili in vari siti Web: Test di controllo dell'asma (ACT):http//www.asthmacontrol.com Questionario di controllo dell'asma (ACQ): http//www.qoltech.co.uk/Asthma 1.htm Questionario di valutazione della terapia dell'asma (ATAQ): httpwww.ataqinstrument. Le prove di funzione respiratoria sono utili per integrarela valutazione del controllo, specialmente nei pazienti più gravi, o con scarsa percezione dei sintomi

Il controllo dell’asma

100

Anni

Miglioramento (%)

Giorni Settimane Mesi

Assenza di sintomi notturni

PEF del mattinoVEMS

Iperreattività

Assenza di usodi farmaco al bisogno

Tempo necessario per ottenere il controllo dell’asma

Woolcock. ERS 2000

PREVENZIONE E RIDUZIONE DEI FATTORI SENSIBILIZZANTI E SCATENANTI

Prevenzione dell’asma

La prevenzione primaria e secondaria è di difficile attuazione (complessa nella sua attuazione pratica)e con risultati controversi

– Diete ipoallergeniche ed alimentazione con latte materno hanno mostrato effetti positivi solo nei primi anni di vita (C)

– Il crescere con cani e gatti fin dai primi mesi di vita può costituire un fattore protettivo verso l’insorgenza della sensibilizzazione allergica a tali animali, ma quando la sensibilizzazione si è già sviluppata il contatto con cani e gatti costituisce un fattore di rischio per l’aggravamento dell’asma (B)

La prevenzione terziaria si attua riducendo l’esposizione ai fattori scatenanti gli episodi asmatici (allergeni, inquinanti ambientali, fumo di tabacco, irritanti in genere)

Le misure di prevenzione che riducono la carica allergenica da acari negli ambienti confinati presi singolarmente non hanno tuttavia dimostratouna riduzione dei sintomi e un miglioramento funzionale negli asmatici allergici, soprattutto negli adulti (A)

Gli effetti clinici positivi si possono ottenere solocon la combinazione di più misure e con l’educazionedei pazienti (C)


Nell’asma professionale, l’allontanamento dall’agente responsabile dell’asma porta in una alta percentuale di casi al miglioramento e talora alla “guarigione” dell’asma, mentre la persistenza dell’esposizione professionale è causa di aggravamento dell’asma (A)

Il fumo attivo e passivo è associato a maggior gravità dell’asma e a minor risposta alla terapia antiasmatica (B)


LA TERAPIA FARMACOLOGICADELL’ASMA NELL’ADULTO

Stabilire piani per il trattamentoa lungo termine dell’asma nell’adulto

La decisione di iniziare un trattamento regolare dipende dalla gravità dell’asma al momento della prima osservazione, e dalla frequenza e gravità delle riacutizzazioni

Un approccio progressivo a “step” alla terapia farmacologica è consigliato, scegliendo le opzioni migliori (per quel paziente) all’interno dello step prescelto sulla base della gravità

L’adeguamento della terapia nel tempo si deve basare sul raggiungimento del controllo dell’asma, e prevede variazioni di trattamento tra step (sia in step-up che in step-down) o all’interno dello stesso step

Lo scopo è di raggiungere gli obiettivi della terapia con la minore quantità possibile di farmaci e con gli schemi terapeutici più semplici

La scelta del trattamento nel paziente alla prima osservazionedovrebbe essere guidata da: Gravità dell’asma

Proprietà farmacologiche e disponibilità delle varie formulazioni dei farmaci antiasmatici

Considerazioni di costo-efficacia

Valutazione della aderenza del paziente al piano di trattamento

Iniziare con lo step 2 o 3, a seconda della gravità della malattia: mentre il controllo a lungo termine può non essere differente iniziando la terapia con step 2 o 3, si può ottenere un più rapido raggiungimento del controllo iniziando con lo step 3


La revisione del trattamento nel pazientegià trattato dovrebbe:

Essere guidata dal livello di controllo ottenuto

Essere condotta cambiando step (sia in step-up che in step-down) o scegliendo opzioni diverse all’interno dello stesso step


Livello

Controllato

Non controllato

Parzialmente controllato

Riacutizzazione

Azione

Continua o step-down

Step-up

Valutare lo step-up in base a considerazioni di “costo-efficacia”

Trattare riacutizzazione e considerare lo step-up


Aggiustamento terapeutico Se l’asma non è controllato con l’attuale regime terapeutico, aumentare

il dosaggio di farmaci. In genere il miglioramento si ottiene entro 1 mese. E’ importante, prima di intensificare il trattamento terapeutico, valutare le modalità di esecuzione della terapia, lo stato degli eventuali fattori di rischio e la compliance del paziente.

Se l’asma è parzialmente controllato, bisogna considerare l'aumento del trattamento, purchè ci siano le condizioni adeguate di sicurezza e di contenimento dei costi per la nuova opzione terapeutica e il paziente collabori al raggiungimento del controllo (potrebbe essere soddisfatto del livello di controllo già raggiunto).

Se il controllo è mantenuto per almeno 3-6 mesi, ridurre gradualmente la terapia. L'obiettivo è quello di ridurre il trattamento alla quantità minima di farmaco necessario per mantenere la malattia sotto controllo.


Monitorare per mantenere il controllo Il monitoraggio della malattia è essenziale per mantenere il controllo

e stabilire lo Step con la dose di trattamento più bassa, al fine di minimizzare i costi ed aumentare la sicurezza.

I pazienti dovrebbero essere rivisti almeno entro 3 mesi dopo la visita iniziale, e più o meno ogni 3-6 mesi successivamente, dipendendo dalla gravità della malattia. Dopo un'esacerbazione, il follow-up dovrebbe essere programmato entro due settimane - quattro settimane.

Il monitoraggio è ancora necessario anche dopo che il controllo sia stato raggiunto, poiché l’asma è una malattia variabile;

il trattamento deve essere aggiustato periodicamente in risposta alla perdita di controllo come indicato dal peggioramento dei sintomi o dallo sviluppo di una esacerbazione oppure potrebbe essere ridotto dopo un lungo periodo di controllo


Terapia farmacologica

Farmaci per il controllo dell’asma

Glucocorticosteroidi inalatori

ICS + ß2-agonisti a lunga durata d’azione

Antagonisti recettoriali dei leucotrieni

In sottogruppi

Anti-IgE (omalizumab)

Glucocorticosteroidi orali

Metilxantine a lento rilascio

Cromoni

* farmaci che si possono usare in un’unica dose giornaliera

$ confronto basato sui dati di efficacia

Fluticasone

Flunisolide

Ciclesonide *

Budesonide

Beclometasone dipropionato

>500 – 1000

>2000

>320 – 1280

>800 – 1600

>1000 – 2000

Dose Alta

>250 – 500

>1000 – 2000

>160 – 320

>400 – 800

>500 – 1000

Dose intermedia

100 – 250

500 – 1000

80 – 160

200 – 400

200 – 500

Dose bassa

ADULTI $FARMACO

DOSI QUOTIDIANE (in mcg) COMPARATIVE DI CORTICOSTEROIDI PER VIA INALATORIADOSI QUOTIDIANE (in mcg) COMPARATIVE DI CORTICOSTEROIDI PER VIA INALATORIA


Farmaci per il sollievo dei sintomi:

ß2-agonisti inalatori a rapida azione

Glucocorticosteroidi sistemici

Anticolinergici

Metilxantine ad azione rapida



Ad oggi, i glucocorticosteroidi inalatori sono i più efficaci farmaci per il controllo dell’asma e sono raccomandati per l’asma persistente ad ogni livello di gravità

I corticosteroidi inalatori:– Riducono la mortalità per asma– Prevengono le riacutizzazioni– Controllano i sintomi e l’uso addizionale di farmaco

d’emergenza– Migliorano la funzione polmonare– Riducono l’infiammazione bronchiale e possono

ridurre il rimodellamento

CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β2-agonisti; LR = a lento rilascio* nei pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 700 U/ml

APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL’ASMA NELL’ADULTO

Controllo ambientale e Immunoterapia, quando indicati

Programma di educazione

β2-agonisti a breve azione al bisogno

aggiungere 1 o più:

Anti-leucotrieniAnti-IgE (omalizumab) **Teofilline-LRCS orali

aggiungere 1 o più:

Anti-leucotrieniTeofilline-LR

CSI a bassa dose + anti-leucotrieni *CSI a bassa dose + teofilline-LRCSI a dose medio-alta

Anti-leucotrieni *Cromoni

Altre opzioni

(in ordine decrescente di efficacia)

Opzione principale

CSI a alta dose + LABA

CSI a media dose + LABA

CSI a bassa dose + LABA

CSI a bassa dose

β2-agonisti a breve azione al bisogno

STEP 5STEP 4STEP 3STEP 2STEP 1

Farmaci antiasmatici raccomandati Step 1: Adulti

Farmaci quotidiani

per il controllo

Altre opzioni

Step 1 Nessuno

Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2– agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.

STEP 1: Adulti

Nei pazienti con asma lieve intermittente e con sintomi occasionali, l’infiammazione delle vie aeree (eosinofilia nell’espettorato, ossido nitrico esalato) e l’iperreattività bronchiale sono spesso presenti (A)

L’efficacia del trattamento regolare in termini di controllo dei sintomi, prevenzione delle riacutizzazioni e della cronicizzazione della malattia non è stato studiata

Nei pazienti con sporadiche ma gravi riacutizzazioni, un trattamento regolare deve essere considerato (D)

Il giudizio di gravità dell’asma in questi pazienti deve essere periodicamente riconsiderato con metodi oggettivi

Ci sono prove dell’efficacia di cicli di terapia con CSI a bassedosi o di combinazione CSI+ β2-agonisti come terapia intermittente nei periodi di comparsa dei sintomi (B)


Farmaci quotidiani per il controllo

Altre opzioni (in ordine di efficacia globale)

Step 2 Glucocorticosteroidi inalatori (< 500 μg BDP o equivalenti), anche in singola dose giornaliera

Antileucotrieni Cromoni

Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.

STEP 2: Adulti

Nei pazienti con asma lieve persistente e/o sintomi non quotidiani e funzione polmonare nella norma, le basse dosi di corticosteroidi inalatori sono più efficaci delle altre opzioni terapeutiche (A)

Esiste tuttavia una eterogeneità di risposta al trattamento con i diversi farmaci antiasmatici, anche in relazione a polimorfismi genetici, da valutare in ogni singolo caso con metodi oggettivi (B); in tal caso, le altre opzioni terapeutiche possono essere considerate in alternativa all’opzione principale

Alcuni tipi di asma (asma da sforzo, asma del bambino, asma di recente insorgenza) e la presenza contemporanea di asma e rinite, rispondono bene agli antileucotrieni (A)



Step 3 Glucocorticosteroidi inalatori (200 – 500 μg BDP o equivalenti) più β2- agonisti inalatori a lunga durata d’azione

Glucocorticosteroidi inalatori (200– 500 μg BDP o equivalenti) più antileucotrieni, o Glucocorticosteroidi inalatori (200 – 500 μg BDP o equivalenti) più teofillina a lento rilascio, o Glucocorticosteroidi inalatori a dosi medio-alte (> 1000 μg BDP o equivalenti)



Step 3: Adulti

La combinazione tra corticosteroidi inalatoria dosi medio-basse + un beta2-agonista a lunga durata d’azione si è dimostrata più efficace rispetto alle altre opzioni su vari indicatori di controllo dell’asma (sintomi, funzione polmonare, riacutizzazioni) e sulla possibilità di ottenere il buon controllo (A)

E’ stato dimostrato che la combinazione fissa budesonide + formoterolo può essere utilizzata sia come terapia di fondo che come uso al bisogno, ottenendo un buon controllo dell’asma e delle riacutizzazioni (strategia SMART) (A)

L’aggiunta di antileucotrieni a basse dosi di corticosteroidi inalatori è efficace quanto dosi più alte di corticosteroidi inalatori, e più efficace di queste ultime nei soggetti con asma e concomitante rinite allergica (A)

La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni è efficace quanto la combinazione CSI a basse dosi + LABA relativamente al controllo delle riacutizzazioni (B)

La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni può rappresentare una valida opzione terapeutica specialmente nei pazienti con funzione polmonare nella norma e rinite allergica

Step 3: Adulti



Step 4 Glucocorticosteroidi inalatori (500 – 1000 μg BDP o equivalenti) più β2- agonisti inalatori a lunga durata d’azione

Glucocorticosteroidi inalatori (500 – 1000 μg BDP o equivalenti) più antileucotrieni, o Glucocorticosteroidi inalatori (500 – 1000 μg BDP o equivalenti) più teofillina a lento rilascio,



La combinazione con una dose più alta di CSIha una efficacia maggiore rispetto alla combinazione con una dose più bassa di CSI (A)

L’aggiunta di antileucotrienico alla combinazione con dosi medio-alte di CSI può migliorare il controllo, specialmente nei pazienti con concomitante rinite (B)

Step 4: Adulti

Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni

Step 5 Glucocorticosteroidi inalatori ( > 1000 μg BDP o equivalenti) più β2-agonisti a lunga durata d’azione

più uno o più dei seguenti, se necessario: - Antileucotrieni - Anti IgE - Teofillina a lento rilascio - Glucocorticosteroidi orali (solo dopo aver ottimizzato tutto il resto)

Valutare possibili fattori aggravanti o che possono rendere la malattia non controllata (aderenza al trattamento, fattori psico-sociali, esposizione ad allergeni, RGE, rino-sinusite, sensibilità ad ASA, etc)

Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione q.o.,

in uso occasionale.

Farmaci antiasmatici raccomandatiStep 5: Adulti

Step 5: Adulti

Nell’asma grave (asma di difficile controllo) è necessario utilizzare tutte le opzioni terapeutiche, aggiungendoalle alte dosi di corticosteroidi inalatori + beta2-agonistia lunga durata d’azione progressivamente gli altri farmaci, in ordine di relativa maggiore efficacia

I corticosteroidi sistemici dovrebbero essere inseriti per ultimi, e possibilmente limitati a brevi periodi

È essenziale valutare la aderenza del paziente al trattamento, individuare e trattare appropriatamente eventuali fattori responsabili di scarso controllo

L’obiettivo è il miglior controllo possibile

Step 5: Adulti

Gli anticorpi monoclonali anti-IgE (omalizumab) possono essere usati in questi pazienti non sufficientemente controllati con alte dosi di glucocorticoidi inalatori + beta2-agonisti a lunga durata d’azione, per ridurre il numero delle riacutizzazioni (A)

Le indicazioni da GU includono i soggetti in cui la terapia (CSI ad alta dose e LABA) non riesce a tenere sotto controllo l’asma, con asma allergico da allergeni perenni, e con un livello di IgE e un peso corporeo che permetta di usare il farmaco secondo tabelle prestabilite

ATS Workshop Consensus:Definizione di Asma Grave/Resistente

Wenzel, AJRCCM 2000

Caratteristiche maggiori: Per ottenere il controllo dell’asma, necessità di:

1. Trattamento per più di metà dell’anno con steroidi orali2. Necessità di trattamento con alte dosi di steroidi inalatori

Caratteristiche minori:1. Trattamento aggiuntivo con farmaci di fondo (LABA, teofilline, antileucotrieni)2. Uso quotidiano o quasi di B2 agonisti al bisogno3. Ostruzione bronchiale persistente (FEV1<80% teorico)4. Ricorso al pronto soccorso una o più volte all’anno5. Tre o più cicli di steroidi sistemici all’anno6. Rapido peggioramento alla riduzione degli steroidi orali o inalatori7. Precedenti attacchi acuti con pericolo di vita

Sono necessari almeno uno dei criteri maggiori e due dei minori

L’assenza di controllo della malattia a qualsiasi livello deve determinare un incremento della terapia di base, secondo le variazioni previste all’interno e tra le classi di gravità

L’ottenuto controllo dell’asma per lungo tempo (almeno 3-6 mesi) può permettere una riduzione del livello di terapia, secondo le variazioni previste all’interno e tra le classi di gravità (D)

Uno studio ha dimostrato che la riduzione della terapia nei pazienti in trattamento con la combinazione CSI inalatori + LABA può essere più efficace nel mantenere il controllo dell’asma quando si utilizza la combinazione precostituita, a dosaggio di CS inferiore, mantenendo quindi il LABA, rispetto all'utilizzo del solo CS al dosaggio presente nella combinazione in atto (B)

Step-up e step-down

Nei pazienti con asma lieve persistente e moderato, la terapia con corticosteroidi inalatori, da soli o in associazione con i LABA, può essere incrementata (almeno di 4 volte per i CSI) per brevi periodi sulla base dei sintomi e della funzione respiratoria, ottenendo una riduzione delle riacutizzazioni gravi e permettendo di mantenere bassa la dose di corticosteroidi inalatori per la terapia di base (A), anche se l’effetto sul controllo dell’asma non è stato dimostrato

La terapia di combinazione con basse dosi di corticosteroidi inalatori + beta2-agonisti a lunga durata d’azione può essere utilizzata in questi pazienti in fase di step-down, anche in monosomministrazione giornaliera (B)

Step-up e step-down

IMMUNOTERAPIA

Indicazioni all’immunoterapiaspecifica (ITStra) nell’asma

L’ITS può essere indicata nei pazienti con asma allergica, da lieve a moderata, specialmente quando l’asma è associata a rinite, in accordo con le indicazioni già definite. Lo scopo è quello di ridurre i sintomi ed il consumo di farmaci, nonché di interferire con la storia naturale della malattia. L’immunoterapia ed il trattamento farmacologico non sono mutuamente esclusivi. L’immunoterapia non deve essere somministrata a pazienti con asma severa persistente o non adeguatamente controllata dalla terapia.

Immunoterapia specifica: punti chiave

Interferisce sulla risposta immunitaria e sulla flogosi indotta dallo specifico allergene negli organi bersaglio.

L’efficacia sui sintomi e sul consumo dei farmaci dell’asma è stata confermata anche da studi di metanalisi.

L’ITS deve essere somministrata solo da medici esperti, in grado di riconoscere e trattare adeguatamente eventuali reazioni sistemiche, anche gravi.

Una via di somministrazione alternativa è quella sublinguale, che riduce il rischio di effetti collaterali, ma di cui

è meno nota l’efficacia

LE RIACUTIZZAZIONIASMATICHE

Definizione

Le riacutizzazioni di asma consistono in un marcato, spesso progressivo

deterioramento dei sintomi di asma e dell’ostruzione bronchiale,che compaiono nello spazio di ore o giorni, e che possono durare fino a settimane.

Dovrebbero essere distinte dai periodi di scarso controllo dell’asma

Fattori in grado di indurre riacutizzazioni asmatiche

Infezioni delle vie respiratorie Virus (RV,RS, metapneumovirus) Germi atipici (Micoplasma pn., Clamidia pn.)

Allergeni Inquinanti atmosferici interni (fumo, ecc..)

ed esterni (urbani, industriali, ecc..) Esercizio fisico Fattori meteorologici Farmaci Alimenti

Riacutizzazioni asmatiche e virus respiratori

Le infezioni virali sono causa frequente di riacutizzazioni asmatiche

I soggetti asmatici sono più suscettibili all’infezione da rinovirus

È dimostrato un sinergismo tra infezioni virali ed esposizione ad allergeni nell’indurre le riacutizzazioni e nel determinare la gravità delle riacutizzazioni

Il trattamento delle riacutizzazioni lievi

Le riacutizzazioni lievi-moderate possono essere

trattate con successo ambulatoriamente. I cardini

del trattamento sono: Broncodilatatori short-acting, da 2 a 4 puffs ogni 3-4 ore.

Corticosteroidi per os, brevi cicli di 3-5 giorni. Dal punto di vista dell’efficacia, non vi è necessità di riduzione graduale della dose.

Tre revisioni sistematiche hanno evidenziato che l’uso dei CSI ad alte dosi ripetute (fino a 4 mg di budesonide) riduce significativamente i tempi di recupero, la necessità di ricovero e migliora a funzione respiratoria, rispetto al trattamento con steroidi per os.

L’uso dei CSI ad alta dose può essere una valida alternativa all’uso di CS per via generale nelle riacutizzazioni lievi-moderate (A)


Valutazione inizialeAnamnesi, esame obiettivo (eloquio, FC, FR), PEF

Asma severo o a rischio di morte

Trattamento iniziale2 agonisti a breve durata d’azione (da 2 a 4 puffs ogni 3-4 ore)

Corticosteroidi sistemici o per via inalatoria ad alte dosi

Risposta incompleta o scarsaRisposta buona

Terapia domiciliare(controllo a breve)


Invio in Ospedale

Il trattamento delle riacutizzazioni severe

Le riacutizzazioni gravi sono emergenze mediche potenzialmente fatali

L’assistenza deve essere immediata e il trattamento deve essere somministrato preferenzialmenteun Pronto Soccorso contiguo ad un ospedale, per motivi di sicurezza

in un ospedale o in

Somministrazione ripetuta di ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione con dosaggio in relazione alla gravità

Nei casi più gravi, terapia con corticosteroidi per via sistemica ed ossigenoterapia

Frequente monitoraggio, con valutazione della funzione respiratoria e della saturazione arteriosa o dell’emogasanalisi

Il trattamento delle riacutizzazioni severe

Il trattamento delle riacutizzazioni gravi

2

à

Se stabile, dimissione con

consiglio di controllo

specialistico entro 20gg

Trattamento inizialeBroncodilatatori ; cortisonici sistemici, O se necessario

Risposta incompleta/cattiva

Consulenza specialistica pneumologica

Buona risposta

Dimissione

Cattiva risposta

Ricovero

Ricovero in Pneumologia UTIR o

Unit di Terapia IntensivaValutazionefunzionale

Buona risposta

per almeno 1 oraOsservazione

Valutazione inizialeAnamnesi, esame obiettivo, EGA, PEF o VEMS

Insufficienza respiratoria

La prevenzione delle riacutizzazioni gravi

La prevenzione delle riacutizzazioni deve prevedere una strategia di intervento articolata in più punti:

Terapia di mantenimento mirata al mantenimento del controllo Terapia iniziale della “perdita di controllo” Terapia iniziale dei pazienti già in terapia combinata

(strategia SMART) Terapia di mantenimento “aggiustata” sugli indicatori

di infiammazione bronchiale Educazione dei pazienti Vaccinazione anti-influenzale Identificazione dei pazienti maggiormente

a rischio di riacutizzazioni

Pazienti a rischio di morte per asma o con asma ”quasi-fatale”:

Pregresso episodio di rischio di morte (ventilazione meccanica, acidosi respiratoria, ricovero in terapia intensiva).

Ricovero ospedaliero o visita in pronto soccorso per asma nel corso dell’anno precedente

Terapia con tre o più farmaci antiasmatici Utilizzo eccessivo di ß2 agonisti Difficoltà a mantenere il controllo dell’asma

Trattamento delle riacutizzazioni gravi dell’asma:necessità di ricovero ospedaliero

Trattamento delle riacutizzazioni gravi dell’asma: necessità di ricovero ospedaliero

Caratteristiche comportamentali e psicosociali dei pazienti a rischio:

Scarsa aderenza alla terapia Patologie psichiatriche Abuso di alcoolici o droghe Obesità Gravi problematiche sociali o familiari

ASMA IN PEDIATRIA

Differenti fenotipi di wheezing in età pediatrica e relativa prevalenza

Martinez: Pediatrics 2002;109:362

<3 anni

3-6 anni

>6 anni

Pre

vale

nza

d

i wh

eezi

ng

Wheezer precoci

transienti

Wheezer non-atopici

Wheezer/asmaIgE-associati

Etá (anni)

http://www.pediatrics.org/content/vol109/issue2/images/large/pe02t0375002.jpeg

Fattori di rischio per asmain bambini di età prescolare

più

oppure

> 3 episodi di wheezing nell’ultimo anno

1 criterio maggiore

un genitore con asma dermatite atopica sensibiliz. aeroallergeni

2 criteri minori

sensibiliz. alimenti wheezing al di fuori di episodi infettivi eosinofilia (>4%)

Guilbert JACI 2004; 114:1282

Il rimodellamento delle vie aeree:

è presente nei bambini asmatici già dall’età di 4-5 anni

non è stato evidenziato in bambini di età inferiore a 2 anni con broncostruzione reversibile

Il rimodellamento in età pediatrica

Diagnosi differenziale nei bambini con wheezingricorrente nei primi anni di vita

Asma vs. wheezing transitorio Anomalie strutturali (tracheo-broncomalacia,

compressioni esterne, etc. ) Infezioni persistenti Reflusso gastroesofageo Fibrosi cistica Prematurità, Displasia broncopolmonare TBC Discinesia ciliare Cardiopatie congenite Corpo estraneo Bronchiectasie

Diagnosi di asma nel bambino: prove di funzionalità respiratoria

Spirometria (possibile anche in bambini di 3-5 anni); in alternativa RINT

Test di reversibilità (incremento FEV1 ≥ 12% rispetto al basale); da considerare anche in soggetti con FEV1 nella norma

Il test da sforzo è facilmente applicabile in età pediatrica (più specifico ma meno sensibile rispetto al test con metacolina)

> 400> 200 - 400100 – 200Ciclesonide

> 1250> 750 - 1250500 - 750Flunisolide

> 400> 200 - 400100 - 200Fluticasone

> 400> 200 - 400 100 - 200Mometasone

> 400> 200 - 400100 - 200Budesonide

> 400> 200 - 400100 - 200 Beclometasone

Dose alta Dose media Dose bassa Farmaco

Dose (mcg) giornaliera comparativadegli steroidi inalati in età pediatrica*

* I dosaggi comparativi devono essere valutati anche in considerazione dei diversi sistemi di erogazionedisponibili per ciascun composto (MDI, DPI, nebulizzatore) e delle caratteristiche fisiche del composto e del propellente utilizzato negli MDI.

controllato

parzialmente controllato

non controllato

riacutizzazione

LIVELLO DI CONTROLLOLIVELLO DI CONTROLLO

trovare e mantenere il più basso step di controllo

considerare lo step raggiunto per ottenere il controllo

mantenere lo step fino al controllo

trattare come riacutizzazione

TRATTAMENTO D’AZIONETRATTAMENTO D’AZIONE

STEP DI TRATTAMENTORIDUZIONE AUMENTO

STEP

1STEP

2STEP

3STEP

4STEP

5

RID

UZ

ION

EA

UM

EN

TO

Bambini >12 anni

RIDUZIONE AUMENTOSTEP DI TRATTAMENTO

STEP

1STEP

2STEP

3STEP

4STEP

5

Scelta uno Scelta uno

Bassa dose di ICS* più ß2-agonisti

a lunga azione

Media o alta dose di ICS

Educazione all’asma

Controllo ambientale

Somministrazioneß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione

Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione

Aggiungereuno o più

Aggiungereuno o entrambi

Bassa dose di ICS*


più ß2-agonisti a lunga azione

Glucocordicosteriodi orali

Trasformatore di leucotrieni**

Trasformatore di leucotrieni

Trattamento con anti Ig-E

Bassa dose di ICS più trasformatore

di leucotrieni**

Rilascio sostenuto di teofillina

Bassa dose di ICS più rilascio sostenuto

di teofillina

Op

zio

ni d

i co

ntr

ollo

*glucocorticosteroidi inalati**recettori antagonisti o inibitori di sintesi

RIDUZIONE AUMENTOSTEP DI TRATTAMENTO

STEP

1STEP

2STEP

3STEP

4STEP

5

*glucocorticosteroidi inalati**recettori antagonisti o inibitori di sintesi

Bambini <12 anni


Bassa dosedi ICS+LABA°

° Autorizzzaione LABA: salmeterolo > 4 anni; Formeterolo > 6 anni

Educazione all’asma

Controllo ambientale

Somministrazioneß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione

Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione

Aggiungereuno o più

Aggiungereuno o entrambi

Bassa dose di ICS*


più ß2-agonisti a lunga azione

Glucocordicosteriodi orali

Trasformatore di leucotrieni**

Trasformatore di leucotrieni

Trattamento con anti Ig-E

Bassa dose di ICS più trasformatore

di leucotrieni**

Rilascio sostenuto di teofillina

Bassa dose di ICS più rilascio sostenuto

di teofillina

Op

zio

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Scelta uno Scelta uno

Scelta del dispositivoper inalazione nel bambino

* MDI: aerosol in bombolette pressurizzate

- Prescrivere i dispositivi solo dopo aver adeguatamente educato bambini e genitori- Verificare la tecnica di inalazione con regolarità

Età Dispositivo da preferire Dispositivo alternativo

< 4 anniMDI* con camera di espansione

e maschera faccialeNebulizzatore con

maschera o boccaglio

4 - 6 anniMDI* con camera di espansione

con boccaglio o maschera facciale

Nebulizzatore con maschera o boccaglio

> 6 anniMDI* con camera di espansione

con boccaglio o erogatore di polvere

Nebulizzatore con boccaglio

Per la prevenzione delle riacutizzazioni in questi bambini:

non vi sono evidenze che supportino l’uso continuativo degli ICS

vi sono evidenze per un possibile impiego del montelukast in caso di riacutizzazioni frequenti

Wheezing post-infettivo in età prescolare

Oltre la metà dei bambini con wheezing in età prescolare presenta episodi di broncospasmo post-infettivosenza sviluppare asma

Ci sono recenti evidenze che:

l’uso della combinazione Formoterolo/Budesonide in occasione di riacutizzazioni, in aggiunta al trattamento regolare, comporta significativi beneficiin bambini con asma di grado moderato

l’uso intermittente del montelukast ai primi segni di una riacutizzazione asmatica o di una infezione delle vie aeree superiori comporta un risparmio della utilizzazione di risorse sanitarie

Nuovi dati sulla terapia dell’asma nel bambino

EDUCAZIONE DEL PAZIENTE E SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE

Educazione del paziente

Alcuni interventi di educazione del paziente, compresi i piani d’azione scritti, si sono dimostrati in grado di ridurre la morbilità sia nei bambini sia negli adulti (A)

La sola informazione può migliorare la percezione dei sintomi

La formazione del paziente è basata sulla collaborazione tra paziente e operatore sanitario, con frequenti revisioni e rafforzamenti

L’obiettivo è l’autogestione guidata - dare al paziente la capacità di tenere sotto controllo la propria asma

Gli interventi possono essere individuali, di gruppo, e con l’uso di strumenti cartacei, video, informatici

Educazione del paziente: Obiettivi

Far conoscere i fattori di rischio generali e specifici

Ridurre l’esposizione ai fattori di rischioFumo attivo e passivo Inquinanti ambientali e professionali

Modificare abitudini di vita non corretteObesità

Aumentare l’aderenza alla terapia e migliorare l’autogestione ed il controllo della malattia

In situazioni particolari (gravidanza) Aumentare la soddisfazione e la sicurezza

Educazione del paziente: strategie*

Far emergere i problemi Cercare insieme le soluzioni Evidenziare le opportunità di cura e dare

per scontata l’esistenza di qualche problema Utilizzare tutti i mezzi disponibili adatti al caso Rafforzare il messaggio educazionale (compresa la verifica del corretto impiego degli

inalatori) a tutte le visite di controllo

*Documento “Asthma aderence A guide for health professionals” National Asthma Council Australia 2005

Educazione del paziente: “nuovi” argomenti importanti

Gestione dell’asma in gravidanza Effetti del fumo di tabacco nell’asma Obesità ed asma

SOMMINISTRAZIONE DELLE CUREScelta dell’inalatore

Il medico deve considerare molti fattori nella scelta dell’inalatore (“device”)(B):

La situazione clinica La capacità del paziente di utilizzare

correttamente l’inalatore La preferenza del paziente verso

un particolare inalatore La disponibilità della combinazione farmaco/device Il tempo necessario per istruire adeguatamente

il paziente all’ uso dell’inalatore e per monitorarne l’uso appropriato

Il costo della terapia

SOMMINISTRAZIONE DELLE CUREScelta dell’inalatore

In pazienti ospedalizzati o in pronto soccorso, i beta2-agonisti a breve durata d’azione– Sono raccomandati tramite nebulizzatori e inalatori

pressurizzati (MDIs) con distanziatore (A) e le due modalità di somministrazione si sono dimostrate equivalenti

– Non sono consigliabili tramite inalatori di polvere secca (DPIs), MDIs senza distanziatori e MDIs attivati dal respiro

– Possono essere utilizzati per nebulizzazione continua o con frequenti nebulizzazioni intermittenti

Negli asmatici in fase stabile, MDIs (con o senza distanziatore) e DPIs sono equivalenti sia per i beta2-agonisti a breve durata d’azione sia per i CSI

ASPETTI PARTICOLARI

ASMA GRAVE Presentazioni cliniche

“brittle”asma: insorgenza improvvisa, in pieno benessere, di broncospasmo senza evidenti fattori scatenanti; PEF variabile/caotico

asma quasi-fatale: pregresso episodio di rischio di morte, ventilazione meccanica, acidosi respiratoria, ricovero in terapia intensiva

asma steroido-dipendente: necessità di glucocorticoidi sistemici per mantenere il controllo della malattia

“difficult” asma: malattia non completamente controllata nonostante una terapia ottimale

ASMA GRAVEDefinizione

Criteri maggiori (uno o entrambi) trattamento con corticosteroidi sistemici per ≥50% dell’anno trattamento con alte dosi di corticosteroidi per via inalatoria

Criteri minori (almeno due) assunzione di broncodilatatore a lunga durata d’azione

in aggiunta ai corticosteroidi inalatori

sintomi che richiedono l’assunzione di broncodilatatoria breve durata d’azione quasi tutti i giorni

broncoostruzione persistente (FEV1<80%pred; variabilità del PEF >20%)

accessi in pronto soccorso per asma (almeno un episodio/anno)

pregresso episodio di asma quasi fatale

assunzione di corticosteroidi sistemici per almeno 3 cicli all’anno

rapido peggioramento dopo riduzione 25% della terapia corticosteroidea inalatoria o sistemica

Wenzel SE et al. Proceedings of the ATS Workshop on Refractory Asthma. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:2341-51

ASMA GRAVEDiagnosi

Questa definizione si applica a quei pazienti in cui:

tutte le patologie che entrano in diagnosi differenziale con l’asma bronchiale siano state escluse

i fattori che riacutizzano la malattia siano stati trattati

la compliance/aderenza alla terapia sia ottimale

Wenzel SE et al. Proceedings of the ATS Workshop on Refractory Asthma. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:2341-51

ASMA GRAVEDiagnosi

Escludere le patologie che entrano in diagnosi differenziale

BPCO

Fibrosi Cistica

Disfunzione delle corde vocali

Sindrome delle apnee nel sonno

Sindrome di Churg-Strauss

Aspergillosi broncopolmonare allergica

Insufficienza cardiaca congestizia

ASMA GRAVEDiagnosi

Trattare i fattori che riacutizzano l’asma bronchiale

Rinite

Sinusite

Esofagite da reflusso

Churg-Strauss

Aspergillosi broncopolmonare allergica

ASMA GRAVEDiagnosi

Controllare l’aderenza alla terapia

Assicurarsi che i pazienti assumano la terapia in maniera continuativa

Assicurarsi che la modalità d’assunzione della terapia inalatoria sia ottimale

ASMA GRAVEAnatomia Patologica

Studi recenti condotti su pazienti con asma grave, hanno dimostrato una predominanza di neutrofili rispetto ad altri tipi cellulari (eosinofili, linfociti T, mastociti) nelle vie aeree

Rimane da chiarire se questa neutrofilia sia presente nei pazienti con asma grave fin dall’inizio della malattia o se sia una conseguenza della terapia con corticosteroidi

ASMA GRAVEMonitoraggio

Frequenza più elevata dei controlli clinico-funzionali presso centri specialistici

Verifica periodica della compliance al trattamento

Piano scritto per la gestione delle riacutizzazioni

Possibile utilizzo nel monitoraggio dei marcatori di infiammazione bronchiale

Considerazioni Particolari

Particolare attenzione nella terapia dell’asma in caso di:

Gravidanza Interventi chirurgici Attività sportiva Rinite, sinusite e polipi nasali Asma professionale Infezioni respiratorie Reflusso gastroesofageo Asma indotto da aspirina Latice Anafilassi

Asma professionale

Un’origine professionale è riconoscibile in circa il 10% dei casi di asma bronchiale

La possibilità di un’origine professionale va sempre ricercata in caso di asma insorta in età adulta

La diagnosi di asma professionale si basa su un’anamnesi suggestiva e su esami strumentali

L’iter diagnostico prevede in prima istanza la dimostrazione dell’esistenza di asma, indi la dimostrazione del nesso causale fra attività lavorativa e sintomi

Asma professionale

Il test di provocazione specifica è considerato il “gold standard “ per la diagnosi

Il trattamento dell’asma professionale prevede in primis l’allontanamento dall’agente causale

Il trattamento farmacologico è simile agli altri casi di asma

La diagnosi di asma professionale ha implicazioni medico-legali e socioeconomiche

Asma e Rinite

Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite

Entrambe le patologie sono sostenute da un comune processo infiammatorio delle vie aeree

Quando coesistono le due patologie è necessaria una strategia terapeutica combinata

Nella rinite allergica l’ITS intrapresa precocemente può prevenire l’asma

Asma e Poliposi Nasale

Poliposi nasale è presente nel 7 - 15%

dei pazienti con asma

Il trattamento della poliposi può influire

sul controllo dell’asma

Il trattamento steroideo topico ha

un ruolo consolidato nella poliposi

L’asma nell’anziano: scarsamente percepito, sottostimato, inadeguatamente trattato

L’asma non deve essere considerato tipico del giovane-adulto: la sua prevalenza dopoi 64 è di circa il 5%. Pertanto è una causa importante di dispnea e limitazione funzionale nell’anziano.

Anche l’iperreattività bronchiale non è rara nell’anziano e predice sia l’insorgenza di sintomi respiratori che un più rapido declino della funzione respiratoria, quest’ultimo anche in soggetti non fumatori ed esenti da asma.

Categorie cliniche dell’asma nell’anziano: ad esordio precoce, ad esordio tardivo

Circa il 40% dei casi di asma in età geriatrica esordisce dopo i 64 anni (esordio tardivo).

La storia di allergia si riscontra nella metà dei casi ad esordio precoce, ma solo in uno su 5 nelle forme ad esordio tardivo.

I casi ad esordio tardivo sono spesso misconosciuti o interpretati come BPCO.

Perché l’asma non vienericonosciuto nell’anziano?

E’ erroneamente considerata una malattia dei giovani

La minore percezione dei sintomi riduce nel paziente la consapevolezza del problema respiratorio

L’età in sé o la comorbilità sono spesso ritenute responsabili della dispnea

Mediamente, viene prestata minore attenzione al paziente anziano

La comorbilità esercita un effetto confondente nell’interpretazione del quadro clinico generale

Presentazione clinica dell’asmain funzione dell’età

Le forme di asma interpretate come BPCO sono caratterizzate da minore prevalenza di sintomi notturni e, durante il giorno, di crisi dispnoiche e sensazione di costrizione toracica.

Il forte incremento dei disturbi del sonno nell’anziano in generale e nel pneumopatico in particolare riduce comunque la specificità dei sintomi notturni.

L’asma è più grave nell’anziano?

L’asmatico anziano ha una minore percezione della gravità dell’ostruzione bronchiale. Ciò può ritardare il riconoscimento e, quindi, il trattamento di riacutizzazioni anche gravi.

E’ quindi opportuno rivalutare periodicamente il paziente anziano anche in assenza di nuovi sintomi.

Alcuni studi orientano verso una maggiore gravità dell’asma ad esordio tardivo, indipendentemente dal livello di percezione dell’ostruzione.

Terapia dell’asma nell’anziano

Non ha elementi di specificità farmacologica, ma è condizionata da:

Variazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche

Maggiore incidenza di eventi avversi, anche per interazioni con farmaci usati per malattie concomitanti

Difficoltà di uso degli MDI

Scarsa compliance

Fondamentale è una prescrizione semplice, chiara, motivata e spiegata per iscritto. E’ pure necessaria una periodica verifica della compliance.

RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE

E RAPPORTI CON LO SPECIALISTA

Ruolo della medicina generale (I)

Identificazione dei soggetti sospetti per asma

Invio a centro specialistico per l’effettuazione

delle prove funzionali per la diagnosi di asma

Scelta ed impostazione della terapia

Verifica dell’efficacia e dell’aderenza alla terapia

Valutazione periodica del controllo dell’asma

Richiesta periodica dei controlli funzionali

Rapido adattamento della terapia alle situazioni critiche

Ruolo della medicina generale (II)

Inviare allo specialista i pazienti che richiedono approfondimenti diagnostici (diagnosi differenziale asma/BPCO, valutazioni allergologiche, identificazione di fattori aggravanti l’asma)

Identificazione dei soggetti con forme di asma di-difficile-controllo ed invio di questi soggetti al centro specialistico di riferimento

Sorveglianza dei fattori di rischio e delle comorbidità

Educazione sanitaria

PROGETTO MONDIALE ASMA:

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