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31/05/2011

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Progetto Mondiale ASMA 2010

ASMA BRONCHIALEASMA BRONCHIALE

Dr. Cecilia Calabrese

PROGETTO MONDIALE ASMA 2010

Linee-Guida Italiane

Modena 4-7/3/2010

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LA DEFINIZIONEDI ASMA

© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 3


• L’asma bronchiale è una malattia cronica delle vie aeree caratterizzata da ostruzione bronchiale più o meno accessionale solitamente reversibile spontaneamente o in seguito alla terapia, da iperreattività bronchiale e da un accelerato declino della

Asma bronchiale: definizione

iperreattività bronchiale e da un accelerato declino della funzionalità respiratoria che può evolvere in alcuni casi in una ostruzione irreversibile delle vie aeree.

• Nella patogenesi di queste alterazioni partecipano numerosi meccanismi, in particolare infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento delle vie aeree.

• Clinicamente, si manifesta con dispnea, respiro sibilante, tosse, senso di costrizione toracica, la cui intensità varia in rapporto alla entità della ostruzione bronchiale ed al grado della sua percezione da parte del paziente.


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• L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da:

– Episodi ricorrenti di dispnea respiro sibilante tosse

Asma bronchiale: definizione

Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica

– Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico)

– Iperreattività bronchiale

– Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di di t i i d ll t t tt l d ll i mediatori e rimodellamento strutturale delle vie

aeree



EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO SOCIO-ECONOMICO DELL’ASMAEPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO

SOCIO-ECONOMICO DELL’ASMA

6© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it

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• L’asma è una delle patologie più diffuse al mondo

Epidemiologia dell’asma

• L’asma è diffusa in tutti i Paesi ma varia in modo considerevole da nazione a nazione e può mostrare variazioni anche all’interno della stessa nazione

• In Italia la prevalenza di asma è più bassa rispettoa quella di molte altre nazioni, soprattutto dei Paesi anglosassoni, sia nella popolazione infantile sia negli adulti



Distribuzione geografica della prevalenza del wheezing (popolazione di 13-14 anni)

5%

5 -10%

10-20%

20%

© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 8ISAAC – Thorax 2009;64:476–483

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Distribuzione geografica della prevalenza dell’asma in atto (ECRHS: popolazione 20-45 anni)

ECRHS – Eur Respir J 1996



• Per 20 anni (fino agli anni ’90) la prevalenza di asma è aumentata considerevolmente in molti Paesi, soprattutto nei bambini

Epidemiologia dell’asma (dati attuali)

• All’inizio dell’ultimo decennio, il trend dell’asma negli adulti sembrava stabilizzato, specie nei paesi con maggiore prevalenza, probabilmente sia per un miglioramento dei trattamenti antiasmatici che per il raggiunto sviluppo della patologia in tutti i soggetti “suscettibili”

• Negli ultimi anni, la prevalenza dell’asma (specie nei bambini) sembra in ulteriore crescita, sia nei paesi industrializzati che in quelli in via di sviluppo, per motivi differenti


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• L’attuale prevalenza di asma in Italia, benché inferiore a quella di molte altre nazioni, rappresenta una notevole fonte di costi sia sociali sia umani

Epidemiologia e impatto socio-economico dell’asma

• Considerevole spesa sanitaria

– Costi diretti pari all’1-2% della spesa sanitaria totale

– Costi indiretti rappresentano oltre il 50%della spesa totale

– Costi simili a quelli degli altri Paesi industrializzati



Componenti del costo medio annuale di un paziente adulto asmatico in Italia (studio ISAYA)

Visite in PS2%Esami

Ospedalizzazione8%

2%

Farmaci

8%Perdita attività22%


21%

Perdita di gg lavoro39%

Fonte: ISAYA, …..

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Epidemiologia e impatto socio-economico dell’asma

Il costo socio-economico dell’asma è dell’asma è specialmente dovuto ai pazienti con asma grave.

Il 15% dei pazienti con asma grave consuma oltre il


consuma oltre il 50% delle risorse destinate all’asma.

Antonicelli, ERJ 2004


I FATTORI DI RISCHIO PER ASMA

I FATTORI DI RISCHIO PER ASMA


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• Fattori individuali: predispongono l’individuo all’asma

Fattori di rischio di asma (I)

• Fattori ambientali:

– influenzano la possibilità di sviluppare asma in oggetti predisposti

– scatenano le riacutizzazioni e/o causano la persistenza dei sintomi



Fattori individuali

• Predisposizione genetica

Fattori ambientali

• Allergeni

Fattori di rischio di asma (II)

p g

• Atopia

• Iperreattività bronchiale

• Sesso

• Etnia

• Obesità

g

• Sensibilizzanti professionali

• Fumo di tabacco

• Inquinamento atmosferico

• Infezioni delle vie respiratorie

• Fattori socio-economici

• Dimensioni del nucleo familiare

• Abitudini alimentari e farmaci

• Stile di vita prevalente in ambienti interni

• Stress e fattori psico-sociali


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IperreattivitàI f i i

Asma = Malattia genetica complessa

GENOTIPO AMBIENTEFENOTIPO = +

? ? ?

??

pbronchiale

Sintomi

Inquinanti Esercizio

InfezioniAllergeni

Funzionerespiratoria

?IgE specifiche

+ prove cutaneeIgE totali

Inquinantiatmosferici

Esercizio fisico

EosinofiliObesità e fattori alimentari



Fattori individuali


• Predisposizione genetica

• Atopia

• Iperreattività bronchiale

• Sesso

• Etnia

• Obesità


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Fattori genetici

Fattori individuali di rischio per l’insorgenza dell’asma

Fattori genetici

Molti polimorfismi genetici si sono dimostrati associati alla comparsa dell’asma, ma nessuno di questi, da solo o in combinazione, è capace di predire la comparsa della malattia



• I geni candidati per l’asma ad oggi identificati sono numerosi (più di100) e possono essere suddivisi in 4 gruppi:

– geni coinvolti nella presentazione dell’antigene enell’inizio della risposta immune ( ad es. i geni del sistema

Genetica dell’asma bronchiale

p ( gHLA di classe I e II, CD14)

– geni coinvolti nella flogosi bronchiale (geni che codificanoper le diverse citochine quali IL-4, IL- 5, IL-13 ed il lororecettori)

– geni identificati tramite “positional cloning”: ADAM 33,DPP10

– geni coinvolti nella risposta al trattamentog pfarmacologico (ad es.geni che codificano per il recettore β2adrenergico, per i cistenil-leucotrieni)

• Tuttavia, gli studi di associazione tra polimorfismi nei geni candidatied asma e/o allergia sono ancora inconsistenti.

• E’ verosimile che più alterazione a carico di più geni conferiscano lasuscettibilità alla comparsa di asma


Modificata da Vercelli D Nature Reviews 2008;8:169-82

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Progetto Mondiale ASMA 2010Atopia

predisposizione genetica a produrre, in seguito al contattocon determinate sostanze definite allergeni, una maggioreproduzione di immunoglobuline E (IgE) rispetto ad altri

Fattori individuali di rischio per l’insorgenza dell’asma

p g ( g ) ptipi di immunoglobuline.

Solo per l’asma ad insorgenza precoce (prima dei 12anni)

Iperresponsività delle vie aeree:esagerata risposta broncocotrittrice nei confronti di diversiesagerata risposta broncocotrittrice nei confronti di diversi

stimoli chimici, fisici, farmacologici.

Sesso

L’asma è più frequente nei maschi in età pediatrica, e nellefemmine in età adulta



Obesità maggiore incidenza di asma tra gli obesi correlata al

BMI

Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma: altri fattori

gg gBMI

negli obesi l’asma è di più difficile controllo con possibile ridotta risposta ai corticosteroidi

asma e obesità possono avere meccanismi pro-infiammatori comuniinfiammatori comuni

l’obesità si associa a un maggior declino del VEMS negli asmatici

Effetto potenziato da concomitante inattività fisica © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 22

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Fattori ambientali

• Allergeni




• Fumo di tabacco

• Inquinamento atmosferico

• Infezioni delle vie respiratorie

• Fattori socio-economici

• Dimensioni del nucleo familiare

• Abitudini alimentari e farmaci


• Stile di vita prevalente in ambienti interni

• Stress e fattori psico-sociali

Progetto Mondiale ASMA 2010Allergeni

•Sono antigeni dotati della capacità di indurre una risposta immunologicacaratterizzata dalla produzione di anticorpi IgE.•Tale proprietà non è legata a particolari caratteristiche fisico-chimiche ditali molecole. In genere sono:

–proteine o glicoproteine–resistenti al calore, alle variazioni di pH e agli enzimi proteolitici–peso molecolare tra 5 e 60 kDAnche molecole chimiche (quali farmaci) coniugandosi con proteinedell’organsimo possono comportarsi da allergeni

•Si distinguono in:allergeni da inalazioneallergeni da ingestioneallergeni da iniezione

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Anticorpi IgE

• Quattro catene polipeptidiche:– 2 pesanti– 2 leggere

L t ti tit it d• Le catene pesanti sono costituite da:– una regione variabile (VH) (responsabile

della specificità per l’antigene)– 4 regioni omologhe o domini (Ce1, Ce2,

Ce3, Ce4)• Proprietà delle IgE.

– Non attraversano la barriera placentareN tti il l t

NH2

Sito di legame con le IgE

– Non attivano il complemento– Non danno reazioni di precipitazione con

l’antigene– Attività omocitotropa (regione Ce3 in

prossimita della giunzione con Ce2)

COOH


Recettori per le IgE

• 2 tipi di recettori per le IgE

– FceRI: • affinità molto elevate per le IgE• sui mastociti, basofili e cellule di Langerhans della cute;

– FceRII:• minore affinità per le IgE• Sui monoci/macrogagi, linfociti, piastrine, eosinofili

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Sito di legame per l’allergene

Legame delle IgE al recettore FcRI

VVLe IgE si legano alla

CCLLC1

CC22

IgE

CC33 CC44

VVHH VVLL

F RI

Le IgE si legano alla catena , mentre le catene e sono coinvolte nella trasduzione del segnale

Fab

Fc

Membrana cellulare

2 1

Holgate S. QJM 1998

FcRIEsterno

Interno


Allergeni domestici

comuni:

i i li l ( tt )

Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma: allergeni

ALLERGENI

acari e animali a pelo (cane e gatto)

meno comuni:

animali a pelo (coniglio, animali domestici più rari)

scarafaggi

miceti

Allergeni degli ambienti esterni

piante erbacee (graminacee urticacee composite ecc ) piante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc..) ed arboree (oleacee, betulacee, ecc..)

altri animali (cavallo)

miceti (alternaria)

La polisensibilizzazione aumenta il rischio e la gravità di asma


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Progetto Mondiale ASMA 2010•Dermatophagoides Pteronissinus e farinae

•Si cibano di scaglie umane e di materiale cheratinizzato

ACARI DELLA POLVERE

•Atmosfera caldo (25°C)-umida (80%)

•Materasso: nicchia ecologica

•Maggiore riproduzione ottobre-novembre, minima in inverno

•Allergeni nei tegumenti e particelle fecali: Der pI, Der p II e Der pIII

• Acari minori: derrate alimentari. Allergie professionali


DERIVATI EPIDERMICI Di GATTI e CANI

•Il gatto è la causa + frequente di allergopatia, seguito dal cane e dalla cavia

•Gli allergeni si trovano, principalmente, nei prodotti di desquamazione cutanea (peli e forfore) e in minore quantità in liquidi biologici (saliva, urine, feci e siero)

Di GATTI e CANI

(peli e forfore) e in minore quantità in liquidi biologici (saliva, urine, feci e siero)

• Nel gatto, l’allergene Fel D1 è l’allergene maggiore presente nella saliva, sudore e gh. sebacee. Adeso ai vestiti e veicolato facilmente. Altro allergene è l’albumina

•Nel cane alcuni allergeni di derivazione sierica altri salivare (Can F1). I cani a pelo corto producono maggiori quantità di allergeni rispetto a quelli a pelo lungo.

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Il polline ha una struttura di forma sferoidale, ellittica o

ovoidale

Contiene la cellula germinale maschile della pianta

i lli i i l f i d l lli

POLLINI

L’impollinazione consiste nel trasferimento del polline

dall’elemento maschile (antera) della pianta a quello femminile

(ovario) in modo da permettere la fecondazione.

Questo trasferimento può avvenire:

•tramite insetti (impollinazione entemofila)

•tramite il vento (impollinazione anemofila)

Il tipo di impollinazione condiziona l’allergenicità del polline.

La dispersione con il vento non è biologicamente efficiente eLa dispersione con il vento non è biologicamente efficiente e

perciò è necessaria l’immissione nell’atmosfera di grandi

quantità per garantire l’arrivo del polline all’organo bersaglio.

Per questo motivo le specie ad impollinazione anemofila sono

generalmente allergeniche. Al contrario le specie la cui

impollinazione è entemofila, quali piante ornamentali, sono

raramente allergeniche.


•Oltre 500 specie

GRAMINACEE

•Oltre 500 specie

•Principale componente di ambienti erbosi (pascoli, praterie, )

•Principale causa di pollinosi nell’Italia settentrionale e centrale

•L’impollinazione comincia a marzo, il periodo critico è maggio-giugno, modeste concentrazioni polliniche a settembre.

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PARIETARIA

•Famiglia Urticacee: Parietaria officinalis (settentrione) e judaica meridione)

•Molto frequente nell’Italia meridionale ed insulare, in Liguria ed in tutto il bacino del mediterraneo

• Lungo periodo di impollinazione

•In Italia centrale e meridionale quasi tutto l’anno

•In Italia settentrionale inizia ad aprile, plateu maggio e giugno, dimunuisce a luglio,riprende a settembre e ottobre

•Frequenti complicanze asmatiche


OLIVO

•Notevole rilevanza nell’Italia meridionale ed insulare ed in

Grecia, Spagna, Portogallo e Turchia

•Fioritura nei mesi di maggioe giugno

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Inquinamento atmosferico inquinanti gassosi

particolato

I i ti di f i l bi t l

Fattori di rischio che portano all’insorgenzadi asma: altri fattori esterni

Inquinanti di uso professionale e ambientaleFino al 15% dei casi di asma è collegato al lavoro

Allergeni

Sostanze chimiche semplici, come ad esempio il cloro delle piscineo altri irritanti ambientali (fumi di cucina, spray domestici, etc)

Fumo attivo e passivo

Il 20% degli asmatici fuma

Il fumo aumenta il rischio di asma nei soggetti con rinite

Tutti contribuiscono ad aumentare il rischio di sensibilizzazione allergica e la gravità dell’asma



• Infezioni virali

Altri fattori di rischio per l’insorgenza e/o aggravamento dell’asma

– Le infezioni virali (da rinovirus e da virus respiratorio sinciziale) nella primissima infanzia sono state associate con un aumentato rischio di sviluppo di asma e respiro sibilante

– In particolare nelle popolazioni a rischio (familiarità per atopia), le infezioni nella prima infanzia costituiscono uno dei principali fattori di rischio per lo sviluppo di asma (Jackson DJ, Am J Respir Crit Care Med 2007) ,

– E’ possibile che questi fenomeni siano invece l’espressione di una aumentata suscettibilità alle infezioni, dovuta a deficitaria risposta antivirale, in soggetti già predisposti a sviluppare asma(Contoli M, Nat Med 2006.)


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Contatto con animali nelle prime fasi della vita (in

Possibili fattori protettivi verso l’insorgenza di sensibilizzazione allergica e di asma

Contatto con animali nelle prime fasi della vita (in soggetti senza precedente sensibilizzazione a quell’allergene)

Inalazione di endotossine nelle prime fasi della vita (in soggetti non precedentemente affetti da asma) (ipotesi “igienistica”) (von Mutius, Immunobiology 2007)

Dieta ricca di acidi grassi omega-3 (Anandan, Allergy 2009)

Dieta ricca di anti-ossidanti (frutta e verdura) e di vitamine A e C (Allen, Thorax 2009)



PATOGENESI ED ANATOMIA PATOLOGICA DELL’ASMA

PATOGENESI ED ANATOMIA PATOLOGICA DELL’ASMA


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IgEproduction

IL-4IL-13

Th0 cell

AllergensDendritic cell

M t llIL 13IL-4

Th2

Mast cell

Hist, LT, Pg,

Tryptase

Th2

IL-5

Eosinophil

Epithelial cellEndothelial cell

Fibroblast

Cytokines

CCR3LT

IL-9

TReg cells?

IL-10, TGF

yp

AcuteBronchoconstriction

EosinophilSmooth muscle cell Eotaxin

Eosinophilic Inflammation

AirwayRemodeling


Mastocita

Allergene

Macrofago/Cellula dendritica

Fisiopatologia dell’asma

Neutrofilo

Epitelio dellevie aeree

Fibrosi subepiteliale

Attivazionre dei nervi sensori

EdemaIperplasia

Ipersecrezione di

Desquamazione epiteliale

Fibroblasto

Eosinofilo

Tappo mucosoAttivazione

nervosa

Modificata da Nat Rev Drug Discov 2004;10:831-44

Riflessocolinergico

BroncocostrizioneIpertrofia/iperplasia

Sottomucosa

Muscolo lisciodelle vie aeree

VasodilatazioneAngiogenesi

EdemaIpersecrezione di muco


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Hamid Q, JACI 2003


Principali caratteristiche anatomo-patologiche dell’asma bronchiale (bronco di medio calibro)


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■ Desquamazione dell’epitelio

■ Ispessimento della membrana basale reticolare

Principali caratteristiche anatomo-patologiche dell’asma bronchiale

■ Edema della mucosa e della sottomucosa con infiltrazione di eosinofili, linfociti T CD4+, mastociti e neutrofili

■ Ipertrofia ed iperplasia della muscolatura liscia

■ Iperplasia delle ghiandole mucose e delle cellule i li if imucipare caliciformi

■ Vasodilatazione e neoangiogenesi

■ Tappi di muco endobronchiali



infiammazione

rimodellamento

Piccole e grandi vie aeree

Asma: dalla fisiopatologia alla clinica

sintomi

infiammazione


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LA DIAGNOSILA DIAGNOSILA DIAGNOSIE IL MONITORAGGIO

DELL’ASMA

LA DIAGNOSIE IL MONITORAGGIO

DELL’ASMA



• Anamnesi ed insieme dei sintomi

• Esame obiettivo

• Prove di funzionalità respiratoria

Diagnosi di asma

• Prove di funzionalità respiratoria

– Spirometria

– Test di reversibilità

– Test di provocazione bronchiale aspecifico

• Indagini per identificare i fattori di rischio

• Altre indaginig


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• Principali sintomi asmatici

– Dispnea accessionale e/o variabile

– Respiro sibilante

Diagnosi di asma: i sintomi

– Respiro sibilante

– Tosse con scarso espettorato chiaro

– Sensazione di costrizione toracica

• In relazione a fattori scatenanti noti

• Fattori di rischio

– Atopia

– Familiarità



Ispezione: gabbia toracica in posizione inspiratoria, con appianamento degli spazi intercostali e sopraclaveari;

Asma: esame obiettivo del torace

Palpazione: modesta riduzione diffusa del fremito vocale tattile;

Percussione: può evidenziare una iperfonesi diffusa compatibile con lo stato di iperinflazione polmonare;

Auscultazione: può essere normale; oppure rumori secchi,quali fischi e sibili, prevalentemente espiratori (possono esseresvelati con una espirazione forzata). In alcuni casi, invece deip ) ,rumori secchi si apprezza una netta riduzione del murmurevescicolare fino al silenzio respiratorio indicativo di marcatalimitazione del flusso aereo con significativa diminuzione dellaventilazione (segno di notevole gravità).

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La spirometria è cruciale per identificare l’ostruzione al flusso aereo e monitorare la risposta alla terapia e

Diagnosi di asma: spirometria

al flusso aereo e monitorare la risposta alla terapia e l’andamento della malattia.

La sola ascoltazione del torace è poco sensibile e molto poco specifica nell’identificare la ostruzione al p pflusso aereo, e non consente di valutare la gravità dell’ostruzione


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12

)

0(a) (b)

10

8

6

4

2

0

Asma

Normale

Flu

sso

esp

irat

ori

o (

l s-1

)

FVC

Vo

lum

e es

pir

ato

rio

(l)

1

2

3

4

5

6

FVC

FEV1

Asma

Normale

0 1 2 3 4 5 60

Volume espiratorio (l)Tempo (sec)

60 1 2 3 4 5 6 7 8 9


Si raccomanda di identificare l’ostruzione sulla base del FEV1/VC <5°percentile del predetto (<88% del predetto, usando teorici CECA) (ATS/ERS ’05).

Diagnosi di asma: ostruzione al flusso aereo

L’impiego di FVC invece di VC rende meno sensibile il test.

L’uso di FEV1/VC < 0.70 sovrastima l’ostruzione negli anziani e la sottostima nei giovani.

Potenzialmente sottodiagnosticati

Limite inferiore della normalitá

Potenzialmente sovradiagnosticati


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SPIROMETRIA

Diagnosi di asma: prove di funzionalità respiratoria

OSTRUZIONE PRESENTE

OSTRUZIONE ASSENTE

TEST DI REVERSIBILITA’ TEST DI PROVOCAZIONE

BRONCHIALE ASPECIFICO



• Somministrare salbutamolo per via inalatoria in 4 dosi successive da 100 mcg via MDI con spaziatore; ripetere la spirometria dopo 15 minuti. Un aumento di FEV1 e/o FVC >12% e > 200 ml rispetto al basale costituisce una risposta positiva

Diagnosi di asma nell’adulto: Test di reversibilità

al basale costituisce una risposta positiva.

• Il test è poco sensibile perché molti soggetti con asma non presentano reversibilità, particolarmente quelli già in trattamento.

• Il test non consente una distinzione sicura tra asma e BPCO, ma aumenta la probabilità diagnostica.


ERS / ATS Task Force. ERJ 2005

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Curve spirometriche (VEMS) tipiche(prima e dopo broncodilatatore)


Nota: Ciascuna curva di VEMS rappresenta il valore più alto tra tre misurazioni consecutive


• Il test di provocazione bronchiale con metacolina, per scarsità di effetti collaterali e buona riproducibilità, è il metodo più usato per lo studio della reattività

Diagnosi di asma nell’adulto: Iperreattività bronchiale

bronchiale.

• Un test negativo è utile per escludere la diagnosi di asma in soggetti con spirometria normale e sintomi simili all’asma.

• Un test positivo è tanto più utile per confermare la diagnosi di asma quanto maggiore è la probabilità clinica (sintomi e prevalenza della malattia)


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IPERREATTIVITÀ BRONCHIALECurve dose-risposta alla metacolina

60

70

ΔFEV1%PD15FEV1= 31 µgPD20FEV1= 49 µgPD30FEV1= 92 µg

60

70

ΔFEV1%

10

20

30

40

50

10

20

30

40

50

Nel pannello di sinistra è raffigurata la curva dose-risposta del test alla metacolina in un soggetto normale e, nel pannello di destra, quella di un soggetto con asma.


40 120 240400 800 1600 3200

Dose (µg di metacolina)

40 120 240400 800 1600 3200

Dose (µg di metacolina)


Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza allo sforzo

Spirometria

Sospetto clinico di Asma

p

Sindrome ostruttiva?

Test di reversibilità

Ostruzione reversibile?

Test di broncostimolazione

Iperreattività bronchiale?

sìsì

nono

sìsì

sìsì Trattamento ex adiuvantibus 4-6

settimane

nonoDiagnosi

alternative all’Asma

nonoreversibile?sìsì settimane

Diagnosi di Asma

Diagnosi alternative all’Asma

nono


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• Valutazione allergologica approfondita.

– Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando estratti allergenici standardizzati.

Diagnosi di asmaIndagini per identificare i fattori di rischio

utilizzando estratti allergenici standardizzati.

– Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di secondo livello.

• Valutazione della presenza di rinite o rinosinusite.

• Valutazione della presenza di reflusso gastro-esofageo.

• Valutazione sulla presenza di intolleranza ad aspirina, conservanti alimentari e rischi professionali



Skin prick test

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Progetto Mondiale ASMA 2010 Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite

La rinite è un fattore di rischio per la comparsa di asma

Fattori di rischio per asma: rinite

Entrambe le patologie sono sostenute da un comune processo infiammatorio delle vie aeree

Quando coesistono le due patologie è necessaria Quando coesistono le due patologie è necessaria una strategia terapeutica combinata

In una percentuale di rinitici allergici è già presente una iperreattività bronchiale non sintomatica



EosinofiliIL-5BasofiliDegranulazionemastocitaria

Stimolazioneallergenica

nasale

Rinosinusite: interazione tra alte e basse vie aeree

Riflessonaso-bronchi

Allergene

Gocciolamentoretronasale

Citochine

Perdita dellafunzionefiltrante

Infezione

Midollo osseo

Precursori

Asma bronchiale

Stimolazioneallergenica bronchiale

EosinofiliICAM-1VCAM-1

Infezionevirale


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Asma bronchiale e Reflusso gastroesofageoAsma bronchiale e Reflusso gastroesofageoMeccanismi patogeneticiMeccanismi patogenetici

Gastro-oesophageal reflux

Distal oesophageal acid

Prossimal oesaphagealacidification

Stimulation of vagus Nerve endings

X T

HEO

RY

X T

HEO

RY

Airway microaspiration Bronchoconstriction

BRONCHIAL ASTHMA

REFL

UX

REFL

EX

Progetto Mondiale ASMA 2010FarmaciAspirina ed altri FANS. Nei soggetti sensibili all’aspirina, l’asma (solitamente di tipo non allergico) inizia in età adulta (30-40 anni).Il meccanismo sembra essere correlato all’azione inibente l’enzima ciclo-ossigenasi e relativo shift del metabolismo dell’acido arachidonico verso la produzione di leucotrieni

Fattori scatenanti

produzione di leucotrieni.Esercizio fisicoUn’alta percentuale di asmatici presenta una risposta di tipo broncospastico 5-10 minuti dopo uno sforzo fisico. Meccanismo non pienamente conosciuto. Si ritiene che l’aumento di osmolarità della mucosa delle vie aeree causi la liberazione di mediatori mastocitari e l’attivazione di riflessi vagali.Cause ormonaliMolte donne lamentano un peggioramento dell’asma durante il periodo mestruale o pre-mestruale. La gravidanza nelle donne asmatiche può produrre peggioramento o miglioramento delle condizioni cliniche e funzionali.Infezioni virali

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FENO viene considerato un marker di infiammazione eosinofilica delle vie aeree

FENO per la diagnosi e il monitoraggio dell’asma

eosinofilica delle vie aeree

FENO può essere utile per confermare la diagnosi di asma

FENO può essere utile per predire una risposta positiva agli steroidi

Il monitoraggio di FENO rispetto a quello dei sintomi permetteIl monitoraggio di FENO rispetto a quello dei sintomi permetteuna minore utilizzazione di steroidi inalati a parità di controllo clinico

Il monitoraggio di FENO può aiutare a predire le riacutizzazioni in pazienti controllati dalla terapia in cui gli steroidi vengono ridotti o sospesi


L’espettorato indotto

La metodica permette di differenziare due diversi fenotipidi asma: eosinofilico e neutrofilico (Douwes, Thorax 2002)

L’ i fili ll’ ò ilL’eosinofilia nell’espettorato può essere utile per:• valutare il controllo dell’infiammazione bronchialenell’asma• predire la perdita di controllo dell’asma (Jatakanon, AJRCCM 2000; Belda,

CRJ 2006)

• predire la risposta a breve termine alla terapia con CSinalatori (Pavord, Lancet 1999; Bacci, Chest 2006; Berry, Thorax 2007)

La neutrofilia nell’espettorato può essere osservata inparticolari condizioni riacutizzazioni asmatiche (speciequelle a rapida insorgenza), nell’asma grave, enell’esposizione a endotossine, inquinanti atmosferici, oagenti professionali


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LA VALUTAZIONE DIGRAVITÀ

E IL CONTROLLO DELL’ASMA

LA VALUTAZIONE DIGRAVITÀ

E IL CONTROLLO DELL’ASMA



CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀCaratteristiche cliniche in assenza di terapia

Classificazione di Gravitàprima dell’inizio del trattamento

Sintomi Sintomi notturni

FEV1 o PEF

STEP 4Grave

Persistente

STEP 3Moderato

Persistente

STEP 2Lieve

Persistente

ContinuiAttività fisica limitata

QuotidianiAttacchi che limitanoL’attività

> 1 volta/settimana ma < 1 volta /

Frequenti

> 1 volta

Alla settimana

> 2 volte al mese

FEV1 £ 60% predetto

Variabilità PEF> 30%

FEV1 60 - 80% predetto

Variabilità PEF > 30%

FEV1 ³ 80% predetto

Variabilità PEF 20-30%Persistente

STEP 1Intermittent

e

/giorno

< 1 volta/settimana

£ 2 volte al meseFEV1 ³ 80% predetto

Variabilita PEF < 20%

La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità


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• La classificazione di gravità vale per i soggetti non in trattamento regolare, spesso alla prima osservazione

Classificazione di Gravitàprima dell’inizio del trattamento

• In rapporto alla variabilità della storia naturale dell’asma, la gravità della malattia può modificarsi rapidamente nel tempo, specialmente tra le diverse classi di asma persistente.

La gravità dell’asma alla prima osservazione non predice • La gravità dell asma alla prima osservazione non predice la risposta alla terapia farmacologica



Il controllo dell’asma

• L’obiettivo principale del trattamento è ottenere il “controllo” dell’asma

• Tale indice composito include tutte le principali misure cliniche e funzionali ed è realisticamente raggiungibile in cliniche e funzionali, ed è realisticamente raggiungibile in una alta percentuale di pazienti

• In generale, il raggiungimento ed il mantenimento del buon controllo porta alla riduzione di rischio di riacutizzazioni

• La prevenzione delle riacutizzazioni è un obiettivo i it i i i i ti iù i i hé t prioritario, specie nei pazienti più gravi, poiché queste

possono condizionare la qualità di vita e il decorso dell’asma

• La rivalutazione periodica dell’ottenuto controllo permette di adeguare la terapia sia in step-up che in step-down


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>2/settimanaNessuno (<2/settimana)Sintomi giornalieri

NON CONTROLLATOPARZIALMENTE CONTROLLATO

CONTROLLATOCARATTERISTICHE

LIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMA

Il controllo dell’asma e il rischio futuro

* Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso

1 in qualsiasi settimana $1 o più per anno *NessunaRiacutizzazioni

<80% del predetto o del personal best (se noto)

NormaleFunzione polmonare (PEF o FEV1) §

>2/settimanaNessuna (<2/settimana)Necessità di farmaco al bisogno

QualcheNessunoSintomi notturni / risvegli

QualcheNessunaLimitazione delle attività

3 o più aspetti presenti nell’asma parzialmente controllato

>2/settimanaNessuno (<2/settimana)Sintomi giornalieri

§ La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni

$ Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l’intera settimana non controllata

* Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia adeguato

GINA ‘06

Valutazione del Rischio Futuro(rischio di riacutizzazioni,instabilità, rapido declino funzionalità polmonare, effetti collaterali)

Pazienti con una qualsiasi delle seguenti caratteristiche sono a rischio di eventi avversi in futuro:

Scarso Controllo clinico, frequenti riacutizzazioni nell’anno passato**, frequenti ricoveri presso l’unità di terapia intensiva a causa dell’asma, basso FEV1, esposizione al fumo di sigaretta, alte dosi di farmaci.

© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 71© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it


LA TERAPIA FARMACOLOGICALA TERAPIA FARMACOLOGICALA TERAPIA FARMACOLOGICADELL’ASMA NELL’ADULTO

LA TERAPIA FARMACOLOGICADELL’ASMA NELL’ADULTO


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Progetto Mondiale ASMA 2010APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL’ASMA NELL’ADULTO

A i i Aggiungere Scegliere uno:Scegliere uno:β -agonisti a

STEP 5STEP 4STEP 3STEP 2STEP 1

Anti-leucotrieni

Anti-IgE (omalizumab) **

Teofilline-LR

CS orali

Anti-leucotrieni

Teofilline-LR

CSI a bassa dose + anti-leucotrieni *

CSI a dose medio-alta

Anti-leucotrieni *

Cromoni

Altre opzioni

(in ordine decrescente di efficacia)

Opzione principale

Aggiungere in progressione:

CSI a alta dose + LABA

Aggiungere 1 o più:

CSI a media dose + LABA

Scegliere uno:

CSI a bassa dose + LABA

Scegliere uno:

CSI a bassa dose

β2-agonisti a breve azione al bisogno

CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β2-agonisti; LR = a lento rilascio* i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 1300 U/ml*** la combinazione Budesonide/Formoterolo al bisogno può essere usata nell’ambito della strategia SMART

Controllo ambientale, Immunoterapia specifica, Trattamento delle comorbilità

Programma personalizzato di educazione

β2-agonisti a rapida azione al bisogno ***


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