PROGETTO MONDIALE ASMA · L’asma è la malattia cronica più comune nei bambini e la più...
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PROGETTO MONDIALE ASMA
PROGETTO MONDIALE ASMA
Executive Committee (2006) Paul O’Byrne, M.D., Canada, Chair
Eric D. Bateman, M.D., South Africa Jean Bousquet, M.D., Ph.D., France Tim Clark, M.D., U.K. Pierluigi Paggiaro, M.D., Italy Ken Ohta, M.D., Japan Soren Pedersen, M.D., Denmark Raj Singh, M.D., India Manuel Soto-Quiroz, M.D., Costa Rica
Wan Cheng Tan, M.D., Canada
GINA Assembly (2006) Wan Cheng Tan, M.D., Canada, Chair
Africa GINA Assembly members from 45 countries (names are listed on website: http://www.ginasthma.org)
Introduzione Pagina 4
INDICE
Introduzione............................................................................................................................................................................... 5
PREFAZIONE .............................................................................................................................................................................. 6
COSA SAPPIAMO DELL’ASMA? ........................................................................................................................................ 6
DIAGNOSI DI ASMA ................................................................................................................................................................. 7
CLASSIFICAZIONE DELL’ASMA IN BASE AL LIVELLO DI CONTROLLO ............................................................. 9
PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI ............................................................. 10
SVILUPPARE UNO STRETTO RAPPORTO DI COLLABORAZIONE FRA IL PERSONALE
SANITARIO, I CONVIVENTI E LA FAMIGLIA DEL PAZIENTE .......................................................................... 10
Identificare e ridurre l’esposizione ai fattori di rischio .......................................................................... 10
Valutare, trattare e monitorare l’asma ............................................................................................................. 11
Valutare il controllo dell’asma ............................................................................................................................... 11
Trattare per raggiungere il controllo ................................................................................................................. 11
Monitorare per mantenere il controllo ............................................................................................................. 13
Aggiustamento terapeutico ..................................................................................................................................... 13
Approccio al bambino con episodi di respiro sibilante. .......................................................................... 13
Gestire una riacutizzazione di asma ................................................................................................................... 14
Gestione domiciliare .................................................................................................................................................... 14
Follow up: .......................................................................................................................................................................... 16
Introduzione Pagina 5
INTRODUZIONE
LIBRA è il progetto italiano di divulgazione congiunta delle Linee Guida per
BPCO, Rinite e Asma, che integra in una struttura unica i progetti italiani GINA,
ARIA e GOLD-ERS/ATS.
Gli obiettivi del progetto sono:
• Sensibilizzare le istituzioni pubbliche, gli operatori sanitari e la popolazione generale sull’importanza delle malattie ostruttive croniche che dovrebbero essere considerate e affrontate come uno dei maggiori problemi di salute pubblica.
• Diffondere la conoscenza delle linee guida e modificare le attitudini diagnostico-terapeutiche
promuovendo iniziative educazionali e formative per gli operatori sanitari. • Ridurre il numero di casi misconosciuti, migliorarne il trattamento e ottimizzare i costi per il
Servizio Sanitario Nazionale migliorando la qualità dell’intervento diagnostico e terapeutico.
Il Comitato Esecutivo è formato dai referenti nazionali dei Progetti Internazionali: S. Bonini (Roma),
G.W. Canonica (Genova), L.M. Fabbri (Modena), L. Corbetta (Firenze), P.L. Paggiaro (Pisa), G.
Passalacqua (Genova).
Il materiale educazionale e divulgativo realizzato da Libra è disponibile nel portale
www.progettolibra.it e nei seguenti siti specifici:
www.goldcopd.it per la BPCO,
www.ginasma.it per l’asma e
www.progetto-aria.it per la rinite allergica ed impatto sull’asma.
LIBRA è affiliato al Progetto Internazionale GARD (Global Alliance against Chronic Respiratory
Diseases (GARD) – Chronic Diseases Prevention and Management - World Health Organization.
COSA SAPPIAMO DELL’ASMA? Pagina 6
PREFAZIONE
L’asma è una delle maggiori cause di morbilità e mortalità nel mondo, evidenze documentano che la
sua prevalenza è sensibilmente aumentata negli ultimi 20 anni, specialmente nei bambini. L’iniziativa
mondiale GINA (Global Initiative for Asthma) è stata creata con l’intento di aumentare la
consapevolezza del “problema asma” tra gli operatori sanitari, le autorità pubbliche e l’opinione
pubblica e di migliorare la prevenzione e la gestione della malattia attraverso un sforzo concertato a
livello mondiale. Questo programma produce relazioni scientifiche sulla malattia, favorisce la
diffusione e l’implementazione delle raccomandazioni scientifiche e promuove le collaborazioni
internazionali per la ricerca sull’asma.
Le raccomandazioni presenti in questa Guida Tascabile comprendono aspetti particolari che devono
essere presi in considerazione nella gestione dell’asma nel bambino durante i primi 5 anni di vita,
incluse le difficoltà diagnostiche e l’efficacia, la sicurezza e il sistema di somministrazione dei farmaci.
L’approccio a questi argomenti sarà diverso nelle varie popolazioni a seconda di alcune variabili, quali
le condizioni socio economiche, le differenze genetiche, le convinzioni culturali e le diverse possibilità
di accesso ai servizi sanitari.
Il Progetto Mondiale Asma offre quindi un quadro generale utile per raggiungere e mantenere il
controllo dell’asma nella maggior parte dei pazienti che può essere adattato ai servizi sanitari e alle
risorse locali. Il gruppo di lavoro del Progetto Mondiale Asma ha pubblicato:
• Progetto Mondiale per il Trattamento e la Prevenzione dell’Asma (2008). Informazioni
scientifiche e raccomandazioni per i programmi di controllo dell’asma.
• Guida Tascabile per il Trattamento e la Prevenzione dell’Asma (2008). Una guida per medici
e personale sanitario.
• Guida Tascabile per il Trattamento e la Prevenzione dell’Asma per bambini di età
inferiore ai 5 Anni (2009). Una guida per medici pediatri e personale sanitario.
• Asma, il ruolo del paziente e della famiglia. Un opuscolo informativo per i pazienti asmatici e
le loro famiglie.
I documenti sono disponibili sul sito www.ginasma.org.
Questa guida tascabile è stata sviluppata dal documento Progetto Mondiale per il Trattamento e
la Prevenzione dell’Asma per bambini di età inferiore o uguale ai 5 Anni (2009). Le discussioni
tecniche sull’asma, i livelli di evidenza e le citazioni specifiche dalla letteratura scientifica sono
disponibili nel documento ufficiale.
COSA SAPPIAMO DELL’ASMA?
Sfortunatamente.. L’asma è la malattia cronica più comune nei bambini e la più importante causa
di morbidità per malattia cronica, misurata in termini di giorni di assenza dalla scuola, di accesso ai
servizi di pronto Soccorso e di giorni di ospedalizzazione. Ci sono aspetti particolari da prendere in
considerazione nella gestione dell’asma nei bambini di età inferiore ai 5 anni.
Per fortuna... L’asma in questa fascia di età può essere trattata e mantenuta sotto controllo nel
tempo nella maggior parte dei casi.
Quando l’asma è sotto controllo il bambino può:
- prevenire lo sviluppo di sintomi di asma sia di giorno che di notte
DIAGNOSI DI ASMA Pagina 7
- non utilizzare o avere un bisogno minimo di farmaci sintomatici
- fare fronte ad una vita fisicamente attiva
- prevenire gli attacchi asmatici gravi.
• L’asma causa ricorrenti episodi di dispnea, respiro sibilante, senso di costrizione toracica, e
tosse specialmente di notte o al mattino presto.
• L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree. L’infiammazione cronica delle vie
aeree determina un aumento della reattività bronchiale; in queste condizioni, quando esposte a vari
fattori di rischio, le vie aeree diventano ostruite e il flusso aereo è limitato (attraverso l’ostruzione
bronchiale, la formazione di tappi di muco ed il peggioramento del processo infiammatorio).
• I più comuni fattori di rischio per l’attacco di asma nel bambino sono l’esposizione ad allergeni
(gli acari domestici, il pelo degli animali, gli scarafaggi, le muffe), l’esposizione al fumo da sigaretta ed
ai combustibili costituiti da biomassa (pellet, cippato..), le infezioni delle vie aeree di origine virale e gli
stress emotivi
• Il trattamento farmacologico della malattia mirato a raggiungere e mantenerne il controllo
dovrebbe tener conto della sicurezza, dei potenziali effetti avversi e del costo del trattamento richiesto.
• Gli attacchi asmatici (o riacutizzazioni) sono episodici, ma l’infiammazione delle vie aeree è
presente cronicamente.
• Per molti pazienti la terapia di fondo deve essere assunta quotidianamente per prevenire i
sintomi, migliorare la funzione polmonare e prevenire le riacutizzazioni. I farmaci sintomatici
possono essere richiesti per l’uso al bisogno, come trattamento di sintomi acuti come il respiro
sibilante, il senso di costrizione toracica e la tosse.
• Per raggiungere e mantenere il controllo della malattia nel bambino è importante una stretta
collaborazione fra i familiari/conviventi del bambino ed il personale medico.
DIAGNOSI DI ASMA
Porre una diagnosi certa di asma nei bambini di età inferiore o uguale ai 5 anni è impegnativo dato
che episodi di sintomi respiratori e di respiro sibilante sono comuni anche nei bambini che non hanno
l’asma, soprattutto in quelli di età inferiore ai 3 anni. Non tutti i bambini che presentano respiro
sibilante hanno l’asma, più piccolo è il bambino e maggiore è la possibilità di una diagnosi
alternativa che spieghi il respiro sibilante ricorrente.
Le diagnosi alternative devono essere prese in considerazione ed escluse prima di porre diagnosi di
malattia.
Cause alternative di episodi ricorrenti di respiro sibilante, soprattutto nella primissima infanzia
sono le infezioni respiratorie (infezioni virali ricorrenti delle vie respiratorie inferiori, rinosinusiti
croniche, tubercolosi); i problemi congeniti (fibrosi cistica, displasia broncopolmonare, malformazioni
congenite che causano ravvicinamento delle vie aeree intratoraciche, discinesia primaria primitiva,
stati di immunodeficienza, malformazioni cardiache congenite) ed alcuni problemi meccanici
(aspirazione di corpi estranei).
Una difficoltà nel definire la diagnosi di asma nei bambini di età uguale o inferiore ai 5 anni è
rappresentata dall’assenza del supporto delle indagini funzionali che svolte routinariamente
nell’adulto e nei bambini più grandi.
Può aiutare a confermare la diagnosi di asma un ciclo di trattamento con broncodilatatori a breve
durata di azione e con corticosteroidi inalatori. Confermano il sospetto di malattia la presenza di
DIAGNOSI DI ASMA Pagina 8
sensibili miglioramenti durante la terapia o di peggioramento in seguito alla sospensione del
trattamento. La presenza di atopia o di sensibilizzazione allergica aumenta la probabilità che i sintomi
del bambino siano da attribuire all’asma.
Prendendo in considerazione tutti questi elementi la diagnosi di asma in bambini così piccoli può
essere basata su un gruppo di sintomi caratteristici, un’ accurata anamnesi familiare e su alcuni
reperti obiettivi (Tabella 1).
TABELLA 1: E' ASMA?
La presenza di uno di questi segni e sintomi dovrebbe indurre il sospetto di asma: • Frequenti (più di una volta al mese) episodi di respiro sibilante • Tosse o respiro sibilante indotti dallo sforzo fisico • Tosse soprattutto notturna, anche al di fuori delle infezioni respiratorie • Assenza di un’ andamento stagionale dei sintomi • I sintomi sono persistenti anche al di sopra dei 3 anni • I sintomi peggiorano in presenza di:
o Aeroallergeni (polveri domestiche, animali con pelo, scarafaggi, funghi) o esercizio fisico o inquinanti chimici o infezioni respiratorie virali o emozioni intense o fumo
• I sintomi rispondono ai farmaci antiasmatici • Episodi di raffreddore che “scende sui bronchi” o che impiega più di 10 giorni per risolversi
CLASSIFICAZIONE DELL’ASMA IN BASE AL LIVELLO DI CONTROLLO Pagina 9
CLASSIFICAZIONE DELL’ASMA IN BASE AL LIVELLO DI CONTROLLO
Per tutti i pazienti con una diagnosi di asma l’obiettivo del trattamento è raggiungere e mantenere il
controllo della malattia. Il controllo dei sintomi nei bambini di età inferiore ai 5 anni non è comunque
semplice da raggiungere, dato che il giudizio espresso dal personale medico molto spesso dipende
dalle informazioni riportate dai familiari che potrebbero non rendersi conto della presenza dei
sintomi o del fatto che essi indichino uno scarso controllo dell’ asma.
La Tabella 2 presenta uno schema di lavoro per valutare il controllo dell’asma nei bambini di età < 5
anni, basato su queste due fonti di informazione.
TABELLA 2: LIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMA.
Caratteristiche Controllato
(tutte le seguenti) Parzialmente
Controllato (ogni misura presente in ogni settimana)
Non Controllato
(tre o più caratteristiche dei “parzialmente controllati”in ogni settimana)
Frequenza dei sintomi: respiro sibilante, tosse,
difficoltà di respiro
Nessuno (meno di 2 volte/settimana, per brevi periodi dell’ordine di minuti, con rapido sollievo dei sintomi usando il broncodilatatore a rapido effetto)
Più di 2 volte/settimana (per brevi periodi dell’ordine di minuti, con rapido sollievo dei sintomi usando il broncodilatatore a rapido effetto)
Più di 2 volte/settimana (per periodi dell’ordine di ore, o minuti, o ricorrenti, con parziale con completo sollievo dei sintomi usando il broncodilatatore a rapido effetto)
Limitazione dell’attività
fisica
Nessuna
(il bambino è pienamente attivo, gioca e corre senza limitazioni o sintomi)
Qualcuno
(il bambino può avere tosse, respiro sibilante, difficoltà respiratorie durante l’esercizio fisico, il gioco vigoroso o durante la risata)
Qualcuno
(il bambino può avere tosse, respiro sibilante, difficoltà respiratorie durante l’esercizio fisico, il gioco vigoroso o durante la risata)
Sintomi notturni Nessuno
(incluso la tosse notturna)
Qualcuno
Tosse durante il sonno, si sveglia con tosse, respiro sibilante e/o con difficoltà respiratorie
Qualcuno
Tosse durante il sonno, si sveglia con tosse, respiro sibilante e/o con difficoltà respiratorie
Uso del farmaco al bisogno
≤ 2 giorni /settimana > 2 giorni /settimana > 2 giorni /settimana
* Ogni riacutizzazione dovrebbe comportare un controllo del trattamento per confermare che sia
adeguato. Malgrado i pazienti in buon controllo più raramente vadano incontro a riacutizzazione, sono
comunque a rischio durante le infezioni virali a carico delle vie aeree inferiori e potrebbero avere più
riacutizzazioni/l’anno.
Gestione e TRATTAMENTO farmacologico Pagina 10
GESTIONE E TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
Il controllo dell’asma può essere raggiunto nella maggior parte dei bambini di età inferiore o uguale
ai 5 anni mediante una strategia di intervento che includa:
• Una stretta collaborazione fra la famiglia del bambinoe il personale sanitario.
• La riduzione dell’esposizione ai fattori di rischio.
• La valutazione, il trattamento farmacologico ed il monitoraggio del controllo dell’asma.
• La proposta di un piano scritto che aiuti i familiari del bambino a riconoscere l’attacco di asma,
iniziare il trattamento, saper valutare il livello di gravità e l’opportunità di ricorrere al servizio
di urgenza medica.
SVILUPPARE UNA STRETTA COLLABORAZIONE FRA IL PERSONALE
SANITARIO LA FAMIGLIA/I CONVIVENTI DEL PAZIENTE
Con il supporto di ognuno dei membri del team sanitario la famiglia dovrebbe essere coinvolta
attivamente nella gestione dell’asma del bambino per prevenire i problemi legati ad una cattiva
gestione della malattia e permettere ai bambini asmatici una vita attiva e produttiva.
Con l’aiuto del medico e del personale sanitario, i pazienti possono imparare a:
• Evitare l’esposizione ai fattori di rischio
• Assumere correttamente i farmaci
• Capire la differenza che c’è tra i farmaci antiasmatici “di fondo”, da assumere con continuità, e i
farmaci “di emergenza”, da assumere solo al bisogno.
• Monitorare lo stato di salute interpretando i sintomi
• Riconoscere i primi segnali della crisi di asma e prendere i dovuti provvedimenti.
• Ricorrere prontamente al medico in caso di necessità.
L’educazione del paziente dovrebbe essere parte integrante della relazione medico-paziente. L’uso
di una serie di metodi, i colloqui (con il medico, gli infermieri, gli educatori), le dimostrazioni, i gruppi
di lavoro, i gruppi di supporto al paziente, le rappresentazioni teatrali o l’uso di materiale scritto, video
o audio, aiuta a rafforzare i messaggi educazionali.
Per i pazienti di età inferiore ai 5 anni uno strumento efficace per aiutare i familiari/conviventi a
migliorare e a mantenere il controllo della malattia potrebbe essere un programma scritto di gestione
dell’asma, individuale e basato sull’entità dei sintomi respiratori.
IDENTIFICARE E RIDURRE L’ESPOSIZIONE AI FATTORI DI RISCHIO
Per migliorare il controllo dell’asma e ridurre la necessità del ricorso ai farmaci al bisogno i
pazienti dovrebbero prendere delle misure adatte per evitare i fattori di rischio che scatenano i
sintomi (Tabella 3). Tuttavia molti pazienti sono sensibili a numerosi allergeni ubiquitari, impossibili
da evitare in maniera assoluta. L’uso di un trattamento regolare per la malattia ha quindi un ruolo
importante, i pazienti sono infatti meno sensibili ai fattori di rischio quando l’asma è ben controllato.
TABELLA 3: STRATEGIE PER EVITARE I COMUNI ALLERGENI E GLI INQUINANTI.
Strategie che migliorano il controllo della malattia e riducono il bisogno di farmaci
• Fumo da sigaretta: allontanamento dal fumo. I genitori ed i conviventi non dovrebbero
Gestione e TRATTAMENTO farmacologico Pagina 11
fumare. • Farmaci, alimenti, adittivi: evitarli in caso di relazione con l’insorgenza dei sintomi
Misure di allontanamento che possono essere raccomandate ma per le quali non esiste dimostrazione di efficacia:
• Acari della polvere domestica: lavare lenzuola e coperte ogni settimana in acqua calda, asciugarle in asciugatrice ad alte temperature o al sole. Chiudere cuscini e materassi con copertura ermetica. Rimuovere i tappeti, soprattutto in camera da letto. Usare se possibile l’aspirapolvere con il filtro, acaricidi o acido tannico, assicurandosi che il paziente non sia presente quando vengono spruzzati.
• Animali con il pelo: usare filtri aerei, rimuovere gli animali dall’ambiente domestico, in particolare dalla stanza da letto. Lavare gli animali.
• Scarafaggi: lavare la casa accuratamente e spesso. Usare spray pesticida, accertandosi che il paziente non sia presente quando viene spruzzato.
• Inquinanti ambientali e muffe: chiudere porte e finestre; rimanere in ambienti chiusi fino a quando il livello di muffe e pollini nell’aria rimane alto
• Muffe domestiche: ridurre l’umidità in ambiente domestico; pulire frequentemente le zone umide
VALUTARE, TRATTARE E MONITORARE L’ASMA
Il raggiungimento ed il mantenimento del controllo dell’asma possono essere raggiunti nella
maggior parte dei pazienti, attraverso un ciclo continuo che comprende
• la valutazione del controllo dell’asma
• il trattamento finalizzato al controllo della malattia
• il monitoraggio ed il mantenimento del controllo
VALUTARE IL CONTROLLO DELL’ASMA
Per ogni paziente dovrebbero essere valutati il regime terapeutico prescritto, l’aderenza al
trattamento ed il livello di controllo della malattia. Dovrebbero essere presi in considerazione le
limitazioni alla vita quotidiana (la presenza di sintomi notturni e diurni, il livello di limitazione
dell’attività fisica, l’uso del farmaco al bisogno) ed il rischio futuro (la frequenza di riacutizzazioni nel
futuro). Uno schema semplificato per valutare il livello di controllo della malattia è schematizzato nella
tabella 2.
TRATTARE PER RAGGIUNGERE IL CONTROLLO
Per il trattamento dell’asma è preferibile l’uso della terapia inalatoria, che consente di
somministrare i farmaci direttamente nelle vie aeree, dove sono necessari, ottenendo un potente
effetto terapeutico e minimizzando l’insorgenza di effetti collaterali sistemici.
I devices raccomandati per l’assunzione della terapia inalatoria nei bambini di età inferiore o
uguale ai 5 anni sono gli aerosol predosati in bombolette pressurizzate (pMDI) e gli aerosol
nebulizzati. L’uso di un distanziatore (camera di espansione) rende più semplice l’assunzione della
terapia, riducendo l’assorbimento sistemico e gli effetti collaterali dei glucocorticosteroidi inalatori.
E’ fondamentale verificare spesso la tecnica di uso del device, che in bambini così piccoli può essere
scorretta.
E’ importante anche insegnare ai bambini e ai genitori come usare il device prescritto (le tecniche
di inalazione sono diverse per ogni device).
• Fornire istruzioni scritte e mostrarne direttamente l’uso
Gestione e TRATTAMENTO farmacologico Pagina 12
• Richiedere ad ogni visita ai genitori di mostrare come il bambino usa gli inalatori.
Scegliere il device più appropriato per ogni bambino. In generale:
• Per i bambini di età inferiore o uguale ai 4 anni è indicato l’uso di pMDI con distanziatore o
di un nebulizzatore con maschera facciale.
• Nei bambini di età compresa fra i 4 ed i 5 anni è consigliato l’uso di pMDI con distanziatore
con boccaglio o con maschera facciale oppure, se necessario, di nebulizzatore con maschera
facciale
• In caso di uso del distanziatore questo deve essere compatibile con il device.
Sono disponibili informazioni sull’uso dei device sul sito internet GINA (www.ginasthma.org).
Sono a disposizione un gran numero di farmaci per il trattamento di fondo e al bisogno dell’asma.
Le terapie raccomandate in seguito si propongono come semplici linee guida: per determinare lo
schema terapeutico adeguato ad ogni singolo paziente bisognerebbe fare riferimento alla risorse locali
e alle circostanze contingenti.
A tutti i pazienti asmatici in età pediatrica dovrebbe essere prescritto un trattamento al bisogno, da
usare in caso di necessità, e i genitori o i “caregivers”dovrebbero essere al corrente della frequenza
dell’uso di tale farmaco: il suo uso regolare (o il suo incremento) possono indicare uno scarso controllo
dell’asma. Un beta2 agonista a rapida durata di azione è il farmaco “di emergenza”di scelta per la
maggior parte dei bambini in questa fascia di età.
Se l’asma del bambino non è controllato con il solo trattamento al bisogno la terapia indicata è una
bassa dose di glucocorticosteroidi inalatori (Tabella 4).
Il trattamento iniziale dovrebbe essere assunto per almeno 3 mesi, per stabilirne l’efficacia nel
raggiungimento del controllo. Se al termine di questo periodo la bassa di dose di glucocorticoidi non
permette il controllo dei sintomi in presenza di un corretto uso del device e di aderenza alla terapia si
consiglia di raddoppiare la dose degli steroidi (Tabella 5) oppure di aggiungere un antileucotrienico.
TABELLA 4: GESTIONE DELL’ASMA BASATA SUL CONTROLLO IN BAMBINI DI ETÀ INFERIORE AI 5 ANNI
Educazione, misure igieniche ambientali, uso di β2-agonisti ad azione rapida al bisogno Controllato con il solo uso al
bisogno di β2-agonisti a rapida azione
Parzialmente controllato con il solo uso al bisogno di β2-agonisti a rapida azione
Non controllato o parzialmente controllato con basse dosi di glucocorticosteroidi inalatori*
Opzioni di controllo
Continuare con l’uso al bisogno di β2-agonisti a rapida azione
Basse dosi di glucocorticosteroidi inalatori
Raddoppiare la bassa dose di glucocorticosteroidi inalatori
Antileucotrieni Basse dosi di glucocorticosteroidi inalatori più antileucotrieni
*Gli steroidi per via sistemica dovrebbero essere assunti solo in caso si riacutizzazione severa di
malattia. Gli spazi colorati rappresentano le opzioni di trattamento consigliate.
Gestione e TRATTAMENTO farmacologico Pagina 13
TABELLA 5: BASSE DOSI QUOTIDIANE* DI STEROIDI INALATORI PER I BAMBINI DI ETÀ UGUALE O
INFERIORE AI 5 ANNI
Farmaco Basso dosaggio giornaliero (µg)
Beclometasone propionato 100 Budesonide MDI+ distanziatore Budesonide nebulizzatore
200 500
� Ciclesonide NS
Fluticasone propionato 100
� Mometasone furoato NS
� Triamcinolone acetonide NS
* La “bassa dose quotidiana” è per definizione la dose non associata ad effetti avversi clinicamente
rilevanti nei trial che includono le misure di tolleranza. Questa non è una tabella di equivalenza clinica.
�NS: non disponibili lavori in questa fascia di età
MONITORARE PER MANTENERE IL CONTROLLO
Il monitoraggio della malattia è essenziale per mantenerne il controllo usando il minimo step e il
minimo livello di trattamento possibile, al fine di limitare i costi del trattamento ed aumentarne la
sicurezza.
Di conseguenza i pazienti dovrebbero essere rivisti tre mesi dopo la valutazione iniziale e quindi
ogni tre mesi. Dopo un’esacerbazione la visita di follow-up dovrebbe essere programmata entro due-
quattro settimane.
AGGIUSTAMENTO TERAPEUTICO
• Se l’asma non è controllato fra il primo e il terzo mese di raddoppio della dose iniziale degli
steroidi inalatori valutare e monitorare le modalità di assunzione della terapia, l’aderenza al
trattamento e l’abolizione dell’esposizione ai fattori di rischio.
• In caso di buon controllo dei sintomi da almeno 3 mesi ridurre il trattamento fino al
raggiungimento della minima dose efficace nel mantenerlo. Il monitoraggio della malattia è necessario
anche dopo il raggiungimento di un buon controllo, dato che l’asma è una malattia variabile; il
trattamento deve essere modificato periodicamente in caso di perdita del controllo (come indicato dal
peggioramento dei sintomi o dallo sviluppo di una riacutizzazione).
I sintomi dell’asma si risolvono definitivamente con la crescita in una significativa quota di bambini
di età uguale o inferiore ai 5 anni, mentre qualche bambino presenta solo sintomi stagionali. Si
consiglia di continuare a valutare il bisogno del trattamento nei bambini di età inferiore ai 5 anni (ogni
3-6 mesi). Anche nel caso di sospensione del trattamento regolare è consigliata comunque una visita
di follow up dopo 3-6 settimane, per verificare la reale assenza dei sintomi.
Consultare uno specialista nel dubbio di comorbilità che complichino l’asma, di refrattarietà al
trattamento o in caso in cui l’asma continui a non essere sotto controllo.
APPROCCIO AL BAMBINO CON EPISODI DI RESPIRO SIBILANTE.
Episodi intermittenti di respiro sibilante di qualsiasi livello di gravità potrebbero rappresentare un
asma misconosciuto, un episodio isolato di infezione virale oppure un episodio di asma stagionale
Gestione e TRATTAMENTO farmacologico Pagina 14
indotta da allergeni. Lo schema di trattamento iniziale include una dose di β2-agonisti a rapida azione
ogni 4-6 ore per uno o più giorni, fino alla risoluzione dell’episodio.
Nel caso in cui un’anamnesi dettagliata suggerisce una diagnosi di asma e gli episodi di respiro
sibilante siano frequenti (3 a stagione), è indicato intraprendere un trattamento di fondo regolare. Lo
stesso trattamento è indicato anche per bambini con episodi di respiro sibilante di frequenza inferiore
ma di maggiore gravità.
In caso di diagnosi dubbia e quando il ricorso al β2-agonista a rapida azione è più frequente di una
volta ogni 6-8 settimane, dovrebbe essere preso in considerazione un percorso diagnostico nel dubbio
che i sintomi siano attribuibili all’asma.
GESTIRE UNA RIACUTIZZAZIONE DI ASMA
Le crisi asmatiche (attacco asmatico) sono episodi acuti caratterizzati da un progressivo
peggioramento del controllo dei sintomi in grado di causare alterazioni dello stato di salute che
possono richiedere l’intervento del medico o il trattamento con corticosteroidi sistemici.
Non bisogna sottovalutare la gravità di una riacutizzazione (Tabella 6); una grave crisi di
asma può essere un evento fatale. I segnali più precoci di un attacco includono:
• L’aumento del respiro sibilante e del fiato corto
• L’ aumento della tosse, soprattutto notturna
• La comparsa di letargia o ridotta tolleranza all’esercizio fisico
• La compromissione delle attività quotidiane, alimentazione inclusa
• La scarsa risposta alla terapia al bisogno
Spesso la comparsa di alcuni sintomi a carico delle vie aeree inferiori precede una riacutizzazione
di asma.
GESTIONE DOMICILIARE
Il personale sanitario dovrebbe educare la famiglia o i conviventi alla gestione domiciliare “ a step”
dell’attacco di asma:
• Iniziare il trattamento con ß2-agonista inalatorio a breve durata d’azione, somministrando 1
puff per volta mediante maschera o distanziatore
• Tenere sotto osservazione il bambino mantenendolo a riposo per almeno 1 ora.
• Ricorrere al medico il giorno stesso se l’uso del farmaco al bisogno è stato più frequente di 1
volta ogni 3 ore, oppure per più di 24 ore.
L’uso autonomo di corticosteroidi sistemici da parte dei familiari/conviventi nella gestione
domiciliare della riacutizzazione dovrebbe essere consigliato solo in caso ci sia la reale
convinzione che la terapia verrà usata in maniera appropriata.
Particolare attenzione dovrebbe essere posta:
• Ai bambini di età inferiore ad 1 anno che richiedono l’uso del ß2-agonista inalatorio a breve
durata d’azione più volte nell’arco di 1 ora
• Se il bambino è gravemente dispnoico
• Se i sintomi non rispondono rapidamente all’uso di broncodilatatore
• Se il periodo di sollievo dai sintomi dopo una somministrazione di ß2-agonista diventa
progressivamente minore.
Gestione e TRATTAMENTO farmacologico Pagina 15
TABELLA 6: VALUTAZIONE INIZIALE DEL LIVELLO DI GRAVITÀ DELLA RIACUTIZZAZIONE DI ASMA NEI
BAMBINI DI ETÀ INFERIORE O UGUALE AI 5 ANNI.
Sintomi Lieve Grave a
Alterazione dello stato di coscienza
No Agitato, confuso, sonnolento
Saturazione % di O2b ≤ 94% < 90% Eloquio c Frasi Parole Frequenza Cardiaca <100 bpm d >200 bpm (0-3 anni)
>180 bpm (4-5 anni) Cianosi Centrale Assente Presente Intensità del respiro sibilante Variabile Potrebbe essere ridotta
a. La presenza di almeno una di queste caratteristiche indica una riacutizzazione di asma di entità grave b. Saturazione rilevata prima della somministrazione di Ossigeno o dell’assunzione di broncodilatatori c. Dovrebbe essere confrontata con le normali capacità del bambino d. Bpm: battiti per minuto
Durante una riacutizzazione grave, in caso di scarsa risposta all’uso di ß2-agonista inalatorio a
breve durata d’azione, con o senza l’aggiunta di steroidi sistemici nell’arco di 1 o 2 ore, al posto di
ripetere la somministrazione del farmaco è indicato l’accesso in ambiente ospedaliero (o in un
centro sanitario) per l’osservazione ed eventuali ulteriori trattamenti (Tabella 7).
Altre indicazioni per l’accesso ospedaliero o sanitario sono
• Arresto respiratorio
• Impossibilità di supervisione in ambiente domestico
• Ricomparsa di sintomi di severa entità entro 48 ore dall’inizio della riacutizzazione
(particolarmente se è già stato somministrata la terapia con corticosteroidi sistemici).
Per i bambini di età inferiore ai 2 anni dovrebbe essere posta particolare attenzione al rischio
di disidratazione e di comparsa di fatica respiratoria.
TABELLA 7: INDICAZIONI ALL’ACCESSO IN URGENZA IN AMBIENTE OSPEDALIERO.
Uno qualsiasi dei seguenti criteri: • Nessuna risposta a 3 somministrazioni consecutive di ß2-agonista inalatorio a breve
durata d’azione nelle ultime 1-2 ore • Tachipnea malgrado 3 somministrazioni di ß2-agonista inalatorio a breve durata d’azione
(Frequenza respiratoria normale: < 60 atti/min nai bambini di età compresa fra gli 0-2 anni; <50 nei bambini fra i 2-12 mesi; < 40 nei bambini 1-5 anni)
• Il bambino non è in grado di parlare, bere o presenta fiato corto • Cianosi • Retrazione subcostale • Saturazione di ossigeno <92% • Un ambiente sociale che ostacoli la gestione di un trattamento in acuto; i conviventi non
sono in grado di gestire un attacco acuto a domicilio.
L’attacco di asma richiede un trattamento tempestivo
• Ossigeno somministrato mediante maschera facciale in ambiente ospedaliero (o sanitario) se il
paziente presenta ipossiemia (SO2%< 94%).
• E’ fondamentale una corretta assunzione di ß2-agonista inalatori a breve durata d’azione in dosi
adeguate (2 puff ad intervalli di 20 minuti per 1 ora)
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• Il fallimento alla risposta alla terapia con broncodilatatori dopo 1 ora o prima se le condizioni
cliniche peggiorano richiede l’accesso urgente in ambiente ospedaliero e il ricorso a terapia
steroidea sistemica.
• I bambini ai quali erano stati prescritti una terapia di mantenimento con corticosteroidi inalatori o
con antileucotrienici o con entrambi dovrebbero continuare ad assumere le dosi prescritte anche
dopo l’attacco
Le terapie non raccomandate per il trattamento dell’attacco di asma comprendono:
• sedativi
• mucolitici
• fisioterapia toracica
• L’epinefrina/adrenalina vanno riservate ai casi di crisi asmatiche estreme o associate ad anafilassi
sistemica e/o angioedema
• Il solfato di magnesio endovenoso non è stato studiato nei bambini
TABELLA 8: GESTIONE INIZIALE DI UNA CRISI ASMATICA SEVERA IN BAMBINI DI ETÀ UGUALE O
INFERIORE AI 5 ANNI.
Terapia Dose e modalità di somministrazione
Ossigeno supplementare Somministrare ossigeno al 24% con maschera faciale (il flusso è scelto in base alle indicazioni del produttore, di solito 4 L/min). Mantenere la saturazione di O2 attorno a 94%
ß2-agonista inalatori a breve durata d’azione 2 puff di salbutamolo spray con distanziatore O 2,5 mg di salbutamolo con nebulizzatore Ogni 20 minuti nella prima ora a
Ipratropio 2 puff ogni 20 minuti, solo nella prima ora Glucocorticosteroidi sistemici Prednisolone orale (1-2 mg/kg al giorno fino a 5 giorni
Oppure Metilprednisolone ev 1 mg/Kg ogni 6 ore nel primo
giorno; ogni 12 ore nel secondo giorno; quindi una sola volta al
giorno Amminofilline b Considerate in ambiente ospedaliero: dose di carico 6-10
mg/Kg secondo peso corporeo Trattamento iniziale: 0.9 mg/Kg/ora adeguato secondo i
livelli di teofillinemia ß2-agonista orale No ß2-agonista inalatori a lunga durata d’azione No
Se non è possibile l’inalazione può essere somministrato un bolo ev di 5µg/kg ogni 5 minuti, seguito
da un’infusione continua di 5µg/kg/ora.
a. La dose dovrebbe essere adeguata in base agli effetti clinici e alla comparsa di effetti avversi
b. La dose di carico non dovrebbe essere somministrata ai pazienti che già assumono teofillina
FOLLOW UP:
Dopo la dimissione da un reparto di urgenza o dall’ambiente ospedaliero le condizioni del paziente
dovrebbero essere stabili, ad es. fuori dal letto il bambino dovrebbe essere in grado di mangiare e bere
senza problemi. La famiglia/i conviventi dovrebbero:
• Ricevere istruzioni sul riconoscimento dei segni di riacutizzazione e di peggioramento
dell’asma.
• Identificare i fattori responsabili della riacutizzazione, implementando le strategie per evitarli
in futuro.
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• Ricevere un piano scritto personalizzato che includa i dettagli per l’accesso ai servizi sanitari in
caso di urgenza.
• Un incremento della dose di broncodilatatori con, eventualmente, il resto della terapia con
glucocorticosteroidi orali o inalatori o con antileucotrieni
• Verificare accuratamente col personale medico la tecnica di uso degli inalatori
• Ricevere ulteriori consigli sul trattamento
• Ricevere un appuntamento di controllo programmato entro 1 settimana ed un altro entro 1-2
mesi (in base alle condizioni cliniche, sociali e al contesto della riacutizzazione).
