La diagnostica dellAsma bronchiale Dr. Lorenzo Corbetta Università degli Studi di Modena e Reggio...

“ La diagnostica dell’Asma bronchiale”

Dr. Lorenzo Corbetta

www.pneumologia.unimo.it

Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia

Modena 07/05/2004

http://www.policlinico.mo.it/

L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da:

• Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica

• Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico)

• Iperreattività bronchiale

• Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree

Asma bronchiale: definizione

Diagnosi di asma

Anamnesi ed insieme dei sintomi

Esame obiettivo

Prove di funzionalità respiratoria Spirometria

Test di reversibilità

Test di provocazione bronchiale aspecifico

Indagini per identificare i fattori di rischio

Altre indagini

Diagnosi di asma: Prove di funzionalità respiratoria

• Spirometria (possibile anche nel 50-80% dei bambini con età 3-5 aa, in alternativa RINT e oscillometria)

• Test di reversibilità (incremento > 12% rispetto al basale e, nell’adulto, > 200 ml). Da considerare anche in soggetti con VEMS % pred nei limiti della norma, in particolare in età pediatrica

•Test con metacolina o test da sforzo nel bambino

Curve spirometriche (VEMS) tipiche

Curva flusso-volume

E’ possibile rappresentare la manovra di espirazione forzata con una curva flusso-volume: ad ogni momento si riportano il flusso istantaneo ed il volume espirato.

Nel paziente con ostruzione bronchiale si rileva una riduzione dei flussi a tutti i volumi polmonari con riduzione del PEF e concavità verso l’alto della curva espiratoria (freccia)

Curva flusso-volume espiratoria normale ed in un paziente ostruito .V

V

6 4 2 0

Deficit ostruttivo

Normale


Dopo 20’ dalla somministrazione di 200-400 mcg di beta 2 agonista o 80 mcg di anticolinergico si rivaluta il FEV1 con una manovra di espirazione forzata.

Si possono verificare 3 possibilità:1. il FEV1 aumenta di > 12% e 200 ml rispetto al basale

tornando a valori normali ( > 80% del predetto): DEFICIT VENTILATORIO DI TIPO OSTRUTTIVO COMPLETAMENTE REVERSIBILE. (tipica dell’Asma bronchiale)

2. il FEV1 è aumentato del 12% o di 200 ml rispetto al valore basale ma resta < 80% del teorico e VEMS/CVF < 70: DEFICIT VENTILATORIO DI TIPO OSTRUTTIVO PARZIALMENTE REVERSIBILE . (tipico della BPCO parzialmente reversibile)

3. il FEV1 aumenta < 12% o di 200 ml rispetto al valore basale: DEFICIT VENTILATORIO NON REVERSIBILE . (tipico della BPCO non reversibile)

6 4 2 0

V

Valutazione della reversibilità

dell’ostruzione .V

basale

1

32

Sintomi: tosse, sibili, dispnea,

intolleranza allo sforzo

Spirometria

Sindrome ostruttiva?


Ostruzione reversibile?

Test di broncostimolazion

e

Iperreattività bronchiale?

Sospetto Sospetto clinico di clinico di

AsmaAsma

sìsì

nono

sìsì

sìsì

nonoTrattamento

ex adiuvantibus 4-6 settimane

nonoDiagnosi

alternative all’Asma

Diagnosi di Asma

no, no, dopo almeno 2 tentativi

Diagnosi alternative all’Asma

Valutazione e monitoraggio della gravità dell’asma mediante segnalazione dei sintomi

e misure della funzionalità respiratoria Segnalazione dei sintomi

Uso di farmaci sintomatici Sintomi notturni Limitazione alle attività

Spirometria, qualora non sia possibile picco di flusso espiratorio, per: Valutazione iniziale e controllo periodico Valutazione della gravità Valutazione della risposta al trattamento

Monitoraggio domiciliare del PEF in particolare per i pazienti con scarsa percezione dei sintomi.

Riportare in un diario le misurazioni quotidiane Valuta la gravità e identifica i peggioramenti Guida l’uso di un sistema a zone per l’autogestione dell’asma

Emogasanalisi arteriosa per riacutizzazioni gravi

Un indice semplice di variazione del PEF

PE

F (

L/m

in)

300

400

500

600

700

800

Days70 14

Lowest morning PEF (570)

Highest PEF (670)

Morning PEFEvening PEF

Minimum morning PEF ( % recent best): 570/670 = 85%(From Reddel, H.K. et al. 1995)

Il monitoraggio a lungo termine del PEF è particolarmente

raccomandato ai pazienti con asma grave, a quelli con scarsa percezione

della gravità della malattia e ai pazienti ospedalizzati almeno una

volta.

Nel pannello di sinistra è raffigurata la curva dose-risposta del test alla metacolina in un soggetto normale e, nel pannello di destra, quella di un soggetto con asma.

40 120 240 400 800 1600 3200

Dose (µg di metacolina)

10

20

30

40

50

60

70

ΔFEV1% PD15FEV1= 31 µgPD20FEV1= 49 µgPD30FEV1= 92 µg

40 120 240 400 800 1600 3200

Dose (µg di metacolina)

10

20

30

40

50

60

70

ΔFEV1% PD15FEV1= 1699 µgPD20FEV1= 2223 µg

IPERREATTIVITA’ BRONCHIALECurve dose-risposta alla metacolina

Diagnosi di asma Indagini per identificare i fattori di

rischio

• Valutazione anamnestica allergologica approfondita. • Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando

estratti allergenici standardizzati. • Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di

secondo livello.• Valutazione della presenza di rinite o rinosinusite.• Valutazione della presenza di reflusso gastro-esofageo.• Valutazione sulla presenza di intolleranza ad aspirina,

conservanti alimentari e rischi professionali

CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’Caratteristiche cliniche in assenza di terapia

Sintomi Sintomi notturni FEV1 o PEF

STEP 4

Grave Persistente

STEP 3

Moderato Persistente

STEP 2

Lieve Persistente

STEP 1

Intermittente

Continui

Attività fisica limitata

QuotidianiAttacchi che limitanoL’attività

> 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno

< 1 volta/settimana

Asintomatico e con normale PEF tra gli attacchi

Frequenti

1 volta

Alla settimana

> 2 volte al mese

2 volte al mese2 volte al mese

60% predetto

Variabilità > 30%

60 - 80% predetto

Variabilità > 30%

80% predetto

Variabilità 20 - 30%

80% predetto

Variabilita < 20%

La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità

Classificazione di Gravità

In rapporto alla variabilità della storia naturale dell’asma, la gravità della malattia può modificarsi rapidamente nel tempo, specialmente tra le diverse classi di asma persistente.

L’asma intermittente o episodico costituisce un gruppo eterogeneo di soggetti, in particolare nel bambino. Un trattamento regolare può talora essere richiesto dall’ intensità degli occasionali episodi asmatici, o dalla loro frequenza e prevedibilità (come le riacutizzazioni da infezioni virali nel bambino e l’asma indotta dall’esercizio fisico).

Nel paziente già in trattamento regolare, la definizione della gravità deve tenere anche conto del livello di terapia necessario a tenere l’asma sotto controllo



Livello di Livello di terapiaterapia

Terapia necessaria

per controllo:

CorticosteroidCorticosteroidi in.i in.

+ + ββ22-agonisti -agonisti lunga duratalunga durata

+ altri + altri farmacifarmaci

Terapia necessaria

per controllo:

CorticosteroiCorticosteroidi in.di in.

+ + ββ22-agonisti -agonisti lunga duratalunga durata

Terapia necessaria

per controllo:

CorticosteroiCorticosteroidi in.di in.

Terapia necessaria

per controllo:

nessunanessuna

Livello gravità Livello gravità (sintomi e (sintomi e funzione)funzione)

STEP 4Grave

Persistente

STEP 3Moderato

Persistente

STEP 2Lieve

Persistente

STEP 1Intermittent

eSTEP 1

STEP 2:Valutare

step-down

STEP 3:Valutare

step-down

STEP 4:Valutare

step-down

STEP 3:Valutare step-up

STEP 4:Valutare step-up

STEP 2

STEP 3STEP 4:Valutare step-up

STEP 4STEP 4:Valutare step-up


L’assenza di controllo della malattia a qualsiasi livello deve determinare un incremento della terapia di base,secondo le variazioni previste all’interno e tra le classi di gravità (ad esempio aumento della dose delle combinazioni nella classe 3, o il passaggio dal solo CSI alla combinazione)

L’ottenuto controllo dell’asma per lungo tempo (3 mesi) può permettere una riduzione del livello di terapia, secondo le variazioni previste all’interno e tra le classi di gravità (ad esempio, riduzione della dose delle combinazioni nella classe 3, o il passaggio e la ulteriore riduzione della dose del solo CSI, nella classe 2)

ALTRE INDAGINI PER LA DIAGNOSI E IL MONITORAGGIO

Markers Commenti

Funzione polmonare

Spirometria completaDiffusione polmonare

Differenza Asma-BPCO

Espettorato spontaneo o indotto

EosinofiliAltre cellule inf.

Contributo alla diagnosiContributo alla

caratterizzazione fenotipica

Contributo al monitoraggio

Aria esalata NO Contributo alla diagnosi(specialmente nel

bambino)Contributo al monitoraggio

Sangue periferico

Eosinofili Contributo alla diagnosiContributo al monitoraggio

Differences and similarities betweenDifferences and similarities betweenasthma and COPDasthma and COPD

ASTHMAASTHMASensitizing agentSensitizing agent

COPDCOPDNoxious agentNoxious agent

Asthmatic airwayAsthmatic airwayinflammationinflammation

CD4+ T-lymphocytesCD4+ T-lymphocytes

EosinophilsEosinophils

COPD airway inflammationCOPD airway inflammationCD8+ T-lymphocytesCD8+ T-lymphocytes

MarcrophagesMarcrophages

NeutrophilsNeutrophils

Airflow limitationAirflow limitationCompletelyCompletelyreversiblereversible

CompletelyCompletelyirreversibleirreversible

Airflow limitationAirflow limitation

DIFFERENCES IN AIRWAY INFLAMMATION IN PATIENTS WITH FIXED AIRFLOW

OBSTRUCTION DUE TO ASTHMA OR COPD

LM Fabbri, M Romagnoli, L Corbetta, GL Casoni, K Busljetic, G Turato, G Ligabue, A Ciaccia, M Saetta, and A Papi

Am J Respir Crit Care Med 2003 Feb 1;167(3):418-24.

Bronchial biopsies from 2 asthmatics of similar age and Bronchial biopsies from 2 asthmatics of similar age and with similar degree of fixed airflow limitationwith similar degree of fixed airflow limitation

BPCO: DIAGNOSIBPCO: DIAGNOSI

Diagnosi differenziale:

BPCO ASMA

Età insorgenza

Di solito > 50 anni

Di solito nell’infanzia

Fumo Presente o pregresso

Indifferente

Sintomi Cronici, progressivi

Variabili, episodici

Atopia Indifferente Di solito presente


Diagnosi differenziale:

BPCO ASMA

Riduzione PEF Presente, con minima variabilità

Presente, con variabilità

Test broncodilatazione

Spesso negativo Positivo

Trial con steroidi inalatori


Trial con steroidi orali



Diagnosi differenziale:BPCO ASMA

Iperreattività bronchiale

Incostante Costante

Espettorato indotto

Neutrofili Eosinofili

Test diffusione CO Normale o Ridotto Normale

Tc torace Enfisema o aree iperdiafane

Normale

Algoritmo per la diagnosi della tosse usando lo SIAlgoritmo per la diagnosi della tosse usando lo SI

Da Da Induced sputum cell counts: their usefulness in clinical practiceInduced sputum cell counts: their usefulness in clinical practice

L. Jayaram, K. Parameswaran, M.R. Sears, F.E. HargreaveL. Jayaram, K. Parameswaran, M.R. Sears, F.E. Hargreave

Eur Respir J 2000; 16: 150-158Eur Respir J 2000; 16: 150-158


Da Induced sputum cell counts: their usefulness in clinical practiceDa Induced sputum cell counts: their usefulness in clinical practice



Eosinophilic bronchitis:

condition observed in patients with a chronic cough who had normal spirometry and normal airway responsiveness to methacholine and adenosine monophosphate.

The sputum contained an increase in eosinophils, and this plus the chronic cough were reversed by corticosteroid treatment.

The condition was observed in 10±15% of patients presenting to tertiary care centres with a chronic cough





Eosinophilic bronchitis:

It can be transient or persistent unless suppressed by regular steroid treatment.

If untreated, variable airflow limitation with airway hyperresponsiveness (asthma) or progressive airflow limitation without airway hyperresponsiveness can develop.

Early detection therefore may be important.

Algoritmo per l’inquadramento dell’asma severa usando lo SIAlgoritmo per l’inquadramento dell’asma severa usando lo SI




NIOX® Nitric Oxide Analyser

One single unit including computer hardware, NO analyser, pumps and flow controls

NO IN BRONCHIAL ASTHMA

Increased amount of nitric oxide in exhaled air of asthmaticsAlving K, Weitzberg E., Lundberg JM

8 subjects with mild asthma had 2-3 fold increased NO levels compared wit 12 healthy non-smokin control subjects

Eur Respir J 1993: 6; 1368-70

Increased nitric oxide in exhaled air of asthmatic patientsKharitonov SA, Yates D, Robbins RA, Logan-Sinclair R, Shineboun EA, Barnes PJ

Lancet 1994; 343:133-135

L’OSSIDO NITRICO (NO)• Marcatore della flogosi bronchiale:• permette un monitoraggio sull’efficacia della

terapia• identifica pazienti con scarsa compliance• Monitoraggio dell’attività della malattia• Diagnosi dell’infiammazione delle vie aeree/asma• Indice predittivo di riacutizzazione• Diagnosi differenziale• Monitoraggio dell’infiammazione subclinica

Exhaled NO in asthma

Dupont LJ – ATS 1999:

Cut-off levels

Dalla Rinite all’Asma

“La diagnostica dell’Asma bronchiale”

Dr. Lorenzo Corbetta•http://www.pneumologia.unimo.it

•[email protected]

Modena, 07/05/2004

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