PROGETTO MONDIALE ASMA 2010 Linee-Guida Italiane Modena 4-7/3/2010.

PROGETTO MONDIALE ASMA 2010

Linee-Guida ItalianeModena 4-7/3/2010

Progetto Mondiale ASMA 2010

© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 2

PROGETTO MONDIALE ASMA:

Linee Guida Italiane Aggiornamento 2010Modena, 4-7 marzo 2010

GINA

lobal

itiative for

sthma

© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it

3


G.Liccardi, G.D’Amato, A. Corsico, R. Pistelli,

L. Antonicelli, L:Macchia, G. Salzillo

G.Pelaia, A. Celi, E. Carpagnano, ME Conte, N.Scichilone, Calabrese

A.Foresi, D. Aronne, R. Pellegrino, Ponticiello,

C. Bucca, A.Vatrella

MP.Foschino, B. Beghè, A. Infantino, M. Manfredi, PL.Paggiaro, A.Potena

B. Beghè, M. Contoli

A. Barbato, E. Baraldi, FM. Capristo, F DeBenedictis, S. LaGrutta, G. Piacentini

FL. Dente, M. Bresciani, R. Polosa, L. Zucchi

M. Neri, S. Frateiacci, A. Infantino, F. Lavorini

A. Chetta, M. Contoli, R.Duranti, E. Madonini, A.Pietra

P.Paggiaro, A. Infantino, M. Manfredi,

Berardi, F. Novelletto, Franzoso, Melosini,

Metrucci, Schettino, Soverino, Tozzoli

Coordinatore: P.L. PaggiaroResponsabili Sezioni per l’aggiornamento delle Linee Guida

GINA:

Educazione del paziente e Somministrazione delle cure

Epidemiologia e fattori di rischio

Fisiopatologia e Anatomia Patologica

Diagnosi, controllo, eterogeneità

Trattamento farmacologico

Asma in Pediatria

Asma grave

Aggiornamento del Progetto Asma Italia 2010

Riacutizzazioni

Applicazioni alla Medicina Generale

Comorbilità e casi particolari

Nuovi Trattamenti


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• Aumentare la consapevolezza che l’asma costituisce un problema di salute pubblica globale

• Presentare raccomandazioni essenzialiper la diagnosi ed il trattamento dell’asma

• Delineare strategie per adattare le raccomandazioni ad ogni necessità, servizio e risorse sanitari

• Identificare i settori di particolare importanza per la comunità verso cui indirizzare la ricerca futura

Obiettivi generali del Programma GINAProgetto Mondiale Asma


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• Adattare le Linee Guida Internazionalialle esigenze socio-sanitarie italiane

• Garantire che tutte le persone che si occupano di pazienti asmatici conoscano le raccomandazioni contenute nelle Linee Guida

• Promuovere iniziative per aumentare le conoscenze nel campo della diagnosi e terapia dell’asma, e per favorire l’applicazione delle Linee Guida nella pratica quotidiana

Obiettivi del Documento GINA ItaliaProgetto Mondiale Asma


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• Sviluppato dal Gruppo di Lavoro formato in collaborazionecon l’Istituto Statunitense per le Malattie Polmonari, Cardiache e del Sangue (NHLBI), l’Istituto di Sanità Nazionale Americano (NHI) e l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)

• Basato sull’evidenza• Strutturato per l’applicazione pratica

– Diagnosi– Trattamento– Prevenzione

• Adattato alla realtà Italiana• Validato dall’esperienza

Caratteristiche del Documento GINA Italia Progetto Mondiale Asma


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Forza dell’evidenza delle raccomandazioni del Documento GINA Italia

Giudizio di un gruppo di esperti

D

Studi non randomizzatiStudi osservazionali

C

Studi clinici randomizzati(piccoli numeri di dati)

B

Studi clinici randomizzati(grandi numeri di dati)

A

Fonti di evidenzaCategoria di

evidenza


8


Argomenti:• Definizione• Epidemiologia ed impatto socio-

economico• Fattori di rischio• Patogenesi ed anatomia patologica• Diagnosi e monitoraggio• Eterogeneità e comorbilità• Valutazione di gravità e del controllo• Prevenzione e riduzione fattori

scatenanti• Terapia farmacologica e

immunoterapia• Asma in pediatria• Educazione del paziente• Riacutizzazioni• Casi particolari• Rapporti tra specialista e MMG

Documento GINA Italia



LA DEFINIZIONEDI ASMA


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• L’asma bronchiale è una malattia cronica delle vie aeree caratterizzata da ostruzione bronchiale più o meno accessionale solitamente reversibile spontaneamente o in seguito alla terapia, da iperreattività bronchiale e da un accelerato declino della funzionalità respiratoria che può evolvere in alcuni casi in una ostruzione irreversibile delle vie aeree.

• Nella patogenesi di queste alterazioni partecipano numerosi meccanismi, in particolare infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento delle vie aeree.

• Clinicamente, si manifesta con dispnea, respiro sibilante, tosse, senso di costrizione toracica, la cui intensità varia in rapporto alla entità della ostruzione bronchiale ed al grado della sua percezione da parte del paziente.

Asma bronchiale: definizione


11


• L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da:

• Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica

• Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico)

• Iperreattività bronchiale

• Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree



12


• La gravità delle manifestazioni cliniche dell'asma è in genere correlata all’ entità dell'ostruzione bronchiale, ma queste possono essere percepite in modo diverso da diversi individui o nelle diverse fasi della malattia

• La relazione tra infiammazione e conseguenze fisiopatologiche, e tra queste e le manifestazioni cliniche e funzionali dell’asma non è stretta, e ciò ha conseguenze rilevanti nella valutazione della malattia e nelle scelte terapeutiche



EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO SOCIO-ECONOMICO

DELL’ASMA

13© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it


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• L’asma è una delle patologie più diffuse al mondo• L’asma è diffusa in tutti i Paesi ma varia in modo considerevole da nazione a nazione e può mostrare variazioni anche all’interno della stessa nazione • La variazione geografica è confermata anche dalla distribuzione dell’atopia e della reattività bronchiale• La variazione geografica è simile per bambini e adulti • In Italia la prevalenza di asma è più bassa rispetto

a quella di molte altre nazioni, soprattutto dei Paesi anglosassoni, sia nella popolazione infantile sia negli adulti

Epidemiologia dell’asma


Distribuzione geografica della prevalenza del wheezing (popolazione di 13-14 anni)


5%

5 -10%

10-20%

20%

ISAAC – Thorax 2009;64:476–483


16


ECRHS – Eur Respir J 1996

Distribuzione geografica della prevalenza dell’asma in atto (ECRHS: popolazione 20-45 anni)


17


de Marco et al, Clin Exp Allergy 2002

ISAYA 1998/00

Totale prevalenza 3.6 ( 3.3-3.9)

SUBCONTINENTALE

3.3 (3,0-3,6)

MEDITERRANEA

4.2 (3.7-4.8)* p<0.001

0

1

2

3

4

5

6

7

FE PV SAS TO UD VR PI SS SR

Pre

vale

nza

(9

5%

CI)

Prevalenza degli attacchi d’asma in Italia, con intervalli di confidenza (95%)

Per centro e regioni climatiche (Subcontinentale versus Mediterranea)


18


6 - 7 anni 13 - 14 anni

SIDRIA Collaborative Group - Eur Respir J 1997; Eur Respir J 1999

0

5

10

15

20

25

30

Sibili nellavita

Asma nellavita

Sibili nellavita

Asma nellavita

Maschi

Femmine

%

Prevalenza di sibili e asma in bambini ed adolescenti italiani

Studio SIDRIA (1994-95)


19


• Per 20 anni (fino agli anni ’90) la prevalenza di asma è aumentata considerevolmente in molti Paesi, soprattutto nei bambini

• All’inizio dell’ultimo decennio, il trend dell’asma negli adulti sembrava stabilizzato, specie nei paesi con maggiore prevalenza, probabilmente sia per un miglioramento dei trattamenti antiasmatici che per il raggiunto sviluppo della patologia in tutti i soggetti “suscettibili”

• Negli ultimi anni, la prevalenza dell’asma (specie nei bambini) sembra in ulteriore crescita, sia nei paesi industrializzati che in quelli in via di sviluppo, per motivi differenti

Epidemiologia dell’asma (dati attuali)


20


Andamento nel tempo della prevalenza di asma nei bambini (A) e giovani adulti (B)

Eder et al, NEJM 2006


21


MAPPA MONDIALE DELLA PREVALENZA DELL’ASMA DIAGNOSTICATA CLINICAMENTE

Anandan Allergy 2010

ANDAMENTO DELLA MALATTIA NEL PERIODO 1990-2008


22


Ronchetti et al, Eur Respir J 2001

20

Bambini di 10-13 anni

Bambini di 6-9 anni18

1614121086420

1974 1992 1998 1974 19921998

Anno dello studio

Asm

a %

Trend temporale della prevalenza dell’asmanei bambini (1974, 1992, 1998) in Italia (Roma)


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Verlato et al, JACI 2003

Attacchi asmatici

Trattamento

antiasmatico

1992-19931998-2000

0

1

2

3

4

5

Pre

vale

nza

(9

5%

CI)

Trend temporale della prevalenza degli attacchi asmatici e del trattamento antiasmatico in Italia (Torino, Pavia, Verona)

ECRHS 1992/93 1998/2000


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• La prevalenza dell’asma negli immigranti in Italia dai Paesi in via di sviluppo:

• È maggiore rispetto ai nativi italiani

• Si associa a comparsa di sensibilizzazione allergica ad allergeni locali, che si manifesta entro pochi anni dall’arrivo in Italia

• L’asma negli immigranti è spesso più grave, anche per il minor accesso ai servizi sanitari e le peggiori condizioni socio-economiche

• Gli immigranti dovrebbero essere considerati come una categoria ad elevato rischio di asma, e di asma non controllato

Epidemiologia dell’asma negli immigranti


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• L’attuale prevalenza di asma in Italia, benché inferiore• a quella di molte altre nazioni, rappresenta una notevole• fonte di costi sia sociali sia umani• Considerevole spesa sanitaria • Costi diretti pari all’1-2% della spesa sanitaria totale• Costi indiretti rappresentano oltre il 50%

della spesa totale• Costi simili a quelli degli altri Paesi industrializzati

Epidemiologia e impatto socio-economico dell’asma


26


Componenti del costo medio annuale di un paziente adulto asmatico in Italia (studio ISAYA)

Ospedalizazione8%

Visite in PS2%

Farmaci21%

Perdita di gg lavoro39%

Esami8%Perdita attività

22%

Fonte: ISAYA, …..


27


14% Heavy burden

72.8% No burden

13.2% Light burden

No burden no productivity losses no use of hospital services

Light burden up to 12 lost working days or up to 3 days per months limited no use of hospital services

Heavy burden > 12 lost working days or > 3 days per months limited or use of hospital services

Accordini, Cerveri et al, Allergy 2007

L’impatto dell’asma in Europa 10 anni dopo le Linee Guida GINA (ECRHS II; 1999-2002)


28


• Costo annuale medio per paziente: EUR 741(599-884)

• CMD: 42.8% del costo totale

• Costi dei farmaci: 47% dei CMD

• Costi per il ricovero: 23%

• CMD: costi medici diretti

Componenti del costo annuale medio stimato dell’asma per paziente, in base al livello di controllo

Accordini et al, Int Arch Allergy Immunol 2006

(studio ISAYA 2002)


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• Costi principalmente imputabili: • Improprio uso delle risorse diagnostiche • Mancato controllo della malattia

• Necessari ulteriori sforzi soprattutto per migliorare la compliance dei pazienti al trattamento

• Necessari investimenti nei farmaci preventivi per ridurre i costi sia diretti che indiretti, tuttora molto alti



30


• I dati internazionali e nazionali dimostrano che, nonostante la diffusione delle Linee Guida, il controllo dell’asma è ancora insufficiente • Solo una minoranza dei pazienti asmatici viene vista dallo specialista, e molti non vengono mai visitati da un medico• Il controllo è migliore nei soggetti che effettuano la spirometria e che posseggono un piano scritto di gestione dell’asma e delle riacutizzazioni

Epidemiologia dell’asmaIl controllo della malattia


31


Overall prevalence

Belgium

Germany

Spain

France

Italy

UK

Iceland

Norway

Sweden

Switzerland

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 %

Cazzoletti, Cerveri et al JACI 2007

Prevalenza dell’asma non controllato in Europa (ECRHS II; 1999-2002)


32


Distribuzione del controllo dell’asma in Europa (ECRHS II; 1999-2002)

15%

36%

49%

Cazzoletti, Cerveri et al, JACI 2007

ControlledPartially controlledUncontrolled

468 soggetti con asma attuale diagnosticata dal medicoche usano CSI negli ultimi 12 mesi


33



Il costo socio-economico dell’asma è specialmente dovuto ai pazienti con asma grave.

Il 15% dei pazienti con asma grave consuma oltre il 50% delle risorse destinate all’asma.

Antonicelli, ERJ 2004


34


Del Negro et al, Resp Med 2007

50,1

72,0

8,014,0 10,3 6,4

01020304050607080

Visits

to G

P

NHS s

pecial

ist v

isits

Privat

e sp

ecia

list v

isits

Use

of E

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y Car

e

Admission

s

Day H

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tal

Perc

en

tag

e o

f pati

en

ts

Ricorso alle cure e/o al ricovero e/o al Pronto Soccorso per asma in Italia (Verona)


I FATTORI DI RISCHIO PER ASMA



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• Fattori individuali: predispongono l’individuo all’asma

• Fattori ambientali: – influenzano la possibilità di sviluppare asma in oggetti predisposti – scatenano le riacutizzazioni e/o causano la persistenza dei sintomi

Fattori di rischio di asma (I)


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Fattori individuali• Predisposizione genetica• Atopia• Iperreattività bronchiale• Sesso• Etnia• Obesità

Fattori ambientali• Allergeni• Sensibilizzanti

professionali• Fumo di tabacco• Inquinamento atmosferico• Infezioni delle vie

respiratorie• Fattori socio-economici• Dimensioni del nucleo

familiare• Abitudini alimentari e

farmaci• Stile di vita prevalente in

ambienti interni• Stress e fattori psico-

sociali

Fattori di rischio di asma (II)


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GENOTIPO AMBIENTEFENOTIPO = +

? ? ?

??

IgE specifiche+ prove cutanee

Iperreattivitàbronchiale

Sintomi

IgE totaliInquinantiatmosferici

Esercizio fisico

InfezioniAllergeni

Eosinofili

Funzionerespiratoria

Obesità e fattori alimentari

Asma = Malattia genetica complessa


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Fattori genetici

Molti polimorfismi genetici si sono dimostrati associati alla comparsa dell’asma, ma nessuno di questi, da solo o in combinazione, è capace di predire la comparsa della malattia

Atopia

Solo per l’asma ad insorgenza precoce (prima dei 12 anni)

L’asma è più frequente nei maschi in età pediatrica, e nelle femmine in età adulta

Fattori individuali di rischio per l’insorgenza dell’asma


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• I geni candidati per l’asma ad oggi identificati sono numerosi (più di 100)

• e possono essere suddivisi in 4 gruppi:

• geni coinvolti nella presentazione dell’antigene e nell’inizio della risposta immune ( ad es. i geni del sistema HLA di classe I e II, CD14)

• geni coinvolti nella flogosi bronchiale (geni che codificano per le diverse citochine quali IL-4, IL- 5, IL-13 ed il loro recettori)

• geni identificati tramite “positional cloning”: ADAM 33, DPP10

• geni coinvolti nella risposta al trattamento farmacologico (ad es.geni che codificano per il recettore β2 adrenergico, per i cistenil-leucotrieni)

• Tuttavia, gli studi di associazione tra polimorfismi nei geni candidati ed asma e/o allergia sono ancora inconsistenti.

• E’ verosimile che più alterazione a carico di più geni conferiscano la suscettibilità alla comparsa di asma

Genetica dell’asma bronchiale

Modificata da Vercelli D Nature Reviews 2008;8:169-82


41


Allergeni domestici comuni: acari e animali a pelo (cane e gatto)meno comuni: animali a pelo (coniglio, animali domestici più rari) scarafaggi miceti Allergeni degli ambienti esterni piante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc..)

ed arboree (oleacee, betulacee, ecc..) altri animali (cavallo) miceti (alternaria)

La polisensibilizzazione aumenta il rischio e la gravità di asma

Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma: allergeni


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• Inquinamento atmosferico inquinanti gassosi particolato

• Inquinanti di uso professionale e ambientaleFino al 15% dei casi di asma è collegato al lavoro

Allergeni Sostanze chimiche semplici, come ad esempio il cloro delle

piscine (Voisin ERJ 2010, Bernard Pediatrics 2009 ) o altri irritanti ambientali (fumi di cucina, spray domestici, etc) (Wallace, EnvirHealthPersp 2003)

Fumo attivo e passivo Il 20% degli asmatici fuma Il fumo aumenta il rischio di asma nei soggetti con rinite (Polosa.

JACI 2008)Tutti contribuiscono ad aumentare il rischio di sensibilizzazione allergica e la gravità dell’asma

Fattori di rischio che portano all’insorgenzadi asma: altri fattori esterni


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• Obesità maggiore incidenza di asma tra gli obesi (Beuther, AJRCCM 2007), correlata al BMI

(Hjellvik ……)

negli obesi l’asma è di più difficile controllo (Taylor, Thorax 2008) con possibile ridotta risposta ai corticosteroidi (Sutherland…….)

asma e obesità possono avere meccanismi pro-infiammatori comuni (Sutherland, AJRCCM 2008)

l’obesità si associa a un maggior declino del VEMS negli asmatici (Marcon, JACI 2009)

Effetto potenziato da concomitante inattività fisica (Hacken PATC 2009)

• Alimentazione e Farmaci Alcuni tipi di alimentazione comuni nella società occidentale sono stati

correlati con una maggior frequenza di atopia e/o asma Dimostrata associazione tra utilizzo di antibiotici e antipiretici in età

infantile e aumento del rischio di asma e atopia (Beasley, Lancet 2008)

È stato osservato che la terapia ormonale sostitutiva aumenta il rischio di asma in donne in età perimenopausale (Jarvis, Allergy 2008)

E’ stata osservata una associazione tra asma e deficit di vit D ( Gilbert CRJ 2009, Hughes CEI 2009 )

Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma: altri fattori

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Tantisira and Weiss, Thorax 2001

L’obesità è associata con aumento di incidenza e prevalenza di asma sia negli adulti sia nei bambini [associazione temporale]

La perdita di peso negli asmatici obesi risulta in un miglioramento nella funzione polmonare, nei sintomi di asma, e nella riduzione dell’uso di farmaci per asma [curva dose-risposta]

L’obesità può influenzare direttamente il fenotipo dell’asma [plausibilità biologica]

L’obesità può essere legata all’asma anche tramite un meccanismo di interazione genetica con fattori ambientali quali attività fisica-dieta.

Asma e obesità


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• Infezioni virali Le infezioni virali (da rinovirus e da virus respiratorio

sinciziale) nella primissima infanzia sono state associate con un aumentato rischio di sviluppo di asma e respiro sibilante (Walton RP, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2008).

In particolare nelle popolazioni a rischio (familiarità per atopia), le infezioni nella prima infanzia costituiscono uno dei principali fattori di rischio per lo sviluppo di asma (Jackson

DJ, Am J Respir Crit Care Med 2007) , E’ possibile che questi fenomeni siano invece l’espressione

di una aumentata suscettibilità alle infezioni, dovuta a deficitaria risposta antivirale, in soggetti già predisposti a sviluppare asma (Contoli M, Nat Med 2006.)

• Variazioni climatiche possono potenziare l’effetto di allergeni e/o inquinanti

atmosferici, sia nell’induzione dell’asma che nello scatenamento di crisi asmatiche (D’Amato e Cecchi, Clin Exper Allergy 2008)

Variazioni del tempo possono indurre crisi asmatiche ( Mireku AAAI 2009 )

Altri fattori di rischio per l’insorgenza e/o aggravamento dell’asma


46


Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite La rinite è un fattore di rischio per la comparsa di

asma Entrambe le patologie sono sostenute da un comune

processo infiammatorio delle vie aeree Quando coesistono le due patologie è necessaria

una strategia terapeutica combinata

Nella rinite allergica l’ITS intrapresa precocemente può prevenire l’asma

In una percentuale di rinitici allergici è già presente una iperreattività bronchiale non sintomatica ( Ciprandi CEA 2009 )

Fattori di rischio per asma: rinite


47


Asma bronchiale

Stimolazioneallergenica bronchiale

EosinofiliIL-5BasofiliDegranulazionemastocitaria

EosinofiliICAM-1VCAM-1

Stimolazioneallergenica

nasale

Riflessonaso-bronchi

Allergene

Gocciolamentoretronasale

Citochine

Perdita dellafunzionefiltrante

Infezionevirale

Midollo osseo

Precursori

Rinosinusite: interazione tra alte e basse vie aeree


48


Contatto con animali nelle prime fasi della vita (in soggetti senza precedente sensibilizzazione a quell’allergene)

Inalazione di endotossine nelle prime fasi della vita (in soggetti non precedentemente affetti da asma) (ipotesi “igienistica”) (von Mutius, Immunobiology 2007)

Dieta ricca di acidi grassi omega-3 (Anandan, Allergy 2009)

Dieta ricca di anti-ossidanti (frutta e verdura) e di vitamine A e C (Allen, Thorax 2009)

Possibili fattori protettivi verso l’insorgenza di sensibilizzazione allergica e di asma


PATOGENESI ED ANATOMIA PATOLOGICA DELL’ASMA



50


Fisiopatologia

• Malattia eterogenea anche per i meccanismi fisiopatologici

• Infiammazione delle vie aeree

• Disfunzione del muscolo liscio

• Rimodellamento strutturale

• Interazione vie aeree - parenchima


51


sintomi

infiammazione

rimodellamento

Piccole e grandi vie aeree

Asma: dalla fisiopatologia alla clinica


52


Modificata da Nat Rev Drug Discov 2004;10:831-44

Mastocita

Allergene

Neutrofilo

Epitelio dellevie aeree

Fibrosi subepiteliale

Attivazionre dei nervi sensori

Riflesso colinergico

BroncocostrizioneIpertrofia/iperplasia

Sottomucosa

Muscolo liscio delle vie aeree

VasodilatazioneAngiogenesi

EdemaIperplasia

Ipersecrezione di muco

Desquamazione epiteliale

Fibroblasto

Eosinofilo

Macrofago/Cellula dendritica

Tappo mucosoAttivazione

nervosa

Fisiopatologia dell’asma


53


Patogenesi dell’Asma: Th1 vs Th2


54


Barrett NA, Austen KF. Immunity 2009

Interazione tra immunità innata e immunità Th2 nell’infiammazione bronchiale dell’asma


55


Meccanismi che intervengono nello sviluppo dell’asma ad insorgenza precoce

Holgate ST and Davies DE. Immunity 2009


56


Sintomi ed ostruzione delle vie aeree

Genetiche

Ambientali

Infiammatorie

Strutturali

Predisposizione genetica

Allergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali

Infiammazione cellulare

Allergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali

Induttori

(Allergeni, virus)

Stimoli

(Esercizio, aria fredda)

Iperreattività transitoria

Iperreattività permanente

Variazioni strutturali

Modificata da Chest 2003

Cause di iperreattività bronchiale


57


Infiammazione

Muscolo liscio

TONO

1. Contrazione

2. Rilasciamento

STRUTTURA

1. Proliferazione

2. Ipertrofia

3. Trasformazione

SECREZIONE

1. Mediatori

2. Citochine

3. Chemochine

4. Fattori di crescita

Interazioni infiammazione-muscolo liscio bronchiale


58


Meccanismi dell’iperreattività bronchiale


59


■ Desquamazione dell’epitelio

■ Ispessimento della membrana basale reticolare

■ Edema della mucosa e della sottomucosa con infiltrazione di eosinofili,

■ linfociti T CD4+, mastociti e neutrofili

■ Ipertrofia ed iperplasia della muscolatura liscia

■ Iperplasia delle ghiandole mucose e delle cellule mucipare caliciformi

■ Vasodilatazione e neoangiogenesi

■ Tappi di muco endobronchiali

Principali caratteristiche anatomo-patologiche dell’asma bronchiale


60


Principali caratteristiche anatomo-patologiche dell’asma bronchiale (bronco di medio calibro)


61


Principali caratteristiche anatomo-patologiche dell’asma bronchiale (bronco di piccolo calibro)


LA DIAGNOSIE IL MONITORAGGIO

DELL’ASMA



63


• Anamnesi ed insieme dei sintomi• Esame obiettivo• Prove di funzionalità respiratoria

– Spirometria– Test di reversibilità– Test di provocazione bronchiale aspecifico

• Indagini per identificare i fattori di rischio• Altre indagini

Diagnosi di asma


64


• Principali sintomi asmatici– Dispnea accessionale e/o variabile– Respiro sibilante– Tosse con scarso espettorato chiaro– Sensazione di costrizione toracica

• In relazione a fattori scatenanti noti

• Fattori di rischio– Atopia– Familiarità

Diagnosi di asma: i sintomi


65


• La spirometria è cruciale per identificare l’ostruzione al flusso aereo e monitorare la risposta alla terapia e l’andamento della malattia.

• La sola auscultazione del torace è poco sensibile e molto poco specifica nell’identificare la ostruzione al flusso aereo, e non consente di valutare la gravità dell’ostruzione

• La spirometria, insieme ad altre valutazione (come FENO) consente di predire la comparsa di esacerbazioni sia nell’adulto che nel bambino

• La spirometria è un buon predittore della prognosi e in particolare della remissione di asma a distanza di anni

Diagnosi di asma: spirometria


66


TEST DI REVERSIBILITA’

OSTRUZIONE PRESENTE

SPIROMETRIA

OSTRUZIONE ASSENTE

TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE

ASPECIFICO

Diagnosi di asma: prove di funzionalità respiratoria


67


Si raccomanda di identificare l’ostruzione sulla base del FEV1/VC <5° percentile del predetto (<88% del predetto, usando teorici CECA) (ATS/ERS ’05).

L’impiego di FVC invece di VC rende meno sensibile il test.

L’uso di FEV1/VC < 0.70 sovrastima l’ostruzione negli anziani e la sottostima nei giovani.

Potenzialmente sottodiagnosticati

Limite inferiore della normalitá

Potenzialmente sovradiagnosticati

Diagnosi di asma: ostruzione al flusso aereo


68


• Somministrare salbutamolo per via inalatoria in 4 dosi successive da 100 mcg via MDI con spaziatore; ripetere la spirometria dopo 15 minuti. Un aumento di FEV1 e/o FVC >12% e > 200 ml rispetto al basale costituisce una risposta positiva.

• Una significativa bronco-dilatazione può essere riscontrata anche quando non è evidente una ostruzione al flusso aereo

• Si consiglia di ripetere il test anche a successivi controlli.• Il test è poco sensibile perché molti soggetti con asma

non presentano reversibilità, particolarmente quelli già in trattamento.

• Il test non consente una distinzione sicura tra asma e BPCO, ma aumenta la probabilità diagnostica.

Diagnosi di asma nell’adulto: Test di reversibilità

ERS / ATS Task Force. ERJ 2005


69


Curve spirometriche (VEMS) tipiche(prima e dopo broncodilatatore)

Nota: Ciascuna curva di VEMS rappresenta il valore più alto tra tre misurazioni consecutive


70


• Il test di provocazione bronchiale con metacolina, per scarsità di effetti collaterali e buona riproducibilità, è il metodo più usato per lo studio della reattività bronchiale.

• Un test negativo è utile per escludere la diagnosi di asma in soggetti con spirometria normale e sintomi simili all’asma.

• Un test positivo è tanto più utile per confermare la diagnosi di asma quanto maggiore è la probabilità clinica (sintomi e prevalenza della malattia)

Diagnosi di asma nell’adulto: Iperreattività bronchiale


71


Nel pannello di sinistra è raffigurata la curva dose-risposta del test alla metacolina in un soggetto normale e, nel pannello di destra, quella di un soggetto con asma.

IPERREATTIVITÀ BRONCHIALECurve dose-risposta alla metacolina


72


Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza allo

sforzo

Spirometria

Sindrome ostruttiva?

Test di reversibilità

Ostruzione reversibile?

Test di broncostimolazion

e

Iperreattività bronchiale?

Sospetto clinico di

Asma

sì

no

sì

sì Trattamento ex adiuvantibus 4-6

settimane

noDiagnosi

alternative all’Asma

Diagnosi di Asma

Diagnosi alternative all’Asma

no

no


73


• Valutazione allergologica approfondita. – Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando estratti allergenici standardizzati. – Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di secondo livello.

• Valutazione della presenza di rinite o rinosinusite.• Valutazione della presenza di reflusso gastro-esofageo.• Valutazione sulla presenza di intolleranza ad aspirina, conservanti alimentari e rischi professionali

Diagnosi di asmaIndagini per identificare i fattori di rischio


74


• Valutazione anamnestica approfondita.

• Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando estratti allergenici standardizzati

• Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di secondo livello

• Il test di provocazione bronchiale specifica è da riservarsi a scopi di ricerca o per la conferma diagnostica dell’asma professionale o dell’asma indotta da aspirina.

• Nei pazienti asmatici deve essere indagata la coesistenza di rinite allergica

Diagnostica AllergologicaPunti Chiave


75


• Misura dei volumi polmonari statici nei casi dubbi di ostruzione e/o iperinflazione e per diagnosi differenziale.

• Misura delle resistenze al flusso aereo nei pazienti non in grado di eseguire la spirometria.

• Misura della DLco per diagnosi differenziale con enfisema se è presente ostruzione.

• Misura dell’ossido nitrico esalato come markers surrogato di infiammazione eosinofila.

• Espettorato indotto per misurare e tipizzare l’infiammazione

Diagnosi di asma nell’adulto: Altri Test


76


• La misura del FENO è influenzata da fattori costituzionali e ambientali

• FENO è un marker di infiammazione delle vie aeree, prevalentemente dell’infiammazione eosinofila (Berry CEA

2005, Piacentini ERJ 1999) FENO può essere utile per confermare la diagnosi di asma

• (Malmberg Thorax 2003, Smith AJRCCM 2004)

• FENO può essere utile per predire una risposta positiva agli steroidi (Zeiger JACI 2006) in particolare in presenza di sintomi e di ostruzione. Il valore soglia che definisce l’asma non è ancora ben definito

FENO per la diagnosi e il monitoraggio dell’asma (I)


77


FENO per la diagnosi e il monitoraggio dell’asma (II)

Il monitoraggio di FENO permette di valutare se l’asma è ben controllata soprattutto nei pazienti steroido-naive ed in coloro che sono in trattamento con dosaggi di CS inalatori medio-bassi (Smith NEJM 2005, Shaw AJRCCM 2007, Michils ERJ 2008).

Valori di FENO <25-30 ppb si associano di norma ad un buon controllo (Gelb Chest 2006, Michils ERJ 2008).

Il monitoraggio di FENO può aiutare a predire le riacutizzazioni in pazienti controllati dalla terapia in cui gli steroidi vengono ridotti o sospesi (Pijnenburg Thorax 2005, Zacharasiewicz AJRCCM 2005)

L’uso del FENO per adeguare la terapia antinfiammatoria non è stato confermato dagli studi più recenti (Szefler Lancet 2008; DeJongste AJRCCM 2009)


78


L’espettorato indotto per la diagnosi e il monitoraggio dell’asma

La metodica permette di differenziare due diversi fenotipi di asma: eosinofilico e neutrofilico (Douwes, Thorax 2002)

L’eosinofilia nell’espettorato può essere utile per: valutare il controllo dell’infiammazione bronchiale nell’asmapredire la perdita di controllo dell’asma (Jatakanon, AJRCCM 2000; Belda, CRJ 2006)predire la risposta a breve termine alla terapia con CS inalatori (Pavord, Lancet 1999; Bacci, Chest 2006; Berry, Thorax 2007)

La neutrofilia nell’espettorato può essere osservata in particolari condizioni riacutizzazioni asmatiche (specie quelle a rapida insorgenza)asma graveesposizione a endotossine, inquinanti atmosferici, agenti professionali


79


Monitoraggio della gravità dell’asma mediante segnalazione dei sintomi e misure della funzionalità respiratoria

Segnalazione dei sintomi Uso di farmaci sintomatici Sintomi notturni Limitazione alle attività

Spirometria o, qualora non sia possibile, picco di flusso espiratorio per:

Controllo periodico Valutazione della gravità dell’ostruzione Valutazione della risposta al trattamento

Monitoraggio domiciliare del PEF in particolare per i pazienti con scarsa percezione dei sintomi.

Riportare in un diario le misurazioni quotidiane Valuta la gravità e identifica i peggioramenti Può guidare l’uso di un sistema a zone per l’autogestione dell’asma

Emogasanalisi arteriosa per riacutizzazioni gravi


80


Un indice semplice di variazione del PEFP

EF

(L

/min

)

300

400

500

600

700

800

Giorni70 14

PEF piú basso alla mattina (570)

PEF piú alto (670)

Mattina PEF

Sera PEF

PEF minimo alla mattina (migliore % recente): 570/670 = 85%

(From Reddel , H.K. et al. 1995)


ETEROGENEITA’ E COMORBILITA’

DELL’ASMA



82


• I fe n otipi pos s o no ric hie d e re s tra te g ie d ia gn os tic h e ag giu nti v e e s ug ge rire o pz ion i te ra pe uti c he d iffe re nti da qu e ll e rac c o m a nd ate c o m e “ prim a s c e lta ” n e i v a ri s te p d i tra tta m e n to

• Diffe re n ti fe n otipi di a s m a s o no ric on os c ib ili • In ba s e a lle ab itu din i d i v ita

– As m a e fu m o , a s m a e d ob e s ità• In ba s e a lle c o m o rbi lità

– As m a e rinite , a s m a e re fl us s o -ga s troe s o fag e o• In ba s e a i fa tto ri s c a te n an ti

– As m a d a s fo rz o , a s m a da as pirina• In ba s e a lla gra v i tà

– As m a d i d iffic il e c on tro llo• In ba s e a c a ra tte ris ti c h e fi s iopa to log ic h e

– As m a c on c o m po ne n te os tru ttiv a irre v e rs ibil e , a s m a de ll’a nz ia no• In ba s e a l tip o di infi am m az ion e b ro nc h ia le

– As m a e os ino fil ic o , n e u tro filo , p au c ig ran uloc itic o– L’a s m a no n e os in ofil ic o ri s p ond e m e no be ne a i c o rti c o s te ro idi

L’eterogeneità dell’asma


83


• Molti altri fattori e/o malattie possono essere associati all’asma e contribuire alla sua gravità e/o difficoltà nel raggiungere e mantenere il controllo– Rinite, rinosinusite e poliposi nasale– Reflusso gastro-esofageo– Obesità– Fattori psicologici e/o psichiatrici

• Queste condizioni devono essere diagnosticate ed appropriatamente trattate

Riconoscimento dei fattori aggravantiLe comorbilità nell’asma


84


Boulet, ERJ 2009

Le comorbilità nell’asma


LA VALUTAZIONE DI GRAVITÀ

E IL CONTROLLO DELL’ASMA



86


Sintomi Sintomi notturni

FEV1 o PEF

STEP 4Grave

Persistente

STEP 3Moderato Persistent

eSTEP 2Lieve

Persistente

STEP 1Intermitten

te

ContinuiAttività fisica limitata

QuotidianiAttacchi che limitanoL’attività

> 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno

< 1 volta/settimana

Frequenti

> 1 voltaAlla settimana

> 2 volte al mese

£ 2 volte al mese

FEV1 £ 60% predettoVariabilità PEF> 30%

FEV1 60 - 80% predetto Variabilità PEF > 30%

FEV1 ³ 80% predettoVariabilità PEF 20-30%

FEV1 ³ 80% predettoVariabilita PEF < 20%

CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀCaratteristiche cliniche in assenza di

terapia

La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità

Classificazione di Gravità prima dell’inizio del trattamento


87


• La classificazione di gravità vale per i soggetti non in trattamento regolare, spesso alla prima osservazione

• In rapporto alla variabilità della storia naturale dell’asma, la gravità della malattia può modificarsi rapidamente nel tempo, specialmente tra le diverse classi di asma persistente.

• La gravità dell’asma alla prima osservazione non predice la risposta alla terapia farmacologica

Classificazione di Gravitàprima dell’inizio del trattamento


88


Classificazione di Gravità prima dell’inizio del trattamento: Asma intermittente

L’asma intermittente comprende 2 quadri differenti: Sintomi sporadici per lunghi periodi di tempo Episodi o periodi sintomatici anche rilevanti e prolungati intervallati da lunghi periodi di remissione

L’asma intermittente o episodico può essere indotto da vari fattori (esercizio fisico, contatto non continuativo con allergeni, ecc.) ed insorge soprattutto nell’infanzia, e può rimanere tale nel tempo. Frequentemente richiede terapia al bisogno o per brevi periodi.

Talora l’intensità degli episodi asmatici, la loro frequenza e prevedibilità può richiedere un trattamento regolare (infezioni virali nel bambino e asma indotto dall’esercizio fisico). Anche in caso di asma lieve sono possibili riacutizzazioni gravi. Il rischio è maggiore in caso di precedenti attacchi acuti con pericolo di vita o di frequente ricorso al pronto soccorso.


89


• Nessun (o minimi) sintomo/i cronico/i• Nessuna (o al massimo rare) riacutizzazione/i• Nessuna visita d’emergenza o ricovero per l’asma• Nessuno (o minimo) bisogno di uso addizionale

di ß2-agonisti per il sollievo dei sintomi

• Nessuna limitazione nelle attività della vita quotidiana, compreso l’esercizio fisico

• Variazione giornaliera del PEF minore del 20%• Funzione polmonare normale (o al meglio del possibile)• Nessuno (o minimi) effetto/i collaterale/i dei farmaci

Obiettivi del trattamento


90


Il controllo dell’asma• L’obiettivo principale del trattamento è ottenere il “controllo” dell’asma• Tale indice composito include tutte le principali misure cliniche e funzionali, ed è realisticamente raggiungibile in una alta percentuale di pazienti• In generale, il raggiungimento ed il mantenimento del buon controllo porta alla riduzione di rischio di riacutizzazioni• La prevenzione delle riacutizzazioni è un obiettivo prioritario, specie nei pazienti più gravi, poiché queste possono condizionare la qualità di vita e il decorso dell’asma• La rivalutazione periodica dell’ottenuto controllo permette di adeguare la terapia sia in step-up che in step-down


91


§ La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni

$ Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l’intera settimana non controllata

* Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia adeguato

1 in qualsiasi settimana $

1 o più per anno *NessunaRiacutizzazioni

<80% del predetto o del personal best (se noto)

NormaleFunzione polmonare (PEF o FEV1) §

>2/settimanaNessuna (<2/settimana)Necessità di farmaco al bisogno

QualcheNessunoSintomi notturni / risvegli

QualcheNessunaLimitazione delle attività

3 o più aspetti presenti nell’asma parzialmente controllato

>2/settimanaNessuno (<2/settimana)Sintomi giornalieri

NON CONTROLLATOPARZIALMENTE CONTROLLATO

CONTROLLATOCARATTERISTICHE

LIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMA

GINA ‘06

Valutazione del Rischio Futuro (rischio di riacutizzazioni,instabilità, rapido declino funzionalità polmonare, effetti collaterali)

Pazienti con una qualsiasi delle seguenti caratteristiche sono a rischio di eventi avversi in futuro:Scarso Controllo clinico, frequenti riacutizzazioni nell’anno passato**, frequenti ricoveri presso l’unità di terapia intensiva a causa dell’asma, basso FEV1, esposizione al fumo di sigaretta, alte dosi di farmaci.

Il controllo dell’asma e il rischio futuro



92


Strumenti per il controllo dell’asma

QuestionariAlcuni esempi di questionari validati per valutare il controllo clinico sono disponibili in vari siti Web:

• Test di controllo dell'asma (ACT):http//www.asthmacontrol.com

• Questionario di controllo dell'asma (ACQ): http//www.qoltech.co.uk/Asthma 1.htm

• Questionario di valutazione della terapia dell'asma (ATAQ):http://www.ataqinstrument.

L’ACT è il più semplice dei questionari testati, con buona correlazione con il giudizio clinico ed i singoli indici che compongono la valutazione del controllo nel breve termine

Le prove di funzione respiratoria sono utili per completare la valutazione del controllo, specialmente nei pazienti più gravi, o con scarsa percezione dei sintomi


93


100

Anni

Miglioramento (%)

Giorni Settimane Mesi

Assenza di sintomi notturni

PEF del mattinoVEMS

Iperreattività

Assenza di usodi farmaco al bisogno

Woolcock. ERS 2000

Tempo necessario per ottenere il controllo dell’asma


94


• Relativo al– Rischio di future riacutizzazioni– Possibile deterioramento clinico e/o funzionale– Possibili effetti collaterali dal trattamento

• Definibile sulla base del controllo recente e negli anni precedenti– Numero e gravità di riacutizzazioni

• Altri potenziali indicatori di elevato rischio futuro– Livello di funzione polmonare– Livello di compliance– Marcatori diretti o indiretti di infiammazione bronchiale (?)

• Un elevato rischio futuro può suggerire un atteggiamento terapeutico diverso da quello consigliato sulla base del solo livello attuale di controllo

Il concetto di rischio futuro


PREVENZIONE E RIDUZIONE DEI FATTORI

SENSIBILIZZANTI E SCATENANTI



96


• La prevenzione primaria e secondaria è di difficile attuazione (complessa nella sua attuazione pratica) e con risultati controversi

– Diete ipoallergeniche ed alimentazione con latte materno hanno mostrato effetti positivi solo nei primi anni di vita (C)– Il crescere con cani e gatti fin dai primi mesi di vita può costituire un fattore protettivo verso l’insorgenza della sensibilizzazione allergica a tali animali, ma quando la sensibilizzazione si è già sviluppata il contatto con cani e gatti costituisce un fattore di rischio per l’aggravamento dell’asma (B)

Prevenzione dell’asma


97


• La prevenzione terziaria si attua riducendo l’esposizione ai fattori scatenanti gli episodi asmatici (allergeni, inquinanti ambientali, fumo di tabacco, irritanti in genere)• Le misure di prevenzione che riducono la carica allergenica da acari negli ambienti confinati presi singolarmente non hanno tuttavia dimostrato una riduzione dei sintomi e un miglioramento funzionale negli asmatici allergici, soprattutto negli adulti (A)• Gli effetti clinici positivi si possono ottenere solo

con la combinazione di più misure e con l’educazionedei pazienti (C)



98


• Nell’asma professionale, l’allontanamento dall’agente responsabile dell’asma porta in una alta percentuale di casi al miglioramento e talora alla “guarigione” dell’asma, mentre la persistenza dell’esposizione professionale è causa di aggravamento dell’asma (A)• Il fumo attivo e passivo è associato

– maggio rischio di comparsa dell’asma– maggior gravità dell’asma– minor risposta alla terapia antiasmatica



LA TERAPIA FARMACOLOGICA

DELL’ASMA NELL’ADULTO



100


• La decisione di iniziare un trattamento regolare dipende dalla gravità dell’asma al momento della prima osservazione, e dalla frequenza e gravità delle riacutizzazioni

• Un approccio progressivo a “step” alla terapia farmacologica è consigliato, scegliendo le opzioni migliori (per quel paziente) all’interno dello step prescelto sulla base della gravità

• L’adeguamento della terapia nel tempo si deve basare sul raggiungimento del controllo dell’asma, e prevede variazioni di trattamento tra step (sia in step-up che in step-down) o all’interno dello stesso step

• Lo scopo è di raggiungere gli obiettivi della terapia con la minore quantità possibile di farmaci e con gli schemi terapeutici più semplici

Stabilire piani per il trattamentoa lungo termine dell’asma nell’adulto


101


• La scelta del trattamento nel paziente alla prima osservazionedovrebbe essere guidata da:

• Gravità dell’asma è suggerito di iniziare con lo step 2 o 3: mentre il controllo a lungo termine può non essere differente iniziando la terapia con step 2 o 3, si può ottenere un più rapido raggiungimento del controllo iniziando con lo step 3 – Considerazioni relative all’efficacia e agli effetti

collaterali– Valutazione della aderenza del paziente al piano di

trattamento– Valutazione e trattamento delle comorbilità e/o fattori

aggravanti



102


• La revisione del trattamento nel paziente già in terapia dovrebbe: – Essere guidata dal livello di controllo ottenuto– Essere condotta cambiando step

(sia in step-up che in step-down) o scegliendo opzioni diverse all’interno dello stesso step

– Rivalutare le comorbilità e/o i fattori aggravanti– Considerare l’aderenza del paziente al piano di

trattamento e la modalità di assunzione dei farmaci



103


Livello

Controllato

Non controllato

Parzialmente controllato

Riacutizzazione

Azione

Continua o step-down

Step-up

Valutare lo step-up in base a considerazioni di “costo-efficacia”

Trattare la riacutizzazione e considerare lo step-up



104



Monitorare per mantenere il controllo

Il monitoraggio della malattia è essenziale per mantenere il controllo e stabilire il livello di terapia con la dose di trattamento più bassa, al fine di minimizzare i costi ed aumentare la sicurezza.

I pazienti dovrebbero essere rivisti almeno entro 3 mesi dopo la visita iniziale, e più o meno ogni 3-6 mesi successivamente, dipendendo dalla gravità della malattia. Dopo un'esacerbazione, il follow-up dovrebbe essere programmato entro due - quattro settimane.

Il monitoraggio è ancora necessario anche dopo che il controllo sia stato raggiunto, poiché l’asma è una malattia variabile; • il trattamento deve essere aggiustato periodicamente in risposta

alla perdita di controllo come indicato dal peggioramento dei sintomi o dallo sviluppo di una esacerbazione

• oppure potrebbe essere ridotto dopo un lungo periodo di controllo


105


• Farmaci per il controllo dell’asma– Glucocorticosteroidi

inalatori– ICS + ß2-agonisti a

lunga durata d’azione– Antagonisti recettoriali

dei leucotrieni– In sottogruppi– Anti-IgE (omalizumab)– Glucocorticosteroidi

orali– Metilxantine a lento

rilascio– Cromoni

• Farmaci per il sollievo dei sintomi– ß2-agonisti inalatori a

rapida azione– Glucocorticosteroidi

sistemici– Anticolinergici

Terapia farmacologica

L’uso dei soli beta2-agonisti long acting in monoterapia e per il sollievo dei sintomi è controindicato, per il rischio di gravi riacutizzazioni *

* (FDA annoncement on LABAS, 18 feb 2010)


106


$ confronto basato sui dati di efficacia

Fluticasone Propionato

Flunisolide

Budesonide

BeclometasoneDipropionato HFA

Beclometasone dipropionato CFC

>500 – 1000

>2000

>800 – 1600

>400 – 800

>1000 – 2000

Dose Alta

>250 – 500

>1000 – 2000

>400 – 800

>200 – 400

>500 – 1000

Dose intermedia

100 – 250

500 – 1000

200 – 400

100 – 200

200 – 500

Dose bassa

ADULTI $FARMACO

DOSI QUOTIDIANE (in mcg) COMPARATIVE DI CORTICOSTEROIDI PER VIA INALATORIA

Ciclesonide 80-160 160-320 320-1280



107


• Ad oggi, i glucocorticosteroidi inalatori sono i più efficaci farmaci per il controllo dell’asma e sono raccomandati per l’asma persistente ad ogni livello di gravità

• I corticosteroidi inalatori:– Riducono la mortalità per asma– Prevengono le riacutizzazioni– Controllano i sintomi e l’uso addizionale di farmaco

d’emergenza– Migliorano la funzione polmonare– Riducono l’infiammazione bronchiale, anche se non ci

sono evidenze che modifichino la storia naturale dell’asma



CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β2-agonisti; LR = a lento rilascio* i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 1300 U/ml*** la combinazione Budesonide/Formoterolo al bisogno può essere usata nell’ambito della strategia SMART

APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL’ASMA NELL’ADULTO

Controllo ambientale, Immunoterapia specifica, Trattamento delle comorbilità

Programma personalizzato di educazione

β2-agonisti a rapida azione al bisogno ***

Anti-leucotrieniAnti-IgE (omalizumab) **Teofilline-LRCS orali

Anti-leucotrieniTeofilline-LR

CSI a bassa dose + anti-leucotrieni *CSI a dose medio-alta

Anti-leucotrieni *Cromoni

Altre opzioni(in ordine decrescente di efficacia)

Opzione principale

Aggiungere in progressione:CSI a alta dose + LABA

Aggiungere 1 o più:CSI a media dose + LABA

Scegliere uno:CSI a bassa dose + LABA

Scegliere uno:CSI a bassa dose

β2-agonisti a breve azione al bisogno

STEP 5STEP 4STEP 3STEP 2STEP 1



109


Farmaci quotidiani

per il controllo

Altre opzioni

Step 1 Nessuno

Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2– agonisti a breve durata d’azione q.o., in uso occasionale

Farmaci antiasmatici raccomandati Step 1: Adulti


110


Nei pazienti con asma lieve intermittente e con sintomi occasionali, l’infiammazione delle vie aeree (eosinofilia nell’espettorato, ossido nitrico esalato) e l’iperreattività bronchiale sono spesso presenti (A)

L’efficacia del trattamento regolare in termini di controllo dei sintomi, prevenzione delle riacutizzazioni e della cronicizzazione della malattia non è stato sufficientemente studiata

Nei pazienti a rischio di sporadiche ma gravi riacutizzazioni, un trattamento regolare con corticosteroidi inalatori deve essere considerato (D)

Il giudizio di gravità dell’asma in questi pazienti deve

essere periodicamente riconsiderato con metodi oggettivi

Ci sono prove dell’efficacia di cicli di terapia con CSI a bassedosi o di combinazione CSI+ β2-agonisti come terapia intermittente nei periodi di comparsa dei sintomi (B)

STEP 1: Adulti


111


Farmaci quotidiani per il controllo

Altre opzioni (in ordine di efficacia

globale)

Step 2Scegliere uno:

Glucocorticosteroidi inalatori (< 500 μg BDP o equivalenti), anche in singola dose giornaliera

Antileucotrieni Cromoni

Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.



112


• Nei pazienti con asma lieve persistente e/o sintomi non quotidiani e funzione polmonare nella norma, le basse dosi di corticosteroidi inalatori sono più efficaci delle altre opzioni terapeutiche (A)

• La somministrazione precoce (12 mesi dall’esordio) di ICS nell’asma lieve determina nei dieci anni successivi una minore infiammazione delle vie aeree, minore durata di ospedalizzazione, minori costi i e minor uso dei farmaci (Haahtela JACI 2009)• Esiste tuttavia una eterogeneità di risposta al trattamento con

i diversi farmaci antiasmatici, anche in relazione a polimorfismi genetici, da valutare in ogni singolo caso con metodi oggettivi (B); in tal caso, le altre opzioni terapeutiche possono essere considerate in alternativa all’opzione principale

• Alcuni tipi di asma (asma da sforzo, asma del bambino, asma di recente insorgenza) e la presenza contemporanea di asma e rinite, rispondono bene agli antileucotrieni (A)

STEP 2: Adulti


113


Farmaci quotidiani per il

controllo

Altre opzioni

(in ordine di efficacia globale)

Step 3Scegliere uno:

Glucocorticosteroidi inalatori (200 – 500 μg BDP o equivalenti) più β2- agonisti inalatori a lunga durata d’azione

Glucocorticosteroidi inalatori (200– 500 μg BDP o equivalenti) più antileucotrieni, o Glucocorticosteroidi inalatori a dosi medio-alte (> 1000 μg BDP o equivalenti)

Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2– agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.La combinazione budesonide/formoterolo può essere usata sia regolarmente che al bisogno, nell’ambito della strategia SMART



114


• La combinazione tra corticosteroidi inalatori a dosi medio-basse + un beta2-agonista a lunga durata d’azione si è dimostrata più efficace rispetto alle altre opzioni su vari indicatori di controllo dell’asma (sintomi, funzione polmonare, riacutizzazioni) e sulla possibilità di ottenere il controllo dell’asma (A)• Le combinazioni precostituite disponibili sono: FP/Salm, Bud/Form, BDP/Form in formulazione HFA-extrafine

– FP/Salm e Bud/Form sono ugualmente efficaci su vari indici di controllo dell’asma, quando usate a dosi equivalenti di CSI (Lasserson, Cochrane DSR 2008)– BDP/Form HFA-extrafine è stata valutata in due studi a 3 mesi, mostrando simile efficacia rispetto alle altre combinazioni relativamente a indicatori clinici e funzionali (Papi, 2007) e migliore efficacia rispetto ai due componenti separati (Huchon, 2009)

Step 3: Adulti


115


• E’ stato dimostrato che la combinazione fissa budesonide + formoterolo è efficace come terapia di fondo e può essere aggiunta come uso al bisogno (strategia SMART)• Questo approccio ha determinato una riduzione delle riacutizzazioni di asma, con un miglioramento del controllo sia negli adulti che negli adolescenti, con dosi medie di trattamento relativamente basse (A).• La strategia SMART si è dimostrata efficace in soggetti con asma di diversa gravità (da moderato a grave) (Rabe, Lancet 2006; Bousquet, Resp Med 2007) e non ha dimostrato una perdita di controllo nel tempo dell’infiammazione bronchiale (Selroos, ERJ 2008)• La combinazione salmeterolo + fluticasone può essere utilizzata solo come terapia di fondo e non come uso al bisogno

Step 3: Adulti


116


• L’aggiunta di antileucotrieni a basse dosi di corticosteroidi inalatori è efficace quanto dosi più alte di corticosteroidi inalatori, e più efficace di queste ultime nei soggetti con asma e concomitante rinite allergica (A)

• La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni è efficace quanto la combinazione CSI a basse dosi + LABA relativamente al controllo delle riacutizzazioni (B)

• La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni può rappresentare una valida opzione terapeutica specialmente nei pazienti con funzione polmonare nella norma e/o rinite allergica

Step 3: Adulti


117


Farmaci quotidiani per il

controllo

Aggiungere

(in ordine di efficacia globale)

Step 4Aggiungere una o più:

Glucocorticosteroidi inalatori (500 – 1000μg BDP o equivalenti) più β2- agonisti inalatori a lunga durata d’azione

Antileucotrieni, o Teofillina a lento rilascio,

Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2– agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.La combinazione budesonide/formoterolo può essere usata sia regolarmente che al bisogno, nell’ambito della strategia SMART



118


• La combinazione con una dose più alta di CSIha una efficacia maggiore rispetto alla combinazione con una dose più bassa di CSI (A)

• L’aggiunta di antileucotrienico alla combinazione con dosi medio-alte di CSI può migliorare il controllo, specialmente nei pazienti con concomitante rinite (B), e può migliorare la qualità della vita (Virchow JC Respir Med 2009)

• L’aggiunta di un altro farmaco (antileucotrienico o teofillina) può permettere di migliorare il controllo senza dover ricorrere a dosi alte di CSI e senza complicare eccessivamente lo schema terapeutico

Step 4: Adulti


119


Farmaci quotidiani per il controllo

Altre opzioni

Step 5Aggiungere in progressione:

Glucocorticosteroidi inalatori ( > 1000 μg BDP o equivalenti) più β2-agonisti a lunga durata d’azione

più uno o più dei seguenti, se necessario: - Antileucotrieni - Anti IgE (omalizumab) - Teofillina a lento rilascio - Glucocorticosteroidi orali (solo dopo aver ottimizzato tutto il resto)

Valutare possibili fattori aggravanti o che possono rendere la malattia non controllata (aderenza al trattamento, fattori psico-sociali, esposizione ad allergeni, RGE, rino-sinusite, sensibilità ad ASA, etc)

Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione q.o., in

uso occasionale.

Farmaci antiasmatici raccomandatiStep 5: Adulti


120


• Nell’asma grave (asma di difficile controllo) è necessario utilizzare tutte le opzioni terapeutiche, aggiungendo alle alte dosi di corticosteroidi inalatori + beta2-agonisti a lunga durata d’azione, gli altri farmaci, in maniera progressiva e in ordine di relativa maggiore efficacia

• I corticosteroidi sistemici dovrebbero essere inseriti per ultimi, e possibilmente limitati a brevi periodi

• È essenziale valutare la aderenza del paziente al trattamento, individuare e trattare appropriatamente eventuali comorbilità responsabili di scarso controllo

• L’obiettivo è il miglior controllo possibile

Step 5: Adulti


121


• Gli anticorpi monoclonali anti-IgE (omalizumab) possono essere usati in questi pazienti non sufficientemente controllati con alte dosi di glucocorticoidi inalatori + beta2-agonisti a lunga durata d’azione, per ridurre il numero delle riacutizzazioni, migliorare la qualità di vita e ridurre i costi socio-economici legati alla malattia (A)

• Le indicazioni da GU includono i soggetti in cui la terapia (CSI ad alta dose e LABA) non riesce a tenere sotto controllo l’asma, con asma allergico da allergeni perenni, e con un livello di IgE (30-1300 U/L) e un peso corporeo che permetta di usare il farmaco secondo tabelle prestabilite

• L’efficacia del trattamento dovrebbe essere verificata dopo16 settimane, per decidere sul prolungamento della terapia

Step 5: Adulti


122


Nuovi farmaci anti-asmatici

Asma grave persistente: il golimumab (anti-TNFalfa)Nei pazienti con asma grave persistente, il trattamento con l’anticorpo monoclonale, golimumab, NON è indicato in quanto è associato ad un aumentato rischio di comparsa di tumore

Wenzel SE et al. AJRCCM 2009; 179:549-58

Asma grave persistente: il mepolizumab (anti-IL5)Nei pazienti con asma grave persistente con un’infiammazione eosinofila e frequenti riacutizzazioni, due studi suggeriscono che il trattamento con l’anticorpo monoclonale anti-interleuchina-5 (IL5), mepolizumab, riduce il numero di riacutizzazioni e permette di ridurre l’uso dello steroide sistemico

Haldar P. et al. NEJM 2009;360:973-84Nair P. et al. NEJM 2009;360:985-93


123


• Asma grave persistente: la termoplastica bronchiale

• Nei pazienti con asma grave persistente, la termoplastica bronchiale si è dimostrata efficace nel ridurre le riacutizzazioni e migliorare la qualità della vita.

• La termoplastica potrebbe diventare una nuova opzione terapeutica per i pazienti non controllati dal trattamento con alte dosi di steroidi inalatori e broncodilatatori a lunga durata d’azione

Castro M et al. Am J Respir Crit Care Med 2010.

Nuovi farmaci anti-asmatici


124


• L’assenza di controllo della malattia a qualsiasi livello deve determinare un incremento della terapia di base, secondo le variazioni previste all’interno e tra le classi di gravità

• Nei pazienti con asma lieve persistente e moderato, la terapia con corticosteroidi inalatori, da soli o in associazione con i LABA, può essere incrementata (almeno di 4 volte per i CSI) per brevi periodi sulla base dei sintomi e della funzione respiratoria, ottenendo una riduzione delle riacutizzazioni gravi e permettendo di mantenere bassa la dose di corticosteroidi inalatori per la terapia di base (A), anche se l’effetto sul controllo dell’asma non è stato dimostrato

Step-up


125


Step-down

L’ottenuto controllo dell’asma per lungo tempo (almeno 3-6 mesi) può permettere una riduzione del livello di terapia, secondo le variazioni previste all’interno e tra le classi di gravità (D)

La riduzione della terapia nei pazienti in trattamento con la combinazione CSI inalatori + LABA dovrebbe essere effettuata riducendo la dose di CSI e mantenendo il LABA, fino a basse dosi di CSI (< 500 mcg al giorno di BDP o equivalenti)

Quando il controllo è mantenuto per 3-6 mesi con una combinazione CSI+LABA a dosi medio-basse, è possibile sospendere il LABA e passare alla monoterapia con CSI (B), rivalutando il mantenimento del controllo

La terapia regolare può essere interrotta se l’asma rimane controllato con la dose più bassa dei farmaci di fondo e non compaiono sintomi di asma per almeno un anno (D)


126


• La strategia terapeutica che consiste nel trattamento regolare con dosi costanti di farmaci di fondo ed uso aggiuntivo di SABA per il sollievo dei sintomi, è quella che ha ottenuto le maggiori dimostrazioni di efficacia su tutti gli outcomes della malattia (clinici, funzionali, e biologici) (A)

• La combinazione budesonide/formoterolo può essere usata sia come terapia di mantenimento che al bisogno (strategia SMART). Questa strategia si è dimostrata efficace nel ridurre il numero delle riacutizzazioni e nel mantenere un buon controllo dell’asma, con dosi relativamente basse di farmaci (A)

• Pochi studi hanno valutato l’efficacia della terapia intermittente o al bisogno, che tuttavia potrebbe essere utile in pazienti con asma lieve, anche in fase di step-down (Boushey, 2005; Papi, 2007; Turpeinen, 2007)

• La scelta della strategia deve dipendere da considerazioni relative alle caratteristiche della malattia e del paziente

Strategie terapeutiche


Molte terapia alternative non tradizionali sono proposte per la cura dell’asma:

Agopuntura Omeopatia Fitoterapia Tecniche fisiche (chiropratica, tecniche

respiratorie, yoga, etc) Sistemi medici (cinese, giapponese, indiano,

etc) Tecniche dietetiche Altre tecniche (ipnosi, speleoterapia, etc)

Nessuna di queste ha dimostrato efficacia, secondo i criteri della Medicina basata sulle Prove di Efficacia

In ogni caso, si raccomanda di non sospendere la terapia farmacologica tradizionale se si intraprende una terapia alternativa

Terapie alternative



IMMUNOTERAPIASPECIFICA



129


• L’ITS riduce l’infiammazione allergene-specifica dell’organo bersaglio. L’entità di tale effetto è in rapporto alla dose di allergene somministrata ed alla dose di allergene a cui il paziente è esposto.

• L’effetto clinico dell’ITS è duplice: riduzione l’impatto clinico (es.attenuazione dei sintomi e del

consumo dei farmaci) sia nel corso del trattamento sia per alcuni anni dopo la sua sospensione

interferenza sulla storia naturale dell’allergopatia respiratoria riducendo nei pazienti rinitici il rischio di evoluzione ad asma.

• L’efficacia sui sintomi e sul consumo dei farmaci dell’asma è stata confermata anche da studi di metanalisi. Le prove di efficacia più consistenti sono per l’ITS sottocutanea utilizzata per singoli allergeni (in particolare acari, pollini e derivati allergizzanti di animali). Non è ancora disponibile un indicatore predittivo di efficacia dell’ITS.

• L’ITS e il trattamento farmacologico non sono mutuamente esclusivi.

Immunoterapia specifica: punti chiave


130


L’ITS può essere indicata nei pazienti con asma allergico da lieve a moderato, specie se associato a rinite, in cui sia evidente una relazione tra sintomatologia ed esposizione all’allergene, verso cui è presente sensibilizzazione.

L’ITS non trova indicazione dell’asma severa persistente, in cui il ruolo dell’allergene appaia marginale e lo scarso controllo dei sintomi può favorire l’insorgenza di effetti indesiderati.

L’ITS deve essere somministrata solo da medici esperti, in grado di riconoscere e trattare adeguatamente eventuali reazioni sistemiche, anche gravi.

Vari studi clinici indicano che gli effetti dell’immunoterapia iniettiva (SCIT) possono essere ottenuti con la via di somministrazione sublinguale (SLIT) ma l’entità dell’effetto clinico nell’asma bronchiale e la capacità di indurre modificazioni nella storia naturale della allergopatia respiratoria sono, al momento, meno consistenti

Indicazioni all’immunoterapia specifica nell’asma


LE RIACUTIZZAZIONIASMATICHE



132


Definizione di riacutizzazione

• Le riacutizzazioni di asma consistono in un marcato, spesso progressivo deterioramento dei sintomi di asma e dell’ostruzione bronchiale, che compaiono nello spazio di ore o giorni, e che possono durare fino a settimane, e che in genere richiedono un cambiamento della attuale terapia

• Le riacutizzazioni gravi sono definite dal ricorso all’ospedalizzazione e/o a steroidi sistemici

• Le riacutizzazioni lievi-moderate non richiedono ospedalizzazione e/o steroidi sistemici, ma hanno una durata di almeno due giorni

• Le riacutizzazioni dovrebbero essere distinte dai periodi di scarso controllo dell’asma


133


Le riacutizzazioni asmatiche possono comparire in pazienti con qualsiasi livello di gravità dell’asma

In generale, le riacutizzazioni sono più frequenti nei soggetti con asma più grave, e in particolare

- Nel sesso femminile- Nei pazienti con ostruzione non

completamente reversibile- Nei soggetti con rino-sinusite cronica- Nei pazienti con intolleranza ai FANS- Nei pazienti con disturbi psichici

Fenotipo asmatico e riacutizzazioni


134


• Infezioni delle vie respiratorie– Virus (rinovirus,virus respiratorio sinciziale, metapneumovirus)– Germi atipici (Micoplasma pn., Clamidia pn.)

• Allergeni• Inquinanti atmosferici interni (fumo, ecc..)• ed esterni (urbani, industriali, ecc..)• Esercizio fisico• Fattori meteorologici• Farmaci• Alimenti• Variazioni ormonali• Stress psico-fisico

Fattori in grado di indurre riacutizzazioni asmatiche


135


• Le infezioni virali sono causa frequente di riacutizzazioni asmatiche• I soggetti asmatici sono più suscettibili all’infezione da rinovirus• È dimostrato un sinergismo tra infezioni virali ed esposizione ad allergeni nell’indurre le riacutizzazioni e nel determinare la gravità delle riacutizzazioni

Riacutizzazioni asmatiche e virus respiratori


136


• Sono un fattore prognostico indipendente per successive riacutizzazioni, specie se gravi• Di tutti i markers di controllo dell’asma, solo le riacutizzazioni gravi sono correlate con il grado di reattività bronchiale• Sono associate ad un più rapido declino della funzione polmonare• Rappresentano una alta quota dei costi diretti legati all’asma• Hanno un impatto rilevante sulla qualità della vita

Importanza delle riacutizzazioni asmatiche nella storia naturale dell’asma


• A rischio di mortePEF < 33% SpO2 < 92%

Torace silenteCianosiBradicardia/aritmieIpotensioneSensorio obnubilatoSfinimento

• GravePEF 33 - 50%FR ≥ 25 apmFC ≥ 110 bpmIncapacità a completare unafrase nell’arco di un respiro


Livelli di severità delle riacutizzazioni asmatiche

• Lieve-ModerataPeggioramento dei sintomiPEF 50 - 75%


138


• Le riacutizzazioni lievi-moderate possono essere • trattate con successo ambulatoriamente. I cardini• del trattamento sono:• Broncodilatatori a rapida azione per MDI (salbutamolo 100 mcg, da 2 a 4 puff ogni 3-4 ore); in alternativa, per nebulizzazione, associati ad anticolinergici a rapida azione• Corticosteroidi per os, brevi cicli di 3-5 giorni.

Dal punto di vista dell’efficacia, non vi è necessità di riduzione graduale della dose.

• Devono considerare l’opportunità di una rivalutazione del controllo e quindi di una variazione della terapia di base

Il trattamento delle riacutizzazioni lievi-moderate


139



• Tre revisioni sistematiche hanno evidenziato che l’uso dei CSI ad alte dosi ripetute (fino a 4 mg di budesonide) riduce significativamente i tempi di recupero, la necessità di ricovero e migliora la funzione respiratoria, rispetto al trattamento con steroidi per os.

• L’uso dei CSI ad alta dose può essere una valida alternativa all’uso di CS per via generale nelle riacutizzazioni lievi-moderate (A)


140


Valutazione inizialeAnamnesi, esame obiettivo (eloquio, FC, FR), PEF

Asma severo o a rischio di morte

Trattamento iniziale2 agonisti a breve durata d’azione (da 2 a 4 puffs ogni 3-4 ore)

Corticosteroidi sistemici o per via inalatoria ad alte dosi

Risposta incompleta o scarsaRisposta buona

Terapia domiciliare(controllo a breve)

Invio in Ospedale



141


• Le riacutizzazioni asmatiche gravi sono eventi potenzialmente fatali

• L’assistenza deve essere immediata ed il trattamento deve essere somministrato preferenzialmente in Ospedale o in Pronto Soccorso contiguo ad un ospedale, per motivi di sicurezza

• Riacutizzazioni gravi possono comparire anche in soggetti con una storia precedente di asma lieve, anche se sono più probabili in soggetti con asma moderato-grave

• E’ essenziale una attenta valutazione della gravità della singola riacutizzazione e uno stretto monitoraggio, specie nelle prime ore

Il trattamento delle riacutizzazioni gravi


142


• Somministrazione ripetuta di ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione con dosaggio in relazione alla gravità, eventualmente associati ad anticolinergici a rapida azione

• Nei casi più gravi, terapia con corticosteroidi per via sistemica ed ossigenoterapia (SpO2 < 92%)

• La somministrazione endovenosa di salbutamolo e/o di teofillina non è raccomandata, in quanto non ha effetti migliori dei ß2-agonisti inalatori

• Nei casi gravi, può essere utile aggiungere solfato di magnesio per via venosa

• Necessario frequente monitoraggio, con valutazione della funzione respiratoria e della saturazione arteriosa e/o dell’emogasanalisi



143


2

Se stabile, dimissione con

consiglio di controllo

specialistico entro 20gg

Trattamento inizialeBroncodilatatori; cortisonici sistemici, Ose necessario

Risposta incompleta/cattiva

Consulenza specialistica pneumologica

Buona risposta

Dimissione

Cattiva risposta

Ricovero

Valutazionefunzionale

Buona risposta

per almeno 1 oraOsservazione

Valutazione inizialeAnamnesi, esame obiettivo, EGA, PEF o VEMS

Insufficienza respiratoria


Ricovero in Pneumologia UTIR o Unità di Terapia

Intensiva


144


• La prevenzione delle riacutizzazioni deve prevedere una strategia di intervento articolata in più punti:

• Terapia di mantenimento mirata al mantenimento del controllo• Step-up tempestivo della “perdita di controllo”• Terapia al bisogno con la combinazione budesonide/formoterolo dei pazienti già in terapia combinata (strategia SMART)• Omalizumab nei casi che ne prevedono l’indicazione• Terapia di mantenimento “aggiustata” sugli indicatori di infiammazione bronchiale• Programma educazionale personalizzato• Vaccinazione anti-influenzale• Identificazione dei pazienti maggiormente a rischio di riacutizzazioni• Calo ponderale in caso di obesità• Follow-up in ambito specialistico per le riacutizzazioni gravi

La prevenzione delle riacutizzazioni


145


• Pregresso episodio a rischio di morte • Ricovero ospedaliero o visita in PS nell’anno precedente• Terapia con tre o più farmaci antiasmatici• Utilizzo eccessivo di ß2 agonisti• Difficoltà a mantenere il controllo dell’asma• Scarsa aderenza alla terapia• Patologie psichiatriche• Abuso di alcoolici o droghe• Obesità• Gravi problematiche sociali o familiari

Pazienti a rischio di gravi riacutizzazioni asmatiche


146


• Programma educazionale personalizzato• Piano di cura scritto• Calo ponderale in caso di obesità• Invio dallo specialistico per i pazienti con riacutizzazioni

gravi o con fattori di rischio per riacutizzazioni gravi

Follow-up delle riacutizzazioni


ASMA IN PEDIATRIA



148


Martinez: Pediatrics 2002;109:362

<3 anni

3-6 anni

>6 anni

Pre

vale

nza

d

i w

heezi

ng

Wheezer precoci

transienti

Wheezer non-atopici

Wheezer/asma

IgE-associati

Etá (anni)

Fenotipi epidemiologici di wheezing in età pediatrica e relativa prevalenza

http://www.pediatrics.org/content/vol109/issue2/images/large/pe02t0375002.jpeg











149


Bambini con wheezing intermittente, asintomatici fra gli episodi

Fattori scatenanti: virus

Wheezing presente anche nei periodi intercritici

Fattori scatenanti: virus, fumo, allergeni, sforzo fisico

Wheezingepisodico

virale

Wheezing da fattorimultipli

Possibile passaggio da un fenotipo all’altro

Brand Eur Resp J 2008

WHEEZING IN ETA’ PRESCOLAREFenotipi basati sul pattern dei sintomi

http://images.google.it/imgres?imgurl=http://www.remcomp.fr/asmanet/school/images/logoers.gif&imgrefurl=http://www.remcomp.fr/asmanet/school/school99-sa.html&h=143&w=108&sz=2&hl=it&start=6&tbnid=3CxNnKpAKjYQxM:&tbnh=94&tbnw=71&prev=/images?q=european+respiratory+society&gbv=2&svnum=10&hl=it


150


più

oppure

> 3 episodi di wheezing nell’ultimo anno

1 criterio maggiore

un genitore con asma dermatite atopica sensibiliz. aeroallergeni

2 criteri minori

sensibiliz. alimenti wheezing al di fuori

di episodi infettivi eosinofilia (>4%)

Guilbert JACI 2004; 114:1282

Fattori di rischio per asmain bambini di età prescolare


151


• Il rimodellamento delle vie aeree:

• è presente nei bambini asmatici già dall’età di 3-4 anni

• non è stato evidenziato in bambini di età inferiore a 2 anni con broncostruzione reversibile

Il rimodellamento in età pediatrica


152


• Asma vs. wheezing transitorio • Anomalie strutturali (tracheo-broncomalacia,

compressioni esterne, etc. )• Infezioni persistenti • Reflusso gastroesofageo• Fibrosi cistica• Prematurità, Displasia broncopolmonare• TBC• Discinesia ciliare primaria• Cardiopatie congenite • Corpo estraneo • Bronchiectasie

Diagnosi differenziale nei bambini con Wheezing ricorrente nei primi anni di vita


153


• Spirometria (possibile anche in bambini di 3-5 anni); in alternativa RINT

• Test di reversibilità (incremento FEV1 ≥ 12% rispetto al basale); da considerare anche in soggetti con FEV1 nella norma

• Il test da sforzo è facilmente applicabile in età pediatrica (più specifico ma meno sensibile rispetto al test con metacolina)

Diagnosi di asma nel bambino: prove di funzionalità respiratoria


154


> 320> 160 - 32080 - 160Ciclesonide**> 1250> 750 - 1250500 - 750Flunisolide

> 400> 200 - 400100 - 200Fluticasone

> 400> 200 - 400 100 - 200Mometasone

> 400> 200 - 400100 - 200Budesonide

> 400> 200 - 400100 - 200 Beclometasone

Dose alta Dose media Dose bassa

Farmaco

• I dosaggi comparativi devono essere valutati anche in considerazione dei diversi sistemi di erogazionedisponibili per ciascun composto (MDI, DPI, nebulizzatore) e delle caratteristiche fisiche del composto e del propellente utilizzato negli MDI.

• ** Autorizzato dall’età di 12 anni

Dose (mcg) giornaliera comparativadegli steroidi inalati in età pediatrica*


controllato

parzialmente controllato

non controllato

riacutizzazione

LIVELLO DI CONTROLLO

trovare e mantenere il più basso step di controllo

considerare lo step raggiunto per ottenere il

controllomantenere lo step fino al

controllo

trattare come riacutizzazione

TRATTAMENTO D’AZIONE

STEP DI TRATTAMENTORIDUZIONE AUMENTO

STEP

1STEP

2STEP

3STEP

4STEP

5

RID

UZ

ION

EA

UM

EN

TO



156

Progetto Mondiale ASMA 2010RIDUZIONE AUMENTO

STEP DI TRATTAMENTO

STEP1

STEP2

STEP3

STEP4

STEP5

Scegliere uno Scegliere uno

Bassa dose di CSI* più ß2-agonisti

a lunga azione

Media o alta dose di CSI

Educazione all’asma

Controllo ambientale

Somministrazioneß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione

Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione

Aggiungereuno o più

Aggiungereuno o

entrambi

Bassa dose di CSI*


più ß2-agonisti

a lunga azione

Glucocordicosteriodi orali

Antileucotrienico

Antileucotrienico

Trattamento con anti Ig-E

Bassa dose di CSI più antileucotrienico Rilascio

sostenuto di teofillina

Bassa dose di CSI più rilascio sostenuto di teofillina

Op

zion

i d

i con

troll

o

*glucocorticosteroidi inalatori

Bambini >12 anni


157

Progetto Mondiale ASMA 2010RIDUZIONE AUMENTO

STEP DI TRATTAMENTO

STEP1

STEP2

STEP3

STEP4

STEP5

*glucocorticosteroidi inalatori** nei bambini 6-12 anni


Bassa dosedi

CSI+LABA°

° Autorizzzaione LABA: salmeterolo > 4 anni; Formeterolo > 6 anni

Educazione all’asma

Controllo ambientale

Somministrazioneß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione

Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione

Aggiungereuno o più

Aggiungereuno o

entrambi

Bassa dose di CSI*


più ß2-agonisti

a lunga azione

Glucocordicosteriodi orali

antileucotrienico

antileucotrienico

Trattamento con anti Ig-E

**Bassa dose di ICS

più antileucotrienico Rilascio sostenuto di teofillina

Bassa dose di ICS più rilascio sostenuto di teofillina

Op

zion

i d

i con

troll

o

Scegliere uno Scegliere uno

Bambini <12 anni


158


* MDI: aerosol in bombolette pressurizzate

- Prescrivere i dispositivi solo dopo aver adeguatamente educato bambini e genitori- Verificare la tecnica di inalazione con regolarità

Età Dispositivo da preferire Dispositivo alternativo

< 4 anniMDI* con camera di

espansione e maschera facciale

Nebulizzatore con maschera o boccaglio

4 - 6 anniMDI* con camera di

espansione con boccaglio o maschera facciale

Nebulizzatore con maschera o boccaglio

> 6 anniMDI* con camera di

espansione con boccaglio o erogatore di polvere

Nebulizzatore con boccaglio

Scelta del dispositivoper inalazione nel bambino


159


La maggior parte degli episodi di wheezing in età prescolare è di origine

virale e non evolve in asma.Per la prevenzione delle riacutizzazioni in questi bambini:■ non consigliato uso continuativo degli ICS■ possibile impiego del montelukast su base individuale

■ Per il trattamento delle riacutizzazioni■ confermato l’utilizzo dei beta2-agonisti per via inalatoria■ non è raccomandato l’uso dello steroide orale. Tale

trattamento va considerato in ospedale per pazienti gravi.

Wheezing virus-indotto in età prescolare


160


Ci sono recenti evidenze che:• l’uso della combinazione Formoterolo/Budesonide in

occasione di riacutizzazioni, in aggiunta al trattamento regolare, comporta significativi benefici in bambini con asma di grado moderato

• l’uso intermittente del montelukast ai primi segni di una riacutizzazione asmatica o di una infezione delle vie aeree superiori comporta un risparmio della utilizzazione di risorse sanitarie

Altre strategie per la terapia dell’asma nel bambino


EDUCAZIONE DEL PAZIENTE E SOMMINISTRAZIONE

DELLE CURE



162


Alcuni interventi di educazione del paziente si sono dimostrati in grado di ridurre la morbilità sia nei bambini sia negli adulti (A)

La formazione del paziente è basata sulla collaborazione tra paziente e operatore sanitario, con frequenti revisioni e rafforzamenti

L’obiettivo è l’autogestione guidata - dare al paziente la capacità di tenere sotto controllo la propria asma

Gli interventi possono essere individuali, di gruppo, con l’uso di strumenti cartacei, video, informatici e pratici

Gli interventi comprendono informazioni generali utili per tutti I pazienti con asma ed interventi più approfonditi e personalizzati a seconda delle caratteristiche della patologia e del singolo paziente

Educazione del paziente


163


• Informazioni sulla natura della malattia • Informazioni sulle possibilità di prevenzione e sui fattori

di rischio di aggravamento• Informazioni sulle opzioni terapeutiche• Informazioni sui farmaci (fondamentali le corrette

modalità di utilizzo degli inalatori ed i possibili effetti collaterali di tutti i farmaci)

• Informazioni sulla prognosi ed il possibile decorso della malattia

Riferimento diapo n. 10,11, 96-98,105, 169

Educazione del paziente: informazioni rilevanti


164


Riferimento diapo n. 36-47,64,79-80,139-144

• Informazioni su condizioni ed eventi particolari (interventi chirurgici, gravidanza, menopausa, comorbilità, obesità, tabagismo) e sui fattori di rischio ambientali (inquinanti, irritanti, allergeni, condizioni climatiche)

• Riconoscimento dei sintomi• Monitoraggio con PEF e sue registrazioni (utilizzo diario

giornaliero)• Gestione dell’attacco d’asma• Come e quando richiedere l’intervento medico• Piano di gestione scritto il più semplice e chiaro possibile• Visite mediche periodiche programmate e verifica delle

modalità di assunzione delle terapie

Educazione del paziente: informazioni rilevanti


165


Fattori di rischio per non aderenza alla terapia farmacologica e comportamentale

Difficoltà nell’utilizzo del dispositivo inalatorio

Regime terapeutico complicato Effetti collaterali

Diffidenza/paura dei farmaci

Rifiuto della malattia Sfiducia nella Medicina

“Tradizionale” Non comprensione delle

informazioni fornite Mancanza di adeguate

informazioni, spiegazioni, dimostrazioni pratiche

Impossibilità e/o difficoltà a sottrarsi ai fattori di rischio ambientali (lavoro, scuola,

domicilio) e comportamentali (tabagismo)

Legati ai farmaci Non legati ai farmaci

Riferimento diapo n. 126-127, 169-170


166


Gestione dell’asma in gravidanza Maggior rischio nella interruzione della terapia che nel

mantenimento delle dosi minime efficaci di farmaci (sia per ciò che riguarda i farmaci sia per l’ITS se quest’ultima non ha dato problemi)

Effetti del fumo di tabacco nell’asma Il fumo determina una maggiore gravità dell’asma e

una minore risposta alla terapia farmacologica L’esposizione al fumo durante la gravidanza espone il

nascituro a maggior rischio di wheezing, allergia ed asma

Obesità ed asma Un elevato BMI si associa a maggiore gravità dell’asma

e a un maggior rischio di gravi riacutizzazioni

Educazione del paziente : “nuovi” argomenti importanti

Riferimento diapo n. 41-44,182


167


Riferimento diapo n. 133,168

• Gestione dell’asma dopo una riacutizzazione grave– Si conferma scarsa compliance alla terapia regolare,

particolarmente nei pazienti “a rischio”– Necessità di educazione al momento delle dimissioni o

della visita di controllo• Possibilità di utilizzare come educatori anche personale

non sanitario, purchè addestrato, in particolare nei confronti dei bambini/adolescenti in età scolare– Vantaggi: persone conosciute nella comunità e

riduzione dei costi

Educazione del paziente : “nuovi” argomenti importanti


168


• Favorire il supporto psicologico

• Favorire l’attività sportiva (in condizioni ambientali non sfavorevoli) specie nei bambini e nei giovani

• Favorire l’attività fisica giornaliera (in condizioni ambientali non sfavorevoli)

• Favorire la riabilitazione respiratoria (ove necessario)

SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE non farmacologiche


169


• Fattori da considerare nella scelta dell’inalatore• Quadro clinico e caratteristiche del paziente• La capacità del paziente di utilizzare correttamente

l’inalatore• L’esperienza e la capacità del paziente di utilizzare un

particolare inalatore • La disponibilità della combinazione farmaco/device• Il tempo necessario per istruire adeguatamente il

paziente e per monitorarne l’uso appropriato• La possibilità di utilizzare un unico tipo di device• Il costo della terapia

SOMMINISTRAZIONE DELLE CUREScelta dell’inalatore

Melani et al, AAAI 2004


170


• In pazienti ospedalizzati o in pronto soccorso, i β2-agonisti a breve durata d’azione– Sono raccomandati tramite nebulizzatori e inalatori

pressurizzati (MDIs) con distanziatore (A) e le due modalità di somministrazione si sono dimostrate equivalenti

– Non sono consigliabili tramite inalatori di polvere secca (DPIs), MDIs senza distanziatori e MDIs attivati dal respiro

– Possono essere utilizzati per nebulizzazione continua o con frequenti nebulizzazioni intermittenti

• Negli asmatici in fase stabile, MDIs (con o senza distanziatore) e DPIs sono equivalenti sia per i β2-agonisti a breve durata d’azione sia per i CSI

SOMMINISTRAZIONE DELLE CUREScelta dell’inalatore

Riferimento diapo n. 141-143


ASMA GRAVEDI DIFFICILE CONTROLLO



173


• Criteri maggiori (uno o entrambi)– trattamento con corticosteroidi sistemici per ≥50% dell’anno– trattamento con alte dosi di corticosteroidi per via inalatoria

• Criteri minori (almeno due)– assunzione di broncodilatatore a lunga durata d’azione

in aggiunta ai corticosteroidi inalatori– sintomi che richiedono l’assunzione di broncodilatatori

a breve durata d’azione quasi tutti i giorni– broncoostruzione persistente (FEV1<80%pred; variabilità del PEF

>20%)– accessi in pronto soccorso per asma (almeno un episodio/anno)– pregresso episodio di asma quasi fatale– assunzione di corticosteroidi sistemici per almeno 3 cicli all’anno– rapido peggioramento dopo riduzione 25% della terapia

corticosteroidea inalatoria o sistemica

Asma Grave di Difficile ControlloDefinizione ATS 2000

Wenzel SE et al. Proceedings of the ATS Workshop on Refractory Asthma. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:2341-

51


174


Gli studi mostrano almeno 3 tipi infiammatori: neutrofilici, eosinofilici e pauci-granulocitici

In un sottogruppo, è stata dimostrata nelle vie aeree una predominanza di neutrofili rispetto ad altri tipi cellulari (eosinofili, linfociti T, mastociti), e un profilo citochinico con aumentata espressione di IL-8 e IFN-γ e ridotta espressione di IL-4

Nell’asma grave è stato dimostrato un chiaro incremento della massa di muscolo liscio e della membrana basale reticolare a differenza dell’asma moderato e della BPCO

Asma Grave di Difficile ControlloAnatomia Patologica


175


La definizione individua uno spettro di quadri clinici diversi per gravità e caratteristiche

“brittle”asma: insorgenza improvvisa, in pieno benessere, di broncospasmo senza evidenti fattori scatenanti; PEF variabile/caotico

asma quasi-fatale: pregresso episodio di rischio di morte, ventilazione meccanica, acidosi respiratoria, ricovero in terapia intensiva

asma steroido-dipendente: necessità di glucocorticoidi sistemici per mantenere il controllo della malattia

asma steroido-resistente

asma con ostruzione persistente: funzione non normalizzata nonostante una terapia ottimale

Asma Grave di difficile controllo Presentazioni cliniche


176


Holgate ST, Polosa R. , Lancet. 2006

Algoritmo per l’inquadramento dell’Asma di Difficile controllo


178


• Patologie che entrano in diagnosi differenziale• BPCO• Fibrosi Cistica• Disfunzione delle corde vocali• Sindrome delle apnee nel sonno (può esservi associazione)• Sindrome di Churg-Strauss (può esservi associazione)• Bronchiectasie (quando non siano la conseguenza di

asma)• Aspergillosi broncopolmonare allergica• Insufficienza cardiaca congestizia

Asma Grave di difficile controlloDiagnosi


179


• La terapia di questi pazienti è quella dello step 5• E’ inoltre necessario trattare i fattori che riacutizzano

l’asma o ne riducono la risposta alla terapia• Rinite e Sinusite• Esofagite da reflusso• Uso di aspirina, FANS, b-bloccanti, ACE inibitori ed

estrogeni• Sindrome delle apnee del sonno• Ciclo mestruale e menopausa• Obesità• Malattie psichiatriche• Fattori ambientali (fumo; esposizione ad allergeni, agenti

occupazionali ed inquinanti)

Asma Grave di difficile controlloTrattamento


180


Asma Grave di difficile controlloMonitoraggio

I controlli clinico-funzionali presso centri specialistici

devono essere regolari e più frequenti

E’ fortemente raccomandabile consegnare al paziente un piano per la gestione delle riacutizzazioni

E’ fondamentale:

1. ricorrere a tutte le indagini aggiuntive per individuare, trattare e monitorare le comorbilità

2. escludere le patologie che entrano in diagnosi differenziale

3. verificare periodicamente l’aderenza al trattamento


ASPETTI PARTICOLARI



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• Gravidanza• Interventi chirurgici• Attività sportiva• Rinite, sinusite e polipi nasali• Asma professionale• Infezioni respiratorie• Reflusso gastroesofageo• Asma indotto da aspirina• Latice• Anafilassi

Considerazioni ParticolariParticolare attenzione nella terapia dell’asma in caso di:


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• Un’origine professionale è riconoscibile in circa il 10% dei casi di asma bronchiale

• La possibilità di un’origine professionale va sempre ricercata in caso di asma insorta in età adulta

• La diagnosi di asma professionale si basa su un’anamnesi suggestiva e su esami strumentali

• L’iter diagnostico prevede in prima istanza la dimostrazione dell’esistenza di asma, indi la dimostrazione del nesso causale fra attività lavorativa e sintomi

Asma professionale


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• Il test di provocazione specifica è considerato il “gold standard“ per la diagnosi

• Il trattamento dell’asma professionale prevede in primis l’allontanamento dall’agente causale

• Il trattamento farmacologico è simile agli altri casi di asma

• La diagnosi di asma professionale ha implicazioni medico-legali e socioeconomiche

Asma professionale


185


• Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite• Entrambe le patologie sono sostenute da un comune processo infiammatorio delle vie aeree• Quando coesistono le due patologie è necessaria una strategia terapeutica combinata• Nella rinite allergica l’ITS intrapresa precocemente può prevenire l’asma

Asma e Rinite


186


• Poliposi nasale è presente nel 7 - 15% dei pazienti con asma

• Il trattamento della poliposi può influire sul controllo dell’asma

• Il trattamento steroideo topico ha un ruolo consolidato nella poliposi

Asma e Poliposi Nasale


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• La prevalenza dell’asma dopo i 64 è di circa il 5% • (causa importante di dispnea e limitazione funzionale nell’anziano).

• Circa il 40% dei casi di asma in età geriatrica esordisce dopo i 64 anni (esordio tardivo).

• La storia di allergia si riscontra nella metà dei casi ad esordio precoce, ma solo in uno su 5 nelle forme ad esordio tardivo.

• I casi ad esordio tardivo sono spesso misconosciuti o interpretati come BPCO.

• La minore percezione dei sintomi riduce nel paziente la consapevolezza del problema respiratorio

L’asma nell’anziano: scarsamente percepito, sottostimato, inadeguatamente trattato (I)


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• Le forme di asma interpretate come BPCO sono caratterizzate da minore prevalenza di sintomi notturni e, durante il giorno, di crisi dispnoiche e sensazione di costrizione toracica.• Il forte incremento dei disturbi del sonno nell’anziano in generale e nel pneumopatico in particolare riduce comunque la specificità dei sintomi notturni. • L’asmatico anziano ha una minore percezione della gravità dell’ostruzione bronchiale. Ciò può ritardare il riconoscimento e, quindi, il trattamento di riacutizzazioni anche gravi. • Alcuni studi orientano verso una maggiore gravità

dell’asma ad esordio tardivo, indipendentemente dal livello di percezione dell’ostruzione.

Presentazione clinica dell’asma dell’anziano in funzione dell’età (II)


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• Non ha elementi di specificità farmacologica, ma è condizionata da:– Variazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche– Maggiore incidenza di eventi avversi, anche

per interazioni con farmaci usati per malattie concomitanti– Difficoltà di uso degli MDI– Scarsa compliance

• Fondamentale è una prescrizione semplice, chiara, motivata e spiegata per iscritto. E’ pure necessaria una periodica verifica della compliance.

Terapia dell’asma nell’anziano (III)


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• Prevalenza broncospasmo (BS): da AG > 1.7- 16 % ( Fisher Acta anaesthesiol Scand 2009)

• Nel 19 % dei casi il BS insorge in corso di anafilassi (Rase Anesthesia Science 2006)

• Nel 4.5 % dei casi il BS costituisce l’unico sintomo (Rase Anesthesia Science 2006 )

• da MC > 0.18- 4 % ( Mortele AJR 2005, Dillman AJR 2007)

• • Fattori di rischio per BS da AG: scarso controllo asma,

intubazione endotracheale, sito intervento, obesità, stress, ridotta funzione diaframmatica

• Complicanze indotte da Bs in corso di AG : atelettasia, ipossiemia, prolungata intubazione, danno cerebrale (anche irreversibile), possibile decesso

Gestione dei pazienti asmatici da sottoporre ad anestesia generale (AG) e/o a mezzi di contrasto (MC)


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Valutazione preliminare pneumologica

Informazioni anamnestiche:

° Controllo sintomi ( eventuale ACT® score)

° Uso di farmaci al bisogno (β2 agonisti)

° Uso steroidi orali / parenterali

° Recenti riacutizzazioni dell’asma o infezioni respiratorie

° Precedenti episodi di BS da AG / MC

Esame clinico

Esame strumentale:

° spirometria

Trattamento farmacologico dell’asmatico prima di AG e MC:

° β2 agonisti (short / long acting),

° Steroidi orali / parenterali,

° Steroidi ad uso inalatorio

° Agenti anti-H1/ H2 in caso di concomitante rischio di anafilassi ( Liccardi JIACI 2008)

La terapia va adattata al singolo paziente in base alla valutazione anamnestica, clinica e strumentale del controllo dell’asma ( Liccardi CMRO 2009).

Un buon controllo dell’asma nella “real life” è un fattore di sicurezza in caso di uso in emergenza di AG/ MC

Gestione dei pazienti asmatici da sottoporre ad anestesia generale (AG) e/o a mezzi di contrasto (MC).


RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE E

RAPPORTI CON LO SPECIALISTA



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• Identificazione dei soggetti sospetti per asma • Invio a centro specialistico per l’effettuazione

delle prove funzionali per la diagnosi di asma– In alternativa: “Office spirometry”

• Scelta ed impostazione della terapia• Verifica del corretto utilizzo del/degli inalatore/i da parte del paziente e più in generale dell’aderenza alla terapia• Valutazione periodica del controllo dell’asma con strumenti semplici, quali l’ACT• Richiesta periodica dei controlli funzionali

– Almeno una volta all’anno, nei pazienti in buon controllo– Più spesso in pazienti coon frequenti riacutizzazioni o scarso controll

• Rapido adattamento della terapia in caso di riacutizzazione e valutazione della necessità di ricovero

Ruolo della medicina generale (I)


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Ruolo della medicina generale (II)• Inviare allo specialista i pazienti che richiedono approfondimenti diagnostici (diagnosi differenziale asma/BPCO, valutazioni allergologiche, identificazione di fattori aggravanti l’asma come la patologia ORL o il reflusso gastro-esofageo)

• Identificazione dei soggetti con forme di asma di-difficile-controllo ed invio di questi soggetti al centro specialistico di riferimento

• Sorveglianza dei fattori di rischio e delle comorbidità

• Educazione sanitaria

Grazie per l’attenzione

PROGETTO MONDIALE ASMA 2010 Linee-Guida Italiane Modena 4-7/3/2010.

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