PROGETTO MONDIALE ASMA 2010 - Marco Realini · Progetto Mondiale ASMA 2010 Asma bronchiale:...

PROGETTO MONDIALE PROGETTO MONDIALE ASMA 2010

Linee-Guida ItalianeModena 4 7/3/2010Modena 4-7/3/2010

Progetto Mondiale ASMA 2010

PROGETTO MONDIALE ASMA:Progetto Mondiale ASMA 2010

G l b lG lobal

INitiative forINitiative for

A sthmaLinee Guida Italiane Aggiornamento 2010Modena, 4-7 marzo 2010

© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 2

Progetto Mondiale ASMA 2010C di t P L P i

Aggiornamento del Progetto Asma Italia 2010


G.Liccardi, G.D’Amato, A. Corsico,L A i lli L M hi G S l ill

Coordinatore: P.L. PaggiaroResponsabili Sezioni per l’aggiornamento delle Linee Guida GINA:

Epidemiologia e fattori di L. Antonicelli, L. Macchia, G. Salzillo

G.Pelaia, A. Celi, E. Carpagnano, ME Conte, N.Scichilone, C. Calabrese

p grischio

Fisiopatologia e Anatomia Patologica

A.Foresi, D. Aronne, R. Pellegrino, Ponticiello,

C. Bucca, A.Vatrella

Diagnosi, controllo, eterogeneità

Comorbilità e casi particolari

MP.Foschino, B. Beghè, A. Infantino, M. Manfredi, PL.Paggiaro, A.Potena

B. Beghè, M. Contoli

Trattamento farmacologico

Nuovi Trattamenti

A. Barbato, E. Baraldi, FM. Capristo, F DeBenedictis, S. LaGrutta, G. Piacentini

FL. Dente, M. Bresciani, R. Polosa, L. Zucchi

Asma in Pediatria

Asma grave

M. Neri, S. Frateiacci, A. Infantino, F. Lavorini

A. Chetta, R.Duranti, E. Madonini, A.Pietra

Educazione del paziente e Somministrazione delle cure

Riacutizzazioni

P.Paggiaro, A. Infantino, M. Manfredi, Berardi, F. Novelletto, Franzoso, L. Melosini, Metrucci, Schettino, Soverino, Tozzoli


Applicazioni alla Medicina Generale


Obiettivi generali del Programma GINAProgetto Mondiale Asma


• Aumentare la consapevolezza che l’asma costituisce un problema di salute pubblica globaleproblema di salute pubblica globale

• Presentare raccomandazioni essenzialiper la diagnosi ed il trattamento dell’asmaper la diagnosi ed il trattamento dell asma

• Delineare strategie per adattare le raccomandazioni ad ogni necessità, le raccomandazioni ad ogni necessità, servizio e risorse sanitari

• Identificare i settori di particolare importanza per la p p pcomunità verso cui indirizzare la ricerca futura



Obiettivi del Documento GINA ItaliaProgetto Mondiale Asma


• Adattare le Linee Guida Internazionalialle esigenze socio sanitarie italianealle esigenze socio-sanitarie italiane

• Garantire che tutte le persone che • Garantire che tutte le persone che si occupano di pazienti asmatici conoscano le raccomandazioni contenute nelle Linee Guida

• Promuovere iniziative per aumentare le conoscenze nel campo della diagnosi e terapia dell’asma, e per favorire l’applicazione delle Linee Guida nella pratica quotidianaLinee Guida nella pratica quotidiana



Caratteristiche del Documento GINA Italia Progetto Mondiale Asma


• Sviluppato dal Gruppo di Lavoro formato in collaborazione con l’Istituto Statunitense per le Malattie collaborazione con l Istituto Statunitense per le Malattie Polmonari, Cardiache e del Sangue (NHLBI), l’Istituto di Sanità Nazionale Americano (NHI) e l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)

• Basato sull’evidenza

• Strutturato per l’applicazione pratica

– Diagnosi

– Trattamento

– Prevenzione

• Adattato alla realtà Italiana

• Validato dall’esperienza



Forza dell’evidenza delle raccomandazioni del Documento GINA Italia


F ti di idC t i di id

Studi clinici randomizzati

Fonti di evidenzaCategoria di evidenza



(grandi numeri di dati)A

Studi non randomizzati


(piccoli numeri di dati)B

Gi di i di

Studi non randomizzati

Studi osservazionaliC

Giudizio di un gruppo di esperti

D



Documento GINA ItaliaProgetto Mondiale ASMA 2010

Argomenti:Argomenti:• Definizione• Epidemiologia ed impatto socio-

economicoi di i hi• Fattori di rischio

• Patogenesi ed anatomia patologica• Diagnosi e monitoraggio• Eterogeneità e comorbilitàEterogeneità e comorbilità• Valutazione di gravità e del controllo• Prevenzione e riduzione fattori

scatenantiTerapia farmacologica e • Terapia farmacologica e immunoterapia

• Riacutizzazioni • Asma in pediatria• Educazione del paziente• Casi particolari• Rapporti tra specialista e MMG


Progetto Mondiale ASMA 2010Progetto Mondiale ASMA 2010

LA DEFINIZIONEDI ASMADI ASMA



Asma bronchiale: definizioneProgetto Mondiale ASMA 2010

• L’asma bronchiale è una malattia cronica delle vie aeree caratterizzata da ostruzione bronchiale più o meno accessionale caratterizzata da ostruzione bronchiale più o meno accessionale solitamente reversibile spontaneamente o in seguito alla terapia, da iperreattività bronchiale e da un accelerato declino della funzionalità respiratoria che può evolvere in alcuni casi in una funzionalità respiratoria che può evolvere in alcuni casi in una ostruzione irreversibile delle vie aeree.

• Nella patogenesi di queste alterazioni partecipano numerosi meccanismi, in particolare infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento delle vie aeree.rilascio di mediatori e rimodellamento delle vie aeree.

• Clinicamente, si manifesta con dispnea, respiro sibilante, tosse, di t i i t i l i i t ità i i t ll senso di costrizione toracica, la cui intensità varia in rapporto alla

entità della ostruzione bronchiale ed al grado della sua percezione da parte del paziente.




• L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie tt i t daeree caratterizzata da:

– Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracicae senso di costrizione toracica

– Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico)spontaneamente o dopo trattamento farmacologico)

– Iperreattività bronchiale

Infiltrazione di cellule infiammatorie rilascio di – Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree




• La gravità delle manifestazioni cliniche dell'asma è in genere correlata all’ entità dell'ostruzione bronchiale genere correlata all entità dell ostruzione bronchiale, ma queste possono essere percepite in modo diverso da diversi individui o nelle diverse fasi della malattiadiversi individui o nelle diverse fasi della malattia

• La relazione tra infiammazione e conseguenze La relazione tra infiammazione e conseguenze fisiopatologiche, e tra queste e le manifestazioni cliniche e funzionali dell’asma non è stretta, e ciò ha conseguenze rilevanti nella valutazione della malattia e nelle scelte terapeutiche



EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO SOCIO-ECONOMICO DELL’ASMA

13© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it


Epidemiologia dell’asmaProgetto Mondiale ASMA 2010

• L’asma è una delle patologie più diffuse al mondo

L’ è diff i i i P i i i d • L’asma è diffusa in tutti i Paesi ma varia in modo considerevole da nazione a nazione e può mostrare variazioni anche all’interno della stessa nazione variazioni anche all interno della stessa nazione

• La variazione geografica è confermata anche dalla distribuzione dell’atopia e della reattività bronchialedistribuzione dell atopia e della reattività bronchiale

• La variazione geografica è simile per bambini e adulti

• In Italia la prevalenza di asma è più bassa rispetto• In Italia la prevalenza di asma è più bassa rispettoa quella di molte altre nazioni, soprattutto dei Paesi anglosassoni, sia nella popolazione infantile sia negli adulti



Distribuzione geografica della prevalenza del wheezing (popolazione di 13-14 anni)


5%5%

5 -10%

10-20%

20%

© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 15ISAAC – Thorax 2009;64:476–483


Distribuzione geografica della prevalenza dell’asma in atto (ECRHS: popolazione 20-45 anni)


ECRHS – Eur Respir J 1996© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 16


Prevalenza degli attacchi d’asma in Italia, con intervalli di confidenza (95%)


ISAYA 1998/00

Per centro e regioni climatiche (Subcontinentale versus Mediterranea)

ISAYA 1998/00

Totale prevalenza 3.6 ( 3.3-3.9)7

5

6

95

%C

I)

2

3

4

rev

ale

nza

(9

0

1

2

FE PV SAS TO UD VR PI SS SR

Pr

SUBCONTINENTALE

3.3 (3,0-3,6)

MEDITERRANEA

4.2 (3.7-4.8)* p<0.001

de Marco et al, Clin Exp Allergy 2002

3.3 (3,0 3,6) p



Prevalenza di sibili e asma in bambini ed adolescenti italiani


30 M hi

Studio SIDRIA (1994-95)

25

30 Maschi

Femmine

15

20

%

5

10

0Sibili nella

vitaAsma nella

vitaSibili nella

vitaAsma nella

vita

6 - 7 anni 13 - 14 anni

SIDRIA Collaborative Group - Eur Respir J 1997; Eur Respir J 1999

vita vita vita vita



Epidemiologia dell’asma (dati attuali)Progetto Mondiale ASMA 2010

• Per 20 anni (fino agli anni ’90) la prevalenza di asma è aumentata considerevolmente in molti Paesi aumentata considerevolmente in molti Paesi, soprattutto nei bambini

• All’inizio dell’ultimo decennio il trend dell’asma negli • All inizio dell ultimo decennio, il trend dell asma negli adulti sembrava stabilizzato, specie nei paesi con maggiore prevalenza, probabilmente sia per un gg p , p pmiglioramento dei trattamenti antiasmatici che per il raggiunto sviluppo della patologia in tutti i soggetti “ ibili” “suscettibili”

• Negli ultimi anni, la prevalenza dell’asma (specie nei bambini) sembra in ulteriore crescita sia nei paesi bambini) sembra in ulteriore crescita, sia nei paesi industrializzati che in quelli in via di sviluppo, per motivi differentimotivi differenti



Andamento nel tempo della prevalenza di asma nei bambini (A) e giovani adulti (B)



Eder et al, NEJM 2006


MAPPA MONDIALE DELLA PREVALENZA DELL’ASMA DIAGNOSTICATA CLINICAMENTE


ANDAMENTO DELLA MALATTIA NEL PERIODO 1990-2008

© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 21Anandan Allergy 2010


Trend temporale della prevalenza dell’asmanei bambini (1974, 1992, 1998) in Italia (Roma)


20Bambini di 6-9 anni

Bambini di 10-13 anni

Bambini di 6 9 anni181614412108A

sma

%

8642

A

20

1974 1992 1998 1974 1992 1998

Anno dello studioRonchetti et al, Eur Respir J 2001

Anno dello studio



Trend temporale della prevalenza degli attacchi asmatici e del trattamento antiasmatico in Italia (Torino, Pavia, Verona) Progetto Mondiale ASMA 2010( , , )

ECRHS 1992/93 1998/2000

5

99 /93 99 /

1992-1993

1998-20004

% C

I)

2

3

en

za (

95

%

1

2

Pre

va

le

Attacchi asmatici

Trattamento antiasmatico

0

Verlato et al, JACI 2003

asmatici antiasmatico



Epidemiologia dell’asma negli immigranti


• La prevalenza dell’asma negli immigranti in Italia dai Paesi in via di sviluppo: Paesi in via di sviluppo:

– È maggiore rispetto ai nativi italiani

Si i di ibili i ll i – Si associa a comparsa di sensibilizzazione allergica ad allergeni locali, che si manifesta entro pochi anni dall’arrivo in Italiadall arrivo in Italia

• L’asma negli immigranti è spesso più grave, anche per il minor accesso ai servizi sanitari e le peggiori condizioni p ggsocio-economiche

• Gli immigranti dovrebbero essere considerati come una categoria ad elevato rischio di asma, e di asma non controllato



Epidemiologia e impatto socio-economico dell’asma


• L’attuale prevalenza di asma in Italia, benché inferiore a quella di molte altre nazioni rappresenta una notevole quella di molte altre nazioni, rappresenta una notevole fonte di costi sia sociali sia umani

• Considerevole spesa sanitaria • Considerevole spesa sanitaria

– Costi diretti pari all’1-2% della spesa sanitaria totale

Costi indiretti rappresentano oltre il 50%– Costi indiretti rappresentano oltre il 50%della spesa totale

– Costi simili a quelli degli altri Paesi industrializzatiCosti simili a quelli degli altri Paesi industrializzati



Componenti del costo medio annuale di un paziente adulto asmatico in Italia (studio ISAYA)


Ospedalizzazione

Visite in PS2%Esami

8%Perdita attività%

p8%

22%

Farmaci21%

P dit di lPerdita di gg lavoro39%


Fonte: ISAYA, …..


L’impatto dell’asma in Europa 10 anni dopo le Linee Guida GINA (ECRHS II; 1999-2002)


72.8% N

13.2% Light burden

No burdenno productivity lossesno use of hospital services

14%

No burden

Light burdenup to 12 lost working days or up to 3 days per months4

Heavy burdenup to 3 days per monthslimitedno use of hospital services

H b dHeavy burden> 12 lost working days or> 3 days per months

limited orlimited oruse of hospital services

Accordini, Cerveri et al, Allergy 2007



Componenti del costo annuale medio stimato dell’asma per paziente, in base al livello di controllo


• Costo annuale medio

(studio ISAYA 2002)

• Costo annuale medio per paziente: EUR 741(599-884)

• CMD: 42.8% del costo totale

C ti d i f i % d i CMD• Costi dei farmaci: 47% dei CMD

• Costi per il ricovero: 23%Costi per il ricovero: 23%

• CMD: costi medici diretti


Accordini et al, Int Arch Allergy Immunol 2006




• Costi principalmente imputabili:

I i d ll i di i h – Improprio uso delle risorse diagnostiche

– Mancato controllo della malattia

• Necessari ulteriori sforzi soprattutto per migliorare l li d i i ti l t tt t la compliance dei pazienti al trattamento

• Necessari investimenti nei farmaci preventivi per ridurre i costi sia diretti che indiretti tuttora molto altiridurre i costi sia diretti che indiretti, tuttora molto alti



Epidemiologia dell’asmaIl controllo della malattia


• I dati internazionali e nazionali dimostrano che, nonostante la diffusione delle Linee Guida il controllo nonostante la diffusione delle Linee Guida, il controllo dell’asma è ancora insufficiente

• Solo una minoranza dei pazienti asmatici viene vista • Solo una minoranza dei pazienti asmatici viene vista dallo specialista, e molti non vengono mai visitati da un medico

• Il controllo è migliore nei soggetti che effettuano la spirometria e che posseggono un piano scritto di gestione dell’asma e delle riacutizzazioni



Prevalenza dell’asma non controllato in Europa (ECRHS II; 1999-2002)


l d

France

Iceland

Norway

Belgium

Germany

France

Spain

Sweden

Italy

UK

Switzerland

Overall prevalence

Italy

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 %

Cazzoletti, Cerveri et al JACI 2007© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 31


Distribuzione del controllo dell’asma in Europa (ECRHS II; 1999-2002)


468 soggetti con asma attuale diagnosticata dal medicoche usano CSI negli ultimi 12 mesi

Buon controllo

Parziale controllato

g

15%49%

Parziale controllato

Non controllo

36%

Cazzoletti, Cerveri et al, JACI 2007





Il t iIl costo socio-economico dell’asma è specialmente dovuto specialmente dovuto ai pazienti con asma grave.

Il 15% dei pazienti con asma grave con asma grave consuma oltre il 50% delle risorse destinate all’asma.


Antonicelli, ERJ 2004


Ricorso alle cure e/o al ricovero e/o al Pronto Soccorso per asma in Italia (Verona)


72,080

en

ts50,1

3040506070

ge

of

pa

tie

8,014,0 10,3 6,4

0102030

Pe

rce

nta

gP

Del Negro et al, Resp Med 2007



I FATTORI DI RISCHIO PER ASMA



Fattori di rischio di asma (I)Progetto Mondiale ASMA 2010

• Fattori individuali: predispongono l’individuo all’asma all asma

F tt i bi t li • Fattori ambientali:

– influenzano la possibilità di sviluppare asma in oggetti predisposti oggetti predisposti

– scatenano le riacutizzazioni e/o causano la persistenza dei sintomipersistenza dei sintomi



Fattori di rischio di asma (II)Progetto Mondiale ASMA 2010

i i di id li i bi liFattori individuali

• Predisposizione genetica

• Atopia

Fattori ambientali

• Allergeni

• Sensibilizzanti professionali• Atopia

• Iperreattività bronchiale

• Sesso

• Sensibilizzanti professionali

• Fumo di tabacco

• Inquinamento atmosferico

• Etnia

• Obesità

• Infezioni delle vie respiratorie

• Fattori socio-economici

Di i i d l l f ili• Dimensioni del nucleo familiare

• Abitudini alimentari e farmaci

• Stile di vita prevalente in ambienti Stile di vita prevalente in ambienti interni

• Stress e fattori psico-sociali



Asma = Malattia genetica complessaProgetto Mondiale ASMA 2010

Iperreattivitàbronchiale Infezioni

Allergeni

AMBIENTE??

b o c a eSintomi

AllergeniFunzionerespiratoria

GENOTIPO AMBIENTEFENOTIPO = +

? ?? ? ?IgE specifiche

+ prove cutaneeIgE totali

Inquinantiatmosferici

Esercizio fisico

+ prove cutanee

EosinofiliObesità e fattori alimentari



Fattori individuali di rischio per l’insorgenzadell’asma


Fattori genetici

Molti polimorfismi genetici si sono dimostrati associati alla comparsa dell’asma, ma nessuno di questi, da solo o in combinazione, è capace di predire la comparsa della malattia

Atopia

S l l’ d i ( i d i 12 Solo per l’asma ad insorgenza precoce (prima dei 12 anni)

L’asma è più frequente nei maschi in età pediatrica, e nelle femmine in età adulta



Genetica dell’asma bronchialeProgetto Mondiale ASMA 2010

• I geni candidati per l’asma ad oggi identificati sono numerosi (più di 100) e possono essere suddivisi in 4 gruppi:di 100) e possono essere suddivisi in 4 gruppi:

– geni coinvolti nella presentazione dell’antigene e nell’inizio della risposta immune ( ad es. i geni del sistema HLA di classe I

II CD )e II, CD14)

– geni coinvolti nella flogosi bronchiale (geni che codificano per le diverse citochine quali IL-4, IL- 5, IL-13 ed il loro recettori)q 4, 5, 3

– geni identificati tramite “positional cloning”: ADAM 33, DPP10

– geni coinvolti nella risposta al trattamento farmacologico (ad i h difi il tt β2 d i i es.geni che codificano per il recettore β2 adrenergico, per i

cistenil-leucotrieni)

• Tuttavia, gli studi di associazione tra polimorfismi nei geni g p gcandidati ed asma e/o allergia sono ancora inconsistenti.

• E’ verosimile che più alterazione a carico di più geni conferiscano la suscettibilità alla comparsa di asma suscettibilità alla comparsa di asma


Modificata da Vercelli D Nature Reviews 2008;8:169-82


Fattori di rischio che portano all’insorgenzadi asma: allergeni


Allergeni domestici

comuni:comuni:

acari e animali a pelo (cane e gatto)

meno comuni:

animali a pelo (coniglio, animali domestici più rari)

scarafaggi

i timiceti

Allergeni degli ambienti esterni

piante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc..) piante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc..) ed arboree (oleacee, betulacee, ecc..)

altri animali (cavallo)

i ti ( lt i )miceti (alternaria)

La polisensibilizzazione aumenta il rischio e la gravità di asma



Fattori di rischio che portano all’insorgenzadiasma: altri fattori esterni


Inquinamento atmosferico inquinanti gassosiinquinanti gassosi

particolato

Inquinanti di uso professionale e ambientaleFino al 15% dei casi di asma è collegato al lavoro

Allergeni

Sostanze chimiche semplici, come ad esempio il cloro delle piscine (Voisin Sostanze chimiche semplici, come ad esempio il cloro delle piscine (Voisin

ERJ 2010, Bernard Pediatrics 2009 ) o altri irritanti ambientali (fumi di cucina, spray domestici, etc) (Wallace, EnvirHealthPersp 2003)

Fumo attivo e passivoFumo attivo e passivo

Il 20% degli asmatici fuma

Il fumo aumenta il rischio di asma nei soggetti con rinite (Polosa. JACI 2008)

Tutti contribuiscono ad aumentare il rischio di sensibilizzazione allergica e la gravità dell’asmag av à de as a



Fattori di rischio che portano all’insorgenzadi asma: altri fattori


Obesità maggiore incidenza di asma tra gli obesi (Beuther AJRCCM 2007) correlata al maggiore incidenza di asma tra gli obesi (Beuther, AJRCCM 2007), correlata al BMI

negli obesi l’asma è di più difficile controllo (Taylor, Thorax 2008) con possibile ridotta risposta ai corticosteroidipossibile ridotta risposta ai corticosteroidi

asma e obesità possono avere meccanismi pro-infiammatori comuni(Sutherland, AJRCCM 2008)

l’obesità si associa a un maggior declino del VEMS negli asmatici (M JACI 2009)(Marcon, JACI 2009)

Effetto potenziato da concomitante inattività fisica (Hacken PATC 2009)

Alimentazione e FarmaciAlcuni tipi di alimenta ione comuni nella società occidentale sono Alcuni tipi di alimentazione comuni nella società occidentale sono stati correlati con una maggior frequenza di atopia e/o asmaDimostrata associazione tra utilizzo di antibiotici e antipiretici in età infantile e aumento del rischio di asma e atopia (Beasley, Lancet 2008)a t e e au e to de sc o d as a e atop a ( y, )

È stato osservato che la terapia ormonale sostitutiva aumenta il rischio di asma in donne in età perimenopausale (Jarvis, Allergy 2008)

E’ stata osservata una associazione tra asma e deficit di vit D ( Gilbert CRJ E stata osservata una associazione tra asma e deficit di vit D ( Gilbert CRJ 2009, Hughes CEI 2009 )



Asma e obesitàProgetto Mondiale ASMA 2010

L’obesità è associata con aumento diL obesità è associata con aumento diincidenza e prevalenza di asma sia negliadulti sia nei bambini [associazionetemporale]

La perdita di peso negli asmatici obesirisulta in un miglioramento nellafunzione polmonare, nei sintomi diasma, e nella riduzione dell’uso di,farmaci per asma [curva dose-risposta]

L’obesità può influenzare direttamente ilfenotipo dell’asma [plausibilitàfenotipo dell asma [plausibilitàbiologica]

L’obesità può essere legata all’asmaanche tramite un meccanismo dianche tramite un meccanismo diinterazione genetica con fattoriambientali quali attività fisica-dieta.

Tantisira and Weiss, Thorax 2001 44


Altri fattori di rischio per l’insorgenza e/o aggravamento dell’asma

Progetto Mondiale ASMA 2010• Infezioni virali

– Le infezioni virali (da rinovirus e da virus respiratorio sinciziale) ll i i i i f i t t i t t t nella primissima infanzia sono state associate con un aumentato

rischio di sviluppo di asma e respiro sibilante (Walton RP, Curr Opin Allergy Clin

Immunol 2008).

– In particolare nelle popolazioni a rischio (familiarità per atopia), le infezioni nella prima infanzia costituiscono uno dei principali fattori di rischio per lo sviluppo di asma (Jackson DJ, Am J Respir

Crit Care Med 2007) ,

– E’ possibile che questi fenomeni siano invece l’espressione di una aumentata suscettibilità alle infezioni, dovuta a deficitaria una aumentata suscettibilità alle infezioni, dovuta a deficitaria risposta antivirale, in soggetti già predisposti a sviluppare asma(Contoli M, Nat Med 2006.)

• Variazioni climatiche– possono potenziare l’effetto di allergeni e/o inquinanti

atmosferici, sia nell’induzione dell’asma che nello scatenamento di crisi asmatiche (D’Amato e Cecchi Clin Exper Allergy 2008)di crisi asmatiche (D Amato e Cecchi, Clin Exper Allergy 2008)

– Variazioni del tempo possono indurre crisi asmatiche ( Mireku AAAI 2009 )



Fattori di rischio per asma: rinite Progetto Mondiale ASMA 2010

Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite

La rinite è un fattore di rischio per la comparsa di asma

Entrambe le patologie sono sostenute da un comune f d ll

p gprocesso infiammatorio delle vie aeree

Quando coesistono le due patologie è necessaria i i biuna strategia terapeutica combinata

Nella rinite allergica l’ITS intrapresa precocemente ò i l’può prevenire l’asma

In una percentuale di rinitici allergici è già presente una i tti ità b hi l i t tiiperreattività bronchiale non sintomatica ( Ciprandi CEA 2009 )



Rinosinusite: interazione tra alte e basse vie aeree


EosinofiliIL-5Basofili

Stimolazionell i Basofili

Degranulazionemastocitaria

allergenica nasale

AllergenePerdita dellaf i

Riflessonaso-bronchi

Gocciolamentoretronasale

funzionefiltrante

naso bronchiretronasale

Citochine

Midollo osseo

Precursori

StimolazioneEosinofili

Infezionevirale

Midollo osseo

Asma bronchiale

Stimolazioneallergenica bronchiale

EosinofiliICAM-1VCAM-1

Asma bronchiale



Possibili fattori protettivi verso l’insorgenza di sensibilizzazione allergica e di asma


Contatto con animali nelle prime fasi della vita (in soggetti senza precedente sensibilizzazione a soggetti senza precedente sensibilizzazione a quell’allergene)

Inalazione di endotossine nelle prime fasi della vita (in soggetti non precedentemente affetti da asma) (ipotesi “i i i i ”) “igienistica”) (von Mutius, Immunobiology 2007)

Dieta ricca di acidi grassi omega-3 (Anandan Allergy 2009)Dieta ricca di acidi grassi omega 3 (Anandan, Allergy 2009)

Dieta ricca di anti-ossidanti (frutta e verdura) e di vitamine A e C (Allen, Thorax 2009)



PATOGENESI ED ANATOMIA PATOLOGICA DELL’ASMAPATOLOGICA DELL’ASMA



FisiopatologiaProgetto Mondiale ASMA 2010

• Malattia eterogenea anche per i meccanismi fisiopatologicifisiopatologici

– Infiammazione delle vie aeree

– Disfunzione del muscolo liscio

– Rimodellamento strutturaleRimodellamento strutturale

– Interazione vie aeree - parenchima



Asma: dalla fisiopatologia alla clinicaProgetto Mondiale ASMA 2010

Piccole e grandi vie aeree

infiammazione

rimodellamentog

i isintomi



Fisiopatologia dell’asmaProgetto Mondiale ASMA 2010

Allergene

Mastocita

Eosinofilo

Macrofago/Cellula dendritica

Neutrofilo

Desquamazione epiteliale

Eosinofilo

Tappo mucosoAttivazione

Epitelio dellevie aeree

Fibrosi subepiteliale

Attivazionre d

Fibroblasto

Attivazionenervosa

dei nervi sensori

RiflessocolinergicoVasodilatazione

Angiogenesi

EdemaIperplasia

Ipersecrezione di muco

Modificata da Nat Rev Drug Discov 2004;10:831-44

BroncocostrizioneIpertrofia/iperplasia

Sottomucosa

Muscolo lisciodelle vie aeree

Modificata da Nat Rev Drug Discov 2004;10:831 44



Patogenesi dell’Asma: Th1 vs Th2 Progetto Mondiale ASMA 2010



Interazione tra immunità innata e immunità Th2 nell’infiammazione bronchiale dell’asma


Barrett NA, Austen KF. Immunity 2009



Meccanismi che intervengono nello sviluppo dell’asma ad insorgenza precoce


© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 55Holgate ST and Davies DE. Immunity 2009


Cause di iperreattività bronchialeProgetto Mondiale ASMA 2010

Genetiche

Ambientali

Predisposizione genetica

Allergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali

Infiammatorie Infiammazione cellulare

Iperreattività transitoria

S li

Allergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali

Variazioni strutturaliStrutturali

Induttori Stimoli

Iperreattività permanente

Sintomi ed ostruzione delle vie aeree

(Allergeni, virus) (Esercizio, aria fredda)

Modificata da Chest 2003© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 56


Interazioni infiammazione-muscololiscio bronchiale


Infiammazione

Muscolo liscioMuscolo liscio

TONO

1. Contrazione

STRUTTURA

1. Proliferazione

SECREZIONE

1. Mediatori

2. Rilasciamento 2. Ipertrofia

3. Trasformazione

2. Citochine

3. Chemochine

4. Fattori di crescita



Meccanismi dell’iperreattività bronchiale




Principali caratteristiche anatomo-patologiche dell’asma bronchiale


■ Desquamazione dell’epitelio

■ Ispessimento della membrana basale reticolare

■ Edema della mucosa e della sottomucosa con ■ Edema della mucosa e della sottomucosa con infiltrazione di eosinofili, linfociti T CD4+, mastociti e neutrofili

■ Ipertrofia ed iperplasia della muscolatura liscia

Iperplasia delle ghiandole mucose e delle cellule ■ Iperplasia delle ghiandole mucose e delle cellule mucipare caliciformi

V dil t i i i■ Vasodilatazione e neoangiogenesi

■ Tappi di muco endobronchiali



Principali caratteristiche anatomo-patologichedell’asma bronchiale (bronco di medio calibro)




Principali caratteristiche anatomo-patologichedell’asma bronchiale (bronco di piccolo calibro)




LA DIAGNOSIE IL MONITORAGGIO

DELL’ASMADELL’ASMA



Diagnosi di asmaProgetto Mondiale ASMA 2010

• Anamnesi ed insieme dei sintomi

E bi i• Esame obiettivo

• Prove di funzionalità respiratoria

– Spirometria

– Test di reversibilità

– Test di provocazione bronchiale aspecifico

• Indagini per identificare i fattori di rischio

• Altre indagini



Diagnosi di asma: i sintomiProgetto Mondiale ASMA 2010

• Principali sintomi asmatici

Di i l / i bil– Dispnea accessionale e/o variabile

– Respiro sibilante

h– Tosse con scarso espettorato chiaro

– Sensazione di costrizione toracica

• In relazione a fattori scatenanti noti

• Fattori di rischio

– Atopia

– Familiarità



Diagnosi di asma: spirometriaProgetto Mondiale ASMA 2010

• La spirometria è cruciale per identificare l’ostruzione al flusso aereo e monitorare la risposta alla terapia al flusso aereo e monitorare la risposta alla terapia e l’andamento della malattia.

L l l i d l è ibil l • La sola auscultazione del torace è poco sensibile e molto poco specifica nell’identificare la ostruzione al flusso aereo e non consente di valutare la gravità aereo, e non consente di valutare la gravità dell’ostruzione

• La spirometria insieme ad altre valutazione (come FE ) • La spirometria, insieme ad altre valutazione (come FENO) consente di predire la comparsa di esacerbazioni sia nell’adulto che nel bambino s a e adu to c e e ba b o

• La spirometria è un buon predittore della prognosi e in particolare della remissione di asma a distanza di e in particolare della remissione di asma a distanza di anni



Diagnosi di asma: prove di funzionalità respiratoria


SPIROMETRIA SPIROMETRIA

OS O OS OOSTRUZIONE PRESENTE

OSTRUZIONE ASSENTE

TEST DI TEST DI REVERSIBILITA’

TEST DI PROVOCAZIONE

BRONCHIALE ASPECIFICO ASPECIFICO



Diagnosi di asma: ostruzione al flusso aereo


Si raccomanda di identificare l’ostruzione sulla base del FEV1/VC <5°il d l d ( 88% d l d d i i CECA) percentile del predetto (<88% del predetto, usando teorici CECA)

(ATS/ERS ’05).

L’impiego di FVC invece di VC rende meno sensibile il testL impiego di FVC invece di VC rende meno sensibile il test.

L’uso di FEV1/VC < 0.70 sovrastima l’ t i li i i l tt ti

Potenzialmente sottodiagnosticati

l’ostruzione negli anziani e la sottostima nei giovani.

Limite inferiore della normalitá

Potenzialmente sovradiagnosticati



Diagnosi di asma nell’adulto: Test di reversibilità


• Somministrare salbutamolo per via inalatoria in 4 dosi successive da 100 mcg via MDI con spaziatore; ripetere la spirometria dopo da 100 mcg via MDI con spaziatore; ripetere la spirometria dopo 15 minuti. Un aumento di FEV1 e/o FVC >12% e > 200 ml rispetto al basale costituisce una risposta positiva.

U i ifi ti b dil t i ò i t t • Una significativa bronco-dilatazione può essere riscontrata anche quando non è evidente una ostruzione al flusso aereo

• Si consiglia di ripetere il test anche a successivi controlli.g p

• Il test è poco sensibile perché molti soggetti con asma non presentano reversibilità, particolarmente quelli già in trattamento trattamento.

• Il test non consente una distinzione sicura tra asma e BPCO, ma aumenta la probabilità diagnostica.


ERS / ATS Task Force. ERJ 2005


Curve spirometriche (VEMS) tipiche(prima e dopo broncodilatatore)


Nota: Ciascuna curva di VEMS rappresenta il valore più alto tra tre misurazioniNota: Ciascuna curva di VEMS rappresenta il valore più alto tra tre misurazioni consecutive



Diagnosi di asma nell’adulto: Iperreattività bronchiale


• Il test di provocazione bronchiale con metacolina, per scarsità di effetti collaterali e buona riproducibilità è il scarsità di effetti collaterali e buona riproducibilità, è il metodo più usato per lo studio della reattività bronchiale.bronchiale.

• Un test negativo è utile per escludere la diagnosi di asma in soggetti con spirometria normale e sintomi simili gg pall’asma.

• Un test positivo è tanto più utile per confermare la diagnosi di asma quanto maggiore è la probabilità clinica (sintomi e prevalenza della malattia)



IPERREATTIVITÀ BRONCHIALECurve dose-risposta alla metacolina


70

ΔFEV % PD15FEV1= 31 µg70

ΔFEV %

50

60

ΔFEV1%PD15FEV1 31 µgPD20FEV1= 49 µgPD30FEV1= 92 µg

50

60

ΔFEV1%

30

40

30

40

10

20

10

20

40 120 240400 800 1600 3200

Dose (µg di metacolina)

40 120 240400 800 1600 3200

Dose (µg di metacolina)

Nel pannello di sinistra è raffigurata la curva dose-risposta del test alla metacolina in un soggetto normale e, nel pannello di destra, quella di un soggetto con asma.



Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza allo sforzo

Sospetto clinico di Asma

Spirometria

Sindrome ostruttiva?Test di

broncostimolazione no

sì

Test di reversibilità

O i

Iperreattività bronchiale?

sì Trattamento ex

noDiagnosi

alternative all’Asma

Ostruzione reversibile?sì

adiuvantibus 4-6 settimane

no

no

Diagnosi di Asma

Diagnosi alternative all’Asma

Asma



Diagnosi di asmaIndagini per identificare i fattori di rischio


• Valutazione allergologica approfondita.

Ski i k i d i di i li ll – Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando estratti allergenici standardizzati.

Il d i d ll I E ifi h i i h è di – Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di secondo livello.

• Valutazione della presenza di rinite o rinosinusite• Valutazione della presenza di rinite o rinosinusite.

• Valutazione della presenza di reflusso gastro-esofageo.

• Valutazione sulla presenza di intolleranza ad aspirina • Valutazione sulla presenza di intolleranza ad aspirina, conservanti alimentari e rischi professionali



Diagnostica AllergologicaPunti Chiave


• Valutazione anamnestica approfondita.

Ski i k i d i di i li ll • Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando estratti allergenici standardizzati

Il d i d ll I E ifi h i i h è di • Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di secondo livello

• Il test di provocazione bronchiale specifica è da • Il test di provocazione bronchiale specifica è da riservarsi a scopi di ricerca o per la conferma diagnostica dell’asma professionale o dell’asma indotta g pda aspirina.

• Nei pazienti asmatici deve essere indagata la coesistenza di rinite allergica



Diagnosi di asma nell’adulto: Altri Test


• Misura dei volumi polmonari statici nei casi dubbi di ostruzione e/o iperinflazione e per diagnosi ostruzione e/o iperinflazione e per diagnosi differenziale.

• Misura delle resistenze al flusso aereo nei pazienti non • Misura delle resistenze al flusso aereo nei pazienti non in grado di eseguire la spirometria.

• Misura della DLco per diagnosi differenziale con Misura della DLco per diagnosi differenziale con enfisema se è presente ostruzione.

• Misura dell’ossido nitrico esalato come markers surrogato di infiammazione eosinofila.

• Espettorato indotto per misurare e tipizzare l’infiammazione



FENO per la diagnosi e il monitoraggio dell’asma (I)


• La misura del FENO è influenzata da fattori costituzionalie ambientalie ambientali

FE è k di i fi i d ll i• FENO è un marker di infiammazione delle vie aeree,prevalentemente dell’infiammazione eosinofila (Berry CEA

2005 Piacentini ERJ 1999) FENO può essere utile per confermare2005, Piacentini ERJ 1999) FENO può essere utile per confermarela diagnosi di asma (Malmberg Thorax 2003, Smith AJRCCM 2004)

• FENO può essere utile per predire una risposta positivaagli steroidi (Zeiger JACI 2006) in particolare in presenza disintomi e di ostruzione. Il valore soglia che definiscel’asma non è ancora ben definito



FENO per la diagnosi e il monitoraggio dell’asma (II)


Il monitoraggio di FENO permette di valutare se l’asma èben controllata soprattutto nei pazienti steroido naiveben controllata soprattutto nei pazienti steroido-naiveed in coloro che sono in trattamento con dosaggi di CSinalatori medio-bassi (Smith NEJM 2005, Shaw AJRCCM 2007, Michils( 5, 7,

ERJ 2008).

Valori di FENO <25-30 ppb si associano di norma ad unppbuon controllo (Gelb Chest 2006, Michils ERJ 2008).

Il monitoraggio di FENO può aiutare a predire leriacutizzazioni in pazienti controllati dalla terapia in cuigli steroidi vengono ridotti o sospesi (Pijnenburg Thorax 2005,Zacharasiewicz AJRCCM 2005)Zacharasiewicz AJRCCM 2005)

L’uso del FENO per adeguare la terapia antinfiammatorianon è stato confermato dagli studi più recenti (Szefler Lancetg p2008; DeJongste AJRCCM 2009)



L’espettorato indotto per la diagnosi e il monitoraggio dell’asma


La metodica permette di differenziare due diversi fenotipidi asma: eosinofilico e neutrofilico (Douwes Thorax 2002)di asma: eosinofilico e neutrofilico (Douwes, Thorax 2002)

L’eosinofilia nell’espettorato può essere utile per:• valutare il controllo dell’infiammazione bronchialenell’asma

di l dit di t ll d ll’• predire la perdita di controllo dell’asma (Jatakanon, AJRCCM 2000; Belda,

CRJ 2006)

• predire la risposta a breve termine alla terapia con CSi l iinalatori (Pavord, Lancet 1999; Bacci, Chest 2006; Berry, Thorax 2007)

La neutrofilia nell’espettorato può essere osservata inLa neutrofilia nell espettorato può essere osservata inparticolari condizioni riacutizzazioni asmatiche (speciequelle a rapida insorgenza), nell’asma grave, eq p g ), g ,nell’esposizione a endotossine, inquinanti atmosferici, oagenti professionali



Monitoraggio della gravità dell’asma mediante segnalazione dei sintomi e misure della funzionalità respiratoria


Segnalazione dei sintomiUso di farmaci sintomaticiUso di farmaci sintomaticiSintomi notturniLimitazione alle attività

Spirometria o, qualora non sia possibile, picco di flusso espiratorio per:

Controllo periodico V l i d ll i à d ll’ iValutazione della gravità dell’ostruzioneValutazione della risposta al trattamento

Monitoraggio domiciliare del PEF in particolare per i pazienti Monitoraggio domiciliare del PEF in particolare per i pazienti con scarsa percezione dei sintomi.

Riportare in un diario le misurazioni quotidiane Valuta la gravità e identifica i peggioramentig p ggPuò guidare l’uso di un sistema a zone per l’autogestione dell’asma

Emogasanalisi arteriosa per riacutizzazioni gravi



Un indice semplice di variazione del PEFProgetto Mondiale ASMA 2010

800 PEF piú alto (670)

min

)

600

700

PE

F (

L/m

500

600

PEF piú basso alla mattina (570)Mattina PEF

300

400

Giorni70 14

PEF piú basso alla mattina (570)Sera PEF

Giorni

PEF minimo alla mattina (migliore % recente): 570/670 = 85%


(From Reddel , H.K. et al. 1995)


ETEROGENEITA’ E ETEROGENEITA’ E COMORBILITA’COMORBILITA

DELL’ASMA



L’eterogeneità dell’asmaProgetto Mondiale ASMA 2010

• I fenotipi possono richiedere strategie diagnostiche aggiuntive e suggerire opzioni terapeutiche differenti da quelle raccomandate come “prima scelta” nei vari step di trattamentoprima scelta nei vari step di trattamento

• Differenti fenotipi di asma sono riconoscibili I b ll bit di i di it– In base alle abitudini di vita

• Asma e fumo, asma ed obesità– In base alle comorbilità

• Asma e rinite, asma e reflusso-gastroesofageo– In base ai fattori scatenanti

• Asma da sforzo, asma da aspirinaAsma da sforzo, asma da aspirina– In base alla gravità

• Asma di difficile controlloIn base a caratteristiche fisiopatologiche– In base a caratteristiche fisiopatologiche

• Asma con componente ostruttiva irreversibile, asma dell’anziano– In base al tipo di infiammazione bronchiale

• Asma eosinofilico, neutrofilo, paucigranulocitico• L’asma non eosinofilico risponde meno bene ai corticosteroidi



Riconoscimento dei fattori aggravantiLe comorbilità nell’asma


• Molti altri fattori e/o malattie possono essere associati all’asma e contribuire alla sua gravità e/o difficoltà nel all asma e contribuire alla sua gravità e/o difficoltà nel raggiungere e mantenere il controllo

– Rinite rinosinusite e poliposi nasale– Rinite, rinosinusite e poliposi nasale

– Reflusso gastro-esofageo

Obesità– Obesità

– Fattori psicologici e/o psichiatrici

• Queste condizioni devono essere diagnosticate ed appropriatamente trattateappropriatamente trattate



Le comorbilità nell’asmaProgetto Mondiale ASMA 2010

Boulet, ERJ 2009



LA VALUTAZIONE DILA VALUTAZIONE DIGRAVITÀ

E IL CONTROLLO DELL’ASMADELL ASMA



Classificazione di Gravitàprima dell’inizio del trattamento


CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ

Sintomi Sintomi notturni

FEV1 o PEF

CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀCaratteristiche cliniche in assenza di terapia

notturniSTEP 4Grave

Persistente

STEP 3

ContinuiAttività fisica limitata

Q tidi i

Frequenti

lt

FEV1 £ 60% predetto

Variabilità PEF> 30%

FEV 6 8 % d STEP 3Moderato

Persistente

STEP 2

QuotidianiAttacchi che limitanoL’attività

> 1 volta/settimana

> 1 volta

Alla settimana

lt l

FEV1 60 - 80% predetto

Variabilità PEF > 30%

FEV1 ³ 80% predettoLieve

Persistente

STEP 1i

> 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno

< 1

> 2 volte al mese

£ 2 volte al mese

p

Variabilità PEF 20-30%

FEV1 ³ 80% predettoIntermittent

e

< 1 volta/settimana

£ 2 volte al meseVariabilita PEF < 20%

La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità



Classificazione di Gravitàprima dell’inizio del trattamento


• La classificazione di gravità vale per i soggetti non in trattamento regolare spesso alla prima osservazionetrattamento regolare, spesso alla prima osservazione

I t ll i bilità d ll t i t l • In rapporto alla variabilità della storia naturale dell’asma, la gravità della malattia può modificarsi rapidamente nel tempo, specialmente tra le diverse rapidamente nel tempo, specialmente tra le diverse classi di asma persistente.

• La gravità dell’asma alla prima osservazione non predice la risposta alla terapia farmacologica



Classificazione di Gravità prima dell’iniziodel trattamento: Asma intermittente


L’asma intermittente comprende 2 quadri differenti:Sintomi sporadici per lunghi periodi di tempoEpisodi o periodi sintomatici anche rilevanti e prolungati

intervallati da lunghi periodi di remissione

L’asma intermittente o episodico può essere indotto da vari fattori(esercizio fisico, contatto non continuativo con allergeni, ecc.) edinsorge soprattutto nell’infanzia, e può rimanere tale nel tempo.so ge sop a u o e a a, e può a e e a e e e poFrequentemente richiede terapia al bisogno o per brevi periodi.

Talora l’intensità degli episodi asmatici la loro frequenza eTalora l intensità degli episodi asmatici, la loro frequenza eprevedibilità può richiedere un trattamento regolare (infezioni viralinel bambino e asma indotto dall’esercizio fisico).Anche in caso di asma lieve sono possibili riacutizzazioni gravi IlAnche in caso di asma lieve sono possibili riacutizzazioni gravi. Ilrischio è maggiore in caso di precedenti attacchi acuti con pericolo divita o di frequente ricorso al pronto soccorso.



Obiettivi del trattamentoProgetto Mondiale ASMA 2010

• Nessun (o minimi) sintomo/i cronico/i

N ( l i ) i i i /i• Nessuna (o al massimo rare) riacutizzazione/i

• Nessuna visita d’emergenza o ricovero per l’asma

b d dd l• Nessuno (o minimo) bisogno di uso addizionale di ß2-agonisti per il sollievo dei sintomi

N li it i ll tti ità d ll it tidi • Nessuna limitazione nelle attività della vita quotidiana, compreso l’esercizio fisico

• Variazione giornaliera del PEF minore del 20%• Variazione giornaliera del PEF minore del 20%

• Funzione polmonare normale (o al meglio del possibile)

Nessuno (o minimi) effetto/i collaterale/i dei farmaci• Nessuno (o minimi) effetto/i collaterale/i dei farmaci



Il controllo dell’asmaProgetto Mondiale ASMA 2010

• L’obiettivo principale del trattamento è ottenere il “controllo” dell’asma

• Tale indice composito include tutte le principali misure cliniche e funzionali, ed è realisticamente raggiungibile i l l di i iin una alta percentuale di pazienti

• In generale, il raggiungimento ed il mantenimento del b t ll t ll id i di i hi di buon controllo porta alla riduzione di rischio di riacutizzazioni

• La prevenzione delle riacutizzazioni è un obiettivo • La prevenzione delle riacutizzazioni è un obiettivo prioritario, specie nei pazienti più gravi, poiché queste possono condizionare la qualità di vita e il decorso p qdell’asma

• La rivalutazione periodica dell’ottenuto controllo permette di adeguare la terapia sia in step-up che in step-down



Il controllo dell’asma e il rischio futuroProgetto Mondiale ASMA 2010

LIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMA

>2/settimanaNessuno (<2/settimana)Sintomi giornalieri

NON CONTROLLATOPARZIALMENTE CONTROLLATO

CONTROLLATOCARATTERISTICHE

>2/settimanaNessuna (<2/settimana)Necessità di farmaco al bi

QualcheNessunoSintomi notturni / risvegli

QualcheNessunaLimitazione delle attività

3 o più aspetti presenti nell’asma parzialmente controllato

1 in qualsiasi settimana $1 o più per anno *NessunaRiacutizzazioni

<80% del predetto o del personal best (se noto)

NormaleFunzione polmonare (PEF o FEV1) §

>2/settimanaNessuna (<2/settimana)bisogno

$ Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l’intera settimana non controllata

* Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia adeguato

1 in qualsiasi settimana $1 o più per anno NessunaRiacutizzazioni

§ La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni

GINA ‘06

Valutazione del Rischio Futuro(rischio di riacutizzazioni,instabilità, rapido declino funzionalità polmonare, effetti collaterali)

Pazienti con una qualsiasi delle seguenti caratteristiche sono a rischio di eventi avversi in futuro:

ll l f ll f l d d llScarso Controllo clinico, frequenti riacutizzazioni nell’anno passato**, frequenti ricoveri presso l’unità di terapia intensiva a causa dell’asma, basso FEV1, esposizione al fumo di sigaretta, alte dosi di farmaci.

© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 91© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it


Strumenti per il controllo dell’asmaProgetto Mondiale ASMA 2010

QuestionariQAlcuni esempi di questionari validati per valutare il controllo clinico sono disponibili in vari siti Web:

• Test di controllo dell'asma (ACT):http//www.asthmacontrol.com

• Questionario di controllo dell'asma (ACQ): http//www.qoltech.co.uk/Asthma 1.htm

• Questionario di valutazione della terapia dell'asma (ATAQ):http://www.ataqinstrument.

L’ACT è il iù li d i i i i b l i il i di iL’ACT è il più semplice dei questionari testati, con buona correlazione con il giudizioclinico ed i singoli indici che compongono la valutazione del controllo nel brevetermine

Le prove di funzione respiratoria sono utili per completare lavalutazione del controllo, specialmente nei pazienti più gravi, o conscarsa percezione dei sintomiscarsa percezione dei sintomi



Tempo necessario per ottenere il controllo dell’asma


Miglioramento (%)

100

Miglioramento (%)Assenza di sintomi notturni

PEF del mattinoVEMS

Assenza di usodi farmaco al bisogno

Iperreattività

AnniGiorni Settimane Mesi

Woolcock. ERS 2000



Il concetto di rischio futuroProgetto Mondiale ASMA 2010

• Relativo al

Rischio di future riacutizzazioni– Rischio di future riacutizzazioni

– Possibile deterioramento clinico e/o funzionale

– Possibili effetti collaterali dal trattamento

• Definibile sulla base del controllo recente e negli anni precedenti

– Numero e gravità di riacutizzazioni

• Altri potenziali indicatori di elevato rischio futuro

– Livello di funzione polmonare

– Livello di compliance– Livello di compliance

– Marcatori diretti o indiretti di infiammazione bronchiale (?)

• Un elevato rischio futuro può suggerire un atteggiamento p gg ggterapeutico diverso da quello consigliato sulla base del solo livello attuale di controllo



PREVENZIONE E RIDUZIONE PREVENZIONE E RIDUZIONE DEI FATTORI SENSIBILIZZANTI DEI FATTORI SENSIBILIZZANTI

E SCATENANTI



Prevenzione dell’asmaProgetto Mondiale ASMA 2010

• La prevenzione primaria e secondaria è di difficile attuazione (complessa nella sua attuazione pratica) e attuazione (complessa nella sua attuazione pratica) e con risultati controversi

– Diete ipoallergeniche ed alimentazione con latte – Diete ipoallergeniche ed alimentazione con latte materno hanno mostrato effetti positivi solo nei primi anni di vita (C)p ( )

– Il crescere con cani e gatti fin dai primi mesi di vita può costituire un fattore protettivo verso l’insorgenza della sensibilizzazione allergica a tali animali, ma quando la sensibilizzazione si è già sviluppata il contatto con cani e gatti costituisce un fattore di contatto con cani e gatti costituisce un fattore di rischio per l’aggravamento dell’asma (B)




• La prevenzione terziaria si attua riducendo l’esposizione ai fattori scatenanti gli episodi asmatici (allergeni ai fattori scatenanti gli episodi asmatici (allergeni, inquinanti ambientali, fumo di tabacco, irritanti in genere)genere)

• Le misure di prevenzione che riducono la carica allergenica da acari negli ambienti confinati presi g g psingolarmente non hanno tuttavia dimostrato una riduzione dei sintomi e un miglioramento funzionale

li i i ll i i li d l i (A)negli asmatici allergici, soprattutto negli adulti (A)

• Gli effetti clinici positivi si possono ottenere solocon la combinazione di più misure e con l’educazionecon la combinazione di più misure e con l educazionedei pazienti (C)




• Nell’asma professionale, l’allontanamento dall’agente responsabile dell’asma porta in una alta percentuale di responsabile dell asma porta in una alta percentuale di casi al miglioramento e talora alla “guarigione” dell’asma, mentre la persistenza dell’esposizione dell asma, mentre la persistenza dell esposizione professionale è causa di aggravamento dell’asma (A)

• Il fumo attivo e passivo è associatop

– maggio rischio di comparsa dell’asma

– maggior gravità dell’asmagg g

– minor risposta alla terapia antiasmatica



LA TERAPIA FARMACOLOGICALA TERAPIA FARMACOLOGICADELL’ASMA NELL’ADULTO



Stabilire piani per il trattamentoa lungo termine dell’asma nell’adulto


• La decisione di iniziare un trattamento regolare dipende dalla gravità dell’asma al momento della prima osservazione, e dalla frequenza e gravità delle riacutizzazioni

i i “ ” ll i • Un approccio progressivo a “step” alla terapia farmacologica è consigliato, scegliendo le opzioni migliori (per quel paziente) all’interno dello step migliori (per quel paziente) all interno dello step prescelto sulla base della gravità

• L’adeguamento della terapia nel tempo si deve basare L adeguamento della terapia nel tempo si deve basare sul raggiungimento del controllo dell’asma, e prevede variazioni di trattamento tra step (sia in step-up che in step-down) o all’interno dello stesso step

• Lo scopo è di raggiungere gli obiettivi della terapia con l i i à ibil di f i li h ila minore quantità possibile di farmaci e con gli schemi terapeutici più semplici





• La scelta del trattamento nel paziente alla prima osservazione dovrebbe essere guidata da: osservazione dovrebbe essere guidata da:

• Gravità dell’asma è suggerito di iniziare con lo step 2 o 3: mentre il controllo a lungo termine può non essere mentre il controllo a lungo termine può non essere differente iniziando la terapia con step 2 o 3, si può ottenere un più rapido raggiungimento del controllo p p gg giniziando con lo step 3

– Considerazioni relative all’efficacia e agli effetti collaterali

– Valutazione della aderenza del paziente al piano di trattamento

– Valutazione e trattamento delle comorbilità e/o fattori tiaggravanti





• La revisione del trattamento nel paziente già in terapia dovrebbe: dovrebbe:

– Essere guidata dal livello di controllo ottenuto

E d tt bi d t – Essere condotta cambiando step (sia in step-up che in step-down) o scegliendo opzioni diverse all’interno dello stesso stepdiverse all interno dello stesso step

– Rivalutare le comorbilità e/o i fattori aggravanti

– Considerare l’aderenza del paziente al piano di Considerare l aderenza del paziente al piano di trattamento e la modalità di assunzione dei farmaci





i ll A iLivello

Controllato

Azione

Continua o step-downControllato

Non controllato

Continua o step down

Step-up

Parzialmente controllato Valutare lo step-up in base a considerazioni di “costo efficacia”

Riacutizzazione

considerazioni di costo-efficacia

Trattare la riacutizzazione e Riacutizzazioneconsiderare lo step-up





Monitorare per mantenere il controllo

Il monitoraggio della malattia è essenziale per mantenere il controlloe stabilire il livello di terapia con la dose di trattamento più bassa,al fine di minimizzare i costi ed aumentare la sicurezza.

I pazienti dovrebbero essere rivisti almeno entro 3 mesi dopo la visitainiziale, e più o meno ogni 3-6 mesi successivamente, dipendendodalla gravità della malattia. Dopo un'esacerbazione, il follow-updalla gravità della malattia. Dopo un esacerbazione, il follow updovrebbe essere programmato entro due - quattro settimane.

Il monitoraggio è ancora necessario anche dopo che il controllo sia statoi i hé l’ è l i i bilraggiunto, poiché l’asma è una malattia variabile;

• il trattamento deve essere aggiustato periodicamente in rispostaalla perdita di controllo come indicato dal peggioramento deii t isintomi odallo sviluppo di una esacerbazione

• oppure potrebbe essere ridotto dopo un lungo periodo di controllo



Terapia farmacologicaProgetto Mondiale ASMA 2010

i il ll i il lli d i • Farmaci per il controllo dell’asma

– Glucocorticosteroidi

• Farmaci per il sollievo dei sintomi

– ß2-agonisti inalatori a inalatori

– ICS + ß2-agonisti a lunga durata d’azione

grapida azione

– Glucocorticosteroidi sistemicidurata d azione

– Antagonisti recettoriali dei leucotrieni

sistemici

– Anticolinergici

– In sottogruppi

– Anti-IgE (omalizumab)

Gl i idi li

L’uso dei soli beta2-agonisti long

acting in monoterapia e per il

sollievo dei sintomi è – Glucocorticosteroidi orali

– Metilxantine a lento rilascio

sollievo dei sintomi è

controindicato, per il rischio di

gravi riacutizzazioni *

– Cromoni


* (FDA annoncement on LABAS, 18 feb 2010)



DOSI QUOTIDIANE (in mcg) COMPARATIVE DI CORTICOSTEROIDI PER VIA

D AlD i diD b

ADULTI $FARMACO

DOSI QUOTIDIANE (in mcg) COMPARATIVE DI CORTICOSTEROIDI PER VIA INALATORIA

Beclometasone

Beclometasone dipropionato CFC >1000 – 2000

Dose Alta

>500 – 1000

Dose intermedia

200 – 500

Dose bassa

Fl i lid

Budesonide

BeclometasoneDipropionato HFA

>800 – 1600

>400 – 800

>400 – 800

>200 – 400

200 – 400

100 – 200

Fluticasone Propionato

Flunisolide

>500 – 1000

>2000

>250 – 500

>1000 – 2000

100 – 250

500 – 1000

Ciclesonide 80-160 160-320 320-1280

$ confronto basato sui dati di efficacia

3 3




• Ad oggi, i glucocorticosteroidi inalatori sono i più efficaci farmaci per il controllo dell’asma e sono efficaci farmaci per il controllo dell asma e sono raccomandati per l’asma persistente ad ogni livello di gravitàad ogni livello di gravità

• I corticosteroidi inalatori:

– Riducono la mortalità per asmaRiducono la mortalità per asma

– Prevengono le riacutizzazioni

– Controllano i sintomi e l’uso addizionale di farmaco Controllano i sintomi e l uso addizionale di farmaco d’emergenza

– Migliorano la funzione polmonareg o a o a u o e po o a e

– Riducono l’infiammazione bronchiale, anche se non ci sono evidenze che modifichino la storia naturale dell’asma


Progetto Mondiale ASMA 2010Progetto Mondiale ASMA 2010APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL’ASMA NELL’ADULTO

STEP STEP 4STEP 3STEP 2STEP 1

Opzione principale

Aggiungere in progressione:

Aggiungere 1 o più:

Scegliere uno:

CSI a bassa Scegliere uno:

CSI a bassa

β2-agonisti a breve azione al

STEP 5STEP 4STEP 3STEP 2STEP 1

Anti-leucotrieni

Anti-leucotrieni

CSI a bassa dose +

Anti-leucotrieni *

Altre opzioni

(in ordine decrescente

principale p g

CSI a alta dose + LABA

CSI a media dose + LABA

dose + LABAdosebisogno

leucotrieni

Anti-IgE (omalizumab) **

Teofilline-LR

leucotrieni

Teofilline-LRdose + anti-leucotrieni *

CSI a dose medio-alta

leucotrieni

Cromoni

decrescente di efficacia)

β agonisti a rapida azione al bisogno ***

CS orali

CSI ti t idi i l t i LABA l ti β i ti LR l t il i

Controllo ambientale, Immunoterapia specifica, Trattamento delle comorbilità

Programma personalizzato di educazione

β2-agonisti a rapida azione al bisogno

CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β2-agonisti; LR = a lento rilascio* i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 1300 U/ml*** la combinazione Budesonide/Formoterolo al bisogno può essere usata nell’ambito della strategia SMART



Farmaci antiasmatici raccomandatiStep 1: Adulti


Farmaciquotidiani

per il controlloAltre opzioni

per il controlloStep 1 Nessuno

Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2– agonisti a breve durata d’azione q.o., in uso occasionale



STEP 1: AdultiProgetto Mondiale ASMA 2010

Nei pazienti con asma lieve intermittente e con sintomi occasionali,l’infiammazione delle vie aeree (eosinofilia nell’espettorato, ossido( p ,nitrico esalato) e l’iperreattività bronchiale sono spesso presenti (A)

L’efficacia del trattamento regolare in termini di controllod i i t i i d ll i ti i i d ll i i idei sintomi, prevenzione delle riacutizzazioni e della cronicizzazionedella malattia non è stato sufficientemente studiata

Nei pazienti a rischio di sporadiche ma gravi riacutizzazioni unNei pazienti a rischio di sporadiche ma gravi riacutizzazioni, untrattamento regolare con corticosteroidi inalatori deve essereconsiderato (D)

Il giudizio di gravità dell’asma in questi pazienti deveessere periodicamente riconsiderato con metodi oggettivi

Ci sono prove dell’efficacia di cicli di terapia con CSI a bassedosi o di combinazione CSI+ β2-agonisti come terapia intermittentenei periodi di comparsa dei sintomi (B)





F i tidi i Alt i i (i di diFarmaci quotidiani per il controllo

Altre opzioni (in ordine diefficacia globale)

Step 2 Glucocorticosteroidi AntileucotrieniStep 2Scegliere uno:

Glucocorticosteroidi inalatori (< 500 μg BDP o equivalenti),

AntileucotrieniCromoni

anche in singola dose giornaliera

Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.



STEP 2: AdultiProgetto Mondiale ASMA 2010

• Nei pazienti con asma lieve persistente e/o sintomi non quotidiani e funzione polmonare nella norma, le basse dosi di corticosteroidi e funzione polmonare nella norma, le basse dosi di corticosteroidi inalatori sono più efficaci delle altre opzioni terapeutiche (A)

• La somministrazione precoce (12 mesi dall’esordio) di ICS ll’ li d t i i di i i i i i nell’asma lieve determina nei dieci anni successivi una minore

infiammazione delle vie aeree, minore durata di ospedalizzazione, minori costi i e minor uso dei farmaci (Haahtela JACI 2009)

• Esiste tuttavia una eterogeneità di risposta al trattamento con i diversi farmaci antiasmatici, anche in relazione a polimorfismi genetici, da valutare in ogni singolo caso con metodi oggettivi (B); genetici, da valutare in ogni singolo caso con metodi oggettivi (B); in tal caso, le altre opzioni terapeutiche possono essere considerate in alternativa all’opzione principale

Al i ti i di ( d f d l b bi • Alcuni tipi di asma (asma da sforzo, asma del bambino, asma di recente insorgenza) e la presenza contemporanea di asma e rinite, rispondono bene agli antileucotrieni (A)





Farmaci quotidiani Altre opzioniFarmaci quotidiani per il controllo

Altre opzioni(in ordine di efficacia globale)

Step 3Scegliere

Glucocorticosteroidiinalatori (200 500 μg

Glucocorticosteroidi inalatori(200 500 μg BDP o equivalenti)Scegliere

uno:inalatori (200 – 500 μgBDP o equivalenti)più β2- agonisti inalatoria lunga durata d’azione

(200– 500 μg BDP o equivalenti) più antileucotrieni, oGlucocorticosteroidi inalatori a dosimedio alte (> 1000 μg BDP oa lunga durata d azione medio-alte (> 1000 μg BDP oequivalenti)

Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2– agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.in uso occasionale.La combinazione budesonide/formoterolo può essere usata sia regolarmente che al bisogno, nell’ambito della strategia SMART



Step 3: AdultiProgetto Mondiale ASMA 2010

• La combinazione tra corticosteroidi inalatori a dosi medio-basse + un beta2-agonista a lunga durata d’azione si è dimostrata più un beta2 agonista a lunga durata d azione si è dimostrata più efficace rispetto alle altre opzioni su vari indicatori di controllo dell’asma (sintomi, funzione polmonare, riacutizzazioni) e sulla possibilità di ottenere il controllo dell’asma (A)possibilità di ottenere il controllo dell asma (A)

• Le combinazioni precostituite disponibili sono: FP/Salm, Bud/Form, BDP/Form in formulazione HFA-extrafine

– FP/Salm e Bud/Form sono ugualmente efficaci su vari indici di controllo dell’asma, quando usate a dosi equivalenti di CSI (Lasserson, Cochrane DSR 2008)

– BDP/Form HFA-extrafine è stata valutata in due studi a 3 mesi, mostrando simile efficacia rispetto alle altre combinazioni relativamente a indicatori clinici e funzionali (Papi, 2007) e migliore p , 7 gefficacia rispetto ai due componenti separati (Huchon, 2009)




• E’ stato dimostrato che la combinazione fissa budesonide + formoterolo è efficace come terapia di fondo e può essere aggiunta formoterolo è efficace come terapia di fondo e può essere aggiunta come uso al bisogno (strategia SMART)

• Questo approccio ha determinato una riduzione delle i ti i i di i li t d l t ll i riacutizzazioni di asma, con un miglioramento del controllo sia

negli adulti che negli adolescenti, con dosi medie di trattamento relativamente basse (A).

• La strategia SMART si è dimostrata efficace in soggetti con asma di diversa gravità (da moderato a grave) (Rabe, Lancet 2006; Bousquet, Resp Med 2007) e non ha dimostrato una perdita di controllo nel tempo non ha dimostrato una perdita di controllo nel tempo dell’infiammazione bronchiale (Selroos, ERJ 2008)

• La combinazione salmeterolo + fluticasone può essere utilizzata l t i di f d l bisolo come terapia di fondo e non come uso al bisogno




• L’aggiunta di antileucotrieni a basse dosi di corticosteroidi inalatori è efficace quanto dosi più alte di corticosteroidi inalatori è efficace quanto dosi più alte di corticosteroidi inalatori, e più efficace di queste ultime nei soggetti con asma e concomitante rinite allergica (A)nei soggetti con asma e concomitante rinite allergica (A)

• La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni è La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni è efficace quanto la combinazione CSI a basse dosi + LABA relativamente al controllo delle riacutizzazioni (B)

• La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni può rappresentare una valida opzione terapeutica specialmente nei pazienti con funzione polmonare nella

/ i it ll inorma e/o rinite allergica





F i tidi i A iFarmaci quotidianiper il controllo

Aggiungere(in ordine di efficacia globale)

Step 4 Glucocorticosteroidi Antileucotrieni, opAggiungereuna o più:

inalatori (500 – 1000μg BDP o equivalenti)più β2- agonisti inalatori

,Teofillina a lento rilascio,

a lunga durata d’azione

Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2– agonisti a rapida azione q.o., in uso p g p qoccasionale.La combinazione budesonide/formoterolo può essere usata sia regolarmente che al bisogno, nell’ambito della strategia SMART




• La combinazione con una dose più alta di CSIha una efficacia maggiore rispetto alla combinazione ha una efficacia maggiore rispetto alla combinazione con una dose più bassa di CSI (A)

• L’aggiunta di antileucotrienico alla combinazione • L aggiunta di antileucotrienico alla combinazione con dosi medio-alte di CSI può migliorare il controllo, specialmente nei pazienti con concomitante rinite (B), e p p ( ),può migliorare la qualità della vita (Virchow JC Respir Med 2009)

• L’aggiunta di un altro farmaco (antileucotrienico o teofillina) può permettere di migliorare il controllo senza dover ricorrere a dosi alte di CSI e senza senza dover ricorrere a dosi alte di CSI e senza complicare eccessivamente lo schema terapeutico





Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni

Step 5Aggiungere in

Glucocorticosteroidi inalatori( > 1000 μg BDP o equivalenti)

Valutare possibili fattori aggravanti o che gg g

progressione: più β2-agonisti a lunga durata d’azione

più uno o più dei seguenti, se necessario:

possono rendere la malattia non controllata (aderenza al trattamento, fattori psico-sociali,

- Antileucotrieni- Anti IgE (omalizumab)- Teofillina a lento rilascio- Glucocorticosteroidi orali (solo dopo

esposizione ad allergeni, RGE, rino-sinusite, sensibilità ad ASA, etc)

( paver ottimizzato tutto il resto)

Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß - agonisti a rapida azione q o in uso Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.




• Nell’asma grave (asma di difficile controllo) è necessario utilizzare tutte le opzioni terapeutiche aggiungendo alle utilizzare tutte le opzioni terapeutiche, aggiungendo alle alte dosi di corticosteroidi inalatori + beta2-agonisti a lunga durata d’azione, gli altri farmaci, in maniera lunga durata d azione, gli altri farmaci, in maniera progressiva e in ordine di relativa maggiore efficacia

• I corticosteroidi sistemici dovrebbero essere inseriti per pultimi, e possibilmente limitati a brevi periodi

• È essenziale valutare la aderenza del paziente al trattamento, individuare e trattare appropriatamente eventuali comorbilità responsabili di scarso controllo

’ bi i è il i li ll ibil• L’obiettivo è il miglior controllo possibile




• Gli anticorpi monoclonali anti-IgE (omalizumab) possono essere usati in questi pazienti non sufficientemente controllati con alte usati in questi pazienti non sufficientemente controllati con alte dosi di glucocorticoidi inalatori + beta2-agonisti a lunga durata d’azione, per ridurre il numero delle riacutizzazioni, migliorare la qualità di vita e ridurre i costi socio economici legati alla malattia qualità di vita e ridurre i costi socio-economici legati alla malattia (A)

• Le indicazioni da GU includono i soggetti in cui la terapia (CSI ad alta dose e LABA) non riesce a tenere sotto controllo l’asma, con asma allergico da allergeni perenni, e con un livello di IgE (30-1300 U/L) e un peso corporeo che permetta di usare il farmaco / p p psecondo tabelle prestabilite

• L’efficacia del trattamento dovrebbe essere verificata dopo16 settimane per decidere sul prolungamento della terapia settimane, per decidere sul prolungamento della terapia



Nuovi farmaci anti-asmaticiProgetto Mondiale ASMA 2010

Asma grave persistente: il golimumab (anti-TNFalfa)N i i ti i t t il t tt t l’ tiNei pazienti con asma grave persistente, il trattamento con l’anticorpomonoclonale, golimumab, NON è indicato in quanto è associato ad unaumentato rischio di comparsa di tumore

Wenzel SE et al. AJRCCM 2009; 179:549-58

Asma grave persistente: il mepolizumab (anti-IL5)Nei pazienti con asma grave persistente con un’infiammazione eosinofila efrequenti riacutizzazioni, due studi suggeriscono che il trattamento conl’anticorpo monoclonale anti-interleuchina-5 (IL5), mepolizumab, riduce ilnumero di riacutizzazioni e permette di ridurre l’uso dello steroidei isistemico

Haldar P. et al. NEJM 2009;360:973-84Nair P. et al. NEJM 2009;360:985-93



Nuovi farmaci anti-asmaticiProgetto Mondiale ASMA 2010

Asma grave persistente: la termoplastica bronchiale

• Nei pazienti con asma grave persistente, lap g ptermoplastica bronchiale si è dimostrata efficace nelridurre le riacutizzazioni e migliorare la qualità della

itvita.

• La termoplastica potrebbe diventare una nuova opzioneterapeutica per i pazienti non controllati dal trattamentoterapeutica per i pazienti non controllati dal trattamentocon alte dosi di steroidi inalatori e broncodilatatori alunga durata d’azione Castro M et al. Am J Respir Crit Care Med 2010.u ga du ata d a o e Cast o et al. m J espi C it Ca e ed 0 0.



Step-upProgetto Mondiale ASMA 2010

• L’assenza di controllo della malattia a qualsiasi livello deve determinare un incremento della terapia di base deve determinare un incremento della terapia di base, secondo le variazioni previste all’interno e tra le classi di gravitàgravità

• Nei pazienti con asma lieve persistente e moderato, la terapia con corticosteroidi inalatori, da soli o in p ,associazione con i LABA, può essere incrementata (almeno di 4 volte per i CSI) per brevi periodi sulla base d i i i d ll f i i i d dei sintomi e della funzione respiratoria, ottenendo una riduzione delle riacutizzazioni gravi e permettendo di mantenere bassa la dose di corticosteroidi inalatori per mantenere bassa la dose di corticosteroidi inalatori per la terapia di base (A), anche se l’effetto sul controllo dell’asma non è stato dimostrato



Step-downProgetto Mondiale ASMA 2010

L’ottenuto controllo dell’asma per lungo tempo (almeno3-6 mesi) può permettere una riduzione del livello di terapia3 6 mesi) può permettere una riduzione del livello di terapia,secondo le variazioni previste all’interno e tra le classidi gravità (D)

La riduzione della terapia nei pazienti in trattamento con lacombinazione CSI inalatori + LABA dovrebbe essere effettuatariducendo la dose di CSI e mantenendo il LABA, fino a basse dosi diCSI (< 500 mcg al giorno di BDP o equivalenti)

Quando il controllo è mantenuto per 3-6 mesi con unabi i CS A A d i di b è ibil dcombinazione CSI+LABA a dosi medio-basse, è possibile sospendere

il LABA e passare alla monoterapia con CSI (B), rivalutando ilmantenimento del controllo

La terapia regolare può essere interrotta se l’asma rimanecontrollato con la dose più bassa dei farmaci di fondo e noncompaiono sintomi di asma per almeno un anno (D)compaiono sintomi di asma per almeno un anno (D)



Strategie terapeuticheProgetto Mondiale ASMA 2010

• La strategia terapeutica che consiste nel trattamento regolare con dosi costanti di farmaci di fondo ed uso aggiuntivo di SABA per il dosi costanti di farmaci di fondo ed uso aggiuntivo di SABA per il sollievo dei sintomi, è quella che ha ottenuto le maggiori dimostrazioni di efficacia su tutti gli outcomes della malattia (clinici funzionali e biologici) (A)(clinici, funzionali, e biologici) (A)

• La combinazione budesonide/formoterolo può essere usata sia come terapia di mantenimento che al bisogno (strategia SMART). Questa strategia si è dimostrata efficace nel ridurre il numero delle riacutizzazioni e nel mantenere un buon controllo dell’asma, con dosi relativamente basse di farmaci (A)

• Pochi studi hanno valutato l’efficacia della terapia intermittente o al bisogno, che tuttavia potrebbe essere utile in pazienti con asma lieve anche in fase di step-down (B h P i T i )lieve, anche in fase di step-down (Boushey, 2005; Papi, 2007; Turpeinen, 2007)

• La scelta della strategia deve dipendere da considerazioni relative alle caratteristiche della malattia e del paziente



Terapie alternativeProgetto Mondiale ASMA 2010

Molte terapia alternative non tradizionali sono proposte per la cura dell’asma:

Agopuntura

Omeopatia

Fitoterapia

Tecniche fisiche (chiropratica, tecniche respiratorie, yoga, etc)

Sistemi medici (cinese giapponese indiano etc)Sistemi medici (cinese, giapponese, indiano, etc)

Tecniche dietetiche

Altre tecniche (ipnosi, speleoterapia, etc)Altre tecniche (ipnosi, speleoterapia, etc)

Nessuna di queste ha dimostrato efficacia, secondo i criteri della Medicina basata sulle Prove di Efficacia

In ogni caso, si raccomanda di non sospendere la terapia farmacologica tradizionale se si intraprende una terapia alternativa



IMMUNOTERAPIASPECIFICASPECIFICA



Immunoterapia specifica: punti chiave Progetto Mondiale ASMA 2010

• L’ITS riduce l’infiammazione allergene-specifica dell’organo bersaglio.L’entità di tale effetto è in rapporto alla dose di allergene somministrata ed allad di ll i il i t è tdose di allergene a cui il paziente è esposto.

• L’effetto clinico dell’ITS è duplice:id i l’i tt li i ( tt i d i i t i d lriduzione l’impatto clinico (es.attenuazione dei sintomi e del consumo

dei farmaci) sia nel corso del trattamento sia per alcuni anni dopo la suasospensioneinterferenza sulla storia naturale dell’allergopatia respiratoria riducendointerferenza sulla storia naturale dell allergopatia respiratoria riducendo

nei pazienti rinitici il rischio di evoluzione ad asma.

• L’efficacia sui sintomi e sul consumo dei farmaci dell’asma è stata confermataanche da studi di metanalisi. Le prove di efficacia più consistenti sono perl’ITS sottocutanea utilizzata per singoli allergeni (in particolare acari, pollini ederivati allergizzanti di animali). Non è ancora disponibile un indicatorepredittivo di efficacia dell’ITSpredittivo di efficacia dell ITS.

• L’ITS e il trattamento farmacologico non sono mutuamente esclusivi.



Indicazioni all’immunoterapia specifica nell’asma


L’ITS può essere indicata nei pazienti con asma allergico da lieve a moderato,p p gspecie se associato a rinite, in cui sia evidente una relazione tra sintomatologiaed esposizione all’allergene, verso cui è presente sensibilizzazione.

L’ITS i di i d ll’ i i i il lL’ITS non trova indicazione dell’asma severa persistente, in cui il ruolodell’allergene appaia marginale e lo scarso controllo dei sintomi può favorirel’insorgenza di effetti indesiderati.

L’ITS deve essere somministrata solo da medici esperti, in grado diriconoscere e trattare adeguatamente eventuali reazioni sistemiche, anche

igravi.

Vari studi clinici indicano che gli effetti dell’immunoterapia iniettiva (SCIT)possono essere ottenuti con la via di somministrazione sublinguale (SLIT) mapossono essere ottenuti con la via di somministrazione sublinguale (SLIT) mal’entità dell’effetto clinico nell’asma bronchiale e la capacità di indurremodificazioni nella storia naturale della allergopatia respiratoria sono, almomento meno consistentimomento, meno consistenti



LE RIACUTIZZAZIONIASMATICHEASMATICHE



Definizione di riacutizzazioneProgetto Mondiale ASMA 2010

• Le riacutizzazioni di asma consistono in un marcato, spesso progressivo deterioramento dei sintomi di asma e spesso progressivo deterioramento dei sintomi di asma e dell’ostruzione bronchiale, che compaiono nello spazio di ore o giorni, e che possono durare fino a settimane, e di ore o giorni, e che possono durare fino a settimane, e che in genere richiedono un cambiamento della attuale terapia

• Le riacutizzazioni gravi sono definite dal ricorso all’ospedalizzazione e/o a steroidi sistemici

• Le riacutizzazioni lievi-moderate non richiedono ospedalizzazione e/o steroidi sistemici, ma hanno una durata di almeno due giornidurata di almeno due giorni

• Le riacutizzazioni dovrebbero essere distinte dai periodi di scarso controllo dell’asmadi scarso controllo dell asma



Fenotipo asmatico e riacutizzazioniProgetto Mondiale ASMA 2010

• Le riacutizzazioni asmatiche possono comparire in pazienti con qualsiasi livello di gravità dell’asmapazienti con qualsiasi livello di gravità dell asma

I l l i ti i i iù f ti i • In generale, le riacutizzazioni sono più frequenti nei soggetti con asma più grave, e in particolare

Nel sesso femminile– Nel sesso femminile

– Nei pazienti con ostruzione non completamente reversibilereversibile

– Nei soggetti con rino-sinusite cronica

– Nei pazienti con intolleranza ai FANSNei pazienti con intolleranza ai FANS

– Nei pazienti con disturbi psichici



Fattori in grado di indurre riacutizzazioni asmatiche


• Infezioni delle vie respiratorie

Virus (rinovirus virus respiratorio sinciziale – Virus (rinovirus,virus respiratorio sinciziale, metapneumovirus)

– Germi atipici (Micoplasma pn Clamidia pn )Germi atipici (Micoplasma pn., Clamidia pn.)

• Allergeni

• Inquinanti atmosferici interni (fumo ecc ) ed esterni • Inquinanti atmosferici interni (fumo, ecc..) ed esterni (urbani, industriali, ecc..)

• Esercizio fisicoEsercizio fisico

• Fattori meteorologici

• Farmaci• Farmaci

• Alimenti

• Variazioni ormonali• Variazioni ormonali

• Stress psico-fisico© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 134


Riacutizzazioni asmatiche e virus respiratori


• Le infezioni virali sono causa frequente di riacutizzazioni asmaticheriacutizzazioni asmatiche

• I soggetti asmatici sono più suscettibili all’infezione da rinovirusrinovirus

• È dimostrato un sinergismo tra infezioni virali ed esposizione ad allergeni nell’indurre le riacutizzazioni e esposizione ad allergeni nell indurre le riacutizzazioni e nel determinare la gravità delle riacutizzazioni



Importanza delle riacutizzazioni asmatichenella storia naturale dell’asma


• Sono un fattore prognostico indipendente per successive riacutizzazioni specie se graviriacutizzazioni, specie se gravi

• Di tutti i markers di controllo dell’asma, solo le riacutizzazioni gravi sono correlate con il grado di riacutizzazioni gravi sono correlate con il grado di reattività bronchiale

• Sono associate ad un più rapido declino della funzione Sono associate ad un più rapido declino della funzione polmonare

• Rappresentano una alta quota dei costi diretti legati pp q gall’asma

• Hanno un impatto rilevante sulla qualità della vita



Livelli di severità delle riacutizzazioni asmatiche


A i hi di G• A rischio di morte

PEF < 33%

SpO < 92%

• Grave

PEF 33 - 50%

FR ≥ 25 apmSpO2 < 92%

Torace silente

Cianosi

FR ≥ 25 apm

FC ≥ 110 bpm

Incapacità a completare una

Bradicardia/aritmie

Ipotensione

S i b bil

frase nell’arco di un respiro

Sensorio obnubilato

Sfinimento • Lieve-Moderata

P i d i i iPeggioramento dei sintomi

PEF 50 - 75%



Il trattamento delle riacutizzazioni lievi-moderate


• Le riacutizzazioni lievi-moderate possono essere trattate con successo ambulatoriamente I cardini del con successo ambulatoriamente. I cardini del trattamento sono:

– Broncodilatatori a rapida azione per MDI – Broncodilatatori a rapida azione per MDI (salbutamolo 100 mcg, da 2 a 4 puff ogni 3-4 ore); in alternativa, per nebulizzazione, associati ad , p ,anticolinergici a rapida azione

– Corticosteroidi per os, brevi cicli di 3-5 giorni. Dal punto di vista dell’efficacia, non vi è necessità di riduzione graduale della dose.

id l’ i à di i l i• Devono considerare l’opportunità di una rivalutazione del controllo e quindi di una variazione della terapia di basebase





• Tre revisioni sistematiche hanno evidenziato che l’uso dei CSI ad alte dosi ripetute (fino a 4 mg di budesonide) dei CSI ad alte dosi ripetute (fino a 4 mg di budesonide) riduce significativamente i tempi di recupero, la necessità di ricovero e migliora la funzione respiratoria, necessità di ricovero e migliora la funzione respiratoria, rispetto al trattamento con steroidi per os.

• L’uso dei CSI ad alta dose può essere una valida alternativa all’uso di CS per via generale nelle riacutizzazioni lievi-moderate (A)





Valutazione inizialeAnamnesi, esame obiettivo (eloquio, FC, FR), PEF

Trattamento inizialeβ2 agonisti a breve durata d’azione (da 2 a 4 puffs ogni 3-4 ore)β g 4 p g 3 4

Corticosteroidi sistemici o per via inalatoria ad alte dosi

Asma severo o a rischio di morte

Risposta incompleta o scarsaRisposta buona

Terapia domiciliare(controllo a breve)

Invio in OspedaleInvio in Ospedale



Il trattamento delle riacutizzazioni gravi


• Le riacutizzazioni asmatiche gravi sono eventi potenzialmente fatalipotenzialmente fatali

• L’assistenza deve essere immediata ed il trattamento deve essere somministrato preferenzialmente in deve essere somministrato preferenzialmente in Ospedale o in Pronto Soccorso contiguo ad un ospedale, per motivi di sicurezzap

• Riacutizzazioni gravi possono comparire anche in soggetti con una storia precedente di asma lieve, anche se sono più probabili in soggetti con asma moderato-grave

’ i l l i d ll i à d ll• E’ essenziale una attenta valutazione della gravità della singola riacutizzazione e uno stretto monitoraggio, specie nelle prime orespecie nelle prime ore





• Somministrazione ripetuta di ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione con dosaggio in relazione alla insorgenza d azione con dosaggio in relazione alla gravità, eventualmente associati ad anticolinergici a rapida azionerapida azione

• Nei casi più gravi, terapia con corticosteroidi per via sistemica ed ossigenoterapia (SpO2 < 92%)g p ( p 9 )

• La somministrazione endovenosa di salbutamolo e/o di teofillina non è raccomandata, in quanto non ha effetti migliori dei ß2-agonisti inalatori

• Nei casi gravi, può essere utile aggiungere solfato di i imagnesio per via venosa

• Necessario frequente monitoraggio, con valutazione d ll f i i t i d ll t i t i della funzione respiratoria e della saturazione arteriosa e/o dell’emogasanalisi





Valutazione inizialeAnamnesi, esame obiettivo, EGA, PEF o VEMS

2

Trattamento inizialeBroncodilatatori; cortisonici sistemici, O se necessario

Anamnesi, esame obiettivo, EGA, PEF o VEMS

2

Risposta incompleta/cattivaBuona risposta

Insufficienza respiratoria

Consulenza specialistica pneumologica

Buona risposta Cattiva risposta

per almeno 1 oraOsservazione

Se stabile, dimissione con

consiglio di t ll

Buona risposta

Dimissione

Cattiva risposta

Ricovero

Ricovero in Pneumologia controllo specialistico entro 20gg

Ricovero in Pneumologia UTIR o Unità di Terapia

Intensiva



La prevenzione delle riacutizzazioniProgetto Mondiale ASMA 2010

• La prevenzione delle riacutizzazioni deve prevedere una strategia di intervento articolata in più punti:p p– Terapia di mantenimento mirata al mantenimento del controllo– Step-up tempestivo della “perdita di controllo”

Terapia al bisogno con la combinazione – Terapia al bisogno con la combinazione budesonide/formoterolo dei pazienti già in terapia combinata (strategia SMART)O li b i i h d l’i di i– Omalizumab nei casi che ne prevedono l’indicazione

– Terapia di mantenimento “aggiustata” sugli indicatori di infiammazione bronchiale

– Programma educazionale personalizzato– Vaccinazione anti-influenzale– Identificazione dei pazienti maggiormente a rischio di Identificazione dei pazienti maggiormente a rischio di

riacutizzazioni– Calo ponderale in caso di obesità

F ll i bit i li ti l i ti i i i– Follow-up in ambito specialistico per le riacutizzazioni gravi



Pazienti a rischio di gravi riacutizzazioni asmatiche


• Pregresso episodio a rischio di morte

Ri d li i i i PS ll’ d• Ricovero ospedaliero o visita in PS nell’anno precedente

• Terapia con tre o più farmaci antiasmatici

l d ß• Utilizzo eccessivo di ß2 agonisti

• Difficoltà a mantenere il controllo dell’asma

• Scarsa aderenza alla terapia

• Patologie psichiatriche

• Abuso di alcoolici o droghe

• Obesità

• Gravi problematiche sociali o familiari



Follow-up delle riacutizzazioniProgetto Mondiale ASMA 2010

P d i l li• Programma educazionale personalizzato

• Piano di cura scritto

l d l d b à• Calo ponderale in caso di obesità

• Invio dallo specialistico per i pazienti con riacutizzazioni i f tt i di i hi i ti i i igravi o con fattori di rischio per riacutizzazioni gravi



ASMA IN PEDIATRIAASMA IN PEDIATRIA



Fenotipi epidemiologici di wheezing in età pediatrica e relativa prevalenza


3 6 anni

Wheezer precoci

i i

Wheezer non-atopici

Wheezer/asma

IgE associati

<3 anni

3-6 anni

>6 anni

nza

zi

ng

transienti IgE-associati

<3 anni

Pre

va

len

di

wh

ee

z

Martinez: Pediatrics 2002;109:362 Etá (anni)



WHEEZING IN ETA’ PRESCOLAREFenotipi basati sul pattern dei sintomi


Brand Eur Resp J 2008

Wheezingi di

Wheezing da fattoriPossibile passaggioepisodico

viraleda fattorimultipli

Possibile passaggioda un fenotipo all’altro

Bambini con wheezing Wheezing presente anche Bambini con wheezing intermittente, asintomatici fra gli episodi

g pnei periodi intercritici

Fattori scatenanti:

Fattori scatenanti: virus virus, fumo, allergeni, sforzo fisico



Fattori di rischio per asmain bambini di età prescolare


> 3 episodi di wheezing nell’ultimo anno

più

it i i it i i i

oppure

1 criterio maggiore

un genitore con asma

2 criteri minori

sensibiliz alimenti oppureun genitore con asmadermatite atopicasensibiliz. aeroallergeni

sensibiliz. alimenti wheezing al di fuori di episodi infettivi eosinofilia (>4%)

Guilbert JACI 2004; 114:1282



Il rimodellamento in età pediatricaProgetto Mondiale ASMA 2010

• Il rimodellamento delle vie aeree:

– è presente nei bambini asmatici già dall’età di 3-4 ianni

non è stato evidenziato in bambini di età inferiore a – non è stato evidenziato in bambini di età inferiore a 2 anni con broncostruzione reversibile



Diagnosi differenziale nei bambini con Wheezing ricorrente nei primi anni di vita


• Asma vs. wheezing transitorio

• Anomalie strutturali (tracheo broncomalacia • Anomalie strutturali (tracheo-broncomalacia, compressioni esterne, etc. )

• Infezioni persistenti

• Reflusso gastroesofageo

• Fibrosi cistica

P t ità Di l i b l• Prematurità, Displasia broncopolmonare

• TBC

• Discinesia ciliare primariaDiscinesia ciliare primaria

• Cardiopatie congenite

• Corpo estraneo

• Bronchiectasie



Diagnosi di asma nel bambino: prove di funzionalità respiratoria


• Spirometria (possibile anche in bambini di 3-5 anni); in alternativa RINTalternativa RINT

T t di ibilità (i t FEV1 ≥ 12% i tt l • Test di reversibilità (incremento FEV1 ≥ 12% rispetto al basale); da considerare anche in soggetti con FEV1 nella normanorma

• Il test da sforzo è facilmente applicabile in età • Il test da sforzo è facilmente applicabile in età pediatrica (più specifico ma meno sensibile rispetto al test con metacolina)



Dose (mcg) giornaliera comparativadegli steroidi inalati in età pediatrica*


> 400> 200 - 400100 - 200 Beclometasone

Dose alta Dose media Dose bassa Farmaco

> 320> 160 32080 160Ciclesonide**

> 400> 200 - 400100 - 200Budesonide

44

> 320> 160 - 32080 - 160Ciclesonide**

> 1250> 750 - 1250500 - 750Flunisolide

> 400> 200 - 400100 - 200Fluticasone

> 400> 200 - 400 100 - 200Mometasone•I dosaggi comparativi devono essere valutati anche in considerazione dei diversi sistemi di erogazionedisponibili per ciascun composto (MDI, DPI, nebulizzatore) e delle caratteristiche fisiche del composto e del propellente utilizzato negli MDI.•** Autorizzato dall’età di 12 anni


Progetto Mondiale ASMA 2010E Progetto Mondiale ASMA 2010

LIVELLO DI CONTROLLO TRATTAMENTO D’AZIONE

DU

ZIO

NE

controllato trovare e mantenere il più basso step di controllo

considerare lo step raggiunto

RID

parzialmente controllato

non controllato

considerare lo step raggiunto per ottenere il controllo

mantenere lo step fino al t llT

O

riacutizzazione

controllo

trattare come riacutizzazione

AU

ME

NT

STEP DI TRATTAMENTORIDUZIONE AUMENTO

STEP STEP STEP STEP STEPSTEP

1STEP

2STEP

3STEP

4STEP

5



Bambini >12 anniProgetto Mondiale ASMA 2010

RIDUZIONE AUMENTO

STEP DI TRATTAMENTO

STEP1

STEP2

STEP3

STEP4

STEP5

Educazione all’asma

Controllo ambientale

Somministrazione

Scegliere uno Scegliere uno

Somministrazioneß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione

Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione

Aggiungereuno o più

Aggiungereuno o entrambi

Bassa dose di CSI* più ß2-agonisti

a lunga azione

Bassa dose di CSI*

Media o alta dose di CSI

più ß2-agonisti a lunga azione

Glucocordicosteriodi orali

roll

o


Antileucotrienico Antileucotrienico Trattamento con anti Ig-E

Bassa dose di CSI più antileucotrienico Rilascio sostenuto

di teofillinaion

i d

i co

ntr

di teofillina

Bassa dose di CSI più rilascio sostenuto

di teofillina

Op

zi

*glucocorticosteroidi inalatori



Bambini <12 anniProgetto Mondiale ASMA 2010

RIDUZIONE AUMENTO

STEP DI TRATTAMENTO

STEP STEP STEP STEP STEP1 2 3 4 5

Educazione all’asma

C t ll bi t lControllo ambientale

Somministrazioneß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione

Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione

Aggiungere Aggiungerel l


Aggiungereuno o più

Aggiungereuno o entrambi

Bassa dose di CSI*


più ß2-agonisti Glucocordicoster

iodi orali

Scegliere uno Scegliere uno

Bassa dosedi CSI+LABA°

a lunga azione

antileucotrienico antileucotrienico Trattamento con anti Ig-E **

Bassa dose di ICS di

con

tro

llo

Bassa dose di ICS più antileucotrienico Rilascio sostenuto

di teofillina

Bassa dose di ICS più rilascio sostenuto

di t filli

Op

zio

ni

*glucocorticosteroidi inalatori** nei bambini 6-12 anni ° Autorizzzaione LABA: salmeterolo > 4 anni; Formeterolo > 6 anni

di teofillina



Scelta del dispositivoper inalazione nel bambino


Età Dispositivo da preferire Dispositivo alternativo

< 4 anni MDI* con camera di espansione e Nebulizzatore con < 4 anni maschera facciale maschera o boccaglio

4 - 6 anni MDI* con camera di espansione con boccaglio o maschera facciale

Nebulizzatore con maschera o boccagliocon boccaglio o maschera facciale maschera o boccaglio

> 6 anniMDI* con camera di espansione

con boccaglio o erogatore di Nebulizzatore con boccaglio

* MDI: aerosol in bombolette pressurizzate

- Prescrivere i dispositivi solo dopo aver adeguatamente educato bambini e genitori

polvere boccaglio

Prescrivere i dispositivi solo dopo aver adeguatamente educato bambini e genitori- Verificare la tecnica di inalazione con regolarità



Wheezing virus-indotto in età prescolareProgetto Mondiale ASMA 2010

La maggior parte degli episodi di wheezing in età prescolare è di origine virale e non evolve in asmaprescolare è di origine virale e non evolve in asma.

P l i d ll i ti i i i ti b bi iPer la prevenzione delle riacutizzazioni in questi bambini:

■ non consigliato uso continuativo degli ICS

ibil i i d l t l k t b i di id l■ possibile impiego del montelukast su base individuale

P il d ll i i i iPer il trattamento delle riacutizzazioni

■ confermato l’utilizzo dei beta2-agonisti per via inalatoriainalatoria

■ non è raccomandato l’uso dello steroide orale. Tale trattamento va considerato in ospedale per pazienti trattamento va considerato in ospedale per pazienti gravi.



Altre strategie per la terapia dell’asma nelbambino


Ci sono recenti evidenze che:

• l’uso della combinazione Formoterolo/Budesonide ini di i ti i i i i t l t tt toccasione di riacutizzazioni, in aggiunta al trattamento

regolare, comporta significativi benefici in bambini conasma di grado moderatoasma di grado moderato

• l’uso intermittente del montelukast ai primi segni di una• l uso intermittente del montelukast ai primi segni di unariacutizzazione asmatica o di una infezione delle vieaeree superiori comporta un risparmio dellautilizzazione di risorse sanitarie



EDUCAZIONE DEL PAZIENTE E EDUCAZIONE DEL PAZIENTE E SOMMINISTRAZIONE DELLE SOMMINISTRAZIONE DELLE

CURE



Educazione del pazienteProgetto Mondiale ASMA 2010

Alcuni interventi di educazione del paziente si sono dimostratiin grado di ridurre la morbilità sia nei bambini sia negli adultiin grado di ridurre la morbilità sia nei bambini sia negli adulti(A)

La formazione del paziente è basata sulla collaborazione trai i i f i i i ipaziente e operatore sanitario, con frequenti revisioni e

rafforzamenti

L’obiettivo è l’autogestione guidata - dare al paziente laL obiettivo è l autogestione guidata - dare al paziente lacapacità di tenere sotto controllo la propria asma

Gli interventi possono essere individuali, di gruppo, con l’usop , g pp ,di strumenti cartacei, video, informatici e pratici

Gli interventi comprendono informazioni generali utili pert tti I pa ienti con asma ed inte enti più app ofonditi etutti I pazienti con asma ed interventi più approfonditi epersonalizzati a seconda delle caratteristiche della patologia edel singolo paziente



Educazione del paziente: informazioni rilevanti


• Informazioni sulla natura della malattia

• Informazioni sulle possibilità di prevenzione e sui fattori di rischio di aggravamento

• Informazioni sulle opzioni terapeutiche

• Informazioni sui farmaci (fondamentali le corrette modalità di utilizzo degli inalatori ed i possibili effetti

ll li di i i f i)collaterali di tutti i farmaci)

• Informazioni sulla prognosi ed il possibile decorso della malattiadella malattia

Riferimento slide n 10 11 96 98 105 169


Riferimento slide n. 10,11, 96-98,105, 169


Educazione del paziente: informazionirilevanti


• Informazioni su condizioni ed eventi particolari (interventi hi i i id bilità b ità chirurgici, gravidanza, menopausa, comorbilità, obesità,

tabagismo) e sui fattori di rischio ambientali (inquinanti, irritanti, allergeni, condizioni climatiche)irritanti, allergeni, condizioni climatiche)

• Riconoscimento dei sintomi

• Monitoraggio con PEF e sue registrazioni (utilizzo diario • Monitoraggio con PEF e sue registrazioni (utilizzo diario giornaliero)

• Gestione dell’attacco d’asmaGestione dell attacco d asma

• Come e quando richiedere l’intervento medico

• Piano di gestione scritto il più semplice e chiaro possibilePiano di gestione scritto il più semplice e chiaro possibile

• Visite mediche periodiche programmate e verifica delle modalità di assunzione delle terapie

Riferimento slide n. 36-47,64,79-80,139-144

p

© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it


Fattori di rischio per non aderenza alla terapia farmacologica e comportamentale


Legati ai farmaci Non legati ai farmaci

Difficoltà nell’utilizzo del Rifiuto della malattia

Legati ai farmaci Non legati ai farmaci

Difficoltà nell utilizzo del dispositivo inalatorio

Regime terapeutico complicato

Sfiducia nella Medicina “Tradizionale”

i d llEffetti collaterali

Diffidenza/paura dei farmaci

Non comprensione delle informazioni forniteMancanza di adeguate ginformazioni, spiegazioni, dimostrazioni praticheImpossibilità e/o difficoltà aImpossibilità e/o difficoltà a sottrarsi ai fattori di rischio ambientali (lavoro, scuola, d i ili ) li


domicilio) e comportamentali (tabagismo)Riferimento slide n. 126-127, 169-170


Educazione del paziente : “nuovi” argomenti importanti


Gestione dell’asma in gravidanzaMaggior rischio nella interruzione della terapia che gg pnel mantenimento delle dosi minime efficaci di farmaci (sia per ciò che riguarda i farmaci sia per l’ITS se quest’ultima non ha dato problemi)l ITS se quest ultima non ha dato problemi)

Effetti del fumo di tabacco nell’asmaIl fumo determina una maggiore gravità dell’asma e Il fumo determina una maggiore gravità dell asma e una minore risposta alla terapia farmacologicaL’esposizione al fumo durante la gravidanza espone il nascituro a maggior rischio di wheezing, allergia ed asma

Obesità ed asmaObesità ed asmaUn elevato BMI si associa a maggiore gravità dell’asma e a un maggior rischio di gravi dell asma e a un maggior rischio di gravi riacutizzazioni

© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 166Riferimento slide n. 41-44,182


Educazione del paziente : “nuovi” argomenti importanti


• Gestione dell’asma dopo una riacutizzazione grave

Si f li ll i l – Si conferma scarsa compliance alla terapia regolare, particolarmente nei pazienti “a rischio”

N ità di d i l t d ll di i i i – Necessità di educazione al momento delle dimissioni o della visita di controllo

• Possibilità di utilizzare come educatori anche personale • Possibilità di utilizzare come educatori anche personale non sanitario, purchè addestrato, in particolare nei confronti dei bambini/adolescenti in età scolare/

– Vantaggi: persone conosciute nella comunità e riduzione dei costi

Riferimento slide n. 133,168



SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE non farmacologiche


• Favorire il supporto psicologico

• Favorire l’attività sportiva (in condizioni ambientali non f li) i i b bi i i i isfavorevoli) specie nei bambini e nei giovani

F i l’ tti ità fi i i li (i di i i • Favorire l’attività fisica giornaliera (in condizioni ambientali non sfavorevoli)

• Favorire la riabilitazione respiratoria (ove necessario)



SOMMINISTRAZIONE DELLE CUREScelta dell’inalatore


• Fattori da considerare nella scelta dell’inalatore

Q d li i i i h d l i– Quadro clinico e caratteristiche del paziente

– La capacità del paziente di utilizzare correttamente l’i l tl’inalatore

– L’esperienza e la capacità del paziente di utilizzare un particolare inalatore particolare inalatore

– La disponibilità della combinazione farmaco/device

Il tempo necessario per istruire adeguatamente il – Il tempo necessario per istruire adeguatamente il paziente e per monitorarne l’uso appropriato

– La possibilità di utilizzare un unico tipo di deviceLa possibilità di utilizzare un unico tipo di device

– Il costo della terapia


Melani et al, AAAI 2004


SOMMINISTRAZIONE DELLE CUREScelta dell’inalatore


• In pazienti ospedalizzati o in pronto soccorso, i β2-agonisti a breve durata d’azioneg

– Sono raccomandati tramite nebulizzatori e inalatori pressurizzati (MDIs) con distanziatore (A) e le due modalità di somministrazione si sono dimostrate equivalenti

– Non sono consigliabili tramite inalatori di polvere secca (DPIs), MDIs senza distanziatori e MDIs attivati dal respiroattivati dal respiro

– Possono essere utilizzati per nebulizzazione continua o con frequenti nebulizzazioni intermittentio con frequenti nebulizzazioni intermittenti

• Negli asmatici in fase stabile, MDIs (con o senza distanziatore) e DPIs sono equivalenti sia per i β2-distanziatore) e DPIs sono equivalenti sia per i β2agonisti a breve durata d’azione sia per i CSI

© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 170Riferimento diapo n. 141-143


ASMA GRAVEDI DIFFICILE CONTROLLO



Asma Grave di Difficile ControlloDefinizione ATS 2000


• Criteri maggiori (uno o entrambi)

– trattamento con corticosteroidi sistemici per ≥50% dell’anno

– trattamento con alte dosi di corticosteroidi per via inalatoria

• Criteri minori (almeno due)

i di b dil t t l d t d’ i–assunzione di broncodilatatore a lunga durata d’azionein aggiunta ai corticosteroidi inalatori

–sintomi che richiedono l’assunzione di broncodilatatoria breve durata d’azione quasi tutti i giornia breve durata d azione quasi tutti i giorni

–broncoostruzione persistente (FEV1<80%pred; variabilità del PEF >20%)

–accessi in pronto soccorso per asma (almeno un episodio/anno)

–pregresso episodio di asma quasi fatale

i di ti t idi i t i i l i li ll’–assunzione di corticosteroidi sistemici per almeno 3 cicli all’anno

–rapido peggioramento dopo riduzione ≤ 25% della terapia corticosteroidea inalatoria o sistemica


Wenzel SE et al. Proceedings of the ATS Workshop on Refractory Asthma. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:2341-51


Asma Grave di Difficile ControlloAnatomia Patologica


Gli studi mostrano almeno 3 tipi infiammatori:Gli studi mostrano almeno 3 tipi infiammatori:neutrofilici, eosinofilici e pauci-granulocitici

In un sottogruppo, è stata dimostrata nelle vie aereeIn un sottogruppo, è stata dimostrata nelle vie aereeuna predominanza di neutrofili rispetto ad altri tipicellulari (eosinofili, linfociti T, mastociti), e un profilocitochinico con aumentata espressione di IL-8 e IFN-γ eridotta espressione di IL-4

ll’ è di hi iNell’asma grave è stato dimostrato un chiaro incrementodella massa di muscolo liscio e della membrana basalereticolare a differenza dell’asma moderato e della BPCOreticolare a differenza dell asma moderato e della BPCO



Asma Grave di difficile controlloPresentazioni cliniche


La definizione individua uno spettro di quadri clinici diversi per gravità e caratteristichep g- “brittle”asma: insorgenza improvvisa, in pieno benessere, di broncospasmo senza evidenti fattori scatenanti; PEF variabile/caoticoscatenanti; PEF variabile/caotico

- asma quasi-fatale: pregresso episodio di rischio di morte, ventilazione meccanica, acidosi respiratoria, ricovero in ventilazione meccanica, acidosi respiratoria, ricovero in terapia intensiva- asma steroido-dipendente: necessità di glucocorticoidi i t i i t il t ll d ll l ttisistemici per mantenere il controllo della malattia

- asma steroido-resistente

L’asma con ostruzione persistente: funzione non normalizzata nonostante una terapia ottimaleo a ata o osta te u a te ap a ott a e



Algoritmo per l’inquadramento dell’Asma di Difficile controllo


Holgate ST, Polosa R. , Lancet. 2006



Asma Grave di difficile controlloDiagnosi


• Patologie che entrano in diagnosi differenziale

BPCO• BPCO

• Fibrosi Cistica

f d ll d l• Disfunzione delle corde vocali

• Sindrome delle apnee nel sonno (può esservi i i )associazione)

• Sindrome di Churg-Strauss (può esservi associazione)

B hi i ( d i l di • Bronchiectasie (quando non siano la conseguenza di asma)

Aspergillosi broncopolmonare allergica• Aspergillosi broncopolmonare allergica

• Insufficienza cardiaca congestizia



Asma Grave di difficile controlloTrattamento


• La terapia di questi pazienti è quella dello step 5

E’ i lt i t tt i f tt i h i ti • E’ inoltre necessario trattare i fattori che riacutizzano l’asma o ne riducono la risposta alla terapia

Rinite e Sinusite• Rinite e Sinusite

• Esofagite da reflusso

U di i i FANS b bl ti ACE i ibit i d • Uso di aspirina, FANS, b-bloccanti, ACE inibitori ed estrogeni

• Sindrome delle apnee del sonno• Sindrome delle apnee del sonno

• Ciclo mestruale e menopausa

• Obesità• Obesità

• Malattie psichiatriche

Fattori ambientali (fumo; esposi ione ad allergeni • Fattori ambientali (fumo; esposizione ad allergeni, agenti occupazionali ed inquinanti)



Asma Grave di difficile controlloMonitoraggio


I controlli clinico-funzionali presso centri specialistici

devono essere regolari e più frequenti

E’ fortemente raccomandabile consegnare al paziente un piano per la gestione delle riacutizzazioni

E’ fondamentale:

1. ricorrere a tutte le indagini aggiuntive per individuare, trattare e monitorare le comorbilità

2. escludere le patologie che entrano in diagnosi differenziale

3. verificare periodicamente l’aderenza al


ptrattamento


ASPETTI PARTICOLARI



Considerazioni ParticolariParticolare attenzione nella terapia dell’asma in caso di:


• Gravidanza

I i hi i i• Interventi chirurgici

• Attività sportiva

l l• Rinite, sinusite e polipi nasali

• Asma professionale

• Infezioni respiratorie

• Reflusso gastroesofageo

• Asma indotto da aspirina

• Latice

• Anafilassi



Asma professionaleProgetto Mondiale ASMA 2010

• Un’origine professionale è riconoscibile in circa il 10% dei casi di asma bronchialedei casi di asma bronchiale

L ibilità di ’ i i f i l • La possibilità di un’origine professionale va sempre ricercata in caso di asma insorta in età adulta

• La diagnosi di asma professionale si basa su un’anamnesi suggestiva e su esami strumentaliun anamnesi suggestiva e su esami strumentali

• L’iter diagnostico prevede in prima istanza la • L iter diagnostico prevede in prima istanza la dimostrazione dell’esistenza di asma, indi la dimostrazione del nesso causale fra attività lavorativa e sintomi



Asma professionaleProgetto Mondiale ASMA 2010

• Il test di provocazione specifica è considerato il “gold standard“ per la diagnosi standard per la diagnosi

Il t tt t d ll’ f i l d i i i • Il trattamento dell’asma professionale prevede in primis l’allontanamento dall’agente causale

• Il trattamento farmacologico è simile agli altri casi di asmaasma

• La diagnosi di asma professionale ha implicazioni • La diagnosi di asma professionale ha implicazioni medico-legali e socioeconomiche



Asma e Rinite Progetto Mondiale ASMA 2010

• Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite

E b l l i d • Entrambe le patologie sono sostenute da un comune processo infiammatorio delle vie aeree

Q d i t l d t l i è i • Quando coesistono le due patologie è necessaria una strategia terapeutica combinata

• Nella rinite allergica l’ITS intrapresa precocemente può • Nella rinite allergica l ITS intrapresa precocemente può prevenire l’asma



Asma e Poliposi NasaleProgetto Mondiale ASMA 2010

• Poliposi nasale è presente nel 7 - 15% dei pazienti con asmaasma

Il t tt t d ll li i ò i fl i l t ll • Il trattamento della poliposi può influire sul controllo dell’asma

• Il trattamento steroideo topico ha un ruolo consolidato nella poliposinella poliposi



L’asma nell’anziano: scarsamente percepito, sottostimato, inadeguatamente trattato (I)


• La prevalenza dell’asma dopo i 64 è di circa il 5% (causa importante di dispnea e limitazione funzionale importante di dispnea e limitazione funzionale nell’anziano).

• Circa il 40% dei casi di asma in età geriatrica gesordisce dopo i 64 anni (esordio tardivo).

• La storia di allergia si riscontra nella metà dei casi ad esordio precoce ma solo in uno su 5 nelle forme ad esordio precoce, ma solo in uno su 5 nelle forme ad esordio tardivo.

• I casi ad esordio tardivo sono spesso misconosciuti I casi ad esordio tardivo sono spesso misconosciuti o interpretati come BPCO.

• La minore percezione dei sintomi riduce nel paziente l l d l bl i ila consapevolezza del problema respiratorio



Presentazione clinica dell’asma dell’anziano in funzione dell’età (II)


• Le forme di asma interpretate come BPCO sono caratterizzate da minore prevalenza di sintomi notturni caratterizzate da minore prevalenza di sintomi notturni e, durante il giorno, di crisi dispnoiche e sensazione di costrizione toracica.costrizione toracica.

• Il forte incremento dei disturbi del sonno nell’anziano in generale e nel pneumopatico in particolare riduce g p p pcomunque la specificità dei sintomi notturni.

• L’asmatico anziano ha una minore percezione della gravità dell’ostruzione bronchiale. Ciò può ritardare il riconoscimento e, quindi, il trattamento di riacutizzazioni anche gravi riacutizzazioni anche gravi.

• Alcuni studi orientano verso una maggiore gravità dell’asma ad esordio tardivo indipendentemente dell asma ad esordio tardivo, indipendentemente dal livello di percezione dell’ostruzione.



Terapia dell’asma nell’anziano (III)Progetto Mondiale ASMA 2010

• Non ha elementi di specificità farmacologica, ma è condizionata da:condizionata da:

– Variazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche

M i i id di ti i h – Maggiore incidenza di eventi avversi, anche per interazioni con farmaci usati per malattie concomitanticoncomitanti

– Difficoltà di uso degli MDI

– Scarsa complianceScarsa compliance

• Fondamentale è una prescrizione semplice, chiara, motivata e spiegata per iscritto. E’ pure necessaria una ot ata e sp egata pe sc tto. pu e ecessa a u a periodica verifica della compliance.



Gestione dei pazienti asmatici da sottoporre ad anestesia generale (AG) e/o a mezzi di contrasto (MC)


• Prevalenza broncospasmo (BS): da AG > 1.7- 16 % (Fisher, Acta

Anaesthesiol Scand 2009)

• Nel 19 % dei casi il BS insorge in corso di anafilassi (Rase

Anesthesia Science 2006)

• Nel 4.5 % dei casi il BS costituisce l’unico sintomo (Rase

Anesthesia Science 2006) da MC > 0.18- 4 % (Mortele AJR 2005, Dillman AJR 2007)

• Fattori di rischio per BS da AG: scarso controllo asma, intubazione endotracheale, sito intervento, obesità, stress ridotta funzione diaframmatica stress, ridotta funzione diaframmatica

• Complicanze indotte da Bs in corso di AG : atelettasia, ipossiemia prolungata intubazione danno cerebrale ipossiemia, prolungata intubazione, danno cerebrale (anche irreversibile), possibile decesso



Gestione dei pazienti asmatici da sottoporre ad anestesia generale (AG) e/o a mezzi di contrasto (MC).


Valutazione preliminare pneumologica

Informazioni anamnestiche:

° C t ll i t i ( t l ACT® Esame clinico Trattamento farmacologico

° Controllo sintomi ( eventuale ACT® score)

° Uso di farmaci al bisogno (β2 agonisti)

° Uso steroidi orali / parenterali

sa e c co

Esame strumentale:

° spirometria

dell’asmatico prima di AG e MC:

° β2 agonisti (short / long acting),

° Steroidi orali / parenterali,

° Steroidi ad uso inalatorio° Recenti riacutizzazioni dell’asma o infezioni respiratorie

° Precedenti episodi di BS da AG / MC

pSteroidi ad uso inalatorio

° Agenti anti-H1/ H2 in caso di concomitante rischio di anafilassi ( Liccardi JIACI 2008)

La terapia va adattata al singolo paziente in base alla valutazione anamnestica, clinica e strumentale del controllo dell’asma ( Liccardi CMRO 2009).

Un buon controllo dell’asma nella “real life” è un fattore di sicurezza in caso di uso in emergenza di AG/ MC



RUOLO DEL MEDICO DIRUOLO DEL MEDICO DIMEDICINA GENERALE E

RAPPORTI CON LO SPECIALISTARAPPORTI CON LO SPECIALISTA



Ruolo della medicina generale (I)Progetto Mondiale ASMA 2010

• Identificazione dei soggetti sospetti per asma

• Invio a centro specialistico per l’effettuazione • Invio a centro specialistico per l effettuazione delle prove funzionali per la diagnosi di asma

– In alternativa: “Office spirometry”

• Scelta ed impostazione della terapia

• Verifica del corretto utilizzo del/degli inalatore/i da parte del paziente e più in generale dell’aderenza alla terapiapaziente e più in generale dell aderenza alla terapia

• Valutazione periodica del controllo dell’asma con strumenti semplici, quali l’ACT

• Richiesta periodica dei controlli funzionali

– Almeno una volta all’anno, nei pazienti in buon controllo

Più i i ti f ti i ti i i – Più spesso in pazienti con frequenti riacutizzazioni o scarso controllo

• Rapido adattamento della terapia in caso di riacutizzazione e p pvalutazione della necessità di ricovero



Ruolo della medicina generale (II)Progetto Mondiale ASMA 2010

• Inviare allo specialista i pazienti che richiedono approfondimenti diagnostici (diagnosi differenziale approfondimenti diagnostici (diagnosi differenziale asma/BPCO, valutazioni allergologiche, identificazione di fattori aggravanti l’asma come la patologia ORL o il di fattori aggravanti l asma come la patologia ORL o il reflusso gastro-esofageo)

• Identificazione dei soggetti con forme di asma di-ggdifficile-controllo ed invio di questi soggetti al centro specialistico di riferimento

• Sorveglianza dei fattori di rischio e delle comorbidità

• Educazione sanitaria


Grazie per l’attenzione

PROGETTO MONDIALE ASMA 2010 - Marco Realini · Progetto Mondiale ASMA 2010 Asma bronchiale:...

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