Linee Guida pratiche sull’uso dei distanziatori nell’asma bronchiale

2008

Commissione Asma

?

Linee Guida SIGN-BTS nov 2007

Qualità evidenza

I pazienti che seguono terapie basate sull’evidenza

presentano outcomes migliori

D.Sackett 1998

La Medicina Basata sull’ EvidenzaLa Medicina Basata sull’ EvidenzaEBMEBM

Rappresenta l’utilizzo scrupoloso chiaro e preciso delle migliori conoscenze disponibili al momento, allo scopo di aiutare il processo decisionale che riguarda la cura dei singoli pazienti

Sackett DL. 1998

Le decisioni cliniche devono Le decisioni cliniche devono derivarederivare

Esperienza

individuale

Miglior evidenza della letteratura

Valori e preferenze del paziente

Sackett DL. 1998

Alla ricerca della migliore evidenza:

1.Studi Randomizzati

2.Metanalisi

3.RS

Spacers vs nebulisers for β-agonist treatment of acute asthma Cochrane Dat Syst Rev 2006

CD000052. Cates CJ 25 Studi Clinici Randomizzati età 1-17 anni

QUALITA’ EVIDENZA A

Nessuna differenza nella frequenza dei ricoveri, pro spacer

Minor permanenza in PS: – 0.47 hrs

Minor - 7.6%

No life threatening asthma

βeta agonist through MDI with holding chambers vs nebulizer for asthma in children under 5 years of age. Castro-Rodriguez J Pediatr 2004

6 SCR età 12-60 mesi con asma lieve-moderato

QUALITA’ EVIDENZA A

Riduzione frequenza ricovero:OR 0.42 (IC 95% da 0.24 a 0.72)

Miglioramento score clinico: SMD -0.44 (IC 95% da -0.68 a -0.20)

Lo spray predosato (pMDI) metodo più pratico ed economico di somministrare i farmaci in forma di aerosol

Difetti• manca indicatore dose residua• velocità > 120 km/ora • necessita buona coordinazione

Solo il 10% dei Pediatri di famiglia dimostrava di avere una tecnica inalatoria perfetta: 7 step su 7Mas Arch Dis Child 1992

Solo il 22% di 530 bambini (età media 8 anni) seguiti dal loro medico curante non compiva errori fondamentali con lo spray Ten Have J Asthma

2008

Spray da solo

Copertina ottobre 2007 Arch Dis Child

Distanziatore con Distanziatore con boccaglioboccaglio

corpo

valvola

Distanziatore con Distanziatore con mascheramaschera

mascheracorpo

valvola

Vantaggi spray con il distanziatore1. Non necessaria fine coordinazione

2. Si riduce il Diametro Aerodinamico di Massa

< 5 μm

3. Rallentamento3. Rallentamento

MMAD > 5 μm

Metered-Dose InhalerThe Emergency Department OrphanTien et al Arch Pediatr Adolesc Med.2001

Utilizzo preferenziale

SpacerNebulizzatore

22 U.O di Pediatria del Nord Est Italia 2005 Attacco d’asma

95%

Radzik, Boner et al Allergy Asthma Proc 2005

Utilizzo preferenziale

SpacerNebulizzatore

131 Pediatri di famiglia del Nord Est Italia 2005 Attacco d’asma

30%

Radzik, Boner et al Allergy Asthma Proc 2005

Verifi ca della tecnica

SempreSpessoQualche voltaMai

41%

131 Pediatri di famiglia del Nord Est Italia 2005 Attacco d’asma

Radzik, Boner et al Allergy Asthma Proc 2005

Principali ostacoli ad una maggior Principali ostacoli ad una maggior diffusione dell’uso dello spray con il diffusione dell’uso dello spray con il distanziatore distanziatore

• Abitudine•Scarsa conoscenza•Motivi economici•Motivi igienici•Timori di un aumento del carico di lavoro Linee Guida SIAIP

2008

Le competenze tecniche dei medici Amirav 1994 50 Pediatri specializzandi

Numero medio di step eseguiti correttamente 2,3 SU 7

Non si ricordavano di scuotere lo spray 85%

Non trattenevano il respiro per un tempo sufficiente 72%

Le competenze tecniche dei pazienti256 bambini asmatici età 4-16 anni che usavano abitualmente lo spacer Pedersen 1986

non scuotevano lo spray 34% inalazione troppo veloce 29%

trattenevano il respiro < 7 sec 39%

Come riuscire a colmare

il gap tra evidenza e

pratica di ogni giorno ?

by Commissione Asma

Linee Guida pratiche

“raccomandazioni sviluppate in modo sistematico per assistere operatori sanitari e pazienti nelle decisioni sulla gestione appropriata di specifiche condizioni cliniche”.

Institute of Medicine. Guidelines for clinical practice: from development to use. Washington DC: National Academic Press, 1992

Principali criteri di validità Principali criteri di validità di una Linea Guidadi una Linea Guida

• Composizione multidisciplinare del gruppo

• La descrizione sistematica delle evidenze e del metodo utilizzato per valutarle

• Il grading o forza delle raccomandazioni

Piano Nazionale Linee Guida www.pnlg.it download 14/2/2008

Multidisciplinarietà Multidisciplinarietà gruppogruppo

LG spacer LG spacer

• Pediatri di famiglia 1 ospedalieri 5 universitari 3• Rappresentanti dei• pazienti 1• Infermieri 1• Revisori esterni 3

2008

ricerca letteratura fino a dicembre 2007ricerca letteratura fino a dicembre 2007

MedLine, Embase, Cochrane Library

Revisioni Sistematiche, Studi Clinici Randomizzati, Studi Osservazionali e di laboratorio che riguardavano l’uso dei distanziatori nell’asma bronchiale

Note metodologicheLG spacer

2008

A.Studi Clinici

Randomizzati ben condotti

Forte raccomandazion

eB.

SCR con imperfezioni minori; prove consistenti di studi osservazionali

Raccomandazione(preponderanza di

beneficio) C.Studi di coorte e caso controllo

D.Opinioni di esperti

Opzione

American Academy of Pediatrics 2007 Clinical Practice Guidelines

2008

Linee Guida Internazionali Linee Guida Internazionali sugli spacersugli spacer

• National Institute for Clinical Excellence (NICE), UK 2000

• The National Coordinating Centre for Health and Technology Assessment (NCCHTA)/ Università di Southampton. UK 2002

Principali caratteristiche Principali caratteristiche LG Nice e NCCHTALG Nice e NCCHTA

• Evidence Based• Riguardano soprattutto l’uso dei

farmaci somministrati con i device• Manca una graduazione delle

raccomandazioni• Mancano gli aspetti tecnici ed

educazionali• Sono piuttosto datate

Raccomandazioni pratiche LG SIAIP• 20 pagine•100 voci bibliografiche

• Volume e forma• Valvole• Maschera e boccaglio• La tecnica• Le cariche

elettrostatiche• La manutenzione• Pianto/sonno• Dosaggio dei farmaci

2008

• Raccomandazioni

La quantità di farmaco reso disponibile da un distanziatore aumenta in proporzione al suo volume Barry J Aerosol Med 1995

150 ml

DSCG +90%

< 5 μm < 5 μm750 ml

DSCG +124%

Volume corrente = volume d’aria inspirato ed espirato durante un atto respiratorio normale

Volume corrente8 kg 48 ml: necessari 3 atti respiratori per svuotare una camera da 150 ml

25 kg 150 ml:necessario 1 atto respiratorio per svuotare una camera da 150 ml

Volume e formaVolume e forma

150-300 ml età 0-4 anni

500-750 ml > 6-7 anni

•Evitano la ri-immissione di aria all’interno del device•Trattengono le particelle > 5 μ MMAD

Le valvole

Cortisonici

•Deve crearsi una perfetta aderenza tra la maschera e il viso

•Piccole fessure riducono del 50% la quota di farmaco disponibile

• Nel bambino < 4 anniLinee Guida GINA 2006

Amirav Pediatrics 2001

LA TECNICA

> 4 ANNI1. Eseguire un’inalazione profonda e

lenta

2. Trattenere il respiro per 10 secondi

LA TECNICALA TECNICA

< 4 ANNI

1.Maschera ben aderente

2.5 atti respiratori completi (15 secondi)

Numero spruzzi salbutamolo modulato in base alla gravità dell’attacco 2-4 nelle forme lievi fino a 10 nelle moderate-graviLinee Guida SIGN-BTS nov 2007

Il pianto aumenta del 50% la quota di farmaco inalata che impatta contro la parete posteriore dell’orofaringe

Esposito-Festen Chest 2006

Il 69% dei bambini si sveglia durante le manovre e rifiuta la mascherina

Esposito-Festen Chest 2006

Cariche elettrostatiche alle pareti

Accorgimenti per ridurre la cariche elettrostatiche alle pareti

1 2

Spacer usa e getta

Sterilizzabile a 21° in autoclave a 15’

Disinfezione in

amuchina

IGIENE

Espace con boccaglio

27,00

Espace con maschera

33,00

Aerochamber con boccaglio

30,00

Aerochamber con maschera

40,00

Spacer “usa e getta” con boccaglio

2,00

Nebula 115,00

BimboNeb 108,00

Insegnamento tecnica Insegnamento tecnica inalatoriainalatoria

Come insegnare al paziente la tecnica d’uso

• insegnare i vari step consegnando anche indicazioni scritte• eseguire in prima persona una dimostrazione• eseguire una prova pratica• far ripetere la prova soffermandosi sugli sbagli

Sezione dedicata all’educazione

National Heart Lung and Blood Institute 2006

Come rafforzare le competenze del paziente

Sezione dedicata all’educazione

3 lezioni pratiche

57%

98%

Kamps Acta Paediatrica 2002

E’ consigliabile inserire le preferenze del paziente nella scelta del distanziatore personale

Gli apparecchi che ricevevano il maggior gradimento erano poi quelli che i pazienti utilizzavano meglio

Lenney Respir Med 2000

Come rafforzare le competenze del personale sanitario

Sezione dedicata all’educazione

98%

Linee Guida SIAIP 2008

E’ opportuno che medici ed infermieri seguano dei corsi di training che devono essere ripetuti nel tempo

continuavano a mantenere una competenza appropriata:

Sezione dedicata all’educazione

59%

Resnick Ann Allergy 1996

38 medici, 8 mesi dopo una serie di lezione pratiche sulla terapia inalatoria

Linee Guida pratiche sull’uso dei distanziatori nell’asma bronchialen.1 2008

www.siaip.it/mspacedocumenti