IDENTIKIT DEL PAZIENTE: DIAGNOSI CLINICA DIFFERENZIALE TRA BPCO E ASMA BRONCHIALE BPCO e Asma...

IDENTIKIT DEL PAZIENTE: DIAGNOSI CLINICA

DIFFERENZIALE TRA BPCO E ASMA BRONCHIALE

BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto

IDENTIKIT DEL PAZIENTE: DIAGNOSI CLINICA DIFFERENZIALE TRA BPCO E ASMA BRONCHIALE

La spirometria semplice

I test funzionali di 2° livello

Criteri clinico-funzionali di diagnosi differenziale

SIGNIFICATO DELLE PROVE FUNZIONALI RESPIRATORIE NELLA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

TRA ASMA BRONCHIALE E BPCO



Strumenti di misurazione La misura dei Volumi polmonari statici La misura dei Volumi polmonari dinamici Il controllo di qualità Cenni di interpretazione dei risultati


SPIROMETRO: Registra le variazioni del volume polmonare nel tempo durante la respirazione tranquilla e forzata.

Oggi sostituito dai più maneggevoli spirometri elettronici.


Spirometri a volume e a flusso


VOLUMI POLMONARI STATICI

VOLUME CORRENTE (VC) Volume di gas inspirato ed espirato durante ciascun atto respiratorio

VOLUME DI RISERVA INSPIRATORIA (VRI)Massima quantità di gas che può essere inspirata

al termine di un'inspirazione normale

VOLUME DI RISERVA ESPIRATORIA (VRE)Massima quantità di gas che può essere espirata

al termine di un'espirazione normale

CAPACITA’ VITALE (CV)Quantità di gas che può essere espulsa dai

polmoni dopo un'inspirazione massima (CV = VRI + VC + VRE) CAPACITA’ INSPIRATORIA (CI)

Quantità massima di gas che può essere inspirata a partire dal livello espiratorio di base (CI = VRI + VC)

VOLUME RESIDUO (VR)Quantità di gas che rimane nei polmoni al termine

di un'espirazione

La spirometria lenta e la misura dei volumi e delle capacità polmonari

CAPACITA’ FUNZIONALE RESIDUA (CFR)

Quantità di gas che rimane nei polmoni al livello espiratorio di riposo (CFR = VRE + VR)

CAPACITA’ POLMONARE TOTALE (CPT)Quantità di gas contenuta nei polmoni al termine

di un'inspirazione massima (CPT = VRI + VC + VRE + VR).

•


Test di espirazione forzataFEV1, CVF, indice di Tiffenau

Dopo aver fatto compiere al paziente una inspirazione massimale, lo si fa espirare con la massima forza il

massimo volume di aria possibile.

Misuriamo così :

Il volume di gas emesso in un secondo (FEV1).

Il volume totale di gas che può essere emesso (CFV).

Il rapporto FEV1/VC (indice di Tiffenau).

1 sec

FEV1

CVF


55

00

11

22

33

44

11 22 33 44 55 66

FVCFVC

FVCFVC

BPCOBPCO

NORMALENORMALE

secondisecondi

LitriLitri FEV1FEV1 FVCFVC FEV1/FVCFEV1/FVC

NormaleNormale 4.1504.150 5.2005.200 80%80%

BPCOBPCO 2.3502.350 3.9003.900 60%60%

SPIROMETRIA: NORMALE E BPCOSPIROMETRIA: NORMALE E BPCO


Curva flusso-volume

E’ possibile rappresentare la manovra di espirazione forzata con una curva flusso-volume: ad ogni momento si riportano il flusso istantaneo ed il volume espirato.

La velocità di flusso aumenta fino al limite massimo della curva, ma non oltre per il fenomeno della compressione dinamica delle vie aeree.

Curva flusso-volume espiratoria normale

6 4 2


Curva flusso-volume

I.V. Restrittiva

Aumentate pressioni di ritorno elastico con volumi piccoli, e velocità di flusso conseguentemente ridotte .

Normale il calibro delle vie aeree.

I.V.Ostruttiva

Pressione di ritorno statico ridotta per distruzione della componente elastica.

Ostruzione delle vie aeree da secrezioni, ispessimento, collasso per perdita della forza di trazione del parenchima circostante.

Interpretazione della curva flusso-volume

V

V


Curva flusso-volumeCurva flusso-volume espiratoria


Modalità di esecuzione della manovra di espirazione forzata


ESECUZIONE DELLA PROVA La prova deve essere eseguita da seduti, con i piedi sul pavimento, liberando eventuali costrizioni nell’abbigliamento. 1) Mettere uno stringinaso per evitare perdita di aria dal naso 2) Collegarsi al boccaglio sterile e stringerlo con forza tra le labbra per evitare perdite di aria dalla bocca. 3) Mantenere il mento leggermente elevato ed il collo leggermente in estensione.


ESECUZIONE DELLA PROVA 4. Respirare tranquillamente per alcuni secondi (questa fase

può essere evitata con gli spirometri portatili)

5. Inspirare profondamente per riempire completamente i polmoni; dopo una piccola pausa in inspirazione massimale, espirare con tutta la forza fino al completo svuotamento dei polmoni.

6. Ulteriore inspirazione, profonda e rapida, per valutare i parametri inspiratori.

7. Ripetere l’esame fino ad ottenere tre prove accettabili e riproducibili secondo i criteri dell’American Thoracic Society


ESECUZIONE DELLA PROVA


Controllo di qualità

L’attendibilità della prova è condizionata da due principali parametri:

- La accuratezza; cioè quanto la misurazione riflette i valori reali;

- - La precisione; cioè la variabilità (ripetitibilità) di prove successive di uno stesso paziente ; è indipendente dalla accuratezza e dipende dal paziente e dall’operatore.



Fattori che incidono sull’ accuratezza e la precisione sono:

- Corretta esecuzione - Qualificazione del personale - Qualità della strumentazione - Calibrazione e preparazione dello strumento - Refertazione


Criteri di ccettabilità

Inizio espirazione senza esitazioni

Volume estrapolato<5% dell’ FVC o di 150 ml (Intervallo di tempo tra 10-90% PEF <120 ms)*

Adeguato tempo di espirazione

Espirazione> 6 secondi(Espirazione> 4 secondi in particolari casi; bambini, giovani adulti, deficit restrittivi)

Espirazione completaIl test deve concludersi con un plateaù di almeno 1 secondo ( a flusso costante< 0,03 l/sec )

Assenza di artefattiTosse, chiusura della glottide, sforzo variabile

Criterio di riproducibilità

Almeno tre prove accettabili su un massimo di otto secondo il criterio che le due FVC e i due VEMS più elevati non differiscano più di 200 ml.



Tosse

Arresto espirazione prima di 6’

Chiusura della glottide

Partenza lenta dell’espirazione

Curve Flusso/volume scorrette


Controllo di qualitàGli operatori

La spirometria deve essere eseguita da operatori specializzati che abbiano effettuato un corso di addestramento, al termine del quale devono possedere:

1. capacità nel dimostrare ed eseguire la prova al paziente2. abilità nel valutare la correttezza dell’esecuzione della prova

Per la formazione degli operatori l’ATS raccomanda un periodo di formazione di almeno 6 mesi ma tale periodo puo’ essere notevolmente abbreviato per il personale sanitario già esperto

della materia e con corsi intensivi.



Qualificazione degli operatori

Le raccomandazioni per la formazione di operatori sono:

1. almeno 4 ore di corso teorico sulla metodica e su argomenti inerenti

2. almeno 4 ore di prove pratiche con istruttori qualificati

3. esecuzione di almeno 50 spirometrie corrette e verificate 4. verifica periodica per alcuni mesi


SEQUENZA DELLA VALUTAZIONE DELLA SPIROMETRIA 1 - Valutazione della morfologia delle Curve

volume-tempo e flusso-volume

per il riscontro di deficit funzionali e per il controllo di qualità della prova.

2 - Valutazione della

Capacità Vitale (CV) e/o della

Capacità Vitale Forzata (CVF): se inferiore al 5° percentile o al 90% del valore teorico indica un deficit restrittivo di vario

grado.


SEQUENZA DELLA VALUTAZIONE DELLA SPIROMETRIA 3 - Valutazione del rapporto VEMS/CVF: se inferiore a 70 come valore assoluto o, più precisamente, inferiore all’88% del teorico per gli uomini e 89% del teorico per le donne indica un deficit ostruttivo

4 - Valutazione della riduzione percentuale del VEMS rispetto al valore teorico per classificazione di gravità

5 - Valutazione del valore assoluto del VEMS per il monitoraggio nel tempo della malattia


Test di espirazione forzataInterpretazione del test di espirazione forzata

Indici Funzionali Incapacità ventilatoria di tipo

restrittivo

Incapacità ventilatoria di tipo

ostruttivo

CVF Diminuita Normale o

diminuita

FEV1 Diminuito in modo proporzionale alla

CVF

Diminuito più della CVF

Rapporto

FEV1 / CVF X 100Normale Diminuito


Test di espirazione forzataInsufficienza ventilatoria

di tipo Ostruttivo di tipo Restrittivo

• Asma

• Bronchite cronica

• Enfisema

Patologie della gabbia toracica

•Patologie neuromuscolari

•Lesioni occupanti spazio

•Fibrosi polmonare


I volumi polmonari statici

Definizione

TLC: volume globale dell’apparato respiratorio al termine di una inspirazione massimale lenta

RV: volume gassoso contenuto nell’apparato respiratorio al termine di una espirazione

massimale lenta.

CFR: volume assunto dall’apparato respiratorio in assenza di ogni azione della muscolatura volontaria.

TLC

RV

CFR

CV

VRE

VC

VRI


Test di reversibilità

PRE-B2 FAST ACTINGInsuff. Ventilatoria di tipo ostruttivo

POST-B2 FAST ACTINGDopo somministrazione di B2 agonista il FEV1 è

aumentato del 12% o di 200 ml rispetto al valore basale :

INSUFFICIENZA VENTILATORIA DI TIPO OSTRUTTIVO REVERSIBILE

Se FEV1 torna a valori normali ( > 80% del predetto):

INSUFFICIENZA VENTILATORIA DI TIPO OSTRUTTIVO COMPLETAMENTE REVERSIBILE

Valutazione della reversibilità

dell’ostruzione


Test di ipereattivitàValutazione della iperattività bronchiale aspecifica nell’asma

Valuta la risposta bronchiale a vari stimoli: Metacolina Esercizio fisico Nebbia

T Dose FEV1 - %

3-30 0.5 2.58 - 6

3-90 0.5 2.85 - 4

4-30 1 2.56 -7

4-90 1 2.59 - 6

5-30 2 2.46 - 9

5-90 2 2.40 -11

6-30 4 2.03 -266 4 2 0

.V

.V


Volumi polmonari staticiMisurazione

Diluizione dell’elio

Si collega il paziente allo spirometro al termine di una espirazione lenta (volume polmonare = CFR)

Sono noti il volume del circuito e la concentrazione iniziale di elio

(V1 e C1)

Si fa respirare il paziente fino ad ottenere una omogenea distri-buzione del gas e quindi si misura la concentrazione finale di elio (C2)

CFR= V1 x ( C1-C2 / C2 )

VR= CFR-VRE

Pletismografia corporea


ASMAASMAAllergeniAllergeni

BPCOBPCOFumo di sigarettaFumo di sigaretta

Infiammazione bronchialeInfiammazione bronchialeLinfociti T CD4+Linfociti T CD4+

EosinofiliEosinofili

Infiammazione bronchialeInfiammazione bronchialeLinfociti T CD8+Linfociti T CD8+

Macrofagi, neutrofiliMacrofagi, neutrofili

RIDUZIONE DEL FLUSSO RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIOAEREO ESPIRATORIO

COMPLETAMENTECOMPLETAMENTEREVERSIBILEREVERSIBILE

COMPLETAMENTECOMPLETAMENTEIRREVERSIBILEIRREVERSIBILE


Ostruzione delle vie aereeBronchite cronica

ostruttivaAsma bronchiale Enfisema


Enfisema


Progetto VEMS-Italia 1

DIFFERENZE FRA ASMA E BPCOANAMNESI

ASMA

BPCO

ETA’ D’INSORGENZA

qualsiasi

di solito dopo i 50 anni

FUMO

indifferente

presente o pregresso

SINTOMI

tosse, respiro sibilante e dispnea spesso episodici

ma anche persistenti

tosse e dispnea spesso

cronici ed in peggioramento progressivo

ATOPIA

frequente presenza di atopia o familiarità per

atopia

indifferente



DIFFERENZE FRA ASMA E BPCOESAMI STRUMENTALI

ASMA BPCO RIDUZIONE PEAK FLOW

presente con variabilità

presente ma con minima variabilità

TEST BRONCODILATAZIONE

positivo (aumento di

FEV1 post-bd > 12% del pre-bd)

spesso

negativo

TRIAL CON STEROIDI INALATORI

positivo

spesso negativo

TRIAL CON STEROIDE ORALE (prednisolone 40 mg per 14 gg

positivo

spesso negativo


SpirometriaNormale e Ostruttivo

55

00

11

22

33

44

11 22 33 44 55 66

FVCFVC

FVCFVC

OSTRUTTIVOOSTRUTTIVO

NORMALENORMALE

secondisecondi

LitriLitri

60%60%3.9003.9002.3502.350BPCOBPCO

80%80%5.2005.2004.1504.150NormaleNormale

FEV1/FVCFEV1/FVCFVCFVCFEV1FEV1




DIFFERENZE FRA ASMA E BPCOESAMI SUPPLEMENTARI

ASMA BPCO TEST CON METACOLINA

Notevole iperreattività bronchiale aspecifica

Incostante, moderata

iperreattività bronchiale aspecifica

SPUTO INDOTTO

presenza di eosinofili (neutrofili

nell’asma grave)

presenza di neutrofili

(eosinofili nelle riacutizzazioni)

CURVA FLUSSO VOLUME

normale o con collasso vie

aeree volume-dipendente

presenza di ostruzione

con collasso vie aeree pressione

-dipendente TEST DI DIFFUSIONE DEL CO normale o

aumentato normale o

ridotto

TC TORACE

normale

segni di enfisema o aree

iperdiafane

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