Direttore: Prof. L.M. Fabbri Modena 5/4/2002 Corso Interattivo su: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE:...

Direttore: Prof. L.M. Fabbri

Modena 5/4/2002

Corso Interattivo su:

MALATTIE RESPIRATORIEOSTRUTTIVE:•BPCO•ASMA BRONCHIALE

Dr.Alessandro Marchioni

Un piano d’azione per la corretta gestione del

paziente con Asma bronchiale e BPCO:

Ruolo del medico di base, dello specialista e del paziente

Un piano d’azione per la corretta gestione del paziente con asma e BPCO


CORSO INTERATTIVO SU: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE Dr.Alessandro Marchioni

DIAGNOSTICA

GESTIONE TERAPEUTICA DOMICILIARE

MONITORAGGIO DELLA MALATTIA A DOMICILIO

RICORSO ALL’OSPEDALIZZAZIONE

DIAGNOSI DI BPCO: QUANDO SOSPETTARLA?DIAGNOSI DI BPCO: QUANDO SOSPETTARLA?

Paziente fumatore

Età > 55 anni

Tosse con espettorazione per 3 mesi all’anno per 2 anni consecutivi

Dispnea da sforzo

Respiro sibilante

Obiettività toracica: riduzione del MV, sibili espiratori

Medico di MMG Specialista BPCO Asma

CONFERMA DIAGNOSTICA DELLA BPCOCONFERMA DIAGNOSTICA DELLA BPCO


spirometriaspirometria

Test reversibilità con Test reversibilità con 2 2 (salbutamolo)(salbutamolo)

Diagnosi di ostruzione bronchiale (FEV1/FVC < 70%)

Diagnosi differenziale tra asma bronchiale e BPCO

(variazione del FEV1 < 12%)

La diagnosi della BPCO è esclusivamente funzionale e necessita di una valutazione spirometrica (ruolo dello specialista e possibile del MMG)

STADI DI GRAVITA’ DELLA BPCO: IL RUOLO DELLA VALUTAZIONE FUNZIONALE

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

STADIO CARATTERISTICHE

0: A rischio

I: COPD lieve

II: COPD moderata

III:COPD severa

spirometria normale

sintomi cronici (tosse, produzione escreato)

FEV1/FVC < 70%

FEV1 > 80% del valore predetto

con o senza sintomi cronici

30% < FEV1 < 80% predetto IIA: 50% < FEV1 < 80% IIB: 30%< FEV1 < 50%

FEV1/FVC < 70%

• con o senza sintomi cronici

FEV1/FVC < 70%

FEV1 < 30% predetto o FEV1 < 50% predetto più insufficienza respiratoria o segni cuore polmonare

Un piano d’azione per la corretta gestione del Un piano d’azione per la corretta gestione del paziente con Asma bronchiale e BPCO:paziente con Asma bronchiale e BPCO:

Ruolo del medico di base, dello specialista e del pazienteRuolo del medico di base, dello specialista e del paziente


BPCOLa severità della patologia e quindi

la terapia dipende da una valutazione funzionale di pertinenza

specialistica

EGA Spirometria

OTLT Ventiloterapia Severità della patologia

DIAGNOSI DI ASMA BRONCHIALE:DIAGNOSI DI ASMA BRONCHIALE:L’IMPORTANZA DEL MMGL’IMPORTANZA DEL MMG

Sospetto diagnostico + obiettività clinica


Criteri anamnesticiCriteri anamnestici

Dispnea accessionale (notturna, da sforzo, dopo esposizione ad

allergeni)

Familiarità atopica e/o per asma

Criteri cliniciCriteri clinici

Rilievi obiettivi di broncostenosi (sibili e ronchi espiratori)

Reversibilità dei sintomi dopo 2 agonista

DIAGNOSI DI ASMA BRONCHIALE:DIAGNOSI DI ASMA BRONCHIALE:RUOLO DELLO SPECIALISTA RUOLO DELLO SPECIALISTA valutazione funzionalevalutazione funzionale

Sospetto diagnostico in assenza di una obiettività clinica


Prove di funzionalità respiratoria

Ostruzione reversibile (>12% dopo 2 agonista)

SI

Diagnosi di asma

NO

Test broncoreattività aspecifica

DIAGNOSI DI ASMA BRONCHIALE:DIAGNOSI DI ASMA BRONCHIALE:VALUTAZIONI EZIOLOGICHE E BIOLOGICHEVALUTAZIONI EZIOLOGICHE E BIOLOGICHE


Test immunologici in vivo ed in vitro

Prick tests

IgE sieriche totali e specifiche

Marcatori di infiammazione (eosinofili, ECP)

Nel sangue periferico

Nell’espettorato indotto

Identificare i pazienti BPCO che Identificare i pazienti BPCO che potrebbero trarre beneficio dal potrebbero trarre beneficio dal

trattamento steroideotrattamento steroideo

COPD Asthma

‘Wheezybronchitis’

10%

Affects the elderly, especially smokers

Slowly progressive

Partially reversible with treatment

Affects all ages,including children

Episodic course

Fully reversiblewith treatment

Neutrophils, CD8+ve, Tc1-cells

Eosinophils,

mast cells,CD4+ Th2-

cells

Barnes, 1998

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Terapia steroidea orale (2 settimane)

Spirometria

Miglioramento significativo del FEV1

Non modificazione del FEV1

Trattare come asma

Trattare come BPCO

TRATTAMENTO STEROIDEO E DUBBI DIAGNOSTICI




DIAGNOSTICA




TRATTAMENTO DOMICILIARE DELLA BPCO E TRATTAMENTO DOMICILIARE DELLA BPCO E DELL’ASMA BRONCHIALE: I PRESUPPOSTI DELL’ASMA BRONCHIALE: I PRESUPPOSTI

FONDAMENTALIFONDAMENTALI


ASMA BRONCHIALE BPCO

Identificare le cause scatenanti (allergeni, irritanti aspecifici)

Allontanamento dai fattori scatenanti (bonifica ambientale e

ridotta esposizione)

Cessazione della abitudine tabagica

Immunoterapia specifica?

A

B

C

ETA’ (anni)

VE

MS

% d

el v

alo

re n

orm

ale

all’e

tà d

i 20

ann

i

20 40nascita

Valore massimo

Declino

Plateau

Tratta da Rijcken B. 1991

FUMO E FUNZIONALITA’ RESPIRATORIA

Fumo e declino accelerato della Fumo e declino accelerato della funzionalità respiratoria nella BPCOfunzionalità respiratoria nella BPCO

0

25

50

75

100

25 50 75

FE

VF

EV

11

Age (years)Age (years)

DisabilityDisability

DeathDeath

Never smoked or not Never smoked or not susceptible to smokesusceptible to smoke

Smoked regularly Smoked regularly and susceptible and susceptible to smoketo smoke Stopped at Stopped at

45 years45 years

Stopped at Stopped at 65 years65 years

Fletcher and Peto, BMJ 1977, 1, 1645-1648Reproduced with permission from the BMJ Publishing Group

L’UNICO TRATTAMENTO CHE E’ IN GRADO DI RIDURRE L’ACCELERATO DECLINO

DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA NELLA BPCO

E’ LA CESSAZIONE DELL’ATTIVITA’ TABAGICAGlobal Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Fumo e declino accelerato della Fumo e declino accelerato della funzionalità respiratoria nella BPCOfunzionalità respiratoria nella BPCO

TRATTAMENTO DOMICILIARE DELLA BPCO E TRATTAMENTO DOMICILIARE DELLA BPCO E DELL’ASMA BRONCHIALE IN FASE DI STABILIZAZIONE DELL’ASMA BRONCHIALE IN FASE DI STABILIZAZIONE

CLINICACLINICA


IN ENTRAMBE LE PATOLOGIE OSTRUTTIVE RUOLO CHIAVE NEL TRATTAMENTO DI FONDO E’ COSTITUITO DALLA TERAPIA INALATORIA

EDUCAZIONE CONTINUA DEL PAZIENTE ALL’UTILIZZO CORRETTO DELLA TERAPIA INALATORIA E’ CONDIZIONE FONDAMENTALE PER LA

GESTIONE DEI PAZIENTI E IL CONTROLLO DELLA MALATTIA

TRATTAMENTO DOMICILIARE DELLA BPCO E TRATTAMENTO DOMICILIARE DELLA BPCO E DELL’ASMA BRONCHIALE IN FASE DI STABILIZAZIONE DELL’ASMA BRONCHIALE IN FASE DI STABILIZAZIONE

CLINICACLINICA


ASMA BRONCHIALE

BPCO

La terapia inalatoria (farmaco chiave: steroide) permette il

controllo della malattia

La terapia inalatoria (farmaco chiave: broncodilatatore) permette il

miglioramento dei sintomi

I DIVERSI OBIETTIVI DELLA TERAPIA INALATORIA NELLE DUE I DIVERSI OBIETTIVI DELLA TERAPIA INALATORIA NELLE DUE PATOLOGIE OSTRUTTIVEPATOLOGIE OSTRUTTIVE

Farmaco

“Device”

Compliance

Tecnica di inalazione

Risposta del paziente

DIAGRAMMA DELLA TERAPIA INALATORIA

Deposizione Deposizione PolmonarePolmonare

m

m

m

m

Impatto Inerziale

Sedimentazione Gravitazionale

Diffusione (moto browniano)

Deposizione nelle Vie Aeree In Relazione al Diametro delle Particelle Inalate

H.Chrystyn; Allergy 1999

Farmaco

““Device”Device”

Risposta del paziente

DIAGRAMMA DELLA TERAPIA INALATORIA

Deposizione Deposizione PolmonarePolmonare

MDI (Aerosol dosati)

DPI (inalatori di polvere)

Nebulizzatori

DEPOSIZIONE DEL FARMACO NEL POLMONETECNICHE INALATORIE

• POSIZIONE DELL’EROGATORE RISPETTO BOCCA

• VOLUME INSPIRATORIO

• FLUSSO INSPIRATORIO

• SINCRONIZZAZIONE

• PAUSA INSPIRATORIA

SpecialistaMedico di MMG BPCO Asma

PRINCIPALI DIFFERENZE TRA DPI E MDIPRINCIPALI DIFFERENZE TRA DPI E MDI


MDI

Necessità di buona coordinazione del pz

Granulometria ottimale delle particelle (1-2m)

Facilmente impattano nelle prime vie (elevata energia cinetica per propulsione del gas) necessario

distanziare di circa 10 cm

Utili i distanziatori

DPI

Attivati direttamente dal respiro del pz

Richiedono alto flusso inspiratorio (almeno 1-2L/sec)

L’ambiente umido favorisce l’agglomerarsi delle particelle

ERRORI DURANTE L’INALAZIONE:MDI

• TEMPO - attivazione dell’inalatore non sincronizzata all’atto inspiratorio - multipli spray durante l’inalazione • TECNICA INALATORIA - rapida inalazione - mancata pausa inspiratoria • ALTRI ERRORI - mancata agitazione dell’inalatore - pausa non corretta fra le inalazioni

Medico di MMG Specialista Asma BPCO

DEPOSIZIONE NEL POLMONE CON SPRAY DOSATO

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Bocca chiusa

Bocca aperta+ 4 cm

Aerochamber

% d

epo

sizi

on

e

Dolovich, 1983

Influenza del Flusso Inspiratorio sulla Deposizione Influenza del Flusso Inspiratorio sulla Deposizione Polmonare e sulla Risposta Farmacologica di Polmonare e sulla Risposta Farmacologica di ß2 agonista: ß2 agonista:

MDIMDI

Dolovich M10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

35

30

25

20

15

10

5

0

35

30

25

20

15

10

5

0

% DEPOSIZIONE POLMONARE % CHANGE FEV 1

FLUSSO INSPIRATORIO L/min

DEPOSIZIONE CON TURBOHALER A

DIFFERENTI FLUSSI INSPIRATORI

28 L/min 57 L/min0

5

10

15

20

28 L/min 57 L/min

% d

epo

sizi

on

e

Ter

bu

tali

na

NEWMAN, IJP 1991

EDUCAZIONE DEL PAZIENTEEDUCAZIONE DEL PAZIENTEPER INSTAURARE UN RAPPORTO DI COLLABORAZIONE PER INSTAURARE UN RAPPORTO DI COLLABORAZIONE

NEL TRATTAMENTO DELL’ASMANEL TRATTAMENTO DELL’ASMA

Con l’aiuto del medico, il paziente dovrebbe essere attivamente coinvolto nel trattamento dell’asma per:

• assumere bene i farmaci

• imparare la differenza tra farmaci di “rapido sollievo” e di “fondo”

• evitare l’esposizione ai fattori che scatenano le crisi asmatiche

• imparare le tecniche automonitoraggio di: - segni e sintomi - del PEF per il riconoscimento dei segni precoci di peggioramento clinico

L’educazione del paziente è necessaria per ciascun livello




DIAGNOSTICA





Ruolo del medico di base, dello specialista e del pazienteRuolo del medico di base, dello specialista e del pazienteMONITORAGGIO DELLA MALATTIA A DOMICILIOMONITORAGGIO DELLA MALATTIA A DOMICILIO


ASMA BRONCHIALE

La severità della patologia e il monitoraggio si basano sulla

sintomatologia, i rilievi clinici e semplici esami funzionali

PEF Sintomi e clinica

MODULAZIONE DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA

TRATTAMENTO ASMATRATTAMENTO ASMA

CONTROLLATA!,

Si passa al gradino

inferiore, riducendo la

terapia

Stepdown

NON

CONTROLLATA!Si passa al

gradinosuperiore,

aumentando laterapia

Stepup

Step 1intermittente

Step 2lieve

persistente

Step 3moderata

persistente

Step 4grave

persistente

TERAPIA FLESSIBILE FLESSIBILE PER UNA MALATTIA VARIABILEVARIABILE

OBIETTIVO: CONTROLLO DELL’ASMA




ASMA BRONCHIALE

La severità della patologia e il monitoraggio si basano sulla

sintomatologia, i rilievi clinici e semplici esami funzionali

PEF Sintomi e clinica

MODULAZIONE DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA

Picco di Flusso Espiratorio (PEF)Picco di Flusso Espiratorio (PEF)


Verifica le variazioni del picco flusso espiratorio a livello della trachea e grandi vie aeree

E’ sforzo e volume dipendente

Deve essere eseguito correttamente e verificato nella sua riproducibilità

PEF

FEV1

Misura un flusso (L/min) (monitoraggio)

Misura un volume (L) (fase diagnostica)

ZONA VERDE (Asma lieve) > 80% del valore personale migliore. Nessun sintomo d’asma è presente e l’eventuale terapia deve essere continuata

ZONA GIALLA (Asma moderato): 60-80% del valore personale migliore.L’asma non è completamente sotto controllo e possibili episodi asmatici richiedono l’aumento della terapia

ZONA ROSSA (Asma grave): < 60% del valore personale migliore. Inalare subito un farmaco beta-2 adrenergico e rivolgersi al medico

VALUTAZIONE DEL PEF: MONITORAGGIO MALATTIA E VALUTAZIONE DEL PEF: MONITORAGGIO MALATTIA E RICONOSCIMENTO PRECOCE DELLE RIACUTIZZAZIONIRICONOSCIMENTO PRECOCE DELLE RIACUTIZZAZIONI

INDICAZIONI ASSOLUTE ALLA VALUTAZIONE INDICAZIONI ASSOLUTE ALLA VALUTAZIONE DEL PEFDEL PEF

In fase diagnostica: valutazione della variabilità giornalieraIn fase diagnostica: valutazione della variabilità giornaliera

Fase di aggiustamento terapeutico: valutare il controllo Fase di aggiustamento terapeutico: valutare il controllo

della malattiadella malattia

Comparsa di sintomi riferibili alla malattia asmatica: tosse, Comparsa di sintomi riferibili alla malattia asmatica: tosse,

dispnea, respiro “sibilante”dispnea, respiro “sibilante”

Sempre nell’asma grave e/o instabileSempre nell’asma grave e/o instabile




BPCOLa severità della patologia e quindi

la terapia dipende da una valutazione funzionale di pertinenza

specialistica

EGA Spirometria

OTLT Ventiloterapia Severità della patologia

3 4 5 6

Time (years)

2100

20

40

60

80

100C

um

ula

tive

su

rviv

al p

rop

orti

on (

%)

Cu

mu

lati

ve s

urv

ival

pro

por

tion

(%

)

La sopravvivenza dei pazienti affeti da BPCO La sopravvivenza dei pazienti affeti da BPCO aumenta con la somministrazione di O2aumenta con la somministrazione di O2

* Lancet 1981;28:681-6, ** Ann Intern Med 1980;93:391-8

NOTT * (24 hours)MRC ** (15 hours)NOTT * (12 hours)


INDICAZIONI ALL’0SSIGENOTERAPIA

DOMICILIAREINDICAZIONI ASSOLUTE:INDICAZIONI ASSOLUTE: PaO2 < 55 mmHg (in condizioni di stabilità PaO2 < 55 mmHg (in condizioni di stabilità clinica)clinica)

INDICAZIONI RELATIVE:INDICAZIONI RELATIVE: PaO2 tra i 55 e 60 mmHg se associati a: PaO2 tra i 55 e 60 mmHg se associati a:

-Stabile policitemia (Htc > 55%)-Stabile policitemia (Htc > 55%)

-Ipertensione arteriosa polmonare a riposo (PAP > 25 mmHg)-Ipertensione arteriosa polmonare a riposo (PAP > 25 mmHg)

-Segni clinici, elettrocardiografici e/o ecocardiografici di CPC-Segni clinici, elettrocardiografici e/o ecocardiografici di CPC

-Cardiopatia ischemica-Cardiopatia ischemica

SI BASA SULLA VALUTAZIONE EMOGASANALITICA

Medico di MMGMedico di MMG

Visite domiciliari settimanali

Trattamento iniziale riacutizzazioni Valutazione con pulsossimetria (?)

Sonnolenza indica encefalopatia ipercapnica

Mantenere SaO2 90-92%

PROPOSTA DEL RUOLO DEL PROPOSTA DEL RUOLO DEL MEDICO DI MMG NEL MEDICO DI MMG NEL

MONITORAGGIO E TRATTAMENTO MONITORAGGIO E TRATTAMENTO DEI PAZIENTI IN OTLTDEI PAZIENTI IN OTLT




DIAGNOSTICA







Asma bronchiale

BPCO

Quando ospedalizzare il

paziente?

Riacutizzazione della patologia

ostruttiva


INDICAZIONI ALLA VALUTAZIONE E/O RICOVERO OSPEDALIERO IN CORSO DI RIACUTIZZAZIONE DI BPCO

Sintomi severi

Significativo peggioramento della gravità dei sintomi, quale l’improvvisa insorgenza di dispnea a riposo

Storia di BPCO severa

Insorgenza di nuovi segni fisici: cianosi, edemi periferici

Assenza di miglioramento con il trattamento medico iniziale

Importanti patologie associate

Aritmie cardiache di recente insorgenza

Incertezza diagnostica

Età avanzata

Insufficiente supporto familiare


INDICAZIONI ALL’AMMISSIONE DEI PAZIENTI CON RIACUTIZAZIONE DI BPCO IN TERAPIA INTENSIVA

Dispnea severa che non risponde adeguatamente alla terapia d’emergenza

Confusione mentale, letargia, coma

Storia di BPCO severa

Frequenza respiratoria > 24 atti minuto

Ipossiemia persistente o tendente al peggioramento nonostante la somministrazione di O2 ( < 55 mmHg) e/o svera acidosi respiratoria (pH<7,30), e/o severa ipercapnia (PaCO2 > 70 mmHg)




Asma bronchiale

BPCO

Quando ospedalizzare il

paziente?

Riacutizzazione della patologia

ostruttiva

Fattori di rischio di morte per asma

• Terapia in atto con cortisteroidi sistemici o loro recente sospensione

• Precedenti ricoveri ospedalieri per asma in unità di terapia intensiva

• Precedente intubazione per asma

• Importanti malattie psichiatriche o problemi psicosociali

• Storia di scarsa compliance con il piano terapeutico per l’asma

GESTIONE DELLE RIACUTIZZAZIONI GESTIONE DELLE RIACUTIZZAZIONI ASMATICHEASMATICHE

GESTIONE GESTIONE A DOMICILIOA DOMICILIO DELLE DELLE RIACUTIZZAZIONI ASMATICHERIACUTIZZAZIONI ASMATICHE

Valutazione di gravità• PEF < 80% del miglior valore personale o del teorico : GRAVE riacutizzazione

• SINTOMI: Tosse, dispnea respiro sibilante, senso di costrizione toracica, uso dei muscoli accessori, retrazione sovrasternale , disturbi del sonno

Trattamento iniziale• ß2-agonisti short-acting inalatori fino a 3 somministrazioni (2-4 puff a somministrazione) in 1 ora

Risposta buona se…• PEF > 80% • Risposta ai ß2-agonisti che dura > 4 oreCome continuare:• Continuare i ß2-agonisti ogni 3-4 ore per 1-2 giorni• CONTATTARE IL MEDICO

PER LE ISTRUZIONI

SUCCESSIVE

Risposta incompleta se…• 50% > PEF < 80% • Risposta ai ß2-agonisti che dura < di 3 ore Come continuare:• Aggiungere steroidi orali• Continuare i ß2-agonisti CONTATTARE IL MEDICO CON URGENZA (IN GIORNATA)

Risposta scarsa se…• PEF < 60% • I sintomi persistono o peggiorano dopo l’uso dei ß2-agonisti Come continuare:• Aggiungere steroidi orali• Ripetere i ß2-agonisti immediatamenteRECARSI IN PRONTO SOCCORSO

ParametroParametro LieviLievi ModeratiModerati SeveriSeveri Arresto Arresto respiratorio respiratorio imminenteimminente

DispneaDispnea CamminareCamminare

Può sdrariarsiPuò sdrariarsi

EloquioEloquio discorsidiscorsi frasifrasi ParoleParole

VigilanzaVigilanza Può essere agitatoPuò essere agitato agitatoagitato agitatoagitato SonnolenzaSonnolenza

Confusione Confusione

Frequenza Frequenza respiratoriarespiratoria

aumentataaumentata aumentataaumentata >30/min>30/min

Muscoli Muscoli accessoriaccessori

nono sisi sisi Movimento Movimento toraco-toraco-

addominale addominale paradossoparadosso

SibiliSibili Moderati e Moderati e tele-espiratoritele-espiratori

FortiForti FortiForti Assenza di sibiliAssenza di sibili

Pulsazioni/minPulsazioni/min <100<100 100-120100-120 >120>120 BradicardiaBradicardia

PEF dopo PEF dopo broncodilatatorebroncodilatatore

>80%>80% Circa 60-80%Circa 60-80% <60%<60%

SaO2%SaO2% >95%>95% 91-95%91-95% <90%<90%

SpecialistaMedico di MMG

Sospetto diagnostico

Valutazione PEF

Spirometria (?)

Trattamento

riacutizzazioni lievi-

moderate

Educazione paziente

Eliminare fattori di rischio



Conferma diagnostica

Valutazione funzionale

Test broncoreattività

Trattamento

riacutizzazioni gravi

ALCUNI SITI DI INTERESSE PNEUMOLOGICO SULLA ALCUNI SITI DI INTERESSE PNEUMOLOGICO SULLA GESTIONE DELLE PATOLOGIE OSTRUTTIVE BRONCHIALIGESTIONE DELLE PATOLOGIE OSTRUTTIVE BRONCHIALI

www.GOLDCOPD.it

www.unife.it/asma

www.ginasthma.com


http://www.goldcopd.it/

http://www.unife.it/asma

http://www.ginasthma.com/




DIAGNOSTICA




Direttore: Prof. L.M. Fabbri

Modena 5/4/2002

Corso Interattivo su:

MALATTIE RESPIRATORIEOSTRUTTIVE:•BPCO•ASMA BRONCHIALE

Dr.Alessandro Marchioni

Un piano d’azione per la corretta gestione del

paziente con Asma bronchiale e BPCO:

Ruolo del medico di base, dello specialista e del paziente

Direttore: Prof. L.M. Fabbri Modena 5/4/2002 Corso Interattivo su: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE:...

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