La Sindrome delle Apnee Ostruttive Notturne in pazienti...

La Sindrome delle Apnee Ostruttive Notturne in pazienti con Asma e Bpco

Modena 11-09-’10

Dr.ssa R. Melara Unità Operativa

Complessa di Pneumologia

Ospedale S.Maria Bianca Mirandola

La sindrome delle apnee ostruttive notturne ( OSAS ): •  E’ un disturbo respiratorio del sonno ( OSAS)

caratterizzato da episodi ripetuti di completa o parziale ostruzione delle vie aeree superiori associate a fasiche cadute dell’ ossiemia e conseguenti desaturazioni dell’ emoglobina arteriosa.

•  Le ripetute apnee-ipopnee determinano uno sforzo respiratorio notturno con possibili modificazioni di frequenza cardiaca ed aumento dei valori pressori.

American Sleep Disorders Association (1998).

Il percorso Clinico Assistenziale per OSAS

! Fase Diagnostica ( valutazione clinica+ reale necessità di eseguire accertamenti strumentali notturni)

! Fase Terapeutica

! Fase di Follow up

Il livello di urgenza nell’ esecuzione dell’ esame strumentale va graduato

su: •  Sintomatologia clinica severa: eccessi di

sonnolenza diurna, deficit cognitivo, disturbi dell’ umore, insonnia…( ESS>15)

•  Comprovata comorbosità cardiovascolare:documentate patologie comprendenti ipertensione,aritmie, cardiopatie severe, pregresso ictus cerebrale

•  Occupazioni e professioni a rischio in caso di sonnolenza diurna, riduzione del livello di attenzione anamnesi di incidenti lavorativi.

Fase diagnostica

La Visita Ambulatoriale ( 1° step ma decisivo) è il primo provvedimento finalizzato a:

" Valutazione della reale necessità di accertamenti strumentali notturni secondo la guida AIMS-AIPO

" Impostazione dell’ ulteriore iter diagnostico e all’ esecuzione di una prima diagnosi differenziale con altri disturbi del sonno

" Stabilire il tipo di strumento secondo linee guida AIPO-AIMS, le sedi di esecuzione e il livello di urgenza.

Percorso diagnostico in OSAS

Fase diagnostica

Accertamenti complementari per un adeguato inquadramento del caso:

" Consulenza ORL con eventuale fibroscopia delle vie aeree superiori

" Prove di funzionalità respiratoria " Emogasanalisi arteriosa " RX torace " ECG " Esami ematochimici+ funzionalità tiroidea+

assetto lipidico plasmatico

Linee guida per la diagnosi strumentale di OSAS

Prima di avviare il paziente con sospetto di OSAS al percorso diagnostico strumentale devono essere ricercati i seguenti sintomi e segni:

SEGNI: a.  BMI>29 (peso/h2) dato biometrico

b.  Circonferenza collo >43 cm (m) o 41 (f) c.  Dimorfismi cranio-facciali ed anomalie oro-faringee

( tutte quelle situazioni anatomiche che determinano una riduzione del calibro delle prime

vie aeree).

Linee guida per la diagnosi clinica-strumentale di OSAS

SINTOMI: " Russamento abituale ( tutte le notti) e

persistente "  Pause respiratorie nel sonno riferite dal

patner "  Risvegli con sensazione di soffocamento in

soggetto russatore non necessariamente abituale

" Sonnolenza diurna

La sonnolenza diurna è sicuramente il sintomo più importante.

Per poterla quantificare ed anche al fine di una corretta diagnosi differenziale con altre patologie in cui può esservi il

dato di ipersonnia (es: narcolessia), sono stati elaborati metodi di misurazione soggettivi ed oggettivi.

In tal senso, di fronte ad un Paziente con importante sonnolenza, è di estrema importanza la valutazione

Specialistica Neurologica.

I più noti test soggettivi sono:

- Epworth sleepiness scale (ESS) ‏- Stanford sleepiness scale (SSS) ‏

I più noti test oggettivi sono:

- Multiple sleep latency test (MSLT) ‏- Maintenance of wakefulness test (MWT) ‏

Il test comunque più utilizzato per un primo approccio al Paziente con riferita sonnolenza è la scala di Epworth (ESS)‏

PUNTEGGI

0 - nessuna probabilità di assopimento 1 - lievi probabilità di assopimento 2 - discrete probabilità di assopimento 3 - molte probabilità di assopimento

SOMMA

1-6 Sonnolenza normale 7-8 Lieve sonnolenza 9-24 Sonnolenza anormale (possibilità che

sia patologica)‏ 16-24 Severa sonnolenza


Il percorso diagnostico strumentale è indicato per i pazienti che presentano:

•  Russamento abituale e persistente da solo o con altri sintomi o segni

•  Almeno 2 altri sintomi diversi dal russamento abituale e persistente

•  Un sintomo diverso dal russamento abituale e persistente +almeno 2 segni

•  Un sintomo diverso dal russamento+ almeno 1 segno in soggetti in cui il russamento non è accertabile ( il

paziente dorme solo)


Commissione Paritetica Associazione Italiana del Sonno ( AISM); Associazione Italiana Pneumologi

Ospedalieri(AIPO) Premessa:

Contengono Raccomandazioni da seguire nel procedimento diagnostico della S. Apnee Ostruttive

Notturne del soggetto Adulto NON sono utilizzabili nei disturbi respiratori correlati al

sonno che presentano aspetti clinico-polisonnografico diverso da OSAS

NON sono utilizzabili per la diagnosi di OSAS in età infantile.


Nell’ attuazione del percorso diagnostico strumentale si raccomandano le

seguenti metodiche: Monitoraggio notturno cardiorespiratorio ridotto

Monitoraggio notturno cardiorespiratorio completo

Polisonnografia notturna con sistema portatile Polisonnografia notturna in laboratorio

Diagnosi strumentale di OSAS AASM standard of practice Parametrers (Sleep,1994-2003). Livello1 Polisonnografia standard GOLD STANDARD Livello2 Polisonnografia ambulatoriale completa Livello3 Monitoraggio Cardiorespiratorio Completo Ambulatoriale ( almeno

8 parametri) senza registrazione del sonno. Livello4 Saturimetro notturna: registra saturazione di O2+ frequenza

cardiaca ma non è accettata dalle linee guida internazionali per diagnosi di OSAS per scarsa accuratezza.

Linee guida di Procedura diagnostica nella sindrome delle apnee ostruttive nel sonno dell’

adulto

IL TIPO DI ESAME STRUMENTALE MINIMO SUFFICIENTE VA SCELTO IN

BASE AL QUADRO CLINICO

Linee Guida di Procedura Diagnostica nella Sindrome delle Apnee Ostruttive

Notturne dell’ adulto

La diagnosi di OSAS non può prescindere da:

•  UNA VALUTAZIONE STRUMENTALE PER L’ INTERA DURATA DELLA NOTTE

Monitoraggio Ambulatoriale per la diagnosi di OSAS

Raccomandazioni per l’ interpretazione del tracciato:

Interpretazione del tracciato che non deve mai basarsi solo sull’ analisi automatica

Analizzare sempre visivamente tutto il tracciato L’ analisi dei dati è riferibile solo al periodo di sonno Il tracciato va interpretato da un medico esperto in

medicina del sonno Il medico deve conoscere le caratteristiche tecniche del

suo sistema

I principali EVENTI respiratori durante il sonno sono:

- APNEA (ostruttiva e centrale) ‏ - IPOPNEA - APNEA MISTA - Respiratory Effort Related Arousals (RERA) ‏ - IPOVENTILAZIONE

APNEA OSTRUTTIVA

Riduzione pressochè completa del segnale di flusso (<20% del basale) per almeno 10 secondi con o senza desaturazione

dell'ossiemoglobina e con persistenza dei movimenti respiratori di torace ed addome.

APNEA OSTRUTTIVA

APNEA CENTRALE

Riduzione pressochè completa del segnale di flusso (<20% baseline) per almeno 10 secondi con o senza desaturazione

dell'ossiemoglobina e con assenza dei movimenti respiratori di torace ed addome.

APNEA CENTRALE

APNEA MISTA

Inizia solitamente come evento centrale, ma poi si trasforma in un evento ostruttivo con ripresa dei movimenti respiratori in

assenza di flusso.

IPOPNEA

E' una riduzione del flusso insufficiente a determinare una apnea, ma comunque significativa e tale da determinare una

desaturazione dell'ossiemoglobina.

- Riduzione del flusso del 30% rispetto al basale - Per almeno 10 secondi - 90% del tratto in esame è inferiore al 30% del basale - Desaturazione dell'ossiemoglobina di almeno il 4%

IPOPNEA OSTRUTTIVA

RERA (Respiratory Effort Related Arousals) ‏

E' una sequenza di atti respiratori di almeno 10 secondi caratterizzati da limitazione del flusso insufficiente a

determinare una ipopnea, ma sufficiente a determinare risveglio all’ EEG (arousal).

Nota anche come sindrome da resistenza delle alte vie aeree.

IPOVENTILAZIONE

Attualmente definita come un incremento della PaCO2 arteriosa durante il sonno di +10 mmHg per almeno il

25% del tempo.

La misurazione è difficilmente realizzabile routinariamente.

INDICI DI RIFERIMENTO

Determinati dal numero e dal tipo di eventi registrati per l’unità di tempo (ora).

-  - Apnee/h (AI) ‏-  - Ipopnee/h (HI) ‏-  - Apnee/Ipopnee/h (AHI) ‏-  - Desaturazioni/h (ODI) ‏-  - Arousal/h (ArI) ‏

AI+HI+ArI = RDI (Respiratory Disturbance Index) ‏

Si parla di sindrome delle apnee ostruttive del sonno nell’adulto quando:

-  AHI o RDI > 15 in Paziente asintomatico

-  AHI o RDI > 5 e Paziente sintomatico

Più del 75% degli eventi deve avere un pattern ostruttivo.

Gravità basata dull’AHI

In presenza di OSAS:

!  5 - 14 di grado lieve !  15 - 29 di grado moderato !  30 - 59 di grado severo !  = > 60 di grado molto severo

Monitoraggio Cardiorespiratorio PM Type 3

•  Non registra i parametri del sonno •  “Unattended”: tecnico solo per posizionare e

rimuovere sensori

•  PARAMETRI: •  Minimo 4 parametri •  Ventilazione o flusso sempre monitorati (almeno 2

canali)+Frequenza cardiaca e SaO2 •  Posizione corporea consigliata

Monitoraggio cardiorespiratorio completo ( PM 3)

•  Non registra i parametri del sonno •  “Unattended”: tecnico solo per applicazione e

rimozione sensori

•  Parametri: •  Respiro: flusso, movimenti toraco-addominali,

russamento ossimetria •  Frequenza cardiaca, posizione corporea,

pressione in maschera ( C-PAP), movimenti arti.

Monitoraggio cardiorespiratorio completo

Polisonnografia Ambulatoriale completa ( Type 2 PM)

•  Registra gli stessi parametri della PSG standard Unattended: tecnico solo per applicazione e rimozione

sensori Parametri Sonno: EEG, EOG, EMG Respiro: flusso,movimenti toraco-addominali,

russamento,EMG intercostale, sondino esofageo, ossimetria

Frequenza cardiaca, posizione corporea, pressione in maschera ( C-PAP), movimenti arti.

Flusso cannula nasale

Oscillazioni cardiogene negli eventi centrali

Flusso normale

Limitazione di flusso

Apertura della bocca

Monitoraggio Cardiorespiratorio Ridotto ( PM 3)

•  Non registra i parametri del sonno •  Non identifica gli eventi respiratori •  “Unattended”: tecnico solo per applicazione e

rimozione dei sensori

PARAMETRI: •  Flusso-russamento •  Ossimetria •  Frequenza cardiaca •  Posizione corporea


Notturne dell’ adulto

In un paziente che presenta: 1.Russamento abituale e persistente senza altri segni

associati o sintomi 2.Russamento abituale e persistente+1 segno associato 3.Russamento abituale e persistente+1 altro sintomo

diverso dalla sonnolenza ( anche senza segni associati )

4.Russamento abituale e persistente + altri 2 sintomi, senza segni associati. ( AHI>=10positivo per OSAS).

E’ Sufficiente per la diagnosi definitiva di OSAS monitoraggio cardiorespiratorio completo per l’ intera notte.


adulto IL TIPO DI ESAME STRUMENTALE MINIMO SUFFICIENTE VA

SCELTO IN BASE AL QUADRO CLINICO In un paziente che presenta: 3 sintomi (russamento abituale e persistente

+sonnolenza diurna+un altro sintomo ( pause respiratorie riferite dal patner o risvegli con sensazione di soffocamento)

Ed almeno uno dei segni: BMI>29 o Circonferenza collo>43 (m) o 41 (f) cm o dismorfismi cranio-facciali/ anomalie oro-faringee

Per la diagnosi strumentale è sufficiente eseguire: MONITORAGGIO CARDIORESPIRATORIO RIDOTTO PER

TUTTA LA NOTTE.( eventi di desaturazione ODI>=10 )


adulto

E’ possibile fare diagnosi corretta di OSAS con le metodiche di registrazione ambulatoriale…..

IL TIPO DI ESAME STRUMENTALE MINIMO SUFFICIENTE VA SCELTO IN BASE AL

QUADRO CLINICO: Nel paziente più sintomatico posso usare il

sistema più semplice.


Notturne dell’ adulto •  In un paziente che presenta :

Russamento abituale e persistente+sonnolenza anche senza segni

1 sintomo diverso dal russamento+2 segni 2 sintomi anche senza segni

1 sintomo in soggetti con russamento non accertabile anche senza segni

Per la diagnosi definitiva di OSAS è sufficiente eseguire polisonnografia con sistema portatile

L’esame è considerato positivo per la diagnosi di OSAS con RDI>10

E’ negativo per OSAS con RDI<10.


Notturne dell’ adulto •  L’ esame è considerato positivo per la

diagnosi di OSAS quando l’RDI>10 calcolato sul sonno stimato dal paziente in base al diario del sonno.

•  Nel caso di RDI< 10 il paziente può essere considerato negativo per la diagnosi di OSAS a meno che non sia presente il sintomo di sonnolenza in tal caso il paziente eseguirà polisonnografia notturna in laboratorio.

The indications for polysomnography and related procedures Chesson AL et al Sleep,1997

Systematic Review and meta-analysis of the literature regarding the diagnosis of sleep apnea

Ress SD et al. Sleep 2000

PSG STANDARD IN LABORATORIO Confermato come unico esame diagnostico per

OSAS

Fase Terapeutica

•  Si possono individuare 3 approcci terapeutici principali:

" Conservativo ( terapia comportamentale, posizionale, ortodontico-protesico)

" Protesico-ventilatorio " Chirurgico

CHI TRATTARE?

Fase terapeutica

C’è unanime consenso in letteratura sul fatto che la terapia di elezione è quella

protesica-ventilatoria, i trattamenti chirurgici sono da considerarsi solo in

pazienti selezionati o in caso di mancata compliance alla terapia medica

ventilatoria

APPROCCIO COMPORTAMENTALE

E’ estremamente importante ! In particolare è necessario:

-  - Calo o quantomeno mantenimento ponderale -  - Astensione da alcool o farmaci inibitori il SNC -  - Astensione dal fumo -  - Educazione per la guida o per lavori a rischio

APPROCCIO CHIRURGICO

Estremamente importante ed efficace nel caso di alterazioni anatomiche specifiche; meno successo nel trattamento dell’OSAS obeso “semplice”.

Gli interventi sono generalmente volti alla risoluzione di uno specifico problema anatomico e vanno dall’ ugulo-palato- aringoplastica alla tonsillectomia, fino a casi estremi, con la tracheostomia.

ORAL DEVICES

Determinano avanzamento mandibolare e/o posizionamento meno ostruente della lingua. Stanno riscuotendo un discreto successo terapeutico e sono di competenza Odontoiatrica.

Hanno indicazione per il trattamento dei Pazienti con OSAS lieve-moderata (<30 AHI) ed in chi non riesce a tollerare la ventilazione meccanica.

APPROCCIO FARMACOLOGICO

Sono state tentate terapie con farmaci stimolanti il SNC o anche amfetamine: nessuna terapia farmacologica al

momento ha portato ad una significativa riduzione dell’ AHI.

Solo un farmaco è approvato per il trattamento della sonnolenza residua dopo terapia e dopo esclusione di cause concomitanti, il MODAFINIL.

VENTILAZIONE MECCANICA

•  CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) fissa: trattamento di prima scelta

•  Auto-CPAP: casi molto selezionati

•  Bilevel: frammentazione di pressioni troppo elevate (tolleranza) o trattamento di ipercapnia associata (es.: overlap syndrome) ‏

Agisce su tutta la parete faringea ed in tutte le direzioni, specie la trasversale; fornisce un sostegno pneumatico che previene le oscillazioni delle pareti faringee.

CPAP

La CPAP è indicata in presenza di:

Indice di apnea-ipopnea (AHI) >20 o Indice di disturbi respiratori (RDI) >30

Indice di apnea ipopnea (AHI) fra 5 e 19 o Indice di disturbi respiratori (RDI) fra 5 e 29 con sintomi e/o concomitanti patologie cardiovascolari associate

In assenza di sintomi e/o di fattori di rischio cardio-vascolari o di comorbidità, i pazienti con un AHI fra 5 e 20 od un RDI fra 5 e 29 non necessitano di trattamento con CPAP.

E’ consigliato realizzare una sorveglianza nel tempo con monitoraggi polisonnografici o cardio-respiratori.

Nel caso di ricorso a trattamenti alternativi (chirurgici o ortodontici) deve essere accertata la normalizzazione non solo della sintomatologia soggettiva, ma anche degli indici strumentali e il trattamento ventilatorio dovrà essere proposto se i valori di AHI o RDI ricadono ancora nei criteri sopra menzionati.

EFFETTI COLLATERALI

•  Sensazione di soffocamento •  Xerostomia •  Congiuntivite •  Rinite •  Decubito, specie sulla sella nasale •  Epistassi (cautela con anticoagulanti) ‏•  Aerofagia (GER) ‏•  Otalgia (raro) ‏

FOLLOW-UP

Per la prima prescrizione deve essere programmato un controllo ambulatoriale (valutazione clinica di efficacia e di aderenza al trattamento notturno con PAP) entro 3 mesi dalla fornitura del dispositivo terapeutico.

Rivalutazione strumentale con indagine poligrafica dovrà essere guidata dalla insorgenza di:

"  complicazioni "  significative modificazioni ponderali "  modificate condizioni cliniche (interventi chirurgici VAS)‏

In caso di paziente già in trattamento domiciliare, il follow-up deve prevedere una valutazione clinica di efficacia e aderenza al trattamento notturno con PAP almeno una volta ogni 12-24 mesi.

Grazie per l’attenzione !

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