Asma bronchiale 2013 - med.unipg.it Didattico/Malattie Apparato... · SPIROMETRIA OSTRUZIONE...

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Universit Universit à à degli Studi di degli Studi di Perugia Perugia Facolt Facolt à à di Medicina e di Medicina e Chirurgia Chirurgia Cattedra di Malattie dell’Apparato Respiratorio Cattedra di Malattie dell Cattedra di Malattie dell Apparato Respiratorio Apparato Respiratorio Asma bronchiale Asma bronchiale Lucio Casali Lucio Casali

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UniversitUniversitàà degli Studi di degli Studi di Perugia Perugia

FacoltFacoltàà di Medicina e di Medicina e ChirurgiaChirurgia

Cattedra di Malattie dell’Apparato Respiratorio Cattedra di Malattie dellCattedra di Malattie dell’’Apparato Respiratorio Apparato Respiratorio

Asma bronchialeAsma bronchialeLucio CasaliLucio Casali

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Asma: dalla clinica alla fisiopatologia

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Asma: dalla clinica alla fisiopatologia

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Asma: dalla clinica alla fisiopatologia

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Asma da esercizio fisico (E.I.B)

- E’ un’ostruzione bronchiale transitoria

che si verifica, in genere, entro 15’ dopo

un esercizio fisico submassimale

(impegno del 70% della massima capacita`aerobica)

- Non è una malattia, ma l’espressione diun’iperreattività bronchiale non specificaevidenziata dallo stimolo esercizio

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EIB and sports

The occurrence depends on:

•Magnitude of minute ventilation

•Characteristics of inhaled air:

Cold-dry is favoring

Warm-humid air is protective

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E.I.B.: pathogenesis, a possible model

Anderson S et al 2000

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Asma da esercizio fisicoRisposta bronchiale

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Asma PersistenteAsma Persistente

Asma FrequenteAsma Frequente

Asma EpisodicoAsma Episodico

Asma SubclinicoAsma Subclinico

Asma da sforzoAsma da sforzo

IperreattivitIperreattivit àà asintomaticaasintomatica RiniteRinite

Asma AtipicoAsma Atipico

LL’’Iceberg dellIceberg dell’’asmaasma

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L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da:

� Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica

� Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico)

� Iperreattività bronchiale

� Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree

Asma bronchiale: definizione

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� La gravità delle manifestazioni cliniche dell'asma è in genere correlata all’ entità dell'ostruzione bronchiale, ma queste possono essere percepite in modo diverso da diversi individui o nelle diverse fasi della malattia

� La relazione tra infiammazione e conseguenze fisiopatologiche, e tra queste e le manifestazioni cliniche e funzionali dell’asma non è stretta, e ciò ha conseguenze rilevanti nella valutazione della malattia e nelle scelte terapeutiche

Asma bronchiale: definizione

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Clinica: diagnosiClinica: diagnosi

� Anamnesi

� Esame obiettivo

� Prove di funzionalità respiratoria

� Altri esami strumentali

� Esclusione di altre patologie

�� AnamnesiAnamnesi

�� Esame obiettivoEsame obiettivo

�� Prove di funzionalitProve di funzionalitàà respiratoriarespiratoria

�� Altri esami strumentaliAltri esami strumentali

�� Esclusione di altre patologieEsclusione di altre patologie

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Clinica: diagnosiClinica: diagnosi

AnamnesiAnamnesi::

•• Respiro sibilanteRespiro sibilante•• DispneaDispnea•• Senso di costrizione toracica Senso di costrizione toracica •• TosseTosse

1. Sintomi1. Sintomi

2. Modalit2. Modalitàà di presentazione:di presentazione:

EpisodicitEpisodicitààFrequenzaFrequenzaGravitGravitàà

3. Fattori scatenanti3. Fattori scatenanti

•• StagionaliStagionali•• PerenniPerenni•• NotturniNotturni

•• AllergeniAllergeni•• Infezioni viraliInfezioni virali•• AttivitAttivitàà fisicafisica•• FarmaciFarmaci

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Clinica: diagnosiClinica: diagnosi

Esame obiettivoEsame obiettivo

Assenza di rumori patologiciAssenza di rumori patologici

Sibili espiratoriSibili espiratori

Silenzio respiratorioSilenzio respiratorio

grav

itgr

avit

àà

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Clinica: diagnosiClinica: diagnosi

Prove di funzionalitProve di funzionalitàà respiratoriarespiratoria

�� SpirometriaSpirometria

�� Picco di flusso espiratorioPicco di flusso espiratorio

�� Test di stimolazione bronchialeTest di stimolazione bronchiale

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TEST DIREVERSIBILITA ’

OSTRUZIONEPRESENTE

SPIROMETRIA

OSTRUZIONEASSENTE

TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE ASPECIFICO

Diagnosi di asma: prove di funzionalità respiratoria

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Asma bronchiale: epidemiologiaAsma bronchiale: epidemiologiaAsma bronchiale: epidemiologia

� Asma è una delle malattie croniche più diffuse in tutto il mondo

(5 –10 %)

� La prevalenza è in aumento in molti paesi, soprattutto nei bambini

� E’ una causa importante di assenza da scuola e dal lavoro

� Mortalità: 1-5:100.000

� Le forme di asma grave sono in aumento con conseguente aumento del il rischio di morte per asma

� Il “Plateau” sembra dovuto al raggiunto sviluppo della patologia in tutti i soggetti “suscettibili” (“Saturation”: massimo effetto del cambiamento dell’esposizione ambientale negli individui suscettibili)

�� Asma Asma èè una delle malattie croniche piuna delle malattie croniche piùù diffuse in tutto il mondo diffuse in tutto il mondo

(5 (5 ––10 %)10 %)

�� La prevalenza La prevalenza èè in aumento in molti paesi, soprattutto nei bambiniin aumento in molti paesi, soprattutto nei bambini

�� EE’’ una causa importante di assenza da scuola e dal lavorouna causa importante di assenza da scuola e dal lavoro

�� MortalitMortalitàà: 1: 1--5:100.0005:100.000

�� Le forme di asma grave sono in aumento con conseguente aumento Le forme di asma grave sono in aumento con conseguente aumento del il rischio di morte per asmadel il rischio di morte per asma

�� Il Il ““PlateauPlateau”” sembra dovuto al raggiunto sviluppo della patologia in tutti sembra dovuto al raggiunto sviluppo della patologia in tutti i soggetti i soggetti ““suscettibilisuscettibili”” ((““SaturationSaturation””: massimo effetto del cambiamento : massimo effetto del cambiamento delldell’’esposizione ambientale negli individui suscettibili)esposizione ambientale negli individui suscettibili)

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0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

8%

>=15 15-34 35-44 45-54 55-64 65-75 75-84 >=85

Pre

vale

nza

di a

sma

Uomini Donne Totale

Età (anni)

5,49

%6,

64%

6,10

%

Cazzola et al, Respiratory Medicine 2011

Prevalenza di asma in Italia

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Overallprevalence

Belgium

Germany

Spain

France

Italy

UK

Iceland

Norway

Sweden

Switzerland

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 %

Prevalenza dell’asma non controllato in Europa(ECRHS II; 1999-2002)

Cazzoletti, Cerveri et alJACI 2007

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La prevalenza dell’asma negli immigranti in Italia dai Paesi in via di sviluppo:

� È maggiore rispetto ai nativi italiani� Si associa a comparsa di sensibilizzazione allergica ad

allergeni locali, che si manifesta entro pochi anni dall’arrivo in Italia

L’asma negli immigranti è spesso più grave, anche per il minor accesso ai servizi sanitari e le peggiori condizioni socio-economiche

Gli immigranti dovrebbero essere considerati come una categoria ad elevato rischio di asma, e di asma non controllato

Epidemiologia dell’asma negli immigrati

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Asma : Fattori di rischioAsma : Fattori di rischio

Fattori individuali: predispongono l’individuo alla comparsa di asma

Fattori ambientali: negli individui predisposti influenzano la comparsa di asma, causano le riacutizzazioni, e /o la persistenza dei sintomi

Fattori individuali:Fattori individuali: predispongono predispongono ll’’individuo alla comparsa di asmaindividuo alla comparsa di asma

Fattori ambientali:Fattori ambientali: negli individui negli individui predisposti influenzano la comparsa di predisposti influenzano la comparsa di asma, causano le riacutizzazioni, e /o la asma, causano le riacutizzazioni, e /o la persistenza dei sintomipersistenza dei sintomi

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Fattori di rischio di asma

© 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it

Fattori individuali

Maggiori� Predisposizione genetica� Atopia� Iperreattività bronchiale

Minori� Sesso � Etnia� Obesità

Fattori ambientali

Maggiori� Allergeni� Sensibilizzanti professionali� Fumo di tabacco� Inquinamento atmosferico� Infezioni delle vie respiratorie

Minori� Fattori socio-economici� Dimensioni del nucleo familiare� Abitudini alimentari e farmaci� Stile di vita prevalente

in ambienti interni� Stress e fattori psico-sociali

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• I geni candidati per l’asma ad oggi identificati sono numerosi (più di 100)e possono essere suddivisi in 4 gruppi:

• geni coinvolti nella presentazione dell’antigene e nell’inizio della risposta immune ( ad es. i geni del sistema HLA di classe I e II, CD14)

• geni coinvolti nella flogosi bronchiale (geni che codificano per le diverse citochine quali IL-4, IL- 5, IL-13 ed il loro recettori)

• geni identificati tramite “positional cloning”: ADAM 33, DPP10

• geni coinvolti nella risposta al trattamento farmacologico (ad es.geni che codificano per il recettore β2 adrenergico, per i cistenil-leucotrieni)

• Tuttavia, gli studi di associazione tra polimorfismi nei geni candidati ed asma e/o allergia sono ancora inconsistenti.

• E’ verosimile che più alterazione a carico di più geni conferiscano la suscettibilità alla comparsa di asma

Genetica dell’asma bronchiale

Modificata da Vercelli D Nature Reviews 2008

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ASMA= ASMA= MALATTIA GENETICA COMPLESSAMALATTIA GENETICA COMPLESSA

GENOTIPOGENOTIPO AMBIENTEAMBIENTEFENOTIPOFENOTIPO == ++

????

??

??????

IgE specificheIgE specifiche

IperreattivitIperreattivitààbronchialebronchiale

SintomiSintomi

IgE totaliIgE totaliInquinantiInquinantiatmosfericiatmosferici

Sforzo fisicoSforzo fisico

InfezioniInfezioniAllergeniAllergeni

EosinofiliEosinofili

VEMSVEMS

Asma: fattori di rischio e patogenesiAsma: fattori di rischio e patogenesiAsma: fattori di rischio e patogenesi

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Modificata da Nat Rev Drug Discov 2004;10:831-44

Mastocita

Allergene

Neutrofilo

Epitelio dellevie aeree

Fibrosi subepiteliale

Attivazionre dei nervi sensori

Riflessocolinergico

BroncocostrizioneIpertrofia/iperplasia

Sottomucosa

Muscolo lisciodelle vie aeree

VasodilatazioneAngiogenesi

EdemaIperplasiaIpersecrezione di

muco

Desquamazione epiteliale

Fibroblasto

Eosinofilo

Macrofago/Cellula dendritica

Tappo mucosoAttivazione

nervosa

Fisiopatologia dell’asma

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Fisiopatologia dell’asma

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Patogenesi dell’Asma: Th1 vs Th2

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Cellule infiammatorie Mediatori Effetti

Mastociti Istamina Broncospasmo

Eosinofili Leucotrieni Essudazione Plasmatica

Cellule Th2 Prostanoidi Secrezione Mucosa

Basofili PAF Iperreattività Bronchiale

Neutrofili Chinine Alterazioni strutturali

Piastrine Purine

Componenti Strutturali Endoteline

Epitelio Ossido Nitrico

Muscolo Liscio Citochine

Endotelio Chemochine

Fibroblasti Fattori di Crescita

Terminazioni Nervose

Cellule E Mediatori Coinvolti Nella Patogenesi Dell’asma

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Infiammazione e Rimodellamento

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Elementi Che Caratterizzano Il Rimodellamento Delle Vie Aeree

Nell’asma

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Interazioni infiammazione-muscololiscio bronchiale

Infiammazione

Muscolo liscio

TONO

1. Contrazione

2. Rilasciamento

STRUTTURA

1. Proliferazione

2. Ipertrofia

3. Trasformazione

SECREZIONE

1. Mediatori

2. Citochine

3. Chemochine

4. Fattori di crescita

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Meccanismi dell’iperreattività bronchiale

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Cause di iperreattività bronchiale

Sintomi ed ostruzione delle vie aeree

Genetiche

Ambientali

Infiammatorie

Strutturali

Predisposizione geneticaAllergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali

Infiammazione cellulare

Allergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali

Induttori

(Allergeni, virus)

Stimoli

(Esercizio, aria fredda)

Iperreattività transitoria

Iperreattività permanente

Variazioni strutturali

Modificata da Chest 2003

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Allergeni domesticicomuni:� acari e animali a pelo (cane e gatto)meno comuni:� animali a pelo (coniglio, animali domestici più rari)� scarafaggi� miceti

Allergeni degli ambienti esterni� piante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc..)

ed arboree (oleacee, betulacee, ecc..)� altri animali (cavallo)� miceti (alternaria)

La polisensibilizzazione aumenta il rischio e la gravità di asma

Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma: allergeni

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Fattori di rischio che portano all’insorgenzadi asma: altri fattori esterni

Inquinamento atmosferico � inquinanti gassosi� particolato

Inquinanti di uso professionaleFino al 15% dei casi di asma è collegato al lavoro � Allergeni � Sostanze chimiche semplici

Fumo attivo e passivo� Il 20% degli asmatici fuma� Il fumo aumenta il rischio di asma nei soggetti con rinite (Polosa.

JACI 2008)

Tutti contribuiscono ad aumentare il rischio di sensibilizzazione allergica e la gravità dell’asma

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Alimentazione e Farmaci� Alcuni tipi di alimentazione comuni nella società occidentale sono

stati correlati con una maggior frequenza di atopia e/o asma� Dimostrata associazione tra utilizzo di antibiotici e antipiretici in età

infantile e aumento del rischio di asma e atopia (Beasley, Lancet 2008)

� È stato osservato che la terapia ormonale sostitutiva aumenta il rischio di asma in donne in età perimenopausale (Jarvis, Allergy 2008)

Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma: altri fattori

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� L’obesità è associata con aumento di incidenza e prevalenza di asma sia negli adulti sia nei bambini [associazione temporale]

� La perdita di peso negli asmatici obesi risulta in un miglioramento nella funzione polmonare, nei sintomi di asma, e nella riduzione dell’uso di farmaci per asma [curva dose-risposta]

� L’obesità può influenzare direttamente il fenotipo dell’asma [plausibilitàbiologica]

� L’obesità può essere legata all’asma anche tramite un meccanismo di interazione genetica con fattori ambientali quali attività fisica-dieta.

Asma e obesità

Tantisira and Weiss, Thorax 2001

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Altri fattori di rischio per l’insorgenza e/o aggravamento dell’asma

Le infezioni virali� (da rinovirus e da virus respiratorio sinciziale) nella primissima infanzia sono state associate con un aumentato rischio di sviluppo di asma e respiro sibilante (Walton RP, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2008).

� In particolare nelle popolazioni a rischio (familiarità per atopia), le infezioni nella prima infanzia costituiscono uno dei principali fattori di rischio per lo sviluppo di asma (Jackson DJ, Am J Respir Crit Care Med 2007) ,

� E’ possibile che questi fenomeni siano invece l’espressione di una aumentata suscettibilità alle infezioni, dovuta a deficitaria risposta antivirale, in soggetti già predisposti a sviluppare asma (Contoli M, Nat Med 2006.)

Variazioni climatichepossono potenziare l’effetto di allergeni e/o inquinanti atmosferici, sia nell’induzione dell’asma che nello scatenamento di crisi asmatiche (D’Amato e Cecchi, Clin Exper Allergy 2008)

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Fattori di rischio per asma: rinite

� Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite

� Quando coesistono le due patologie ènecessaria una strategia terapeutica combinata

� Nella rinite allergica l’ITS intrapresa precocemente può prevenire l’asma

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Rinosinusite: interazione tra alte e basse vie aeree

Asma bronchiale

Stimolazioneallergenica bronchiale

EosinofiliIL-5BasofiliDegranulazionemastocitaria

EosinofiliICAM-1VCAM-1

Stimolazioneallergenica

nasale

Riflessonaso-bronchi

Allergene

Gocciolamentoretronasale

Citochine

Perdita dellafunzionefiltrante

Infezionevirale

Midollo osseo

Precursori

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Possibili fattori protettivi verso l’insorgenza di sensibilizzazione allergica e di asma

� Contatto con animali nelle prime fasi della vita (in soggetti senza precedente sensibilizzazione a quell’allergene)

� Inalazione di endotossine nelle prime fasi della vita (in soggetti non precedentemente affetti da asma) (ipotesi “igienistica”) (von Mutius, Immunobiology 2007)

� Dieta ricca di acidi grassi omega-3 (Anandan, Allergy 2009)

� Dieta ricca di anti-ossidanti (frutta e verdura) e di vitamine A e C (Allen, Thorax 2009)

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Principali caratteristiche anatomo-patologichedell’asma bronchiale (bronco di medio calibro)

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Principali caratteristiche anatomo-patologichedell’asma bronchiale (bronco di piccolo calibro)

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TEST DIREVERSIBILITA ’

OSTRUZIONEPRESENTE

SPIROMETRIA

OSTRUZIONEASSENTE

TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE ASPECIFICO

Diagnosi di asma: prove di funzionalità respiratoria

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Prove di FunzionalitProve di Funzionalitàà RespiratorieRespiratorie

1. SPIROMETRIA 1. SPIROMETRIA

�� I parametri da valutare sono I parametri da valutare sono VEMS, CVF, VEMS, CVF, VEMS/CVFVEMS/CVF prima e dopo inalazione di prima e dopo inalazione di broncodilatatore a breve durata dbroncodilatatore a breve durata d’’azioneazione

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Nota di Diagnostica Funzionale

Si raccomanda di identificare l’ostruzione sulla ba se del VEMS/CV < 5° percentile del predetto (<88% del prede tto nei maschi <89% del predetto nelle femmine, usando teorici CECA*), mentre l’impiego del rapporto VEMS/ CVF < 70% rende meno sensibile il test.

L’uso del rapporto fisso VEMS/CVF < 70% per definir e l’ostruzione è responsabile di una sottostimadell’ostruzione bronchiale nei soggetti con età infe riore ai 50 anni ed una sovrastima nei soggetti con età superiore ai 50 anni .

* Comunità Europea Carbone e Acciaio (CECA 1971-1983 ). Questionario utilizzato per lo studio dei sinto mi respiratori.

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TEST DI REVERSIBILITÀ (1)

In presenza di una ostruzione bronchiale (VEMS < 80% del valore teorico) è necessario eseguire il test di reversibilità.Si effettua facendo inalare un broncodilatatore tramite un aerosol dosato (200 o 400 mcg di salbutamolo o, in caso di controindicazioni, 80 mcg di ipratropio bromuro) e control-lando il VEMS dopo 15-20 minuti.

Si considera come risposta positiva l’aumento del VEMS di almeno il 12% in rapporto al valore teorico, oltre l’aumento di almeno 200 ml nel valore assoluto.

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2. PICCO DI FLUSSO ESPIRATORIO2. PICCO DI FLUSSO ESPIRATORIO

�� misura semplicemisura semplice

�� in diversi momenti della giornatain diversi momenti della giornata

�� grado di broncoostruzionegrado di broncoostruzione

�� variabilitvariabilitàà

Prove di FunzionalitProve di Funzionalitàà RespiratorieRespiratorie

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Anamnesi positiva per asmaAnamnesi positiva per asma

Spirometria normaleSpirometria normale

Test di stimolazione bronchialeTest di stimolazione bronchiale( con metacolina)( con metacolina)

Prove di FunzionalitProve di Funzionalitàà RespiratorieRespiratorie

3. TEST DI STIMOLAZIONE BRONCHIALE3. TEST DI STIMOLAZIONE BRONCHIALE

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--Consiste nella somministrazione di uno Consiste nella somministrazione di uno stimolo broncocostrittore (metacolina, stimolo broncocostrittore (metacolina, nebbia ultrasuonica, esercizio fisico) per nebbia ultrasuonica, esercizio fisico) per individuare i pazienti con iperreattivitindividuare i pazienti con iperreattivitàà delle delle vie aereevie aeree

--Sono utili per la diagnosi di asma nei Sono utili per la diagnosi di asma nei pazienti con spirometria normale in presenza pazienti con spirometria normale in presenza di sintomi respiratori suggestivi di malattiadi sintomi respiratori suggestivi di malattia

TEST DI PROVOCAZIONE TEST DI PROVOCAZIONE

BRONCHIALEBRONCHIALE

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Consiste nellConsiste nell’’inalazione di dosi crescenti di inalazione di dosi crescenti di tale farmaco fino ad individuare la dose che tale farmaco fino ad individuare la dose che determina una riduzione del FEVdetermina una riduzione del FEV11 pari al pari al 20% rispetto ai valori di base.20% rispetto ai valori di base.

Il grado di iperreattivitIl grado di iperreattivitàà può essere definito può essere definito come:come:--Provocative Concentration (PC)Provocative Concentration (PC)--Provocative Dose (PD)Provocative Dose (PD)che inducono che inducono riduzioneriduzione del FEVdel FEV11 > 20% > 20% (PC(PC2020FEVFEV11 e PDe PD2020FEVFEV11))

TEST DI PROVOCAZIONE DI PROVOCAZIONE

BRONCHIALEBRONCHIALE

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Nel pannello di sinistra è raffigurata la curva dose-risposta del test alla metacolina in un soggetto normale e, nel pannello di destra, quella di un soggetto con asma.

40 120 240 400 800 1600 3200

Dose (µg di metacolina)

10

20

30

40

50

60

70∆FEV1% PD15FEV1= 31 µg

PD20FEV1= 49 µgPD30FEV1= 92 µg

40 120 240 400 800 1600 3200

Dose (µg di metacolina)

10

20

30

40

50

60

70∆FEV1%

IPERREATTIVITÀ BRONCHIALECurve dose-risposta alla metacolina

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Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza allo sforzo

Spirometria

Sindrome ostruttiva?

Test di reversibilità

Ostruzione reversibile?

Test di broncostimolazione

Iperreattivitàbronchiale?

Sospetto clinico di Asma

ssìì

nonossìì

ssìì Trattamento ex adiuvantibus 4-6

settimane

nonoDiagnosi alternative all’Asma

Diagnosi di Asma

Diagnosi alternative all’Asma

nono

nono

Asma diagnosi: Algoritmo diagnostico

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Clinica: diagnosiClinica: diagnosi

Altri esami strumentaliAltri esami strumentali

�� Prove allergometriche cutaneeProve allergometriche cutanee

�� Dosaggio di Ig E totali e specificheDosaggio di Ig E totali e specifiche

�� Conta degli eosinofili ematiciConta degli eosinofili ematici

�� EmogasanalisiEmogasanalisi

�� ElettrocardiogrammaElettrocardiogramma

�� Visita ORLVisita ORL

�� Rx toraceRx torace

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Clinica: diagnosiClinica: diagnosi

Diagnosi differenzialeDiagnosi differenziale

•• Altre patologie ostruttive delle vie aeree Altre patologie ostruttive delle vie aeree (BPCO e bronchiectasie)(BPCO e bronchiectasie)

•• Insufficienza cardiaca congestiziaInsufficienza cardiaca congestizia

•• Disfunzione delle corde vocaliDisfunzione delle corde vocali

•• Sinusite e reflusso gastroesofageoSinusite e reflusso gastroesofageo

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Classificazione di gravitClassificazione di gravitàà

FEVFEV1 1 or PEFor PEF

Livello 4Livello 4

Grave Grave PersitentePersitente

LIVELLO 3LIVELLO 3

ModeratoModerato

PersitentePersitente

LIVELLO 2LIVELLO 2

Lieve Lieve PersitentePersitente

LIVELLO 1LIVELLO 1

Lieve Lieve IntermittenteIntermittente

ContinuiContinui

AttivitAttivitàà quotidiane quotidiane limitatelimitate

Crisi frequenti che Crisi frequenti che interferiscono con lainterferiscono con lavita quotidianavita quotidiana

> 1 volta alla > 1 volta alla settimana ma settimana ma < 1 volta al giorno< 1 volta al giorno

< 1 volta alla < 1 volta alla settimanasettimana

Asintomatico tra Asintomatico tra le crisile crisi

FrequentiFrequenti

��1 volta alla1 volta alla

settimanasettimana

> 2 volte al mese> 2 volte al mese

< 2 volte al mese< 2 volte al mese< 2 volte al mese

< 60% teorico< 60% teorico

VariabilitVariabilitàà > 30%> 30%

60 60 -- 80% teorico 80% teorico

VariabilitVariabilitàà > 30%> 30%

> > 80% teorico 80% teorico

VariabilitVariabilitàà 20 20 -- 30%30%

> 80% teorico > 80% teorico

VariabilitVariabilitàà < 20%< 20%

La presenza di un solo criterio di gravità è sufficiente per classificare il paziente in quella categoria.La presenza di un solo criterio di gravitLa presenza di un solo criterio di gravitàà èè sufficiente per classificare il paziente in sufficiente per classificare il paziente in quella categoria.quella categoria.

SintomiSintomi Sintomi notturniSintomi notturni

IntensitIntensit àà

del trattam

entodel trattam

ento

TrattamentoTrattamento

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Clinica: tClinica: trattamentorattamento

� Ottenere e mantenere il controllo dei sintomi

� Prevenire le crisi asmatiche

� Mantenere la funzionalità respiratoria nelle norma

� Permettere le normali attività quotidiane, comprese l’attività sportiva

� Evitare gli effetti collaterali dei farmaci

� Prevenire la mortalità per asma

� Ottenere e mantenere il controllo dei sintomi

� Prevenire le crisi asmatiche

� Mantenere la funzionalità respiratoria nelle norma

� Permettere le normali attività quotidiane, comprese l’attività sportiva

� Evitare gli effetti collaterali dei farmaci

� Prevenire la mortalità per asma

ObiettiviObiettivi

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Categorie Di Farmaci Utilizzabili Per La Terapia Dell’ Asma

Farmaci per il controllo dell’asma Farmaci per il sollievo dei sintomi

Corticosteroidi inalatori (CSI) β2 agonisti a rapida azione

CSI+ β2 agonisti a lunga durata d’azione (LABA)

Corticosteroidi Sistemici

Antagonisti recettoriali dei leucotrieni Anticolinergici

In sottogruppi:

Anti IgE (omazulimab)- Glucocorticosteroidi orali- Metilxantine a lento rilascio Cromoni

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Approccio Progressivo Alla Terapia Dell’asma Nell’adulto

CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β2-agonisti; LR = a lento rilascio

* i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni

** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 1500 U/ml

*** le combinazioni Budesonide/Formoterolo e Beclometasone/Formoterolo possono essere usate anche al

bisogno in aggiunta al trattamento regolare con la stessa combinazione

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Valutazione inizialeAnamnesi, EO, EGA, eventuale PEF o FEV1

Trattamento inizialeBroncodilatatori, Cortisonici sistemici, O2 se necessario

Risposta buona Risposta incompleta o cattiva

Buona risposta

Osservazione per almeno 1 ora

Insufficienza respiratoria

Ricovero in Pneumologia, UTIR o

UTI

Consulenza specialistica pneumologica

Se stabile:dimissione con

consiglio di:

Controllo specialistico entro

20 giorni

Dimissione

Cattiva risposta

Ricovero

Il Trattamento Delle Riacutizzazioni Gravi

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Take Home message:Take Home message:

� Le gravi crisi asmatiche sono emergenze mediche che pongono il paziente a rischio di morte

� Il trattamento deve essere tempestivo

� Le gravi crisi asmatiche sono emergenze mediche che pongono il paziente a rischio di morte

� Il trattamento deve essere tempestivo

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