PROGETTO MONDIALE BPCO 2010 Linee-Guida Italiane Modena 4-7/3/2010 GARD Participant.

PROGETTO MONDIALE BPCO 2010

Linee-Guida ItalianeModena 4-7/3/2010

GARD Participant

http://images.google.it/imgres?imgurl=http://www.cscq.ch/img/logoWHO.gif&imgrefurl=http://www.cscq.ch/i/cscq_i/cscq_indice_p.htm&h=1576&w=1648&sz=52&hl=it&start=16&sig2=XJcVL9288wFsYDrilRLvBQ&tbnid=_jMuX5Ura-wtqM:&tbnh=143&tbnw=150&ei=PcRnRpb2CZGm0gTP0djNBg&prev=/images?q=who&gbv=2&svnum=10&hl=it

PROGETTO MONDIALE BPCOStruttura

© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 2

GOLD Executive CommitteeRoberto Rodriguez Roisin, MD – Chair

Antonio Anzueto, MD – Vice-Chair (Representing ATS)

Observer: Mark Woodhead (Representing ERS)

Science CommitteeJorgen Vestbo, MD, PhD -

Chair

Dissemination/Implementation

Task Group Christine Jenkins, MD - Chair

GOLD National Leaders - GNL

PROGETTO MONDIALE BPCOObiettivi


•Sensibilizzare gli operatori sanitari, le istituzioni e la popolazione generale sulla BPCO

•Migliorare la diagnosi, il trattamento e la prevenzione

•Stimolare la ricerca

PROGETTO MONDIALE BPCOGruppi di lavoro per l’adattamento italiano


7. Trattamento della BPCO stabile Trattamento farmacologico della BPCO stabile L.M. Fabbri,. V. Bellia, A. Papi

Trattamento farmacologico degli aspetti sistemici e delle

comorbilità L. M. Fabbri, R. Dal Negro, C. Nozzoli, R. Tarquini

Trattamento non farmacologico della BPCO stabile E. Clini, O. Resta , M. Vitacca

Educazione del paziente e somministrazione dei farmaci

F. Braido, F. Franchi,, M .Del Donno

Markers ed outcomes di malattia e delle riacutizzazioni G. Di Maria, P. Boschetto

Trattamenti chirurgici ed endoscopici della BPCO L. Corbetta, F. Luppi, P. Vitulo, Parigi

8. Gestione delle riacutizzazioni Diagnosi e gestione clinica delle riacutizzazioni A. Spanevello, S. Calabro, , A. Zanini, F. Blasi, M. Bocchino

Trattamento intensivo respiratorio A. Corrado, S. Nava, N. Ambrosino, F. Sgambato

9. Linee Guida nelle cure primarie Adattamento delle Linee Guida alla medicina generale

G. Bettoncelli, G. Carnesalli, P. Spriano, M.Calzolari, F.Chiumeo, Manfredi, R. Testi, N. Seminara, A. Bussotti , L. Langella, F. Lombardo, A. Naddeo, I. Paolini, G. Virgili, L. Corbetta

10. Implementazione delle linee Guida L. Corbetta , B. Rusticali, P. Vivoli

11. Nuovi trattamenti F. Luppi, B. Beghè, R. Polosa, L. Corbetta

Chairman: L. Corbetta

1. Definizione Definizione ed aspetti sistemici

R. Antonelli Incalzi, C. Nozzoli, P Roversi, LM Fabbri Classificazione di gravità

P. Palange, T. Benedetti, R. Maselli, B. Balbi2. Epidemiologia Epidemiologia e costi della BPCO

R. De Marco, R. Pistelli, L. Carrozzi, R. Dal Negro3. Fattori di rischio

C. Mapp, M. Luisetti, M. Sofia, 4. Anatomia patologica, patogenesi e fisiopatologia

Anatomia patologica e patogenesi M. Saetta, S. Baraldo, M, Cosio, G. Caramori, A.Sanduzzi

5. Diagnosi e monitoraggioScreening ed inquadramento diagnostico P. Maestrelli, A. RossiImaging e caratterizzazione fenotipica M. Pistolesi, M. Zompatori, M. Maffesanti

6. Riduzione dei fattori di rischio Azioni contro il fumo di sigaretta ed altre azioni

preventive L. Carrozzi, E. Sabato, S. Nutini, R. Polosa

PROGETTO MONDIALE BPCOLivelli di evidenza


CATEGORIA FONTE

A Studi randomizzati controllati,elevato numero di studi

B Studi randomizzati controllati,scarso numero di studi

C Studi non randomizzati e studi osservazionali

D Opinione di un gruppo di esperti

Progetto Mondiale BPCO 2010

Definizione e classificazione

Epidemiologia e costi Fattori di rischioPatogenesi, anatomia patologica e

fisiopatologiaDiagnosi e Trattamento

Sommario


Definizione


•La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva ( BPCO ) è una malattia respiratoria cronica caratterizzata da ostruzione al flusso persistente ed evolutiva legata a rimodellamento delle vie aeree periferiche ed enfisema.

•La BPCO è prevenibile ed efficacemente curabile ed è variabilmente associata a significativi effetti extrapolmonari e comorbilità, che possono contribuire alla sua gravità.

•L’ostruzione, il rimodellamento delle vie aeree periferiche e l’enfisema sono dovuti ad una abnorme risposta infiammatoria delle vie aeree e del parenchima polmonare all’inalazione di fumo di sigaretta o di altri inquinanti.

Comorbidità


La BPCO si associa frequentemente ad altre malattie croniche, definite comorbidità.

Le comorbidità possono essere classificate come:1. con-causali, quando condividono con la BPCO fattori di

rischio, ad es. fumo ed età per la cardiopatia ischemica.2. complicanti, quando rappresentano effetti extrapolmonari

della BPCO, ad es. osteoporosi o depressione.3. concomitanti, ovvero malattie croniche coesistenti senza

relazione causale nota con la BPCO.

Tuttavia, in rapporto al livello di conoscenze attuali, è spesso difficile classificare una comorbidità in modo univoco.

Principali comorbidità


•Insufficienza cardiaca cronica•Coronaropatia e Infarto miocardico•Vasculopatia periferica •Neoplasia polmonare•Sindrome metabolica/Diabete mellito•Osteoporosi•Depressione•Insufficienza renale cronica•Embolia polmonare •Aritmie

Esempi di effetti sistemici della BPCO e comorbilità potenzialmente correlate


Infiammazione sistemica (aumento di PCR, IL-6, IL-8, TNF-α; cellule infiammatorie circolanti; stress ossidativo sistemico)

Alterazioni nutrizionali e cachessia (aumento del dispendio energetico e del catabolismo, alterata composizione del corpo, carenze di micronutrienti come la vit D o i folati)

Stato procoagulatorio - - - - - - SarcopeniaPatologie cardiovascolari (malattia aterosclerotica

pluridistrettuale)Ridotta densità minerale ossea (osteopenia, osteoporosi)Alterazioni ematologiche (anemia, prevalentemente

normocitica e normocromica)

Relazione fra prognosi e comorbidità


•Le comorbidità hanno importanti effetti sulla prognosi del paziente con BPCO.

•L'insufficienza respiratoria progressiva spiega solo un terzo circa della mortalità legata alla BPCO; quindi fattori diversi dalla progressione della malattia polmonare devono avere un ruolo di rilievo.

•I decessi dei pazienti con BPCO avvengono prevalentemente a causa delle comorbidità, specie cardiovascolare e neoplastica, piuttosto che per la BPCO.

•Circa un terzo dei pazienti affetti da cardiopatie è affetto anche da BPCO che ne aumenta il rischio di morte.

•La riduzione del VEMS è un fattore di rischio di mortalità per tutte le cause

Comorbidità: prospettive future


•Nel programmare la gestione del paziente è indispensabile tener conto di possibili condizioni morbose concomitanti, molto comuni nei pazienti con età >65 anni.

•Appare logico una ricerca mirata di quelle comorbilità che, come l’osteoporosi o l’insufficienza renale, sono altamente prevalenti e spesso clinicamente silenti.

•Non è noto se l’applicazione contemporanea di linee guida rivolte a differenti patologie interferisca con il raggiungimento degli obiettivi terapeutici di ciascuna condizione.

•In futuro la formulazione e l’implementazione di specifiche linee guida dovrà avvalersi di un contributo multidisciplinare sia specialistico che del medico di medicina generale.

“At Risk” for COPD


•Vengono definiti “a rischio” i pazienti con tosse ed espettorazione cronica, ma con spirometria normale.

•Questi pazienti non necessariamente progrediscono allo Stadio I: BPCO lieve.

•La presenza di tosse ed espettorato è comunque patologica e deve indurre alla ricerca di una causa sottostante.

Classificazione spirometrica(*) di gravità della BPCO


STADIO CARATTERISTICHE

I LIEVE VEMS/CVF < 0.7; VEMS ≥ 80% del teorico

II MODERATA VEMS/CVF< 0.7; 50% ≤ VEMS < 80%

III GRAVE VEMS/CVF < 0.7; 30% ≤ VEMS < 50%

IV MOLTO GRAVE VEMS/CVF < 0.7; VEMS < 30% del teorico o VEMS < 50% del teorico in presenza di insufficienza respiratoria (PaO2 < 60 mmHg)

(*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore

Classificazione di gravità basata sulla DISPNEA (*)


(*) Basata sul grado di dispnea e di intolleranza allo sforzo derivate dal questionario del Medical Research Council; questa classificazione integra quella basata sul VEMS;è utile in quanto il grado di dispnea spesso correla poco con la riduzione del VEMS

Stadio Sintomi

I Lieve Dispnea durante il cammino a passo

svelto in leggera salita (MRC2)

II Moderato Dispnea che costringe il paziente a

fermarsi, durante il cammino sul piano, dopo

100 mt (o pochi minuti) (MRC 3-4)

III Grave Dispnea che non consente al paziente di

uscire di casa, vestirsi e svestirsi (MRC 5), e/o

segni clinici di scompenso cardiaco destro

Ulteriori fattori determinanti la prognosi nella BPCO


Oltre alla riduzione del VEMS e all’aumento della dispnea:•Malnutrizione (BMI < 21 Kg/m2) •Grado di intolleranza allo sforzo•Frequenza e gravità delle riacutizzazioni•Indici compositi tra i parametri sopramenzionati *•Insufficienza respiratoria (PaO2 < 60 Torr)•Ipercapnia (PaCO2 > 45 Torr)•Cuore polmonare•Numero e gravità delle Co-morbidità

(*) BODE = BMI, VEMS, dispnea (MRC), capacità esercizio (test del cammino)ADO = età, dispnea (MRC),VEMS

DOSE= dispnea (MRC), VEMS, storia di fumo, frequenza esacerbazioni


Definizione e classificazione

Epidemiologia e costi Fattori di rischioPatogenesi, anatomia

patologica e fisiopatologiaDiagnosi e Trattamento

Sommario


Prevalenza nel mondo


•Colpisce tutte le popolazioni ma è maggiore nei Paesi industrializzati rispetto a quelli in via di sviluppo.

•È in continuo aumento nei Paesi industrializzati.

•Interessa entrambi i sessi ed è in aumento soprattutto nel sesso femminile.

•Aumenta con l’età.

Prevalenza


•Il 4-6% degli adulti europei soffre di BPCO clinicamente rilevante.

•La “pooled” prevalenza di BPCO, sulla base dei valori spirometrici è del 8.9%.

•La prevalenza dei sintomi aumenta con l’età ed interessa più del 50% di maschi fumatori di età superiore ai 60 anni.

Prevalenza


•La BPCO è un problema non trascurabile fin dall’età

giovanile.

•Studi epidemiologici hanno evidenziato che, nei soggetti tra 20 e 44 anni, il 10% presenta tosse ed espettorato senza segni di ostruzione bronchiale ed il 3.6% sintomi di ostruzione bronchiale (Stadi I - III).

de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125


La prevalenza di un rapporto VEMS/CVF post broncodilatatore < 0.70 aumenta bruscamente all’aumentare dell’età in 5 città dell’America Latina.

Studio di prevalenza della BPCOin America Latina


Menezes AM et al. Lancet 2005

Prevalenza in Italia


•È in aumento rispetto ai dati degli anni ’80.

•È sotto diagnosticata rispetto alle diagnosi formulate attraverso questionari standardizzati negli studi epidemiologici.

Viegi et al; Int J Tuberc Lung Dis 1999

Morbidità


•La morbidità è prevista in notevole aumento nel mondo con uno spostamento dal 12 ° al 6° posto.

•In termini di ricoveri ospedalieri in Italia i casi di BPCO risultano al 7° posto (fonte ISTAT 2003).

DALY (Disability-Adjusted Life Year)


•Nel 1990 la BPCO era la 12° causa di DALYs persi al mondo, responsabile per il 2.1% del totale. Secondo le previsioni, nel 2020, la BPCO occuperà il 5° posto, preceduta soltanto da cardiopatia ischemica, depressione grave, incidenti stradali e vasculopatie cerebrali.

•Questo sostanziale aumento nell’impatto globale della BPCO proiettato nei prossimi 20 anni riflette, in gran parte, l’aumentato uso di tabacco in molti Paesi e le variazioni nell’età delle popolazioni nei Paesi in via di sviluppo.

Mortalità


•La BPCO è la 4a causa di morte negli Stati Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e malattie cerebrovascolari) e la 5a nel mondo.

•Nel 2000 l’OMS ha stimato che ci siano state 2.8 milioni di morti per BPCO.

Mortalità in Italia


•Le malattie dell’ apparato respiratorio rappresentano la 3a causa di morte in Italia (dopo malattie cardiovascolari e neoplasie).

•La BPCO è causa di circa il 50% delle morti per malattie dell’apparato respiratorio.

•La mortalità interessa le fasce di età più avanzate.

•La mortalità da BPCO è 2-3 volte maggiore nei maschi rispetto alle femmine, ma è in aumento anche tra le femmine.

Variazione percentuale della mortalità aggiustata per l’età in U.S.A.


0

0.5

1.5

1.0

2.0

2.5

3.0

1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998

-59% -64% -35% +163% -7%

Coronaro-patie

Infarto AltreMalattie

CV

BPCO Tutte lealtre cause

Proporzione della frequenza del 1965

Impatto economico e sociale della BPCO


•Tra il 1985 ed il 1995 il numero di visite mediche per BPCO negli USA è aumentato da 9 a 16 milioni.

•Nel 1995 i ricoveri per BPCO negli USA sono stati 500.000 con una spesa sanitaria di circa 5 miliardi di dollari.

•Nel 2002, negli USA, i costi diretti sono stati di 18 miliardi di $ ed i costi indiretti di 14.1 miliardi di $.

Impatto economico e sociale della BPCO


•La dimensione globale della BPCO crescerà enormemente oltre ogni logica previsione quando si manifesteranno le conseguenze dell’abitudine al fumo di tabacco nei Paesi in via di sviluppo.

• I costi sono elevati ed aumenteranno proporzionalmente all’invecchiamento della popolazione, all’incremento della prevalenza della BPCO ed al costo degli interventi medici e di salute pubblica già esistenti.

BPCO: trend del costo di malattia in Italia nel periodo 2002-2007


2002 2007

4.04.0

2.02.0

Bill. €Bill. €

6.06.0

Dal Negro R.W et al.Monaldi Arch Chest Dis,

2002; 57:1, 1-7

Dal Negro R.W. et al., Respir. Med., 2008; 102: 92-101


1.Definizione e classificazione

2.Epidemiologia e costi

3.Fattori di rischio

4.Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia

5.Diagnosi e Trattamento

Sommario



Fattori di rischioMessaggi principali

•I fattori di rischio per la BPCO comprendono i fattori individuali e l’esposizione ad agenti ambientali. La malattia di solito deriva dall’interazione fra questi due diversi tipi di fattori.

•Il fattore individuale che è meglio documentato è il deficit ereditario severo di alfa-1 antitripsina

• Altre condizioni genetiche potenzialmente candidate nella patogenesi e suscettibilita’alla BPCO sono state identificate: tra queste, mutazioni nei geni codificanti per glutatione-tranferasi (GSTM1), superossido dismutasi (SOD3),tumor necrosis factor(TNF), transforming growth factor(TGFB1), oltre al già citato deficit ereditario di alfa1-antitripsina, anche in condizione di eterozigosi (deficit intermedio)

•I principali fattori ambientali sono rappresentati dal fumo di sigaretta, attivo e passivo, da polveri e sostanze chimiche (vapori, irritanti, fumi) in ambiente professionale, dall’inquinamento degli ambienti interni ed esterni.

•Poiché non meno del 20% dei casi di BPCO si verifica nei non fumatori, la ricerca attiva di casi di malattia deve includere anche soggetti sintomatici non esposti a questo fattore di rischio

Fattori di rischio


AMBIENTALI (modificabili) INDIVIDUALI ( non modificabili)

Fumo di sigaretta Deficienza alfa1-antitripsina

attivo, passivo, materno Altri fattori geneticiInquinamento outdoor, indoor (GSTM1, TGFB1, TNF,

SOD3)Esposizione professionale Età(polveri organiche/inorganiche) ComorbiditàStato socioeconomico/povertà Sesso Femminile ?Nutrizione Basso peso alla nascitaInfezioni

Fumo di sigaretta


•Il fumo di sigaretta è la principale causa della BPCO

•In Italia 12.2 milioni di persone fumano (28.6% dei maschi e 20.3% delle femmine)

•Negli USA 47 milioni di persone fumano

•L’OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori, con un aumento fino ad oltre 1.6 miliardi nel 2025. Nei Paesi a basso-medio tenore di vita la percentuale di fumatori sta crescendo in modo allarmante

Fumo di sigaretta


•Circa il 30% dei fumatori (> 10 pack-year) oltre i 40 anni presenta una limitazione al flusso aereo.

• Circa il 40-50% dei fumatori sviluppa BPCO.

Fletcher C, Peto R. BMJ 1977; 1: 1645Jyrki-Tapani K, et al.COPD 2005; 2:331

Lokke A, et al. Thorax 2006; 61:935Shahab L, et al. Thorax 2006; 61:1043

Pelkonen M, et al. Chest 2006; 130:1129Rennard SI, et al. Lancet 2006; 367:1216

GOLD 2010Rapporto sul Fumo in Italia Doxa-ISS 2009*


•Aumento della prevalenza di fumatori per:incremento fumatori nei soggetti giovani (dal 24% al 29%)diminuzione ex fumatori.

•Solo il 20% dei fumatori dichiara di avere ricevuto dal proprio medico il suggerimento a smettere di fumare.

•Solo il 2.2% dei fumatori dichiara di avere smesso di fumare utilizzando un aiuto medico o farmacologico.


Gli Italiani secondo l’abitudine al fumo(stima su dati indagine Doxa – ISS 2009)

TOTALE MASCHI FEMMINE

FUMATORI 13,0 milioni 7,1 milioni 5,9 milioni 25,4% 28,9% 22,3%

EX FUMATORI 7,5 milioni 4,7 milioni 2,8 milioni

14,6% 18,9% 10,7%

NONFUMATORI 30,7 milioni 12,9 milioni 17,8 milioni 60,0% 52,2% 67,0%

Prevalenza fumatori in Italia 2009



80.000 decessi/anno attribuibili al fumo di tabacco Il 34,4% di tutte le cause di morte attribuibili al fumo

di sigaretta colpisce soggetti di 35-69 anni

Henningfield JE, et al. CA Cancer J Clin. 2005; Redaz. E&P 2002; Peto R., Lopez AD., Boreham J., Thun M., Mortality From Smoking In Developed Countries 1950-2000, revised 09−JUN−2006.

1,2 milioni di decessi/anno attribuibili al fumo di tabacco

Il 20% di tutte le cause di morte sono attribuibili al fumo di sigaretta:

35% tumori56% malattie cardiovascolari e respiratorie

9% altre cause 1/4 delle morti per malattie cardiovascolari sono

imputabili al fumo di sigaretta

Decessi per malattie legate al fumo: EUROPA

Decessi per malattie legate al fumo: ITALIA

Esposizioni professionali


Il 15-19% delle BPCO che insorgono nei fumatori può essere riconducibile ad esposizioni professionali, questa percentuale sale al 30% nei soggetti non fumatori che sviluppano BPCO.

Fattori Professionali di rischio x BPCO (Salvi e Barnes Lancet 2009; 374: 733–43)

Materie Plastiche,Tessili,Gomma,Pelli

Autotrasporti pesanti

Attivita’ edile ed estrattiva

Industria Alimentare,

Attivita’ agricola di allevamento animali

ALTRI FATTORI DI RISCHIO


FUMO PASSIVO Anche l`esposizione al fumo passivo può contribuire all`insorgenza

di sintomi respiratori e della malattia, aumentando il carico globale di particelle e gas inalati.

Inquinamento outdoorOgni incremento di 10 µg/m3 di particelle fini è associato a circa il

4% di aumento del rischio di mortalità per qualsiasi causa, il 6% per cause cardiopolmonari, l’8% per cancro al polmone.

Inquinamento indoorNei Paesi a basso livello di sviluppo economico, l’utilizzo di

combustibili biologici in ambienti con scarsa ventilazione è un fattore causale di BPCO.

Basso livello di stato socioeconomicoE’ dimostrata una relazione significativa tra basso livello di

istruzione ed aumento della mortalità per BPCO, indipendentemente dall’abitudine al fumo. de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125

Fattori di rischio non fumo correlati associati con BPCO


Inquinamento indoor•Fumo da combustibili vegetali,animali,•carbone

Esposizione Lavorativa •Agricoltura ed allevamento•Esposizione professionale •a polveri, •sostanze chimiche,i•nquinanti da autoveicoli

Esiti di Tubercolosi Infezioni Respiratorie in eta’ infantileAsma cronicaInquinamento outdoor:•da materiale particolato,•biossido d’azoto,•monossido di carbonioBasso livello socioeconomicoBasso livello d’istruzione scolasticaBasso livello di nutrizione

Salvi e Barnes Lancet 2009; 374: 733–43


Probabilità di contrarre la malattia nei 10 anni successivi all’età del soggetto, in funzione dei fattori di rischio (ISS, 2004)


1.Definizione e classificazione

2.Epidemiologia e costi3.Fattori di rischio4.Patogenesi, anatomia

patologica e fisiopatologia5.Diagnosi e Trattamento

Sommario


Patogenesi


Particelle e gas nocivi

Infiammazione polmonare

BPCO

Stress ossidativo Proteasi

Fattori legati all’ospite

Anti-ossidanti Anti-proteasi

Meccanismi diriparazione

Risposta immune

Patogenesi


INFIAMMAZIONE

RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO

Piccole vie aereeRimodellamento della parete e presenza di essudato nel lume

Aumento delle resistenze

Parenchima polmonare

Distruzione dei setti alveolari e degli attacchi alveolari

Riduzione del ritorno elastico

Cause di riduzione del flussoaereo nella BPCO


Irreversibili

• fibrosi della parete bronchiolare

• riduzione del ritorno elastico

• distruzione del supporto alveolare

Cause di riduzione del flussoaereo nella BPCO


Reversibili

•accumulo di cellule infiammatorie, muco ed essudato nei bronchioli

•contrazione della muscolatura liscia bronchiolare

•iperinsufflazione dinamica durante l’esercizio fisico

Alterazioni nelle vie aeree periferiche


Distruzione degli attacchi alveolari

Essudato infiammatorio nel lume

Ispessimento e fibrosi della parete bronchiolare

Follicolo linfoide

Infiltrazione di cellule infiammatorie

(macrofagi, linfociti CD8 +)

Source: Peter J. Barnes, MD


Bronchiolite


BPCO controllo


Alterazioni nel parenchima polmonare

Distruzione delle pareti alveolari

Perdita di ritorno elastico

Distruzione del letto capillare


Cellule infiammatorie(macrofagi, linfociti CD8 +)

Enfisema


centrolobularepanlobulare

normale

Alterazioni nelle arteriole Polmonari


Disfunzione endoteliale

Iperplasia della tonaca intima

Iperplasia della tonaca muscolare


Infiltrazione di linfociti CD8+


1.Valutazione e monitoraggio

2.Riduzione dei fattori di rischio

3.Trattamento della BPCO stabile:

•educazionale•farmacologico•non farmacologico

4.Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria

Le 4 fasi del trattamento della BPCO


Valutazione e monitoraggioDiagnosi


•La diagnosi di BPCO si basa sull’anamnesi di presenza di fattori di rischio e sulla documentazione di una persistente riduzione del flusso aereo, in presenza o meno di sintomi, dopo aver escluso altre cause di bronco-ostruzione cronica.

Valutazione e monitoraggioSpirometria


•La spirometria rappresenta il test strumentale meglio standardizzato, più riproducibile ed oggettivo esso rappresenta il gold standard per la diagnosi e l’inquadramento della BPCO.

•Gli operatori sanitari che trattano pazienti con BPCO dovrebbero avere la possibilità di eseguire una spirometria senza difficoltà.

Valutazione e monitoraggioSpirometria - Indicazioni


I soggetti con:

presenza di fattori di rischio (congeniti e acquisiti) e/o dispnea cronica e/o progressiva intolleranza all’esercizio e/o con tosse cronica ed espettorato dovrebbero essere sottoposti a spirometria per valutare la

presenza di riduzione del flusso aereo.

Valutazione e monitoraggioSpirometria


•Si raccomanda un maggior impiego della spirometria nella popolazione generale come valutazione dell’individuo a rischio, promuovendone l’esecuzione a tutti i livelli di intervento sanitario (Medicina Generale, ecc.) purchè vengano rispettati e verificati i criteri di esecuzione ed interpretazione del test.

Questionario GOLD per l’identificazione precoce dei pazienti con BPCOPotrebbe trattarsi di BPCO?


•Sai cos’è la BPCO? È la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, una patologia bronco-polmonare molto frequente, anche se molti pazienti ne sono affetti senza saperlo.

Rispondi alle domande e scopri se sei affetto da BPCO.

1.Hai tosse e catarro frequentemente? SI NO

2.Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO 3.Hai limitato l’attività fisica per questo? SI NO4.Hai più di 40 anni? SI NO5.Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO

•Se hai risposto sì a tre o più domande potresti essere affetto da BPCO, chiedi al tuo medico se ritiene necessario che tu faccia una spirometria. Una diagnosi precoce di BPCO è fondamentale nel prevenire un aggravamento di questa malattia.

Valutazione e monitoraggio Spirometria – misura della riduzione del flusso aereo


•La presenza di ostruzione delle vie aeree non reversibile viene definita dalla presenza di un VEMS/CVF < 0.7 misurato 30 minuti dopo 400 mcg di salbutamolo somministrato per via inalatoria (Criterio GOLD 2009 – Linee Guida ERS/ATS 2004 e Canadian Society)

•Il limite fisso 0.7 del rapporto VEMS/CVF non considera l’andamento fisiologico dell’indice rispetto all’eta’ e determina una sottostima della riduzione del flusso aereo nei soggetti giovani e una sovrastima nei soggetti dopo i 50 anni. La Task Force ATS/ERS* per la standardizzazione della spirometria raccomanda pertanto di basare la diagnosi di ostruzione sul Limite Inferiore della norma (LLN) (< 5° percentile del valore teorico)

* ATS/ERS Task Force. Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005 Aug;26(2):319-38.



•I teorici piu’ frequentemente in uso in Europa ed in Italia sono ormai datati e pongono alcune problematiche sia nella definizione che nella valutazione della gravita’ della riduzione del flusso aereo.*

•E’ necessario produrre nuovi teorici aggiornati (nuovi strumenti, tecniche di misura, caratteristiche antropometriche, stato di nutrizione, condizioni ambientali dei soggetti “normali” della popolazione europea) **

* Tale necessita’ e’ stata ribadita nella ATS/ERS Task Force. Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005 Aug;26(2):319-38.

** E’ in corso un progetto italiano (ITAPRED) per la definizione di nuove equazioni italiane di normalita’



•In presenza di ostruzione come qui definita, la gravità del deficit spirometrico viene valutata sulla base del valore percentuale del VEMS post broncodilatatore rispetto valore teorico.

Spirometria: normale e BPCO


5

0

1

2

3

4

1 2 3 4 5 6

CVF

CVF

BPCO di grado II,moderato

NORMALE

secondi

Litri

VEMS CVF VEMS/CVF

Normale 4.150 5.200 80%

BPCO 2.350 3.900 60%

Valutazione e monitoraggioSpirometria – Postbroncodilatatore


•Il test di reversibilità della ostruzione delle vie aeree viene considerato positivo in presenza di un aumento del VEMS>12% e >200 mL del basale 30 minuti dopo 400 mcg di salbutamolo spray

•Il test non ha valore diagnostico differenziale fra asma e BPCO, può tuttavia dare indicazioni utili sulla risposta alla terapia

ATS/ERS Task Force. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J. 2005 Nov;26:948-968.

Valutazione e monitoraggio - Misura dei volumi polmonari e del transfer del CO


Misura dei Volumi polmonari: Capacità Vitale Inspiratoria, Capacità Inspiratoria, Volume Residuo, Capacità Polmonare Totale (CPT). La CPT e’ necessaria per la valutazione differenziale tra pattern ostruttivo atipico e restrittivo (vedi diapositiva successiva). Può essere ottenuta con metodo pletismografico o con il metodo della diluizione dell’elio in circuito chiuso (le 2 misure non sono sovrapponibili a causa della diversa tecnica impiegata, la prima misura tutta l’aria contenuta nei polmoni, la seconda solo quella contenuta nelle sezioni comunicabili con le vie aeree)

Test del transfer del CO (TCO): per valutare il danno parenchimale e l’alterata distribuzione della ventilazione alveolare. Una riduzione del TCO > 50% del teorico indica presenza di enfisema


Pattern ostruttivo tipico(ridottoFEV1/FVC)

Pattern ostruttivo atipico (normale FEV1/FVC)

Pattern restrittivo (normale FEV1/FVC,

ridottaTLC)


Valutazione e monitoraggioUlteriori indagini


•Pulsossimetria (SaO2) : per misurare la desaturazione arteriosa a riposo, sotto sforzo e nel sonno, e per selezionare i pazienti in cui è indicata l’emogasanalisi arteriosa.

•Emogasanalisi arteriosa: per diagnosticare l’insufficienza respiratoria e/o l’ipercapnia quando HbSaO2 < a 95-96%

•Test da sforzo al cicloergometro per valutare la tolleranza all’esercizio fisico e la disabilità in previsione di una riabilitazione respiratoria

•Test di valutazione della forza dei muscoli respiratori: Pressione respiratorie massimali, Pressione transdiaframmatica etc.

•Polisonnografia (in pazienti con sintomi suggestivi di apnee notturne, ipossiemia o insufficienza cardiaca dx non motivati dalla gravità della BPCO).



•Test del cammino (6 minuti): distanza percorsa camminando

alla massima velocità per 6 minuti (in metri)

•“Body Mass Index” (BMI): peso (Kg) diviso Altezza al quadrato (m2)

•Grado di dispnea cronica (Scala del Modified Medical Research Council)

1. dispnea per esercizio intenso2. dispnea camminando a passo svelto in pianura o camminando

su una leggera salita3. impossibilità di mantenere il passo dei coetanei o necessità di

fermarsi per la dispnea camminando al proprio passo in pianura4. necessità di fermarsi per la dispnea dopo 100 metri o dopo

pochi minuti in pianura 5. impossibilità ad uscire di casa a causa della dispnea

Assieme al VEMS (% teorico) permettono di calcolare il “BODE index” che è fattore prognostico di mortalità

Valutazione e monitoraggioUlteriori indagini - BODE index


Variabili Punteggio nel “BODE index”(1)

0 1 2 3

VEMS (% teorico) >65 50-64 36-49 <35

Metri percorsi in 6min > 35 250-349

150-249

<149

Grado di dispnea (MMRC)(2)

0-1 2 3 4

Body-mass index >21 <21

(1) Celli et al. New Engl J Med 2005;350:1005-12(2) Modified Medical Research Council



•Esame emocromocitometrico: per valutare la presenza di poliglobulia

•ECG ed ecocardiografia: nei pazienti con insufficienza respiratoria per valutazione di ipertensione sistolica polmonare e cuore polmonare cronico

Valutazione e monitoraggio - Ulteriori indagini : diagnostica per immagini


•La radiografia del torace è raramente diagnostica nella BPCO lieve o moderata ma fornisce dettagli interessanti nelle forme piu’ avanzate; può essere utile nella diagnosi differenziale o nella diagnosi di patologie concomitanti

•Le alterazioni radiologiche più comunemente associate alla BPCO sono: segni di iperinsufflazione (come: appiattimento del diaframma ed aumento dello spazio retrosternale), ipertrasparenza dei polmoni, rarefazione e/o redistribuzione del disegno vascolare, bolle enfisematose, marcato ispessimento delle pareti bronchiali. Bronchiectasie varicoidi o sacciformi, a contenuto aereo oppure contenenti fluido o livelli idro-aerei, possono essere individuate. Possono essere visibili i segni di ipertensione arteriosa polmonare con cuore polmonare cronico

•La radiografia del torace è utile nella valutazione delle gravi riacutizzazioni della BPCO (esempio: scompenso cardiaco, polmoniti infettive, pneumotorace

Diagnosi di BPCO - Diagnostica per immagini- Indicazioni alla TC


•La tomografia computerizzata (TC) del torace non è consigliata quale indagine di routine della BPCO

•La TC trova diverse utili applicazioni in casi selezionati: 1.pianificazione di un intervento chirurgico

2.sospetta associazione di BPCO e di patologia infiltrativa diffusa “interstiziale”

3.deficit funzionale e/o riduzione della DLCO non spiegabili sulla base del quadro clinico e del radiogramma

4.deficit di alfa 1 antitripsina (prognosi e follow-up)

Diagnosi di BPCO - Diagnostica per immagini- Indicazioni alla TC


5. diagnosi differenziale tra le varie patologie (enfisema versus bronchiolite, per esempio)

6. valutazione di riacutizzazioni severe, specie per escludere embolia polmonare (TC spirale con contrasto) e diagnosi di patologia concomitante

7. la TC ad alta risoluzione (HRCT) consente la diagnosi preclinica dell’enfisema; aiuta ad evidenziare il contributo relativo dell’ostruzione delle vie aeree e della distruzione enfisematosa alla limitazione del flusso aereo, caratteristica della BPCO; consente di valutare tipo prevalente di enfisema, sede, gravità o estensione (score visivo o TC quantitativa), di valutare la prognosi (insieme con altri indici clinico-funzionali) e di eseguire un follow-up non invasivo



•La quantificazione automatica dell’enfisema (TCQ) può essere eseguita sia sulle scansioni stazionarie della HRCT “classica” sia (come oggi in genere si verifica) sull’intero volume polmonare, ottenuto dalla scansione spirale a bassa dose , con metodi diversi (percentili di densità, maschera di densità – DM – e derivati).

Valutazione e monitoraggioDosaggio alfa-1-antitripsina


Il test diagnostico per il deficit di alfa-1 antitripsina è indicato:

•nei soggetti con BPCO (con enfisema) senza altri evidenti fattori di rischio e/o ad insorgenza precoce (<45 anni di età)

•in fratelli/sorelle di soggetti con deficit di alfa-1 antitripsina (livello evidenza A)

ATS/ERS Statement AJRCCM 2003;168: 818-

900

Dosaggio alfa-1-antitripsina


•Il test diagnostico per il deficit di alfa-1 antitripsina è indicato in tutti i soggetti con BPCO e con asma non completamente reversibile.

•Poiché , allo stato attuale, motivi economici impediscono l’applicazione estesa di questa raccomandazione, il test viene consigliato particolarmente in :

•soggetti con enfisema panacinare (prevalente ai lobi inferiori), senza evidenti fattori di rischio e/o ad insorgenza precoce (<45 anni di età)

•fratelli/sorelle di soggetti con deficit di alfa-1 antitripsina (livello evidenza A) ATS/ERS Statement AJRCCM 2003;168: 818- 900

Ferrarotti I,et al . Transl Res 2007;150:267

Trattamento della BPCOObiettivi


•Prevenire la progressione della malattia• •Migliorare i sintomi

• Migliorare la tolleranza allo sforzo

• Migliorare lo stato di salute

• Prevenire e curare le riacutizzazioni

• Prevenire e trattare le complicanze

• Ridurre la mortalità

• Minimizzare gli effetti collaterali della terapia

Trattamento della BPCOIn base alla gravità


•Il trattamento della BPCO stabile dovrebbe essere caratterizzato da un progressivo incremento della terapia in relazione alla gravità della malattia.

Terapia della BPCO in base allo stadio


IV: Molto Grave

III: Grave II: Moderato I: Lieve

VEMS/CVF < 0.7

VEMS > 80% del predetto

VEMS/CVF < 0.7

50% < VEMS < 80% del predetto

VEMS/CVF < 0.7

30% < VEMS < 50% del predetto

VEMS/CVF < 0.7

VEMS < 30% del predetto

o VEMS < 50% del predetto più insufficienza

respiratoria cronica

Aggiungere un trattamento regolare con 1 o + broncodilatatori a lunga durata d’azione; Aggiungere riabilitazione

Aggiungere glucocorticosteroidi inalatori*

Smettere di fumare.Riduzione attiva degli altri fattori di rischio.Vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica

Aggiungere broncodilatatori a breve durata d’azione (quando necessario)

Aggiungere ossigeno-terapia a lungo termine in caso di insufficienza respiratoria Prendere

in cosiderazione la terapia chirurgica

* Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato l’uso della combinazione salmeterolo fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS pre-broncodilatatore <60%.

Stadio ILieve


VEMS/CVF < 0.7

VEMS ≥ 80% Con o senza sintomi

cronici

Caratteristiche Trattamento raccomandato

Broncodilatatori a breve durata d’azione

solo al bisogno

Stadio IIModerata


VEMS/CVF < 0.7

VEMS ≥ 50% < 80%

Con o senza sintomi cronici

CaratteristicheTrattamento

raccomandato• Broncodilatatori a

breve durata d’azione al bisogno

• Trattamento regolare con uno o più

broncodilatatori a lunga durata d’azione

(A)*

• Riabilitazione per un numero minimo efficace

di sessioni (B)* Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato l’uso della combinazione

salmeterolo/fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS pre-broncodilatatore <60%.

Stadio IIIGrave


VEMS/CVF < 0.7

VEMS ≥ 30% < 50%Con o senza sintomi

cronici


raccomandato• Broncodilatatori a breve durata

d’azione al bisogno

• Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a

lunga durata d’azione (A)

• Aggiunta di corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute

riacutizzazioni (ad esempio 3 negli ultimi 3 anni) (A)

• Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B)

* Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato l’uso della combinazione salmeterolo/fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS pre-broncodilatatore <60%.

Stadio IVMolto Grave


VEMS/CVF < 0.7

VEMS < 30% o VEMS < 50% con

insufficienza respiratoria o scompenso cardiaco

destro


raccomandato• Trattamento regolare con uno o più

broncodilatatori a lunga durata d’azione (A)

• Corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizzazioni (ad esempio 3 negli ultimi 3 anni) (A)

• Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B)

• Trattamento complicanze

• OLT (in presenza di insufficienza respiratoria)

• Considerare NPPV (in grave ipercapnia)

• Considerare un trattamento chirurgico

Trattamento della BPCORiduzione dei fattori di rischio


•Importanti obiettivi per prevenire l’insorgenza e l’evoluzione della BPCO sono la riduzione dell’esposizione complessiva al fumo di tabacco, alle polveri, ai fumi, ai gas in ambito professionale, all’inquinamento degli ambienti interni ed esterni. In particolare vanno incoraggiate le normative che vietino il fumo negli ambienti pubblici e nei luoghi di lavoro e sensibilizzata la popolazione sulla necessità di non fumare nelle abitazioni.

•La cessazione del fumo è considerato l’intervento più efficace ed economicamente più vantaggioso, nella maggior parte delle persone, per ridurre il rischio di sviluppare la BPCO ed arrestarne la progressione (A).



•Un trattamento per la dipendenza dall’abitudine tabagica è efficace e dovrebbe essere proposto ad ogni fumatore (A).

•Alcuni tipi di intervento sono risultati i più efficaci (A) : la terapia farmacologica ed il sostegno comportamentale

•L’efficacia del sostegno comportamentale aumenta in base all’intensità dell’intervento ma anche un counseling breve (3 minuti) eseguito dal medico o da altra figura sanitaria aumenta in modo significativo il numero di fumatori che smettono rispetto al tasso di cessazione ottenuto senza alcun aiuto (5 - 10 % - A).

BPCO fumatore: diagnosi


•La diagnosi di BPCO deve essere accompagnata da quella di tabagismo, qualora presente

•La diagnosi di tabagismo deve essere riportata anche nella Scheda di Dimissione Ospedaliera- SDO (codice ICD IX CM : 305.1)

Cessazione del fumo e mortalità per tutte le cause secondo il Lung Health Study Valutata a 14.5 anni di follow up


•Un programma di intervento intensivo e combinato (terapia sostitutiva nicotinica associata a sostegno motivazionale) è in grado di ridurre la mortalità per tutte le cause in fumatori asintomatici con ostruzione bronchiale.

Declino della funzione polmonare dopo 11 anni di follow up secondo il Lung Health Study


B

Anno

Fumatori correnti

Cessazione definitiva del fumo

Soggetti che smettono di fumare in modo intermittente

VE

MS

% d

el p

red

ett

o 85

80

75

70

65

60

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Anthonisen NR et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166: 675

Fumatori correnti

Soggetti che smettono di fumare in modo intermittente

Cessazione definitiva del fumo

2.92.82.72.62.52.42.32.22.12

A

VE

MS

(L

itri

)

Anno0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

BPCO fumatore: TERAPIA


•La disassuefazione dal fumo di tabacco è prioritaria e deve essere indicata al primo posto nella terapia consigliata

•Al BPCO fumatore motivato a smettere deve essere sempre offerta la possibilità di accedere agli interventi per il trattamento del tabagismo che si sono dimostrati di maggiore efficacia ( counseling intensivo associato a terapia farmacologica), anche ricorrendo agli ambulatori specialistici per la prevenzione e il trattamento del tabagismo ( Centri Antifumo)

Tassi di cessazione del fumoin funzione del livello di intervento


0 <3 3-10 >10 - 2 2-<4 4-8 >8 <1 2-3 4-7 >7

Durata dell’intervento Durata dell’intervento Durata dell’intervento (minuti) (settimane) (sessioni)

Rennard SI. Chest 2000; 117: 360S

0

5

10

15

20

25

Cess

ati

on

Rate

(%

)

Strategie per aiutare il pazientea smettere di fumare (le 5 A)


Ask (chiedere) Registrare lo stato di fumatore / non fumatore

Advise (informare)Danni a breve e a lungo termine del tabaccoBenefici della cessazione

Assess ( valutare)Valutare la motivazione a smettere

Assist ( assistere)Aiutare nel tentativo di smettere

Arrange ( organizzare)Pianificare il follow-up Prevenire le ricadute

Lo schema delle 5A è un utile pro-memoria per

l’operatore sanitario, che può decidere di fermarsi alle

prime due A realizzando il minimal advice, oppure, se le

sue risorse personali e organizzative lo consentono,

può completare gli interventi.

BPCO fumatore: OCCASIONI DI INTERVENTO


•I dati provenienti da studi controllati non sono ad oggi univoci nel dimostrare l’efficacia di indagini che misurino il rischio biologico , come la valutazione funzionale respiratoria, nell’aumentare il tasso di astinenza.

Tuttavia:•l’ esecuzione della spirometria e il riscontro di alterazioni

funzionali sono momenti utili per motivare un fumatore a smettere e per iniziare un percorso di disassuefazione.

•La spirometria è consigliata durante la valutazione basale dei fumatori provenienti dalla popolazione generale, al fine di identificare la presenza di malattie polmonari in fumatori suscettibili.

Bize R et al, Cochrane Database Sys Rev 2005.Goreka et al, Diagnosis of airflow limitation combined with somking cessation advice increases stop-smoking rate. Chest 2003:123:1916-1923.Bednarek M et al, Smokers with airway obstruction are more likely to quit smoking. Thorax 2006; 61: 869-73.Statelis G et al, The impact of repeated spirometry and smoking cessation advice on smokers with mild COPD. Scand J Prim Health Care 2006; 24: 133-9.Wilt et al, Spirometry as a motivational tool to improve smoking cessation rate. A systematic review of literature. Nicotine Tob Res 2007; 9: 21-32.G. Parkers, et al Effect on smoking quit rqte of telling patients their lung age: the Step2quit randomized controlled trial BMJ 2008:336;598- 600.Sundblad BM, Larsson K, Nathell L Lung function testing influences the attitude toward smoking cessation Nicotine Tob Res. 2009 Nov 19.

BPCO fumatore: OCCASIONI DI INTERVENTO


•Un intervento di tipo intensivo eseguito durante il ricovero in ospedale seguito da un periodo di follow up di un mese sembra essere efficace nel promuovere la disassuefazione dal fumo

NA Rigotti, MR Munafò, LF Stead Interventions for smoking cessation in hospitalized patients Cochrane Database Syst rev 2007, 3: 1 – 28

Sundbland BM et al, High rate of smoking abstinence in COPD patients: smoking cessation by hopsitalisation. Nicotine e Tobacco Research 2008; 10: 883-890.



•Sono disponibili diverse terapie farmacologiche efficaci (A) ed almeno una di queste dovrebbe essere somministrata in aggiunta ai consigli pratici se necessario ed in assenza di controindicazioni.

•Sono considerati di prima scelta i seguenti farmaci: terapia sostitutiva nicotinica, bupropione a lento rilascio e vareniclina (livello di evidenza A).

BPCO fumatore: TERAPIA


Modificata da: Tashkin Respir Med 2009 e Tonnesen Eur Respir J 2007

Intervento Autore Follow - up Tasso di astinenza Controllo

NRT* Anthonisen, 1994Murray, 2000

1 e 5 aa 35,0 9,0

NRT* Campbell, 1996(hospitalesed pts)

1 aa 21 14

NRT* Murray, 2002 11 aa 21,9 6,0

NRT* Tonnesen 2006 6 mesi1 a

23,017,0

10,010,0

Bupropione SR

Tashkin, 2001 6 mesi1 a

16,010,0

9,08,0

Bupropione SR

Christenhusz, 2007 1 a 19,0 9,0

Bupropione SR

Wagena, 2005 6 mesi6 mesi

27,328,6

8,322,0

Nortriptylina Wagena, 2005 6 mesi6 mesi

21,232,1

8,322,0

Vareniclina Tashkin, 2009American college of Chest Physicians, San Diego 2009

6 mesi1 a

25,8118,55

7,175,58

Risultato di studi clinici controllati per l’efficacia del trattamento farmacologico del tabagismo in pazienti BPCO

* Nicotine Replacement Therapy

Terapia sostitutiva con nicotina


TIPO DISP. DOS. N. PEZZI

GOMMA automed . 2-4 (menta) mg 30/150

CEROTTO automed. 5 (7) mg 710 (14) mg 715 (21) mg 7

INALATORE automed. 10 mg 42

CPR (subl/menta) automed. 2 mg30/36/105



•Fra i nuovi farmaci, la vareniclina potrebbe avere un effetto terapeutico aggiuntivo rispetto alle terapie farmacologiche attualmente disponibili nel promuovere la cessazione della abitudine al fumo.

•Una recente metanalisi ha evidenziato che la vareniclina aumenta la probabilità di smettere di fumare di circa tre volte rispetto al placebo (astinenza continua a 12 mesi OR 3.22 ( CI 95% 2.43-4.27)

( K. Cahill, LF Stead, T. Lancaster Nicotine receptor partial agonists for smoking

cessation Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 , Issue 1. ArtNo:CD006103)

Raccomandazioni della ERS Task Force per la cessazione del fumo in pazienti con malattie respiratorie


•I pazienti con patologia respiratoria hanno un bisogno maggiore e più urgente di smettere di fumare rispetto al fumatore medio; pertanto lo pneumologo dovrebbe svolgere un ruolo attivo e continuativo nel tempo per motivare e sostenere il tentativo di cessazione

•Il trattamento per smettere di fumare dovrebbe essere integrato nella gestione della patologia respiratoria di fondo

•La terapia per smettere di fumare dovrebbe comprendere sia un trattamento farmacologico che un supporto motivazionale

•Lo pneumologo dovrebbe ricevere una formazione adeguata

•Risorse economiche dedicate ad implementare queste attività dovrebbero essere individuate

( P. Tonnesen, L. Carrozzi, KO Fagerstsrom, C. Gratziou, C. Jimenez –Ruiz, S. Nardini, G. Viegi, C. lazzaro, IA Campell, E. Dagli, R. West.

Smoking cessation in patients with respiratory disease: a high priority, integral component of therapy Eur Respir J 2007; 29: 390-417)

BPCO stabilizzataEducazione


•L’educazione sanitaria del paziente affetto da BPCO può migliorare la sua capacità di gestire la malattia. È inoltre utile per raggiungere altri obiettivi, quale la cessazione dall’abitudine tabagica (A).

A chi va rivolto l’intervento di educazione


•Operatori sanitari

•Istituzioni ed amministratori

•Popolazione generale

•Pazienti e familiari

•Caregiver

Evidenze sulla educazione del paziente


L’educazione:

• riduce il rischio di ricovero per riacutizzazione

• attenua l’ansia e la depressione

• migliora la risposta alle riacutizzazioni

• non migliora i dati funzionali

La cessazione dal fumo è efficace (A)

Contenuti del programma di educazione 1


•Caratteristiche della malattia

•Identificazione e controllo dei fattori di rischio e di aggravamento

•Obiettivi della terapia

•Piano terapeutico scritto

•Utilizzo dei farmaci

•Monitoraggio della malattia

Contenuti del programma di educazione 2


•Ossigenoterapia

• Ventiloterapia

• Gestione delle attività quotidiane

• Esplicitazione delle preferenze e delle aspettative

• Contratto educativo

Contenuti del programmaeducativo: le attese del Paziente


• Conoscenza della malattia

• Gestione della dispnea e degli altri sintomi

• La riacutizzazione: come riconoscerla e affrontarla.

• Uso dei farmaci

• Il supporto psicosociale

• Il welfare e i benefici sul piano amministrativo

Contratto educativo ad personam


•Identificazione dei problemi, delle richieste e delle aspettative;

•Definizione e condivisione degli obiettivi, che vanno adattati alle reali attitudini e capacità del paziente, quali risultano da una valutazione dello stato cognitivo e affettivo, del livello attuale di autonomia, della disponibilità di supporto familiare e/o formale e della situazione abitativa;

• Valutazione dei risultati secondo metodi standardizzati e ripetibili

Metodi educativi


interventi individuali o di gruppo

+/-

sussidi visivi o audiovisivi

+/-

materiale scritto

+/-

Internet

Programmi di educazione del Paziente: raccomandazioni


•Pur se dotati di una componente iniziale di gruppo, dovrebbero essere individualizzati e caratterizzati da un richiamo periodico del loro contenuto.

•In rapporto al variare delle necessità con la gravità della BPCO può servire l’apporto di particolari competenze professionali, ad es. del terapista occupazionale se l’autonomia personale è limitata.

Approccio progressivo alla educazione nel paziente con BPCO


Emergenza

STEP 4Molto Grave

STEP 3Grave

STEP 2Moderata

STEP 1Lieve

STEP 0A rischio

++++

++++

++++

++++

++++

++++

++++

++++

++

++++

++++

+++

+++

++++

--

-

++

++++

++++

Educazione anti-fumo

Tecniche terapeutiche

Vita quotidiana

Ob

iett

ivo:

pre

ven

zion

e e

con

troll

o d

ell

a b

r. c

r.

Ob

iett

ivo:

il

mig

lior

risu

ltato

p

oss

ibil

e

Questionari di valutazione della BPCO attualmente disponibili


SGRQ1 CCQ2 CAT3 MRC Dyspnoea Scale4

Misura lo stato di salute correlato alla malattia

Misura il controllo clinico

Misura l’impatto della BPCO sulla vita del paziente

Misura solo la dispnea

Ampiamente usato negli studi clinici

Non validato per l’utilizzo individuale

Utilizzabile di routine nella pratica clinica

Usato di routine nella pratica

Lungo (76 items) Breve (10 items) Breve (5 items)Breve (scala a 5 punti)

Complesso da somministrare/calcolare

Semplice da somministrare/calcolare



1 Jones PW et al. Respiratory Medicine 1991;85(Suppl B):25–312 Van der Molen et al. Health and Quality of Life Outcomes

2003;1:13–223Jones PW et al. Eur Respir J 2009; 34: 648–654

4Bestall JC et al. Thorax 1999;54:581–6

CAT: la struttura


0-40

Breve, semplice, standardizzato e validato

Punteggi

o CAT

Livello di Impatto

> 30 Molto alto

> 20 Alto

10-20 Medio

< 10 Basso

Impatto della BPCO sulla vita

del paziente

L’interpretazione

BPCO stabile: principi ed obiettivi della terapia farmacologica


•La terapia della dipendenza dal fumo va condotta in tutti i pazienti con BPCO.

•Il trattamento farmacologico viene prescritto solo a pazienti affetti da BPCO che siano sintomatici e/o abbiano una storia di riacutizzazioni, mentre non viene raccomandata in sola presenza di alterazioni spirometriche.

•Il trattamento farmacologico di un paziente BPCO sintomatico visto in prima visita si basa sulla classificazione spirometrica di gravità della BPCO eseguita in tale occasione.

•Trattamento farmacologico raccomandato è il minimo dosaggio di farmaco/i necessario ad ottenere i massimi effetti con i minimi effetti collaterali .

BPCO stabile: principi ed obiettivi della terapia farmacologica


Riduzione del rischio attuale:1. Migliorare sintomi e qualità della vita2. Aumentare tolleranza allo sforzo3. migliorare le alterazioni funzionali (ostruzione,

iperinflazione polmonare, lavoro respiratorio)

Riduzione del rischio futuro:1. Ridurre le riacutizzazioni2. Rallentare la evoluzione della malattia3. Ridurre la mortalità

BPCO stabile: trattamento farmacologico


Categorie di terapie utilizzate:

Prima scelta•Vaccino antinfluenzale (A) •Vaccino antipneumococcico (B)•Sostituti della nicotina, bupropione, vareniclina (A)•Beta-2 agonisti e anticolinergici (A) a breve durata d’azione da usare al

bisogno (A)•Beta-2 agonisti e anticolinergici (A) a lunga durata d’azione, di

mantenimento (A)•Corticosteroidi inalatori in associazione ai broncodilatatori a lunga durata

d’azione, di mantenimento (A)•Ossigenoterapia a lungo termine

Seconda scelta•Teofillina (B)•Immunomodulatori (B)•Antiossidanti (B)•Mucolitici (D)

BPCO stabile


•La terapia farmacologica regolare consente di ridurre i sintomi e le loro riacutizzazioni, di migliorare la qualità della vita, e di aumentare la tolleranza allo sforzo (A).

•I risultati di 2 recenti grandi studi clinici suggeriscono che la terapia inalatoria con salmeterolo/fluticasone o con tiotropio abbia la potenzialità di ridurre la mortalità in pazienti con BPCO moderata grave.

•Studi prospettici adeguatamente potenziati in numerosità e durata sono necessari prima di poter proporre la terapia farmacologica finalizzata al miglioramento della prognosi ed alla riduzione di mortalità in pazienti con BPCO.

Calverley PMA et al, NEJM 2007; 356:775; Tashkin DP, NEJM; 2008; 359:1543; Celli B et al AJRCCM 2008; 178: 332-8; Am J Respir Crit Care Med. 2009;180:948; Eur Respir J. 2010 Feb 25;

BPCO stabileVaccinazioni


•La vaccinazione antinfluenzale riduce del 50% la comparsa di patologie gravi e la mortalità (A).

•Le vaccinazioni antinfluenzale ed antipneumococcica per via parenterale dovrebbero essere offerte a tutti i pazienti con BPCO (D).

BPCO stabileBroncodilatatori


•I broncodilatatori hanno un ruolo centrale nel trattamento della BPCO in quanto riducono i sintomi respiratori, aumentano la tolleranza allo sforzo, riducono le riacutizzazioni e migliorano la qualità di vita, ma non rallentano la progressione della malattia né riducono la mortalità (A)

•La via di somministrazione raccomandata è quella inalatoria

•II farmaci broncodilatatori a breve durata d’azione (salbutamolo, ipratropio bromuro e loro combinazione) sono i farmaci più efficaci per la riduzione al bisogno dei sintomi respiratori

•I broncodilatatori a lunga durata d’azione sono i farmaci più efficaci nel trattamento regolare (A) per controllare o migliorare i sintomi e lo stato di salute.

•I beta2-agonisti (salmeterolo, formoterolo) e gli anticolinergici (tiotropio) a lunga durata d’azione sono i broncodilatatori inalatori di prima scelta per il trattamento regolare (A)



•L’efficacia dei broncodilatatori va valutata sia in termini di miglioramento dei sintomi, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita (A) che di miglioramento funzionale (dell’ostruzione bronchiale e/o dell’iperinflazione polmonare)

• La mancata risposta spirometrica, in presenza di miglioramento soggettivo (sintomi), non è motivo di interruzione del trattamento.



•La somministrazione di broncodilatatori a lunga durata d’azione (formoterolo, salmeterolo, tiotropio) è più efficace dei farmaci a breve durata d’azione (A) e può migliorare la adesione al trattamento.

•La somministrazione di broncodilatatori a lunga durata d’azione riduce l’incidenza di riacutizzazioni.

•L’uso di più broncodilatatori a diverso meccanismo d’azione migliora la funzione respiratoria.

Puhan et al, BMC Med. 2009 Jan 14;7:2FDA, NDA 21395/S – 029, 17 dec. 2009



•Farmaci broncodilatatori inalatori a lunga durata d’azione dotati di meccanismi diversi possono essere usati in associazione quando i singoli non risultino adeguatamente efficaci (B)

•Tuttavia studi prospettici adeguatamente potenziati in numerosità e durata sono necessari prima di poter emettere raccomandazioni basate sull’evidenza per la terapia farmacologica con più broncodilatatori a lunga durata d’azione e diverso meccanismo d’azione

•La teofillina può essere aggiunta ai farmaci broncodilatatori inalatori a lunga durata d’azione quando questi non risultino adeguatamente efficaci (D). Tuttavia, in considerazione dei possibili effetti collaterali e della necessità di monitoraggio dei livelli plasmatici, deve essere valutata nel singolo paziente in termini di rapporto rischio/beneficio

BPCO stabileTerapia con soli corticosteroidi inalatori


•In pazienti con BPCO moderato-molto grave la somministrazione di corticosteroidi inalatori migliora sintomi, funzione respiratoria, qualità della vita e riacutizzazioni (A), ma non riduce la evoluzione della malattia né la mortalità.

•In pazienti con BPCO moderato-molto grave la sospensione di corticosteroidi inalatori è associata a peggioramento dei sintomi, della funzione respiratoria, della qualità della vita e e delle riacutizzazioni (B).

•In pazienti con BPCO moderato-molto grave la somministrazione di corticosteroidi inalatori sia associati che non associati a broncodilatatori aumenta il rischio di polmonite (A).

•La somministrazione dei soli corticosteroidi inalatori non è raccomandata nella BPCO.

Calverley et al, Respiratory Research 2008, 9:73; Calverley PMA et al, NEJM 2007; 356:775;

BPCO stabile: Terapia combinata con corticosteroidi inalatori + β-2- agonisti o anticolinergici a lunga durata d’azione


•In pazienti con BPCO grave-molto grave (< 50% di VEMS) la combinazione di corticosteroidi inalatori + beta-2- agonisti migliora l’ efficacia rispetto ai singoli componenti su sintomi, funzione respiratoria, tolleranza allo sforzo, qualità della vita (A) e riduce il numero delle riacutizzazioni (A).

•Non esistono studi clinici sulla combinazione di tiotropio associato con corticosteroidi inalatori, e quindi questa terapia combinata non è supportata dall’evidenza di studi appropriatamente disegnati.

BPCO stabile: Terapia combinata con corticosteroidi inalatori + β-2- agonisti a lunga durata d’azione


•Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori viene pertanto raccomandato solo se associato ad un broncodilatatore beta2-agonista a lunga durata d’azione, e limitatamente a pazienti con VEMS ≤ 50% del teorico e storia di frequenti riacutizzazioni (1 o più all’anno negli ultimi 3 anni) che hanno richiesto un trattamento con corticosteroidi sistemici e/o antibiotici (A).

•Uno ampio studio condotto con salmeterolo e fluticasone ha confermato l’efficacia di questo trattamento anche su pazienti con VEMS all’ingresso < 60%, per cui l’ indicazione di questa combinazione è stata estesa dall’ AIFA a pazienti con VEMS < 60%

BPCO stabile: Terapia combinata con corticosteroidi Inalatori + anticolinergici (tiotropio) e β-agonisti a lunga durata d’azione


•In due studi recenti condotti in pazienti con BPCO moderato-grave, l’aggiunta di corticosteroidi inalatori combinati con broncodilatatori beta2-agonisti a lunga durata d’azione al tiotropio ha dimostrato significativi miglioramenti clinico/ funzionali.

•Questi due studi, tuttavia, non sono adeguati a consentire di raccomandare la triplice terapia combinata con tiotropio, beta2-agonisti a lunga durata d’azione e corticosteroidi inalatori.

•Ulteriori studi clinici randomizzati adeguatamente potenziati in termini di obiettivi clinici, numerosità e durata sono necessari prima di poter raccomandare la triplice terapia farmacologica tiotropio, beta2-agonisti a lunga durata d’azione e corticosteroidi inalatori sulla base di evidenza scientifica.

Aaron SD et al, Ann Intern Med. 2007; Welte T et al, Am J Respir Crit Care Med 2009

BPCO stabile: adattamento della terapia al singolo paziente in rapporto alla risposta al trattamento iniziale


•Pertanto alcune di queste opzioni terapeutiche (es combinazione di broncodilatatore beta-agonista + antimuscarinico a lunga durata d’azione + steroide inalatorio) non sono supportate da adeguati livelli di evidenza né raccomandate dalla linee guida, e quindi vanno offerte sotto responsabilità del medico previa adeguata informazione al paziente.



•La terapia farmacologica regolare consente di ridurre i sintomi e le loro riacutizzazioni, di migliorare la qualità della vita, e di aumentare la tolleranza allo sforzo.

•La risposta al trattamento è per definizione parziale, in quanto la malattia è poco reversibile e sensibile al trattamento.

•Ne consegue che nel singolo paziente, indipendentemente dal trattamento iniziale che è basato sullo stadio di gravità, si aumentano dose e numero di farmaci in combinazione fino ad ottenere una risposta massima, indipendentemente dal livello di gravità di partenza.

•Analogamente, in assenza di risposta, si riducono dose e numero di farmaci in combinazione fino ad ottenere la massima risposta individuale con il minimo dosaggio di farmaci.



•L’aumento o diminuzione di dose e numero di farmaci viene fatto nel singolo paziente secondo lo schema del trattamento iniziale, quindi* :

1. broncodilatatori a breve durata d’azione da usare al bisogno,2. broncodilatatore beta2-agonista o antimuscarinico a lunga

durata d’azione,3. combinazione di broncodilatatore beta2-agonista o

antimuscarinico a lunga durata d’azione,4. combinazione di broncodilatatore beta2-agonista con steroide

inalatorio.5.Combinazione di broncodilatatore + antimuscarinico6.aggiunta di teofillina e/o steroidi orali.

*Alcune di queste opzioni terapeutiche non sono supportate da adeguati livelli di evidenza né raccomandate dalla linee guida, e quindi vanno offerte sotto propria responsabilità.

BPCO stabile: Terapia con anticolinergici long- acting (lo studio Uplift)


•Uno studio recente, controllato a doppio cieco contro placebo, ha

valutato su 5993 pazienti la possibilità di rallentare il declino del

FEV1 per effetto dell’assunzione di tiotropio alla dose di 18 mcg die,

indipendentemente dalle terapie concomitanti.

•Al termine dello studio le differenze delle velocità di declino tra

gruppi non erano significative anche se per tutta la durata dello

studio i valori spirometrici sono risultati significativamente superiori

nel gruppo trattato con tiotropio rispetto al placebo e riduzione

delle riacutizzazioni e un miglioramento della qualità della vita..

• A supporto dei precedenti studi, nei pazienti trattati con tiotropio

si è verificata riduzione significativa del rischio di riacutizzazione, di

ospedalizzazione per riacutizzazione. Ciò è stato evidenziato anche

nei pazienti con BPCO di grado moderato (Stadio II)

Tashkin DP, NEJM; 2008; 359:1543Decramer M, Lancet 2009

Appendice 1: studio UPLIFT

BPCO stabile: Terapia con anticolinergici long acting


•L’analisi della mortalità a 4 anni nella popolazione nello studio (esclusi i drop-out) ha mostrato una significativa riduzione (16%) nel gruppo trattato con tiotropio rispetto al placebo

•L’analisi della mortalità sulla popolazione ITT (intention to treat) mostra una significativa riduzione (13%) nei pazienti trattati con tiotropio rispetto al placebo (analisi di Cox).

•Nell’analisi che ha considerato i 4 anni di trattamento + i 30 giorni di follow up senza terapia, la differenza di mortalità fra i 2 gruppi (11%) non era statisticamente significativa

•Sulla base dei risultati dello l'autorità regolatoria Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno segnalato nella scheda tecnica del tiotropio la riduzione del rischio di morte del 16%

Appendice 1: studio UPLIFT

BPCO stabile: Terapia combinata con Corticosteroidi Inalatori + Beta-2- agonisti long acting


•In un recente studio clinico prospettico randomizzato e controllato condotto su oltre 6000 pazienti, l’associazione salmeterolo/fluticasone ha ridotto la mortalità (obbiettivo primario dello studio) del 17,5%, riduzione ai limiti della significatività statistica.

•A supporto dei precedenti studi condotti su pazienti più gravi, nello stesso studio tale combinazione è risultata superiore ai singoli componenti ed al placebo su alcuni importanti parametri clinici (stato di salute, frequenza delle riacutizzazioni, uso di steroidi orali) in pazienti con VEMS pre-broncodilatatore < 60% e senza storia di frequenti riacutizzazioni.

•I risultati supportano l’uso di questa terapia in pazienti di gravità spirometrica minore rispetto a quelli indicati dalle linee guida precedenti, (VEMS prebroncodilatatore <60%). Tale raccomandazione è stata approvata dall'autorità regolatoria Europea (EMEA) e Italiana (AIFA)

Calverley PMA et al, NEJM 2007; 356:775Appendice 2: studio TORCH

BPCO stabile: Terapia combinata con Corticosteroidi Inalatori + Beta-2- agonisti long acting


•Una analisi post-hoc di questo studio sugli effetti dei trattamenti farmacologici in studio sul declino funzionale ha mostrato che il trattamento inalatorio continuativo rallenta significativamente il declino funzionale (VEMS) di 16ml/anno nei pazienti trattati con la associazione salmeterolo/fluticasone e di 13 ml/anno nei pazienti trattati con futicasone o salmeterolo

•Nello stesso studio è stato rilevato un aumento significativo di polmoniti nei pazienti che hanno assunto la terapia di combinazione, legato all’impiego del fluticasone. Questo incremento, non confermato radiograficamente, non ha determinato un aumento nel numero dei decessi. Un'analisi post hoc dello studio ha rilevato che pazienti a maggiore rischio di sviluppare polmonite, sono i soggetti più anziani, quelli con un indice di massa corporea più basso (<25kg/m2) ed i pazienti affetti da una forma grave della malattia (FEV1<50% del teorico) (3).

•La monoterapia con ICS era associata ad un significativo aumento di mortalità rispetto alla combinazione, il che conferma la raccomandazione delle attuali linee guida che non prevede l'uso degli ICS da soli nella BPCO.

•Il trattamento per 3 anni con il B2 agonista a lunga durata d’azione salmeterolo non ha mostrato eventi avversi maggiori

1. Calverley PMA et al, NEJM 2007; 356:775

2. Celli B et al AJRCCM 2008; 178: 332-83. Crim C, Eur Respir J. 2009

Sep;34(3):641-7

Appendice 2: studio TORCH

BPCO stabilizzataCorticosteroidi Inalatori


•Uno studio recente ha evidenziato che il trattamento con il corticosteroide inalatorio fluticasone (FP) riduce significativamente il grado di infiammazione bronchiale . A sostegno dell’utilità degli steroidi per contro, la sospensione di FP ha determinato un significativo peggioramento della flogosi bronchiale. (1)

•Il trattamento cronico con ICS è associata ad un significativo aumento di polmoniti (2). I pazienti a maggiore rischio di sviluppare polmonite, sono i soggetti più anziani, quelli con un indice di massa corporea più basso (<25kg/m2) ed i pazienti affetti da una forma grave della malattia (FEV1<50% del teorico) (3).

•Da una recente metanalisi questo rischio non emerge con l’uso della budesonide nei pazienti con BPCO (4).

1. Lapperre TS. Ann Intern Med 20092. Calverley NEJM 2006

3. Crim C, Eur Respir J. 2009 Sep;34(3):641-7

4. Sin DD Lancet 2009

Appendice 3: steroidi inalatori

Terapia inalatoria nella BPCO: La scelta dell’inalatore


La scelta dell’inalatore più adatto dovrebbe tenere in considerazione:

• L’abilità del paziente nell’usare correttamente l’inalatore prescritto.

• La preferenza espressa dal paziente

• Il tempo necessario per istruire il paziente all’impiego di quel particolare inalatore e per monitorarne il corretto impiego

• La possibilità di usare lo stesso tipo di inalatore per somministrare tutti i farmaci necessari al trattamento

• La comodità del paziente, della famiglia e dello staff medico in termini di tempo per somministrare il farmaco, necessità di effettuare la manutenzione, trasportabilità e pulizia dell’inalatore.

• Il costo della terapia.

BPCO stabileAltri trattamenti di seconda scelta


•Gli antiossidanti possono ridurre la frequenza di riacutizzazioni nei soggetti non in trattamento regolare con steroidi inalatori, tuttavia non vi è sufficiente evidenza per raccomandarne l’uso (B).

•Gli immunomodulanti possono ridurre la frequenza di riacutizzazioni, tuttavia non vi è sufficiente evidenza per raccomandarne l’uso.

•Per altri farmaci (mucolitici, antitussivi, stimolanti respiratori, etc.) l’evidenza di efficacia è scarsa e controversa e non vi è quindi sufficiente evidenza per raccomandarne l’uso.

Nuovi trattamenti della BPCO


•Sono stati sperimentati nuovi farmaci per il trattamento della BPCO in fase di stabilizzazione clinica, che hanno superato la fase III di sperimentazione.

•Appartengono a 3 diverse classi: 2-agonisti a lunghissima durata d’azione (indacaterolo), antagonisti dei recettori muscarinici a lunga durata d’azione (aclidinio bromuro) ed inibitori della fosfodiesterasi IV (roflumilast).

Nuovi trattamenti per la BPCOIndacaterolo e roflumilast


•Indacaterolo è il primo LABA a durata d’azione di 24 ore approvato dall’Agenzia Regolatoria Europea (EMEA) nel dicembre 2009, con l’indicazione per l terapia broncodilatatrice di mantenimento nell’ostruzione del flusso aereo in pazienti adulti con broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO).

• •Il roflumilast è il primo inibitore della fosfodiesterasi 4

approvato dall’Agenzia Regolatoria Europea (EMEA) nell’ aprile 2010 per pazienti con COPD grave associata a bronchite cronica e rischio di riacutizzazioni.

•Al momento (aprile 2010) nè indacaterolo nè roflumilast sono in commercio in Italia.

Barnes PJ, Pocock SJ et al. Integrating indacaterol dose selection in a clinical study in COPD using an adaptive seamless design. Pulm Pharmacol Ther. 2010 Jan 18

Trattamento della BPCO con comorbidità: β-bloccanti nella BPCO con scompenso cardiaco


•L’incidenza e la mortalità per BPCO come quella per le malattie cardiovascolari aumenta con l’età.

•L’età media dei pazienti affetti da queste patologie da sole o in combinazione è in continuo aumento per effetto di trattamenti farmacologici e non.

•E’ sempre più frequente la possibilità di trovare pazienti con coesistenza delle due patologie.

•La presenza di BPCO non è una controindicazione all’uso di beta-bloccanti e l’uso contemporaneo di beta 2 stimolanti.

•Le linee guida cardiologiche (ESC) raccomandano l’uso di beta-bloccanti selettivi in pazienti con BPCO e scompenso cardiaco cronico.

BPCO stabileOssigenoterapia a lungo termine


• L’ossigenoterapia a lungo termine (≥ 15 ore/die) nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica si è dimostrata efficace nell’aumentare la sopravvivenza (A).

• Si suggerisce un utilizzo più vicino possibile alle 24 ore/die (A).

•L’efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia intermittente (notturna, da sforzo) non è provata.

•L’ossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni di ospedalizzazione del 43.5%, le percentuali di ricovero del 23.8% ed il numero di pazienti con almeno un’ospedalizzazione del 31.2%.

BPCO stabileTerapie non farmacologiche


•Riabilitazione

• Ventilazione meccanica a lungo termine

• Terapia chirurgica



Riabilitazione

•Il trattamento riabilitativo strutturato è in grado di determinare miglioramento di capacità di esercizio fisico, dispnea e qualità della vita (A) indipendentemente dal livello di ostruzione delle vie aeree (B) e dalla presenza di insufficienza respiratoria (C).

•Risultati positivi sono riscontrati in programmi in regime di degenza, di day-hospital e domiciliare (A). L’opzione “home-based” può avere significato di mantenimento di efficacia e, nei casi di pazienti gravi, può avvalersi di sistemi di tele-assistenza (C).

•L’effetto positivo ottenuto in seguito a riabilitazione si osserva in funzione della durata e del numero di sedute e tende a mantenersi almeno entro 1 anno dal termine del programma (B).

•Ogni ulteriore beneficio in seguito a ripetizione annuale di riabilitazione si traduce in un possibile vantaggio in termini di ricoveri e riacutizzazioni (B).



Riabilitazione

•Quando indicato il trial di allenamento agli arti superiori può produrre un miglioramento funzionale selettivo e orientato al recupero/miglioramento delle funzioni di vita quotidiane (B).

•L’effetto positivo dell’allenamento dei muscoli respiratori appare limitato a pazienti con forza inspiratoria più compromessa ma può essere prolungato nel tempo (B).

•L’educazione e il “couselling” sul paziente può avere effetti positivi sul “management” del paziente (B-C).



Riabilitazione

•L’uso di ossigeno nei pazienti normossiemici a riposo e che desaturano durante l’esercizio migliora i sintomi e la tolleranza allo sforzo, tuttavia non vi è evidenza che migliori gli effetti della riabilitazione (C).

•Lo stato nutrizionale espresso dal peso corporeo (BMI, IBW) è un fattore indipendente di influenza sulla sopravvivenza e su misure di outcome di trattamento (A).

•L’implementazione nutrizionale non appare una componente determinante per la sopravvivenza ed il miglioramento funzionale del paziente (C).

Programmi riabilitativi


“Un programma di riabilitazione deve prevedere un numero di sessioni minime efficaci (per quanto noto ad oggi non inferiore a 12) (B); maggiore è la durata del trattamento più questo risulterà efficace (B)”

BPCO stabile Ventilazione meccanica


Ventilazione meccanica a lungo termine

•La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV) in aggiunta alla OLT può migliorare gli scambi respiratori, i sintomi, la qualità della vita in pazienti ipercapnici con BPCO stabile (B).

•La sopravvivenza entro 3 anni può essere favorevolmente influenzata dall’utilizzo della NIV in questa specifica popolazione di pazienti (B-C).

BPCO stabileTerapia chirurgica


Terapia chirurgica

•La bullectomia può migliorare sintomi e funzione in casi altamente selezionati (C).

•La riduzione chirurgica di volume polmonare è controindicata in pazienti ad alto rischio (VEMS <20% e/o DLCO <20% del teorico) (B).

•Tuttavia, è una terapia che può aumentare la sopravvivenza in pazienti selezionati (con predominanza di enfisema ai lobi superiori associata a ridotta tolleranza allo sforzo) (B).

•La riduzione volumetrica di enfisema per via broncoscopica si propone come scelta alternativa (C).

•Il trapianto polmonare per enfisema può migliorare la qualità della vita e la funzionalità in casi selezionati (C), ma non migliora la sopravvivenza a lungo termine (C).

Riacutizzazioni


•Le riacutizzazioni sono eventi clinici importanti nella storia della BPCO.

•La loro frequenza aumenta con la gravità dell’ostruzione bronchiale.

•Frequenti riacutizzazioni possono comportare il peggioramento dello stato di salute ed un aumento della mortalità.

•Costi: oltre il 50% dei costi diretti della BPCO sono riferibili alle riacutizzazioni.

RiacutizzazioniDefinizione


La riacutizzazione è definita come un peggioramento della sintomatologia tale da comportare una modificazione della terapia

Peggioramento dei sintomi • tosse• dispnea• variazioni qualitative e/o quantitative dell’espettorato

Criteri accessori• variazione es. obiettivo polmonare• febbre• edemi declivi

Riacutizzazioni


Caratteristiche

•Aumento dell’infiammazione delle vie aeree

Eziologia

•Parte delle riacutizzazioni della BPCO ha eziologia sconosciuta. •Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo significativo.

•Virus respiratori: fino al 50% dei casi nelle riacutizzazioni gravi.

•I batteri più frequentemente riscontrati sono: H. influenzae, S. pneumoniae, M.catarrhalis.

•Nuovi ceppi dello stesso batterio aumentano il rischio di riacutizzazioni.

•L’ inquinamento atmosferico (biossido di azoto, particolato (PM10), biossido di zolfo, ozono) può essere causa di riacutizzazione.

Riacutizzazioni


Caratteristiche

•Aumento dell’infiammazione delle vie aeree

Eziologia

•Parte delle riacutizzazioni della BPCO ha eziologia sconosciuta. •Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo significativo.

•Virus respiratori: fino al 50% dei casi nelle riacutizzazioni gravi.

•I batteri più frequentemente riscontrati sono: H. influenzae, S. pneumoniae, M.catarrhalis.

•Nuovi ceppi dello stesso batterio aumentano il rischio di riacutizzazioni.

•L’ inquinamento atmosferico (biossido di azoto, particolato (PM10), biossido di zolfo, ozono) può favorire una riacutizzazione.

Riacutizzazioni


Sono più frequentiquando è presente colonizzazione batterica nei pazienti con maggiore infiammazione bronchiale in fase di stabilità

Sono più gravinei pazienti con rilevante ostruzione bronchialenei pazienti con frequenti riacutizzazioni

La mortalità nelle ospedalizzazioni può superare il 10%

Algoritmo per la gestione della riacutizzazione della BPCO a domicilio


Inizio o aumento dei broncodilatatori

Rivalutare entro poche ore

Risoluzione o miglioramentodei segni e dei sintomi

Nessun miglioramento

Continuare il trattamento riducendolo quando è possibile

Rivalutare entro poche ore

Rivalutare il trattamento a lungo termine

Peggioramento dei sintomi

Ospedalizzazione

Corticosteroidi per via orale

eventuale antibioticoterapi

a

146

Riacutizzazioni


Trattamento domiciliare (a prescindere dallo stadio di malattia prima della riacutizzazione)

•I broncodilatatori a rapida insorgenza d’azione somministrati per via inalatoria (b2-agonisti e/o anticolinergici), ed i glucocorticoidi sistemici, preferibilmente quelli orali, sono i farmaci di scelta per il trattamento domiciliare delle riacutizzazioni della BPCO (A).

Riacutizzazioni


•I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di infezione bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio di colore dell’escreato e/o febbre) possono trarre beneficio da una terapia antibiotica (B).

•La scelta dell’antibiotico da utilizzare deve tener conto delle resistenze batteriche a livello locale.

•In presenza di sintomi maggiori di riacutizzazione il dosaggio della PCR può essere di utilità nella diagnosi.

Stratificazione dei pazienti con BPCO riacutizzata per il trattamento antibiotico

ed il microrganismo potenzialmente coinvolto in ciascun gruppo

RiacutizzazioniTerapia antibiotica


Gruppo B più P. aeruginosa

Riacutizzazione grave con fattori di rischio per infezione da P. aeruginosa

Gruppo C

Gruppo A più microrganismi resistenti (produttori di -lattamasi, S. pneumoniae penicillina resistenti), Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli,

Proteus, Enterobacter, ecc.)

Riacutizzazione moderata con uno o più fattori di rischio per esito infausto

Gruppo B

H. influenzaeS. pneumoniaeM. catarrhalisChlamydia pneumoniaeVirus

Riacutizzazione lieve: nessun fattore di rischio per esito infausto

Gruppo A

MicrorganismiDefinizioneaGruppo

a Fattori di rischio per esito infausto in pazienti con riacutizzazione di BPCO: presenza di comorbidità, BPCO grave, frequenti riacutizzazioni (>3/anno) e terapia antibiotica negli ultimi tre

mesi

149


Fluorochinolonici (Ciprofloxacina

Levofloxacina ad alte dosic) o

b-lattamici con attività su P.aeruginosa

In pazienti a rischio per infezioni da Pseudomonas:

Fluorochinolonici (Ciprofloxacina Levofloxacina ad alte dosic)

Gruppo C

b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi

(Amoxicillina/Ac. Clavulanico, Ampicillina/Sulbactam)

Cefalosporine di 2° o 3° generazione

Fluorochinolonicie (Levofloxacina,

Moxifloxacina)

Fluorochinolonici • Gemifloxacina• Levofloxacina• Moxifloxacina


(Amoxicillina/Ac. Clavulanico)Gruppo B


(Amoxicillina/Ac. Clavulanico)

Macrolidi • Azitromicina• Claritromicina• Roxitromicina


Ketolidi (telitromicina)

I pazienti con un unico sintomonon dovrebbero essere trattati conAntibiotici

Se vi è indicazione: b-lattamici (Penicillina,

Ampicillina/Amoxicillinab) Tetracicline Trimetoprim/ Sulfametossazolo

Gruppo A

Trattamento parenterale(senza particolare ordine)

Trattamento orale alternativo (senza particolare ordine)

Trattamento orale (senza particolare ordine)

Trattamento antibiotico nella riacutizzazioni di BPCO a

a. Nei paesi con alta incidenza di S. pneumoniae resistente alla penicillina si raccomandano alti dosaggi di Amoxicillina o Amoxicillina/Ac. Clavulanico.

b. L’uso di questo antibiotico non è appropriato nelle aree dove è alta la prevalenza di H.infuenzae produttori di b-lattamasi e di M.catarrhalis e/o S. pneumoniae resistenti alla penicillina.c. La dose efficace contro lo P.aeruginosa è 750 mg.


Fluorochinolonici (Ciprofloxacina

Levofloxacina ad alte dosic) o

b-lattamici con attività su P.aeruginosa

In pazienti a rischio per infezioni da Pseudomonas:

Fluorochinolonici (Ciprofloxacina Levofloxacina ad alte dosic)

Gruppo C


(Amoxicillina/Ac. Clavulanico, Ampicillina/Sulbactam)


Fluorochinolonicie (Levofloxacina)

Fluorochinolonici • Levofloxacina• Moxifloxacina


(Amoxicillina/Ac. Clavulanico)Gruppo B


(Amoxicillina/Ac. Clavulanico)

Macrolidi • Azitromicina• Claritromicina• Roxitromicina


Ketolidi (telitromicina)

I pazienti paucisintomaticinon dovrebbero essere trattati conAntibiotici

Se vi è indicazione: b-lattamici (Penicillina,

Ampicillina/Amoxicillinab) Tetracicline Trimetoprim/ Sulfametossazolo

Gruppo A

Trattamento parenterale(senza particolare ordine)

Trattamento orale alternativo (senza particolare ordine)

Trattamento orale (senza particolare ordine)

Trattamento antibiotico nella riacutizzazioni di BPCO a

a. Nei paesi con alta incidenza di S. pneumoniae resistente alla penicillina si raccomandano alti dosaggi di Amoxicillina o Amoxicillina/Ac. Clavulanico. b. L’uso di questo antibiotico non è appropriato nelle aree dove è alta la prevalenza di H.infuenzae produttori di b-lattamasi e di M.catarrhalis e/o S.

pneumoniae resistenti alla penicillina.c. La dose efficace contro lo P.aeruginosa è 750 mg.

Riacutizzazioni


CRITERI per la richiesta di valutazione specialistica o di OSPEDALIZZAZIONE

• Marcato aumento dell’intensità dei sintomi come ad esempio, comparsa della dispnea a riposo • Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave• Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici)• Mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione • Presenza di importanti patologie concomitanti• Aritmie di nuova insorgenza• Dubbio diagnostico• Età avanzata• Comparsa di disturbo del sensorio• Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare

Trattamento delle riacutizzazioni del paziente ospedalizzato


Riacutizzazione di BPCO con insufficienza respiratoria acuta


Quadro clinico di riacutizzazione grave (dispnea, tachipnea, respiro paradosso)

+PaO2/FiO2 < 300 e/o SaO2 < 90 % in aria ambiente

con o senza acidosi respiratoria

Trattamento Insufficienza respiratoria acuta da riacutizzazione di BPCO


•Terapia Medica • Ossigenoterapia

• Assistenza ventilatoria meccanica invasiva non invasiva (NIMV):

a pressione positiva a pressione negativa

Trattamento Insufficienza respiratoria acuta da riacutizzazione di BPCO Ossigenoterapia


•Il target è mantenere una PaO2> 60 mmHg senza contestualmente aumentare la PaCO2

•PaO2 e PaCO2 andrebbero nuovamente misurati 30’ dopo l’arrivo in reparto

•La maschera di Venturi garantisce un più accurato controllo della Fi02, ma è meno tollerata delle cannule nasali

RiacutizzazioniNIMV - Indicazioni


Dispnea a riposo con uso evidente dei muscoli respiratori accessori e/o paradosso addominale

• Frequenza respiratoria > 25/m • Acidosi respiratoria pH < 7.36• PaCO2 >45 mmHg

dopo ottimizzazione della terapia medica e dell’ossigenoterapia.

RiacutizzazioniNPPV


•La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva(NPPV) è la tecnica di assistenza ventilatoria più utilizzata nella modalità CPAP (Continous Positive Airway Pressure) + PS (Pressione di Supporto) nei pazienti con acidosi respiratoria.

RiacutizzazioniNPPV


La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV):

• migliora la PaO2 e la PaCO2 ed il pH arteriosi (A);

• riduce la mortalità ospedaliera, la necessità di intubazione e la durata della degenza ospedaliera (A);

• favorisce lo svezzamento dal ventilatore (A);

• riduce la mortalità ad un anno (C).

Riacutizzazioni NPV


La ventilazione meccanica a pressione negativa (NPV) in corso di riacutizzazione:

•migliora i livelli di PaO2 e di PaCO2 ematici e il pH (B);

•riduce il tasso di mortalità ospedaliera, la necessità di ventilazione meccanica invasiva e la degenza ospedaliera (B);

• è stata proposta in caso di fallimento della NPPV prima di prendere in considerazione la intubazione endotracheale (C).

RiacutizzazioniCriteri di esclusione della NPPV


(anche 1 solo criterio)

• Arresto respiratorio

• Instabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico)

• Coma, paziente non collaborante

• Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree

• Recente chirurgia facciale o addominale

• Trauma facciale, anormalità naso faringea

• Insufficienza multiorgano

RiacutizzazioniCriteri di esclusione della NPV


(anche 1 solo criterio)

•Arresto respiratorio

•Instabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico)

•Recente chirurgia addominale, pelvica e/o toracica

•Trauma toracico

•Insufficienza multiorgano

•Presenza di Sindrome delle apnee ostruttive

NIMV: Indicazioni sulla sede di applicazione


Gravità

Degenza ordinaria

UMR

UTIIR

UTIR se non MOFUTI se MOF

pH > 7.36

pH 7.36 -7.30

pH <7.30; Paz. Vigile

Farmaci+Ossigeno

NIMV+ Terapia Medica

NIMV

IOT o NPPVo NPV

pH < 7.25 e/o Alterazione dello stato

neurologico,Fatica muscolare,

Indicazione alla IOT, MOF

Luogo di cura

IOT: Intubazione Oro-TrachealeMOF: Multi Organ FailureUMR: Unità di Monitoraggio RespiratorioUTIIR: Unità di Terapia Intensiva Intermedia RespiratoriaUTIR: Unità di Terapia Intensiva RespiratoriaUTI: Unità di Terapia Intensiva

Trattamento

Fattori determinanti il successo della NIMV


•La migliore riuscita della NIMV dipende da fattori locali come il “training” e l’esperienza dello staff (C), le risorse disponibili (n° dei letti, personale, strumentazione) e il sistema di monitoraggio.

•Esistono altresì criteri “predittivi” di possibile fallimento della NIMV (es. mancato miglioramento del pH dopo 1-2 h di ventilazione,presenza di comorbidità, scarsa tolleranza, stato funzionale respiratorio gravemente compromesso).

Indicazioni per l’intubazione


• Arresto respiratorio

• Instabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico)

• Coma, paziente non collaborante

• Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree

• Recente chirurgia facciale o addominale

• Trauma facciale - anormalità naso faringea

• Insufficienza multiorgano

• FALLIMENTO NIMV (B)

• (peggioramento clinico/gasanalitico entro 1-2 ore o mancato miglioramento dopo 4-6 ore)

Dove trattare il paziente con BPCO riacutizzata grave


•Il trattamento della BPCO riacutizzata grave in Unità di Terapia Intensiva Respiratoria (UTIR) può ridurre di circa la metà il costo-paziente senza peggiorare il risultato clinico rispetto al ricovero nelle terapie intensive generali (Rianimazioni).

Analisi processo gestionale paziente BPCO in Medicina Generale


SintomiNo

BPCO nota

Scenario n. 1:Paziente senza diagnosi nota di BPCO, con sintomi compatibili

Scenario n. 2:Paziente con diagnosi nota di BPCO, sintomatico

Scenario n. 3: Paziente con diagnosi nota di BPCO, asintomatico

Scenario n. 4 : Paziente senza diagnosi nota di BPCO, asintomatico Sintomi

Si

BPCO non nota

Scenario n°1 - Paziente senza diagnosi nota di BPCO, con sintomi compatibili


Obiettivi: •Confermare/escludere un sospetto diagnostico.

•Prescrivere se necessario un trattamento immediato.

•Consiglio sul fumo.

•Impostare un piano di gestione sul medio-lungo periodo.

Scenario n. 2 - Paziente con diagnosi nota di BPCO, sintomatico


Obiettivi: •Verificare la diagnosi, ricontrollare lo stadio di gravità,

distinguere un peggioramento della malattia da un episodio di esacerbazione.

•Re-impostare il trattamento in base all’attuale diagnosi.

•Consiglio sul fumo.

•Rivedere il piano di cura complessivo.

Scenario n. 3 – Paziente con diagnosi nota di BPCO, asintomatico


Obiettivi: • Verificare lo stato di effettiva stabilità della malattia

•Consiglio sul fumo, eventuale invio ad un centro antifumo

•Controllare la compliance al trattamento (verifica regolarità delle prescrizioni in archivio)

•Richiamare interventi di profilassi (influenza)

Scenario n° 4 – Paziente senza diagnosi nota di BPCO, asintomatico


Obiettivi: • Verificare l’esistenza di condizioni di rischio

•Consiglio sul fumo, eventuale invio ad un centro antifumo

•Verificare la prevalenza di BPCO nella popolazione dei propri pazienti

•Ricordare interventi di prevenzione

Analisi processo assistenziale paziente BPCO secondo il modello 4Q


• Applicando lo schema di analisi è possibile identificare e raggruppare i pazienti in quattro aree specifiche. Per ognuna di esse andrà successivamente definita un strategia investigativa che consentirà, attraverso iniziative proattive, secondo quanto previsto dalle linee guida e dall’EBM, di:

•confermare la diagnosi per mezzo degli strumenti diagnostici previsti;

•identificare i pazienti affetti da malattia utilizzando le procedure diagnostiche previste e non effettuate;

•approfondire la diagnosi nei pazienti sintomatici;•identificare i pazienti a rischio di malattia.

Progetto Mondiale BPCOi due eventi principali 2009/2010


WorkshopLinee-Guida

ItalianeModena

4 – 7 Marzo 2010

WORLD COPD DAY

17 Novembre 2010In collaborazione con Associazione Italiana

Pazienti BPCO

L’evento scientifico

ATTIVITÀ CONTINUA DI FORMAZIONE MEDICA E DI DIVULGAZIONE LINEE

GUIDA

L’evento divulgativo

Anno del Polmone 2010


Web site


Sito GOLD – Internazionalehttp://www.goldcopd.org

Sito GOLD – Italiahttp://www.goldcopd.it

http://www.goldcopd.org/

http://www.goldcopd.it/


News ed eventi GOLD/BPCO;

• Archivio eventi;

• Newsletter e servizi;

• Archivio newsletter;

• Possibilità di registrarsi: per essere informati sulle

attività e gli eventi relativi alla BPCO;

• Videoanimazioni: Spirometria, BPCO, ecc.

• Aggiornamento informazioni scientifiche ed organizzative;

• Messaggistica e scambio in tempo reale di informazioni;

• Links per dare visibilità e diffusione;

• Webseminars ed e-learning.

www.goldcopd.it


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PROGETTO MONDIALE BPCO 2010 Linee-Guida Italiane Modena 4-7/3/2010 GARD Participant.

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