PROGETTO MONDIALE BPCO 2011 Linee-Guida Italiane Modena 1-3/3/2011 GARD Participant.

PROGETTO MONDIALE BPCO 2011

Linee-Guida ItalianeModena 1-3/3/2011

GARD Participant

http://images.google.it/imgres?imgurl=http://www.cscq.ch/img/logoWHO.gif&imgrefurl=http://www.cscq.ch/i/cscq_i/cscq_indice_p.htm&h=1576&w=1648&sz=52&hl=it&start=16&sig2=XJcVL9288wFsYDrilRLvBQ&tbnid=_jMuX5Ura-wtqM:&tbnh=143&tbnw=150&ei=PcRnRpb2CZGm0gTP0djNBg&prev=/images?q=who&gbv=2&svnum=10&hl=it

PROGETTO MONDIALE BPCOStruttura

© 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 2

GOLD Executive CommitteeRoberto Rodriguez Roisin, MD – Chair

Antonio Anzueto, MD – Vice-Chair (Representing ATS)Observer: Mark Woodhead (Representing ERS)

Science CommitteeJorgen Vestbo, MD, PhD -

Chair

Dissemination/Implementation

Task Group Jean Bourbeau, MD - Chair

GOLD National Leaders - GNL

PROGETTO MONDIALE BPCOObiettivi


•Sensibilizzare gli operatori sanitari, le istituzioni e la popolazione generale sulla BPCO

•Migliorare la diagnosi, il trattamento e la prevenzione

•Stimolare la ricerca

PROGETTO MONDIALE BPCOGruppi di lavoro per l’adattamento italiano


7. Trattamento della BPCO stabile Trattamento farmacologico della BPCO stabile L.M. Fabbri, A. Papi, V. Bellia Trattamento farmacologico degli aspetti sistemici e delle comorbilità L. M. Fabbri, C. Nozzoli, R. Tarquini, R. Dal Negro Trattamento non farmacologico della BPCO stabile E. Clini, O. Resta, M. Vitacca, D. Sella, M. Lusuardi Educazione del paziente e somministrazione dei farmaci M. Neri, F. Franchi (Ass pazienti), Tempesta (Ass pazienti), I. Baiardini Markers ed outcomes di malattia e delle riacutizzazioni P. Boschetto, G. Di Maria Trattamento Chirurgico ed endoscopico della BPCO F. Rea, L. Corbetta, P. Vitulo, P. Parigi 8. Gestione delle riacutizzazioni

Diagnosi e gestione clinica delle riacutizzazioni A. Spanevello, S. Calabro, A. Zanini Trattamento intensivo respiratorio S. Nava A. Corrado, N. Ambrosino, F. Sgambato, M. Confalonieri9. Linee Guida nelle cure primarie - Adattamento delle Linee Guida alla medicina generale: G. Bettoncelli, L, Corbetta, A. Verduri, G. Carnesalli, P. Spriano, M.Calzolai, F.Chiumeo, Manfredi, R. Testi, N. Seminara, L.Langella, F. Lombardo, A Naddeo, I. Paolini, M. Malerba, C. Bruschelli, R. Infantino, F. Macchia, P. Rossi, A. Bussotti, D. Coletta 10. Implementazione delle linee Guida L. Corbetta, G. Laurendi, B. Rusticali11. Nuovi trattamenti: F. Luppi, B. Beghè, L. Corbetta

Chairman: L. Corbetta

1. Definizione Definizione ed aspetti sistemici R. Antonelli Incalzi, C. Nozzoli, P. Roversi, LM. Fabbri Classificazione di gravità P. Palange, B. Balbi, T. Benedetti, R. Maselli2. Epidemiologia Epidemiologia e costi della BPCO R. De Marco, S. Accordini, R. Pistelli, R. Dal Negro,

L.Carrozzi. 3. Fattori di rischio: M. Luisetti, M. Sofia, 4. Anatomia patologica, patogenesi e fisiopatologia Anatomia patologica e patogenesi M. Saetta, P. Rottoli, S. Baraldo, G. Caramori, M. Cosio, A. Sanduzzi Zamparelli, 5. Diagnosi e monitoraggio Screening ed inquadramento diagnostico P. Maestrelli, P. Palange Imaging e caratterizzazione fenotipica M. Pistolesi, M. Zompatori, M. Romagnoli6. Riduzione dei fattori di rischio Azioni contro il fumo di sigaretta ed altre azioni preventive L.Carrozzi, E. Sabato, S. Nutini, R. Polosa, M. Del Donno

PROGETTO MONDIALE BPCOLivelli di evidenza


CATEGORIA FONTE

A Studi randomizzati controllati,elevato numero di studi

B Studi randomizzati controllati,scarso numero di studi

C Studi non randomizzati e studi osservazionali

D Opinione di un gruppo di esperti

Sommario


1.Definizione e classificazione

2.Epidemiologia e costi 3. Fattori di rischio4. Patogenesi, anatomia,

patologica e fisiopatologia5. Diagnosi e Trattamento

Definizione


•La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva ( BPCO ) è una malattia respiratoria cronica caratterizzata da ostruzione al flusso persistente ed evolutiva legata a rimodellamento delle vie aeree periferiche ed enfisema.

•La BPCO è prevenibile ed efficacemente curabile ed è variabilmente associata a significativi effetti extrapolmonari e comorbilità, che possono contribuire alla sua gravità.

•L’ostruzione, il rimodellamento delle vie aeree periferiche e l’enfisema sono associati ad una abnorme risposta infiammatoria delle vie aeree e del parenchima polmonare all’inalazione di fumo di sigaretta o di altri inquinanti.

Comorbidità


La BPCO si associa frequentemente ad altre malattie croniche, definite comorbidità.

Le comorbidità possono essere classificate come:1. con-causali, quando condividono con la BPCO fattori di

rischio, ad es. fumo ed età per la cardiopatia ischemica.2. complicanti, quando rappresentano effetti extrapolmonari

della BPCO, ad es. osteoporosi o depressione.3. concomitanti, ovvero malattie croniche coesistenti senza

relazione causale nota con la BPCO.

Tuttavia, in rapporto al livello di conoscenze attuali, è spesso difficile classificare una comorbidità in modo univoco.

Principali comorbidità


•Insufficienza cardiaca cronica•Coronaropatia e Infarto miocardico•Vasculopatia periferica •Neoplasia polmonare•Sindrome metabolica/Diabete mellito•Osteoporosi•Depressione•Insufficienza renale cronica•Embolia polmonare •Aritmie

Esempi di effetti sistemici della BPCO e comorbilità potenzialmente correlate


Infiammazione sistemica (aumento di PCR, IL-6, IL-8, TNF-α; cellule infiammatorie circolanti; stress ossidativo sistemico)

Alterazioni nutrizionali e cachessia (aumento del dispendio energetico e del catabolismo, alterata composizione del corpo, carenze di micronutrienti come la vit D o i folati)

Stato procoagulatorio - - - - - - SarcopeniaPatologie cardiovascolari (malattia aterosclerotica

pluridistrettuale)Ridotta densità minerale ossea (osteopenia, osteoporosi)Alterazioni ematologiche (anemia, prevalentemente

normocitica e normocromica)

Relazione fra prognosi e comorbidità


•Le comorbidità hanno importanti effetti sulla prognosi del paziente con BPCO.

•L'insufficienza respiratoria progressiva spiega solo un terzo circa della mortalità legata alla BPCO; quindi fattori diversi dalla progressione della malattia polmonare devono avere un ruolo di rilievo.

•I decessi dei pazienti con BPCO avvengono prevalentemente a causa delle comorbidità, specie cardiovascolare e neoplastica, piuttosto che per la BPCO.

•Circa un terzo dei pazienti affetti da cardiopatie è affetto anche da BPCO che ne aumenta il rischio di morte.

•La riduzione del VEMS è un fattore di rischio di mortalità per tutte le cause

Comorbidità: prospettive future


•Nel programmare la gestione del paziente è indispensabile tener conto di possibili condizioni morbose concomitanti, molto comuni nei pazienti con età >65 anni.

•Appare logico una ricerca mirata di quelle comorbilità che, come l’osteoporosi o l’insufficienza renale, sono altamente prevalenti e spesso clinicamente silenti.

•Non è noto se l’applicazione contemporanea di linee guida rivolte a differenti patologie interferisca con il raggiungimento degli obiettivi terapeutici di ciascuna condizione.

•In futuro la formulazione e l’implementazione di specifiche linee guida dovrà avvalersi di un contributo multidisciplinare sia specialistico che del medico di medicina generale.

STADIO CARATTERISTICHE

I LIEVE VEMS/CVF < 0.7; VEMS ≥ 80% del teorico

II MODERATA VEMS/CVF< 0.7; 50% ≤ VEMS < 80%

III GRAVE VEMS/CVF < 0.7; 30% ≤ VEMS < 50%

IV MOLTO GRAVE VEMS/CVF < 0.7; VEMS < 30% del teorico o VEMS < 50% del teorico in presenza di insufficienza respiratoria (PaO2 < 60 mmHg)

Classificazione spirometrica(*) di gravità della BPCO


(*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore

“At Risk” for COPD


•Vengono definiti “a rischio” i pazienti con tosse ed espettorazione cronica, ma con spirometria normale.

•Questi pazienti non necessariamente progrediscono allo Stadio I: BPCO lieve.

•La presenza di tosse ed espettorato è comunque patologica e deve indurre alla ricerca di una causa sottostante.

Classificazione di gravità basata sulla DISPNEA (*)


(*) Basata sul grado di dispnea e di intolleranza allo sforzo derivate dal questionario del Medical Research Council; questa classificazione integra quella basata sul VEMS;è utile in quanto il grado di dispnea spesso correla poco con la riduzione del VEMS

Stadio Sintomi

I Lieve Dispnea durante il cammino a passo

svelto in leggera salita (MRC1)

II Moderato Dispnea che costringe il paziente a

fermarsi, durante il cammino sul piano, dopo

100 mt (o pochi minuti) (MRC 2-3)

III Grave Dispnea che non consente al paziente di

uscire di casa, vestirsi e svestirsi (MRC 4), e/o

segni clinici di scompenso cardiaco destro

Ulteriori fattori determinanti la prognosi nella BPCO


Oltre alla riduzione del VEMS e all’aumento della dispnea:

•Malnutrizione (BMI < 21 Kg/m2) •Grado di intolleranza allo sforzo•Frequenza e gravità delle riacutizzazioni•Indici compositi tra i parametri sopramenzionati *•Insufficienza respiratoria (PaO2 < 60 Torr)•Ipercapnia (PaCO2 > 45 Torr)•Cuore polmonare•Numero e gravità delle Co-morbidità

(*) BODE = BMI, VEMS, dispnea (MRC), capacità esercizio (test del cammino)ADO = età, dispnea (MRC),VEMS

DOSE= dispnea (MRC), VEMS, storia di fumo, frequenza esacerbazioni

Sommario





Prevalenza nel mondo


•Colpisce tutte le popolazioni ma è maggiore nei Paesi industrializzati rispetto a quelli in via di sviluppo.

•È in continuo aumento nei Paesi industrializzati.

•Interessa entrambi i sessi ed è in aumento soprattutto nel sesso femminile.

•Aumenta con l’età.

Prevalenza


•Il 4-6% degli adulti europei soffre di BPCO clinicamente rilevante.

•La “pooled” prevalenza di BPCO, sulla base dei valori spirometrici è del 8.9%.

•La prevalenza dei sintomi aumenta con l’età ed interessa più del 50% di maschi fumatori di età superiore ai 60 anni.

Prevalenza


•La BPCO è un problema non trascurabile fin dall’età

giovanile.

•Studi epidemiologici hanno evidenziato che, nei soggetti tra 20 e 44 anni, il 10% presenta tosse ed espettorato senza segni di ostruzione bronchiale ed il 3.6% sintomi di ostruzione bronchiale (Stadi I - III).

de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125


Studio di prevalenza della BPCOin America Latina

La prevalenza di un rapporto VEMS/CVF post broncodilatatore < 0.70 aumenta bruscamente all’aumentare dell’età in 5 città dell’America Latina.

Menezes AM et al. Lancet 2005

Prevalenza in Italia


•È in aumento rispetto ai dati degli anni ’80.

•È sotto diagnosticata rispetto alle diagnosi formulate attraverso questionari standardizzati negli studi epidemiologici.

Viegi et al; Int J Tuberc Lung Dis 1999

Morbidità


•La morbidità è prevista in notevole aumento nel mondo con uno spostamento dal 12 ° al 6° posto.

•In termini di ricoveri ospedalieri in Italia i casi di BPCO risultano al 7° posto (fonte ISTAT 2003).

DALY (Disability-Adjusted Life Year)


•Nel 1990 la BPCO era la 12° causa di DALYs persi al mondo, responsabile per il 2.1% del totale. Secondo le previsioni, nel 2020, la BPCO occuperà il 5° posto, preceduta soltanto da cardiopatia ischemica, depressione grave, incidenti stradali e vasculopatie cerebrali.

•Questo sostanziale aumento nell’impatto globale della BPCO proiettato nei prossimi 20 anni riflette, in gran parte, l’aumentato uso di tabacco in molti Paesi e le variazioni nell’età delle popolazioni nei Paesi in via di sviluppo.

Mortalità


•La BPCO è la 4a causa di morte negli Stati Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e malattie cerebrovascolari) e la 5a nel mondo.

•Nel 2000 l’OMS ha stimato che ci siano state 2.8 milioni di morti per BPCO.

Mortalità in Italia


•Le malattie dell’ apparato respiratorio rappresentano la 3a causa di morte in Italia (dopo malattie cardiovascolari e neoplasie).

•La BPCO è causa di circa il 50% delle morti per malattie dell’apparato respiratorio.

•La mortalità interessa le fasce di età più avanzate.

•La mortalità da BPCO è 2-3 volte maggiore nei maschi rispetto alle femmine, ma è in aumento anche tra le femmine.

Variazione percentuale della mortalità aggiustata per l’età in U.S.A.


0

0.5

1.5

1.0

2.0

2.5

3.0

1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998

-59% -64% -35% +163% -7%

Coronaro-patie

Infarto AltreMalattie

CV

BPCO Tutte lealtre cause

Proporzione della frequenza del 1965

Impatto economico e sociale della BPCO


•Tra il 1985 ed il 1995 il numero di visite mediche per BPCO negli USA è aumentato da 9 a 16 milioni.

•Nel 1995 i ricoveri per BPCO negli USA sono stati 500.000 con una spesa sanitaria di circa 5 miliardi di dollari.

•Nel 2002, negli USA, i costi diretti sono stati di 18 miliardi di $ ed i costi indiretti di 14.1 miliardi di $.

Impatto economico e sociale della BPCO


•La dimensione globale della BPCO crescerà enormemente oltre ogni logica previsione quando si manifesteranno le conseguenze dell’abitudine al fumo di tabacco nei Paesi in via di sviluppo.

• I costi sono elevati ed aumenteranno proporzionalmente all’invecchiamento della popolazione, all’incremento della prevalenza della BPCO ed al costo degli interventi medici e di salute pubblica già esistenti.

BPCO: trend del costo di malattia in Italia nel periodo 2002-2007


2002 2007

4.0

2.0

Bill. €

6.0

Dal Negro R.W et al.Monaldi Arch Chest Dis,

2002; 57:1, 1-7

Dal Negro R.W. et al., Respir. Med., 2008; 102: 92-101

Sommario






Fattori di rischioMessaggi principali

I fattori di rischio per la BPCO comprendono i fattori individuali e l’esposizione ad agenti ambientali. La malattia di solito deriva dall’interazione fra questi due diversi tipi di fattori.

Il fattore individuale che è meglio documentato è il deficit ereditario severo di alfa-1 antitripsina

Altre condizioni genetiche potenzialmente candidate nella patogenesi e suscettibilita’alla BPCO sono state identificate: tra queste, mutazioni nei geni codificanti per glutatione-tranferasi (GSTM1), superossido dismutasi (SOD3),tumor necrosis factor(TNF), transforming growth factor(TGFB1), oltre al già citato deficit ereditario di alfa1-antitripsina, anche in condizione di eterozigosi (deficit intermedio)

I principali fattori ambientali sono rappresentati dal fumo di sigaretta, attivo e passivo, da polveri e sostanze chimiche (vapori, irritanti, fumi) in ambiente professionale, dall’inquinamento degli ambienti interni ed esterni.

Poiché non meno del 20% dei casi di BPCO si verifica nei non fumatori, la ricerca attiva di casi di malattia deve includere anche soggetti sintomatici non esposti a questo fattore di rischio

Fattori di rischio


AMBIENTALI (modificabili) INDIVIDUALI ( non modificabili)

Fumo di sigaretta Deficienza alfa1-antitripsina

attivo, passivo, materno Altri fattori geneticiInquinamento outdoor, indoor (GSTM1, TGFB1, TNF,

SOD3)Esposizione professionale Età(polveri organiche/inorganiche) ComorbiditàStato socioeconomico/povertà Sesso Femminile ?Nutrizione Basso peso alla nascitaInfezioni

Fumo di sigaretta


•Il fumo di sigaretta è la principale causa della BPCO

•In Italia 12.2 milioni di persone fumano (28.6% dei maschi e 20.3% delle femmine)

•Negli USA 47 milioni di persone fumano

•L’OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori, con un aumento fino ad oltre 1.6 miliardi nel 2025. Nei Paesi a basso-medio tenore di vita la percentuale di fumatori sta crescendo in modo allarmante

Fumo di sigaretta


•Circa il 30% dei fumatori (> 10 pack-year) oltre i 40 anni presenta una limitazione al flusso aereo.

• Circa il 40-50% dei fumatori sviluppa BPCO.

Fletcher C, Peto R. BMJ 1977; 1: 1645Jyrki-Tapani K, et al.COPD 2005; 2:331

Lokke A, et al. Thorax 2006; 61:935Shahab L, et al. Thorax 2006; 61:1043

Pelkonen M, et al. Chest 2006; 130:1129Rennard SI, et al. Lancet 2006; 367:1216

GOLD 2010Rapporto sul Fumo in Italia Doxa-ISS 2009*


•Aumento della prevalenza di fumatori per:incremento fumatori nei soggetti giovani (dal 24% al 29%)diminuzione ex fumatori.

•Solo il 20% dei fumatori dichiara di avere ricevuto dal proprio medico il suggerimento a smettere di fumare.

•Solo il 2.2% dei fumatori dichiara di avere smesso di fumare utilizzando un aiuto medico o farmacologico.


Gli italiani secondo l’abitudine al fumo (DOXA 2010)

TOTALE MASCHI FEMMINE

FUMATORI 11,1 milioni 5,9 milioni 5,2 milioni

21.7% 23.9% 19.7%

EX FUMATORI 6,5 milioni 3,9 milioni 2,6 milioni

12.7% 15.7% 9.8%

NON FUMATORI

33,4 milioni 14,8 milioni 18,6 milioni

65.6% 60.4% 70.4%


Prevalenza del fumo di sigarette e consumo medio giornaliero secondo le indagini DOXA condotte fra il 1965 e il 2010

1957 1965 1975 1990 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 20100

10

20

30

40

50

60

70

65

60

53.2

38.3

34.8

31.133.2

30 29.3 28.6 27.926.4

28.9

23.9

6.27.7

16.3

25.923.6

22.3 22.5 22.5 22.120.3 19.3

17.9

22.319.7

35.432.9 34

32

28.926.6 27.6

26.223.6 24.3 23.5

22

25.4

21.7

Maschi

Femmine

Totale


80.000 decessi/anno attribuibili al fumo di tabacco Il 34,4% di tutte le cause di morte attribuibili al fumo

di sigaretta colpisce soggetti di 35-69 anni

Henningfield JE, et al. CA Cancer J Clin. 2005; Redaz. E&P 2002; Peto R., Lopez AD., Boreham J., Thun M., Mortality From Smoking In Developed Countries 1950-2000, revised 09−JUN−2006.

1,2 milioni di decessi/anno attribuibili al fumo di tabacco

Il 20% di tutte le cause di morte sono attribuibili al fumo di sigaretta:

35% tumori56% malattie cardiovascolari e respiratorie

9% altre cause 1/4 delle morti per malattie cardiovascolari sono

imputabili al fumo di sigaretta

Decessi per malattie legate al fumo: EUROPA

Decessi per malattie legate al fumo: ITALIA

Esposizioni professionali


Il 15-19% delle BPCO che insorgono nei fumatori può essere riconducibile ad esposizioni professionali, questa percentuale sale al 30% nei soggetti non fumatori che sviluppano BPCO.

Fattori Professionali di rischio x BPCO (Salvi e Barnes Lancet 2009; 374: 733–43)

Materie Plastiche,Tessili,Gomma,Pelli

Autotrasporti pesanti

Attivita’ edile ed estrattiva

Industria Alimentare,

Attivita’ agricola di allevamento animali

Altri Fattori di Rischio


Fumo passivoAnche l`esposizione al fumo passivo può contribuire

all`insorgenza di sintomi respiratori e della malattia, aumentando il carico globale di particelle e gas inalati.

Inquinamento outdoorOgni incremento di 10 µg/m3 di particelle fini è associato a

circa il 4% di aumento del rischio di mortalità per qualsiasi causa, il 6% per cause cardiopolmonari, l’8% per cancro al polmone.

Inquinamento indoorNei Paesi a basso livello di sviluppo economico, l’utilizzo di

combustibili biologici in ambienti con scarsa ventilazione è un fattore causale di BPCO.

Basso livello di stato socioeconomicoE’ dimostrata una relazione significativa tra basso livello di

istruzione ed aumento della mortalità per BPCO, indipendentemente dall’abitudine al fumo.

de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125

Fattori di rischio non fumo correlati associati con BPCO


Inquinamento indoor•Fumo da combustibili vegetali,animali,•carbone

Esposizione Lavorativa •Agricoltura ed allevamento•Esposizione professionale •a polveri, •sostanze chimiche,i•nquinanti da autoveicoli

Esiti di Tubercolosi Infezioni Respiratorie in eta’ infantileAsma cronicaInquinamento outdoor:•da materiale particolato,•biossido d’azoto,•monossido di carbonioBasso livello socioeconomicoBasso livello d’istruzione scolasticaBasso livello di nutrizione

Salvi e Barnes Lancet 2009; 374: 733–43


Modello teorico dei rapporti tra sviluppo, plateau e declino della funzione polmonare ed intervento dei fattori di rischio fumo e non fumo correlati

Probabilità di contrarre la malattia nei 10 anni successivi all’età del soggetto, in funzione dei fattori di rischio


(ISS, 2004)

Sommario





Patogenesi


Particelle e gas nocivi

Infiammazione polmonare

BPCO

Stress ossidativo Proteasi

Fattori legati all’ospite

Anti-ossidanti Anti-proteasi

Meccanismi diriparazione

Risposta immune

Patogenesi


INFIAMMAZIONE

RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO

Piccole vie aereeRimodellamento della parete e presenza di essudato nel lume

Aumento delle resistenze

Parenchima polmonare

Distruzione dei setti alveolari e degli attacchi alveolari

Riduzione del ritorno elastico

Cause di riduzione del flusso aereo nella BPCO


Irreversibili

• fibrosi della parete bronchiolare

• riduzione del ritorno elastico

• distruzione del supporto alveolare

Cause di riduzione del flusso aereo nella BPCO


Reversibili

•accumulo di cellule infiammatorie, muco ed essudato nei bronchioli

•contrazione della muscolatura liscia bronchiolare

•iperinsufflazione dinamica durante l’esercizio fisico

Alterazioni nelle vie aeree periferiche


Distruzione degli attacchi alveolari

Essudato infiammatorio nel lume

Ispessimento e fibrosi della parete bronchiolare

Follicolo linfoide

Infiltrazione di cellule infiammatorie

(macrofagi, linfociti CD8 +)

Source: Peter J. Barnes, MD

Bronchiolite


BPCO controllo

Alterazioni nel parenchima polmonare


Distruzione delle pareti alveolari

Perdita di ritorno elastico

Distruzione del letto capillare


Cellule infiammatorie(macrofagi, linfociti CD8 +)

Enfisema


centrolobularepanlobulare

normale

Alterazioni nelle arteriole Polmonari


Disfunzione endoteliale

Iperplasia della tonaca intima

Iperplasia della tonaca muscolare


Infiltrazione di linfociti CD8+

1.Valutazione e monitoraggio

2.Trattamento della BPCO stabile:

•Riduzione dei fattori di rischio•educazionale•farmacologico•non farmacologico

3.Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria

Le 3 fasi del trattamento della BPCO


Valutazione e monitoraggioDiagnosi


•La diagnosi di BPCO si basa sull’anamnesi di presenza di fattori di rischio e sulla documentazione di una persistente riduzione del flusso aereo, in presenza o meno di sintomi, dopo aver escluso altre cause di bronco-ostruzione cronica.

Valutazione e monitoraggioSpirometria


•La spirometria rappresenta il test strumentale meglio standardizzato, più riproducibile ed oggettivo; esso rappresenta il gold standard per la diagnosi e l’inquadramento della BPCO.

•Gli operatori sanitari che trattano pazienti con BPCO dovrebbero avere la possibilità di eseguire una spirometria senza difficoltà.

Valutazione e monitoraggioSpirometria - Indicazioni


I soggetti con:

presenza di fattori di rischio (congeniti e acquisiti) e/o dispnea cronica e/o progressiva intolleranza all’esercizio e/o con tosse cronica ed espettorato dovrebbero essere sottoposti a spirometria per valutare la presenza di riduzione del flusso aereo.

SINTOMIDispneaLimitazione all’esercizioTosse edEscreato

ESPOSIZIONE A FATTORI DI RISCHIOTabaccoAgenti occupazionaliInquinamento indoor/outdoor

SPIROMETRIA

Diagnosi di BPCO


Valutazione e monitoraggioSpirometria


•Si raccomanda un maggior impiego della spirometria nella popolazione generale come valutazione dell’individuo a rischio, promuovendone l’esecuzione a tutti i livelli di intervento sanitario (Medicina Generale, ecc.) purchè vengano rispettati e verificati i criteri di esecuzione ed interpretazione del test.

Questionario GOLD per l’identificazione precoce dei pazienti con BPCO


•Sai cos’è la BPCO? È la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, una patologia bronco-polmonare molto frequente, anche se molti pazienti ne sono affetti senza saperlo.

Rispondi alle domande e scopri se sei affetto da BPCO.

1.Hai tosse e catarro frequentemente? SI NO

2.Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO

3.Hai limitato l’attività fisica per questo? SI NO

4.Hai più di 40 anni? SI NO

5.Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO

•Se hai risposto sì a tre o più domande potresti essere affetto da BPCO, chiedi al tuo medico se ritiene necessario che tu faccia una spirometria. Una diagnosi precoce di BPCO è fondamentale nel prevenire un aggravamento di questa malattia.

Potrebbe trattarsi di BPCO?

Valutazione e monitoraggio Spirometria - Misura della riduzione del flusso aereo


•La presenza di ostruzione delle vie aeree non reversibile viene definita dalla presenza di un VEMS/CVF < 0.7 misurato 30 minuti dopo 400 mcg di salbutamolo somministrato per via inalatoria (Criterio GOLD 2010 – Linee Guida ERS/ATS 2004 e Canadian Society)

•Il limite fisso 0.7 del rapporto VEMS/CVF non considera l’andamento fisiologico dell’indice rispetto all’eta’ e determina una sottostima della riduzione del flusso aereo nei soggetti giovani e una sovrastima nei soggetti dopo i 50 anni. La Task Force ATS/ERS* per la standardizzazione della spirometria raccomanda pertanto di basare la diagnosi di ostruzione sul Limite Inferiore della norma (LLN) (< 5° percentile del valore teorico)

* ATS/ERS Task Force. Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005 Aug;26(2):319-38.

Fixed FEV1/FVC ratio < 70%

PRO• Mannino et al. ERJ 2008: longitudinal, mortality GOLD 1 >reference

• Vaz Fragoso et al. Resp Med 2009: 2480 longitudinal, mortality FEV1/FVC<70 >reference, 65-85 yr

• Garcia-Rio et al. Chest 2010: 3802 cross-sectional, QoL FEV1/FVC<70 <reference

CON• Vaz Fragoso et al AJRCCM 2010: 3502 longitudinal, mortality/resp. symptoms FEV1/FVC <5° percentile z-score >reference

• Vaz Fragoso et al. Resp Med 2010: 2480 longitudinal, mortality/resp. symptoms FEV1<5° percentile z-score >reference, 65-85 yr

• Garcia-Rio et al. Chest 2010: 3802 cross-sectional, exercise-exacerbations-comorbidities FEV1/FVC<70 = reference

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Valutazione e monitoraggio Spirometria – misura della riduzione del flusso aereo


•I teorici piu’ frequentemente in uso in Europa ed in Italia sono ormai datati e pongono alcune problematiche sia nella definizione che nella valutazione della gravità della riduzione del flusso aereo.*

•E’ necessario produrre nuovi teorici aggiornati (nuovi strumenti, tecniche di misura, caratteristiche antropometriche, stato di nutrizione, condizioni ambientali dei soggetti “normali” della popolazione europea) **

* Tale necessità e’ stata ribadita nella ATS/ERS Task Force. Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005 Aug;26(2):319-38.

** E’ in corso un progetto italiano (ITAPRED) per la definizione di nuove equazioni italiane di normalita’

Spirometria: normale e BPCO


5

0

1

2

3

4

1 2 3 4 5 6

CVF

CVF

BPCO di grado II,moderato

NORMALE

secondi

Litri

VEMS CVF VEMS/CVF

Normale 4.150 5.200 80%

BPCO 2.350 3.900 60%

Valutazione e monitoraggioSpirometria – Postbroncodilatatore


•Il test di reversibilità della ostruzione delle vie aeree viene considerato positivo in presenza di un aumento del VEMS>12% e >200 mL del basale 30 minuti dopo 400 mcg di salbutamolo spray

•Il test non ha valore diagnostico differenziale fra asma e BPCO, può tuttavia dare indicazioni utili sulla risposta alla terapia

ATS/ERS Task Force. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J. 2005 Nov;26:948-968.

Valutazione e monitoraggio Altri test funzionali respiratori


Misura dei Volumi polmonari (Capacità Inspiratoria, Volume Residuo, Capacità Polmonare Totale (CPT)) e curva flusso/volume: per caratterizzare meglio l’impatto della malattia sulla funzione respiratoria e risolvere incertezze diagnostiche. La CPT e’ necessaria per differenziare un pattern ostruttivo atipico da uno restrittivo (vedi diapositiva successiva). Può essere ottenuta con metodo pletismografico o con il metodo della diluizione dell’elio in circuito chiuso (le 2 misure non sono sovrapponibili a causa della diversa tecnica impiegata, la prima misura tutta l’aria contenuta nei polmoni, la seconda solo quella contenuta nelle sezioni comunicabili con le vie aeree)

Misura del transfer del CO (TCO): per valutare il danno parenchimale e l’alterata distribuzione della ventilazione alveolare. Una riduzione del TCO > 50% del teorico indica presenza di enfisema

Pattern ostruttivo tipico (ridotto VEMS/CVF)

Pattern ostruttivo atipico (normale VEMS/CVF)

Pattern restrittivo (normale VEMS/CVF,

ridotta TLC)

Curve flusso/volume


Valutazione e monitoraggioUlteriori indagini


•Pulsossimetria (SaO2) : per misurare la desaturazione arteriosa a riposo, sotto sforzo e nel sonno, e per selezionare i pazienti in cui è indicata l’emogasanalisi arteriosa.

•Emogasanalisi arteriosa: per diagnosticare l’insufficienza respiratoria e/o l’ipercapnia quando HbSaO2 <95-96%

•Test da sforzo al cicloergometro per valutare la tolleranza all’esercizio fisico e la disabilità in previsione di una riabilitazione respiratoria

•Test di valutazione della forza dei muscoli respiratori: Pressione respiratorie massimali, Pressione transdiaframmatica etc.

•Polisonnografia (in pazienti con sintomi suggestivi di apnee notturne, ipossiemia o insufficienza cardiaca dx non motivati dalla gravità della BPCO).

Valutazione e monitoraggioUlteriori indagini: BODE index


•Test del cammino (6 minuti): distanza percorsa camminando

alla massima velocità per 6 minuti (in metri)

•“Body Mass Index” (BMI): peso (Kg) / Altezza al quadrato (m2)

•Grado di dispnea cronica (Scala del Modified Medical Research Council)

1. dispnea per esercizio intenso2. dispnea camminando a passo svelto in pianura o camminando

su una leggera salita3. impossibilità di mantenere il passo dei coetanei o necessità di

fermarsi per la dispnea camminando al proprio passo in pianura4. necessità di fermarsi per la dispnea dopo 100 metri o dopo

pochi minuti in pianura 5. impossibilità ad uscire di casa a causa della dispnea

Assieme al VEMS (% teorico) permettono di calcolare il “BODE index” che è fattore prognostico di mortalità

Valutazione e monitoraggioUlteriori indagini: BODE index


Variabili Punteggio nel “BODE index”(1)

0 1 2 3

VEMS (% teorico) >65 50-64 36-49 <35

Metri percorsi in 6min > 35 250-349

150-249

<149

Grado di dispnea (MMRC)(2)

0-1 2 3 4

Body-mass index >21 <21

(1) Celli et al. New Engl J Med 2005;350:1005-12(2) Modified Medical Research Council

Valutazione e monitoraggioUlteriori indagini


•Esame emocromocitometrico: per valutare la presenza di poliglobulia

•ECG ed ecocardiografia: nei pazienti con insufficienza respiratoria per valutazione di ipertensione sistolica polmonare e cuore polmonare cronico

Dosaggio alfa-1-antitripsina


•Il test diagnostico per il deficit di alfa-1 antitripsina è indicato in tutti i soggetti con BPCO e con asma non completamente reversibile.

•Poiché , allo stato attuale, motivi economici impediscono l’applicazione estesa di questa raccomandazione, il test viene consigliato particolarmente in :

•soggetti con enfisema panacinare (prevalente ai lobi inferiori), senza evidenti fattori di rischio e/o ad insorgenza precoce (<45 anni di età)

•fratelli/sorelle di soggetti con deficit di alfa-1 antitripsina (livello evidenza A)

ATS/ERS Statement AJRCCM 2003;168: 818- 900Ferrarotti I,et al . Transl Res 2007;150:267

Valutazione e monitoraggio Ulteriori indagini : diagnostica per immagini


•La radiografia del torace è raramente diagnostica nella BPCO lieve o moderata ma fornisce dettagli interessanti nelle forme piu’ avanzate; può essere utile nella diagnosi differenziale o nella diagnosi di patologie concomitanti

•Le alterazioni radiologiche più comunemente associate alla BPCO sono: segni di iperinsufflazione (come: appiattimento del diaframma ed aumento dello spazio retrosternale), ipertrasparenza dei polmoni, rarefazione e/o redistribuzione del disegno vascolare, bolle enfisematose, marcato ispessimento delle pareti bronchiali. Bronchiectasie varicoidi o sacciformi, a contenuto aereo oppure contenenti fluido o livelli idro-aerei, possono essere individuate. Possono essere visibili i segni di ipertensione arteriosa polmonare con cuore polmonare cronico

•La radiografia del torace è utile nella valutazione delle gravi riacutizzazioni della BPCO (esempio: scompenso cardiaco, polmoniti infettive, pneumotorace

Diagnosi di BPCO - Diagnostica per immagini- Indicazioni alla TC


•La tomografia computerizzata (TC) del torace non è consigliata quale indagine di routine della BPCO

•La TC trova diverse utili applicazioni in casi selezionati: 1.pianificazione di un intervento chirurgico

2.sospetta associazione di BPCO e di patologia infiltrativa diffusa “interstiziale”

3.deficit funzionale e/o riduzione della DLCO non spiegabili sulla base del quadro clinico e del radiogramma

4.deficit di alfa 1 antitripsina (prognosi e follow-up)

Diagnosi di BPCO - Diagnostica per immagini- Indicazioni alla TC


5. diagnosi differenziale tra le varie patologie (enfisema versus bronchiolite, per esempio)

6. valutazione di riacutizzazioni severe, specie per escludere

embolia polmonare (TC spirale con contrasto) e diagnosi di patologia concomitante

7. la TC ad alta risoluzione (HRCT) consente la diagnosi preclinica dell’enfisema; aiuta ad evidenziare il contributo relativo dell’ostruzione delle vie aeree e della distruzione enfisematosa alla limitazione del flusso aereo, caratteristica della BPCO; consente di valutare tipo prevalente di enfisema, sede, gravità o estensione (score visivo o TC quantitativa), di valutare la prognosi (insieme con altri indici clinico-funzionali) e di eseguire un follow-up non invasivo

Valutazione e monitoraggioUlteriori indagini – TC torace


•La quantificazione automatica dell’enfisema (TCQ) può essere eseguita sia sulle scansioni stazionarie della HRCT “classica” sia (come oggi in genere si verifica) sull’intero volume polmonare, ottenuto dalla scansione spirale a bassa dose , con metodi diversi (percentili di densità, maschera di densità – DM – e derivati).

1.Valutazione e monitoraggio2.Trattamento della BPCO

stabile:•Riduzione dei fattori di rischio•educazionale•farmacologico•non farmacologico




Trattamento della BPCOObiettivi


•Prevenire la progressione della malattia

•Migliorare i sintomi

• Migliorare la tolleranza allo sforzo

• Migliorare lo stato di salute

• Prevenire e curare le riacutizzazioni

• Prevenire e trattare le complicanze

• Ridurre la mortalità

• Minimizzare gli effetti collaterali della terapia

Trattamento della BPCOIn base alla gravità


•Il trattamento della BPCO stabile dovrebbe essere caratterizzato da un progressivo incremento della terapia in relazione alla gravità della malattia.


Terapia della BPCO in base allo stadio di gravità in prima visita

IV: Molto Grave

III: Grave II: Moderato I: Lieve

VEMS/CVF < 0.7

VEMS > 80% del predetto

VEMS/CVF < 0.7

50% < VEMS < 80% del predetto

VEMS/CVF < 0.7

30% < VEMS < 50% del predetto

VEMS/CVF < 0.7

VEMS < 30% del predetto

o VEMS < 50% del predetto più insufficienza

respiratoria cronica

Aggiungere un trattamento regolare con 1 o + broncodilatatori a lunga durata d’azione; Aggiungere riabilitazione

Aggiungere glucocorticosteroidi inalatori*

Smettere di fumare.Riduzione attiva degli altri fattori di rischio.Vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica

Aggiungere broncodilatatori a breve durata d’azione (quando necessario)

Aggiungere ossigeno-terapia a lungo termine in caso di insufficienza respiratoria Prendere

in cosiderazione la terapia chirurgica

* Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato l’uso della combinazione salmeterolo fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS pre-broncodilatatore <60%.

Stadio ILieve


VEMS/CVF < 0.7

VEMS ≥ 80% Con o senza sintomi

cronici

Caratteristiche Trattamento raccomandato

Broncodilatatori a breve durata d’azione

solo al bisogno

Stadio IIModerata


VEMS/CVF < 0.7

VEMS ≥ 50% < 80%

Con o senza sintomi cronici

CaratteristicheTrattamento

raccomandato• Broncodilatatori a

breve durata d’azione al bisogno

• Trattamento regolare con uno o più

broncodilatatori a lunga durata d’azione

(A)*• Riabilitazione per un

numero minimo efficace di sessioni

(B)

* Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato l’uso della combinazione salmeterolo/fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS pre-broncodilatatore <60%.

Stadio IIIGrave


VEMS/CVF < 0.7

VEMS ≥ 30% < 50%Con o senza sintomi

cronici


raccomandato• Broncodilatatori a breve durata

d’azione al bisogno• Trattamento regolare con uno

o più broncodilatatori a lunga durata d’azione (A)

• Aggiunta di corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute

riacutizzazioni (ad esempio 3 negli ultimi 3 anni) (A)

• Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B)

* Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato l’uso della combinazione salmeterolo/fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS pre-broncodilatatore <60%.

Stadio IVMolto Grave


VEMS/CVF < 0.7

VEMS < 30% o VEMS < 50% con

insufficienza respiratoria o scompenso cardiaco

destro


raccomandato• Trattamento regolare con uno o più

broncodilatatori a lunga durata d’azione (A)

• Corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizzazioni (ad esempio 3 negli ultimi 3 anni) (A)

• Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B)

• Trattamento complicanze

• OLT (in presenza di insufficienza respiratoria)

• Considerare NPPV (in grave ipercapnia)

• Considerare un trattamento chirurgico

Trattamento della BPCORiduzione dei fattori di rischio


•Importanti obiettivi per prevenire l’insorgenza e l’evoluzione della BPCO sono la riduzione dell’esposizione complessiva al fumo di tabacco, alle polveri, ai fumi, ai gas in ambito professionale, all’inquinamento degli ambienti interni ed esterni. In particolare vanno incoraggiate le normative che vietino il fumo negli ambienti pubblici e nei luoghi di lavoro e sensibilizzata la popolazione sulla necessità di non fumare nelle abitazioni.

•La cessazione del fumo è considerato l’intervento più efficace ed economicamente più vantaggioso, nella maggior parte delle persone, per ridurre il rischio di sviluppare la BPCO ed arrestarne la progressione (A).



•Un trattamento per la dipendenza dall’abitudine tabagica è efficace e dovrebbe essere proposto ad ogni fumatore (A).

•Alcuni tipi di intervento sono risultati i più efficaci (A) : la terapia farmacologica ed il sostegno comportamentale

•L’efficacia del sostegno comportamentale aumenta in base all’intensità dell’intervento ma anche un counseling breve (3 minuti) eseguito dal medico o da altra figura sanitaria aumenta in modo significativo il numero di fumatori che smettono rispetto al tasso di cessazione ottenuto senza alcun aiuto (5 - 10 % - A).

BPCO fumatore: diagnosi


•La diagnosi di BPCO deve essere accompagnata da quella di tabagismo, qualora presente

•La diagnosi di tabagismo deve essere riportata anche nella Scheda di Dimissione Ospedaliera- SDO (codice ICD IX CM : 305.1)

Cessazione del fumo e mortalità per tutte le cause secondo il Lung Health Study Valutata a 14.5 anni di follow up


•Un programma di intervento intensivo e combinato (terapia sostitutiva nicotinica associata a sostegno motivazionale) è in grado di ridurre la mortalità per tutte le cause in fumatori asintomatici con ostruzione bronchiale.

Declino della funzione polmonare dopo 11 anni di follow up secondo il Lung Health Study


B

Anno

Fumatori correnti

Cessazione definitiva del fumo

Soggetti che smettono di fumare in modo intermittente

VE

MS

% d

el p

red

ett

o 85

80

75

70

65

60

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Anthonisen NR et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166: 675

Fumatori correnti

Soggetti che smettono di fumare in modo intermittente

Cessazione definitiva del fumo

2.92.82.72.62.52.42.32.22.12

A

VE

MS

(L

itri

)

Anno0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

BPCO fumatore: TERAPIA


•La disassuefazione dal fumo di tabacco è prioritaria e deve essere indicata al primo posto nella terapia consigliata

•Al BPCO fumatore motivato a smettere deve essere sempre offerta la possibilità di accedere agli interventi per il trattamento del tabagismo che si sono dimostrati di maggiore efficacia ( counseling intensivo associato a terapia farmacologica), anche ricorrendo agli ambulatori specialistici per la prevenzione e il trattamento del tabagismo ( Centri Antifumo)

Tassi di cessazione del fumoin funzione del livello di intervento


0 <3 3-10 >10 - 2 2-<4 4-8 >8 <1 2-3 4-7 >7

Durata dell’intervento Durata dell’intervento Durata dell’intervento (minuti) (settimane) (sessioni)

Rennard SI. Chest 2000; 117: 360S

0

5

10

15

20

25

Cess

ati

on

Rate

(%

)

Strategie per aiutare il pazientea smettere di fumare (le 5 A)


Ask (chiedere) Registrare lo stato di fumatore / non fumatore

Advise (informare)Danni a breve e a lungo termine del tabaccoBenefici della cessazione

Assess ( valutare)Valutare la motivazione a smettere

Assist ( assistere)Aiutare nel tentativo di smettere

Arrange ( organizzare)Pianificare il follow-up Prevenire le ricadute

Lo schema delle 5A è un utile pro-memoria per

l’operatore sanitario, che può decidere di fermarsi alle

prime due A realizzando il minimal advice, oppure, se le

sue risorse personali e organizzative lo consentono,

può completare gli interventi.

BPCO fumatore: Occasioni di intervento


•I dati provenienti da studi controllati non sono ad oggi univoci nel dimostrare l’efficacia di indagini che misurino il rischio biologico , come la valutazione funzionale respiratoria, nell’aumentare il tasso di astinenza.

Tuttavia:•l’ esecuzione della spirometria e il riscontro di alterazioni

funzionali sono momenti utili per motivare un fumatore a smettere e per iniziare un percorso di disassuefazione.

•La spirometria è consigliata durante la valutazione basale dei fumatori provenienti dalla popolazione generale, al fine di identificare la presenza di malattie polmonari in fumatori suscettibili.

Bize R et al, Cochrane Database Sys Rev 2005.Goreka et al, Diagnosis of airflow limitation combined with somking cessation advice increases stop-smoking rate. Chest 2003:123:1916-

1923.Bednarek M et al, Smokers with airway obstruction are more likely to quit smoking. Thorax 2006; 61: 869-73.

Statelis G et al, The impact of repeated spirometry and smoking cessation advice on smokers with mild COPD. Scand J Prim Health Care 2006; 24: 133-9.

Wilt et al, Spirometry as a motivational tool to improve smoking cessation rate. A systematic review of literature. Nicotine Tob Res 2007; 9: 21-32.

G. Parkers, et al Effect on smoking quit rqte of telling patients their lung age: the Step2quit randomized controlled trial BMJ 2008:336;598- 600.

Sundblad BM, Larsson K, Nathell L Lung function testing influences the attitude toward smoking cessation Nicotine Tob Res. 2009 Nov 19.

BPCO fumatore: Occasioni di intervento


•Un intervento di tipo intensivo eseguito durante il ricovero in ospedale seguito da un periodo di follow up di un mese sembra essere efficace nel promuovere la disassuefazione dal fumo

NA Rigotti, MR Munafò, LF Stead Interventions for smoking cessation in hospitalized patients Cochrane Database Syst rev 2007, 3: 1 – 28

Sundbland BM et al, High rate of smoking abstinence in COPD patients: smoking cessation by hopsitalisation. Nicotine e Tobacco Research 2008; 10: 883-890.



•Sono disponibili diverse terapie farmacologiche efficaci (A) ed almeno una di queste dovrebbe essere somministrata in aggiunta ai consigli pratici se necessario ed in assenza di controindicazioni.

•Sono considerati di prima scelta i seguenti farmaci: terapia sostitutiva nicotinica, bupropione a lento rilascio e vareniclina (livello di evidenza A).

BPCO fumatore: TERAPIA


Modificata da: Tashkin Respir Med 2009 e Tonnesen Eur Respir J 2007

Intervento Autore Follow - up Tasso di astinenza Controllo

NRT* Anthonisen, 1994Murray, 2000

1 e 5 aa 35,0 9,0

NRT* Campbell, 1996(hospitalesed pts)

1 aa 21 14

NRT* Murray, 2002 11 aa 21,9 6,0

NRT* Tonnesen 2006 6 mesi1 a

23,017,0

10,010,0

Bupropione SR

Tashkin, 2001 6 mesi1 a

16,010,0

9,08,0

Bupropione SR

Christenhusz, 2007 1 a 19,0 9,0

Bupropione SR

Wagena, 2005 6 mesi6 mesi

27,328,6

8,322,0

Nortriptylina Wagena, 2005 6 mesi6 mesi

21,232,1

8,322,0

Vareniclina Tashkin, 2009American college of Chest Physicians, San Diego 2009

6 mesi1 a

25,8118,55

7,175,58

Risultato di studi clinici controllati per l’efficacia del trattamento farmacologico del tabagismo in pazienti BPCO

* Nicotine Replacement Therapy

Terapia sostitutiva con nicotina


TIPO DISP. DOS. N. PEZZI

GOMMA automed 2-4 (menta) mg 30/150

CEROTTO automed 5 (7) mg10 (14) mg15 (21) mg

777

INALATORE automed 10 mg 42

CPR (subl/menta)

automed 2 mg 30/36/105



•Fra i nuovi farmaci, la vareniclina potrebbe avere un effetto terapeutico aggiuntivo rispetto alle terapie farmacologiche attualmente disponibili nel promuovere la cessazione della abitudine al fumo.

•Una recente metanalisi ha evidenziato che la vareniclina aumenta la probabilità di smettere di fumare di circa tre volte rispetto al placebo (astinenza continua a 12 mesi OR 3.22 ( CI 95% 2.43-4.27)

( K. Cahill, LF Stead, T. Lancaster Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 , Issue 1. ArtNo:CD006103)

Raccomandazioni della ERS Task Force per la cessazione del fumo in pazienti con malattie respiratorie


•I pazienti con patologia respiratoria hanno un bisogno maggiore e più urgente di smettere di fumare rispetto al fumatore medio; pertanto lo pneumologo dovrebbe svolgere un ruolo attivo e continuativo nel tempo per motivare e sostenere il tentativo di cessazione

•Il trattamento per smettere di fumare dovrebbe essere integrato nella gestione della patologia respiratoria di fondo

•La terapia per smettere di fumare dovrebbe comprendere sia un trattamento farmacologico che un supporto motivazionale

•Lo pneumologo dovrebbe ricevere una formazione adeguata

•Risorse economiche dedicate ad implementare queste attività dovrebbero essere individuate( P. Tonnesen, L. Carrozzi, KO Fagerstsrom, C. Gratziou, C. Jimenez –Ruiz, S. Nardini, G. Viegi,

C. lazzaro, IA Campell, E. Dagli, R. West. Smoking cessation in patients with respiratory disease: a high priority,

integral component of therapy Eur Respir J 2007; 29: 390-417)

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BPCO stabilizzata: educazioneL’educazione sanitaria del paziente affetto da BPCO permette di migliorare la sua capacità di gestire la malattia e ottenere una riduzione della frequenza delle riacutizzazioni ed una migliore qualità di vita (Evidenza B)*

Le Associazioni che rappresentano i pazienti con BPCO chiedono che l’educazione sia attuata attraverso programmi educazionali diffusi capillarmente a livello nazionale e locale

*Effing T, Monninkhof EEM, van der Valk PP, Zielhuis GGA, Walters EH, van der Palen JJ, Zwerink M. Self-management education for

patients with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4.


Formazione, informazione, educazione: richieste dei pazienti

Tutti gli Operatori sanitari devono essere preparati e conoscere la BPCO e le opzioni diagnostiche e terapeutiche a disposizione

Istituzioni ed amministratori, la popolazione generale ed i mass media devono essere informati sulle cause, i rischi, le ricadute socioeconomiche della BPCO

Pazienti e familiari , Caregiver, Associazioni di pazienti devono avere accesso ad ogni informazione ed a interventi di educazione specifici e personalizzati su tutti gli aspetti della patologia, dalla prevenzione alla riabilitazione


Evidenze sulla educazione del paziente

L’educazione, in particolare quando è una componente dei programmi riabilitativi (B):*• riduce il rischio di ricovero per riacutizzazione B• attenua l’ansia e la depressione B• migliora la risposta alle riacutizzazioni B• non migliora i dati funzionali A

La cessazione dal fumo è efficace nel rallentare la progressione della malattia e pertanto un intervento educazionale in tal senso è indispensabile (A)

*Lacasse Y, Goldstein R, LassersonTJ, Martin S. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive

pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4.


Contenuti del programma di educazione 1

• Caratteristiche della malattia • Identificazione e controllo dei fattori di rischio e di

aggravamento• Obiettivi della terapia • Piano terapeutico scritto • Corretto utilizzo dei farmaci, in particolare gli inalatori• Necessità di monitoraggio della malattia• Discussione degli argomenti giudicati importanti dal

paziente


Contenuti del programma di educazione 2Informazione ed educazione all’utilizzo di terapie o mezzi terapeutici o situazioni particolari:

• Ossigeno terapia• Ventilazione meccanica• Telemedicina• Direttive di fine vita• Aspetti della malattia o della terapia giudicati importanti da parte del paziente


Percorso di disease management della BPCOIdentificazione dei problemi, delle richieste e delle aspettative del singolo paziente

Definizione e condivisione degli obiettivi, che vanno adattati alle effettive attitudini e capacità del paziente, al livello attuale di autonomia, alla disponibilità di supporto familiare ed alla sua situazione sociale

Valutazione dei risultati secondo metodi standardizzati e ripetibili

Kathryn L Disease Management Program for Chronic Obstructive Pulmonary Disease A Randomized

Controlled Trial. AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND

CRITICAL CARE MEDICINE 2010; 182: 891-62010


Metodi educativiInterventi Individuali o Di Gruppo

+/-Sussidi Visivi o Audiovisivi

+/-Materiale Scritto

+/-Telemedicina

+/-Internet


Programmi di educazione del Paziente: richieste delle Associazioni

Pur se spesso i programmi educazionali sono pianificati all’interno degli interventi di riabilitazione e come programmi di gruppo, con il progredire della malattia potrebbe rendersi necessario un programma specifico a seconda delle esigenze personali, da adattare caso per caso al singolo pazinte ed eventualmente quando l’autonomia del paziente è limitata, comprendente l’intervento domiciliare del fisioterapista


Alcuni dei più usati questionari di valutazione della BPCO attualmente disponibili

SGRQ1 CCQ2 CAT3 MRC Dyspnoea Scale4

Misura lo stato di salute correlato alla malattia

Misura il controllo clinico Misura l’impatto della BPCO sulla vita del paziente

Misura solo la dispnea

Ampiamente usato negli studi clinici

Non validato per l’utilizzo individuale

Utilizzabile di routine nella pratica clinica

Usato di routine nella pratica

Lungo (76 items) Breve (10 items) Breve (5 items)Breve (scala a 5 punti)

Complesso da somministrare/calcolare

Semplice da somministrare/calcolare



Jones PW et al. Respiratory Medicine 1991;85(Suppl B):25–31 Van der Molen et al. Health and Quality of Life Outcomes 2003;1:13–22

Jones PW et al. Eur Respir J 2009; 34: 648–654Bestall JC et al. Thorax 1999;54:581–6


CAT: la struttura

0-40

Breve, semplice, standardizzato e validato

Punteggio CAT Livello di

Impatto

> 30 Molto alto

> 20 Alto

10-20 Medio

< 10 Basso

Impatto della BPCO sulla vita del paziente

L’interpretazione

BPCO stabile: principi ed obiettivi della terapia farmacologica


•La terapia della dipendenza dal fumo va condotta in tutti i pazienti con BPCO.

•Il trattamento farmacologico viene prescritto solo a pazienti affetti da BPCO che siano sintomatici e/o abbiano una storia di riacutizzazioni, mentre non viene raccomandata in sola presenza di alterazioni spirometriche.

•Il trattamento farmacologico di un paziente BPCO sintomatico visto in prima visita si basa sulla classificazione spirometrica di gravità della BPCO eseguita in tale occasione.

•Trattamento farmacologico raccomandato è il minimo dosaggio di farmaco/i necessario ad ottenere i massimi effetti con i minimi effetti collaterali .

BPCO stabile: principi ed obiettivi della terapia farmacologica all’inizio della terapia


Riduzione del rischio attuale:1. Migliorare sintomi e qualità della vita2. Aumentare tolleranza allo sforzo3. Migliorare le alterazioni funzionali (ostruzione,

iperinflazione polmonare, lavoro respiratorio)

Riduzione del rischio futuro:4. Ridurre le riacutizzazioni5. Rallentare la evoluzione della malattia6. Ridurre la mortalità

BPCO stabile

•I risultati di studi clinici potenziat1 su mortalità o declino funzionale non hanno mostrato un effetto significativo del trattamento con la combinazione di salmeterolo e fluticasone o tiotropio su mortalità o declino funzionale (Calverley et al, 2007; Tashkin et al, 2008)•Tuttavia successive meta-analisi o post-hoc analisi

successive hanno suggerito che la terapia inalatoria con salmeterolo/fluticasone o con tiotropio abbia la potenzialità di ridurre la mortalità o il declino funzionale in pazienti con BPCO moderata grave (Kliber et al, 2010; Decramer et al, 2010) •Studi prospettici adeguatamente potenziati in numerosità e

durata sono necessari per validare questi importanti outcomes


1. Calverly PMA et al. N Engl J Med 356:775-89, 2007;2. Tashkin DP et al, New Engl J Med 359: 1543-1554, 2008

2. Kliber et al, Resp Res 11: 56-60, 2010 3. Decramer et al, Lancet 374:1171-8, 2008

BPCO stabile: adattamento della terapia al singolo paziente in rapporto alla risposta al trattamento iniziale


•La terapia farmacologica regolare consente di ridurre i sintomi e le loro riacutizzazioni, di migliorare la qualità della vita, e di aumentare la tolleranza allo sforzo.

•La risposta al trattamento è per definizione parziale, in quanto la malattia è poco reversibile e sensibile al trattamento.

•Ne consegue che nel singolo paziente, indipendentemente dal trattamento iniziale che è basato sullo stadio di gravità, si aumentano dose e numero di farmaci in combinazione fino ad ottenere una risposta massima, indipendentemente dal livello di gravità di partenza.

•Analogamente, in assenza di risposta, si riducono dose e numero di farmaci in combinazione fino ad ottenere la massima risposta individuale con il minimo dosaggio di farmaci.

BPCO stabile: trattamento farmacologico


Categorie di terapie utilizzate:

Prima scelta•Vaccino antinfluenzale (A) •Vaccino antipneumococcico (B)•Disassuefazione dal fumo, anche con sostituti della nicotina, bupropione, vareniclina (A) •Educazione, anche all’utilizzo dei dispositivi inalatori (A)•Beta-2 agonisti e anticolinergici (A) a breve durata d’azione da usare al bisogno (A)•Beta-2 agonisti a durata d’azione > 12 ore (salmeterolo, formoterolo) (A) o beta-2agonisti (indacaterolo) e anticolinergici (tiotropio) a durata d’azione >24 ore (A), dimantenimento (A)•Corticosteroidi inalatori in associazione ai broncodilatatori beta2 agonisti adurata d’azione > 12 ore di mantenimento (A)•Ossigenoterapia a lungo termine

Seconda scelta•Teofillina (B)•Immunomodulatori (B)•Antiossidanti (B)•Mucolitici (D)

BPCO stabileVaccinazioni


•La vaccinazione antinfluenzale riduce del 50% la comparsa di patologie gravi e la mortalità (A).

•Le vaccinazioni antinfluenzale ed antipneumococcica per via parenterale dovrebbero essere offerte a tutti i pazienti con BPCO (D).

BPCO stabileBroncodilatatori


• I broncodilatatori hanno un ruolo centrale nel trattamento della BPCO in quanto riducono i sintomi respiratori, aumentano la tolleranza allo sforzo, riducono le riacutizzazioni e migliorano la qualità di vita, ma non rallentano la progressione della malattia né riducono la mortalità (A)

•La via di somministrazione raccomandata è quella inalatoria

• II farmaci broncodilatatori a breve durata d’azione (salbutamolo, ipratropio bromuro e loro combinazione) sono i farmaci più efficaci per la riduzione al bisogno dei sintomi respiratori

• I broncodilatatori a lunga durata d’azione sono efficaci nel trattamento regolare (A) per controllare o migliorare i sintomi e lo stato di salute.

•I beta2-agonisti a durata d’azione > 12 ore (salmeterolo, formoterolo) e i

beta2 agonisti (indacaterolo) e gli anticolinergici (tiotropio) a duratad’azione > 24 ore sono i broncodilatatori inalatori di prima scelta

per iltrattamento regolare (A)



•L’efficacia dei broncodilatatori va valutata preferibilmente in termini di miglioramento dei sintomi, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita (A) che di miglioramento funzionale (dell’ostruzione bronchiale e/o dell’iperinflazione polmonare)

• La mancata risposta spirometrica, in presenza di miglioramento soggettivo (sintomi), non è motivo di interruzione del trattamento.



•La somministrazione di beta2-agonisti a durata d’azione > 12 ore (salmeterolo, formoterolo) o di beta2 agonisti (indacaterolo) e anticolinergici (tiotropio) a durata d’azione > 24 ore è più efficace dei farmaci a breve durata d’azione (A) e può migliorare la adesione al trattamento.

•La somministrazione di broncodilatatori a lunga durata d’azione riduce l’incidenza di riacutizzazioni.

•L’uso di più broncodilatatori a diverso meccanismo d’azione migliora la funzionalità respiratoria

•Va evitato l’uso contemporaneo di piu’ beta-2-agonisti a lunga durata d’azione

Puhan et al, BMC Med. 2009 Jan 14;7:2FDA, NDA 21395/S – 029, 17 dec. 2009



•Farmaci broncodilatatori inalatori a lunga durata d’azione dotati di meccanismi diversi possono essere usati in associazione (B), tuttavia studi prospettici adeguatamente potenziati in numerosità e durata sono necessari prima di poter emettere raccomandazioni basate sull’evidenza per la terapia farmacologica con più broncodilatatori a lunga durata d’azione e diverso meccanismo d’azione

•La teofillina può essere aggiunta ai farmaci broncodilatatori inalatori a lunga durata d’azione quando questi non risultino adeguatamente efficaci (D). Tuttavia, in considerazione dei possibili effetti collaterali e della necessità di monitoraggio dei livelli plasmatici, deve essere valutata nel singolo paziente in termini di rapporto rischio/beneficio

BPCO stabileTerapia con soli corticosteroidi inalatori


•In pazienti con BPCO moderato-molto grave la somministrazione di corticosteroidi inalatori sia da soli che in combinazione con i broncodilatatori migliora sintomi, funzionalità respiratoria, qualità della vita e riacutizzazioni (A), ma non riduce l’ evoluzione della malattia né la mortalità.

•Tuttavia la somministrazione dei soli corticosteroidi inalatori non è raccomandata nella BPCO.

•In pazienti con BPCO moderato-molto grave la sospensione di corticosteroidi inalatori è associata a peggioramento dei sintomi, della funzione respiratoria, della qualità della vita e delle riacutizzazioni (B)

•In pazienti con BPCO moderato-molto grave la somministrazione di corticosteroidi inalatori sia associati che non associati a broncodilatatori può aumentare il rischio di polmonite (A)

Calverley et al, Respiratory Research 2008, 9:73; Calverley PMA et al, NEJM 2007; 356:775;

BPCO stabile: Terapia combinata con corticosteroidi inalatori + β-2- agonisti o anticolinergici a lunga durata d’azione


•In pazienti con BPCO grave-molto grave (< 50% di VEMS) la combinazione di corticosteroidi inalatori + beta-2- agonisti migliora l’ efficacia rispetto ai singoli componenti su sintomi, funzione respiratoria, tolleranza allo sforzo, qualità della vita (A) e riduce il numero delle riacutizzazioni (A). Vi sono anche limitate evidenze che la terapia con l’associazione fluticasone/salmeterolo e i singoli componenti possa rallentare il declino della funzione polmonare (B).

•Non esistono studi clinici sulla combinazione di tiotropio o indacaterolo associato con corticosteroidi inalatori, e quindi questa terapia combinata non è supportata dall’evidenza di studi appropriatamente disegnati.

BPCO stabile: Terapia combinata con corticosteroidi inalatori + β-2- agonisti a lunga durata d’azione


•Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori viene pertanto raccomandato solo se associato ad un broncodilatatore beta2-agonista a lunga durata d’azione, e limitatamente a pazienti con VEMS ≤ 50% del teorico e storia di frequenti riacutizzazioni (1 o più all’anno negli ultimi 3 anni) che hanno richiesto un trattamento con corticosteroidi sistemici e/o antibiotici (A).

•Uno ampio studio condotto con salmeterolo e fluticasone ha confermato l’efficacia di questo trattamento anche su pazienti con VEMS all’ingresso < 60%, per cui l’ indicazione di questa combinazione è stata estesa dall’ AIFA a pazienti con VEMS prebroncodilatazione < 60%

BPCO stabile: Terapia combinata con corticosteroidi Inalatori + anticolinergici (tiotropio) e β-2 agonisti a lunga durata d’azione


•In 2 studi recenti condotti in pazienti con BPCO moderato-grave, l’aggiunta di corticosteroidi inalatori combinati con

broncodilatatori beta2-agonisti a lunga durata d’azione (salmeterolo/formoterolo) al tiotropio ha dimostrato

significativi miglioramenti della funzione respiratoria e di alcuni parametri clinici.

•I risultati di questi due studi, tuttavia, non sono sufficienti per consentire di raccomandare la triplice terapia combinata

con tiotropio, beta2-agonisti a lunga durata d’azione e corticosteroidi inalatori all’inizio del trattamento

Aaron SD et al, Ann Intern Med. 2007; Welte T et al, Am J Respir Crit Care Med 2009


•Ulteriori studi clinici randomizzati adeguatamente potenziati in termini di obiettivi clinici, numerosità e durata

sono necessari prima di poter raccomandare la triplice terapia farmacologica tiotropio, beta2-agonisti a lunga durata

d’azione e corticosteroidi inalatori sulla base di evidenza scientifica.

•Pertanto alcune di queste opzioni terapeutiche (es combinazione di broncodilatatore beta-agonista +

antimuscarinico a lunga durata d’azione + steroide inalatorio) non sono supportate da adeguati livelli di evidenza

né raccomandate dalla linee guida, e quindi vanno offerte sotto responsabilità del medico previa adeguata informazione

al paziente.

Aaron SD et al, Ann Intern Med. 2007; Welte T et al, Am J Respir Crit Care Med 2009

BPCO stabile: Terapia combinata con corticosteroidi Inalatori + anticolinergici (tiotropio) e β-2 agonisti a lunga durata d’azione

BPCO stabile: adattamento della terapia al singolo paziente in rapporto alla risposta al trattamento iniziale


L’aumento o diminuzione di dose e numero di farmaci viene fatto nel singolo paziente secondo lo schema del trattamento iniziale, quindi*:

• broncodilatatori a breve durata d’azione da usare al bisogno,

•beta2-agonisti a durata d’azione > 12 ore (salmeterolo, formoterolo) o

beta2 agonisti (indacaterolo) e anticolinergici (tiotropio) a durata

d’azione > 24 ore •combinazione di broncodilatatore beta2-agonista

(salmeterolo, formoterolo, indacaterolo) con anticolinergico (tiotropio) a

lunga durata d’azione,• combinazione di broncodilatatore beta2-agonista

(salmeterolo o formoterolo) con steroide inalatorio.•Combinazione di beta-2 agonista (salmeterolo o

formoterolo) + anticolinergico + steroide inalatorio*•aggiunta di teofillina*Alcune di queste opzioni terapeutiche non sono supportate da adeguati livelli di

evidenza né raccomandate dalla linee guida, e quindi vanno offerte sotto propria responsabilità.

Nuovi trattamenti per la BPCOIndacaterolo e roflumilast


•Indacaterolo è il primo LABA a durata d’azione di 24 ore approvato dall’Agenzia Regolatoria Europea (EMA) nel dicembre 2009, con l’indicazione per la terapia broncodilatatrice di mantenimento nell’ostruzione del flusso aereo in pazienti adulti con broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO).

•Il roflumilast è il primo inibitore della fosfodiesterasi 4 approvato dall’Agenzia Regolatoria Europea (EMEA) nell’ aprile 2010 per pazienti con COPD grave associata a bronchite cronica e rischio di riacutizzazioni.

•Indacaterolo è in commercio ed è rimborsabile in Italia.

•Roflumilast NON è ancora in commercio in Italia.

Barnes PJ, Pocock SJ et al. Integrating indacaterol dose selection in a clinical study in COPD using an adaptive seamless design. Pulm Pharmacol Ther. 2010 Jan 18


Indacaterolo

• E’ il primo β -2 agonista a durata d’azione superiore a 24 ore indicato come terapia broncodilatatrice di mantenimento nell’ostruzione del flusso aereo in pazienti adulti BPCO.

• La dose raccomandata è l’inalazione del contenuto di una capsula da 150 microgrammi una volta al giorno; questa dose può essere aumentata, ma solo su consiglio medico.

• L’aumento da 150 a 300 microgrammi una volta al giorno riduce ulteriormente la dispnea, in particolare nei pazienti con BPCO grave.

Indacaterolo

• Indacaterolo migliora la funzionalità respiratoria (FEV1 o VEMS) nelle 24 ore

• Entrambe le dosi (150 e 300) riducono dispnea e migliorano la qualità di vita

• L’azione broncodilatatrice è rapida, e si sviluppa entro 5 minuti dall’inalazione

• La superiorità verso Formoterolo o Salmeterolo è stata osservata come

outcome secondario in 2 recenti studi

• Il posizionamento attuale dell’indacaterolo nelle linee guida è equivalente a

quello del tiotropio, non esistendo ancora studi randomizzati ed in doppio

cieco di confronto che consentano la scelta dell’uno o dell’altro

Dahl R et al. Thorax 2010, 65:473-479; Donohue JF et al. Am J Respir Crit Care Med 2010, 182:155-162.

Kormmann et al. Eur. Resp. J. 2011 27:273 - 279; Korn S et al. Respir Med 2011; 105(5):719–726)


Terapia inalatoria nella BPCO: La scelta dell’inalatore


La scelta dell’inalatore più adatto dovrebbe tenere in considerazione:

• L’abilità del paziente nell’usare correttamente l’inalatore prescritto.

• La preferenza espressa dal paziente

• Il tempo necessario per istruire il paziente all’impiego di quel particolare inalatore e per monitorarne il corretto impiego

• La possibilità di usare lo stesso tipo di inalatore per somministrare tutti i farmaci necessari al trattamento

• La comodità del paziente, della famiglia e dello staff medico in termini di tempo per somministrare il farmaco, necessità di effettuare la manutenzione, trasportabilità e pulizia dell’inalatore.

• Il costo della terapia.


Trattamenti futuri: Roflumilast

La principale azione di Roflumilast (inibitore di PDE4) è quella di ridurre l’infiammazione attraverso l’inibizione della degradazione dell’AMP ciclico intracelluare.

Il Roflumilast è stato approvato da FDA ed EMA, ed è già in commercio solamente in

alcuni paesi.

E’ un farmaco orale in monosomministrazione giornaliera,che pur non avendo una azione broncodilatatrice diretta, migliora la funzionalità respiratoria (VEMS e CVF) sia in pazienti non trattati con broncodilatatori che che in pazienti in trattamento con salmeterolo e tiotropio.

In pazienti in stadio III – BPCO grave o in stadio IV - BPCO molto grave e con storia di

bronchite cronica e riacutizzazioni, Roflumilast riduce le riacutizzazioni. La terapia con roflumilast è associata a significativi effetti collaterali (diarrea, perdita di peso) in una piccola ma significativa proporzione di pazienti.

Non sono disponibili studi di confronto con corticosteroidi inalatori nè con roflumilast

aggiunto a terapia combinata di broncodilatatori e steroidi inalatori.

Roflumilast teofillina non vanno presi insieme.

BPCO stabile:Altri trattamenti di seconda scelta


•Gli antiossidanti possono ridurre la frequenza di riacutizzazioni nei soggetti non in trattamento regolare con steroidi inalatori, tuttavia non vi è sufficiente evidenza per

raccomandarne l’uso (B).

•Gli immunomodulanti possono ridurre la frequenza di riacutizzazioni, tuttavia non vi è sufficiente evidenza per

raccomandarne l’uso.

•Per altri farmaci (mucolitici, antitussivi, stimolanti respiratori, etc.) l’evidenza di efficacia è scarsa e controversa

e non vi è quindi sufficiente evidenza per raccomandarne l’uso.


BPCO stabileTerapie non farmacologiche

• Riabilitazione

• Ossigenoterapia lungo termine

• Ventilazione meccanica a lungo termine

• Terapia chirurgica



Riabilitazione

Il trattamento riabilitativo strutturato è in grado di determinare miglioramento di capacità di esercizio fisico, dispnea e qualità della vita (A) indipendentemente dal livello di ostruzione delle vie aeree (B) e dalla presenza di insufficienza respiratoria (C).

E’ provata l’efficacia dell’intervento anche nelle fasi immediatamente successive alla riacutizzazione (A).

Risultati positivi sono riscontrati in programmi in regime di degenza, di day-hospital e domiciliare (A). L’opzione “home-based” può avere giustificato impiego nell’ambito di piani di cure integrate e di territorio, per il mantenimento di efficacia e, nei casi di pazienti gravi, può avvalersi di sistemi di tele-assistenza (B).

L’effetto positivo ottenuto in seguito a riabilitazione si osserva in funzione della durata e del numero di sedute e tende a mantenersi almeno entro 1 anno dal termine del programma (B).

Ogni ulteriore beneficio in seguito a ripetizione annuale di riabilitazione si traduce in un possibile vantaggio in termini di ricoveri e riacutizzazioni (B).



Riabilitazione

La presenza di comorbilità complesse non riduce l’efficacia dei programmi riabilitativi (B).

In particolare l’obesità e il sovrappeso associati alla BPCO non influenzano il beneficio ottenibile con l’intervento riabilitativo (B).



Riabilitazione

Quando indicato il trial di allenamento agli arti superiori può produrre un miglioramento funzionale selettivo e orientato al recupero/miglioramento delle funzioni di vita quotidiane (B).

L’effetto positivo dell’allenamento dei muscoli respiratori appare limitato a pazienti con forza inspiratoria più compromessa ma può essere prolungato nel tempo (B).

L’educazione e il “counselling” sul paziente può avere effetti positivi sul “management” del paziente (B-C).



Riabilitazione

L’uso di ossigeno nei pazienti normossiemici a riposo e che desaturano durante l’esercizio migliora i sintomi e la tolleranza allo sforzo, tuttavia non vi è evidenza che migliori gli effetti della riabilitazione (C).

Lo stato nutrizionale espresso dal peso corporeo (BMI, IBW) è un fattore indipendente di influenza sulla sopravvivenza e su misure di outcome di trattamento (A).

L’implementazione nutrizionale non appare una componente determinante per la sopravvivenza ed il miglioramento funzionale del paziente (C). L’implementazione con aminoacidi essenziali appare la piu’ favorevole strategia di integrazione (C)


Programmi riabilitativi“Un programma di riabilitazione deve prevedere un numero di sessioni minime efficaci (per quanto noto ad oggi non inferiore a 12) (B); maggiore è la durata del trattamento più questo risulterà efficace (B)”


BPCO stabile:Terapie non farmacologiche

Ossigenoterapia a lungo termine

L’ossigenoterapia a lungo termine (≥ 15 ore/die) nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica si è dimostrata efficace nell’aumentare la sopravvivenza (A).

Si suggerisce un utilizzo più vicino possibile alle 24 ore/die (A).

L’efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia intermittente (notturna, da sforzo) non è provata.

L’ossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni di ospedalizzazione del 43.5%, le percentuali di ricovero del 23.8% ed il numero di pazienti con almeno un’ospedalizzazione del 31.2%.



Ventilazione meccanica a lungo termine

La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV) in aggiunta alla OLT può migliorare gli scambi respiratori, i sintomi e lea morbilità, con potenziale ma non univoco impatto positivo anche sulla qualità della vita in pazienti ipercapnici (PaCO2 > 55 mmHg) con BPCO stabile (B). . In questa sottopopolazione la sopravvivenza entro 3 anni può essere favorevolmente influenzata dall’utilizzo della NIV (B).

Tuttavia attualmente non vi è indicazione all’uso generalizzato della ventilazione meccanica a lungo termine



Terapia chirurgica

La bullectomia può migliorare sintomi e funzione in casi altamente selezionati (C).

La riduzione chirurgica di volume polmonare è controindicata in pazienti ad alto rischio (VEMS <20% e/o DLCO <20% del teorico) (B).Tuttavia, è una terapia che può aumentare la sopravvivenza in pazienti selezionati (con predominanza di enfisema ai lobi superiori associata a ridotta tolleranza allo sforzo) (B).

La riduzione volumetrica di enfisema per via broncoscopica si propone come scelta alternativa (C).

Il trapianto polmonare per enfisema può migliorare la qualità della vita e la funzionalità in casi selezionati (C), ma non migliora la sopravvivenza a lungo termine (C).


Riacutizzazioni

Le riacutizzazioni sono eventi clinici importanti nella storia della BPCO

Oltre il 50% dei costi diretti della BPCO sono riferibili alle riacutizzazioni, anche nei pazienti con BPCO moderata.


La loro frequenza e gravità aumenta con la gravità dell’ostruzione bronchiale.

La suscettibilità alla riacutizzazione sembra rimanere costante nel tempo sia per i frequenti

riacutizzatori (≥2) e sia per gli infrequenti riacutizzatori (<1) e indipendente dalla grado di

severità della malattia

Frequenti riacutizzazioni possono comportare il peggioramento dello stato di salute ed un

aumento della mortalità.

RiacutizzazioniDefinizione


La riacutizzazione è definita come un peggioramento della sintomatologia tale da comportare una modificazione della terapia

Peggioramento dei sintomi tosse dispnea variazioni qualitative e/o quantitative dell’espettorato

Criteri accessori variazione es. obiettivo polmonare febbre edemi declivi

Riacutizzazioni


Caratteristiche

Aumento dell’infiammazione delle vie aeree

Eziologia

Parte delle riacutizzazioni della BPCO ha eziologia sconosciuta. Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo significativo.

Virus respiratori: fino al 50% dei casi nelle riacutizzazioni gravi.

I batteri più frequentemente riscontrati sono: H. influenzae, S. pneumoniae, M.catarrhalis.

Nuovi ceppi dello stesso batterio aumentano il rischio di riacutizzazioni.

L’ inquinamento atmosferico (biossido di azoto, particolato (PM10), biossido di zolfo, ozono) può essere causa di riacutizzazione.

Riacutizzazioni


Sono più frequentiquando è presente colonizzazione batterica nei pazienti con maggiore infiammazione bronchiale in fase di

stabilità

Sono più gravinei pazienti con rilevante ostruzione bronchialenei pazienti con frequenti riacutizzazioni

La mortalità nelle ospedalizzazioni può superare il 10%

Algoritmo per la gestione della riacutizzazione della BPCO a domicilio


Inizio o aumento dei broncodilatatori

Rivalutare entro poche ore

Risoluzione o miglioramentodei segni e dei sintomi

Nessun miglioramento

Continuare il trattamento riducendolo quando è possibile

Rivalutare entro poche ore

Rivalutare il trattamento a lungo termine

Peggioramento dei sintomi

Ospedalizzazione

Corticosteroidi per via orale

eventuale antibioticoterapi

a

146

Riacutizzazioni


Trattamento domiciliare (a prescindere dallo stadio di malattia prima della riacutizzazione)

I broncodilatatori a rapida insorgenza d’azione somministrati per via inalatoria (b2-agonisti e/o anticolinergici), ed i glucocorticoidi sistemici, preferibilmente quelli orali, sono i farmaci di scelta per il trattamento domiciliare delle riacutizzazioni della BPCO (A).

Riacutizzazioni


I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di infezione bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio di colore dell’escreato e/o febbre) possono trarre beneficio da una terapia antibiotica (B).

La scelta dell’antibiotico da utilizzare deve tener conto delle resistenze batteriche a livello locale.

In presenza di sintomi maggiori di riacutizzazione il dosaggio della PCR può essere di utilità nella diagnosi.

Stratificazione dei pazienti con BPCO riacutizzata per il trattamento antibiotico

ed il microrganismo potenzialmente coinvolto in ciascun gruppo

RiacutizzazioniTerapia antibiotica


Gruppo B più P. aeruginosa

Riacutizzazione grave con fattori di rischio per infezione da P. aeruginosa

Gruppo C

Gruppo A più microrganismi resistenti (produttori di -lattamasi, S. pneumoniae penicillina resistenti), Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli,

Proteus, Enterobacter, ecc.)

Riacutizzazione moderata con uno o più fattori di rischio per esito infausto

Gruppo B

H. influenzaeS. pneumoniaeM. catarrhalisChlamydia pneumoniaeVirus

Riacutizzazione lieve: nessun fattore di rischio per esito infausto

Gruppo A

MicrorganismiDefinizioneaGruppo

a Fattori di rischio per esito infausto in pazienti con riacutizzazione di BPCO: presenza di comorbidità, BPCO grave, frequenti riacutizzazioni (>3/anno) e terapia antibiotica negli ultimi tre

mesi

149


Fluorochinolonici (Ciprofloxacina

Levofloxacina ad alte dosic)

o b-lattamici con attività su

P.aeruginosa

In pazienti a rischio per infezioni da Pseudomonas:

Fluorochinolonici (Ciprofloxacina Levofloxacina ad alte dosic)

Gruppo C

b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi

(Amoxicillina/Ac. Clavulanico, Ampicillina/Sulbactam)

Cefalosporine di 2° o 3° generazione

Fluorochinolonicie (Levofloxacina,

Moxifloxacina)

Fluorochinolonici • Gemifloxacina• Levofloxacina• Moxifloxacina


(Amoxicillina/Ac. Clavulanico)Gruppo B


(Amoxicillina/Ac. Clavulanico)

Macrolidi • Azitromicina• Claritromicina• Roxitromicina


Ketolidi (telitromicina)

I pazienti con un unico sintomonon dovrebbero essere trattati conAntibiotici

Se vi è indicazione: b-lattamici (Penicillina,

Ampicillina/Amoxicillinab) Tetracicline Trimetoprim/ Sulfametossazolo

Gruppo A

Trattamento parenterale(senza particolare ordine)

Trattamento orale alternativo (senza particolare ordine)

Trattamento orale (senza particolare ordine)

Trattamento antibiotico nella riacutizzazioni di BPCO a

a. Nei paesi con alta incidenza di S. pneumoniae resistente alla penicillina si raccomandano alti dosaggi di Amoxicillina o Amoxicillina/Ac. Clavulanico.

b. L’uso di questo antibiotico non è appropriato nelle aree dove è alta la prevalenza di H.infuenzae produttori di b-lattamasi e di M.catarrhalis e/o S. pneumoniae resistenti alla penicillina.c. La dose efficace contro lo P.aeruginosa è 750 mg.


Fluorochinolonici (Ciprofloxacina

Levofloxacina ad alte dosic)

o b-lattamici con attività su

P.aeruginosa

In pazienti a rischio per infezioni da Pseudomonas:

Fluorochinolonici (Ciprofloxacina Levofloxacina ad alte dosic)

Gruppo C


(Amoxicillina/Ac. Clavulanico, Ampicillina/Sulbactam)


Fluorochinolonicie (Levofloxacina)

Fluorochinolonici • Levofloxacina• Moxifloxacina


(Amoxicillina/Ac. Clavulanico)Gruppo B


(Amoxicillina/Ac. Clavulanico)

Macrolidi • Azitromicina• Claritromicina• Roxitromicina


Ketolidi (telitromicina)

I pazienti paucisintomaticinon dovrebbero essere trattati conAntibiotici

Se vi è indicazione: b-lattamici (Penicillina,

Ampicillina/Amoxicillinab) Tetracicline Trimetoprim/ Sulfametossazolo

Gruppo A

Trattamento parenterale(senza particolare ordine)

Trattamento orale alternativo (senza particolare ordine)

Trattamento orale (senza particolare ordine)

Trattamento antibiotico nella riacutizzazioni di BPCO a

a. Nei paesi con alta incidenza di S. pneumoniae resistente alla penicillina si raccomandano alti dosaggi di Amoxicillina o Amoxicillina/Ac. Clavulanico. b. L’uso di questo antibiotico non è appropriato nelle aree dove è alta la prevalenza di H.infuenzae produttori di b-lattamasi e di M.catarrhalis e/o S.

pneumoniae resistenti alla penicillina.c. La dose efficace contro lo P.aeruginosa è 750 mg.

Riacutizzazioni


CRITERI per la richiesta di valutazione specialistica o di OSPEDALIZZAZIONE

Marcato aumento dell’intensità dei sintomi come ad esempio, comparsa della dispnea a riposo

Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave

Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici)

Mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione

Presenza di importanti patologie concomitanti Aritmie di nuova insorgenza Dubbio diagnostico Età avanzata Comparsa di disturbo del sensorio Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare

Trattamento delle riacutizzazioni del paziente ospedalizzato


Valutare la gravità dei sintomi ed i valori di PaO2 e PaCO2, Rx torace, ECG

Somministrare O2 terapia fino a raggiungere SaO2>90% e <96% (pulsossimetria) ed eseguire EGA dopo 30 minBroncodilatatori:

aumentare la dose o la frequenza di somministrazione associare Beta 2 agonisti a rapida insorgenza d’azione ed anticolinergici, utilizzare distanziatore o nebulizzatore considerare l’aggiunta di aminofillina e.v.

Steroidi sistemiciConsiderare antibioticoterapia Considerare NIMV

In ogni caso: valutare nutrizione e bilancio idrico considerare l’utilizzo di eparina a basso peso molecolare identificare e trattare le possibili comorbidità (insufficienza di altri organi, aritmie) monitorare lo stato del paziente

• Considerare intervento riabilitativo post-acuto precoce (Evidenza B)

Riacutizzazione di BPCO con insufficienza respiratoria acuta


Quadro clinico di riacutizzazione grave (dispnea, tachipnea, respiro paradosso)

+PaO2/FiO2 < 300 e/o SaO2 < 90 % in aria ambiente

con o senza acidosi respiratoria

Trattamento Insufficienza respiratoria acuta da riacutizzazione di BPCO


•Terapia Medica • Ossigenoterapia

• Assistenza ventilatoria meccanica invasiva non invasiva (NIMV):

a pressione positiva a pressione negativa

Trattamento Insufficienza respiratoria acuta da riacutizzazione di BPCO Ossigenoterapia


•Il target è mantenere una PaO2> 60 mmHg senza contestualmente aumentare la PaCO2

•PaO2 e PaCO2 andrebbero nuovamente misurati 30’ dopo l’arrivo in reparto

•La maschera di Venturi garantisce un più accurato controllo della Fi02, ma è meno tollerata delle cannule nasali

RiacutizzazioniNIMV - Indicazioni


Dispnea a riposo con uso evidente dei muscoli respiratori accessori e/o paradosso addominale

• Frequenza respiratoria > 25/m • Acidosi respiratoria pH < 7.36• PaCO2 >45 mmHg

dopo ottimizzazione della terapia medica e dell’ossigenoterapia.

RiacutizzazioniNPPV


•La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva(NPPV) è la tecnica di assistenza ventilatoria più utilizzata nella modalità CPAP (Continous Positive Airway Pressure) + PS (Pressione di Supporto) nei pazienti con acidosi respiratoria.

RiacutizzazioniNPPV


La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV):

• migliora la PaO2 e la PaCO2 ed il pH arteriosi (A);

• riduce la mortalità ospedaliera, la necessità di intubazione e la durata della degenza ospedaliera (A);

• favorisce lo svezzamento dal ventilatore (A);

• riduce la mortalità ad un anno (C).

Riacutizzazioni NPV


La ventilazione meccanica a pressione negativa (NPV) in corso di riacutizzazione:

•migliora i livelli di PaO2 e di PaCO2 ematici e il pH (B);

•riduce il tasso di mortalità ospedaliera, la necessità di ventilazione meccanica invasiva e la degenza ospedaliera (B);

• è stata proposta in caso di fallimento della NPPV prima di prendere in considerazione la intubazione endotracheale (C).

RiacutizzazioniCriteri di esclusione della NPPV


(anche 1 solo criterio)

• Arresto respiratorio

• Instabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico)

• Coma, paziente non collaborante

• Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree

• Recente chirurgia facciale o addominale

• Trauma facciale, anormalità naso faringea

• Insufficienza multiorgano

RiacutizzazioniCriteri di esclusione della NPV


(anche 1 solo criterio)

•Arresto respiratorio

•Instabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico)

•Recente chirurgia addominale, pelvica e/o toracica

•Trauma toracico

•Insufficienza multiorgano

•Presenza di Sindrome delle apnee ostruttive

NIMV: Indicazioni sulla sede di applicazione


Gravità

Degenza ordinaria

UMR

UTIIR

UTIR se non MOFUTI se MOF

pH > 7.36

pH 7.36 -7.30

pH <7.30; Paz. Vigile

Farmaci+Ossigeno

NIMV+ Terapia Medica

NIMV

IOT o NPPVo NPV

pH < 7.25 e/o Alterazione dello stato

neurologico,Fatica muscolare,

Indicazione alla IOT, MOF

Luogo di cura

IOT: Intubazione Oro-TrachealeMOF: Multi Organ FailureUMR: Unità di Monitoraggio RespiratorioUTIIR: Unità di Terapia Intensiva Intermedia RespiratoriaUTIR: Unità di Terapia Intensiva RespiratoriaUTI: Unità di Terapia Intensiva

Trattamento

Fattori determinanti il successo della NIMV


•La migliore riuscita della NIMV dipende da fattori locali come il “training” e l’esperienza dello staff (C), le risorse disponibili (n° dei letti, personale, strumentazione) e il sistema di monitoraggio.

•Esistono altresì criteri “predittivi” di possibile fallimento della NIMV (es. mancato miglioramento del pH dopo 1-2 h di ventilazione,presenza di comorbidità, scarsa tolleranza, stato funzionale respiratorio gravemente compromesso).

Indicazioni per l’intubazione


• Arresto respiratorio

• Instabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico)

• Coma, paziente non collaborante

• Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree

• Recente chirurgia facciale o addominale

• Trauma facciale - anormalità naso faringea

• Insufficienza multiorgano

• FALLIMENTO NIMV (B)

• (peggioramento clinico/gasanalitico entro 1-2 ore o mancato miglioramento dopo 4-6 ore)

Dove trattare il paziente con BPCO riacutizzata grave


•Il trattamento della BPCO riacutizzata grave in Unità di Terapia Intensiva Respiratoria (UTIR) può ridurre di circa la metà il costo-paziente senza peggiorare il risultato clinico rispetto al ricovero nelle terapie intensive generali (Rianimazioni).

Progetto Mondiale BPCOi due eventi principali 20010/2011


WorkshopLinee-Guida

ItalianeModena

1-3 Marzo 2011

WORLD COPD DAY

17 Novembre 2011In collaborazione con Associazione Italiana

Pazienti BPCO

L’evento scientifico

ATTIVITÀ CONTINUA DI FORMAZIONE MEDICA E DI DIVULGAZIONE LINEE

GUIDA

L’evento divulgativo

Web site


Sito GOLD – Internazionalehttp://www.goldcopd.org

Sito GOLD – Italiahttp://www.goldcopd.it

http://www.goldcopd.org/

http://www.goldcopd.it/

News ed eventi GOLD/BPCO;

• Archivio eventi;

• Newsletter e servizi;

• Archivio newsletter;

• Possibilità di registrarsi: per essere informati sulle

attività e gli eventi relativi alla BPCO;

• Videoanimazioni: Spirometria, BPCO, ecc.

• Aggiornamento informazioni scientifiche ed organizzative;

• Messaggistica e scambio in tempo reale di informazioni;

• Links per dare visibilità e diffusione;

• Webseminars ed e-learning.

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Appendice 1: BPCO e comorbidità


Trattamento della BPCO con comorbidità: β-bloccanti nella BPCO con scompenso cardiaco


•L’incidenza e la mortalità per BPCO come quella per le malattie cardiovascolari aumenta con l’età.

•L’età media dei pazienti affetti da queste patologie da sole o in combinazione è in continuo aumento per effetto di trattamenti farmacologici e non.

•E’ sempre più frequente la possibilità di trovare pazienti con coesistenza delle due patologie.

•La presenza di BPCO non è una controindicazione all’uso di beta-bloccanti e l’uso contemporaneo di beta 2 stimolanti.

•Le linee guida cardiologiche (ESC) raccomandano l’uso di beta-bloccanti selettivi in pazienti con BPCO e scompenso cardiaco cronico.


EPIDEMIOLOGIA

la BPCO è ormai tra le patologie più frequenti nella popolazione ed è destinata a diventare una delle prime cause di mortalità nei prossimi anni . Per l’insufficienza renale vi è invece spesso una sottostima sia in termini di prevalenza che di incidenza.In realtà dati del NHANES dimostrano una ampia diffusione della malattia renale cronica.

LA CREATININA NORMALE NASCONDE IRC INAPPARENTEIl paziente affetto da BPCO presenta frequentemente. malnutrizione.La conseguente riduzione della massa magra comporta una minore concentrazione di creatinina serica a parità di velocità di filtrazione glomerulare.Questi pazienti spesso presentano creatinina serica normale con VFG<60ml/min : è la cosiddetta insufficienza renale inapparente

IRC e AUMENTO DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE NEL PAZIENTE CON BPCO

L’associazione di BPCO e IRC comporta un rischio cardiovascolare e di mortalità aggiuntivo legato alla alterazione vascolare (esempio calcificazioni) e alla disfunzione endoteliale tipiche della IRC , che si sovrappone al rischio di mortalità già elevato nei pazienti con BPCO.

IRC E BPCO CAUSANO SPESSO QUADRI EMOGASANALITICI MISTI Sul piano metabolico e biochimico, l’insufficienza renale determina, specie negli stati avanzati, delle importanti alterazioni. Si accresce il rischio di acidosi metabolica a gap anionico aumentato,con quadri emogasanalitici misti,talora di non facile interpretazione .

BPCO e nefropatie cronichemessaggi chiave


Aumentato rischio di infezione tubercolare.

Al disturbo ventilatorio ostruttivo si può aggiungere anche un disturbo restrittivo dovuto al sovraccarico del circolo polmonare .L’alterazione degli scambi è ulteriormente peggiorata nei pazienti in emodialisi con membrane non biocompatibili, verosimilmente a causa dell’instaurarsi di una fibrosi polmonare sostenuta dall’attivazione del complemento .La popolazione con BPCO e insufficienza renale si caratterizza per una elevata prevalenza di diabete mellito e di malattie muscolo-scheletriche (elevato rischio di osteoporosi,aggravato dalla coesistente IRC) .

BPCO-IRC E ANEMIA Nonostante la BPCO sia tradizionalmente associata a policitemia, l’anemia è una importante complicanza in questi pazienti (dal 10% al 23%, a seconda dei criteri diagnostici usati e della gravità dell’ostruzione ). Se è vi è nefropatia diabetica come comorbidità, si può instaurare una carenza di eritropoietina già per una GFR <60 ml/min .

IMPLICAZIONI TERAPEUTICHE NEL PAZIENTE CON COMORBIDITA’ BPCO-IRCLa alterata funzione renale in corso di BPCO comporta un maggiore rischio di reazioni avverse a farmaci a eliminazione prevalentemente renale (ACE Inibitori, Digossina,Glibenclamide,Metformina, molti antibiotici, ecc).E’ sempre utile misurare oltre la creatinina sierica anche la clearance o far ricorso alle formule di Cockroft o MDRD.

IRC- ULTERIORI COMPLICANZE LEGATE ALLA COMORBIDITA’


IRC- CONSIDERAZIONI CLINICO-TERAPEUTICHE CONCLUSIVE

Il trattamento dei pazienti con comorbilità BPCO-IRC deve prima di tutto tenere conto delle modifiche posologiche dei farmaci legate alla diminuita escrezione renale secondo la farmacocinetica specifica di ogni singola molecola.

La accelerata aterosclerosi che si accompagna alla IRC impone in questi

pazienti un rigoroso approccio di prevenzione del rischio cardiovascolare. L’eventuale alterato equilibrio acido-base deve essere trattato tenendo

conto dei frequenti quadri misti . La malnutrizione va assolutamente evitata. La anemia che si associa alla IRC va trattata con eritropoietina umana

ricombinante con un target di emoglobina secondo le recenti linee guida. Per le altre eventuali patologie che si aggiungono alla BPCO in corso di IRC,

come l’iperparatiroidismo secondario, occorre seguire lo stesso approccio terapeutico validato per i pazienti con IRC.

La ventilazione non invasiva (NIV) quando necessaria non è controindicata

in presenza di IRC.

1. Secondo le Projections of Global Mortality and Burden of Disease from 2002 to 2030, BPCO costituirà la quarta causa di morte nel mondo, preceduta da cardiopatia ischemica, malattia cerebrovascolare, HIV/AIDS

2. Per il 2015, la WHO stima che 2.300.000.000 individui di età superiore a 15 anni saranno in sovrappeso e almeno 400.000.000 saranno obesi

3. Obesità addominale, ipertrigliceridemia, ridotta concentrazione di HDL, elevati valori di pressione arteriosa, elevata glicemia a digiuno (100 mg/dl) determinano la sindrome metabolica (SM). La prevalenza complessiva di SM è risultata, negli USA, pari al 40%, percentuale non dissimile da quella documentate in Italia

4. Circa 194 milioni di persone, in tutto il mondo, sono affette da diabete mellito tipo 2 (DMT2). Il DMT2 sta assumendo caratteristiche di epidemia in paesi in via di sviluppo ed in nazioni da poco industrializzate, e le proiezioni depongono per il raddoppio del numero mondiale di casi entro il 2030

5. Obesità, SM, DMT2 e BPCO condividono una delle principali cause di morte, ovvero la cardiopatia ischemica

BPCO, Obesità, Sindrome Metabolica e Diabete Mellito Tipo 2


6. La prevalenza e l’incidenza di BPCO, Obesità, SM e DMT2 sono globalmente in aumento e concorrono alla determinazione della mortalità cardiovascolare complessiva

7. BPCO, Obesità, SM e DMT2 si manifestano in uno stesso individuo con una frequenza superiore di quanto atteso dal caso

8. BPCO, Obesità, SM e DMT2 sono caratterizzate da una condizione di flogosi sistemica e da un pattern citochinico comune

9. La presenza di una di queste condizioni mediche richiede un adeguato studio per la diagnosi precoce delle altre

10. La terapia di ognuna di queste condizioni è necessaria per modificare in senso favorevole la storia naturale di ciascuna di esse

11. Il paziente affetto da BPCO è un paziente complesso e richiede un approccio olistico

BPCO, Obesità, Sindrome Metabolica e Diabete Mellito Tipo 2


• Studi epidemiologci osservazionali longitudinali hanno dimostrato che la BPCO è fattore di rischio (RR=1.6)per la malattia da reflusso gastro-esofageo(MRGE)

• Anche se non è stato dimostrato un aumento del rischio di BPCO nei soggetti con MRGE gli episodi di reflusso gastro-esofageo possono avere un ruolo causale nelle riacutizzazioni della broncopneumopatia

• Quantunque sia stato ipotizzato che l’uso degli inibitori di pompa protonica (PPI) sia un fattore favorente le infezioni respiratorie, questi farmaci possono avere un ruolo nei pazienti con BPCO e MRGE nel prevenire le riesacerbazioni reflusso-indotte.

• Nei pazienti con BPCO e MRGE la terapia inalatoria con beta-2-agonistie e con metil-xantine non ha dimostrato un incremento significativo degli episodi di reflusso e pertanto questi farmaci non hanno controindicazioni assolute.

F. Cipollini

BPCO e malattie digestiveBPCO e malattie dell’esofago


• L’ulcera peptica ed in particolare quella gastrica,hanno una incidenza maggiore nei soggetti con BPCO rispetto alla popolazione generale.Questa aumentata incidenza è stata in parte ascritta a condizioni favorenti presenti nei pazienti con broncopneumopatia quali l’abitudine tabagica e la terapia steroidea.

• E’ stata riscontrata , quale ulteriore fattore di rischio per ulcera peptica nei pazienti con BPCO, una sieroprevalenza per gli anticorpi anti-Helicobacter Pylori superiore alla popolazione di controllo

• Nei pazienti con BPCO in trattamento corticosteroideo per via sistemica è più elevata l’incidenza di complicanze di ulcera peptica quali perforazione ed emorragia.In questi casi la mortalità risulta più elevata rispetto ai controlli

• Gli steroidi per via inalatoria presentano un minimo rischio di gastrolesività ( gastrite erosiva); il rischio è significativamente ridotto utilizzando devices distanziatori .

F. Cipollini

BPCO e malattie dello stomaco



• Nei pazienti con BPCO l’incidenza di sindrome del colon irritabile è risultata significativamente superiore (14%) rispetto alla popolazione generale

• Nei pazienti con M. di Crohn ,ma non in quelli con colite ulcerosa,l’associazione con BPCO aumenta il rischio di mortalità di oltre tre volte

BPCO e malattie dell’intestino

• L’epatite cronica HCV correlata si associa ad un deterioramento della funzionalità respiratoria nei soggetti con BPCO

• La BPCO ha una prevalenza superiore rispetto alla popolazione generale nei soggeti con epatopatia cronica

• Nella cirrosi epatica il rilievo di una ipossiemia è frequente

• L’alterazione meccanica legata all’ascite è condizione fisiopatologica corelata alla riduzione dei volumi respiratori e della conseguente ipossiemia.

• Nei soggetti in cui coesiste BPCO e cirrosi epatica di qualsiasi etiologia (alcoolica,epatitica) l’insorgenza di sindrome epato-polmonare (HPS) ed ipertensione porto-polmonare(POPH) è di due/tre volte superiore rispetto ai cirrotici senza broncopneumopatia.

• La sindrome epato-polmonare (HPS) e l’ipertensione porto-polmonare(POPH) sono condizioni che inducono nella cirrosi epatica associata alla BPCO il deterioramento della funzione respiratoria

F. Cipollini

BPCO e malattie del fegato


Epidemiologia • La BPCO è uno dei fattori di rischio per tromboembolia

polmonare• La TEP deve essere considerata tra le cause di riacutizzazione di

BPCO e la sua frequenza varia in funzione della casistica studiata e del setting clinico, potendo arrivare fino al 25% dei casi

• La diagnosi è resa difficile dall’aspecificità dei sintomi e dalla possibile sovrapposizione con quelli di una riacutizzazione e la formulazione di uno score clinico di probabilità è utile sia per porre il sospetto sia per l’accuratezza diagnostica.

Diagnosi di TEP nei pazienti con BPCO• La performance clinica delle indagini diagnostiche, con eccezione

per la scintigrafia polmonare perfusionale\ventilatoria, non è influenzata in modo significativo dalla presenza di BPCO.

• Lo studio del circolo polmonare arterioso con tomografia computerizzata (angioTC polmonare) è l’indagine di riferimento; un eccessivo impiego di esami TC con mezzo di contrasto può essere evitato escludendo i soggetti con score di probabilità medio-basso associato a D-dimero negativo.

BPCO e tromboembolismo venoso



Appendice 2: BPCO in Medicina Generale

Analisi processo gestionale paziente BPCO in Medicina Generale


SintomiNo

BPCO nota

Scenario n. 1:Paziente senza diagnosi nota di BPCO, con sintomi compatibili

Scenario n. 2:Paziente con diagnosi nota di BPCO, sintomatico

Scenario n. 3: Paziente con diagnosi nota di BPCO, asintomatico

Scenario n. 4 : Paziente senza diagnosi nota di BPCO, asintomatico Sintomi

Si

BPCO non nota

Scenario n°1 - Paziente senza diagnosi nota di BPCO, con sintomi compatibili


Obiettivi: •Confermare/escludere un sospetto diagnostico.

•Prescrivere se necessario un trattamento immediato.

•Consiglio sul fumo.

•Impostare un piano di gestione sul medio-lungo periodo.

Scenario n. 2 - Paziente con diagnosi nota di BPCO, sintomatico


Obiettivi: •Verificare la diagnosi, ricontrollare lo stadio di gravità,

distinguere un peggioramento della malattia da un episodio di esacerbazione.

•Re-impostare il trattamento in base all’attuale diagnosi.

•Consiglio sul fumo.

•Rivedere il piano di cura complessivo.

Scenario n. 3 – Paziente con diagnosi nota di BPCO, asintomatico


Obiettivi: • Verificare lo stato di effettiva stabilità della malattia

•Consiglio sul fumo, eventuale invio ad un centro antifumo

•Controllare la compliance al trattamento (verifica regolarità delle prescrizioni in archivio)

•Richiamare interventi di profilassi (influenza)

Scenario n° 4 – Paziente senza diagnosi nota di BPCO, asintomatico


Obiettivi: • Verificare l’esistenza di condizioni di rischio

•Consiglio sul fumo, eventuale invio ad un centro antifumo

•Verificare la prevalenza di BPCO nella popolazione dei propri pazienti

•Ricordare interventi di prevenzione

Analisi processo assistenziale paziente BPCO secondo il modello 4Q


• Applicando lo schema di analisi è possibile identificare e raggruppare i pazienti in quattro aree specifiche. Per ognuna di esse andrà successivamente definita un strategia investigativa che consentirà, attraverso iniziative proattive, secondo quanto previsto dalle linee guida e dall’EBM, di:

•confermare la diagnosi per mezzo degli strumenti diagnostici previsti;•identificare i pazienti affetti da malattia utilizzando le procedure diagnostiche previste e non effettuate;•approfondire la diagnosi nei pazienti sintomatici;•identificare i pazienti a rischio di malattia.

Respir Med. 2011 Mar;105(3):386-91. Epub 2010 Oct 15.The prevalence of asthma and COPD in Italy: a practice-based study.

Cazzola M, Puxeddu E, Bettoncelli G, Novelli L, Segreti A, Cricelli C, Calzetta L.

197


Table 1 Prevalence (%) and rates of asthma and COPD in popultion study by gender cluster

Prevalence (%) RatesFemale Male Total Male/female Asthma/COPD

femaleAsthma/COPD male

Asthma/COPD total

Asthma

6.64 5.49 6.10 0.83 2.98 1.56 2.16

COPD 2.23 3.51 2.83 1.57

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Cazzola%20M%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Puxeddu%20E%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Bettoncelli%20G%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Novelli%20L%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Segreti%20A%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Cricelli%20C%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Calzetta%20L%22%5BAuthor%5D

Respir Med. 2009 Apr;103(4):582-8. Epub 2008 Dec 21.Primary care of the patient with chronic obstructive pulmonary

disease in Italy. Cazzola M, Bettoncelli G, Sessa E, Cricelli C.

Rx Torace Spirometria V. Pneumo V. Allergol0

1020304050607080

67.7

31.9 29.9

0.940000000000002

Procedure diagnostiche più frequenti in Medicina Generale

198






http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Sessa%20E%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Sessa%20E%22%5BAuthor%5D



Cazzola M, Segreti A, Bettoncelli G, Calzetta L, Cricelli C, Pasqua F, Rogliani P. Drug prescription for asthma and COPD by general practitioners in Italy: is it changing in a very short time? Prim care Respir J (in Press)

Prim Care Respir J.

Changes in prescriptions of bronchodilators in asthma and COPD between 2006 and 2008. For each class of drugs, the % of prescriptions considering the total number of prescriptions for bronchodilators, disease and year is reported. LABAs, long-acting ß2-agonists; SABAs short-acting ß2-agonists; LAMAs, long-acting antimuscarinic agents; SAMAs, short-acting antimuscarinic agents

199



Appendice 3: cessazione del fumo di sigaretta

PROGETTO MONDIALE BPCO 2011 Linee-Guida Italiane Modena 1-3/3/2011 GARD Participant.

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