ka:ka:

Progetto Mondiale Asma – NIH, OMS 1998

LINEE GUIDA OMS

Patologia causata da una flogosi cronica delle Patologia causata da una flogosi cronica delle vie aeree, presente anche in assenza di vie aeree, presente anche in assenza di sintomatologiasintomatologia

CaratterizzataCaratterizzata da una variabilità di modi e di tempi delle da una variabilità di modi e di tempi delle manifestazioni cliniche, osservabile anche in uno stesso manifestazioni cliniche, osservabile anche in uno stesso soggetto soggetto

Se non adeguatamente controllataSe non adeguatamente controllata da una terapia da una terapia continuativa, determina alterazioni strutturali, con continuativa, determina alterazioni strutturali, con conseguente rimodellamento delle vie aereeconseguente rimodellamento delle vie aeree

Asma BronchialeAsma Bronchiale:una patologia variabileuna patologia variabile

Vignola MVignola M

Associazione corticosteroidi e LABA:Associazione corticosteroidi e LABA: un’azione complementareun’azione complementare

Infiltrazione/attivazione Infiltrazione/attivazione di cellule infiammatorie di cellule infiammatorie

Edema della mucosaEdema della mucosa Proliferazione cellulareProliferazione cellulare Danno epitelialeDanno epiteliale Ispessimento Ispessimento

della membrana basaledella membrana basale

BroncocostrizioneBroncocostrizione Iperresponsività Iperresponsività

bronchialebronchiale IperplasiaIperplasia Rilascio di mediatori Rilascio di mediatori

dell’infiammazionedell’infiammazione

Sintomi / RiacutizzazioniSintomi / Riacutizzazioni

SteroideSteroideLABALABA Disfunzionedel muscolo

liscio

Infiammazione

delle vieaeree

Insufficiente educazione del pazienteInsufficiente educazione del paziente

Insufficiente monitoraggio del pazienteInsufficiente monitoraggio del paziente

Scarsa conoscenza del ruolo e degli effetti dei farmaciScarsa conoscenza del ruolo e degli effetti dei farmaci

Uso eccessivo di Uso eccessivo di 22-agonisti-agonisti

Interruzioni frequenti del trattamentoInterruzioni frequenti del trattamento

Insufficiente impiego dei corticosteroidiInsufficiente impiego dei corticosteroidi

Boulet LP et al., Boulet LP et al., What is new since the last (1999) Canadian Asthma Consensus Guidelines?What is new since the last (1999) Canadian Asthma Consensus Guidelines? Can Respir JCan Respir J 2001; 8(suppl A):5A-27A 2001; 8(suppl A):5A-27A

Problemi nel trattamento dell’asmaProblemi nel trattamento dell’asma

ka:ka:

La compliance alla terapia corticostiroidea è spesso La compliance alla terapia corticostiroidea è spesso scarsa:scarsa:

– più di un terzo dei pazientipiù di un terzo dei pazienti asmatici in Italia dichiara asmatici in Italia dichiara di di non assumere tutte le terapienon assumere tutte le terapie prescritte dal medico prescritte dal medico

– la percentuale di la percentuale di giorni di insufficiente utilizzo dei giorni di insufficiente utilizzo dei corticosteroidi inalatori è pari al 69%corticosteroidi inalatori è pari al 69%

La mancata adesione alla terapia è determinante La mancata adesione alla terapia è determinante per il mancato controllo della malattiaper il mancato controllo della malattia

Cochrane G, Cochrane G, Chest Chest 2000; 117:542-502000; 117:542-50Cerveri I et al., Cerveri I et al., Eur Respir J Eur Respir J 1997; 10:2761-661997; 10:2761-66

Dal Negro R. et al.- Dal Negro R. et al.- It.J.Chest DisIt.J.Chest Dis., 1992;47:261., 1992;47:261

Scarsa compliance ai corticosteroidiScarsa compliance ai corticosteroidi

Sintomi

Sintomi

EsacerbazioniFEV1

Tempo

Manifestazioni cliniche dell’asma

Esacerbazioni: durano uno o più giorni scarsa risposta ai -agonisti richiedono l’intervento medico richiedono adeguamento terapeutico

Sintomi: durano da alcuni minuti a ore buona risposta ai -agonisti

Alterazionifunzionali

Al primo controllo dopo 3 mesi dall’inizioAl primo controllo dopo 3 mesi dall’iniziodella terapia, il 22% dei pazienti cui era stata della terapia, il 22% dei pazienti cui era stata consigliata l’associazione terapeutica LAconsigliata l’associazione terapeutica LA2 2 + CSI + CSI

riferisce di aver spontaneamente sospeso, riferisce di aver spontaneamente sospeso, o fortemente ridotto, l’assunzione dei CSI giào fortemente ridotto, l’assunzione dei CSI giànell’arco dei primi 30 - 40 giorni dalla prescrizione. nell’arco dei primi 30 - 40 giorni dalla prescrizione.

Dal Negro R. et al.- Analisi DB 1999-2000, in pressDal Negro R. et al.- Analisi DB 1999-2000, in press

L’adesione del paziente alla terapia influisce significati-L’adesione del paziente alla terapia influisce significati-vamente sul raggiungimento di un buon controllo della vamente sul raggiungimento di un buon controllo della patologiapatologia

Nell’ Asma,Nell’ Asma,la scarsa adesione alla terapia contribuisce la scarsa adesione alla terapia contribuisce

al mancato controllo nel al mancato controllo nel 5050% dei pazienti% dei pazienti

Bradley C et al., Bradley C et al., Prescr J Prescr J 1999; 39(1):45511999; 39(1):4551

Gli effetti della scarsa complianceGli effetti della scarsa compliance

0

0,5

1

Ria

cutiz

zazi

oni

Ria

cutiz

zazi

oni

(paz

ient

e/an

no)

(paz

ient

e/an

no)

Aumento della dose di Pulmaxan p<0,001Aggiunta di Oxis p=0,014

0

10

20

30

40

Aumento della dose di Pulmaxan p<0,001Aggiunta di Oxis p=0,001

Riacutizzazioni gravi Riacutizzazioni lievi

Pauwels RA et al., N Engl J Med 1997; 337:1405-11

N=852

FACET: incidenza di riacutizzazioni

Pulmaxan 100 µg bid Pulmaxan 100 µg bid+ Oxis 9 µg bid

Pulmaxan 400 µg bid Pulmaxan 400 µg bid+ Oxis 9 µg bid

The addiction of a long-acting ß2 agonist appears The addiction of a long-acting ß2 agonist appears unequivocally to be better then increasing the unequivocally to be better then increasing the inhaled steroid dose in improving lung function inhaled steroid dose in improving lung function and controlling symptoms of asthmaand controlling symptoms of asthma

• Pauwels RA, Lofdahl CG, et al.- N Eng J Med 1977; 337: 1405-11Pauwels RA, Lofdahl CG, et al.- N Eng J Med 1977; 337: 1405-11

• Greening AP, Ind PW, et al.- Lancet 1994; 344:219-224Greening AP, Ind PW, et al.- Lancet 1994; 344:219-224

• Woolcock A, et al.- Am J Crit Care Med 1996; 153:1481-88Woolcock A, et al.- Am J Crit Care Med 1996; 153:1481-88

• Ind PW, Dal Negro R, et al. - Am J Crit Care Med 1998; 157: A415Ind PW, Dal Negro R, et al. - Am J Crit Care Med 1998; 157: A415

• Van Noord JA et al. Thorax 1999;54:207-12Van Noord JA et al. Thorax 1999;54:207-12

• Juniper EF. At al. Eur Respir J 1999; 14: 1038-43Juniper EF. At al. Eur Respir J 1999; 14: 1038-43

OPTIMALow Dose Inhaled Budesonide and Formoterol in Mild Persistent Asthma

O’Byrne P et al., Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:1392-97

BUD400+F

BUD200+F

BUD400

BUD200BUD200 BUD200+F BUD400 BUD400+F

BUD400=

BUD 200g/bid

BUD200+F=

BUD100 g/bid+FORM 4,5 g/bid

BUD200=

BUD 100g/bid

BUD400+F=

BUD200 g/bid+FORM 4,5 g/bid

Proportion (%) of poorly controlled asthma days in Group B (corticosteroid-treated patients).

Kaplan-Meier survival curve for the timeto the first severe asthma exacerbation.

FormoteroloFormoterolo determina un determina un miglioramento miglioramento della funzionalità respiratoria in soli tre minutidella funzionalità respiratoria in soli tre minuti

Canonica GW, Drugs 2001; 61(1):79-80Palmqvist M et al., J Pulmonol Pharmacol Ther 2001; 14: 29–34

percezione immediata di miglioramento sintomatologico

superiore adesione alla terapia corticosteroidea

Budesonide/FormoteroloBudesonide/Formoterolo

Palmqvist M et al., J Pulmonol Pharmacol Ther 2001; 14: 29–34

-5

25

% F

EV

1

minuti ore

5

15

10

20

0 5 10 15

2

0,5 1 2 3

**

*

*p<0,001 vs placebo e vs salmeterolo-fluticasone0-15 minuti e 0,5-3 ore

Symbicort® 160/4,5 µg 1 inalazione

PlaceboSeretide® 50/250 µg 1 inalazione

Symbicort® 160/4,5 µg 2 inalazioni

Budesonide/FormoteroloBudesonide/Formoterolo Rapido controllo dell’asmaRapido controllo dell’asma

20

60

100

Paz

ien

ti s

enza

ria

cuti

zzaz

ion

i (%

)

Giorni dalla randomizzazione0

40

80

10 20 30 40 50 60 70 80 90

p<0,01 Rischio relativo

-38%

Budesonide/FormoteroloBudesonide/FormoteroloRiduzione del 38% delle riacutizzazioniRiduzione del 38% delle riacutizzazioni

Budesonide 200 µg + Formeterolo 4,5 µg Budesonide 200 µgSymbicort® 160/4,5 µg

Zetterström O et al., Eur Respir J 2001; 18:262-8

What is known ?What is known ?

marked marked airway inflammationairway inflammation is present in early asthma, is present in early asthma, and also in patients with mild disease;and also in patients with mild disease;

the the longer the durationlonger the duration of asthma, the lower the lung function of asthma, the lower the lung function and worse the BHR and symtoms;and worse the BHR and symtoms;

(Pedersen S - AJRCCM 2000, 161, 182-5)(Pedersen S - AJRCCM 2000, 161, 182-5)

1/21/2

discontinuation discontinuation of anti-inflammatory therapy results in a of anti-inflammatory therapy results in a deterioration in asthma control and BHR within months; deterioration in asthma control and BHR within months;

early treatmentearly treatment produces a better clinical result; produces a better clinical result;

the long-term treatmentthe long-term treatment may prevent the decline of lung may prevent the decline of lung function that occurs over time.function that occurs over time.

What is known ?What is known ?

(Pedersen S - AJRCCM 2000, 161, 182-5)(Pedersen S - AJRCCM 2000, 161, 182-5)

2/22/2

Mantenimento del controllo dell’asma ai dosaggi minimi necessari

La combinazione budesonide/formoterolo consente un La combinazione budesonide/formoterolo consente un adattamento posologico in funzione dell’andamento adattamento posologico in funzione dell’andamento della malattiadella malattia

Inizio terapia:Inizio terapia: 2 inalazioni bid pari a 640/18 2 inalazioni bid pari a 640/18 µµgg di budesonide/formoterolodi budesonide/formoterolo

Raggiunto il controllo:Raggiunto il controllo: 1 inalazione bid pari a 320/9 1 inalazione bid pari a 320/9 µµgg di budesonide/formoterolodi budesonide/formoterolo

Palmqvist M et al., J Pulmonol Pharmacol Ther 2001; 14:29-34

Budesonide/Formoterolo Versatilità posologica

L’Asma è :L’Asma è :

• eterogeneaeterogenea

• multifattorialemultifattoriale

• variabilevariabile

• peculiare, peculiare, mama …... …...

… … se il Medico ….se il Medico ….

• fa comprendere lafa comprendere la natura natura cronica della malattiacronica della malattia

• dichiara gli obiettivi del dichiara gli obiettivi del trattamentotrattamento

• dissipa le “paure“ relativedissipa le “paure“ relative

aa malattia e trattamentomalattia e trattamento

• fa registrare i sintomifa registrare i sintomi

• esegue periodicamente una esegue periodicamente una stadiazione clinico-funzionalestadiazione clinico-funzionale

• semplifica la terapiasemplifica la terapia

Adesione alla

Terapia

… … se il Paziente ….se il Paziente ….

• comprende lacomprende la natura natura cronica della malattiacronica della malattia

• condivide gli obiettivi del condivide gli obiettivi del trattamentotrattamento

• supera le “paure“ relativesupera le “paure“ relative

aa malattia e trattamentomalattia e trattamento

• registra i sintomiregistra i sintomi

• accetta la strategia di curaaccetta la strategia di cura

Effectivenessdella

Terapia

… … se la Terapia ….se la Terapia ….

• è efficaceè efficace

• è tollerataè tollerata

• non è costosanon è costosa

• è di semplice esecuzioneè di semplice esecuzione

• impiega impiega devicesdevices di facile uso di facile uso

• migliora lo stile di vita “reale”migliora lo stile di vita “reale”

Adesione

&Effectiveness

LA-LA-2 2 && ICSICS

LA-LA-2 2 ++ ICSICS

LA-LA-2 2 && ICS ICS

100% soddisfatti100% soddisfatti

• 44.4% più comodo44.4% più comodo

• 22.2% non dimenticano più 22.2% non dimenticano più la terapia la terapia

• 33.3% NON dimenticano33.3% NON dimenticano più il 2° farmacopiù il 2° farmaco

•

72.7% soddisfatti72.7% soddisfatti

• 36.4% sono scomodi36.4% sono scomodi

• 27.3% dimentica 3volte/sett.27.3% dimentica 3volte/sett.

• 18.2% dimentica SEMPRE 18.2% dimentica SEMPRE il 2° farmacoil 2° farmaco

Dal Negro R. et al, 2001Dal Negro R. et al, 2001

( n = 27; 17-71a.)( n = 27; 17-71a.) (n = 33; 11-77a.)(n = 33; 11-77a.)

55.5% sta meglio55.5% sta meglio