Pediatria magazine vol 5 | num 1-2 | 2015

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MANUALE SIGENPdi gastroenterologia

ed epatologiapediatrica

Carlo CatassiSalvatore Cucchiara, Giuseppe Maggiore, Annamaria Staiano

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Verso una Pediatria più europea Il 4 febbraio 2015 è stato firmato dal Ministro dell’Univer-sità, Istruzione e Ricerca e dal Ministro della Salute il Decreto di riordino delle Scuole di Specializzazione. Il provvedimento riorganizza, a dieci anni di di-stanza dal precedente, il percorso formativo, ac-corciando di un anno la durata di quasi tutti i corsi di specializzazione. La Pediatria fa ec-cezione, mantenendo la sua durata quin-quennale. Un risultato importante, ma non l’unico, ottenuto grazie all’impegno della Società Italiana di Pediatria e della Confe-renza dei Direttori delle Scuole di Specializ-zazione. Ora si va verso una Pediatria più europea, come ci spiegano (nelle intervi-ste all’interno) il Presidente della SIP Gio-vanni Corsello e il Presidente della Confe-renza dei Direttori delle Scuole di Specia-lizzazione Giuseppe Saggese.

La morte di Nicole non è frutto del casoGiovanni Corsello e Costantino Romagnoli denunciano le carenze dell’Emergenza neonatale in alcune Regioni.

“Probiotici? Sì, grazie!”Per la prima volta la World Allergy Organization ne raccomanda l’uso come strumento di prevenzione delle allergie, spiega Alessandro Fiocchi.

LARN 2014, le novità per l’età pediatricaUn utile strumento per la ricerca e la pianificazione nutrizionale è rappresentato dalla IV revisione dei LARN.

Vaccini, “Ripensiamo la comunicazione”Serve un canale “a tre vie” tra pazienti, medici e istituzioni, avverte Raffaele Arigliani.

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Magazine della Società Italiana di Pediatriawww.sip.it

volume 5 | numero 1-2 | gennaio-febbraio 2015

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In questo numero“Probiotici? Sì, grazie!”IntervIsta ad alessandro FIocchI 16

Tutti i numeri delle allergie 18

Farmaci nella donna che allatta al seno: un approccio senza pregiudizi 19

LARN 2014, le novità per l’età pediatrica elvIra verducI 20

Pianeta SIP Vaccini, “Ripensiamo la comunicazione” IntervIsta a raFFaele arIglIanI 22

Riformulare le categorie di certificazione dell’attività motoria 24

Un neuropediatra in corsia 25

Il network pediatrico si rinnova 26

Uno sguardo alle altre riviste SIP 27

Vero o falsoMalattie del cavo orale 28

LibriStorie di neonati e di genitori 29

L’ECG pediatrico e Tolstoj 29

Pediatri inFormazioneNasce prima il virus o il neonato?a cura dI lIvIana da dalt, davIde vecchIo 30

Editoriali 3

NewsFresche di stampaa cura dI lIvIana da dalt 4

Trapianto dell’emibacino in un 18enne torinese 6

Vaccini e autismo, ribaltata in appello la sentenza di Rimini 6

Raccomandazioni del Gruppo PIPER sul dolore 7

Autismo in classe, nuovi strumenti e good practice 8

Bibite zuccherate ed energy drink causano sintomi comportamentali? a cura dI davId FratI 8

Primo piano / Specializzazioni“Un risultato importante per i pediatri di domani” IntervIsta a gIovannI corsello 10

Ecco come cambierà la formazione IntervIsta a gIuseppe saggese 11

Al via il progetto Pediatric Emergency Card 13

AttualitàLa morte di Nicole non è frutto del caso gIovannI corsello 14

“Serve in tutte le Regioni una centrale dedicata al trasporto neonatale” IntervIsta a costantIno romagnolI 15

Pediatria volume 5 | numero 1-2 gennaio-febbraio 2015

Magazine ufficiale della Società Italiana di Pediatria (SIP) via Gioberti 60 00185 Roma Tel. 06 4454912 www.sip.it

DIrettore ScIentIfIco GIovannI corSello

DIrettore

Cinthia Caruso

BoarD eDItorIale

Rino AgostinianiLiviana Da DaltDomenico MinasiAndrea PessionDavide Vecchio

reDazIone David Frati

PuBBlIcItà e PromozIone

Livia Costa [email protected] 06 86282342

Tiziana Tucci [email protected] 06 86282323

Autorizzazione del Tribunale di Roma n. 586/2002

aBBonamentI 2015

Individuale E 40,00Istituti, enti, biblioteche E 80,00Estero E 120,00

PreSIDente GIovannI corSello

conSIGlIo DIrettIvo alBerto vIllanI (vIcePreSIDente),luIGI Greco (vIcePreSIDente), rIno aGoStInIanI (teSorIere), faBIo carDInale, antonIo correra, lIvIana Da Dalt, DomenIco mInaSI, anDrea PeSSIon, maSSImo BarBaGallo, elvIra verDucI (conSIGlIerI), valerIo flacco (DeleGato SezIonI reGIonalI SIP), coStantIno romaGnolI (DeleGato SocIetà affIlIate SIP), GIan Paolo SalvIolI (DeleGato conferenza GruPPI DI StuDIo)

Il Pensiero Scientifico Editore Via San Giovanni Valdarno 8 00138 Roma Tel. 06 862 821 Fax 06 862 82 250 www.pensiero.it www.facebook.com/ PensieroScientifico twitter.com/ilpensiero

DIrettore reSPonSaBIle Giovanni Luca De Fiore

ProGetto GrafIco e ImPaGInazIone Typo srl, Roma

ImmaGInI © 2015 Thinkstock.com

StamPa

Arti Grafiche Tris, Via delle Case Rosse, Roma marzo 2015

ISSN 2240-3183

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MANUALE SIGENPdi gastroenterologia

ed epatologiapediatrica

Carlo CatassiSalvatore Cucchiara, Giuseppe Maggiore, Annamaria Staiano

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Verso una Pediatria più europea Il 4 febbraio 2015 è stato firmato dal Ministro dell’Univer-sità, Istruzione e Ricerca e dal Ministro della Salute il Decreto di riordino delle Scuole di Specializzazione. Il provvedimento riorganizza a dieci anni di di-stanza dal precedente il percorso formativo, ac-corciando di un anno la durata di quasi tutti i corsi di specializzazione. La Pediatria fa ec-cezione, mantenendo la sua durata quin-quennale. Un risultato importante, ma non l’unico, ottenuto grazie all’impegno della Società Italiana di Pediatria e della Confe-renza dei Direttori delle Scuole di Specializ-zazione. Ora si va verso una Pediatria più europea, come ci spiegano nelle interviste all’interno il Presidente della SIP Giovanni Corsello e il Presidente della Conferenza dei Direttori delle Scuole di Specializzazio-ne Giuseppe Saggese.

La morte di Nicole non è frutto del casoGiovanni Corsello e Costantino Romagnoli denunciano le carenze dell’Emergenza neonatale in alcune Regioni.

“Probiotici? Sì, grazie!”Per la prima volta la World Allergy Organization ne raccomanda l’uso come strumento di prevenzione delle allergie, spiega Alessandro Fiocchi.

LARN 2014, le novità per l’età pediatricaUn utile strumento per la ricerca e la pianificazione nutrizionale è rappresentato dalla IV revisione dei LARN.

Vaccini, “Ripensiamo la comunicazione”Serve un canale “a tre vie” tra paziente, medici e istituzioni, avverte Raffaele Arigliani.

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Pediatria numero 1-2 - gennaio-febbraio 20152

Cinthia CarusoDirettore di “Pediatria”

Giovanni CorselloPresidente SIP

La buona scuola non dimentichi Margherita e le altre

Benvenuto MohamedI l primo nato a Palermo del 2015 si chiama Mohamed ed è di origine bengalese. La sua famiglia vive a Palermo da 5 anni. È nato a mezzanotte e 1 minuto dell’1 gennaio. Pesava

alla nascita poco più di 2300 grammi e sta bene. Sino a pochi anni fa questa notizia sarebbe stata clamorosa. Oggi – per fortuna – è passata quasi inosservata. Palermo è una città che per tradizione storica millenaria incarna il valore della integra-zione multiculturale. Città di origine fenicia, Paler-mo ha assorbito rapidamente le culture greca e la-tina. Popoli e civiltà latine, bizantine, ebraiche e arabe si sono sovrapposte e integrate. I suoi merca-ti sono ancora oggi un crogiuolo di popolazioni e di lingue diverse che convivono. Furono i norman-ni e poi gli svevi che capirono per primi che di que-sta molteplicità di etnie e di culture si poteva fare tesoro. Non solo esse furono autorizzate a convive-re in pace tra loro e con rispetto reciproco, ma fu-rono sapientemente usate per accrescere e miglio-rare l’assetto sociale e culturale delle città. I monu-menti arabo-normanni della Sicilia eretti tra il XII e il XIII secolo ne sono ancora oggi una tangibile e mirabile testimonianza, prossimi ad essere anno-verati tra i capolavori protetti dall’UNESCO in quanto patrimonio universale. Oggi tutte le città del nostro Paese sono realtà mul-ticulturali nelle quali donne, uomini e bambini di varia etnia convivono in cerca di una integrazione

effettiva. Difficoltà sociali ed economiche rendono spesso arduo questo processo e la vita delle fami-glie migranti è spesso complicata e conflittuale. Povertà diffusa, disgregazione sociale, disoccupa-zione, malavita sono ostacoli obiettivi al processo di integrazione. È compito delle istituzioni agire per favorire e migliorare la convivenza civile di po-poli con origine, lingua e cultura diversa. Purtrop-po i fenomeni di migrazione disordinata e fuori controllo cui assistiamo in questi ultimi tempi complicano i percorsi sociali ed amministrativi della integrazione. Allarma vedere che dalla fase delle “carrette del mare” si è passati a quella dei cargo abbandonati al largo del Mar Mediterraneo senza guida e senza controllo. Manipoli di crimi-nali senza scrupoli, veri e propri trafficanti di uo-mini, lanciano in mare aperto navi abbandonate con direzione Italia, stracariche di persone a cui è stato depredato tutto con la promessa di una vita diversa. La comunità internazionale sembra quasi accettare impotente che intere famiglie siano espo-ste al rischio di morte e di estinzione. È necessaria e urgente una mobilitazione internazionale per in-tercettare e prevenire questi eventi, in cui si infran-ge e si dilegua la dignità umana.

quello dall’infanzia alla preadolescenza, dalla scuo-la elementare a quella media. Una “buona scuola” non dovrebbe occuparsi di questi problemi? E una riforma seria non dovrebbe prendere atto che gli educatori hanno enormi responsabilità e che l’at-teggiamento della scuola è cruciale non solo nella prevenzione ma anche nella gestione di episodi di cui la cronaca è ormai zeppa? Mentre scriviamo questo articolo il Governo an-nuncia che a giorni presenterà il piano di riforma sulla Buona Scuola, elaborato sulla scorta di una consultazione pubblica online aperta ai cittadini. Quando “Pediatria” sarà stampata forse si conosce-ranno meglio i contenuti della riforma, che al mo-mento sono stati solo anticipati per grandi linee (la valutazione e il merito per gli insegnanti, l’assun-zione dei precari, alcuni “nuovi saperi” per gli stu-denti e così via). Sarebbe bello trovare tra le pagine della riforma un imponente piano di contrasto e prevenzione del bullismo nelle scuole, che preveda anche il potenziamento di centri di ascolto per gli adolescenti. Sarebbe bello se tra i “nuovi saperi” ve-nissero inclusi l’autostima, il rispetto degli altri e di se stessi e l’empatia. Una volta un uomo politico, raccontando di come agli esordi della sua carriera venisse bersagliato dall’opinione pubblica perché omosessuale, mi ha detto: “Non sono mai crollato. Sa perché? Sono stato fortunato. Da bambino ho fatto la scuola Montessori, dove mi hanno insegna-to l’autostima. Se te la insegnano da bambino, nes-suno potrà mai togliertela”.

Margherita, a soli 13 anni, è stata violentata per mesi dai compagni di scuola tra l’indifferenza dei compagni e la distrazione degli adulti. A scuola tutti sapevano, ma nessuno interveniva: i bulletti se ne vantavano in giro, mentre ai ragazzi e alle ragazze del quar-

tiere sembrava una cosa del tutto normale. Marta, 12 anni appena, è stata bru-talmente picchiata da una sedicenne che ha fatto filmare il pestaggio per poi postarlo su Facebook. E Amelia, una ragazza disabile, è stata presa a calci e sputi da due ragazze e un ragazzo, sotto gli occhi di un’insegnante. Il video è puntualmente finito sul web. Lo scenario che fa sfondo a queste storie non è

nuovo. È quello che da tempo la Società Italiana di Pediatria ha documentato, con dati statistici, nelle varie edizioni dell’Indagine “Abitudini e stili di vita degli adolescenti”: la solitudine dei tredicenni di fronte a episodi di bullismo, prevaricazione, violen-ze psicologiche e fisiche perpetrate nel tempo, sia nella vita reale sia sul web; il silenzio dei compagni per paura di esporsi o perché incapaci di distingue-re ciò che normale da ciò che non lo è; la mancanza di fiducia verso il mondo degli adulti; l’età sempre più precoce dei rapporti sessuali; l’inadeguatezza degli adulti nel continuare a essere figure di riferi-mento in uno dei passaggi più delicati della vita,


Edito

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Se gli uomini non parlano con i bambini smettono di essere uomini e diventano semplici macchine per mangiare e guadagnare soldi

John Updike

Qual è il ruolo dei farmaci nel dolore addominale funzionale?Korterink JJ, Rutten JMTM, Venmans L, Benninga MA, Tabbers MM. Pharmacologic Treatment in Pediatric Functional Abdominal Pain Disorders: A Systematic Review. J Pediatr 2015;166:42431.

Attraverso una revisione sistematica di tutte le review e di tutti i trial pubblicati nella Cochrane Library ed in MEDLI-NE sull’argomento sino al 2013, gli autori di questo sostan-zioso lavoro pubblicato sul “Journal of Pediatrics” si pro-pongono di valutare l’efficacia dei molti interventi farma-cologici proposti nella pratica clinica ai bambini con dolore addominale di natura funzionale, quali antispastici, antire-flusso, lassativi, antistaminici. Ciò che emerge è che gli stu-di pubblicati sono pochi – molti carenti dal punto di vista metodologico – e che non vi sono attualmente evidenze che giustifichino l’uso di alcuna terapia farmacologica in tale comune condizione clinica.

Fresche di stampa

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La vaccinazione anti-hpv non è associata a malattie neurologicheMadrid Scheller N, Svanström H, Pasternak B, Arnheim-Dahlström L, Sundström K, Fink K, Hviid A. Quadrivalent HPV Vaccination and risk of multiple sclerosis and other demyelinating diseases of the central nervous system. JAMA 2015;313(1):54-61 DOI:10.1001/jama.2014.16946

Un interessante studio di coorte combinata che ha incluso quasi 4 milioni di donne in Svezia e Danimarca, di cui circa 800.000 sottoposte a vaccina-zione quadrivalente anti-papilloma virus (quasi due milioni di dosi di qHPV). Analizzando come periodo di rischio i due anni dopo la vaccinazio-ne nessuna associazione viene dimostrata tra la somministrazione del vac-cino e lo sviluppo di sclerosi multipla o di altre malattie demielinizzanti del Sistema Nervoso Centrale, smen-tendo così le preoccupazio-ni di un ruolo causale della qHPV nello sviluppo di tali temibili malattie.

Riflessioni sulla vaccinazione anti-morbilloPiccirilli G, Lazzarotto T, Chiereghin A, Serra L, Gabrielli L, Lanari

M. Spotlight on measles in Italy: why outbreaks of a vaccine-preventable infection continue in the 21st century. Expert

Rev Anti Infect Ther 2015;13(3):355-62 DOI: 10.1586/14787210.2015.1003808

Merita un’attenta lettura questo lavoro tutto ita-liano che ci porta a riflettere su quanta strada vi sia ancora da fare per la prevenzione di una ma-lattia potenziamente seria da un lato e poten-zialmente eradicabile dall’altro quale il morbil-lo. In Italia la malattia è ancora endemica, i

casi di notifica della malattia sono incomple-ti e il tasso di vaccinazione è ancora al di sot-to della soglia raccomandata dall’OMS. A

fronte di questo gli autori riportano una sin-tesi delle evidenze relative alla sicurezza

della vaccinazione e concludono sotto-lineando l’importanza di rin-

forzare tali messaggi alla popolazione.

Cosa pensano gli adolescenti del fumo leggero? Amrock SM, Weitzman M. Adolescents’ perceptions of light and intermittent smoking in the United States. Pediatrics 2015;135(2):246-54.

Lo studio, condotto su circa 25.000 adole-scenti americani, analizza la loro percezio-ne relativamente agli effetti avversi del fu-mo leggero (poche sigarette al giorno) e in-termittente (non tutti i giorni). Circa il 25% degli adolescenti ritiene che tale tipologia di fumo sia poco o per nulla dannoso alla sa-lute dell’individuo. Gli autori concludono sottolineando la necessità di un’azione co-mune che abbia come obiettivo l’elimina-zione di tale errata credenza.


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1,1% annuoTasso di crescita della mortalità per diabete. Nel 2002 il 59% della mortalità era attribuibile alle malattie non trasmissibili, mentre nel 2030 si arriverà al 69%. Tuttavia, mentre la mortalità per tumori e malattie cardiovascolari è in diminuzione, quella per diabete cresce. Dati Italian Barometer Diabetes Report 2014

Ancora sui danni da fumoSullivan PM, Dervan LA, Reiger S, Buddhe S, Schwartz SM. Risk of Congenital Heart Defects in the Offspring of Smoking Mothers: a Population-Based Study. J Pediatr 2015;S0022-3476(14)01117-2 DOI: 10.1016/j.jpeds.2014.11.042

Questo studio retrospettivo caso-controllo analizza la relazione tra difetti cardiaci congeniti e fumo materno nel primo trimestre di gravidanza. Gli autori dimostrano che il fumo in gravidanza espone maggiormente al ri-schio di presentare specifiche anomalie congenite in particolare a carico della valvola polmonare, della arteria polmonare e del setto interatriale. La prevalenza di tali difetti aumenta inoltre con il numero di sigarette fumate e con l’età materna.

Procalcitonina: valore prognostico nelle infezioni severeHu R, Gong Y, Wang Y. Relationship of Serum Procalcitonin Levels to Severity and Prognosis in Pediatric Bacterial Meningitis. Clin Pediatr (Phila) 2015; pii:0009922815569203

L’analisi, condotta su 82 bambini, dimo-stra la correlazione tra la concentrazione ematica di procalcitonina e la severità di meningite batterica. Tale marker, infatti, presenta una concentrazione significati-vamente maggiore nei casi di meningite severa. Lo studio dimostra inoltre che un drastico calo della PCT dopo l’inizio della terapia farmacologica è segno prognostico favorevole.

Vitamina A e mortalità infantile nei Paesi a risorse limitateEdmond KM, Newton S, Shannon C, O’Leary M, Hurt L, Thomas G, Amenga-Etego S, Tawiah-Agyemang C, Gram L, Hurt CN, Bahl R, Owusu-Agyei S, Kirkwood BR. Effect of early neonatal vitamin A supplementation on mortality during infancy in Ghana (Neovita): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2014;pii: S0140-6736(14)60880-1 DOI: 10.1016/S0140-6736(14)60880-1

L’efficacia della supplementazione orale neonatale con vitamina A sulla mortalità infantile nei Paesi in via di sviluppo è di-battuta e su questo tema l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) sta coordi-nando tre trial in Ghana, India e Tanzania. Questo studio randomizzato in doppio cieco promosso condotto su circa 23.000 neonati in Ghana evidenzia come la som-ministrazione orale di vitamina A nei pri-mi 3 giorni di vita non riduca, rispetto al placebo, la mortalità a 6 mesi e non si as-soci ad una minore incidenza di malattie (febbre, convulsioni, vomito). Attendiamo i risultati degli altri due trial per conclusio-ni più definitive.

La difficile reazione al proprio erroreBell SK, Mann KJ, Truog R, Lantos JD. Should We Tell Parents When We’ve Made an Error? Pediatrics 2015;135(1):159-63 DOI: 10.1542/peds.2014-0293

Il numero di gennaio di “Pediatrics” dedica un “Ethic Rounds” ad analizzare i complessi temi emozionali ed etici che insorgono quando gli operatori sanitari realizzano di aver com-messo un errore da cui potrebbe consegui-re un danno per il proprio paziente. L’im-portanza che l’errore non sia taciuto o nascosto ma che esso anzi venga esplicitato ed analizzato viene enfa-tizzata da tutti gli autori, nella convinzione che “un’atmosfera aperta e onesta” sia il pre-supposto di una cultura della qualità e della si-curezza.


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Finalmente una sentenza fondata sulla scienza: è quanto affermano la Società Ita-liana di Pediatria (SIP), la Federazione Ita-liana Medici Pediatri (FIMP) e l’Associazio-ne Culturale Pediatri (ACP) in merito alla decisione della Corte di Appello di Bologna che, ribaltando il giudizio di primo grado pronunciato dal Tribunale di Rimini, ha escluso l’esistenza di un nesso di causalità tra vaccino trivalente MPR (morbillo paro-tite e rosolia) e autismo, proprio sulla scor-ta dell’ampia letteratura scientifica esisten-te su questo tema. La sentenza di primo grado, emessa nel 2012, aveva condannato il Ministero della Salute a risarcire i danni da vaccino a una coppia romagnola al cui bambino, vaccinato dalla ASL nel 2002, era stato diagnosticato successivamente l’auti-smo. Una decisione che aveva suscitato re-azioni allarmate da parte di Società scienti-fiche e associazioni mediche perché basata su un falso scientifico: il controverso arti-colo sui collegamenti tra vaccini e autismo scritto dal medico britannico Andrew Wa-kefield (poi radiato dall’albo per condotta non etica), pubblicato sul “Lancet” e suc-cessivamente ritirato dalla rivista stessa (qui un approfondito reportage sull’argo-mento: http://goo.gl/K1K7GY).Ma proprio sulla sentenza di primo grado hanno fatto leva le violente campagne an-tivaccinazione di questi anni tese a diffon-dere false credenze sui vaccini. “False cre-denze”, spiega il Presidente SIP Giovanni Corsello, “che, insieme alla mancata perce-zione dei rischi del morbillo, stanno por-tando ad un pericoloso calo della copertu-ra vaccinale. In Italia dall’inizio del 2014 sono stati segnalati 1.674 di morbillo, con un’incidenza pari a 2,8 casi per 100.000 abitanti. Il calo delle coperture vaccinali, oltre al rischio di possibili e gravi epidemie, ci allontana sempre di più dal raggiungi-mento del l’obiettivo di eliminazione del morbillo e della rosolia congenita, previsto dall’OMS per il 2015”. Proprio di recente l’OMS ha bacchettato anche l’Italia perché in ritardo sulla tabella di marcia stabilita

Trapianto dell’emibacino in un 18enne torinese

Vaccini e autismo, ribaltata in appello la sentenza di Rimini

Oltre 850Aggressioni verificatesi in corsia nei confronti di personale infermieristico nel 2014. Secondo i dati anmIl, la Sanità in Italia è ormai “rosa”: donna il 70% dei lavoratori. E il 15% di tutte le lavoratrici infortunate opera in questo settore. Causa principale? Le cadute.

Un diciottenne della provincia di Torino affetto da osteosarcoma del bacino è sta-to sottoposto presso il CTO Centro trau-matologico ortopedico - Città della Salu-te e della Scienza di Torino a un interven-to unico al mondo che potrebbe salvargli la vita. Il paziente, considerato da tutti inoperabile, era stato sottoposto prece-dentemente a ben 16 cicli di chemiotera-pia nel reparto di Oncoematologia diret-to dalla dottoressa Franca Fagioli del-l’ospedale Regina Margherita. Nel frat-tempo i chirurghi ortopedici del CTO

per eliminare morbillo e rosolia. E sicura-mente un clima di confusione sui reali be-nefici delle vaccinazioni, alimentato da campagne di antivaccinatori e da discuti-bili pronunce di alcune Procure della Re-pubblica, costituisce una deriva pericolosa e allontana dalla pratica vaccinale. “Il fatto che anche la magistratura, avvalendosi di consulenti tecnici d’ufficio competenti, certifichi che non esiste un nesso di causa-lità tra vaccinazione MPR e autismo, non

può che essere accolta con estremo favore”, commenta Giampietro Chiamenti, Presi-dente FIMP. “Ormai troppo spesso ci im-battiamo in genitori in preda a dubbi sulle vaccinazioni, che costituiscono invece un fondamentale strumento di prevenzione. Il risultato è un preoccupante calo delle vac-cinazioni come quelle che riguardano il morbillo e la rosolia”.“La sentenza della Corte di appello di Bo-logna ristabilisce la verità scientifica, vor-remmo che ricevesse lo stesso trattamento mediatico di quella di Rimini, a parziale risarcimento del danno ricevuto dal siste-ma vaccinale e dalla comunità scientifica tutta. Bisogna restituire serenità ai genito-ri e alle famiglie giustamente confuse e disorientate avanti a strane sentenze e alle conseguenti notizie di stampa”, afferma Paolo Siani, Presidente ACP.SIP, FIMP e ACP ricordano che il morbillo, seppur non considerato pericoloso, rappre-senta nel mondo una delle prime cause di mortalità per malattia infettiva tra i bambi-ni. Nel 2013 vi sono stati 145.700 decessi (circa 400 al giorno e 16 ogni ora) per mor-billo. La vaccinazione contro il morbillo ha favorito un calo del 75% dei decessi tra il 2000 e il 2013 in tutto il mondo (dati OMS), impedendo oltre 15 milioni di morti.Per scaricare la sentenza di Bologna: http://goo.gl/WgrGmW

hanno commissionato a un’azienda statu-nitense un emibacino in titanio con rivesti-menti in tantalio, materiale che si integra con le ossa umane, con misure perfette prese da un calco ricavato da una TC appo-sitamente realizzata. Quando la protesi è arrivata a Torino, il team chirurgico diret-to da Raimondo Piana e Alessandro Massè ha sottoposto il ragazzo a un intervento di circa 11 ore e 30 minuti con il quale sono stati rimossi emibacino destro e anca dan-neggiati dall’osteosarcoma, poi sostituiti e ricostruiti con l’innovativa protesi.


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Raccomandazioni del Gruppo PIPER sul doloreLa fase del triage per i pazienti del Pronto Soccorso pediatrico in Italia dura in me-dia 50 minuti. Quasi un’ora in cui il trat-tamento antalgico è gravemente carente o del tutto assente e il bambino vive una si-tuazione di grave stress. Per ovviare a questa preoccupante lacuna, il Gruppo PIPER (Pain In Pediatric Emergency Ro-om) che da 5 anni, con il grant incondi-zionato dell’azienda farmaceutica Angeli-ni, raccoglie l’esperienza dei PS pediatrici nella cura del dolore dei bambini, ha pub-blicato su una special issue della rivista “Fighting Pain” (http://goo.gl/2rBShn) le sue prime raccomandazioni, incentrate proprio sulla fase di triage e sul dolore da procedura (venipuntura, rachicentesi, su-tura). Frutto del confronto e della condi-visione di esperienze tra le più importan-ti strutture di emergenza pediatrica in Italia, tali raccomandazioni sono ora

Giovani chirurghi cresconoI chirurghi plastici dell’Associazione Italiana di Chirurgia Plastica Estetica (aIcpe) aprono le porte delle sale operatorie per permettere ai colleghi più giovani di apprendere e imparare “dal vivo” tecniche e metodologie utilizzate. Le sale operatorie già aperte all’iniziativa sono quasi una ventina in tutta Italia, in particolare a Roma, Genova, Milano, Salerno, Napoli, Padova e Mestre.

messe a disposizione di ogni Pronto Soc-corso italiano, per migliorare concreta-mente la gestione del problema. “Quando siamo partiti 5 anni fa, abbia-mo scelto di lavorare sul Pronto Soccorso, perché è questo il setting in cui il dolore pediatrico è più frequente, ma allo stesso tempo meno trattato”, spiega Franca Be-nini, Responsabile del Centro Regionale veneto di Terapia antalgica e Cure pallia-tive pediatriche dell’Università di Padova e coordinatrice del gruppo PIPER. “Il do-lore, infatti, è sintomo d’elezione o d’ac-compagnamento in più del 60% degli accessi pediatrici in PS (pediatrico o ge-nerale). Per far fronte a questa situazione, il Gruppo PIPER opera su due fronti: da un lato con attività di divulgazione nei confronti della popolazione, presso la quale permane ancora una scarsa infor-mazione sul diritto dei bambini a non soffrire; dall’altro fornendo agli operato-ri sanitari indicazioni concrete e adatta-bili alle diverse realtà ospedaliere, per la gestione di ogni tipologia di dolore all’in-terno dei Pronto Soccorso. A questo pro-posito, l’attività di PIPER continua e, dopo le raccomandazioni relative a triage e do-lore procedurale, stiamo per pubblicarne di nuove inerenti il dolore da anemia fal-ciforme e il dolore addominale. E si è già

deciso quali saranno le prossime su cui lavorare”.“È essenziale valutare il dolore pediatrico già in fase di triage, utilizzando scale algo-metriche validate, anche perché la sua en-tità può far cambiare il codice di accesso al Pronto Soccorso e rendere prioritaria la visita medica”, sottolinea Andrea Messeri, Responsabile Servizio Terapia del Dolore e Cure Palliative dell’AOU Meyer di Firenze, fra gli autori delle raccomandazioni. “Alla misurazione deve poi seguire un adeguato trattamento, farmacologico e non. Gli in-fermieri triagisti sono in grado di sommi-nistrare, in sicurezza e secondo precisi protocolli d’intervento, i farmaci analge-sici efficaci nel controllo del dolore pedia-trico, in primis il paracetamolo. Eppure, oggi il 96% dei bambini che accedono al Pronto Soccorso non riceve alcuna tera-pia antalgica in triage. Alleviare il dolore già in questa fase permetterebbe di spez-zare quel circolo vizioso per cui la soffe-renza non trattata alimenta stress e ansia, che a loro volta accrescono il malessere del bambino. Un adeguato controllo an-talgico, in attesa della visita medica in Pronto Soccorso, renderebbe più sempli-ce anche l’esecuzione della visita stessa e delle successive procedure cui sarà sotto-posto il piccolo paziente”.


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Consumo di farmaci nelle strutture ospedalierePer il secondo anno consecutivo, nel 2014 il comparto segna +5%. Nello specifico, la distribuzione diretta ospedaliera evidenzia crescite in volumi e valori (rispettivamente +1% e +5%) e rappresenta più di un quarto dei consumi dell’intero canale. Volumi invece in contrazione nei pazienti ospedalizzati: calo del 2%. Dati IMS Health.

Autismo in classe, nuovi strumenti e good practice

C’è persino un piccolo robot da utilizzare nella didattica per sviluppare abilità socia-li e comunicative negli alunni con bisogni educativi speciali tra le novità del progetto europeo sul tema dell’autismo di cui è partner il Centro studi e ricerche per la Disabilità e la Marginalità (CeDisMa) dell’Università Cattolica di Roma diretto dal professor Luigi D’Alonzo (nella foto a Birmingham con, da destra a sinistra, Ila-ria Folci, Paola Molteni, Elena Zanfroni, Joanna Bubilek e il robottino).Nei giorni scorsi il team di ricerca del Ce-disma ha partecipato al primo Transnatio-nal Meeting alla University of Birming-ham. Il progetto “Transform Autism Edu-cation: enhancing the skills, knowledge and understanding of teachers in the UK, Italy and Greece”, finanziato dalla Com-missione europea attraverso il programma Erasmus+ “KA2-Cooperation and Innova-tion for Good Practices”, è coordinato in-fatti dalla professoressa Karen Guldberg, direttrice dell’Autism Centre for Educa-tion and Research dell’ateneo inglese. L’iniziativa gode di una partnership inter-nazionale significativa, tra cui la greca Ai-katerini Laskaridis Foundation, l’Ufficio Scolastico Provinciale di Monza e Brianza e due istituzioni britanniche, leader nella formazione e nella preparazione di docen-ti sulla tematica dell’autismo e dell’inclu-sione scolastica, Autism Education Trust e

Genium Creative. L’obiettivo principale del progetto è promuovere l’inclusione scolastica degli alunni con autismo soste-nendo la formazione e lo sviluppo di com-petenze degli insegnanti ed educatori del-la scuola primaria. Come dichiarato dall’Istituto Superiore di Sanità nella Linea Guida 21 del 2011, la presenza nelle scuole italiane di bambini con disturbi dello spettro autistico sta cre-scendo sempre più e con essa aumenta anche la necessità e l’interesse di svilup-pare percorsi formativi adeguati ed effica-

ci per gli insegnanti che accolgono o acco-glieranno in classe questi alunni. Durante la prima fase di ricerca il team intende ri-levare e monitorare gli atteggiamenti e le buone prassi degli insegnanti dei tre Paesi partecipanti (Gran Bretagna, Italia, Gre-cia), al fine di promuovere successivi per-corsi formativi e laboratoriali dedicati a rispondere al reale bisogno di insegnanti ed educatori. Nel primo Transnational Meeting di Birmingham, nel corso di una settimana intensiva di lavoro, progetta-zione e confronto, i partner della ricerca hanno avuto modo di conoscere da vicino l’esperienza formativa e inclusiva dell’In-ghilterra, attraverso la partecipazione a specifiche simulazioni di laboratorio, la costruzione di modelli innovativi di co-municazione e disseminazione, lo svilup-po di nuove pratiche di team building e project management e la visita a due scuo-le specializzate nell’accoglienza di bambi-ni con disturbi dello spettro autistico.

Da uno studio pubblicato dalla rivista “Academic Pediatri-cs” arriva la forte raccomandazione di limitare il consumo di bibite zuccherate (soprattutto quelle di ultima generazio-ne, destinate al pubblico degli “sportivi” e contenenti spes-so caffeina) e abolire del tutto quello di energy drink in bambini e ragazzi. E contestualmente i ricercatori della Ya-le School of Public Health di New Haven coordinati da Michael L. Schwartz fanno un appello alla comunità scien-tifica perché sempre più studi si concentrino sui meccani-smi possibili dell’associazione tra il consumo di tali bevan-

Bibite zuccherate ed energy drink causano sintomi comportamentali?

de e i sintomi di deficit di attenzione e iperattività. Già, perché la novità dello studio di “Academic Pediatrics” è che ha raccolto la testimonianza di 1649 studenti di 12 scuole medie selezionate a caso. Dai dati raccolti median-te lo “Strengths and Difficulties Questionnaire” è emerso come sintomi di deficit di attenzione/iperattività vengo-no avvertiti dal 14% dei ragazzi consumatori abituali di bevande zuccherate. La percentuale sale a un allarmante 66% nel caso di consumo di energy drink.

^̂^ Schwartz DL, Gilstad-Hayden K, Carroll-Scott A, Grilo SA, McCaslin C, Schwartz M, Ickovics JR. Energy Drinks and Youth Self-Reported Hyperactivity/Inattention Symptoms. Acad Pediatr 2015; DOI: 10.1016/j.acap.2014.11.006


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La pubblicazione del nuovo decreto sulle Scuole di Spe-cializzazione non ha modificato, come preannunziato e ipotizzato nella bozza a lungo in discussione, la durata del corso di studi della Scuola di Specializzazione in Pe-

diatria. L’intenzione del Ministero era quella di ridurre di un anno la durata di tutte le Scuole di Specializzazione con il principale obiettivo di accantonare risorse per nuovi contratti. E in effetti così è stato: solo pochissime Scuole, tra cui la Pediatria, hanno mantenuto la durata di cinque anni. “Questo risultato, non scon-tato e raggiunto con difficoltà”, spiega il Presidente della SIP Gio-vanni Corsello, “è stato frutto di un lavoro intenso, che ha visto la Società Italiana di Pediatria e la Conferenza delle Scuola di Spe-cializzazione in Pediatria impegnati in modo attivo e propositivo con le istituzioni ministeriali. Come pediatri ringraziamo anche il Consiglio Universitario Nazionale e il suo Presidente professor Andrea Lenzi per il contribuito tecnico di grande rilievo”.

Quali sono stati i motivi alla base di questa scelta?Uno degli elementi che ha inciso favorevolmente sul mantenimento del corso in 5 anni è stata la condivisione dell’importanza strategica delle specialità pediatriche, discipline che hanno segnato e contrassegnato lo sviluppo della Pediatria e garantito livelli di salute in Italia per i bambini con malattie complesse e malattie croniche o rare in linea o superiori a quelle degli altri Paesi europei. È passato il messaggio che la formazione del pediatra ha necessità di un corso spalmato in cinque anni, come del resto avviene nei Paesi europei.

Quali altri elementi di rilievo per la Pediatria sono contenuti nel Decreto?Un elemento di grande

importanza è la possibilità di rivedere l’ordinamento statutario delle scuole, per attivare il percorso di triennio comune di base e del biennio finale distinto per indirizzi, includendo anche le cure primarie pediatriche come indirizzo autonomo accanto alla Pediatria generale e alle numerose specialità pediatriche, con in testa la Neonatologia, per cui esiste uno specifico percorso assistenziale riconosciuto a livello dei Sistemi sanitari regionali. È un risultato importante per la Pediatria italiana e per la salute dei nostri neonati, bambini e adolescenti, che va però sostenuto e accompagnato da un lavoro di potenziamento e

di ristrutturazione delle nostre Scuole e ove occorre delle relative reti formative. Bisogna coinvolgere nei percorsi formativi specialistici le Pediatrie ospedaliere e la Pediatria del territorio e di famiglia, come previsto nel Decreto per gli specializzandi degli ultimi anni del corso, mantenendo coerenti le attività di tipo assistenziale con gli obiettivi della Scuola di Specializzazione. Non si può trascurare l’importanza della formazione alla ricerca nelle Scuole di Specializzazione in Pediatria, con la certezza che senza una buona attività di ricerca non si possono assicurare né una buona assistenza né una adeguata formazione.

Intervista a Giovanni Corsello

“Un risultato importante per i pediatri di domani”


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Il secondo risultato importante è stato quello di aver cambiato l’ordinamento previgente ed aver inserito nel nuovo Decreto il percorso formativo organizzato secondo il modello europeo dell’European Board of Pediatrics (EBP). In concreto cosa cambia? Tale percorso prevede due componenti formative in successione. La prima riguarda il triennio di base (curriculum di base) durante il quale lo specializzando acquisisce conoscenze e competenze professionali nella Pediatria generale e nei diversi ambiti specialistici della Pediatria. Nel nuovo Decreto abbiamo configurato il tronco comune nel triennio di base denominandolo “tronco comune pediatrico”, in quanto le attività del tronco comune sono professionalizzanti e devono essere svolte esclusivamente nel SSD/MED38 Pediatria generale e specialistica. La componente successiva (curriculum della formazione specifica) è finalizzata ad acquisire la maturità

Intervista a Giuseppe Saggese

Ecco come cambierà la formazione

professionale consolidando competenze già in essere e acquisendone di nuove, in relazione ai percorsi professionalizzanti e specialistici della Pediatria, quindi Pediatria generale delle cure primarie-territoriali, Pediatria generale delle cure secondarie-ospedaliere e le (sub)specialità pediatriche, queste ultime – come abbiamo specificato nel Decreto – scelte tra quelle che la Scuola può offrire.

Dunque possiamo parlare di prospettive migliori per quanto riguarda la formazione dei nostri futuri pediatri?I pediatri che si sono formati nelle nostre Scuole sono dei professionisti ben preparati perché, di fatto, la Pediatria è stata loro insegnata in modo sicuramente adeguato e ne è prova il fatto che quando vanno a lavorare all’estero sono generalmente molto apprezzati. Naturalmente dobbiamo considerare che la Pediatria, soprattutto in queste ultime due decadi, ha presentato importanti cambiamenti sul piano demografico, con la diminuzione delle nascite e l’aumento dei bambini immigrati, sul piano socio-ambientale con le modificazioni della famiglia e degli stili di vita e sul piano epidemiologico, con l’aumento delle malattie croniche, dei problemi di salute mentale e della morbilità in età adolescenziale. È chiaro che tutti questi cambiamenti richiedono una formazione

“Abbiamo lavorato per oltre due anni per portare a casa

questi obiettivi”

È raggiante il professor Giuseppe Saggese, Presidente della Conferenza dei Direttori delle Scuole di Specia-lizzazione, colui che ha tenuto i contatti con il Mini-stero per gli aspetti della Riforma che hanno riguar-

dato la Pediatria. “Abbiamo lavorato alacremente per oltre due anni per portare a casa gli importanti risultati ottenuti, primo fra tutti il mantenimento della durata quinquennale del corso di Specializzazione. E correlato a questo primo risultato c’è il dato importante che, a fronte dell’accorpamento di alcune tipologie di Scuole in specifiche classi, la Pediatria è rimasta l’unica tipo-logia presente nella classe di Medicina clinica dell’età evolutiva”.


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più flessibile ed in continuo aggiornamento. Un altro aspetto importante riguarda il fatto che il nuovo Decreto definisce bene quelli che sono oggi gli obiettivi formativi del medico in formazione specialistica, anche in relazione agli ambiti professionali in cui si troverà ad operare e, quindi, lega anche maggiormente la formazione a quelli che saranno gli sbocchi lavorativi dei futuri pediatri. Vengono così individuate le tre principali aree di setting lavorativo dei pediatri – le cure primarie a livello territoriale, le cure ospedaliere e le (sub)specialità pediatriche – e, per ciascuna di queste aree, vengono definite le conoscenze, le competenze e le abilità che lo specializzando deve acquisire. Una particolare sottolineatura deve essere fatta per le (sub)specialità pediatriche. Esse hanno rappresentato la parte più qualificante dello sviluppo scientifico-culturale della Pediatria negli ultimi trent’anni. Tale sviluppo ha avuto, e sempre di più avrà, importanti ricadute sulla qualità delle cure fornite da pediatri nei vari settori specialistici della Pediatria (Neonatologia, Emato-oncologia pediatrica, Endocrinologia pediatrica, Gastroenterologia pediatrica, Pneumologia pediatrica, ecc.) evitandosi in questo modo il ricorso a specialisti d’organo dell’adulto e rafforzando al contempo l’assunto di “Area pediatrica”.

Quindi, Professore, un bilancio sostanzialmente positivo per la Pediatria?Direi sicuramente di sì. Per raggiungere questo importante risultato c’è stato un impegno forte da parte di tutti i membri della Conferenza dei Direttori delle Scuole di Specializzazione, a cui rivolgo un sentito

ringraziamento, in particolare ai colleghi Proff. G. Perilongo, L. Da Dalt e G. Federico. Un ringraziamento particolare vorrei rivolgerlo al Prof. G. Corsello, che con vigore si è fatto portavoce di tutta la Pediatria italiana presso le Istituzioni. A livello istituzionale è stata veramente preziosa la sensibilità del professor Andrea Lenzi, Presidente del Consiglio Universitario Nazionale, che ha accettato le nostre richieste condividendone i contenuti.

Uno sguardo alla riforma I NUMERI

30 (su 50) Corsi la cui durata è stata accorciata

700 Borse di studio in più previste

5 Scuole accorpate

2 Scuole eliminate (Odontoiatria clinica generale e Medicina aereonautica e spaziale)

LA DURATANiente più scuole con percorsi a 6 anni, i nuovi percorsi saranno: � 3 anni (in 5 Scuole)

� 4 anni (in 34 Scuole)

� 5 anni (in 16 Scuole)

LE SCUOLE CHE NON HANNO SUBITO RIDUZIONE DEL PERCORSO

Confermate nella durata dei 3 anni: � Chirurgia generale

� Ortognodonzia

� Odontoiatria pediatriaca

Confermate nella durata dei 4 anni: � Farmacia ospedaliera

Confermate nella durata dei 5 anni: � Medicina Interna

� Medicina d’emergenza-urgenza

� Oncologia Medica

� Pediatria

� Chirurgia Pediatrica

� Chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica

� Ginecologia e Ostetricia

� Ortopedia e Traumatologia

� Urologia

� Chirurgia maxillo-facciale

� Cardiochirurgia

� Chirurgia toracica

� Chirurgia Vascolare

� Anestesia e Rianimazione

Infine un forte apprezzamento voglio esprimerlo verso gli specializzandi e in particolare verso l’ONSP, che attraverso un’indagine ha evidenziato come la grande maggioranza degli specializzandi fosse favorevole sia al mantenimento della durata di 5 anni sia all’introduzione del schema formativo 3+2 del modello europeo.

Al via il progettoPediatric

Emergency Card


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Ogni anno milioni di pazienti in età pe-diatrica hanno bisogno di una presta-zione d’urgenza e/o emergenza e per un’antica consuetudine ospedaliera

sono spesso proprio i giovani medici ad essere in prima linea nel Pronto Soccorso, ma senza un’adeguata e specifica formazione in tal senso. In Italia, infatti, la creazione e lo sviluppo di si-stemi di intervento nell’area dell’Emergenza-Ur-genza sconta un rilevante ritardo culturale ed organizzativo rispetto al panorama europeo do-vuto, da una parte, ad una scarsa cultura scienti-fica ed operativa dell’Emergenza, dall’altra ad un contesto legislativo estremamente frammentato, poco chiaro e spesso contraddittorio. La Società Italiana di Medicina di Emergenza ed Urgenza Pediatrica (SIMEUP), insieme all’Associazione Ospedali Pediatrici Italiani (AOPI), al Coordina-mento Direttori Scuole di Specializzazione Italia-ne in Pediatria e all’Osservatorio Nazionale Spe-cializzandi in Pediatria (ONSP) ha dato vita ad un accordo finalizzato alla realizzazione del proget-to Pediatric Emergency Card. “Questo Proget-to”, spiega Antonio Urbino, Presidente Nazionale SIMEUP, “nasce dalla precisa vo-lontà di istituzionalizzare pres-so le Scuole di Specializzazione in Pediatria un percorso forma-tivo per i medici iscritti alle Scuole finalizzato ad abilitarli alla gestione del l’emergenza pe-diatrica. Un progetto molto in-novativo, capace di far acquisi-

re al medico specializzando tutti gli elementi utili ad inquadrare e gestire il bambino critico”. “L’organizzazione della rete di Emergenza-Ur-genza Ospedaliera e Territoriale”, dichiara Paolo Petralia, Presidente Nazionale AOPI, “può senza dubbio giovarsi di una revisione dei modelli ge-stionali e formativi, al fine di produrre una sem-pre maggiore appropriatezza nella capacità di offerta sanitaria al paziente in condizioni criti-che”. Davide Vecchio, Presidente ONSP, dichiara: “Siamo lieti che gli specializzandi abbiano un’oc-casione in più per ottimizzare la loro formazione nell’emergenza pediatrica che, come altri ambiti specialistici, è spesso offerta a macchia di leopar-do nel territorio nazionale”. “Il Progetto”, conclude Giuseppe Saggese, Coordi-natore Direttori Scuole di Specializzazione italia-ne in Pediatria, “prevede da parte dell’allievo la partecipazione a 5 percorsi formativi, in tempi di-versi, propedeutici l’un con l’altro”. A ciascun al-lievo che completerà il percorso formativo sarà fornita una card con 5 stelle, ciascuna corrispon-dente ad un corso specifico. Alla fine dell’iter for-mativo ciascun allievo avrà conoscenze teoriche e pratiche tali da essere pienamente abilitato a lavo-rare in qualsiasi rete di Emergenza-Urgenza pe-diatrica in condizioni di sicurezza. Ma soprattutto è importante che questo progetto possa offrire le stesse opportunità formative nel settore dell’emer-genza pediatrica a tutte le Scuole di Specializzazio-ne del Paese”.

Al via il progettoPediatric

Emergency Card

Intesa per attivare i corsi di formazione sull’emergenza pediatrica

Da destra Giuseppe Saggese, Paolo Petralia, Antonio Urbino,

Salvatore Aversa past president ONSP


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Giovanni CorselloPresidente SIP

La morte della piccola Nicole, evento tra-gico consumatosi a bordo di un’ambu-lanza privata che trasportava le neonata da Catania a Ragusa per una insuffi-

cienza respiratoria sviluppatasi subito dopo la na-scita in una casa di cura del capoluogo etneo, non è frutto del caso ma espressione e conseguenza della inadeguatezza del sistema sanitario regiona-le in situazioni di emergenza neonatale. In Sicilia, come in altre Regioni del nostro Paese, la frammentazione eccessiva dei punti nascita non favorisce la gestione delle emergenze e anzi au-menta in modo notevole il rischio clinico connes-so con l’evento nascita in presenza di patologie perinatali. In Centri nascita con meno di 1000 o peggio di 500 nati per anno, i servizi di assistenza alla madre e al neonato alla nascita non sempre riescono a garantire standard di sicurezza, per la carenza di personale in servizio e/o di attrezzature

dedicate. Da tempo, come Società scientifiche dell’Area pediatrica, abbiamo chiesto di procedere all’accorpamento dei Centri nascita con un basso numero di nati anche per favorire la condivisione delle risorse e l’ottimizzazione dei percorsi assi-stenziali. Richiesta mai esaudita né presa in seria considerazione per il prevalere di logiche politiche o di interessi individuali o territoriali.Malgrado l’esistenza di decreti regionali e naziona-li che definiscono la necessità e i criteri di realizza-zione del servizio per l’emergenza neonatale (STEN), aree vaste anche metropolitane come quella di Ca-tania ne sono ancora oggi sprovviste. Ne consegue che ogni neonato con una patologia respiratoria na-to in un Centro senza Terapia intensiva neonatale può non ricevere una assistenza adeguata in tempo utile per evitare il rischio di morire in epoca neona-tale o di avere danni neurologici con esiti invalidan-ti. In Sicilia si discute da più di venti anni dello STEN su base regionale, ma pur in presenza di due decre-ti (l’ultimo del 2012), lo STEN ancora oggi è attivo solo nelle province di Palermo e Messina. Le unità di Terapia intensiva neonatale, anche quan-do sono sufficienti come numero in rapporto ai tas-si di natalità regionali, non sempre lo sono in termi-ni di posti letto effettivamente disponibili. Ciò di-pende da carenze di personale medico e/o infermie-ristico o da insufficienza di spazi o di attrezzature dedicate e aggiornate sul piano tecnologico. Il gap si avverte soprattutto nelle aree metropolitane in cui si concentrano gravidanze ad alto rischio provenienti da altre province o da territori sprovvisti di Terapia intensiva neonatale. È inoltre necessario procedere ad una verifica periodica dei livelli assistenziali rea-li e degli standard organizzativi in tutti i Centri na-scita. Senza interventi di controllo, adeguamento e potenziamento delle unità esistenti di Terapia inten-siva neonatale e della rete di assistenza neonatologi-ca non ci si potrà stupire di eventi tragici come quel-lo della piccola Nicole, né si potranno ridurre i tassi di mortalità neonatale nelle regioni centro-meridio-nali, ancora oggi superiori a quelli della media na-

zionale. Continuiamo ad invocare una effi-cace programmazione degli interventi e inve-stimenti reali nella rete neonatologica da parte del Sistema sanitario, anche per scongiurare il rischio che i cosiddet-ti “tagli alla Sanità” col-piscano l’Area pediatri-ca che tanto ha bisogno di sostegno e di suppor-to. È una esigenza di ordine medico, sociale ed etico perché il diritto alla vita e alla salute de-ve essere garantito allo stesso modo a tutti i ne-onati, quale che sia il loro luogo di nascita o di residenza.

La morte di Nicole non è frutto del casoÈ espressione della inadeguatezza del sistema sanitario siciliano in situazioni di emergenza neonatale


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Per trasportare i neonati ad alto rischio servono ambu-lanze tecnologicamente attrezzate ed equipe mediche in grado gestire le emergenze con una formazione spe-cifica nella stabilizzazione e nel trasporto del neonato

gravemente patologico. In Italia il trasporto dei neonati ad alto rischio è a macchia di leopardo: in alcune Regioni è centraliz-zato, in altre lasciato in capo al singolo ospedale”. L’allarme ar-riva da Costantino Romagnoli, Direttore dell’UO di Neonatolo-gia del Policlinico Universitario “A. Gemelli” di Roma e Presi-dente della Società Italiana di Neonatologia.

“Serve in tutte le Regioni una centrale dedicata al trasporto neonatale”

Intervista a Costantino Romagnoli

Professor Romagnoli, che idea si è fatto della morte della piccola Nicole? Perché accadono ancora vicende così drammatiche nel nostro Paese?Premesso che non sappiamo cosa avesse realmente la neonata, perché esistono

anche condizioni neonatali incompatibili con la vita, alcune considerazioni vanno però fatte. Intanto c’è da dire che il numero dei posti di Terapia intensiva neonatale va calcolato in base al tasso di natalità, ma tenendo conto però delle possibili emergenze. Nei Paesi più emancipati il numero ritenuto sufficiente viene aumentato del 10% proprio per gestire le emergenze, in alcuni centri americani il surplus è addirittura del 20%. Parallelamente va prevista anche la possibilità di attivare in tempo reale personale in più quando si verificano situazioni critiche. Nel caso siciliano, ma probabilmente questo avviene anche in altri contesti territoriali, non si è tenuto conto di ciò.

Ma in molte realtà non ci sono i mezzi nemmeno per gestire l’ordinaria amministrazione, figuriamoci l’emergenza...Un motivo in più per chiudere le piccole maternità

che non sono in grado di garantire sicurezza né alla madre né al bambino e liberare risorse per organizzare meglio le strutture più grandi. Lo prevede peraltro l’Accordo Stato-Regioni del 16 dicembre 2010, rimasto però sulla carta. Eravamo partiti con l’idea di chiudere le Maternità con meno di 1000 parti all’anno, ma non si riescono a chiudere nemmeno quelle sotto i 500.

La vicenda fa emergere delle falle anche sull’organizzazione del servizio di trasporto per l’emergenza neonatale, non crede? Questo è un altro punto centrale. Noi insistiamo sulla necessità che tutte le Regioni abbiano una centrale dedicata al trasporto neonatale in grado di fornire una mappatura di tutti i reparti di Terapia intensiva neonatale e del loro stato: quanti sono liberi, quanti occupati. Grazie a questo sistema i medici dell’Emergenza sono in grado di sapere in tempo reale quanti posti sono disponibili in Terapia intensiva e sub-intensiva. Se in Sicilia ci fosse un centro di coordinamento dedicato al trasporto neonatale la piccola Nicole probabilmente sarebbe stata mandata a Messina e non a Ragusa. Ad esempio il Lazio ha adottato il modello della centrale unica regionale: con l’OPTIN (organizzazione posti terapia intensiva neonatale) il medico dell’Emergenza è in grado di avere la situazione chiara in tempo reale sui posti disponibili in Terapia intensiva e subintensiva. Altre Regioni, come la Toscana, sono organizzate con centrali dedicate al trasporto neonatale che funzionano in maniera efficace su porzioni di territorio più piccolo.

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La validazione scientifica dei benefici per la salute di questi particolari microrganismi alimentari è con-tenuta nelle nuove linee guida internazionali pubbli-cate sul “WAO Journal” (http://www.waojournal.org/content/8/1/4), elaborate da un gruppo di lavo-

ro coordinato dall’Ospedale Pediatrico “Bambino Gesù” e pre-sentate a Roma il 29 e 30 gennaio scorso al Congresso Internazio-nale sulle allergie. Al riguardo abbiamo interpellato Alessandro Fiocchi, responsabile dell’Allergologia del “Bambino Gesù”.

Cosa suggeriscono le revisioni sistematiche e le meta-analisi sul ruolo dei probiotici nella prevenzione delle allergie? Fino ad oggi le meta-analisi e le raccomandazioni riconoscevano una certa efficacia all’uso di probiotici nella prevenzione dell’allergia, ma non raggiungevano un’evidenza conclusiva. Ancora recentemente, linee guida emesse da autorevoli Società scientifiche internazionali quali l’European Academy of Allergy and Clinical Immunology consigliavano di non considerare questa strategia nella prevenzione delle allergie. La situazione cambia con la produzione delle nuove linee guida della World Allergy Organization. Infatti, l’esame attento di tutta la letteratura prodotta su questo argomento ha potuto identificare una sicura convenienza nell’assunzione di probiotici in varie età della vita del bambino. Utilizzare probiotici in gravidanza nella mamma con un feto a rischio allergico riduce la probabilità di allergia nel bambino di circa il 9%. Utilizzarlo durante l’allattamento la riduce del 15%. Se il bambino assume egli stesso un probiotico dalla nascita, la sua probabilità di allergia si riduce del 5%. Queste riduzioni sono, come si vede, non sostanziali. Tuttavia, considerato che la malattia allergica colpisce in molti Paesi una persona su quattro, rappresentano un grosso risparmio sui costi di diagnosi e di gestione della malattia. La evidenza è significativa per la malattia allergica cutanea,

allergie subiscono un grave danno alla loro vita personale e la loro famiglia ne risulta assai disturbata. Per questo motivo, anche una piccola riduzione del danno creato da queste malattie rappresenta un importante progresso per le comunità umane di questo tempo. I numeri ci danno ragione: fino al 12% di asma, fino al 35% di rinite allergica, circa il 2-3% di allergia alimentare. Ogni mamma allergica o con un marito allergico, o con un figlio già allergico, sogna che il bambino che le nascerà non abbia allergie.

Quali indicazioni pratiche possono essere date ai pediatri in base alle nuove linee guida? Ai pediatri viene spesso chiesto dalla mamma gestante che cosa può fare per prevenire allergie nel suo bambino. Succede soprattutto quando viene in visita con il fratellino che ha già una malattia allergica. Il pediatra deve rispondere a quella domanda con alcune certezze. Primo: non fumare. Secondo: mangiare tanta frutta e verdura. Terzo: evitare per quanto possibile ogni stress. Quarto: considerare di assumere un probiotico, soprattutto nel terzo trimestre di gravidanza. Questa raccomandazione apre una possibilità, non stabilisce un obbligo. La strategia dovrà essere concordata con i genitori ogni volta a seconda dei valori e delle preferenze

Intervista ad Alessandro Fiocchi

“Probiotici? Sì, grazie!”

^̂^ Fiocchi A, Pawankar R, Cuello-Garcia C, Ahn K, Al-Hammadi S, Agarwal A, Beyer K, Burks W, Canonica GW, Ebisawa M, Gandhi S, Kamenwa R, Lee BW, Li H, Prescott S, Riva JJ, Rosenwasser L, Sampson H, Spigler M, Terracciano L, Vereda-Ortiz A, Waserman S, Yepes-Nuñez JJ, Brożek JL, Schünemann HJ. World Allergy Organization-McMaster University Guidelines for Allergic Disease Prevention (GLAD-P): Probiotics. World Allergy Organ J 2015;8(1):4 doi: 10.1186/s40413-015-0055-2.

meno quella respiratoria e per l’allergia alimentare.

Perché è importante prevenire le allergie? Le allergie sono una delle malattie non comunicabili che stanno emergendo nell’ultima parte del XX secolo e nella prima parte del XXI. Chi ne soffre subisce danni a diversi organi, e tra questi i polmoni sono i più rilevanti. Raggiungendo percentuali del 25% della popolazione in molta parte del globo, esse rappresentano un immane problema di salute pubblica. I bambini che soffrono di

Per la prima volta la World Allergy Organization (WAO) ne raccomanda l’uso come strumento di prevenzione delle allergie nei bambini


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che il pediatra troverà esplicitati nelle linee guida. Il pediatra deve poi suggerire alla mamma che allatta le stesse cose, considerando che l’uso di un probiotico in questa età diminuisce del 15% la probabilità del bambino di sviluppare una dermatite atopica. E potrà anche considerarne la somministrazione al bambino nei suoi primi mesi di vita.

Qual è il ceppo probiotico migliore? I lavori analizzati comprendono molti ceppi. Se il pediatra vuole orientarsi sarà bene che dia un’occhiata al testo della linea guida e guardi la tabella che contiene questo elenco. Tuttavia la raccomandazione vale non solo per quei probiotici, perché la meta-analisi è stata estesa a tutta la classe. Nessuno da solo poteva superare l’asticella

dell’evidenza. Sicché, anche se preferiremmo poter dire con certezza che cosa fa ciascun probiotico, quello che oggi possiamo dire è solo che i probiotici – somministrati come aggiunta alla dieta o come parte di essa – modificano l’attitudine del bambino a sviluppare malattia allergica. Gli studi analizzati ne prevedono la somministrazione per un periodo variabile tra 3 e 12 mesi.

Quali sono i limiti dei più comuni strumenti di prevenzione oggi in uso? Diciamo prima di tutto i pregi: le formule ipoallergeniche hanno certamente efficacia nel ridurre la dermatite atopica, soprattutto quella da allergia alle proteine del latte vaccino. La loro efficacia ha già passato il vaglio di una meta-analisi

GRADE, e sono considerate dalla linea guida del Governo USA sull’allergia alimentare come efficaci presìdi nella prevenzione dell’allergia. Non tutte sono efficaci allo stesso modo, e quelle a maggior grado d’idrolisi lo sono di più; ricordiamo però che:^^ molte formule

ipoallergeniche in commercio ancora oggi in Italia non hanno alcuno studio sulla loro efficacia preventiva;^^ l’effetto dell’una non può

essere estrapolato alle altre;^^ è difficile dimostrare un

effetto oltre i due anni di vita;^^ non c’è nessun effetto di

questo approccio sullo sviluppo di rinite allergica e di asma.

La pubblicazione di queste linee guida è solo la prima tappa di un percorso più ampio. Quali saranno le prossime tappe? Il progetto GLAD-p (“GuideLines on Atopic Disease – prevention”) si propone di analizzare le evidenze sulla prevenzione dell’allergia nella popolazione mondiale e di tradurle in raccomandazioni. Sul tappeto oggi ci sono parecchie proposte derivanti dalla ricerca epidemiologica. Alcune sono state seppellite dalla loro stessa assurdità, come la pretesa di ridurre le malattie allergiche aumentando la frequenza dei

bambini agli asili nido, riducendo l’uso di antibiotici o sospendendo le vaccinazioni antimorbillo: proposte che furono affacciate seriamente negli anni ’90. Tra quelle più recenti invece l’uso di acidi grassi essenziali, l’uso di antiossidanti, l’incremento del consumo di latte crudo, l’uso di vitamina D e quello di prebiotici. Sono questi ultimi due gli aspetti che hanno più evidenze in letteratura, sui quali si focalizzeranno le prossime tappe del progetto GLAD-p. Entro il 2015 verranno pubblicati due articoli recanti le raccomandazioni sulla prevenzione della malattia atopica con prebiotici e con l’aggiunta di vitamina D. La presentazione delle raccomandazioni avverrà nel Congresso WAO di Seul il prossimo ottobre, e permetterà di avere un quadro più completo sulla fattibilità degli interventi preventivi. Al termine di questo processo, il pediatra – ma anche la famiglia, le autorità regolatorie e l’Organizzazione Mondiale della Sanità – avranno a disposizione una sintesi utilizzabile praticamente di ciò che si può fare oggi per contrastare la marcia di queste malattie. Questo naturalmente non esaurirà le domande, ma stimolerà la ricerca per nuove e più efficaci strategie.


Attu

alità

Le “poche anime sensibili” come Calvino definiva gli allergici in Marcovaldo sono diventate 50 anni dopo centinaia di milioni nel mondo

30 su 100Bambini allergici nel mondo

x3La percentuale di bambini allergici in Italia è più che triplicata in 20 anni (dal 7 al 25%)

40 su 100Bambini affetti da rinite allergica nel mondo

1,5 milioniItaliani under 14 con allergie nasali e/o pollinosi

300.000.000 Persone affette da asma nel mondo

Tra 200.000 e 300.000Bambini e ragazzi

allergici agli alimenti in Italia

Quasi 10 su 100Bambini asmatici in Italia

Tra 2.000 e 6.000Bambini italiani potenzialmente a rischio di shock anafilattico

35 su 100Ragazzi tra i 13 e i 14 anni affetti da rinite allergica in Italia

400.000.000 Persone affette da rinite allergica nel mondo

25 su 100 Bambini allergici in Italia

250.000.000Persone potenzialmente allergiche agli alimenti nel mondo

Tutti i numeri delle allergie

Dati WAO, ISTAT, ISAAC, OMS


Attu

alità

L’allattamento al seno va sospeso solo quando vi siano reali e documentate controindicazioni mediche oppure per scelta informata da parte della madre.

La donna che allatta al seno può trovarsi però nella condizione di dover assumere farmaci per curarsi. In questo caso è appropriato chiedersi se il loro uso sia sicuro per il bambino. Il Tavolo Tecnico Operativo Interdisciplinare sulla Promozione del l’Allattamento al Seno (TAS) del Ministero della Salute ha appena dif-fuso un documento sull’uso dei far-maci in allattamento. È diviso in due parti: la prima di informazione alle donne ed alle loro famiglie, la se-conda di orientamento per gli ope-ratori sanitari.Scrive Riccardo Davanzo, Respon-sabile di Rooming-in/Nido, Neo-natologia e TIN presso l’IRCCS Burlo Garofolo di Trieste sul Por-tale Allattamento della SIP in un editoriale: “Porre una controindi-cazione ad allattare al seno impli-ca la perdita di alcuni documenta-

ti benefici non solo per il bambino, ma anche per la sua mamma. Siccome anche una sospensione transitoria dell’allattamento al seno aumenta il rischio di interruzione definitiva, il TAS ricorda come il parere medico sul rischio lattazionale debba, anche in questo campo, basarsi su una cor-retta metodologia scientifica, superando i timori medico-legali indotti in particolare dalla lettura dei foglietti illustrativi. Il problema di decidere se l’assunzione materna di un farmaco sia compati-bile o meno per il bambino assume raramente il carattere d’urgenza. Il medico può quindi riser-varsi di approfondire le informazioni utili e ne-cessarie per dare alla donna un consiglio medita-to e documentato anche se non immediato (pre-feribilmente entro 24 ore). Il documento del TAS indica quali siano le fonti di informazioni più au-torevoli a cui fare riferimento (bibliografia, siti internet, linee telefoniche dedicate dei centri spe-cializzati). Mentre ci si documenta è bene non tenere in sospeso l’allattamento al seno, per non rischiare di interferire negativamente con il suo successo. In definitiva, il Ministero della Salute richiama la nostra attenzione sulla necessità nel-l’ambito della valutazione del rischio lattazione di una metodologia corretta e di un’attitudine pro-fessionale positiva nei confronti della promozione dell’allattamento al seno”.

Scarica il documento: http://goo.gl/jWPoZf

Farmaci nella donna che allatta al seno: un approccio senza pregiudizi

Un documento del Tavolo Tecnico

Operativo Interdisciplinare sulla Promozione

dell’Allattamento al Seno

Tra 2.000 e 6.000Bambini italiani potenzialmente a rischio di shock anafilattico

35 su 100Ragazzi tra i 13 e i 14 anni affetti da rinite allergica in Italia


Attu

alità

Elvira VerduciConsigliere nazionale SIP

La quarta revisione dei LARN (Livelli di Assunzione di Riferimento di Nu-trienti ed energia) pubblicata ad ot-tobre 2014 – a diciotto anni dall’ulti-ma revisione e grazie al lavoro di una

grande commissione di esperti – rappresenta un utile strumento per la ricerca e la pianificazione nutrizionale nel singolo individuo e nei gruppi di popolazione. I LARN 2014 forniscono nuovi valo-ri di riferimento per energia e nutrienti per la po-polazione generale italiana tenendo conto di quel-le che sono considerate situazioni “particolari” della vita, quali gravidanza, allattamento, età evo-lutiva, età geriatrica e attività fisica. A proposito dell’età evolutiva, i cambiamenti rispetto alla ver-

sione precedente dei LARN del 1996 sono, in alcu-ni casi, notevoli.Un’importante novità è rappresentata dalla ridu-zione, in tutte le fasce d’età, del fabbisogno protei-co rispetto a quanto raccomandato precedente-mente. In accordo con quanto dimostrato da di-versi studi osservazionali e d’intervento questa riduzione assume notevole importanza nella pri-missima infanzia. Sebbene si tratti di un argo-mento ancora dibattuto, sembra, difatti, esser presente un’associazione positiva tra elevata as-sunzione proteica (>15% En) nelle prime fasi della vita e aumentato rischio di sviluppare obesità e “non-communicable diseases” nelle epoche suc-cessive. Anche riguardo l’apporto di carboidrati

LARN 2014, le novità per l’età pediatricaRispetto alla precedente versione dal 1996 i cambiamenti in alcuni casi sono notevoli


Attu

alità

Livelli di Assunzione di Riferimento di Nutrienti ed energia

per la popolazione italiana. IV revisione.

SICS – Società Italiana di Comunicazione Scientifica

e Sanitaria, 2014.

la percentuale di energia derivante dai carboidra-ti passa dal 55-60% al 45-60% (intervallo di rife-rimento, RI), un range quindi più ampio. Inoltre, mentre nel 1996 si raccomandava che il livello di zuccheri semplici nella dieta non dovesse supera-re il 10-12% dell’energia giornaliera e che potesse essere accettabile una presenza di zuccheri sem-plici sino al 15-16% dell’energia, la quarta revisio-ne dei LARN raccomanda di limitare l’assunzione di zuccheri semplici a valori inferiori al 15% dell’energia, comprendente sia il livello di zuc-cheri semplici presenti naturalmente negli ali-menti sia quelli aggiunti. Non solo la quantità di carboidrati ma quindi anche la qualità: è impor-tante, infatti, limitare l’assunzione di zuccheri semplici, provenienti ad esempio da succhi di

frutta, bevande zucche-rine e dolciumi in gene-rale, alimenti molto pre-senti nella dieta dei bambini, e limitare l’uti-lizzo di fruttosio come dolcificante cosi come il consumo di alimenti e bevande formulati con fruttosio. Meglio predi-ligere, inoltre, alimenti a basso indice glicemi-co e garantire il giusto

apporto di fibra (in età evolutiva, 8,4 g/1000 kcal), preferendo alimenti naturalmente ricchi in fibra alimentare quali cereali integrali, legu-mi, frutta e verdura. Per quel che riguarda i lipidi, nel secondo seme-stre di vita i fabbisogni della popolazione rap-presentata dai piccoli lattanti sembrano soddi-sfatti da una percentuale di energia derivante dai lipidi pari al 40%, mentre durante la pri-missima infanzia (1-3 anni) si considera otti-male che ben il 35-40% dell’energia totale de-rivi da lipidi. Infine, per i bambini di età su-periore ai 4 anni, cosi come per l’adulto, l’in-tervallo di riferimento risulta compreso tra il 20-35% dell’energia totale, aumentando quindi la sua ampiezza rispetto a quanto in-dicato nei LARN 1996 (25-30% En a partire dai 2 anni). Si conferma, inoltre, l’attenzione a mantenere un apporto di grassi saturi in-feriore al 10% dell’energia totale e a limitare quanto più possibile l’assunzione di acidi grassi trans, correlati allo sviluppo di pato-logie cardiovascolari e aterosclerosi. Im-portante, inoltre, la parte dedicata agli acidi grassi polinsaturi omega-3: nel bam-bino di età superiore ai due anni sembra adeguata un’introduzione pari a 0,5-2% dell’energia, con almeno 250 mg/die sotto forma di EPA+DHA; nel bambino con meno di due anni, invece, l’assunzione di ulteriori 100 mg/die di DHA oltre ai 250 mg/die di EPA-DHA sembra sufficiente a soddisfare il fabbisogno di questa particolare categoria, anche in relazione ad una possibile influenza sullo sviluppo neurologico e cognitivo. Infine, è bene ricordare che i lattanti e i

^̂^ Michaelsen KF, Larnkjær A, Mølgaard C. Amount and quality of dietary proteins during the first two years of life in relation to NCD risk in adulthood. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2012;22:781-6.

bambini sono i gruppi maggiormente vulnerabili a deficit di vitamine e minerali, a causa dell’eleva-ta quantità di macronutrienti di cui necessitano per la crescita. La quarta revisione dei LARN dedi-ca a ciascun micronutriente grande attenzione, fornendo diversi valori di riferimento, che vanno dall’assunzione raccomandata per la popolazione (PRI) e assunzione adeguata (AI) al livello massimo tollerabile di assunzione (UL), differenti in base alle diverse fasce d’età ed esigenze. Da non dimen-ticare l’acqua: i livelli di assunzione di riferimento sono espressi come valori di assunzione adeguata (AI) e si muovono tra gli 800 ml/die, a 6-12 mesi, fino ai 2000-2500 ml/die, durante adolescenza ed età adulta, in base al sesso. Anche la scelta dell’ac-qua potrà esser rilevante all’interno di uno sche-ma alimentare equilibrato per il bambino: l’utiliz-zo di acque ricche di alcuni sali minerali, ad esem-pio, potrebbe facilitare il soddisfacimento del fabbisogno di alcuni micronutrienti. Sarà compito del l’esper to, quindi, utilizzare al me-glio tale “nuovo” stru mento ed i Livelli di Assun-zione di Riferimento di Nutrienti ed energia indi-cati, superando anche eventuali criticità, per pia-nificare schemi nutrizionali adeguati a soddisfare i fabbisogni del bambino in crescita.

I nuovi valori di riferimento per energia e nutrienti per la popolazione italiana


Attu

alità

Inutile negarlo: una generale crisi di fiducia sta investen-do l’intero sistema vaccinale. Informazioni sbagliate, errori di comunicazione, incomprensibili posizioni del-la magistratura e campagne degli antivaccinatori, sem-pre più di moda e sempre più “virali” sul web, ne sono

le principali cause. Cosa si può fare per aumentare la fiducia nei vaccini e come è possibile migliorare la comunicazione? Ne parliamo con Raffaele Arigliani, referente per la comunicazio-ne e il counseling della SIP, con il quale ripercorriamo i recenti fatti di cronaca che hanno riguardato i vaccini, come quello del

Fluad, il vaccino antinfluenzale ritirato dal commercio per “eventi avversi”.

Partiamo proprio dal caso dal vaccino antinfluenzale. Come e quanto ha influito la vicenda sull’aumento dei casi di influenza che si è verificato nella stagione che si sta concludendo?Ricostruiamo i fatti. Il 27 novembre 2014 il Fluad è stato ritirato da AIFA a causa di 4 decessi avvenuti nei giorni successivi alla somministrazione del vaccino: grande risonanza mediatica della notizia. Il giorno dopo vengono segnalate altre 8 morti entro 48 ore dalla vaccinazione: tutte le prime pagine dei media riportavano il binomio di rischio possibile vaccino-morte. Ma questo era quello che diceva AIFA? In realtà già il 29/11 il sito AIFA riportava la dichiarazione di Claudio Cricelli presidente della Società Italiana di Medicina Generale (SIMG) che smentiva categoricamente la relazione tra vaccino antinfluenzale e decessi. L’1/12 con una comunicazione AIFA e poi il 3/12 con il parere dell’European Medicines Agency (EMA) si confermava la sicurezza del vaccino antinfluenzale e si

sottolineava che è purtroppo normale morire da anziani o da malati, le categorie che fanno il vaccino in maniera privilegiata! AIFA raccomandava di vaccinarsi

per l’influenza. Tuttavia solo il 23 dicembre

iniziava la pratica per la re-immissione

in commercio del Fluad. In

questo periodo, con diversi comunicati,

AIFA continuava a raccomandare

Intervista a Raffaele Arigliani

Vaccini, “Ripensiamo la comunicazione”


Pia

neta

SIP

la vaccinazione antinfluenzale, e ha continuato a consigliarla fino a metà gennaio. Sul campo cosa è successo? Nel momento in cui si è diffusa la notizia del ritiro del vaccino dal commercio e della possibile correlazione vaccino/morti c’è stato un crollo della vaccinazione antinfluenzale. La successiva smentita non è poi coincisa con una ripresa delle vaccinazioni e, secondo le prime stime, il calo delle coperture vaccinali è stato attorno al 20-30% rispetto allo scorso anno. Inoltre non solo i pazienti erano divenuti diffidenti, ma molti medici di fatto erano timorosi nel consigliare e praticare il vaccino antinfluenzale. Quanto ha influito tutto ciò sull’epidemia influenzale che ora si sta completando? Non abbiamo informazioni complete ma ad oggi, in termini di incidenza, possiamo dire sia stata l’epidemia più importante negli ultimi tre anni, paragonabile alla stagione post-pandemica 2010-2011, con oltre 600mila casi alla settimana registrati nel periodo del picco. Dobbiamo ancora aspettare dati definitivi per avviare una verifica di quale sia stato l’incremento percentuale di morti e complicanze, ma appare ipotizzabile che, se ogni anno l’influenza è la causa di circa 8.000 decessi, diverse centinaia di morti evitabili vi sono state per la ridotta copertura raggiunta.

La comunicazione poteva essere gestita meglio? Dal punto di vista formale e sostanziale l’AIFA ha seguito una linea di correttezza

istituzionale. Il compito delle

Serve un canale “a tre vie” tra pazienti, medici e istituzioni

agenzie di controllo è essere cauti e avere certezza che non vi siano danni per l’utenza legati all’utilizzo di farmaci e vaccini. Il problema è che è molto diversa la dinamica che si crea tra un farmaco e un vaccino. Ad esempio l’AIFA ha proibito di recente l’uso del Broncovaleas sotto i due anni di età. Senza entrare nel merito tecnico della decisione (che pure ha provocato significative prese di posizione da parte delle Società scientifiche) in realtà la sospensione dell’utilizzo del farmaco non ha avuto conseguenze significative perché la decisione sul cosa fare resta sempre nelle mani del pediatra. Nel caso dei vaccini invece si mettono in moto dinamiche diverse. Vaccinarsi è una scelta del paziente per prevenire patologie, implica quindi vi sia una grande fiducia nella sua reale utilità ed è una scelta che il paziente deve fare direttamente. I meccanismi attraverso cui si sceglie – ed è questo il problema di fondo – non sono solo razionali e bisogna tener conto della dinamica emozionale, del come viene percepita la notizia.

In concreto cosa si poteva fare? Sarebbe stato necessario implementare una campagna

informativa adeguata, cosa che non è avvenuta, portando a questa incredibile débâcle. Inoltre è mancato un canale di dialogo diretto con i medici. Occorre accettare l’idea che l’utente, per avere fiducia nei vaccini e negli altri interventi di prevenzione, non deve leggere incongruenze tra quello che dicono le varie “Agenzie” (medico compreso!) cui affida la sua salute. Non si può dare per scontato che il medico raccolga, in poco tempo e correttamente, il messaggio che le istituzioni sanitarie vogliono trasmettere. Il medico ha competenze tecniche maggiori del cittadino, teoricamente dovrebbe fare le proprie scelte solo sulla base di queste. Ma ciò è vero in parte. Anch’egli risente del “clima emozionale” e se circola “sfiducia” il medico non è esente dal risentirne l’influenza. Inoltre le informazioni che riceve non sono sempre adeguate e sufficienti a motivarlo. Quanto è successo con il vaccino antinfluenzale, potrebbe avere un pericoloso effetto di trascinamento e di sfiducia sulle altre vaccinazioni. Per moda, per errate informazioni, per errate posizioni della magistratura, di fatto c’è una crisi del sistema vaccinale, ed è questo che deve far preoccupare. La somma di comunicazioni

inefficaci può provocare il crollo delle strategie vaccinali: se non sapremo spiegarle efficacemente rischiamo grosso!!!

E qual è il ruolo delle Società scientifiche in questo contesto? Le Società scientifiche devono contribuire a creare canali di comunicazione attivi, in grado di affiancare le istituzioni in situazione di emergenza, così come sta facendo la SIP con la recente istituzione di una Task Force sulla comunicazione in situazione di crisi. Infatti, come abbiamo visto, un provvedimento che si fondi sugli stessi corretti principi di cautela può avere conseguenze molto diverse se riguarda un farmaco o un vaccino, richiedendo energie e risorse economiche e strategie diverse. Le Società scientifiche possono, in maniera determinante, contribuire a meglio utilizzare l’incredibile osservatorio che nasce dal contato diretto tra i medici e le famiglie, con molteplici possibili ricadute. Manca ancora un canale a tre vie tra pazienti, medici e istituzioni, per una cura che sia sempre più centrata sul paziente e la famiglia (approccio PFCC), passando da un obiettivo di “patient satisfaction” al più articolato processo di costruire procedure sanitarie che valorizzino la “patient experience”: vi sarebbe un enorme potenziale nell’attivare, anche grazie alle moderne tecnologie, canali in-out tra medici, istituzioni e utenti.


Pia

neta

SIP

È stato pubblicato un documento congiunto delle Società scientifiche pediatriche (ACP-FIMP-SIP) sulla certificazione della attività motoria in età pediatrica. L’obiet-

tivo è riformulare le categorie di certificazione dell’attività motoria extrascolastica e scolastica, ra-zionalizzando l’utilizzo dell’ECG nel rispetto della salvaguardia della salute del bambino. Il decreto del Fare del 9 agosto 2013 ha di fatto cancellato l’obbligo del certificato medico per l’attività ludico/motoria amatoriale, ma ha imposto l’esecuzione di un ECG come presupposto per certificare la idoneità non agonistica. Non esistono però evidenze scientifiche che dimostrino che l’esecuzione di un ECG tuteli la salute del bambino e dell’adolescente che svolge at-tività fisica. Non esistono studi di HTA (Health Technology Assessment), né valutazioni fatte in ba-se a indicatori di qualità. Un dibattito riportato su “Circulation” del 19 agosto 2014 ha esaminato po-sizioni contrapposte su questo tema senza riuscire a dimostrare l’utilità dell’ECG senza precise indi-cazioni cliniche. L’American Heart Association, con la American College of Cardiology, la Pedia-tric and Congenital Electrophysiology Society e la American College of Sports Medicine hanno addirittura pubblicato uno scientific statement in cui viene negata la va-lidità di questa pratica.Si legge tra l’altro nel documento: “Vogliamo attirare l’attenzione sul fatto che un esame ECG eseguito in età pediatri-ca senza precise indica-zioni cliniche, oltre ad essere non appropriato come documentato nel

razionale scientifico, può fornire (anche in mani competenti) falsi positivi con conseguenti ulteriori immotivate richieste di consulenze specialistiche e approfondimenti strumentali (ecografia e altro). La conseguenza sarebbe il corteo di ansie genitoriali, l’intasamento dei servizi, il lievitamento dei costi per il SSN e anche a carico delle famiglie, in conclu-sione rappresenterebbe un ostacolo allo svolgimen-to dell’attività fisica e sportiva dei nostri ragazzi.Inoltre la possibilità di falsi positivi porterebbe ad individuare bambini presunti cardiopatici ai quali sarebbe erroneamente preclusa una sana attività fisica che ridurrebbe ulteriormente gli standard del-la pratica sportiva rispetto agli altri bambini d’Eu-ropa. Esiste anche il rischio, come per qualsiasi esa-me in Medicina, di falsi negativi, con la conseguen-za di fallire comunque l’obiettivo di sicurezza che la legge si prefigge”.È anche a dir poco paradossale che la distinzione fra attività ludico motoria e non agonistica in età pediatrica sia legata al criterio di chi organizza l’at-tività (CONI, Federazioni Sportive e così via) oppu-re al tesseramento o meno dello sportivo e non, come dovrebbe essere, dipendere dall’età, dalla ti-pologia e dall’entità dell’attività motoria stessa dal-la caratterizzazione di essere una attività sistemati-ca, continuativa, secondo regole definite da specifi-che discipline. Spesso palestre e associazioni spor-tive si affiliano al CONI anche se svolgono attività a scarso impegno motorio per usufruire delle agevo-lazioni fiscali e dei contributi economici che au-mentano proporzionalmente al numero di iscritti, ma il fatto di essere affiliate al CONI le obbliga, a norma di decreto, a richiedere il certificato non agonistico e conseguentemente l’ECG: pratica buro-cratica e non consona alle reali esigenze di salute. In un’ottica finalizzata all’interesse del bambino e del-la sua famiglia rispetto alla promozione dell’attività motoria, compatibile anche scientificamente con criteri di sicurezza, si dovrebbe considerare ludico motoria qualsiasi attività praticata entro i 7 anni, indipendentemente dal soggetto che la organizza.Le Società scientifiche pediatriche (ACP-FIMP-SIP) richiedono che:^^ per lo svolgimento dell’attività ludica-motoria/

amatoriale non deve essere obbligatoria per legge alcuna certificazione medica, anche se si consiglia una preventiva valutazione dal proprio curante;^^ per la certificazione di idoneità ad attività spor-

tiva non agonistica è sufficiente una visita medica ed un’accurata anamnesi e non è necessaria l’esecu-zione di un ECG o altri accertamenti, se non in si-tuazioni di rischio anamnestico o familiare.

^̂^ Steinvil A, Chundadze T, Zeltser D, Rogowski O, Halkin A, Galily Y, Perluk H, Viskin S. Mandatory Electrocardiographic Screening of Athletes to Reduce Their Risk for Sudden Death Proven Fact or Wishful Thinking? Journal of the American College of Cardiology 2011;(57)11:1291-6 DOI: 10.1016/j.jacc.2010.10.037

^̂^ Cardiac Screening before Participation in Sports. N Engl J Med 2013;369:2049-2053 DOI: 10.1056/NEJMclde1311642

^̂^Maron BJ, Friedman RA, Kligfield P, Levine BD, Viskin S, Chaitman BR, Okin PM, Saul JP, Salberg L, Van Hare GF, Soliman EZ, Chen J, Matherne GP, Bolling SF, Mitten MJ, Caplan A, Balady GJ, Thompson PD on behalf of the American Heart Association Council on Clinical Cardiology, Advocacy Coordinating Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, Council on Epidemiology and Prevention, Council on Functional Genomics and Translational Biology, Council on Quality of Care and Outcomes Research, and American College of Cardiology. AHA/ACC Scientific Statement: Assessment of the 12-Lead ECG as a Screening Test for Detection of Cardiovascular Disease in Healthy General Populations of Young People (12–25 Years of Age): A Scientific Statement From the American Heart Association and the American College of Cardiology. Circulation 2014 DOI:10.1161/CIR.0000000000000025

Riformulare le categorie di certificazione dell’attività motoria

Un documento per razionalizzare l’utilizzo dell’ECG, nel rispetto della salvaguardia della salute del bambino


Pia

neta

SIP

La diffusione della cultura delle scienze neuropediatriche in questi ul-timi anni è andata progressivamente riducendosi, sia per la coartazio-ne delle risorse umane nelle Aziende Ospedaliere, sia per il mancato riconoscimento giuridico in Italia della figura del neuropediatra.

Le UO di Pediatria distribuite sul territorio naziona-le devono affrontare tematiche assistenziali di perti-nenza neurologica confrontandosi con specialisti dell’adulto che non hanno l’esperienza né la compe-tenza che l’assistenza pediatrica impone. Lo specia-lista neurologo, laddove ci sia una UO di Neurologia, confrontandosi con un paziente pediatrico spesso utilizza una medicina difensiva per disegnare un percorso diagnostico-terapeutico che risulta inade-

guato, con un notevole spreco di risorse tecnologi-che. Tutto ciò determina un sovraffollamento nei centri di terzo livello che sono costretti a “drenare” una pletora di pazienti che non riceve un’adeguata assistenza specialistica neurologica. Nasce da queste considerazione il progetto “Il neuropediatra in cor-sia”, promosso dalla Società Italiana di Neurologia Pediatrica in collaborazione con la Società Italiana di Pediatria che prevede di conferire tre assegni di studio ad altrettanti medici specialisti della durata di 24 mesi (Pediatria, Neurologia e/o Neuropschia-tria infantile) con provata esperienza nel campo del-le scienze neuropediatriche per affiancare il pediatra di turno nelle UO di Pediatria. Le richieste prove-nienti dai direttori delle UO di Pediatria saranno selezionate da una apposita commissione SIP-SINP in base ai criteri di volume di attività (almeno 10 Pl, la presenza all’interno del PO del Pronto Soccorso pediatrico, un medico h24). Il bando ‒ la cui uscita è prevista nella seconda metà del 2015 ‒ sarà pubbli-cato sui siti della SIP e della SINP.

Un neuropediatrain corsia

Un progetto SIP-SINP per consentire ai pediatri che operano nelle Aziende Ospedaliere di essere supportati da un medico specialista e cultore in scienze neuropediatriche

Raffaele FalsaperlaPresidente SINP


Pia

neta

SIP

Il Gruppo di Studio per l’Accreditamento e il Miglioramento Continuo della Qualità (GSAQ) ha elaborato due schede per l’osservazione di due patologie che impegnano dal punto di vi-

sta clinico e sono tuttora oggetto di controversie per gli aspetti diagnostici e terapeutici: bronchiolite e ALTE (apparent life threatening event), quest’ultima elaborata in collaborazione con il writing commit-tee delle linea guida ALTE-SIP.La partecipazione al network consente alle Unità Operative partecipanti di:^^ monitorare le proprie procedure e i propri ri-

sultati clinici in relazione ai dati nazionali o regio-nali e a se stessi nel tempo;^^ analizzare i propri punti di forza e di debolezza

al fine di mettere in atto percorsi di miglioramento;^^ analizzare la variabilità di comportamenti al-

l’interno della propria Unità Operativa e l’aderen-za alle linee guida di riferimento.Questo progetto ha l’obiettivo di creare una rete nazionale di reparti pediatrici che, attraverso un programma coordinato di raccolta dati, consenta ai professionisti il monitoraggio continuo delle proprie procedure e risultati, con possibilità di confronto con le altre realtà operative. Il contribu-to il più allargato possibile dei professionisti è in-

dispensabile alla costruzione di una rete di lavoro efficace, che possa rappresentare patrimonio co-mune per il miglioramento della pratica assisten-ziale. La SIP e la SIPO (Società Italiana di Pediatria Ospedaliera) intendono promuovere una parteci-pazione il più allargata possibile al network, così che possa acquisire valenza rappresentativa della realtà pediatrica italiana e costituire uno strumen-to efficace per migliorare l’appropriatezza di scelte non soltanto cliniche, ma anche programmatiche e organizzative. Per aderire a questo progetto occorre accedere al si-to networkpediatrico.sip.it e compilare la scheda di adesione. Sullo stesso sito (sezione “Pubblicazioni”) è inoltre disponibile la sintesi dei risultati del net-work 2009-2013 relativo alle patologie asma acuto (età >2 anni), meningite batterica (età >28 giorni), porpora trombocitopenica idiopatica (1° episodio), diabete tipo 1 (esordio con o senza chetoacidosi).

Il network pediatrico si rinnovaPronte le schede su bronchiolite e ALTE

Tavolo tecnico allattamento al senoRiccardo Davanzo è stato riconfermato alla presidenza del Tavolo tecnico sull’allattamento al seno del Ministero della Salute. Riconfermato inoltre Claudio Maffeis in rappresentanza dei medici pediatri.

CaRRIeRe


Pia

neta

SIP

Area Pediatrica

Nel prossimo numero di “Area Pediatrica”, il n.1 del 2015, molti gli articoli interessanti. Solo qualche esempio: “Indicazioni congiunte SIGENP/SIAIP Emilia-Romagna sull’alimentazione complementare del lattante sano, nato a termine” di P. Alvisi et al, che, a partire dai

dati della letteratura, contiene suggerimenti sulle modalità di divezzamento, cercando di “demedicalizzare” questo “passaggio” naturale della vita del bam-bino. Vengono trattati in dettaglio i rapporti tra divezzamento e allergia, ma-lattia celiaca, diabete tipo 1, sindrome metabolica. Per finire molti suggerimen-ti per schemi alimentari, anche con ricette tipiche emiliano-romagnole. L’arti-colo di A. Fedi et al “Osteomielite acuta in età pediatrica” è invece un’ampia panoramica degli aspetti epidemiologici, diagnostici e terapeutici di un’affe-zione in aumento negli ultimi anni. In questo numero è pubblicato un aggior-namento sulla sindrome metabolica in età pediatrica di C. Della Corte et al “La sindrome metabolica in età pediatrica: è tempo di ripensare ai criteri diagno-stici?”, che rivaluta gli attuali criteri diagnostici, considerando anche il ruolo svolto da altre condizioni, quali la steatosi epatica, le apnee del sonno e l’ ipe-ruricemia. Di grande attualità sono poi gli articoli: “Gluten-sensitivity: mito o realta’” di S. Valenti et al, che cerca di districarsi tra le Non Celiac Gluten Sen-sitivity e “Whole Exome Sequencing (WES) nei Disturbi dello Spettro Autisti-co” di C. D’Ardia et al che sottolinea l’importanza delle nuove tecniche mole-colari per l’individuazione di geni correlati con i disturbi dello spettro autisti-co. Da segnalare anche “Dottore, mio figlio non impara a leggere! – I Disturbi Specifici dell’Apprendimento (DSA) e il pediatra di famiglia” di R. Maggio et al che esamina gli strumenti utili per identificare precocemente i soggetti con DSA, ponendo in risalto i principali fattori di rischio e i segni critici.

Conoscere per Crescere

Adolescenti a rischio? Non lasciamoli so-li!”. È il titolo del numero speciale di “Conoscere per Crescere” interamente dedicato agli adolescenti in diffusione

su tutto il territorio nazionale in 300.000 copie dal mese di marzo. Perché un numero speciale dedi-cato agli adolescenti? Lo spiega il direttore della rivista Marcello Lanari: “I dati più recenti raccolti dalla Società Italiana di Pediatria su un campione di 2107 studenti e studentesse di terza media (età 11-13 anni) evidenziano uno scenario spesso poco confortante riguardo ad alcuni loro stili di vita. Troppo spesso oggi l’adolescenza tende da un lato a protrarsi, sconfinando in quella che un tempo era definita l’età adulta, dall’altro comporta la pro-gressiva anticipazione di numerosi comportamen-ti ad alto rischio, tra i quali la dipendenza e l’uso improprio di internet ed il consumo di droghe ed alcol. L’errore più clamoroso e imperdonabile che potremmo commettere è dunque lasciare soli que-sti ragazzi, sacrificandoli all’indifferenza di un mondo che sembra oggi obbedire alle sole logiche del mercato e continua spesso ad operare tagli in-

discriminati alla spesa pubblica, prendendosi poca cura delle nuove generazioni che sono il vero inve-stimento per il futuro di tutti. C’è quindi bisogno di unire le forze di genitori, educatori, pediatri, istituzioni per tutelare il loro benessere psicofisico, preservare l’ambiente e agire tempestivamente sulle numerose insidie che mettono talvolta a re-pentaglio la qualità della vita dei ragazzi di oggi. Perché gli adolescenti di oggi non sono solo, anche se fanno notizia, quelli del cyberbullismo, dei cori razzisti negli stadi o delle violenze del branco. So-no soprattutto, invece, quelli che credono nell’ami-cizia e nella solidarietà, quelli che rivendicano l’insindacabile diritto a una scuola all’avanguar-dia e in grado di assicurar loro una formazione adeguata al mondo del lavoro. Sono talvolta anche quelli che, nella propria ingenua inesperienza, so-no convinti di non aver nulla da imparare su ses-sualità e affettività e si sentono onnipotenti, non-ché invulnerabili, ad esempio, alle malattie ses-sualmente trasmissibili ed alle gravidanze indesi-derate. Sono quelli di una generazione di giovanis-simi tecnologicamente avanzati e disinvolti, eppu-re fragili, impacciati nelle relazioni interpersonali dirette, smarriti in un mondo che non incute loro fiducia, spesso muti e impietriti nel silenzio dei loro bisogni inespressi. Sono quelli che cercano sempre di più al di fuori della famiglia le risposte ai propri dubbi e i modelli comportamentali a cui ispirarsi. Sono loro quelli da non lasciare soli”.

Prospettive in Pediatria

Il numero 178 comprenderà due sezioni. La prima, curata da Luca Ramenghi di Genova, sarà dedicata alla Neonatologia, mentre la seconda, dedicata alla Nefrologia, è coordi-

nata da Alberto Edefonti di Milano. Per la Nefro-logia saranno trattati temi di prevalente interesse clinico, che riguardano anzitutto le nefropatie glo-merulari, per le quali si è assistito ad una rapida evoluzione delle conoscenze guidata dall’applica-zione a questo campo degli studi genetici. Il vec-chio concetto che le glomerulonefriti siano malat-tie meramente acquisite è stato ridimensionato, grazie alla scoperta di mutazioni genetiche codifi-canti per proteine della via alternativa del comple-mento, che sono oggi riconosciute responsabili di molte forme da tempo note. In realtà le novità nel-la genetica della filtrazione renale saranno anche più specificamente trattate in un articolo della ru-brica “Frontiere” da Maria Pia Rastaldi di Milano, con particolare riferimento all’identificazione del-le molecole e delle vie di segnale, che sono profon-damente alterate nelle patologie glimerulari pe-diatriche e offrono importanti potenzialità di ap-plicazione per la diagnosi e la terapia.Un altro articolo si focalizzerà sulle nuove strade che si stanno cercando anche per la terapia della sindrome nefrosica idiopatica cortico-sensibile. Infine verrà discusso un aggiornamento sul tra-pianto renale, che rappresenta la migliore opzione terapeutica per il bambino con insufficienza rena-le terminale, soprattutto se confrontato con la dia-lisi extracorporea.

Uno sguardo alle altre riviste SIP

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Prevenire le malattie orali attraverso cor-rette regole di igiene e stili di vita salutari in età evolutive. È l’obiettivo delle recenti “Indicazioni per la promozione della sa-lute orale nelle scuole secondarie” elabo-rate dal Ministero della Salute (scaricale a http://goo.gl/RbgcW7), con il contri-buto di esperti del mondo istituzionale, accademico, libero-professionale e Socie-tà scientifiche tra cui la SIP. Vediamo me-glio in cosa consistono le indicazioni uti-lizzando il gioco del “Vero o falso”

Masticare chewing-gum aumenta il rischio di carie?Falso. Un chewing-gum “senza zucchero” dolcificato con polioli (ad esempio lo xili-tolo), che non vengono utilizzati dai batteri cariogeni per produrre acidi, contribuisce al mantenimento della salute orale perché aiuta la rimozione dei residui di cibo e del-la placca dalle superfici dentali e stimola la produzione di saliva. Lo xilitolo, in parti-colare, presenta un’importante attività ca-rio-preventiva attraverso la riduzione della concentrazione dei batteri cariogeni.

L’erosione dentale riguarda esclusivamente la popolazione adulta?Falso. L’erosione dentale, con cui si inten-de la perdita irreversibile della struttura del dente causata da alimenti o sostanze acide, è un problema emergente negli ado-

Malattie del cavo orale

Antonella PolimeniProfessore ordinario di Odontoiatria Pediatrica

presso “Sapienza” – Università di Roma Coordinatrice del Gruppo tecnico in materia

di Odontoiatria del Ministero della Salute

lescenti: la sua prevalenza varia dal 13 al 53% nelle diverse popolazioni esaminate.

Sorseggiare bevande zuccherate con la cannuccia previene l’erosione dentale?Vero. Per ridurre il rischio di erosioni, è importante ridurre il tempo in cui l’acido è a contatto con i denti. Pertanto, oltre a limitare l’assunzione di cibi e bevande acide, è buona norma non “sorseggiare” troppo a lungo tali bevande, ma, piutto-sto, utilizzare una cannuccia.

Una visita odontoiatrica può favorire la diagnosi di anoressia o bulimia e disturbi del comportamento alimentare?Vero. Il disturbo può essere infatti ma-scherato. Una visita odontoiatrica po-trebbe favorire la diagnosi attraverso il

riconoscimento di segni indicativi della malattia: variazioni di colore, forma e lunghezza dei denti, aspetto traslucido. Inoltre l’erosione dello smalto, dovuta al frequente passaggio di vomito alimentare acido nella bocca, è un riscontro frequen-te nei soggetti con disturbi alimentari e appare tipicamente localizzata alla super-fice interna dei denti.

I dentifrici fluorati sono un ausilio contro la carie. Questo vale anche per la malattia paradontale?Falso. L’impatto sulla malattia paradon-tale è più limitato. In ogni caso i dentifri-ci fluorati non sono efficaci in assenza di una adeguata rimozione di placca su tut-te le superfici dentali, mediante lo spaz-zolino e il filo interdentale.

La parodontite influenza la progressione e il controllo del diabete 2? Vero. La parodontite cronica grave è col-legata all’innalzamento dei livelli glicemi-ci (la concentrazione di zucchero presente nel sangue) nelle persone affette da diabe-te e può influenzare il controllo della gli-cemia anche in persone non diabetiche. Persone con parodontite moderata o grave hanno, pertanto, un rischio aumentato di avere le complicanze tipiche del diabete.

Abuso di alcol, fumo e stili di vita scorretti possono essere all’origine di tumori del cavo orale? Vero. Le principali malattie del cavo orale riconoscono gli stessi fattori di rischio del-le malattie croniche non trasmissibili, che sono nel caso specifico: uso di tabacco (in tutte le sue forme); abuso di bevande alco-liche; associazione di alcol e fumo (poten-ziamento degli effetti lesivi); alimentazio-ne povera di frutta e verdura (carenza di vitamine); esposizione ai raggi ultraviolet-ti solari e artificiali (ad esempio lampade e lettini abbronzanti); infezioni virali causa-te da alcuni tipi di Papilloma virus (HPV) e infezione da miceti (Candida).

Il piercing può causare tumori del cavo orale? Falso. Non c’è evidenza. Tuttavia il pier-cing presenta molti altri rischi. Oltre a quelli legati alle procedure, vi sono anche le recessioni gengivali che possono essere causate dal continuo trauma subito dalla gengiva e le fratture dentali.

1 ora al giorno Tempo massimo di ascolto di musica in cuffia ogni giorno secondo l’OMS, che consiglia anche un volume massimo di 85 decibel. Se la musica è a 95 decibel (e i giovani arrivano spesso anche ai 100) bastano 30 minuti al giorno di ascolto in cuffia per subire danni irreversibili all’udito nel giro di un paio d’anni.


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“Voglia di vivere. Storie di piccoli guer-rieri” è il titolo accattivante di un libro scritto a quattro mani da Sarah Gangi e Mario De Curtis, appena pubblicato per i tipi di Armando Curcio Editore. Si po-trebbe dire che si tratta di un libro che narra le storie di alcuni neonati a rischio, commentati da esperti di varia estrazio-ne, con l’obiettivo di metterne a fuoco i problemi. Sono neonati a rischio sociale, nati da gravidanze medicalmente assisti-ti, con malformazioni congenite o estre-mamente pretermine. Sarebbe una de-scrizione corretta, ma che non rende-rebbe appieno il senso di quest’opera, originale e innovativa sul piano edito-riale e nello stesso tempo carica di spunti di riflessione sui vari aspetti clinici, etici e sociali. Sono storie dei neonati e dei loro genitori, tra ansie,

timori e speranze, raccontate con una in-tensità che coinvolge chi legge e con una chiarezza espositiva che le rende fruibili anche ai non addetti ai lavori. Un libro

particolarmente consigliato a tutti i pediatri, neonatolo-gi, ginecologi e operatori dell’area materno-infantile,

che nel loro lavoro quotidiano non sempre hanno il tempo di riflettere sul mondo di emozio-

ni che ruota intorno ad una gra-vidanza, ad un neonato e ad una famiglia in cui l’evento nascita implica una serie di problemi e di

difficoltà da dirimere con l’inter-vento saggio, esperto e partecipato di tutti coloro che sono chiamati

ad una presa in carico globale e multidisciplinare. (Giovanni Corsel-lo, Presidente SIP)

90 grammi al giornoNon è mai stato cosi basso il consumo quotidiano di pane degli italiani: circa 90 grammi, pari a meno di due fettine di pane al giorno a persona (nel 2000 erano il doppio). È quanto emerge da uno studio della Coldiretti dal quale si evidenzia che nel 1861, anno dell’Unità d’Italia, si mangiavano ben 1,1 kg di pane a persona al giorno.

Storie di neonati e di genitori

L’ECG pediatrico e Tolstoj

L’ECG è un insieme di segni semplici dall’interpretazione complessa, qualcosa di leggero che muove a decisioni pe-santi. L’ECG ferma il tempo, ma dalla nascita in poi non sta mai fermo. L’ECG non è facile, non esistono scorciato-ie e nella mappa cardiaca le vie rapide di solito sono ac-cessorie e per niente desiderabili. A più di un secolo dalla sua nascita l’ECG patisce una certa dislessia collettiva. L’unica via per conoscerlo è fatta di passione, un poco di ispirazione e molta traspirazione. Questo libro si propone nel modo più leggero ed icastico di solcare il mare agitato dove si incontrano onde di tutte le età e tutte le patologie. L’autore ha cercato di rendere semplice un argomento vi-brante per rilevanza scientifica ed attualità, si pensi alle recentissime norme che regolano l’attività sportiva. La trattazione per adepti dell’elettrofisiologia è resa al mini-mo, per lasciar spazio ad esempi e tracciati comprensibili a tutti. Sono mostrati e commentati gli ECG che un car-diologo pediatra vede in una vita, gli stessi che un pedia-tra immagina nei suoi infiniti pazienti e che un cardiolo-go dell’adulto teme in una notte di guardia. Ma un testo così può richiamare l’interesse di altri attori della Medi-cina come medici dello sport, anestesisti, studenti e infer-mieri, che per primi vedono venire alla luce la misteriosa carta rosa. Nessuno dunque si senta escluso perché come direbbe Tolstoj, tutti gli ECG normali si somigliano, ma ogni ECG è anormale a modo suo. Guarda l’intervista video all’autore del libro: http://goo.gl/SfHwBn

Voglia di vivere. Storie di piccoli guerrieri

Sarah Gangi, Mario De Curtis

Armando Curcio Editore, 2015

L’ECG dell’età

evolutiva

Gabriele Bronzetti

Il Pensiero Scientifico

Editore, 2015


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Il caso clInIco

ScenarioOlivia, nata a termine da parto eutocico, è dimessa dal Nido tra le 48 e 72 ore di vita. Avendo presentato in terza giornata un valore di bilirubinemia pari a 8,7 mg/dl ne viene programmato un controllo post-dimissione il giorno successivo in regime ambulatoriale. Per il successivo riscontro di livelli elevati di bilirubine-mia (19,8 mg/dl), in quarta giornata di vita la piccola è ricoverata in Terapia Su-bintensiva Neonatale ove viene sottopo-sta a fototerapia.

Decorso clinicoDurante la degenza le condizioni clini-che di Olivia peggiorano rapidamente. I livelli di bilirubinemia si normalizzano con la fototerapia ma la neonata presenta progressivamente rifiuto dell’alimenta-zione, irritabilità ed episodi di desatura-zione. Alla luce del quadro clinico ven-gono eseguiti esami ematochimici con riscontro di leucocitosi (GB 27900/mmc), piastrinopenia (PLT 59000/mmc, in pro-gressivo decremento ai controlli succes-sivi) ed indici di f logosi negativi. Nel sospetto di sepsi viene eseguita un’emo-coltura, risultata successivamente nega-tiva, ed intrapresa terapia antibiotica endovenosa a largo spettro. La conta pia-strinica si normalizza soltanto dopo due trasfusioni di piastrine e tre dosi di im-munoglobuline per via endovenosa (Fi-gura 1). Poiché la madre, sia all’anamne-si che in gravidanza, non aveva mai pre-sentato piastrinopenia è stata esclusa una forma autoimmune. Data la persistente trombocitopenia, è stata altresì sospetta-ta una forma alloimmune neonatale ma non è stato possibile ricercare anticorpi anti-piastrine nel neonato; inoltre, i va-lori normali di MPV e piastrine reticolate hanno permesso di escludere una forma

iporigenerativa. In diagnosi differenziale è stato altresì escluso un quadro di ente-rocolite necrotizzante data l’obiettività addominale sempre nella norma, l’assen-za di ristagni gastrici patologici e la rego-larità dell’alvo. Nel sospetto di un’infe-zione virale, viene quindi effettuata la ricerca molecolare tramite RT-PCR (Real-Time Polymerase Chain Reaction, su sangue del DNA/RNA virale di Cytomega-lovirus, Herpes virus 1 e 2, Parvovirus, Adenovirus, Rosolia ed Enterovirus. La PCR è risultata positiva per quest’ultimo, in particolare per il Coxsackie virus di tipo B (Figura 2). Un’accurata anamnesi materna ha messo in evidenza un episo-dio di gastroenterite, occorso poco pri-ma del parto, confermandone dunque l’ipotesi eziologica. Tuttavia, dai dati cli-

nici e laboratoristici a disposizione, non è stato possibile stabilire se si sia trattato di un’infezione da virus Coxackie tipo B a trasmissione orizzontale o verticale. Attualmente Olivia sta bene, la sua cre-scita è regolare ed esegue follow-up pres-so l’ambulatorio di malattie infettive. I successivi controlli ematochimici effet-tuati sono sempre esitati nella norma con completa risoluzione della piastrinope-nia. Dal momento che la bambina ha continuato a presentare elevati livelli di viremia per oltre 8 settimane e nel so-spetto di immunodeficit in comorbilità, sono stati eseguiti ulteriori esami immu-nologici di approfondimento (sottopopo-lazioni linfocitarie, dosaggio delle im-munoglobuline, TREC, KREC) tutti nei limiti della norma.

Nasce prima il virus o il neonato?

22% Italiane d’età compresa tra i 20 e i 30 anni che usano internet come prima fonte di informazioni sulla contraccezione e la prevenzione delle gravidanze indesiderate. Solo il 16% si rivolge al ginecologo, preferito anche alla madre (29%), ai compagni di scuola (24%) e alla migliore amica (20%).

Domande autoapprendimento 1) Quale tra le seguenti può essere causa di una piastrinopenia neonatale persistente?

£ a. sepsi/NEC

£ b. auto-/alloimmunità£ c. aplasia midollare£ d. infezione virale£ e. tutte le precedenti

2) In un neonato con un valore di piastrine compreso tra 50.000 – 99.000/mmc è consigliato:

£ a. Nessun trattamento e controllo numero di piastrine dopo 24-48 ore£ b. Trattamento con IVIG

£ c. Nessun trattamento se clinicamente stabile£ d. Trasfusione di piastrine in presenza di manifestazioni emorragiche maggiori£ e. c+d

3) In un neonato quali delle seguenti manifestazioni emorragiche si definiscono maggiori:

£ a. emorragie dell’apparato gastroenterico (ematemesi, melena, enterorragia)£ b. IVH > 2° grado£ c. emorragia polmonare£ d. a+b+c£ e. b+c

TEsT

Una piastrinopenia da indagare

Vanessa Perone*Silvia Ricci*Alessandra Montemaggi*Daniele Roncati**Carlo Dani*** Scuola di specializzazione in Pediatria - Dipartimento di Scienze per la Salute della Donna e del Bambino - AOU Meyer, Firenze

** SOD Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale - AOU Careggi, Firenze


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CommentoIn caso di piastrinopenia neonatale grave occorre valutare in diagnosi differenziale molteplici ipotesi etiopatogenetiche, in particolare se ci si trovi di fronte ad un quadro settico o di enterocolite necrotiz-zante, o se invece si tratti di una forma auto-/alloimmune. In particolare se la trombocitopenia persiste, è necessario va-lutare se coesista una piastrinopenia ma-terna indagando altresì nel gentilizio la presenza di eventi trombotici, coagulopa-tie, malattie metaboliche ereditarie o for-

me congenite ed iporigenerative di anemia e/o piastrinopenia. Il caso descritto vuole altresì sottolineare l’importanza di racco-gliere un’accurata anamnesi materna spe-cie del periodo perinatale. Infatti, anche un apparentemente semplice episodio di gastroenterite materna nei giorni antece-denti il parto può secondariamente essere causa di complicanze nel feto. Effettuare una precisa e rapida diagnosi di un’infe-zione perinatale garantisce di fatto una migliore gestione terapeutica delle forma acute, specie se ad etiologia virale. Per

quest’ultime oggi risulta dirimente l’utiliz-zo di tecniche di biologia molecolare come la RT-PCR, altamente sensibile e specifica nella diagnosi eziologica. Le infezioni da Enterovirus sono abbastanza comuni già in epoca di vita neonatale potendosi pale-sare con un ampio spettro di segni e sinto-mi quali febbre, irritabilità, letargia, ano-ressia e rash. I quadri clinici possono tut-tavia spaziare dall’infezione asintomatica o benigna ad infezioni più severe e non scevre di complicanze quali: sepsi, menin-goencefaliti, miocarditi, polmonite ed

epatiti. Nella letteratura dedicata è descritto come l’infezione da Enterovirus possa essere trasmessa sia verticalmente al feto che orizzontalmente al neona-to. Nel caso della piccola Olivia la modalità di tra-smissione rimane tuttavia dubbia. In particolare, data la rapida biodegradabilità dell’RNA del Coxsackie vi-rus di tipo B, non è stato possibile accertare la pre-senza di viremia sugli spot ematici dei test di scree-ning effettuati prima della dimissione dal Nido.

stranieri e tumoreLe barriere linguistiche ostacolano l’accesso alle cure e agli strumenti di prevenzione per gli stranieri che risiedono in Italia. Il 13,8% degli over 14 ha difficoltà nello spiegare in italiano i disturbi o i sintomi di cui soffre e il 14,9% nel comprendere ciò che il medico dice. Con gravi conseguenze, visto che arrivano in ritardo alla diagnosi di tumore, anche un anno dopo rispetto agli italiani.

Le risposte alle domande sono1 e; 2 e; 3 d

Figura 1.

6

5

4

3

2

Rn

Rn vs Cycles

1

0

-11 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Cycle Number23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

Figura 2.

^̂^ Soudée S, Schuffenecker I et al. Neonatal enterovirus infections reported in France in 2012. Arch Pediatr 2014;21(9):984-9.

^̂^ Bryant PA, Tingay D, et al. Neonatal coxsackie B virus infection-a treatable disease? Eur J Pediatr 2004;163(4-5):223-8.

^̂^ Roberts I, Murray NA. Neonatal thrombocytopenia. Semin Fetal Neonatal Med 2008;13(4):256-64.

^̂^ Barbi M, Binda S, Caroppo S et al. Neonatal screening for congenital cytomegalovirus infection and hearing loss. J Clin Virol 2006;35(2):206-9.

^̂^ John P. Cloherty, Eric C. Eichenwald, Anne R. Hansen, Ann R. Stark. Manual of Neonatal Care. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2012.


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Incluso nella metanalisi delle Linee guida sulla prevenzione delle malattie allergicheWorld Allergy Organization 2015

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Pediatria magazine vol 5 | num 1-2 | 2015

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