Pediatria magazine vol 5 | num 9 | 2015

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Uno strumento di lavoro pratico ed esaustivo

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Oltre i falsi allarmiMentre l’influenza stagionale è alle porte, arrivano i dati del Ministero della Salute sulla epidemia influenzale appena archiviata che, con 485 casi gravi e 160 decessi, ha registrato l’impatto sanitario più pesante dopo la sta-gione pandemica del 2009. Impatto da imputare anche alle coperture vaccinali crollate del 30%, popola-zione pediatrica compresa, con il conseguente aumento di complicanze e ricoveri. Il tutto an-che in seguito a un falso allarme (il ben noto “ca-so Fluad”) alimentato dai mezzi di informazione. Mentre istituzioni e media riflettono sulla responsabilità di una comuni-cazione confusa e forse troppo allar-mistica e sugli eventi mediatici “av-versi” ai vaccini, la comunità scienti-fica sottolinea l’utilità della vaccina-zione universale contro l’influenza anche tra i bambini sani. Quali potreb-bero essere i vantaggi di questa scelta e perché in Italia, a differenza di altri Paesi, si tratta di un’opzione non ancora praticabile? A spiegarlo è la Presidente di WAidid Susanna Esposito in una intervista.

Guerra ai tumori pediatriciLa European Society for Paediatric Oncology (SIOPE) ha presentato a Vienna un nuovo piano strategico per contrastare i tumori in età pediatrica ed adolescenziale.

Position Statement 2015 sull’allattamento di SIP, SIN, SICuPP, SIGENP e TAS Un testo di riferimento utile sia nell’attività clinica che nell’organizzazione dei servizi sanitari.

Indagine sull’idea di qualità in Pediatria Gli aspetti più critici per i pediatri italiani? Il dialogo con le Direzioni, i carichi di lavoro e il continuo martellare sul risparmio dei costi.

Consuetudini e pratiche nella gestione della stipsi del bambinoIl problema è spesso sottovalutato dalla famiglia.

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Magazine della Società Italiana di Pediatriawww.sip.it

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In questo numero

Pianeta SIP Nuovi vertici per SIN e SIAIP 16

Un antico raro testo sull’allattamento scoperto a Milano LuIGI CATALdI 16

Buon compleanno a John Opitz GIovANNI CorSELLo 20

In memoria 21

Indagine sull’idea di qualità in Pediatria MArIA TErESA orTISI, MArIANGELA BoSoNI, LuCIANA PAroLA, rICCArdo LoNGhI 22

La clinicaA proposito di Palivizumab 25

Consuetudini e pratiche nella gestione della stipsi del bambino CLAudIo roMANo, SIMoNA vALENTI 26

Pediatri inFormazioneStafilite: che cos’è?A CurA dI LIvIANA dA dALT, dAvIdE vECChIo 28

LibriLa storia del Gaslini in un libroPASquALE dI PIETro 30

Editoriali 5

NewsFresche di stampaA CurA dI LIvIANA dA dALT 6

Tumori pediatrici, la SIOPE ha un piano strategico 8

“Ma che sei scemo? Il fumo fammale!” 8

Disturbi dello Spettro Autistico, una app per comunicare A CurA dI dAvId FrATI 9

Primo pianoInfluenza, vaccinazione universale? È l’unica arma contro le epidemie INTErvISTA A SuSANNA ESPoSITo 10

AttualitàPosition Statement 2015 sull’allattamento al seno rICCArdo dAvANzo 14

Pediatria volume 5 | numero 9 settembre 2015

Magazine ufficiale della Società Italiana di Pediatria (SIP) via Gioberti 60 00185 Roma Tel. 06 4454912 www.sip.it

DIrEttOrE ScIEntIfIcO GIOvannI cOrSEllO

DIrEttOrE

Cinthia Caruso

BOarD EDItOrIalE

Rino AgostinianiLiviana Da DaltDomenico MinasiAndrea PessionDavide Vecchio

rEDazIOnE David Frati

PuBBlIcItà E PrOmOzIOnE

Livia Costa [email protected] 06 86282342

Tiziana Tucci [email protected] 06 86282323

Autorizzazione del Tribunale di Roma n. 586/2002

aBBOnamEntI 2015

Individuale E 40,00Istituti, enti, biblioteche E 80,00Estero E 120,00

PrESIDEntE GIOvannI cOrSEllO

cOnSIGlIO DIrEttIvO alBErtO vIllanI (vIcEPrESIDEntE),luIGI GrEcO (vIcEPrESIDEntE), rInO aGOStInIanI (tESOrIErE), faBIO carDInalE, antOnIO cOrrEra, lIvIana Da Dalt, DOmEnIcO mInaSI, anDrEa PESSIOn, maSSImO BarBaGallO, ElvIra vErDucI (cOnSIGlIErI), GIuSEPPE maSnata (DElEGatO SEzIOnI rEGIOnalI SIP), luIGI mEmO (DElEGatO cOnSulta nazIOnalE), rOSalIa Da rIOl (DElEGatO cOnfErEnza GruPPI DI StuDIO)

Il Pensiero Scientifico Editore Via San Giovanni Valdarno 8 00138 Roma Tel. 06 862 821 Fax 06 862 82 250 www.pensiero.it www.facebook.com/ PensieroScientifico twitter.com/ilpensiero

DIrEttOrE rESPOnSaBIlE Giovanni Luca De Fiore

PrOGEttO GrafIcO E ImPaGInazIOnE Typo srl, Roma

ImmaGInI © 2015 Thinkstock.com

StamPa

Arti Grafiche Tris, Via delle Case Rosse, Roma ottobre 2015

ISSN 2240-3183

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Uno strumento di lavoro pratico ed esaustivo

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Oltre i falsi allarmiMentre l’influenza stagionale è alle porte, arrivano i dati del Ministero della Salute Mentre l’influenza stagionale è alle porte, arrivano i dati del Ministero della Salute sulla epidemia influenzale appena archiviata che, con 485 casi gravi e 160 sulla epidemia influenzale appena archiviata che, con 485 casi gravi e 160 decessi, ha registrato l’impatto sanitario più pesante dopo la sta-decessi, ha registrato l’impatto sanitario più pesante dopo la sta-gione pandemica del 2009. Impatto da imputare anche gione pandemica del 2009. Impatto da imputare anche alle coperture vaccinali crollate del 30%, popola-alle coperture vaccinali crollate del 30%, popola-zione pediatrica compresa, con il conseguente zione pediatrica compresa, con il conseguente aumento di complicanze e ricoveri. Il tutto an-aumento di complicanze e ricoveri. Il tutto an-che in seguito a un falso allarme (il ben noto “ca-che in seguito a un falso allarme (il ben noto “ca-so Fluad”) alimentato dai mezzi di informazione. so Fluad”) alimentato dai mezzi di informazione. Mentre istituzioni e media riflettono sulla responsabilità di una comuni-cazione confusa e forse troppo allar-mistica e sugli eventi mediatici “av-versi” ai vaccini, la comunità scienti-fica sottolinea l’utilità della vaccina-zione universale contro l’influenza anche tra i bambini sani. Quali potreb-bero essere i vantaggi di questa scelta e bero essere i vantaggi di questa scelta e perché in Italia, a differenza di altri Paesi, perché in Italia, a differenza di altri Paesi, si tratta di un’opzione non ancora praticabile? si tratta di un’opzione non ancora praticabile? A spiegarlo è la Presidente di WAidid Susanna idid Susanna Esposito in una intervista.

Guerra ai tumori pediatriciLa European Society for Paediatric Oncology (SIOPE) ha presentato a Vienna un nuovo piano strategico per contrastare i tumori in età pediatrica ed adolescenziale.

Position Statement 2015 sull’allattamento di SIP, SIN, SICuPP, SIGENP e TASUn testo di riferimento utile sia nell’attività clinica che nell’organizzazione dei servizi sanitari.

Indagine sull’idea di qualitàin Pediatria Gli aspetti più critici per i pediatri italiani? Il dialogo con le Direzioni, i carichi di lavoro e il continuo martellare sul risparmio dei costi.

Consuetudini e pratiche nella gestione della stipsi del bambinoIl problema è spesso sottovalutato dalla famiglia.

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ErrAtA cOrrIgE: Tommaso Langiano è coordinatore della task force della SIP sulla Governance in Pediatria e in questa veste è stato intervistato su Pediatria n7/8 2015 sui temi della riorganizzazione dell’assistenza pediatrica.

Pediatria numero 9 - settembre 20153

Cinthia CarusoDirettore di “Pediatria”

Giovanni CorselloPresidente SIP

Due padriper una figlia

6 w per una prevenzione 2.0

C ’è sempre più bisogno oggi di un pedia-tra esperto in prevenzione. La preven-zione in età pediatrica sta diventano una disciplina nella disciplina, trasver-

sale e omnicomprensiva, improntata ad una col-laborazione intensa tra medici che operano nel territorio, pediatri di famiglia e pediatri ospeda-lieri. Un network tra famiglie, operatori sanitari, scuola, media e istituzioni è indispensabile se vo-gliamo portare a casa risultati di prevenzione di malattie, di tutela e di promozione di salute e be-nessere di bambini di oggi e di adulti di domani. Serve anche un percorso di formazione orientato alla prevenzione in età pediatrica, da declinare in chiave europea se vogliamo che sia stabile e con-diviso. In più, alla prevenzione occorre dare lin-fa attraverso collegamenti sempre più intensi con la ricerca. Sono le evidenze scientifiche che cor-roborano le conoscenze ed indirizzano gli obiet-tivi di prevenzione, specie quando si parla di prevenzione primaria tesa alla eliminazione del-le cause o dei fattori di rischio di malattia o di danno alla salute. Non più quindi solo misure di igiene ambienta-le o vaccinazioni (ancora oggi di importanza vi-tale considerando i pericolosi cali delle coperture vaccinali in molti Paesi a più elevato livello socio-economico), ma anche educazione alimentare, stili di vita improntati all’attività fisica e motoria regolare, lotta all’inquinamento ambientale, si-

curezza e sostenibilità degli alimenti, identifica-zione presintomatica di soggetti a rischio geneti-co elevato, solo per citare alcune delle strategie attuali di prevenzione.Per riassumere in sei “W” la prevenzione in Pe-diatria:^^ What: dobbiamo prevenire le malattie dei

bambini ma anche malattie dell’adulto ad esordio precoce o da cause che agiscono in età evolutiva.^^ Who: tutti gli attori devono svolgere la propria

parte; genitori, insegnanti e pediatri in prima fila, ma anche media e istituzioni.^^ Where: la battaglia si gioca in famiglia e nel ter-

ritorio, a scuola e nei luoghi pubblici deputati alla alimentazione e alle attività ludiche e ricreative.^^ When: sempre più precocemente, sin da pri-

ma del concepimento con stili di vita sicuri, che eliminino sostanze inquinanti o in grado di in-fluenzare negativamente lo sviluppo di embrione e feto, alternando la struttura corporea o modifi-cando l’espressione genica con alterazioni epige-netiche le cui conseguenze si colgono anche a distanza di anni. ^^ Why: perché solo con la conoscenza si possono

mettere in campo politiche di eliminazione delle cause o di limitazione dell’impatto clinico. Non esiste una prevenzione calata dall’alto, ma deve essere il frutto di una condivisione progettuale multidisciplinare e multiprofessionale.^^ Web: perché non si possono trascurare le nuo-

ve tecnologie e la forza dell’innovazione anche in termini di comunicazione. Se vogliamo costruire salute, dobbiamo costruirla anche attraverso la realtà di internet, ormai così integrata nella realtà familiare e sociale da rappresentare un investi-mento all’insegna della qualità dei messaggi da trasmettere.

mia amica qualche giorno fa quando mi sono im-battuta su internet nel filmato di un matrimonio che ha commosso il web. Siamo nell’Ohio: la scena è quella di un padre che accompagna la figlia all’al-tare, ma a un certo punto esita, torna indietro ver-so il patrigno, l’uomo che ha fatto da padre a sua figlia e che è seduto con gli altri invitati. Lo prende per la mano dicendogli: “Vieni, è anche tua”. Dieci anni dopo questa scena non sembra per nul-la imbarazzante, ma bellissima. E portatrice di un messaggio di una potenza straordinaria. In una società che cambia, con famiglie ricongiunte, ri-composte, allargate, la paternità diventa qualcosa che si può condividere, la genitorialità non è sem-pre esclusiva, il diritto naturale non è legge asso-luta. Come ci ha mostrato e dimostrato questo padre che in un giorno così importante ha voluto riconoscere ciò che un altro uomo ha fatto per sua figlia, insegnandole cosa è il vero amore e inse-gnando a noi a guardare senza pregiudizi ai rapidi mutamenti della nostra società.

R icordo il dilemma vissuto da una delle mie più care amiche quando dovette scegliere quale “padre” dovesse accom-pagnarla all’altare nel giorno del suo

matrimonio: quello naturale oppure il marito del-la madre, un bravissimo pediatra che le aveva fat-to da “vero” padre. Non volendo ferire nessuno dei due, la mia amica chiese a entrambi di farlo, ma il patrigno le disse che la scena sarebbe stata inap-propriata e imbarazzante, così fece un passo indie-tro, esortandola a scegliere il padre naturale senza sensi di colpa. Succedeva dieci anni fa, dieci anni che sembrano secoli, tanto è cambiata la società. Ho pensato alla


Edito

riali

L’infanzia è una stagione fatata. La sola di tutta una vita che non finisce mai e t’accompagna sino all’ultimo respiro

Eugenio Scalfari

Antibiotici e patogenesi dell’artrite idiopatica giovanileHorton DB, Scott FI, Haynes K, Putt ME, Rose CD, Lewis JD, Strom BL. Antibiotic Exposure and Juvenile Idiopathic Arthritis: A Case-Control Study. Pediatrics 2015;136(2):e333-43.

In questo studio caso-controllo pubblicato su “Pediatrics” viene confrontata retrospettivamente l’esposizione ad anti-biotici in 152 pazienti con nuova diagnosi di artrite idiopati-ca giovanile e in 1520 controlli comparabili per sesso ed età. Ciò che viene dimostrato, dopo aggiustamento dei dati per presenza di altre malattie autoimmuni e pregresse infezioni, è un aumentato rischio di sviluppare AIG dopo una o più prescrizioni di antibiotico, apparentemente dose-dipendente (maggiore con cicli multipli di antibiotici) e tempo-dipen-dente (maggiore con antibiotici prescritti l’anno precedente la diagnosi). Gli autori concludono quindi ipotizzando un ruolo degli antibiotici nella patogenesi dell’artrite idiopatica giovanile e supponendo una modificazione del microbiota intestinale come meccanismo alla base del processo.

Scelte antibiotiche per le infezioni ematogeneLuthander J, Bennet R, Giske CG, Nilsson A, Eriksson M. The aetiology of paediatric bloodstream infections changes after pneumococcal vaccination and group B streptococcus prophylaxis. Acta Paediatr 2015;104(9):933-9.

Un gruppo di ricercatori svedesi ha analizzando retrospet-tivamente i risultati di circa 4000 emocolture positive per germi patogeni eseguite in pazienti pediatrici in due archi temporali, prima (2002-2007) e dopo (2008-2013) l’intro-duzione di due interventi di prevenzione primaria: la vac-cinazione antipneumococco (introdotta nel programma di immunizzazione di Stoccolma nel 2007) e la profilassi an-tibiotica intra-partum anti-Streptococco di gruppo B (in-trodotta nel 2008). Lo studio ha rilevato una riduzione as-soluta nell’incidenza di infezioni ematogene, dovuta prin-cipalmente ad una riduzione di infezioni causate dai due germi sovramenzionati. Ma, al contrario, è stato osservato un incremento relativo e assoluto di infezioni da Stafilococ-co aureo. Gli autori concludono evidenziando come, in vir-tù del cambiamento nello spettro di patogeni determinato dalle azioni preventive, la terapia empirica debba sempre più includere farmaci attivi contro lo Stafilococco Aureo.

Politiche sanitarie e resistenze agli antibioticiGagliotti C, Buttazzi R, Di Mario S, Morsillo F, Moro ML. A regionwide intervention to promote appropriate antibiotic use in children reversed trends in erythromycin resistance to Streptococcus pyogenes. Acta Paediatr 2015;104(9):e422-4.

È a tutti noto che l’utilizzo scorretto degli antibiotici deter-mina l’insorgenza di resistenze nei patogeni, ma un’inversio-ne di tendenza è possibile e auspicabile. Ne è ulteriore dimo-strazione questa short communication pubblicata da un gruppo italiano su “Acta pediatrica”. Lo studio è stato con-dotto tra il 2007 e il 2013 in Emilia-Romagna e ha rilevato come una riduzione del 24% nel numero totale di prescrizio-ni di macrolidi ogni 1000 bambini per anno sia stata accom-pagnata da una riduzione dal 23% al 9% della resistenza all’eritromicina dei ceppi di Streptococcus pyogenes isolati mediante tampone faringeo. I ricercatori evidenziano come il cambiamento abbia fatto seguito alla diffusione delle linee guida sul trattamento della faringite e dell’otite, parte di un programma regionale volto alla riduzione della prescrizione inappropriata di farmaci antimicrobici in età pediatrica.

Fresche di stampa

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Uso razionale del neuroimaging nelle crisi epilettiche primarieDayan PS, Lillis K, Bennett J, Conners G, Bailey P, Callahan J, Akman C, Feldstein N, Kriger J, Hauser WA, Kuppermann N. Prevalence of and Risk Factors for Intracranial Abnormalities in Unprovoked Seizures. Pediatrics 2015;136(2):e351-60.

Questo studio prospettico multicentrico ha analizzato la prevalenza di ano-malie intracraniche clinicamente rilevanti visualizzate da risonanza ma-gnetica o tomografia computerizzata in pazienti in età pediatrica presenta-tisi al Pronto Soccorso per crisi epilettiche apparentemente “non seconda-rie”. È risultato che dei 354 pazienti sottoposti a neuroimaging entro 4 mesi dall’evento, solo 40 (pari all’11,3%) presentavano anomalie intracra-niche clinicamente rilevanti, di cui 3 (0,8%) classificate come emergenze/urgenze. Principali fattori di rischio per quest’ultime sono risultati una pregressa storia personale a rischio neurologico e la presenza di elementi focali nella crisi. Da tali dati si evince come il neuroimaging d’urgenza non debba essere una pratica routinaria in tali pazienti, anche in una logica di risparmio dei costi e dell’esposizione radiante.

Un altro motivo per evitare il fumo passivoEvlampidou I, Bagkeris M, Vardavas C, Koutra K, Patelarou E, Koutis A, Chatzi L, Kogevinas M Prenatal Second-Hand Smoke Exposure Measured with Urine Cotinine May Reduce Gross Motor Development at 18 Months of Age. J Pediatr 2015;167(2):246-252. Yeramaneni S, Dietrich KN, Yolton K, Parsons PJ, Aldous KM, Haynes EN.Secondhand Tobacco Smoke Exposure and Neuromotor Function in Rural Children. J Pediatr 2015;167(2):253-259. Duby JC, Langkamp Dl. Another Reason to Avoid Second-Hand Smoke. J Pediatr 2015;167(2):224-5.

Due studi pubblicati sul “Journal of Pediatrics” lo scorso agosto hanno descritto un’associazione tra esposizione a fumo passivo e sviluppo neuromotorio, pur senza stabilirne una relazione causale. Il lavoro di Evlampidou et al è uno studio prospettico di coorte condotto a Creta su 175 donne gravide non fumatrici che dimostra una relazione tra espo-sizione materna a fumo passivo durante la gravidanza (mi-surata mediante i livelli di cotinina urinaria) e peggior svi-luppo neuromotorio a 18 mesi di vita dei bambini. Lo studio di Yeramaneni et al è invece uno studio cross-sectional con-dotto su 404 bambini in Ohio in cui si evidenzia come l’esposizione post-natale a fumo passivo (valutata mediante questionario e livelli di cotinina urinaria) si associ a una compromissione di funzioni neuromotorie quali coordina-zione oculomotoria, capacità di movimenti fini, forza, equi-librio. Lo stesso numero della rivista dedica un interessan-te editoriale a tali lavori, che forniscono un’ulteriore mo-

tivazione per proteggere le donne gravide e tutti i

bambini dal fumo anche passivo.

Un’arma in più contro la trombocitopenia immune cronicaGrainger JD, Locatelli F, Chotsampancharoen T, Donyush E, Pongtanakul B, Komvilaisak P, Sosothikul D, Drelichman G, Sirachainan N, Holzhauer S, Lebedev V, Lemons R, Pospisilova D, Ramenghi U, Bussel JB, Bakshi KK, Iyengar M, Chan GW, Chagin KD, Theodore D, Marcello LM, Bailey CK. Eltrombopag for children with chronic immune thrombocytopenia (PETIT2): a randomised, multicentre, placebo-controlled trial. Lancet 2015; pii: S0140-6736(15)61107-2 DOI: 10.1016/S0140-6736(15)61107-2

Eltrombopag, un agonista recettoriale della trombopoieti-na, si è dimostrato efficace negli adulti affetti da trom-bocitopenia immune cronica. In questo studio mul-ticentrico randomizzato controllato in doppio cieco (PETIT2) condotto in 12 Paesi tra cui l’Italia su un totale di 92 pazienti di età com-presa tra 1 e 17 anni, gli autori dimostrano l’efficacia e la sicurezza di tale molecola an-che nella popolazione pediatrica affetta dal-la medesima patologia. Si conclude che – an-che se future ricerche sono necessarie per comprendere la sicurezza a lungo termine del farmaco e il rischio di recidive nei bambini/adole-scenti trattati – Eltrombopag potrebbe porsi come buona alternativa ad altri interventi quali la splenectomia o l’uso di biologici.

All’ospedale in biciclettaPer la prima volta in Italia una cittadella ospedaliera sceglie di fornire un parco di bici elettriche per ottimizzare la viabilità e l’accesso ai reparti di personale, studenti e visitatori. Askoll, primo produttore e distributore italiano di una gamma di veicoli elettrici, insieme all’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, lancia un innovativo servizio per la cittadinanza all’insegna della mobilità sostenibile.


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400 milioni di € ogni anno Costi reali delle visite di controllo in Oncologia, che superano di 10 volte quelli attesi (40 milioni). La causa sta nella prescrizione di troppi esami inutili o inappropriati e nella scarsa comunicazione fra oncologo e medico di famiglia. Sotto l’egida dell’Associazione Italiana di Oncologia (AIOM) è stato stilato un documento di consenso firmato da tutte le Società scientifiche coinvolte e dalle associazioni di pazienti oncologici per governare il follow-up.

La European Society for Paediatric Oncology (SIOPE) ha presentato a Vienna all’European Cancer Con-gress – l’evento che ha riunito il 18° Congresso dell’European CanCer Organisation, ECCO e il 40° Congres-so dell’European Society for Medical Oncology, ESMO – un nuovo piano strategico (http://goo.gl/5IIp62) per contrastare i tumori in età pediatrica ed adolescenziale, la cui incidenza è purtroppo rilevante.Attualmente 1 nuovo nato su 600 svi-luppa una forma tumorale prima dei 20 anni. Circa 20 bambini ed adole-scenti muoiono di cancro ogni giorno, cioè circa 6000 l’anno, mentre 35.000 nuovi casi si affacciano. Oltretutto, più di 60 forme tumorali dell’età pediatrica e adolescenziale sono diverse da quelle che si contraggono in età adulta. I tumori più

Tumori pediatrici, la SIoPE ha un piano strategico

diffusi tra i giovanissimi sono le forme leucemiche, i tumori cerebrali, i linfomi ed il neuroblastoma. Oggi, circa 300.000 ragazzini europei vivono dopo aver avuto

un tumore e nel 2020 saranno quasi mez-zo milione.Se questo è il quadro, la SIOPE ha indivi-duato alcune azioni per contrastare l’in-cidenza e per migliorare le cure di questi tumori. Sottolinea quindi la necessità di:^^ utilizzare le terapie più efficaci e in-

novative;^^ comprendere le cause dei tumori pe-

diatrici e contrastarli con la prevenzione, quando possibile;^^ migliorare la qualità della vita dei so-

pravviventi;^^ ascoltare i bisogni peculiari dei tee-

nager e dei giovani adulti affetti da tu-more;^^ favorire un pari accesso alle terapie

standard in tutta Europa;^^ approfondire le conoscenze della

biologia dei tumori, migliorando la loro traduzione nella pratica clinica;^^ far sì che la medicina di precisione

aiuti e guidi la decisione clinica.Alla medicina di precisione in Oncolo-gia pediatrica a Vienna è stata dedicata anche una sessione, anche in ragione

della rilevanza nei tumori pediatrici del-le mutazioni BRAF/MEK e dei progressi registrati nell’applicazione degli anticor-pi monoclonali nel trattamento delle leu-cemie pediatriche acute.

In Italia, secondo gli ultimi dati su 52,3 milioni di abi-tanti con età superiore ai 14 anni i fumatori sono circa 10,3 milioni (19,5%) di cui 6.2 milioni di uomini (24,5%) e 4,1 milioni di donne (14,8%). La Global Youth Tobacco Survey (GYTS) sugli studenti delle Superiori ha eviden-ziato che il 23,4% degli studenti fuma sigarette (erano il 20,7% nel 2010) e il 7,6% lo fa ogni giorno; il 47% è co-sciente che il fumo passivo è dannoso e circa 4 fumatori su 10 vorrebbero smettere immediatamente. Nonostan-te l’esistenza del divieto di vendita, risulta che il 38,2% degli studenti fumatori ha acquistato le sigarette al di-stributore automatico (era il 10,7% nel 2010) e il 63,9% di questi ultimi non ha ricevuto un rifiuto alla vendita dall’esercente per via dell’età.La campagna 2015 del Ministero della Salute “Ma che sei scemo? Il fumo fammale!” ha come obiettivo quello di

responsabilizzare direttamente i fumatori alla cura del-la propria salute e di quella di chi gli sta vicino (in par-ticolare a tutela dei bambini contro il fumo passivo). Ma con un approccio nuovo. Di campagne contro il fumo ce ne sono state tante. Ma quante hanno fatto riflettere i fumatori con garbata ironia strappandogli anche un sor-riso? Ecco un nuovo approccio creativo per spegnere le sigaretta.Partiamo da alcune considerazioni sulla salute: Fumare fa venire il cancro; Fumare danneggia gravemente chi fu-ma e chi gli sta intorno; Fumare uccide. E allora ?.. traia-mo le dovute conclusioni e diciamolo chiaramente! Per la salute fumare è semplicemente una cosa “scema”. “Ma che sei scemo?” è, infatti, la domanda che i non fumatori fan-no spesso ai fumatori. Ci si rivolge al fumatore simpatica-mente come “scemo” evitando ogni stigmatizzazione ma, anzi, con il tono affettuoso che avrebbe un genitore o un amico che è preoccupato per la sua salute. Quante volte avremo ripetuto a qualcuno a cui vogliamo bene “Te lo hanno detto in 1.000 lingue che fa male e tu ancora lo fai? Ma allora sei proprio scemo!”. Il testimonial ideale per una campagna multisoggetto ironica? Nino Frassica, pro-tagonista degli spot radiofonici e video.

“Ma che sei scemo? Il fumo fammale!”


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Classi con ragazzi disabili, massimo 20 alunniLe prime classi di ogni ordine e grado che accolgono studenti con disabilità devono essere costituite con non più di 20 alunni. È quanto emerge dalla sentenza del TAR di Palermo dello scorso 22 luglio. Per i giudici, il limite deve considerarsi valido anche per le classi successive alla prima, al fine di rispettare le condizioni di sicurezza e piena integrazione ed apprendimento dei disabili.

L’accoglienza in ambiente ospedaliero di persone affette da Disturbi dello Spettro Autistico (ASD) o da altre patologie psi-chiatriche o della comunicazione costitu-isce in molti casi un problema sia per il paziente sia per il personale medico e in-fermieristico che può trovarsi di fronte a comportamenti bizzarri e reazioni ina-spettate.Recenti ricerche hanno dimostrato che, in confronto alla popolazione generale, i pazienti con gravi malattie mentali mo-strano peggiori condizioni di salute fisica e una aspettativa di vita molto più breve.

Disturbi dello Spettro Autistico, una app per comunicare

Questo dato è legato, nella maggioranza dei casi, alla cosiddetta “rinuncia alla cu-ra”, ovvero al costo troppo elevato in ter-mini di tempo, di stress, di organizzazio-ne di una prevenzione attuata su pazienti non collaborativi. L’applicazione “vi.co Hospital” (Visual Communication) si pone come un’inter-faccia comunicativa tra persone con ASD e personale medico e infermieristico, opera-

tori terapeutici e caregiver per permettere l’espletamento di esami clinici in un asset-to collaborativo. L’applicazione offre la possibilità di scegliere, a seconda del livel-lo di comprensione, se utilizzare il codice iconico, fotografico o video per mostrare nel dettaglio alla persona con difficoltà, step by step, come avvengono le visite, gli esami medici, gli esami strumentali e al-tro. Seguendo i principi della psicologia comportamentista, la persona man mano che procede con successo nel portare avan-ti ciascun passo procedurale, guadagna un gettone che corrisponderà alla fine in un premio per la sua collaborazione.L’applicazione è il frutto del lavoro del-l’équipe di ricerca della Fondazione Bam-bini e Autismo ONLUS, una organizzazio-ne di eccellenza nel campo dell’autismo in Italia. Durante e alla fine della sua pro-grammazione è stata testata attraverso la somministrazione a vari pazienti che so-no in carico alla Fondazione. I test hanno rilevato un significativo miglioramento della compliance di bambini e adulti con ASD rispetto a visite ed esami a cui sono stati sottoposti, attraverso l’utilizzo del-l’applicazione.L’app è scaricabile da internet su App Sto-re a pagamento (€ 11,99) ed è completa di 12 procedure per esami tra le più fre-quentemente prescritte negli ospedali. In futuro le 12 procedure verranno integra-te gratuitamente con altre per ulteriori esami. Per info è possibile visitare il sito www.vicoapp.it

Con il suo umorismo surreale, la sua parlata verace, il suo look iconografico Nino Frassica è il personaggio che può dare voce al tormentone “Ma che sei scemo?”. La campagna prevede uno spot video (della durata di 30”) ed uno spot radiofonico (della durata di 30”) per ciascu-no dei quali sono stati realizzati quattro soggetti diffe-renti: donne in gravidanza fumatrici attive, fumo passi-vo sui bambini, giovani e dissuasione dall’iniziazione al fumo, donne fumatrici attive.Per guardare i video e le foto, ascoltare gli spot e avere altre informazioni: http://goo.gl/qvFv6m


New

s

Influenza, ora si contano i danni. Il bilancio della stagio-ne 2014-2015, quello ufficiale fornito dal Ministero della Salute, annovera 485 casi gravi e 160 decessi contro 93 casi gravi e i 16 morti nella stagione 2013-2014. Solo il 7,6% dei casi gravi era vaccinato, tra questi 11 erano don-

ne in gravidanza ed una è morta. Dopo la stagione pandemica del 2009/2010, l’ultima è stata quella che ha registrato il maggior nu-mero dei casi di influenza, supe-rando anche quella post-pande-mica del 2010/2011. Qual è la le-zione da trarre da questi dati? Lo chiediamo a Susanna Esposito, Professoressa di Pediatria all’Uni-versità di Milano e presidente della World Association for Infec-tious Diseases and Immunological Disorders (WAidid).“I dati devono far riflettere sugli eventi mediatici che si sono susseguiti nell’ultimo periodo”, spiega la Esposito. “Da un lato è stato paventato il rischio pandemia, ma poi, dall’altro lato, solo una parte di chi ha avuto la malattia ha sviluppato le temibili complicanze annunciate. L’allarme ingiustificato ha riguardato anche i vaccini: pur essendo supersicuri, si è diffuso il timore generalizzato perché si usava un vaccino adiuvato, sperimentato negli anziani ma non in Pediatria. Ma l’evento più drammatico si è verificato quando le autorità regolatorie hanno segnalato al-cuni decessi negli anziani a seguito della vaccinazione, che poi invece non sono stati associati alla vaccinazione stessa. Tutte queste vicende hanno scosso la popolazione, portando a un calo delle coperture vaccinali ed ad un conseguente aumento del nu-mero dei casi, con forme associate a complicanze gravi”.

Qual è stato l’impatto dell’influenza nella popolazione pediatrica? Non vi sono dati precisi, certamente vi è stato un aumento dei casi, anche perché i bambini rappresentano da sempre la fascia di popolazione

Intervista a Susanna Esposito

Influenza, vaccinazione

universale? È l’unica

arma contro le epidemie


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ano

più colpita dall’influenza. Possiamo stimare il calo della copertura vaccinale nella popolazione pediatrica nell’ordine del 30% rispetto alla precedente stagione, con un incremento proporzionale dei casi gravi e quindi anche dei ricoveri sia nei bambini cronici sia nei bambini sani.

La Circolare ministeriale “Prevenzione e controllo dell’influenza: raccomandazioni per la stagione 2015-2016” mantiene anche quest’anno la raccomandazione di vaccinare i bambini con patologie croniche...Leggendola con attenzione, però, si nota per la prima volta un’apertura sui benefici della

vaccinazione universale. Infatti viene riconosciuto che il vaccino ha benefici per tutti, anche per la popolazione pediatrica sana e vengono menzionati i Paesi che hanno seguito questa strada: gli Stati Uniti che dal 2002 raccomandano il vaccino antinfluenzale per tutti a partire dai 6 mesi, la Finlandia che ormai da anni vaccina tutti da 6 mesi a 3 anni per la gravità dell’influenza nei primi anni di vita, il Regno Unito che ha scelto di vaccinare tutti i bambini dai 2 anni ai 10 anni per i costi socio-economici della malattia in questa fascia di età. È chiaro che se nel nostro Paese si dovesse pianificare la vaccinazione universale si dovrebbero considerare varie logiche. Innanzitutto quella economica, perché vaccinare tutti i bambini con un’offerta attiva e gratuita ha un costo. La seconda questione è organizzativa, perché occorrerebbe vaccinare tutti tra ottobre e novembre e quindi dovrebbe esserci una organizzazione in grado di far fronte a questa esigenza, mentre finora la vaccinazione dei bambini in Italia è demandata solo alle ASL, che hanno il compito di vaccinare nello stesso periodo contro l’influenza tutti gli anziani e i pazienti di qualsiasi età con malattia cronica. Oggi nel nostro Paese non ci sono ancora le condizioni per fare tutto questo, ma non dobbiamo dimenticare che la vaccinazione universale ridurrebbe del 20% le infezioni respiratorie e del 25% l’uso di antibiotici. Gli eventi mediatici hanno fatto male alle vaccinazioni ma ormai tutto il mondo scientifico sta sottolineando l’utilità della vaccinazione antinfluenzale anche per i bambini sani.

Quali sono le caratteristiche dei vaccini per stagione 2015-2016?Quest’anno avremo a disposizione vaccini

Mentre gli eventi mediatici fanno male ai vaccini,

il mondo scientifico sottolinea l’utilità della

vaccinazione antinfluenzale anche per i bambini sani

quadrivalenti, che coprono due virus A – come è sempre stato – e due virus B (non uno solo) e questo chiaramente è un vantaggio, perché molti casi che sfuggono alla copertura vaccinale sono dovuti al fatto che nel vaccino trivalente viene inserito un solo virus B che è quello supposto come virus circolante, ma senza averne la certezza. Oggi, quindi, abbiamo un ulteriore elemento vantaggioso.

Cosa ci si deve attendere dalla prossima stagione influenzale? È difficile predirlo a priori, anche perché le previsioni spesso non ci azzeccano. Quello che si può dire è che tanto più la copertura vaccinale sarà elevata tanto più sarà contenuta la circolazione del virus. Il picco dovrebbe arrivare tra fine dicembre e fine febbraio ma non sappiamo ancora quale sarà la circolazione del virus B che normalmente fa allungare il periodo di picco (il virus A dura in media 4 settimane). Anche sull’aggressività dei ceppi non si possono fare previsioni ma negli ultimi anni abbiamo visto virus emergenti, per esempio l’Enterovirus D68 che ha causato gravi epidemie con infezioni respiratorie a volte anche con interessamento neurologico. Questi virus spesso circolano nella stagione influenzale: quindi, se conteniamo la circolazione dei virus influenzali attraverso la vaccinazione abbiamo un beneficio allargato.

Da tempo si parla di vaccino universale per l’influenza: di cosa si tratta? Finora i vaccini contro le stagionali epidemie d’influenza sono stati composti da molecole che attaccano uno specifico tipo di virus. Ma queste molecole diventano inefficaci appena il virus muta, quindi la composizione del vaccino antinfluenzale di anno in anno cambia e per essere protetti è necessario essere vaccinati prima di ogni stagione. Il vaccino universale, a cui sto lavorando con il mio gruppo all’interno di un progetto europeo, ha l’obiettivo di stimolare la risposta immunitaria verso alcuni antigeni che sono comuni a tutti i virus influenzali così da non richiedere la somministrazione annuale per le mutazioni virali. Solo il vaccino universale consentirà di fronteggiare in modo efficace le epidemie.


Prim

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ano

Le azioni di cura e di prevenzione che i pediatri e i neonatologi quotidianamente svolgono nei confronti della popolazione assistita riguardano anche l’allattamento. Gli ambiti nei

quali declinare il tema dell’alimentazione sono particolarmente delicati e complessi toccando allo stesso tempo natura, cultura e scienza. Di fatto le raccomandazioni in tema di alimentazione infantile risultano spesso controverse e i consigli professionali sull’allattamento influenzati dalle proprie esperienze personali e da conoscenze subottimali. Si comprende allora come servano dei riferimenti professionali più precisi per cercare di ridurre il margine di opinabilità.Con queste premesse e per rendere maggiormente efficaci gli interventi di protezione, promozione e sostegno dell’allattamento da parte dei pediatri e dei neonatologi, le Società scientifiche pediatriche Italiane hanno prodotto un Position Statement ad hoc. Vengono discussi gli argomenti principali dell’alimentazione infantile come le pratiche assistenziali nelle Maternità, la durata ottimale dell’allattamento, l’allattamento oltre l’anno di vita, le vere e false controindicazioni ad allattare, l’uso del latte materno nelle Unità di Terapia Neonatale (UTN), le implicazioni etiche della promozione dell’allattamento. L’iniziativa è partita dal Tavolo Tecnico sulla Promozione dell’Allattamento al Seno del Ministero della Salute (TAS). I Presidenti di SIP, SIN, SIGENP, SICuPP hanno accolto l’invito indicando un panel di esperti per procedere all’elaborazione del documento, completato ed approvato nel mese di settembre 2015.Si tratta di un testo di riferimento di 50 pagine (comprensive di 200 voci bibliografiche), che vorrebbe essere utile sia nell’attività clinica, che nell’organizzazione dei servizi sanitari, cercando di chiarire ai pediatri ed ai neonatologi quale sia l’orientamento ufficiale ed aggiornato, che giunge dalle Società scientifiche. Il documento è scaricabile nella sua interezza dal sito della SIP (www.sip.

Position Statement 2015 sull’allattamento al seno

Un testo di riferimento

di SIP, SIN, SICuPP, SIGENP

e TAS, utile sia nell’attività

clinica che nell’organizzazione dei servizi sanitari


Attu

alità

it), mentre di seguito si riportano le conclusioni riassunte per punti essenziali.Le Società scientifiche SIP, SIN, SICuPP e SIGENP in collaborazione col Tavolo Tecnico Operativo Interdisciplinare sulla Promozione dell’Allattamento al Seno (TAS) del Ministero della Salute, hanno concordato il seguente statement sulla protezione, promozione e sostegno dell’allattamento:1. l’allattamento al seno reca rilevanti benefici alla salute del bambino e di sua madre ed ha inoltre benefici socioeconomici per la famiglia e la società; 2. il pediatra e il neonatologo hanno il compito di proteggere, promuovere e sostenere l’allattamento al seno, basandosi su informazioni aggiornate e corrette e mantenendo un’attitudine positiva nei confronti dell’allattamento al seno;

3. il pediatra e il neonatologo sono chiamati a una riflessione etica sulla presenza di eventuali conflitti di interesse nei confronti dell’interesse primario di promuovere la salute della coppia madrebambino e quindi l’allattamento materno;4. la scelta informata di non allattare di una madre va accolta da parte del personale sanitario senza discriminazioni assistenziali rispetto a chi allatta al seno. Per scelta informata si intende quella effettuata dopo aver ricevuto informazioni complete e aiuto completo e adeguato;5. per avere il polso epidemiologico sull’avvio e la durata dell’allattamento al seno vanno raccolti dati di monitoraggio utilizzando le definizioni OMS, sia per i nati fisiologici al momento della dimissione dal punto nascita sia per i neonati pretermine, ad alto rischio o patologici in dimissione dalle UTN. Il monitoraggio va completato con dati di prevalenza dell’allattamento in occasione delle prime due sedute vaccinali;6. il pediatra e il neonatologo devono avere un’adeguata formazione specifica che consenta conoscenza della fisiologia della lattazione e competenza sul sostegno dell’allattamento e sulla sua gestione;7. l’allattamento al seno viene controindicato solo in presenze di buone ragioni mediche, dopo aver discusso con la madre/famiglia le implicazioni del non allattare. I mezzi di contrasto radiologici sono quasi sempre compatibili con l’allattamento materno e rari sono i farmaci controindicati in corso di allattamento. La valutazione del rischio lattazionale da sostanze farmacologiche deve seguire criteri evidence based. La presenza eventuale di contaminanti ambientali non è motivo per preferire l’allattamento artificiale, anche se va fatto ogni sforzo possibile per ridurre in generale l’inquinamento ambientale e quindi anche quello del latte materno. Una nuova gravidanza non è motivo medico per smettere automaticamente di allattare al seno; 8. nelle Maternità vanno fatti interventi organizzativi e applicati protocolli clinici efficaci a coniugare promozione dell’avvio dell’allattamento e buone pratiche neonatologiche; 9. viene raccomandato l’allattamento esclusivo per circa 6 mesi completi, verificando la crescita, in modo da cogliere nel singolo individuo l’eventuale necessità dell’avvio di un’alimentazione complementare tempestiva, anche anticipata (46 mesi) rispetto ai 6 mesi compiuti, intesi come obiettivo desiderabile. Va sostenuta la continuazione dell’allattamento anche dopo l’inizio dell’alimentazione complementare, fino a quando madre e bambino lo desiderino, eventualmente anche oltre il secondo anno di vita.

Nelle UTN vanno applicati interventi specifici efficaci a promuovere l’uso del latte materno e l’allattamento al seno. Le Banche del Latte Umano Donato (BLUD) sono elementi di questa promozione, ma l’apertura di nuove BLUD non può prescindere da una valutazione attenta del rapporto costi/benefici.

Riccardo DavanzoNeonatologia e TIN – Istituto

materno-infantile “IRCCS Burlo Garofolo”, Trieste.

Tavolo Tecnico Operativo Interdisciplinare

sulla Promozione dell’Allattamento al Seno

(TAS) del Ministero della Salute

Position Statement 2015 sull’allattamento al seno

Oltre il 90%Donne italiane che

cominciano ad allattare al seno (anche se in

maniera non esclusiva) nei primi giorni di vita

77% Donne italiane che

giungono ad allattare esclusivamente al seno

alla dimissione dall’ospedale: a 4 mesi

diventano solo il 31% e a 6 mesi di vita solamente il 10%

4%Riduzione del rischio

di tumore della mammella nella donna

per ogni anno di lattazione

24%Riduzione del rischio

di tumore ovarico nella donna per ogni

anno di lattazione

Circa 140 €

Incremento annuale dei costi per cure

ambulatoriali ed ospedaliere In Italia

per ogni singolo bambino non allattato

al seno


Attu

alità

Luigi CataldiGruppo di Studio SIP

di Storia della Pediatria

Girolamo Mercuriale nacque il 30 settem-bre 1530 e morì il 13 novembre 1609 a Forlì. Medico famoso nel tempo per le sue molteplici competenze e abilità di-

dattica, fu tra i primi a interessarsi specificata-mente di puericoltura e di Pediatria: ancora stu-dente, nel 1552, pubblicò in latino l’opuscolo “No-mothelasmus seu Ratio lactandi infantes”, dedica-to all’amico Francesco Paulucci, al quale da poco era nato il primo figlio. In questa breve opera pubblicata a Padova dallo stampatore Giaco-mo Fabriano, comparsa senza alcuna suddivi-sione in capitoli o paragrafi come si addiceva a uno scritto di pratica utilità destinato ad un padre e non ad un medico, Mercuriale propone le norme da seguire nell’allattamento e sugge-rimenti igienici e dietetici per l’allevamento e per lo svezzamento del bambino. A parte la relativa limitatezza delle sue misure, (solo cinquantotto pagine non numerate, in 16°) il “Nomothelasmus seu Ratio lactandi infantes” risulta essere il più antico testo monografico ri-masto sull’allattamento. In esso Mercuriale ri-

chiama la concezione aristotelica che il latte deriva dalla trasformazione del sangue mestruale, sostie-ne la necessità dell’allattamento materno, ammet-tendo il ricorso a una nutrice soltanto nel caso di agalattia materna; sconsiglia la somministrazione alla madre di farmaci creduti lattagoghi nel timo-re che agiscano nuocendo al bambino tramite il latte. Alla dedicazione seguono cinquantasette pa-gine di testo contenenti ciascuna ventidue righe, ad eccezione delle otto pagine che precedono quel-la finale, contenenti ciascuna ventuno righe. L’ul-tima pagina del testo accoglie una sestina con l’epitaffio dell’autore stesso indirizzato al Sommo Pontefice Paolo III, allora regnante. Il testo è arric-chito da numerose postille a mano, di fatto illeg-gibili, verosimilmente vergate di pugno dal pro-prietario del volumetto, il cui nome “Rodetto” compare sul frontis alla destra della marca tipo-grafica; sulla sinistra si trova l’ex libris del Fondo Antico della Biblioteca di Emilio Alfieri (1874-1949), ostetrico-ginecologo di grido e bibliofilo, che successe a Luigi Mangiagalli nel 1929 sulla cattedra della Clinica Ostetrica fondata e diretta dallo stesso e che di questi poi prese il nome.

All’importanza di questo volumetto per il pediatra e per i cultori di Storia della Pediatria desidero aggiungere una nota bibliofila importante: questo opusco-lo, che fu tradotto in italiano nel 1788, quindi nel 1802 e rieditato nel 1823, è presente in Italia nell’edizione origina-le in latino del 1552 in solo quattro bi-blioteche: Forlì, Milano, Padova, Ven-timiglia. Ringrazio in questa sede i responsabili della biblioteca del Cen-tro Apice dell’Università di Milano per la preziosa collaborazione, senza la quale questa nota non avrebbe po-tuto essere pubblicata.

Un antico raro testo

sull’allattamento scoperto a Milano

to all’amico Francesco Paulucci, al quale da poco era nato il primo figlio. In questa breve opera

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All’importanza di questo volumetto per il pediatra e per i cultori di Storia della Pediatria desidero aggiungere una nota bibliofila importante: questo opuscolo, che fu tradotto in italiano nel 1788, quindi nel 1802 e rieditato nel 1823, è presente in Italia nell’edizione originale in latino del 1552 in solo quattro biblioteche: Forlì, Milano, Padova, Ventimiglia. Ringrazio in questa sede i responsabili della biblioteca del Cen

Nuovi vertici per SIN e SIAIP

Presidenza SIN a StronatiDurante il 21° Congresso Nazionale della Società Italiana di Neonatologia (SIN), che si è svolto a Palermo dal 24 al 26 settembre 2015, è stato elet-to il nuovo Consiglio Direttivo SIN per il triennio 2015-2018. Presidente Mauro Stronati (Pavia), Vice Presidente Mario De Curtis (Roma), Teso-riere Luigi Orfeo (Roma), Consiglieri Vassilios Fanos (Cagliari), Giovanna Mangili (Bergamo), Fabio Mosca (Milano), Piermichele Paolillo (Ro-

ma), Francesco Raimondi (Napoli) e Angelo Riz-zo (Palermo), Area Infermieristica Denis Pisano (Cagliari), Revisori dei conti Caterina Cacace (Patti), Carlo Poggiani (Cremona) e Antonio Al-berto Zuppa (Roma).

La SIAIP sceglie Marzia DuseLa professoressa Marzia Duse è il nuovo presiden-te eletto della Società Italiana di Allergologia e Immunologia Pediatrica (SIAIP). La decisione è ar-rivata durante il 17° Congresso Nazionale SIAIP, svoltosi dal 24 al 26 settembre 2015 a Roma. En-trano a far parte del Consiglio Direttivo Elena Galli, Diego Peroni e Ahmad Kantar. Il nuovo ver-tice si insedierà a gennaio.


Pia

neta

SIP

Giovanni CorselloPresidente SIP

Il 15 agosto 2015 John Opitz ha compiuto 80 anni. È un fausto compleanno che come pediatri e genetisti italiani vogliamo festeggiare per sottolineare il grande contributo che John Opitz ha dato alla diffusione in tutto il mondo di una cultura medica e pediatrica intessuta di Genetica clinica.

John Opitz ha interpretato il ruolo del genetista in senso pienamente clinico. Ha dato grande rilievo alla ricerca dei segni clinici come supporto ad un sospetto diagnostico da verificare con successive indagini di imaging o gene-tiche e con l’osservazione a distanza. Da qui il suo meticoloso esercizio di verifica di ogni segno clinico per valutarne l’impatto e le caratteristiche, lo stimolo a misurare e a descrivere in modo dettagliato tutto quanto desumi-

bile dall’esame clinico per delineare il fenotipo di un neonato, bambino o adulto con il sospetto di una sindrome genetica o malformativa. Chi ha avuto l’occasione e la fortuna di osservare John Opitz durante “la visita di un bambino” non di-menticherà mai il suo approccio così approfondi-to, accurato, appassionato. John Opitz non è però solo un grande clinico. È uno studioso e un ricer-catore a tutto tondo e nel senso pieno delle parole, che alla ricerca ha dedicato tutta la sua esistenza. La descrizione di numerose sindromi malformati-

ve, molte delle quali diventate eponimiche, ne è una testimonianza tangibile. La sindrome di Smith-Lemli-Opitz, che lui spesso ricorda come RSH per le iniziali dei nomi delle pri-me tre bambine descritte nel 1963, è diventata un modello di come un difetto congenito del metabo-lismo può rendersi responsabili di danni anatomici pluridistrettuali. Una guida sono diventate anche condizioni come la trigonocefalia di Opitz (C syn-drome), la sindrome BBB/G/Opitz, la sindrome di Opitz-Frias. John Opitz ha fondato e diretto per circa un quarto di secolo l’American Journal of Medical Genetics, rivista che è uno degli strumenti editoriali di mag-gior prestigio e spessore scientifico nel campo del-la genetica medica. All’attività di Editor in Chief si è dedicato con grande passione ed energia, cu-rando spesso personalmente la revisione e i com-menti ad articoli provenienti da tutti i Paesi del mondo. John Opiz è uomo di grande cultura scientifica ed umanistica. Ha studiato a fondo discipline come l’Embriologia e l’Anatomia comparata che gli han-no consentito di interpretare con acume e origina-lità le basi biologiche e gli eventi associati ai disor-dini dello sviluppo, in particolar modo di quelli più precoci come la blastogenesi. La Società Italia-na di Pediatria, grata anche per la grande amicizia di John Opitz nei confronti dei pediatri e genetisti italiani, attraverso il Consiglio Direttivo ha deli-berato di attribuire a John Opitz un attestato di Benemerito perché il suo modello di vita e di espe-rienza possa essere un esempio per i pediatri di oggi e di domani.

Buon compleanno a John Opitz

John Opitz ha interpretato il ruolo del genetista in senso pienamente clinico


Pia

neta

SIP

Ludovico ZiinoCon particolare sensibilità il Presidente della SIP Giovanni Corsello e il Presiden-te della SIN, Costantino Romagnoli, mi hanno suggerito di ricordare l’amico Lu-dovico Ziino, scomparso recentemente lo scorso 5 agosto, dopo sofferta malattia. Lo faccio molto volentieri, avendo cono-sciuto Ludovico fin dai nostri anni giova-nili ed avendolo frequentato con assidui-tà, ragion per cui lo ricordo con partico-lare affetto.Ziino è stato sicuramente un uomo di forti pulsioni affettive, amico sicuro, di grandi capacità intuitive ed organizzati-ve, rapido nelle decisioni sia come pedia-tra – già allievo di una grande Scuola – sia come neonatologo, essendo stato uno dei fondatori della Società Italiana di Ne-onatologia. Ludovico, insieme al suo ami-co Orietto Giuffrè, apparteneva alla fa-mosa scuola di Pediatria palermitana di-retta dal Prof. Michele Gerbasi, come il nostro attuale Presidente Corsello e come già il mio maestro Giuseppe Roberto Burgio, primo allievo di Gerbasi. Aveva-mo pertanto un senso di appartenenza comune che ci ha legati per tanti anni, insieme allo stesso Giuffrè.Ziino è stato primario di Neonatologia presso l’Istituto Villa Sofia di Palermo per molti anni, ha fatto parte di Direttivi sia SIP che SIN, svolgendo ruoli di parti-colare impegno, ma la sua impronta più rilevante l’ha lasciata nella costituzione

della SIN, in prima istanza come Presi-dente del Gruppo di Studio di Neonato-logia della SIP. Nell’aprile del 1983 orga-nizzò da par suo a Cefalù il primo me-morabile Congresso nazionale del Grup-po di Studio di Neonatologia, da cui scaturì poi la nuova Società, alla costitu-zione della quale parteciparono molti colleghi, fra gli altri Carapella, Bucci e Tortorolo a Roma, Orzalesi prima a Na-poli e poi a Roma, Marini, Flauto, Po-totschinig, Rossoni ed il sottoscritto in Lombardia, Fabris a Torino, Moretti e Bevilacqua a Parma, Vigi a Ferrara, Ca-vazzuti a Modena, Salvioli a Bologna, Rubaltelli e Saia a Padova, Vecchi a Fi-renze, Cipolloni a Pisa, Bracci a Siena, Serra a Genova, Macagno a Trieste e poi a Udine, Spennati a L’Aquila, Mautone a

Franco Schettini Alla fine di agosto è scomparso il professor Franco Schettini, a lungo Direttore della Clinica Pediatrica dell’Università di Bari e caposcuola di Pediatria nella sua Regione, la Puglia. Esponente di una Pediatria formatasi sulle cure al bambino con patologie infettive, carenziali ed ematologiche, ha costruito un percorso assistenziale e scientifico che ha consentito a tanti pe-diatri pugliesi di raggiungere posizioni di rilievo in ambito ospedaliero e territoriale. Ha coltivato i suoi interessi scientifici con costanza e passione, senza clamori mediatici ma curando-si delle possibili ricadute sulla salute dei bambini ricoverati nel-la sua clinica. Convinto della necessità di una integrazione tra Pediatria generale e specialità pediatriche, ha contribuito in modo decisivo e con altri colleghi ospedalieri e universitari, a realizzare una realtà pediatrica a Bari composita e plurale, nel cui ambito hanno trovato posto e occasioni di sviluppo gran parte delle specialità pediatriche che si andavano affermando nel nostro Paese: dalla Endocrinologia alla Ematologia, disci-plina questa a cui si è personalmente dedicato, giungendo alla produzione di diversi e interessanti contributi scientifici e con una rete di collegamenti con altre istituzioni di cure e di ricerca pediatrica nazionali e internazionali. La Pediatria italiana ha perso una personalità che ha investito tutta la sua vita professionale nel suo lavoro di clinico e di ricer-catore di Ematologia pediatrica. Molto legato alla Società Italiana di Pediatria e alle sue attività scientifiche e formative sia a livello nazionale che regionale, ha sempre collaborato attivamente con i consigli direttivi per la organizzazione di eventi e per iniziative tese a promuovere la salute di neonati, bambini e adolescenti nel nostro Paese.

Giovanni Corsello

Pasquale Scibilia Nella scorsa estate a Palermo è scomparso Pasquale Scibilia: “Bebè”, come tutti lo chiamavano con affetto. Molti pediatri di tutta Italia lo hanno conosciuto nei suoi lunghi anni di at-tività professionale. La sua scomparsa infonde tristezza e rim-pianto in tutti coloro che lo hanno conosciuto e hanno avuto modo di apprezzare le sue straordinarie doti umane. Il suo modo di porgersi aveva uno stile unico e indimenticabile, uguale con tutti senza distinzione, fatto di gentilezza e di grande capacità di ascolto.Aveva un modo di intendere le relazioni umane fatto di rispetto, di fiducia reciproca e di amicizia, valori in cui credeva e che riteneva alla base di ogni rapporto. Una testimonianza di vita ed una eredità che resteranno nel ricordo di tutti gli amici e di tutti i pediatri di varie generazioni che lo hanno conosciuto, frequentato e stimato come uomo e come professionista.

Giovanni Corsello

Bari, Priolisi e Giuffrè a Palermo, Bar-beri a Messina, Chiappe in Sardegna, oltre ai giovani Corsello e Romagnoli.Personalmente, avendo avuto l’oppor-tunità di essere stato Presidente sia del-la SIN che della SIP, ho la certezza di affermare senza tema di smentite che Ludovico Ziino è stato un vero perso-naggio delle due nostre discipline, alle quali era legatissimo e di cui seguiva l’iter con passione. Mi piace pensare, caro Ludo, che con queste mie parole possano ricordarti affettuosamente tutti i pediatri italiani, sia giovani che meno giovani, come me.Grazie ai Presidenti per avermi dato l’opportunità di abbracciare ancora una volta Ludovico Ziino.

Giorgio Rondini

In memoria


Pia

neta

SIP

Capire quali fossero le aspettative e le conoscenze in merito alla qualità da parte dei Pediatri italiani. Questo l’obiettivo dell’Indagine sull’idea di qualità in Pediatria promossa dal

GSAQ. Il questionario è stato inviato a tutti i pedia-tri iscritti alla SIP (9000 circa). Hanno risposto 1745 pediatri. Vediamo i principali risultati.

Il campione Le caratteristiche della popo-lazione che ha risposto ri-

velano una forte prevalen-za femminile (1094=63% versus 651=37%) nono-stante i due sessi siano rappresentati con per-centuali opposte fra gli

iscritti SIP (64% i maschi, 36% le femmine). L’età del campione rispecchia quella

degli iscritti SIP (57% > 50 anni), la maggior parte delle

risposte è stata fornita da pe-diatri che lavorano in ospedale (64%). La distribuzione per re-

gione riconosce una preva-lenza di pediatri del Nord

Italia e della Lombar-dia in particolare,

ma con una buo-na risposta an-

che da Campania, Lazio, Puglia e Sicilia, le Regioni peraltro con il maggior numeri di iscritti alla SIP.

Indica le tre principali caratteristiche della QUALITÀ in ambito sanitario

Appropriatezza degli interventi 93,0%

Risparmio/Utilizzo corretto delle risorse 62,0%

Soddisfazione di pazienti/utenti 60,0%

Integrazione tra gli operatori 35,0%

Soddisfazione degli operatori 17,0%

Adeguata valutazione delle tecnologie sanitarie

16,0%

Accoglienza 13,0%

Altro 0,2%

È del tutto evidente la scelta della maggioranza dei pediatri: appropriatezza, corretto uso delle risorse e soddisfazione degli utenti sono le tre caratteristi-che ai primi posti per poter svolgere il proprio la-voro nel modo migliore.

Dal tuo primo contatto con questa parola, la QUALITÀ nel tuo ambito lavorativo è complessivamente:

Migliorata 47%

Peggiorata 23%

Uguale 29%

Le risposte a questa domanda destano qualche sorpresa. È vero che la percentuale di chi vede un miglioramento complessivo della qualità è circa il doppio di chi sostiene che questa sia peggiorata. Tuttavia ben il 23% del campione ritiene che la qualità delle cure sia peggiorata e ben il 29% che sia rimasta uguale. Se si sommano queste due per-centuali si arriva a constatare che il 52% dei pedia-tri, cioè più di uno su due, non percepisce un mi-glioramento complessivo della qualità delle cure. E ciò a dispetto degli oggettivi progressi registrati negli ultimi 15-20 anni. Chi non ricorda le “came-rate” di una volta, i tempi di degenza prolungati, l’uso limitato del consenso informato, il ridotto coinvolgimento dei genitori, l’esiguo numero di iniziative di sostegno ai bambini ricoverati? Forse non è un caso che i pediatri più anziani abbiano una visione più ottimistica (54% >60 anni) rispet-to ai colleghi più giovani, (25% <30 anni).

Indagine sull’idea

di qualità in Pediatria

Maria Teresa Ortisi, Mariangela Bosoni,

Luciana Parola, Riccardo Longhi

GSAQ (Gruppo di Studio per l’Accreditamento

e il Miglioramento Continuo della Qualità) della Società

Italiana di Pediatria


Pia

neta

SIP

La domanda n. 4 è più articolata e chiede di indi-viduare dove la qualità è migliorata o peggiorata. I dati numerici sono i seguenti:

Utilizzo delle risorse

Migliorata 48%

Peggiorata 25%

Uguale 27%

Comunicazione tra operatori

Migliorata 39%

Peggiorata 23%

Uguale 38%

Comunicazione tra operatori e pazienti

Migliorata 53%

Peggiorata 15%

Uguale 31%

Competenza professionale

Migliorata 59%

Peggiorata 7%

Uguale 34%

Dialogo con le Direzioni

Migliorata 11%

Peggiorata 42%

Uguale 47%

Conflittualità con i pazienti

Migliorata 24%

Peggiorata 35%

Uguale 41%

Carichi di lavoro

Migliorata 6%

Peggiorata 72%

Uguale 22%

Prevalenza degli aspetti economici in Sanità

Migliorata 12%

Peggiorata 64%

Uguale 23%

Tra gli ambiti percepiti come migliorati al primo posto vi è la competenza professionale, seguita dalla comunicazione tra operatori e pazienti. Ri-sulta ancora carente la comunicazione fra opera-tori. Peggiorano, invece, la conflittualità con i pa-zienti, la prevalenza degli aspetti economici in Sanità, il dialogo con le Direzioni e, soprattutto, i carichi di lavoro. Gli ambiti di miglioramento in-dicano in prima posizione l’impegno personale dei medici nell’acquisire e mantenere la propria competenza, ma se guardiamo bene, anche gli altri 3 parametri considerati in miglioramento sono frutto dell’impegno dei singoli. È sentire comune il peso di turni sempre più difficoltosi per il man-cato turnover ma anche per un aumento delle ri-chieste da parte dell’utenza: è quindi unanime la sensazione di un peggioramento progressivo in questo ambito. Così come viene percepito con fa-stidio il continuo martellare sul risparmio e sui costi, sacrosanto rispetto agli sprechi effettiva-mente presenti, ma preoccupante quando lede gli

interessi dei pazienti più fragili. Il rapporto con le Direzioni appare sempre più in crisi, dato sconfor-tante se si pensa allo sbandieramento del cosiddet-to “governo clinico”, che avrebbe dovuto portare gli operatori quanto meno a una maggiore consi-derazione da parte delle Direzioni.Un altro aspetto del questionario ha rilevato che l’82% dei pediatri dichiara di non partecipare a progetti per il miglioramento della qualità. Proba-bilmente si tratta di una non corretta interpreta-zione della domanda. Non si fa infatti riferimento necessariamente a grandi progetti, ma anche a mi-croprogettualità, ed è molto probabile che ognuno di noi sia coinvolto in qualche progetto di miglio-ramento come: revisione dei protocolli di reparto, formazione del personale, incident reporting, far-macovigilanza, risk management, promozione dell’allattamento al seno, utilizzo mirato delle ri-sorse, comunicazione, percorso nascita, integra-zione ospedale-territorio e così via. Quasi i 3/4 dei pediatri italiani che hanno risposto al questionario non conosce il GSAQ. Ciò ci im-pressiona sfavorevolmente perché può essere con-siderato un indice di scarso interesse per le proble-matiche che il Gruppo tratta. D’altra parte la scar-sa attenzione, almeno teorica, alla qualità e alle sue tematiche è confermata dal fatto che la stragrande maggioranza (87%) dei pediatri dichiara di non conoscere gruppi che promuovono a vario titolo la qualità delle cure.

Cosa ti aspetti da un gruppo che si occupa di qualità?

Iniziative culturali 227 13%

Attività di aggiornamento professionale

1001 57%

Consulenza per problemi organizzativi

795 45%

Aggiornamento per Linee Guida e Percorsi Diagnostico Terapeutici

1425 82%

Altro 43 2%

Ancora una volta è la richiesta di migliorare le proprie competenze professionali che raggiunge il punteggio maggiore. Riteniamo molto importanti le risposte date al questionario perché fotografano una realtà lavora-tiva peraltro in continua evoluzione. Non deve neppure scoraggiare il quadro poco lusinghiero che sembra emergere a proposito dell’interesse, perlomeno teorico, nei confronti della qualità in ambito sanitario. Non ci si rende forse conto che lavorare “in qualità” richiede grande progettualità e risorse economiche che, però, a medio e lungo termine verranno abbondantemente ripagate. Ri-teniamo che i dati raccolti siano estremamente utili per progettare, nel prossimo futuro, un’attivi-tà del Gruppo più incisiva e condivisa.

Il rapporto completo è disponibile sul sito SIP www.sip.it

Gli aspetti più critici

per i pediatri italiani?

Il dialogo con le

Direzioni, i carichi di lavoro

e il continuo martellare

sul risparmio dei costi


Pia

neta

SIP

Lettera al Direttore AIFA Dott. Luca Panidai Presidenti di SIP, SIMRI, SIN e SIMGePeD

Oggetto: Determina 15 Maggio 2015. Riclassifica-zione del medicinale per uso umano “Synagis”, ai sensi dell’articolo 8, comma 10, della legge 24 Di-cembre 1993, n. 537

Egregio Direttore,

Abbiamo appreso con estremo interesse e insieme grande preoccupazione la de-termina in oggetto pubblicata sulla Gaz-zetta Ufficiale del 30 maggio 2015.

Siamo convinti che l’adozione di un piano tera-peutico per il Synagis porterà benefici in termini di corretta prescrizione e di informativa sulla va-lutazione dei risultati in termini di diminuzione dei ricoveri per bronchiolite nei pazienti a rischio.La determina permette la rimborsabilità con piano terapeutico per bambini prematuri <35 settimane e con una età inferiore ai 6 mesi all’inizio dell’epi-demia stagionale, pazienti bronco displasici sotto i 2 anni di vita (solo se in terapia cronica con cor-ticosteroidi, diuretici o ossigeno negli ultimi 6 me-si), bambini sotto i 2 anni di vita con cardiopatia congenita emodinamicamente significativa gravi o pazienti in profilassi post-trapianto cardiaco.A nostro parere purtroppo questa indicazione esclude dalla rimborsabilità due categorie di pa-zienti fragili, che rischiano di andare incontro a forme gravi e complicate di bronchiolite da VRS in assenza di profilassi:1. Bambini prematuri <29 settimane con età compresa tra 6 e 12 mesi all’inizio della stagione epidemica. Si tratta di pretermine che vanno con-siderati ad alto rischio per tutto il primo anno di vita e che necessitano della immunoprofilassi, an-che in rapporto all’assetto immunologico e anato-mico incompleto e immaturo. Un neonato grave-mente pretermine nato a gennaio o febbraio ri-schia di non poter essere coperto nella stagione epidemica in relazione alla sua età anagrafica. 2. Bambini sotto i 2 anni di vita affetti da ma-lattie rare per i quali una infezione da VRS può determinare un rischio elevato di importanti complicanze o addirittura portare ad esito infau-sto. Questi pazienti presentano problematiche anatomiche, immunologiche o condizioni fisio-patologiche che li rendono estremamente fragili in occasione anche di semplici episodi infettivi respiratori quali per esempio la bronchiolite da VRS. Tra queste categorie vanno ricordate i bam-bini affetti da:

^^ malattie congenite neuromuscolari (SMA, gra-vi miopatie etc.). Caratterizzati da significativa de-bolezza della muscolatura respiratoria, tosse spesso inefficace per l’eliminazione delle secrezioni, pro-blematiche deglutitorie ed elevata prevalenza di malattia da reflusso-gastroesofageo che li predi-spongono a frequenti inalazioni.^^ sindromi malformative o genetiche (ad es.

Pierre-Robin, Jeune syndrome, CHARGE etc.) e malformazioni congenite con grave interessa-mento dell’apparato respiratorio (ad es. ernia dia-frammatica, atresia esofagea etc.). Le problematiche legate alla respirazione, alle funzioni compromesse di deglutizione e di transito del bolo alimentare li rendono pazienti particolarmente fragili.^^ sindrome di Down. La frequente cardiopatia as-

sociata e l’immunodeficienza parziale, nota in questi bambini, ne determina una minor capacità di difesa dagli agenti infettivi e maggior ospedalizzazione.^^ fibrosi cistica. L’infezione da VRS in questa po-

polazione ne accelera il deterioramento della fun-zionalità polmonare e ne facilita la coinfezione da Pseudomonas aeruginosa, la cui colonizzazione è indice di peggiore prognosi a distanza.^^ immunodeficienze primarie o secondarie

(SCID, sindromi di Di George o Wiskott-Aldrich, HIV connatale, pazienti trapiantati di midollo etc.). Evidente è la difficoltà di questi pazienti a difendersi dagli agenti infettivi, come il VRS, e li-mitarne le complicanze a breve e lungo termine.Purtroppo, a causa della rarità di queste patologie, al momento risulta difficile proporre studi scien-tifici randomizzati che possano dimostrare l’effi-cacia della profilassi con Palivizumab in questi pazienti, rendendoli ancora più fragili.Il numero totale di pazienti che rientrano in queste caratteristiche stimiamo possa essere tra i 500 e i 600 neonati l’anno.Ad oggi però gli esperti e le comunità scientifiche nazionali ed internazionali sono concordi nel crede-re che i pazienti affetti da sindromi con associate problematiche respiratorie e patologie neurologiche o neuromuscolari possano beneficiare della profilas-si con Synagis e pertanto che quest’ultima vada con-cessa a queste rare categorie di bambini nei primi 2 anni di vita e durante la stagione epidemica del VRS.Si propone pertanto di aggiungere alla rimborsabi-lità le voci:^^ Neonati al di sotto delle 29 settimane con età

anagrafica inferiore a 12 mesi all’inizio della sta-gione epidemica.^^ Bambini sotto i 2 anni di età all’inizio della sta-

gione epidemica, affetti da malattia rara sia nel-l’elenco delle malattie rare riconosciute, sia fuori elenco, con compromissione primitiva o seconda-ria grave dell’apparato respiratorio con indicazio-ne della diagnosi e responsabilità diretta del medi-co prescrittore.

Palermo, 22 settembre 2015

Presidente SIP – Prof. Giovanni CorselloPresidente SIMRI – Prof. Renato Cutrera

Presidente SIN – Prof. Costantino RomagnoliPresidente SIMGePeD – Dr. Luigi Memo

A proposito di Palivizumab

Bibliografia^^ Baraldi E, Lanari M,

Manzoni P et al. Inter-society consensus document on treatment and prevention of bronchiolitis in newborns and infants. Italian Journal of Pediatrics. 2014,40:65.

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^^ Paes B, Mitchell I, Li K, Lancot KL. Respiratory hospitalizations and respiratory syncytial virus prophylaxis in special populations. Eur J Pediatr 2012,171:833-84.1.


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Nel corso degli ultimi 2 anni alcuni studi pubblicati in letteratu-ra hanno cercato di dimostrare l’impatto che la pubblicazione di consensus o linee guida di Società scientifiche internaziona-li (ESPGHAN, NASPGHAN nel caso della Gastroenterologia pe-diatrica) hanno avuto nella pratica clinica sia in ambito specia-

listico che sul territorio. I risultati di questi studi hanno evidenziato, nel caso della stipsi, come gli approcci clinici siano differenti nei vari Paesi europei e negli USA con una percentuale di circa 60-80% di pediatri che non conosco-no o non applicano le linee guida sulla stipsi funzionale pubblicate nel 2014 sul “Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition”. Il fatto che circa l’80% dei bambini, al momento della diagnosi e presa in carico da parte di un Centro specialistico, presenti incontinenza fecale o soiling, conferma come il problema sia sottovalutato dalla famiglia e/o dai pediatri.

È possibile prevenire la stipsi funzionale del bambino? La familiarità può rappresentare un fattore di rischio per lo sviluppo anche precoce di una forma di stipsi funzionale o disturbo della defecazione. Un ruolo fondamentale è certamente ricoperto dall’informazione che il pediatra deve fornire in termini di “toilet training” in special modo in alcune fasi della vita (svezzamento dal panno). Anche in ambito scolastico è utile sensi-bilizzare gli insegnanti per un accesso più agevole alla toilette durante le ore scolastiche. È ancora più importante prevenire le “complicanze” della stipsi cronica funzionale (dolore perievacuativo, encopresi) avviando un tratta-mento farmacologico con agenti osmotici a dosaggi adeguati (macrogol). È dimostrato che nell’80% dei casi il precoce trattamento farmacologico con-sente di risolvere il problema entro 3 mesi. Non sono però stati identificati fattori prognostici.

Come deve essere condotto l’esame obiettivoÈ importante eseguire un corretto esame obiettivo generale, addominale e pe-rianale (stato nutrizionale e velocità di crescita, distensione addominale etc.). Il pediatra è poco “propenso” a fare una adeguata ispezione della regione periana-le (posizione anomala dell’ano, eritema anale, fissurazioni) e della regione lom-bosacrale (fossetta pilonidale, ciuffo di peli in corrispondenza della spina dor-sale, deviazione della rima gluteale, agenesia sacrale). Ancora meno sviluppata

è la propensione ad eseguire l’esame digito-rettale (valutazione del calibro del canale anale, presenza di feci in ampolla). Uno studio condotto in Usa ha mo-strato che il 77% dei pediatri non ha mai eseguito un esame digitale rettale e in Italia solo il 31% dei pedia-tri ha incluso l’esame digitale-rettale nella valutazio-ne del bambino con stipsi. Malgrado non sia “racco-mandato” nelle linee guida ESPGHAN/NASPGHAN, esso può essere considerato utile a completamento di un adeguato esame obiettivo.

Quando sospettare cause di natura organicaLe linee guida ESPGHAN definiscono una serie di segnali di allarme che possono far sospettare una patologia di natura organica come causa della stip-si. Tra i principali possono essere segnalati: ^^ una storia di stipsi iniziata molto precocemen-

te (prima del mese di vita);^^ emissione di meconio dopo le prime 48 ore di vita;^^ anamnesi familiare positiva per megacolon

agangliare;^^ ritardo di crescita;^^ febbre;^^ episodi di vomito ricorrenti;^^ importante distensione addominale;^^ posizione anomala dell’ano.

L’anamnesi ed un completo (oltre che corretto) esame obiettivo consentono di escludere con am-

pio margine il sospetto di stipsi cronica “organica” con un valore predittivo positivo superiore a qua-lunque indagine di tipo strumentale.

È utile la radiologia tradizionale?Il 42% dei pediatri italiani richiede un esame stru-mentale nella valutazione del bambino con stipsi cronica funzionale (Rx diretta addome, clisma opa-co ed ecografia addominale). Ciò determina un si-gnificativo aumento dei costi diretti ed indiretti nel management di questa condizione in assenza di re-ali evidenze di utilità. La prima importante racco-mandazione è quella di evitare di eseguire questo tipo di indagini “sul territorio” ma di affidarsi alle scelte di un Centro di II livello a cui può essere in-viato il paziente nel sospetto di stipsi cronica “in-trattabile”. Non è eccessivo affermare che non vi è evidenza dell’utilità del clisma opaco nel sospetto di stipsi organica per le difficoltà ad eseguire l’esame in maniera corretta né rappresenta una valida alter-nativa alla biopsia rettale o alla manometria anoret-tale (indagini gold standard per la diagnosi di seg-mento agangliare). La radiografia diretta dell’addo-me può essere richiesta in caso di impatto fecale e di accesso di PS, prima di avviare terapia per il di-simpatto con agenti osmotici. L’ultrasonografia ha trovato recente applicazione nella valutazione dell’impatto fecale con presenza di fecaloma nell’ampolla rettale che può essere sospettata quan-do il diametro trasverso del retto è particolarmente aumentato. Nessuna indicazione nel management della stipsi cronica funzionale. Non vi è alcuna evi-

Il 3% dei bambini

presenta stipsi

funzionale cronica e

nel 17-40% dei casi

il problema insorge

nel primo anno di età


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Simona Valenti

Claudio Romano

Dipartimento di Scienze Pediatriche, Microbiologiche

e Ginecologiche – Università di Messina

denza che supporti l’utilità di indagini di laborato-rio (emocromo, funzionalità tiroidea, elettroliti sie-rici, sierologia per celiachia, indagini allergologiche) nel follow-up del bambino con stipsi. Utile evitare aggiunta di altri costi diretti oltre quelli derivanti alla terapia per le famiglie e per il sistema sanitario.

Il ruolo della dietaAnche in questo ambito è opportuno sfatare un mi-to. Una review sistematica su 111 lavori presenti in letteratura ha evidenziato che la supplementazione con fibre solubili ed insolubili nella dieta del bam-bino con stipsi aumenta il numero delle evacuazio-ni/die solo di 0,35 e con risultati inferiori a quelli ottenuti con una minima supplementazione di lat-tulosio. Malgrado ciò il 53% dei pediatri considera la dieta povera di fibre come la causa principale di stipsi in età pediatrica. Viene quindi raccomandato

come primo step terapeutico l’aumento dell’appor-to di fibre nella dieta senza risultati evidenti e con notevole stress per il bambino e la famiglia. Queste conclusioni possono anche essere applicate nella regolazione dell’apporto idrico giornaliero in quan-to non vi sono evidenze che quantità extra di liqui-di possa aiutare a modificare il carattere delle feci nel bambino con stipsi cronica funzionale.

Quale terapiaIl trattamento della stipsi funzionale è principal-mente basato sull’esperienza clinica, data la man-canza di sufficienti studi randomizzati. I principali obiettivi del trattamento si identificano nel ripristi-nare la normale consistenza fecale, evitare gli epi-sodi di soiling e prevenire i sintomi associati (dolo-ri addominali, addome globoso, scarse assunzioni spontanee). Le molecole utilizzate sono rappresen-tate dai lassativi, che possono essere osmotici o sti-molanti. Esistono anche i rammollitori fecali come olio minerale o paraffina liquida. Quelli da preferi-re sono i lassativi osmotici, che presentano minori effetti collaterali ed una maggiore efficacia terapeu-tica. Diversi studi hanno inoltre attestato la superio-rità del polietilenglicole (PEG, macrogol) rispetto al

lattulosio in termini di mantenimento nel tempo di una regolare consistenza delle feci, aumento

del numero di scariche a settimana ecc. L’im-piego dei clisteri evacuativi deve essere evita-

to, data l’efficacia del PEG. È dunque racco-mandato come prima linea di trattamen-

to l’utilizzo di PEG con o senza elettroli-ti per via orale alla dose di 1,5 g/kg/die per 3-6 giorni al fine di ottenere il di-

simpatto fecale. In caso di mancata ri-soluzione sarà possibile utilizzare un cli-

stere evacuativo al giorno per 3-6 giorni come tera-pia di disimpatto fecale. Una strategia preferibile è quella top-down, ovvero partendo da alte dosi di agente osmotico fino a cre-are feci molli, per poi ridurre la quantità mantenen-do la somministrazione anche per mesi (minimo 3) fino a trovare la minima dose efficace giornaliera. Si definisce infatti stipsi cronica intrattabile una stipsi che non risponde a un trattamento ottimale convenzionale di almeno 3 mesi. Se il PEG non è utilizzabile, le Linee Guida ESPGHAN raccomanda-no l’utilizzo del lattulosio come terapia di manteni-mento della stipsi funzionale. È stato dimostrato che il costo medio di un bam-bino con stipsi funzionale per il SSN sia di circa 3.000 €/anno, con notevole incremento in caso di indagini strumentali spesso inutili o inappropria-te. La diagnosi ed il trattamento precoce con far-maci adeguati rappresentano gli aspetti più im-portanti nella prevenzione della “cronicità”, delle complicanze e nel miglioramento della qualità di vita. L’obiettivo del primo approccio al bambino con stipsi da parte del pediatra non deve essere quello di fare solo “educazione alimentare”, ma di ribadire i principali aspetti di un adeguato toilet training e di avviare una corretta terapia farmaco-logica con un coinvolgimento attivo della famiglia e talvolta degli operatori scolastici.

Consuetudini e pratiche nella gestione della stipsi del bambino


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Il caso clInIco

stafilite: che cos’è?

Italiani e tatuaggi, ecco i numeriSecondo la prima fotografia scattata dall’Istituto Superiore di Sanità nel mondo dei tatuati in Italia a scrivere indelebilmente sulla propria pelle sono quasi sette milioni di persone, il 12,8% della popolazione. I tatuaggi sono più diffusi tra le donne (13,8%) che tra gli uomini (11,7%). Tra i minorenni la percentuale è pari al 7,7%.

1 - La stafilite infettiva:£ a. Esiste solo nel bambino£ b. È sempre isolata£ c. Può associarsi ad un’epiglottite da HiB in soggetti non adeguatamente vaccinanti£ d. Non si accompagna mai febbre

2 - Nella stafilite l’ugola appare:£ a. Deviata, necrotica£ b. Iperemica, sanguinante£ c. Iperemica, edematosa, allungata eventualmente ricoperta da essudato biancastro£ d. Nessuna delle precedenti

3 - Se un bambino si presenta con febbre, scialorrea, stridore inspiratorio, difficoltà a parlare e deglutire a cosa dobbiamo pensare?£ a. Epiglottite£ b. Ascesso retrofaringeo£ c. Stafilite complicata£ d. Tutte le precedenti

4 - La stafilite post-traumatica:£ a. È dovuta alla compressione meccanica delle strutture dell’orofaringe£ b. Si associa sempre a febbre£ c. Non si manifesta mai in caso di trazione delle vie aeree durante procedure di aspirazione£ d. Richiede trattamento antibiotico tempestivo ad ampio spettro

ScenarioLuca, 12 anni, giunge in Pronto Soccor-so pediatrico perché dal giorno antece-dente presenta difficoltà alla deglutizio-ne e faringodinia ingravescenti. È sem-pre stato apiretico e nelle ultime ore ri-ferisce difficoltà alla fonazione. I genito-ri di Luca non riferiscono patologie di rilievo, è in regola con il calendario vac-cinale ed è allergico ad acari e gramina-cee. La mamma riferisce altresì che due giorni prima il bambino era stato sotto-posto ad estrazione chirurgica di due molari inferiori in sedazione mediante maschera laringea.

Report clinicoAll’esame obiettivo Luca si presenta in discrete condizioni generali, roseo, eup-noico, apiretico ma con importante scia-lorrea. Tiene la bocca semiaperta e il capo lievemente iperesteso. L’ugola ap-pare iperemica, edematosa e ricoperta da abbondante materiale biancastro. Le tonsille sono simmetriche, prive di essu-dato e il faringe è moderatamente arros-sato (Figura 1). Si rileva importante lin-foadenomegalia sottomandibolare e late-rocervicale bilaterale. L’obiettività car-diorespiratoria e addominale è regolare. Nel sospetto di un processo infiamma-torio acuto a carico del palato molle ese-guiamo esami ematici urgenti che mo-strano una lieve leucocitosi neutrofila (GB 14670/mmc, N 70%, L 23%), Hb 12,2 g/dL, PLT 300.000/mmc e PCR di 25 mg/L. Ri-chiediamo inoltre un colturale su tam-pone dell’ugola. Il collega otorinolarin-goiatra conferma il sospetto di una sta-filite post-traumatica isolata. Avviamo terapia antidolorifica con ibuprofene e terapia antibiotica con amoxi-clavula-nato 50 mg/kg/die sospesa dopo 48 ore

Quando l’ugola... parla da sola!

Valentina DolcemascoloMichela VergineScuola di Specializzazione in Pediatria, Trieste

Andrea BonScuola di Specializzazione in Pediatria, Udine

Eva PassoneGiovanni CrichiuttiClinica Pediatrica - Ospedale Santa Maria della Misericordia, Udine

per negatività del tampone. La sintoma-tologia si è risolta completamente in quattro giorni e al controllo ambulato-riale eseguito a distanza di una settima-na il quadro infiammatorio a carico dell’ugola è risolto e Luca è stato final-mente in grado di farci sentire la propria voce! (Figura 2)

CommentoLa stafilite è un processo flogistico acu-to caratterizzato da marcata iperemia ed edema dell’ugola. Sono descritte cause infettive principalmente batteriche (S. pyogenes ed H. influenzae tipo B) e non, tra cui il traumatismo durante procedu-re invasive (intubazione orotracheale, EGDS, adenoidectomia, posizionamento di sondino naso-gastrico), inalazione di agenti irritanti, vasculiti, reazioni aller-giche ed angioedema ereditario. Nelle forme post-traumatiche il danno a cari-co dell’ugola è conseguenza di una com-pressione diretta o di un meccanismo di

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cancroÈ al primo posto nella classifica delle patologie che fanno più paura agli italiani (77,2%). Al secondo posto con il 47,5% le malattie neurodegenerative, Seguono quelle cerebrovascolari (ictus, embolie), indicate dal 41%. Agli intervistati più giovani, tra i 18 e i 24 anni, fanno paura le malattie infettive, come l’AIDS o l’epatite, trasmissibili sessualmente.

^̂^ Peghini PL, Salcedo JA, Al-Kawas FH. Traumatic uvulitis: a rare complication of GI endoscopy. Gastrointestinal endoscopy 2001; 53(7): 818-820.

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^̂^ Wald ER. Uvulitis. In: Cherry JD, Harrison GJ, Kaplan SL et al (Eds). Feigin and Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 7th.Philadelphia: Elsevier Saunders, 2014.

Le risposte alle domande sono1-c; 2-c, 3-d, 4-a.

trazione in corso di aspirazione dell’oro-faringe. Il bambino può presentarsi con febbre (più frequentemente nelle forme infettive), faringodinia, sensazione di corpo estraneo, difficoltà alla deglutizio-ne e scialorrea. L’ugola appare edematosa, rossa più o meno ricoperta da essudato biancastro. L’evoluzione verso un di-stress respiratorio severo per ostruzione acuta delle vie aeree superiori può rap-presentare una vera e propria emergenza medica soprattutto nel caso di un con-comitante interessamento della glottide. La diagnosi di stafilite è principalmente clinica, il colturale su tampone e l’emo-coltura aiutano ad escludere una genesi infettiva. La stafilite post-traumatica en-tra in diagnosi differenziale con la stafi-lite batterica isolata o secondaria a farin-gite ed epiglottite, con l’ascesso periton-sillare, l’ascesso retrofaringeo e l’angio-edema. Nel sospetto di un’epiglottite, la radiografia laterale del collo mostrerà il tipico segno del “pollice”; il bulging del-la parete posteriore del faringe e la TC del collo aiuteranno invece ad escludere un ascesso retrofaringeo. Se la terapia antibiotica mirata rappresenta il cardine nel trattamento delle forme batteriche, la stafilite post-traumatica richiede sola terapia sintomatica con analgesici, ste-roidi inalatori o anestetici topici (es. li-docaina viscosa). La risoluzione è gene-ralmente spontanea senza sequele anche se in letteratura sono riportati, se pur rari, casi di ugolectomia.Il caso di Luca rappresenta un curioso esempio di flogosi acuta dell’ugola su base traumatica. Nonostante la stafilite post-traumatica non venga frequentemente riscontrata nella pratica clinica, il dato anamnestico e i reperti patognomonici a carico dell’ugola rendono la diagnosi possibile spesso anche attraverso il solo esame obiettivo. Pertanto è importante che il pediatra impari a riconoscere tale condizione ricordando che, una volta as-sicurata la pervietà delle vie aree ed escluso un processo infettivo, il tratta-mento sarà solo sintomatico e il recupero completo.

Figura 1. Stafilite: l’ugola appare iperemica, edematosa e ricoperta da abbondante materiale biancastro, il faringe è iperemico e privo di essudato

Figura 2. Dopo una settimana l’ugola

è normocromica e i segni di flogosi a carico del palato

molle si sono risolti


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Pasquale Di PietroU.O. di P.S. Medico

e Medicina d’Urgenza DEA Pediatrico - IRCCS

Istituto G. Gaslini

carta della qualità della farmaciaA vent’anni dalla prima stesura, il Tribunale per i diritti del malato di Cittadinanzattiva e Federfarma rinnovano ed aggiornano il testo della Carta della qualità della farmacia, che elenca i diritti dei cittadini e gli impegni che la farmacia si assume per rispettarli e garantire alti standard di qualità. Scarica la Carta: http://goo.gl/8hUrQ9

Primi anni del Novecento, Genova. Dopo aver perduto la figlia undicenne Gianni-na per una banale appendicite, il ricco industriale Gerolamo Gaslini decide di fare qualcosa perché simili tragedie non si ripetano. Fa costruire su una soleggiata collina genovese in riva al mare un gran-de istituto pediatrico intitolato alla figlia che viene inaugurato nel 1938. Il grande merito di Gerolamo Gaslini è quello di circondarsi sin da subito di uomini e donne capaci di “guardare oltre”. In que-sto libro, edito da Rizzoli e curato da An-tonio Infante, vicepresidente dell’Istitu-to Giannina Gaslini, e da Luca Borghi, docente di Storia della Medicina all’Uni-versità Campus Biomedico di Roma, sono gli stessi protagonisti che ripercor-rono con precisione e calda partecipazio-ne la storia emozionante dell’Istituto, che si è sempre ispirato al motto del suo fon-datore: “Ai bambini e ai fiori, lo splendo-re del sole”.Fin dalla sua fondazione Gerolamo Ga-slini ha voluto in Istituto la presenza dell’Università di Genova con le proprie cattedre di Pedia-tria, al fine di assicurare all’as-sistenza il supporto qualificato della ricerca. Affermerà qual-che anno più tardi: “Io non so-no un uomo di scienza, ma mi rendo perfettamente conto che solo partendo dalla ricerca scientifica, opportunamente di-retta, i medici che hanno cura dei bambini possono assolvere in piena coscienza il loro non fa-cile compito”. E per meglio com-prendere quanta importanza il fondatore desse alla ricerca scien-tifica, basta ritornare al 1949, an-no in cui egli si spogliò di tutti i suoi beni (società, stabilimenti, immobili, partecipazioni aziona-rie, titoli e persino la propria di-mora) facendoli conf luire nella omonima Fondazione Gaslini da lui stesso costituita e presieduta, di-sponendo che le risorse del suo pa-trimonio dovessero essere devolute

La storia del Gaslini in un libro

Ai bambini e ai fiori, lo splendore del sole

A cura di Antonio Infante, Luca Borghi

Rizzoli 2015

pressoché esclusivamente al potenzia-mento della ricerca scientifica.“Ai bambini e ai fiori, lo splendore del so-le” (qui il video della presentazione del volume a Genova http://goo.gl/HzG2gB) ripercorre la nascita e l’affermazione del l’ospedale pediatrico genovese nel corso del tempo, ricordando le grandi figure umane che ne hanno fatto la sto-ria. Meritano una particolare menzione Giovanni De Toni, Paolo Tolentino, uno dei fondatori della infettivologia italia-na, Franco Soave, Silvano Mastragosti-no, il primo ortopedico infantile di rife-rimento a livello nazionale e internazio-nale. La lista dei medici che compongo-no le quasi 500 pagine del volume è lunga e testimonia una storia fatta di grandi maestri. È un libro di aneddoti e testimonianze che va a completare il percorso dell’editore Rizzoli sulla sto-ria del Gaslini, iniziato con “Gaslini, una storia di eccellenza” e proseguito con “75 anni per la vita”.


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Pediatria magazine vol 5 | num 9 | 2015

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