Pavimento pelvico ed evento ostetrico minini
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PAVIMENTO PELVICO ED EVENTO PAVIMENTO PELVICO ED EVENTO OSTETRICOOSTETRICO
aspetti fisiopatologiciaspetti fisiopatologici
Dr G.F.MININI
Dipartimento Ostetrico-GinecologicoSpedali Civili di Brescia
GLUP 16/04/2011 G.V.T.
Nella vita della donna l’esperienza ostetrica costituisce il più Nella vita della donna l’esperienza ostetrica costituisce il più importante fattore di rischio per il successivo sviluppo delle importante fattore di rischio per il successivo sviluppo delle
disfunzioni perinealidisfunzioni perineali
Baessler K.2003Victoria L.Handa 1996
Thomas L.1980
Percorso biologico della donna: Percorso biologico della donna: pavimento pelvicopavimento pelvico
gravidanzagravidanza partoparto menopausamenopausa
DisfunzioniDisfunzioni perinealiperineali
-muscolo ileo coccigeo e ischio coggigeo: formano un piatto muscolare orizzontale che chiude lo spazio pelvico
-muscolo pubo-rettaleforma un nastro intorno agli organi pelvici agendo come loro supporto e come aiuto per la continenza
• UK 85% dei parti vaginali • comporta un trauma perineale che
• richiede riparazione nel 60-70% dei casi.
RCOG Guideline n 23, 2004
Prolasso urogenitale 32%
Sintomi urinari 24%
Incontinenza fecale 3-10%
Dispareunia 23%Dolore pelvico 10 %
CHIRURGIA UROGINECOLOGICA
• 20% degli interventi maggiori
• 11% di rischio entro 80 anni
Clinica Ostetrico-GinecologicaBrescia (2008) (2008)
4008 parti4008 parti
120 IUS120 IUS
EVENTO OSTETRICO E PAVIMENTO PELVICO
• Quattro tipi di lesione
• Danno muscolare danno miogenico diretto dell’elevatore dell’ano e degli sfinteri
• Danno Nervoso trauma alle strutture di innervazione dei muscoli del pavimento
pelvico
• Danno connettivale trauma alla fascia endopelvica e alle sue connessioni all’elevatore
dell’ano, con allargamento dello jato urogenitale
• Danno vascolareischemia muscolo-fasciale
Antiversione del bacinoAntiversione del bacino
Situazione Situazione sfavorevolesfavorevole alla capacità di alla capacità di contrazione e/o di rilasciamento contrazione e/o di rilasciamento
muscolare pelvi-perinealemuscolare pelvi-perineale
Il vettore pressorio si esaurisce Il vettore pressorio si esaurisce soprattutto sul versante anteriore del soprattutto sul versante anteriore del pavimento pelvico (iato-urogenitale)pavimento pelvico (iato-urogenitale)
DINAMICA DEL PAVIMENTO PELVICO
Deflessione della parte presentata:Deflessione della parte presentata:
• • fase di maggiore sollecitazione del perineofase di maggiore sollecitazione del perineo
• • stiramento del perineo posteriorestiramento del perineo posteriore
• • allungamento del segmento pre-coccigeo allungamento del segmento pre-coccigeo
per:per:
retropulsione del coccigeretropulsione del coccige
trazione in avanti e in alto trazione in avanti e in alto
del NFCPdel NFCP
DINAMICA DEL PAVIMENTO PELVICODINAMICA DEL PAVIMENTO PELVICO
Deflessione della testa fetale
• Stiramento del perineo posteriore
• Allungamento precoccigeo• Trazione in avanti e in alto del
NFCP
Modifiche biochimiche a Modifiche biochimiche a carico del connettivocarico del connettivo
Effetto ormonaleEffetto ormonale
ProgesteroneProgesterone
RelaxinaRelaxina
Maggiore elasticitàMaggiore elasticità
Ridotta forza tensileRidotta forza tensile
DANNO CONNETTIVALEDANNO CONNETTIVALE
Stiramento e compressione Stiramento e compressione complesso fasciale pelvicocomplesso fasciale pelvico
Ridotta proprietà tensile per effetto Ridotta proprietà tensile per effetto ormonale (< collagene, ormonale (< collagene, > glicosaminoglicani)> glicosaminoglicani)
Suscettibilità individualeSuscettibilità individuale
DANNO NEUROGENODANNO NEUROGENO
lesione troncularelesione tronculare
(canale di Alcock)(canale di Alcock)
Nervo pudendo Nervo pudendo
lesione terminale lesione terminale
Branche pelviche del Branche pelviche del plesso sacrale plesso sacrale
NEUROPATIA OSTETRICA DEL NEUROPATIA OSTETRICA DEL NERVO PUDENDONERVO PUDENDO
dimostrazione EMG e istologica dimostrazione EMG e istologica
60% ripristino normalità a due mesi60% ripristino normalità a due mesi
40% alterazioni a 5 anni anche 40% alterazioni a 5 anni anche asintomaticheasintomatiche
non alterazioni EMG dopo TCnon alterazioni EMG dopo TC
85% DELLE PUERPERE85% DELLE PUERPERE
NERVO PUDENDO
La neuropatia del pudendo è ritenuta il La neuropatia del pudendo è ritenuta il
primo passo verso il prolasso pelvico primo passo verso il prolasso pelvico
e/o l’incontinenza urinaria da sforzoe/o l’incontinenza urinaria da sforzo
Allen RE Br J Obstet Gynaecol 1990
DANNO NEUROLOGICODANNO NEUROLOGICO
FATTORI DI RISCHIO PER NEUROPATIA DEL PUDENDOMultiparitàForcipeProlungata durata del II stadio del travaglioPartoanalgesia epiduraleLacerazioni perineali di III gradoPeso fetale alla nascita > 4000g
Conner E, Int J Gynaecol Obstet 2006
- Significativo aumento CPK nel PV vs TCSignificativo aumento CPK nel PV vs TC - Secondo stadio prolungato associato Secondo stadio prolungato associato a significativo aumento CPKa significativo aumento CPK
DANNO VASCOLARE
È stato dimostrato che l’episiotomia in elezione
non proteggere il perineo dal trauma
• Il taglio cesareo elettivo non protegge il
pavimento pelvico quanto si è sempre ritenuto
• PV : IUS 10%• TC : IUS 3,4%
TAGLIO CESAREO E PAVIMENTO PELVICO
EPINCONTEPINCONT
The New England Journal of Medicine march 2003, G. RortveitThe New England Journal of Medicine march 2003, G. Rortveit
IU IU grave IUS Urge IU
mista
Nullipare 10.1% 3.7% 4.7% 1.6% 3.1%
TC 15.9% 6.2% 6.9% 2.2% 5.3%
PV 21% 8.7% 12.2 % 1.8% 6.1%
15307 WOMEN
Entità del
danno
traum
a
Fattore costituzional
ePossibilità recupero
PARTO VAGINALE: SI PUO’ CAMBIARE ?
Il danno ostetrico perineale non può essere evitato, ma può essere limitato,
adottando strategie preventive e terapie integrate
DANNO INEVITABILEDANNO EVITATO
• Migliorare l’assistenza ostetricaMigliorare l’assistenza ostetrica
• Identificare i fattori di rischio perinealeIdentificare i fattori di rischio perineale
• RiabilitareRiabilitare
FATTORI DI RISCHIO PER DANNO PERINEALE
EtàTipo di tessutiPrimiparitàPeso fetale alla nascita >4000 grSecondo stadio del parto prolungatoPosizione OPParto precipitosoParto strumentaleEpisiotomia mediana
RCOG Guidelines June 2004
Pianificare interventi di recupero e di riabilitazione delle funzioni perineali
PREVENZIONE TERZIARIA
PCP: PCP: PERINEAL CARE PROGRAMPERINEAL CARE PROGRAM
PERINEAL CAREPERINEAL CARE
• ATTUARE UN PROGRAMMA EDUCATIVO-PREVENTIVO
• RICONOSCERE E TRATTARE PRECOCEMENTE I SOGGETTI A RISCHIO
OBIETTIVI
ScuolaScuola
Scuole Scuole medie medie
superiorisuperioriConoscenza e Conoscenza e consapevolezzconsapevolezza del proprio a del proprio
corpocorpo
GravidanzaGravidanza
AllenamentoAllenamento
Post-partumPost-partum
Cure a casaCure a casa
MenopausaMenopausa
PERINEAL CARDPERINEAL CARD
FATTORI DI RISCHIO PER DANNO PERINEALE
MATERNI FETALI IATROGENI• primiparità
• incremento ponderale > 14 Kg
• ipoplasia dei genitali esterni
• ipertonia muscoli elevatori (perineo da atleta)
• cattiva presa di coscienza dei muscoli perineali
• distanza anovulvare < 2 cm
• spinte espulsive intempestive
• traumatismi muscolari
da parti pregressi
• presentazione distocica
• elevato peso fetale
• circonferenza cefalica > 35 cm
• distocia di spalla
• parto precipitoso
• rotazione sacrale occipite
•analgesia epidurale
• eccessiva lunghezza fase 2 del travaglio
• applicazione di forcipe .applicazione ventosa
• manovra di Kristeller
• manovra di disimpegno della spalla
• lacerazioni perineali
• cattiva riparazione delle lacerazioni
R2Medio
score
4 – 8
Riabilitazione
perineale
di gruppo
R3Alto
score
>8
Riabilitazione perineale
individuale
• R1• Basso
score
0 – 3
Nessuna terapia
CLASSI DI RISCHIO E RIABILITAZIONE PERINEALE
Suddivisione in base al rischio perinealeSuddivisione in base al rischio perineale
Gruppi di rischio perineale
28,0%
58,4%13,6%
R1 R2 R3
DISFUNZIONI PERINEALI,DISFUNZIONI PERINEALI,TRAVAGLIO E PARTO.TRAVAGLIO E PARTO.
STUDIO MULTICENTRICO. STUDIO MULTICENTRICO.
• Clinica Ostetrica - Catania Torrisi G. Garozzo G.,D’Urso E., Pappalardo E.
• Ospedale Civile - Brescia Minini G.F.• Azienda Osped. Garibaldi-Nesima Catania Ettore G.,Barberi A• Ospedale Civile - Desio Bernasconi F.• Ospedale V. Fassi - Lecce Perrone A., • Ospedale S.Maria della Misericordia - Udine Marchesoni D., Driul.PL• Ospedale Loreto Mare- Napoli Trezza G.
Consulenza statistica: Guardabasso V., Azienda Policlinico -Catania
RICADUTARICADUTA
• PersonalePersonale
• SocialeSociale
• EconomicaEconomica
“ Pelvic floor trauma is a reality, not a myth. The identification of women at high risk for delivery-related pelvic floor trauma should be a priority for future research in this field.”
Dietz H.P. Curr Opi Obst Gynec 2006 (18) 528-37
The challenges are before us and The challenges are before us and it is time to get to workit is time to get to work
The natural route of delivery is vaginal and birth attendants should continue to work
closely with nature. At the same time, we have an opportunity and responsibility to
understand, minimize, and possibly prevent, pelvic floor damage.
J.O.L. DeLancey