VIOLENZA CONTRO LE DONNE: PROBLEMATICHE OSTETRICO- GINECOLOGICHE Alessandra Kustermann Direttore...

VIOLENZA CONTRO LE VIOLENZA CONTRO LE DONNE:DONNE:

PROBLEMATICHE PROBLEMATICHE OSTETRICO-OSTETRICO-

GINECOLOGICHEGINECOLOGICHEAlessandra KustermannAlessandra KustermannDirettore Pronto Soccorso ed Direttore Pronto Soccorso ed Accettazione Ostetrico GinecologicoAccettazione Ostetrico GinecologicoResponsabile SVSeDResponsabile SVSeDFondazione CA’ GRANDA Ospedale Maggiore Fondazione CA’ GRANDA Ospedale Maggiore Policlinico (IRCCS)Policlinico (IRCCS)

Diritti e cura delle Diritti e cura delle vittime vittime

(OMS 2004)(OMS 2004) Diritto a saluteDiritto a salute Diritto a dignità e rispettoDiritto a dignità e rispetto Diritto a non subire discriminazioniDiritto a non subire discriminazioni Diritto ad autodeterminazioneDiritto ad autodeterminazione Diritto ad informazioneDiritto ad informazione Diritto a privacyDiritto a privacy Diritto a riservatezzaDiritto a riservatezza

Componenti essenziali Componenti essenziali dell’assistenza sanitaria dopo una dell’assistenza sanitaria dopo una

violenza sessuale violenza sessuale ( OMS 2004)( OMS 2004)

Documentazione delle lesioniDocumentazione delle lesioni Raccolta delle prove forensiRaccolta delle prove forensi Cura delle lesioniCura delle lesioni Valutazione delle MTS e profilassiValutazione delle MTS e profilassi Valutazione del rischio di gravidanza Valutazione del rischio di gravidanza

e prevenzionee prevenzione Supporto psico-sociale,counselling e Supporto psico-sociale,counselling e

follow-up follow-up

Occuparsi di violenza sessuale richiede una Occuparsi di violenza sessuale richiede una forte motivazione,una consapevolezza che è forte motivazione,una consapevolezza che è difficile affrontare il tema della violenza difficile affrontare il tema della violenza senza il confronto,la collaborazione e l’aiuto senza il confronto,la collaborazione e l’aiuto di altri colleghi e senza la possibilità di di altri colleghi e senza la possibilità di attivare risorse sul territorio.attivare risorse sul territorio.

Sperimentare un’ accoglienza empatica e Sperimentare un’ accoglienza empatica e non giudicante può permettere alle vittime non giudicante può permettere alle vittime di affrontare con più forza la paura,la di affrontare con più forza la paura,la vergogna,la solitudine e l’eventuale vergogna,la solitudine e l’eventuale processoprocesso

Accoglienza

L’accoglienza ad una vittima di violenza sessuale può già costituire un primo intervento terapeutico, ma per essere tale deve basarsi su atteggiamenti empatici, di sospensione di qualunque giudizio, di contenimento dei sentimenti di disperazione e di orrore.

AccoglienzaAccoglienza Massima attenzione a garantire :Massima attenzione a garantire :

un ambiente riservato, silenzioso, accogliente

l ’intervento di operatori competenti un atteggiamento degli operatori che

sia rassicurante, disponibile all’ascolto, non frettoloso

la presenza solo degli operatori addetti al Servizio

solo procedure e spostamenti strettamente necessari

spiegazioni su tutto l’iter della visita

Accoglienza

Sincera disponibilità Non drammatizzazione e non

banalizzazione Sospensione di qualunque giudizio Ascolto partecipato Restituzione alla vittima del suo

valore di persona e di protagonista in ogni fase dell’accoglienza

Tempo a disposizione

Accoglienza

Compiti del medico:

Accogliere e supportare la vittima Rilevare e eventualmente curare le lesioni

sia in sede anogenitale che extragenitale e saperle documentare correttamente

Raccogliere campioni che possano offrire elementi di prova in una eventuale futura sede giudiziaria

Prevenire le gravidanze e le malattie sessualmente trasmissibili

Concordare un adeguato follow-up sia sanitario che psico-sociale

Accoglienza

E’ importante spiegare che le domande su E’ importante spiegare che le domande su quanto accaduto hanno solo lo scopo di quanto accaduto hanno solo lo scopo di indirizzare gli accertamenti e i provvedimenti indirizzare gli accertamenti e i provvedimenti terapeutici.terapeutici.

La ricostruzione dei fatti non deve mai essere La ricostruzione dei fatti non deve mai essere intesa in senso “poliziesco” . intesa in senso “poliziesco” .

Non è opportuno rivolgere domande troppo Non è opportuno rivolgere domande troppo incalzanti e va rispettata la eventuale difficoltà incalzanti e va rispettata la eventuale difficoltà della vittima a raccontare gli avvenimenti.della vittima a raccontare gli avvenimenti.

Particolare attenzione e cautela nei casi di Particolare attenzione e cautela nei casi di amnesia.amnesia.

Accoglienza

Non rientra nei compiti del medico accertare la veridicità del racconto della persona che visita o la sua attendibilità.

Prima di tutto si deve instaurare una relazione di cura, rivolta unicamente alla paziente e nulla deve essere fatto senza che lei ne comprenda il significato e ne dia il consenso.

AccoglienzaAccoglienza

La possibilità di dire no ad alcune o a La possibilità di dire no ad alcune o a tutte le procedure proposte consente tutte le procedure proposte consente alla donna di ripristinare limiti e alla donna di ripristinare limiti e confini che la violenza ha annullato.confini che la violenza ha annullato.

Gli accertamenti sanitari e le terapie Gli accertamenti sanitari e le terapie possono aiutare a restituire possono aiutare a restituire l’immagine di una integrità fisica e a l’immagine di una integrità fisica e a superare il senso di frantumazione superare il senso di frantumazione che la violenza ha causato.che la violenza ha causato.

La richiesta di aiuto dopo una La richiesta di aiuto dopo una violenza sessuale avviene nella violenza sessuale avviene nella maggior parte dei casi dopo poco maggior parte dei casi dopo poco tempo dall’aggressione.tempo dall’aggressione.

E’ quindi importante che gli operatori E’ quindi importante che gli operatori siano in grado di affrontare e siano in grado di affrontare e contenere i sentimenti di paura, di contenere i sentimenti di paura, di orrore, la confusione e lo shock che orrore, la confusione e lo shock che spesso le pazienti presentano.spesso le pazienti presentano.

Tempo intercorso tra la Tempo intercorso tra la violenza e l’accesso al servizioviolenza e l’accesso al servizio

LA VISITALA VISITA

“Il corpo di una vittima di stupro “Il corpo di una vittima di stupro è già stato violato sessualmente è già stato violato sessualmente in un’aggressione mortale. Una in un’aggressione mortale. Una procedura medica invasiva può procedura medica invasiva può assumere un significato speciale assumere un significato speciale per lei. L’aggressore con per lei. L’aggressore con l’intenzione di far del male e la l’intenzione di far del male e la procedura medica destinata ad procedura medica destinata ad essere d’aiuto invadono essere d’aiuto invadono entrambe la stessa parte del entrambe la stessa parte del corpo”corpo” Burgess, Holmstrom. Burgess, Holmstrom. The victim of The victim of

rape:institutional reactions.rape:institutional reactions. Jhon Wiley and Jhon Wiley and sons, New York, 1978sons, New York, 1978

IINTERVENTO SANITARIO NTERVENTO SANITARIO NELLA FASE DI EMERGENZANELLA FASE DI EMERGENZA..

L’ACCOGLIENZA SANITARIA NEI L’ACCOGLIENZA SANITARIA NEI CASI DI CASI DI

VIOLENZA SESSUALEVIOLENZA SESSUALE

In molti casi le vittime sono state In molti casi le vittime sono state portate in un pronto soccorso portate in un pronto soccorso ospedaliero dalle forze dell’ordine ed ospedaliero dalle forze dell’ordine ed è quindi importante spiegare e è quindi importante spiegare e contestualizzare quello che accade, contestualizzare quello che accade, il significato delle procedure , degli il significato delle procedure , degli accertamenti e di tutti gli interventi accertamenti e di tutti gli interventi sanitari.sanitari.

VIENE DA SOLAVIENE DA SOLA 36,9%36,9%

INVIO DA PS DI ALTRI INVIO DA PS DI ALTRI OSPEDALIOSPEDALI 27,7%27,7%

ACCOMPAGNATA DALLE FORZE ACCOMPAGNATA DALLE FORZE DELL’ORDINEDELL’ORDINE 29,3%29,3%

INVIATA DA ALTRI SERVIZI INVIATA DA ALTRI SERVIZI PSICO-SOCIALIPSICO-SOCIALI 6,1%6,1%

ACCESSO AL SERVIZIO

5 vittime su 10 si sono rivolte per un aiuto immediato ad una struttura sanitaria di pronto soccorso

Modello operativoModello operativo- Accoglienza- Anamnesi- Esame obiettivo: esecuzione e

compilazione cartella clinica- Accertamenti di protocollo + mirati

sul racconto- Provvedimenti preventivi

(intercezione e profilassi MTS)- Eventuali terapie- Attivazione di consulenze e follow up

Circostanze e modalita’ Circostanze e modalita’ del fattodel fatto

Riportare il racconto della vittima facendo emergere:

• data / luogo• notizie sull’aggressore (numero aggressori/conosciuti /grado parentela)• presenza di testimoni• ingestione di stupefacenti/ farmaci /alcool• perdita di coscienza• sequestro/lesioni fisiche• penetrazione vaginale e/o anale e/o orale unica o ripetuta• uso di preservativo• avvenuta eiaculazione• manipolazioni digitali

Dati preliminari ad esame Dati preliminari ad esame obiettivoobiettivo

Tempo intercorso tra la violenza e la visita (segnalare eventuali altre visite)

Eventuale pulizia delle zone lesionate o penetrate, cambio degli indumenti e della biancheria, eventuale minzione, defecazione…

Assunzione di farmaci Rapporti sessuali avvenuti prima o dopo

l’aggressione Sintomatologia riferita (cefalea, dolori, algie pelviche, disturbi genitali o perianali ecc..)

Stato psichicoStato psichico

Riportare dettagliatamente eventuali sintomi psichici riferiti o manifestati o elementi di valutazione dello stato psichico:

paura/ impotenza/orrore/assenza di reattività emozionale/ sensazione di stordimento/ amnesia dissociativa/ incapacità a ricordare aspetti importanti del trauma/ pensieri/ sogni/ flash back ...

Esame obiettivoEsame obiettivo

• esame obiettivo generale, guidato dal racconto, con particolare attenzione alle regioni in cui il corpo è stato afferrato

• se possibile documentare fotograficamente le lesioni

• se possibile valutazione della regione anogenitale tramite colposcopio

Descrizione delle lesioni corporee

•indicazione topografica•forma•dimensioni•caratteri cromatici•sintomatologia soggettiva e

quadro clinico traumatologico

SEGNISEGNI FISICIFISICI

Ecchimosi Ecchimosi EscoriazioniEscoriazioni Ferite lacero-contuseFerite lacero-contuse

Fratture, avulsioni dentaliFratture, avulsioni dentali

UstioniUstioni

CicatriciCicatrici

Documentazione

• Le fotografie sono estremamente utili, con alcune accortezze.

• Individuazione della persona raffigurata, data ed ora della fotografia

Visita medica alle vittime di violenza sessuale

E’opinione diffusa, tra la gente comune e in ambito giudiziario, che la violenza sessuale sia invariabilmente

associata a lesioni fisiche

Al medico viene spesso richiesto di valutare se si sia trattato di una

violenza sessuale o di un rapporto consenziente, sulla base del riscontro

di lesioni all’esame fisico

Frequentemente i segni genitali sono di modesta entità e di dubbia

interpretazione • l’uso del colposcopio aumenta la visibilità di lesioni di più modesta entità

•Raramente l’esame ispettivo permette di evidenziare segni di certezza di una avvenuta violenza sessuale

•L’assenza di lesioni genitali ed extragenitali è compatibile con una violenza sessuale comunque avvenuta

Riscontro di lesioni Riscontro di lesioni anogenitali e metodo di anogenitali e metodo di valutazione utilizzatovalutazione utilizzato

35,8

61,8

0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0

%

Occhio nudo

Colposcopio

Lesioni anogenitali in relazione al metodo di valutazione utilizzato

Presenza di lesioni

Assenza di lesioni

Tipologia della lesione Tipologia della lesione riscontratariscontrata

23%27%

18,7%

31,3%

0

10

20

30

40

%

Nessunalesione

Soloextragenitali

Soloanogenitali

Lesioniassociate

Studio multicentrico italiano 444 casi 2003-05

Visita medica alle vittime di violenza sessuale

•Gli studi che hanno analizzato i risultati della visita medica in donne vittime di violenza sessuale riferiscono la presenza di lesioni

corporee dal 40 all’82% dei casi e di lesioni in sede ano-genitale dal 6 all’87%

•Questo ampio range nella rilevazione delle lesioni può dipendere da differenze nel tipo di popolazione esaminata (età,parità, precedenti

rapporti sessuali, modalità dell’aggressione e tipo di aggressore…), definizione di “lesione”

utilizzata, esperienza dell’esaminatore e tecnica di esame (colposcopio)

LESIONI GENITALI E LESIONI GENITALI E EXTRAGENITALIEXTRAGENITALI

DOPO VIOLENZA SESSUALEDOPO VIOLENZA SESSUALE

LESIONI ANO-GENITALILESIONI ANO-GENITALI

Solo 1% delle vittime Solo 1% delle vittime presenta lesioni genitali gravi presenta lesioni genitali gravi che richiedono un intervento che richiedono un intervento chirurgicochirurgico

Geist et Geist et al.,1988al.,1988

LESIONI GENITALILESIONI GENITALI

studiostudio n di pazientin di pazienti lesioni lesioni

genitali in genitali in

donne donne

adulteadulte

lesioni lesioni

genitali in genitali in

adolescentiadolescenti

Slaughter et al., 1997Slaughter et al., 1997 311311 68%68% non notonon noto

Adams et al., 2001Adams et al., 2001 214214 non notonon noto 79%79%

Jones et al., 2003Jones et al., 2003 766766 64%(437)64%(437) 83%(329)83%(329)

Grossin et al., 2003Grossin et al., 2003 418418 36%36% non notonon noto

Sugar et al., 2004Sugar et al., 2004 819 819 20%20% 29%29%

Hilden et al., 2005Hilden et al., 2005 249249 32%32% non notonon noto

White et al., 2006White et al., 2006 224224 non notonon noto 62,3%62,3%

Maguire et al., 2009Maguire et al., 2009 164164 39%39% 46%46%

studiostudio n di n di

pazientipazienti

lesioni lesioni

genitali genitali

in donne in donne

adulteadulte

lesioni lesioni

genitali genitali

in in

adolescenadolescen

titi

Slaughter et al., 1997Slaughter et al., 1997 311311 68%68% non notonon noto

Adams et al., 2001Adams et al., 2001 214214 non notonon noto 79%79%

Jones et al., 2003Jones et al., 2003 766766 64%(437)64%(437) 83%(329)83%(329)

Grossin et al., 2003Grossin et al., 2003 418418 36%36% non notonon noto

Sugar et al., 2004Sugar et al., 2004 819 819 20%20% 29%29%

Hilden et al., 2005Hilden et al., 2005 249249 32%32% non notonon noto

White et al., 2006White et al., 2006 224224 non notonon noto 62,3%62,3%

Maguire et al., 2009Maguire et al., 2009 164164 39%39% 46%46%

Riscontro di lesioni Riscontro di lesioni anogenitali e tempo intercorso anogenitali e tempo intercorso

dalla violenzadalla violenza

44,1

64,1

0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0

%

>24 ore

<24 ore

Lesioni anogenitali in relazione al tempo trascorso dalla violenza

Presenza di lesioni anogenitali

Assenza di lesioni anogenitali

Sede e tipo di lesioni ano-Sede e tipo di lesioni ano-genitaligenitali

Piccole Piccole labbralabbra

ForchettForchetta foss. a foss. navicnavic

ImenImenee

GrandGrandi i

labbrlabbraa

Meato Meato uret. uret. clitoriclitori

dede

Ano Ano perineperine

oo

VaginVaginaa

TotaTotalele

(%)(%)

ArrossameArrossamentonto

112112 9090 1212 7575 3131 4444 00 363644

51.51.55

Soluzione Soluzione di di continuocontinuo

1212 5555 2020 55 11 5858 33 151544

21.21.88

EcchimosiEcchimosi 1414 1010 1515 44 1818 1717 22 808011.11.33

EscoriazioEscoriazionene

1717 2525 11 55 22 1919 22 717110.10.00

AltroAltro 55 88 00 00 11 2424 00 38385.45.4

TotaleTotale(%)(%)

16016022.722.7

18818826.626.6

48486.86.8

898912.612.6

53537.57.5

16216222.922.9

770.90.9

707077101000

Modalità della violenza e Modalità della violenza e riscontro di lesioni ano-riscontro di lesioni ano-

genitaligenitali

Tipo di violenzaTipo di violenzaAssenza di Assenza di

lesionilesionin. ( % )n. ( % )

Presenza di Presenza di lesioni lesioni

n. ( %)n. ( %)

Totale Totale

n. (%)n. (%)

Penetrazione vaginalePenetrazione vaginale 172 172 (53.2)(53.2)

151 151 (46.8)(46.8)

323 323 (72.8)(72.8)

Penetrazione analePenetrazione anale 7 (43.8)7 (43.8) 9 9 (56.2)(56.2)

16 16 (3.6)(3.6)

Penetrazione vaginale e Penetrazione vaginale e analeanale

16 16 (35.0)(35.0)

31 31 (65.0)(65.0)

47 47 (10.6)(10.6)

Penetrazioni multiple Penetrazioni multiple vag. e/o anale e altrovag. e/o anale e altro

21 21 (46.7)(46.7)

24 24 (53.3)(53.3)

45 45 (10.1)(10.1)

Penetrazione dita -Penetrazione dita -oggettioggetti

6 (46.2)6 (46.2) 7 7 (53.8)(53.8)

13 13 (2.9)(2.9)

Totale casiTotale casi 222 222 (50.0)(50.0)

222 222 (50.0)(50.0)

444 444 (100)(100)

Riscontro di lesioni Riscontro di lesioni anogenitali ed età della vittimaanogenitali ed età della vittima

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

14-17 18-24 25-34 34-44 44-54 >54

65,9 65,0 50,0 54,9 53,3 83,3

%

Età

Presenza di lesioni anogenitali in relazione all'età della vittima

Assenza di lesioni

Presenza di lesioni

Genital injuries following Genital injuries following sexual assault of women sexual assault of women with and without prior with and without prior

sexual intercourse sexual intercourse experienceexperience66/132 donne senza precedenti rapporti 66/132 donne senza precedenti rapporti

sessuali esaminate entro 10 gg dalla sessuali esaminate entro 10 gg dalla violenza sessualeviolenza sessuale

Lesioni genitali presenti 65.2% vs 25.8%, Lesioni genitali presenti 65.2% vs 25.8%, p<0.01p<0.01

Solo in 9.1% donne, senza precedenti Solo in 9.1% donne, senza precedenti rapporti, riscontro di lacerazione imenale rapporti, riscontro di lacerazione imenale dopo la violenzadopo la violenza

Biggs et al CMAJ 1998, 159Biggs et al CMAJ 1998, 159

Donne in post-Donne in post-menopausamenopausa

Ramin et al.(1992) lesioni genitali Ramin et al.(1992) lesioni genitali nel 43% contro il18% nelle più nel 43% contro il18% nelle più giovanigiovani

Muram et al.(1992) lesioni genitali Muram et al.(1992) lesioni genitali nel 51% contro 13% controllinel 51% contro 13% controlli

Eckert et al.(2008) lesioni genitali Eckert et al.(2008) lesioni genitali nel 35,6% donne oltre 55 anni contro nel 35,6% donne oltre 55 anni contro 22,1% donne 20-39 anni e 26,1% 22,1% donne 20-39 anni e 26,1% donne 40-55donne 40-55

Riscontro di lesioni extra Riscontro di lesioni extra genitali ed ano-genitaligenitali ed ano-genitali

Lesioni extragenitaliLesioni extragenitali Lesioni ano -Lesioni ano -genitali genitali presentipresenti

Lesioni ano -Lesioni ano -genitali genitali assentiassenti

Presenti Presenti totaletotale

259 259 (58.2)(58.2)

139139 120120

Presenti Presenti multiplemultiple

204 204 (45.8)(45.8)

114114 9090

Presenti Presenti singolesingole

55 55 (12.4)(12.4)

2525 3030

AssentiAssenti 185 185 (41.6)(41.6)

8383 102102

Totale casiTotale casi 444444 222222 222222

Tipologia della lesione Tipologia della lesione riscontratariscontrata

23%27%

18,7%

31,3%

0

10

20

30

40

%

Nessunalesione

Soloextragenitali

Soloanogenitali

Lesioniassociate

Studio multicentrico italiano 444 casi 2003-05

Riscontro di lesioni Riscontro di lesioni extragenitaliextragenitali

Il 41,6% delle vittime non Il 41,6% delle vittime non presentava lesioni extragenitalipresentava lesioni extragenitali

Il 58,4% delle vittime presentava Il 58,4% delle vittime presentava lesioni extragenitali di cui:lesioni extragenitali di cui: 78,8% multiple78,8% multiple 21,2% singole21,2% singole

Studio multicentrico italiano 2003-05 (444 casi)

Accertamenti di Accertamenti di protocollo mirati sul protocollo mirati sul raccontoracconto

• Prelievo mirato in base ai dati anamnestici ed ai rilievi clinici.

• Eventualmente, acquisizione degli indumenti

(Questo implica la possibilità di fornirne

di altri alla persona)

Ricerca tracce biologiche

Ricerca tracce biologiche

Prelievi per:

ricerca spermatozoi (vagina, cervice,mucosa orale, ano)

2 tamponi + preparato fissato su vetrino per ogni sede

ricerca DNA (su cute) tampone bagnato e tampone asciutto

ev. conservazione altro materiale biologico o indumenti

per una successiva tipizzazione genica

attenzione a non inquinamento, conservazione a basse

temperature

Importante

Ogni prelievo deve essere:• identificabile (data prelievo,

soggetto da cui proviene, prelevatore);

• adeguatamente conservato

CATENA DI CUSTODIA

Esami di laboratorioEsami di laboratorio

Tampone batteriologico vaginale Tampone batteriologico vaginale standard per ricerca miceti, standard per ricerca miceti, streptococco, gardnerella, trichomonasstreptococco, gardnerella, trichomonas

Tampone cervicale per ricerca Tampone cervicale per ricerca gonococco e Chlamydiagonococco e Chlamydia

La ricerca della Chlamydia è possibile La ricerca della Chlamydia è possibile anche su urineanche su urine

( testano situazione preesistente a ( testano situazione preesistente a violenza)violenza)

Esami di Esami di laboratoriolaboratorio

Prelievo ematico per:• HIV, HbS Ag, HCV Ab, VDRL, TPHA,ev. IgG e IgA per Clamydia (consigliare ripetizione a uno, tre e sei

mesi)• alcoolemia (entro 24 ore) • ev.campione per test tossicologici

successivi Prelievo urinario per:• ev. test di gravidanza• ev. screening tossicologico

L’anamnesi è estremamente utile (ad esempio, racconto di ingestione di bevande alcoliche, oppure di altra natura seguita da amnesia), così come l’esame obiettivo.

Esami tossicologici

Sostanze di abuso nella violenza Sostanze di abuso nella violenza sessualesessuale

Drug-facilitated sexual assault o Drug-facilitated sexual assault o “date-rape”“date-rape”

Le sostanze di abuso impiegate a questo Le sostanze di abuso impiegate a questo scopo devono essere facilmente scopo devono essere facilmente somministrabili, indurre un deficit di somministrabili, indurre un deficit di coscienza e possibilmente anche un’amnesia coscienza e possibilmente anche un’amnesia anterograda (etanolo, benzodiazepine, acido anterograda (etanolo, benzodiazepine, acido gammaidrossibutirrico, gammabutirrolattone, gammaidrossibutirrico, gammabutirrolattone, cannabinoidi, oppiacei, ketamina, MDMA- cannabinoidi, oppiacei, ketamina, MDMA- ectasy)ectasy)

anamnesi

Positiva

Esame obbiettivo

Positivo

PRELIEVI

Tempo trascorso dall’assunzione

≤ 24 ore >24≤48 ore

Sangue venosoUrina

Urina

L’anamnesi tossicologica deve comprendere anche i farmaci che sono usualmente assunti, così come eventuali composti di abuso.

Deve essere indicata l’ora dei prelievi

Provvedimenti Provvedimenti preventivipreventivi

IntercezioneIntercezione

anche in caso di uso di anche in caso di uso di profilatticoprofilattico

Levonorgestrel 1,5 mg. Levonorgestrel 1,5 mg.

1 cpr entro 72 ore1 cpr entro 72 ore

Ulipristal acetato 30 mg.Ulipristal acetato 30 mg.

1 cpr entro 120 ore1 cpr entro 120 ore

Ceftriazone 250 mg im

Metronidazolo 2 g per os

Azitromicina 1 g per os oppure: Doxiciclina 100 mg x 2 per 7 giorni

non protezione certa per sifilide

Profilassi MTS

Valutare:

• Immunoprofilassi antitetanica luogo della violenza e tipo di lesioni

• Vaccinazione HBV

prima dose entro 3 settimane

protegge il 75% di persone esposte

non accordo su immunoglobuline specifiche

Profilassi MTS

Profilassi per HIVProfilassi per HIV

- - non studi specifici di efficacia su questo tipo di non studi specifici di efficacia su questo tipo di rischio di acquisizionerischio di acquisizione

- per altre situazioni profilassi efficace se - per altre situazioni profilassi efficace se entro 72 entro 72 ore:ore:

Zidovudina 300 + Lamivudina 150 + Zidovudina 300 + Lamivudina 150 + inibitore proteasi in casi ad alto rischio per inibitore proteasi in casi ad alto rischio per 28 gg 28 gg

- effetti collaterali nel 50% dei casi- effetti collaterali nel 50% dei casi

Profilassi post-esposizione per HIV

Quando procedereAggressore noto come HIV positivo e• penetrazione anale• penetrazione vaginale• penetrazione orale con eiaculazione →PROFILASSI RACCOMANDATA

Aggressore non appartenente a gruppi a rischio o proveniente da aree a bassa prevalenza di HIV e

• penetrazione anale• penetrazione vaginale• penetrazione orale con eiaculazione → PROFILASSI DA VALUTARE

Aggressore proveniente da area ad alta prevalenza di infezione di HIV (almeno 15%) o appartenente

a gruppi a rischio (tossico dipendente, promiscuità sessuale) e• penetrazione anale• penetrazione vaginale• penetrazione orale con eiaculazione →PROFILASSI RACCOMANDATA

**La profilassi è da valutare solo se la violenza sessuale è avvenuta senza uso di condom o con rottura dello stesso.

***La profilassi è da escludere nei casi di violenza da partner abituale.

Eventuali terapie quando necessarieEventuali terapie quando necessarie

Attivazione di consulenze di altri Attivazione di consulenze di altri specialisti ( chirurgo, psichiatra, specialisti ( chirurgo, psichiatra, otorino…)otorino…)

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Sanitario Sanitario ::

completamento accertamenti sanitaricompletamento accertamenti sanitari

esami ematici MST a 1, 3, 6 mesiesami ematici MST a 1, 3, 6 mesi

Psico –socialePsico –sociale : :

valutazione della situazione sociale (bisogni, valutazione della situazione sociale (bisogni, risorse personali, rete di supporto)risorse personali, rete di supporto)

valutazione delle conseguenze della valutazione delle conseguenze della violenza sessuale sul piano psichicoviolenza sessuale sul piano psichico

LE CONSEGUENZE A LE CONSEGUENZE A LIVELLOLIVELLO

DELLA SALUTE FISICADELLA SALUTE FISICA

LA VIOLENZA DI GENERE E’ IN TUTTO ILLA VIOLENZA DI GENERE E’ IN TUTTO IL

MONDO UNO DEI PIU’ GRAVI PROBLEMI MONDO UNO DEI PIU’ GRAVI PROBLEMI

DI SALUTE PUBBLICA OLTRE CHE DIDI SALUTE PUBBLICA OLTRE CHE DI

VIOLAZIONE DEI DIRITTI UMANIVIOLAZIONE DEI DIRITTI UMANI

OMS 2002OMS 2002

VIOLENZA E SALUTEVIOLENZA E SALUTE

1992 : American Medical Association 1992 : American Medical Association deplora la miopia dei medici nel deplora la miopia dei medici nel diagnosticare i danni della violenza diagnosticare i danni della violenza sulle donne.sulle donne.

1992 : Prime linee guida per medici 1992 : Prime linee guida per medici sulla violenza contro le donne.sulla violenza contro le donne.


1997-2000 approfondimento dei temi su 1997-2000 approfondimento dei temi su rapporto violenza-saluterapporto violenza-salute

2002 World Health Report dell’ OMS su 2002 World Health Report dell’ OMS su violenzaviolenza

2002-2007 valutazione dell’impatto della 2002-2007 valutazione dell’impatto della violenzaviolenza

2007-2009 indicazioni per la prevenzione2007-2009 indicazioni per la prevenzione 2010 documento OMS per la prevenzione 2010 documento OMS per la prevenzione

della violenza familiare e sessuale sulle della violenza familiare e sessuale sulle donnedonne


IN EUROPAIN EUROPA LA VIOLENZA RAPPRESENTA LALA VIOLENZA RAPPRESENTA LA

PRIMA CAUSA DI MORTE E INVALIDITAPRIMA CAUSA DI MORTE E INVALIDITA’’ PERPER

LE DONNE TRA I 16 E 44 ANNI ,PIU’ DEL CANCROLE DONNE TRA I 16 E 44 ANNI ,PIU’ DEL CANCRO

AL SENO E DEGLI INCIDENTIAL SENO E DEGLI INCIDENTI STRADALISTRADALI

Consiglio d’Europa 2004Consiglio d’Europa 2004


LE DONNE CHE SUBISCONOLE DONNE CHE SUBISCONO

VIOLENZA DA PARTE DI UN PARTNERVIOLENZA DA PARTE DI UN PARTNER

HANNO IL DOPPIO DELLE POSSIBILITA’HANNO IL DOPPIO DELLE POSSIBILITA’

DI VISITARE UN PRONTO SOCCORSODI VISITARE UN PRONTO SOCCORSO

Health Serv Res 2009Health Serv Res 2009


IL 19-30 % DELLE DONNE CHEIL 19-30 % DELLE DONNE CHE

ACCEDONO IN PS HANNO ALLE ACCEDONO IN PS HANNO ALLE

SPALLE UNA VIOLENZA SPALLE UNA VIOLENZA DOMESTICADOMESTICA


Le donne maltrattate ricorrono a Le donne maltrattate ricorrono a servizi sanitari con frequenza da 4 a servizi sanitari con frequenza da 4 a 5 volte maggiore rispetto alle donne 5 volte maggiore rispetto alle donne non maltrattate.non maltrattate.

Il numero di vittime che si rivolge ai Il numero di vittime che si rivolge ai presidi sanitari ( in particolare quelli presidi sanitari ( in particolare quelli di emergenza) è nettamente di emergenza) è nettamente superiore a quello delle donne che si superiore a quello delle donne che si recano alla polizia,ai consultori o ai recano alla polizia,ai consultori o ai servizi socialiservizi sociali


Diversi studi hanno evidenziato una Diversi studi hanno evidenziato una maggiore richiesta di visite mediche maggiore richiesta di visite mediche da parte di vittime di violenza, sia a 1-da parte di vittime di violenza, sia a 1-4 mesi dall’evento, sia nell’anno 4 mesi dall’evento, sia nell’anno successivo, rispetto a gruppi di successivo, rispetto a gruppi di controllo. controllo.


CONSEGUENZE FATALICONSEGUENZE FATALI CONSEGUENZE NON FATALI :CONSEGUENZE NON FATALI :

salute fisica salute fisica

salute mentalesalute mentale

condizioni cronichecondizioni croniche

salute riproduttivasalute riproduttiva

comportamenti non salutari comportamenti non salutari (Center for health and gender (Center for health and gender

equity)equity)

Conseguenze fataliConseguenze fatali

OmicidioOmicidio SuicidioSuicidio Mortalità maternaMortalità materna AIDSAIDS

Salute fisicaSalute fisica Lesioni traumaticheLesioni traumatiche Danni funzionaliDanni funzionali Lacerazioni,frattureLacerazioni,fratture Scarsa cura di séScarsa cura di sé Invalidità permanenteInvalidità permanente ObesitàObesità

Salute mentaleSalute mentale Disturbi da stressDisturbi da stress Stati depressiviStati depressivi Ansia,fobie,attacchi di panicoAnsia,fobie,attacchi di panico Disturbi ossessivo-compulsiviDisturbi ossessivo-compulsivi Disturbi del sonnoDisturbi del sonno Disfunzioni sessualiDisfunzioni sessuali Disturbi alimentazioneDisturbi alimentazione Bassa autostimaBassa autostima Perdita controlloPerdita controllo Difficoltà concentrazioneDifficoltà concentrazione

Condizioni cronicheCondizioni croniche Dolore cronicoDolore cronico Intestino irritabileIntestino irritabile Disturbi gastrointestinaliDisturbi gastrointestinali Dolori somaticiDolori somatici FibromialgiaFibromialgia

Comportamenti non Comportamenti non salutarisalutari

TabagismoTabagismo Abuso alcool e drogheAbuso alcool e droghe Comportamenti sessuali a rischioComportamenti sessuali a rischio Inattività fisicaInattività fisica Abuso alimentareAbuso alimentare

Salute riproduttivaSalute riproduttiva HIV e MSTHIV e MST Infiammazione pelvicaInfiammazione pelvica Dolore cronico pelvicoDolore cronico pelvico Aborto spontaneoAborto spontaneo Gravidanza indesiderataGravidanza indesiderata Gravidanza a rischioGravidanza a rischio Basso peso a nascitaBasso peso a nascita

Esiti violenza familiare Esiti violenza familiare secondo OMSsecondo OMS

FISICIFISICI : : Lesioni addominaliLesioni addominali Lividi e frustateLividi e frustate Sindrome da dolore cronicoSindrome da dolore cronico DisabilitàDisabilità FibromialgieFibromialgie FrattureFratture Disturbi gastrointestinaliDisturbi gastrointestinali Sindrome del colon irritabileSindrome del colon irritabile Lacerazioni e abrasioniLacerazioni e abrasioni Danni oculariDanni oculari Funzione fisica ridotta Funzione fisica ridotta


SESSUALI E RIPRODUTTIVI :SESSUALI E RIPRODUTTIVI : Disturbi ginecologiciDisturbi ginecologici SterilitàSterilità Malattia infiammatoria pelvicaMalattia infiammatoria pelvica Complicazioni della gravidanzaComplicazioni della gravidanza Disfunzioni sessualiDisfunzioni sessuali MST compreso AIDSMST compreso AIDS AbortoAborto Gravidanze indesiderateGravidanze indesiderate Basso peso bambini a nascitaBasso peso bambini a nascita


PSICOLOGICI E COMPORTAMENTALIPSICOLOGICI E COMPORTAMENTALI:: Abuso di alcool e drogheAbuso di alcool e droghe Depressione e ansiaDepressione e ansia Disturbi alimentazione e sonnoDisturbi alimentazione e sonno Sensi di vergogna e colpaSensi di vergogna e colpa Fobie e attacchi di panicoFobie e attacchi di panico Inattività fisicaInattività fisica Scarsa autostimaScarsa autostima Disturbo da stress post-traumaticoDisturbo da stress post-traumatico Disturbi psicosomaticiDisturbi psicosomatici FumoFumo Comportamento suicida e autolesionistaComportamento suicida e autolesionista Comportamenti sessuali a rischioComportamenti sessuali a rischio

CONSEGUENZE CONSEGUENZE IMMEDIATEIMMEDIATE

Lesioni fisiche ( da contusioni o Lesioni fisiche ( da contusioni o escoriazioni a fratture e lesioni di escoriazioni a fratture e lesioni di organi interni,traumi cranici,esiti letali)organi interni,traumi cranici,esiti letali)

GravidanzaGravidanza

MSTMST

CONSEGUENZE CONSEGUENZE IMMEDIATEIMMEDIATE

Gravi lesioni extra genitali 5%Gravi lesioni extra genitali 5%

Gravi lesioni genitali 1%Gravi lesioni genitali 1%

Gravidanze 5% Gravidanze 5%

MALATTIE A MALATTIE A TRASMISSIONE TRASMISSIONE

SESSUALESESSUALE

Malattie sessualmente trasmesse Malattie sessualmente trasmesse nelle vittime di violenza sessualenelle vittime di violenza sessuale

E’ molto difficile quantificare il rischio di acquisire E’ molto difficile quantificare il rischio di acquisire una nuova infezione sessualmente trasmissibile da una nuova infezione sessualmente trasmissibile da una violenza sessualeuna violenza sessuale

Pochi dati ricavabili da studi prospettici che Pochi dati ricavabili da studi prospettici che dispongano di risultati degli esami alla prima dispongano di risultati degli esami alla prima visita e di esami eseguiti in un momento visita e di esami eseguiti in un momento successivo, per la scarsa adesione alla proposta di successivo, per la scarsa adesione alla proposta di controlli successivi (tempi lunghi di incubazione controlli successivi (tempi lunghi di incubazione per alcune infezioni)per alcune infezioni)

Diffusione di profilassi antibiotica per alcune delle Diffusione di profilassi antibiotica per alcune delle MST proposta “pragmaticamente” a tutte le MST proposta “pragmaticamente” a tutte le vittime alla prima visitavittime alla prima visita


E’ molto difficile quantificare il rischio di acquisire E’ molto difficile quantificare il rischio di acquisire una nuova infezione sessualmente trasmissibile da una nuova infezione sessualmente trasmissibile da una violenza sessualeuna violenza sessuale

Dati di prevalenza ricavati da screening eseguiti Dati di prevalenza ricavati da screening eseguiti durante la visita a breve distanza non consentono durante la visita a breve distanza non consentono distinzione tra infezioni preesistenti e infezioni distinzione tra infezioni preesistenti e infezioni acquisiteacquisite

Dati di prevalenza con ampia variabilità per :Dati di prevalenza con ampia variabilità per : vittime esaminate in tempi diversi (da meno di 24 vittime esaminate in tempi diversi (da meno di 24

ore a 7 giorni) e popolazioni diverse per età, ore a 7 giorni) e popolazioni diverse per età, tipologia di aggressione sessuale e prevalenza tipologia di aggressione sessuale e prevalenza demografica di MTSdemografica di MTS

Prevalenza di MST in Prevalenza di MST in adolescenti e donne adulte adolescenti e donne adulte vittime di violenza sessualevittime di violenza sessuale

Beck-Beck-SaguèSaguè

1999 - dati 1999 - dati da 8 studi da 8 studi ’90-92’90-92

Lamba,Lamba,

2000 – 2000 – dati da 3 dati da 3 centri centri

UKUK

Reynolds,Reynolds,

2000 - 2000 - reviewreview

1971-19941971-1994

SVS SVS 2001 -2001 -20052005

NG NG %%

1 -13 1 -13 1,8-4,91,8-4,9 2 -6,52 -6,5 0 0

CT CT %%

2-172-17 7,3-8,27,3-8,2 3,9-3,9-14,2 14,2

3,43,4

TV TV %%

2-202-20 2,4-6,72,4-6,7 2,3-2,3-14,714,7

55

BV BV %%

2-382-38 nvnv nvnv 45,445,4

HPV HPV %%

2 -92 -9 0 -2,20 -2,2 0,6-2,30,6-2,3 nvnv

TP TP %%

0 - 10 - 1 nvnv 0 – 4,30 – 4,3 2,72,7


Pathogen or N° with STD at follow-up/N° tested Risk (%)Pathogen or N° with STD at follow-up/N° tested Risk (%)conditioncondition

Neisseria G. 3/71 4,2Neisseria G. 3/71 4,2Chlamydia T: 1/71 1,5Chlamydia T: 1/71 1,5Trichomonas V: 10/81 12,3Trichomonas V: 10/81 12,3Bacterial Vaginosis 15/77 19,5Bacterial Vaginosis 15/77 19,5

Rischio derivato dalla determinazione del numero di nuove Rischio derivato dalla determinazione del numero di nuove infezioni riscontrate al follow-up* nella pazienti non sottoposte a infezioni riscontrate al follow-up* nella pazienti non sottoposte a profilassi antibiotica e negative alla visita iniziale profilassi antibiotica e negative alla visita iniziale

Jenny C et al., 1990Jenny C et al., 1990

Sexually trasmitted diseases Sexually trasmitted diseases in victims of rapein victims of rape

*53% adesione a follow-up a a 2 settimane, 25,5% adesione a follow -*53% adesione a follow-up a a 2 settimane, 25,5% adesione a follow -up a 8 settimaneup a 8 settimane

Nessuna nuova infezione da Trep.pallidum né da HIVNessuna nuova infezione da Trep.pallidum né da HIV

Malattie sessualmente Malattie sessualmente trasmesse nelle vittime di trasmesse nelle vittime di

violenza sessualeviolenza sessuale

Vittime HIV Vittime HIV pospos

Alla 1°visitaAlla 1°visita

% n°% n°

Controllo =>Controllo =>

Tre mesiTre mesi

%%SieroconversionSieroconversion

ii

n° n°

Jenny,1990Jenny,1990 0,8 (1/123)0,8 (1/123) 25,525,5 0/52 0/52

Holmes,199Holmes,19988

1,3 (5/389)1,3 (5/389) 3131 2/108**2/108**

SVS (2001-SVS (2001-5)5)

4,3* 4,3* (14/326)(14/326)

26,926,9 0/ 840/ 84 * 3,1 (10 pz.) positiva nota, 1,2 (4 pz) positiva non nota* 3,1 (10 pz.) positiva nota, 1,2 (4 pz) positiva non nota

** ** 2 pazienti con test dubbio alla 1° vista e altri comportamenti a 2 pazienti con test dubbio alla 1° vista e altri comportamenti a rischio per HIV (oltre a violenza sessuale)rischio per HIV (oltre a violenza sessuale)

Rischio di trasmissione HIV Rischio di trasmissione HIV per singola esposizione per singola esposizione

sessualesessuale

Rapporto orale recettivoRapporto orale recettivo 0,1%0,1%

Rapporto vaginale Rapporto vaginale recettivorecettivo

0,1- 0,2 %0,1- 0,2 %

Rapporto anale recettivoRapporto anale recettivo 0,5 - 3%0,5 - 3%

Rapporto vaginale insertivoRapporto vaginale insertivo < 0,1%< 0,1%

Rapporto anale insertivoRapporto anale insertivo < 0,1%< 0,1%

Condizioni cronicheCondizioni croniche Dolore cronicoDolore cronico Intestino irritabileIntestino irritabile Disturbi gastrointestinaliDisturbi gastrointestinali Dolori somaticiDolori somatici FibromialgiaFibromialgia

ABUSO SESSUALE E ABUSO SESSUALE E DISTURBI SOMATICIDISTURBI SOMATICI

Meta-analisi di 23 studi su 4.640 soggettiMeta-analisi di 23 studi su 4.640 soggetti

associazione significativa tra storia di associazione significativa tra storia di abuso sessuale e :abuso sessuale e :

disturbi gastroenterici (OR 2.43)disturbi gastroenterici (OR 2.43)dolore cronico aspecifico(OR 2.20)dolore cronico aspecifico(OR 2.20)convulsioni non epilettiche(OR 2.96)convulsioni non epilettiche(OR 2.96)dolore pelvico cronico(OR 2.73)dolore pelvico cronico(OR 2.73) Paras et Paras et al.2009al.2009

DOLORE PELVICODOLORE PELVICO

Su 3539 pazienti ginecologiche il 20,7% Su 3539 pazienti ginecologiche il 20,7% riferiva una storia di riferiva una storia di abuso sessualeabuso sessuale, , significativamente associata a:significativamente associata a:

dolore pelvico cronicodolore pelvico cronico numero elevato di visite medichenumero elevato di visite mediche pregresse laparoscopiepregresse laparoscopie valutazione scadente della propria valutazione scadente della propria

salutesalute (Hilden et al. 2004)(Hilden et al. 2004)

DOLORE PELVICO E DOLORE PELVICO E ABUSO SESSUALEABUSO SESSUALE

Correlazione significativa con :Correlazione significativa con :

dismenorrea (OR 1.63 )dismenorrea (OR 1.63 )

dispareunia ( OR 2.67 )dispareunia ( OR 2.67 )

dolore pelvico cronico ( OR 3.49 )dolore pelvico cronico ( OR 3.49 )

( Latthe et al. 2006)( Latthe et al. 2006)

PATOLOGIA GASTRO-PATOLOGIA GASTRO-INTESTINALEINTESTINALE

su 260 pazienti del Servizio di gastro-su 260 pazienti del Servizio di gastro-enterologia dell’Università La Sapienzaenterologia dell’Università La Sapienza

di cui il 72.5% con disturbi di tipo di cui il 72.5% con disturbi di tipo funzionale e il 27.5% con malattia organicafunzionale e il 27.5% con malattia organica

PREVALENZA DI ABUSO FISICO E/O PREVALENZA DI ABUSO FISICO E/O SESSUALE DEL 32 %SESSUALE DEL 32 %

(Baccini et al. 2003)(Baccini et al. 2003)

PATOLOGIA GASTRO-PATOLOGIA GASTRO-INTESTINALEINTESTINALE

30-60% dei pazienti affetti da disturbi 30-60% dei pazienti affetti da disturbi gastrointestinali severi( quasi totalità donne) gastrointestinali severi( quasi totalità donne) avevano storia di violenza sessuale e/o fisica avevano storia di violenza sessuale e/o fisica subitasubita

Tanto più grave la violenza,tanto più gravi Tanto più grave la violenza,tanto più gravi sono i sintomi, minore la risposta alla terapia e sono i sintomi, minore la risposta alla terapia e peggiore la qualità di vita.peggiore la qualità di vita.

Maggior perdita di giorni lavorativi,maggior Maggior perdita di giorni lavorativi,maggior uso di strutture pubbliche,maggior numero di uso di strutture pubbliche,maggior numero di interventi chirurgici,rispetti a soggetti senza interventi chirurgici,rispetti a soggetti senza storia di violenze.storia di violenze.

(Pallotta et al. (Pallotta et al. 1998)1998)

SINDROMI DOLOROSE SINDROMI DOLOROSE CRONICHECRONICHE

Cefalea tensiva,emicraniaCefalea tensiva,emicrania

Lombalgia cronicaLombalgia cronica

FibromialgiaFibromialgia

DISTURBI URO-DISTURBI URO-GINECOLOGICIGINECOLOGICI

VulvodiniaVulvodinia Cistite interstizialeCistite interstiziale Disfunzioni sessuali: Disfunzioni sessuali:

dispareunia, perdita del dispareunia, perdita del desiderio, vaginismo, desiderio, vaginismo, anorgasmiaanorgasmia

Incontinenza urinaria, ritenzione Incontinenza urinaria, ritenzione urinariaurinaria

Violenza psicologica e Violenza psicologica e salutesalute

Su 1152 donne intervistate 53,6% aveva Su 1152 donne intervistate 53,6% aveva sperimentato vari tipi di violenza da sperimentato vari tipi di violenza da partner e 13,6% solo violenza psicologica.partner e 13,6% solo violenza psicologica.

La La violenza psicologicaviolenza psicologica è risultata è risultata significativamente più associatasignificativamente più associata a esiti a esiti sanitari avversi ( disabilità al sanitari avversi ( disabilità al lavoro,artrite,dolore cronico, emicrania, lavoro,artrite,dolore cronico, emicrania, balbuzie,MST,ulcera duodenale,colon balbuzie,MST,ulcera duodenale,colon spastico).spastico).

( A.M.A. 2000)( A.M.A. 2000)

MECCANISMI MECCANISMI PATOGENETICIPATOGENETICI

Reazioni fisiologiche e cognitive al Reazioni fisiologiche e cognitive al trauma diventano reazioni trauma diventano reazioni condizionate apprese (fear-memory condizionate apprese (fear-memory network)network)

Alterazioni asse ipotalamo-ipofisi-Alterazioni asse ipotalamo-ipofisi-surrene per stress cronicosurrene per stress cronico

CONSEGUENZE SULLA CONSEGUENZE SULLA SALUTE PSICHICASALUTE PSICHICA

Presenza in misura significativamente Presenza in misura significativamente aumentata nelle vittime di violenza di:aumentata nelle vittime di violenza di:

Autopercezione di salute scarsa o Autopercezione di salute scarsa o molto scarsamolto scarsa

Livelli elevati di stress emotivoLivelli elevati di stress emotivo OMS 2009OMS 2009

CONSEGUENZE DELLA CONSEGUENZE DELLA VIOLENZA DA PARTNERVIOLENZA DA PARTNER

perdita di fiducia e autostima 49%perdita di fiducia e autostima 49% sensazione di impotenza 45%sensazione di impotenza 45% disturbi del sonno 42% disturbi del sonno 42% ansia 37%ansia 37% depressione 35%depressione 35% difficoltà di concentrazione 24%difficoltà di concentrazione 24% dolori ricorrenti 18%dolori ricorrenti 18% difficoltà a gestire i figli 14%difficoltà a gestire i figli 14% idee di suicidio e autolesionismo 12%idee di suicidio e autolesionismo 12%

ISTAT 2006 ISTAT 2006


AlcoolismoAlcoolismo TossicodipendenzaTossicodipendenza Bulimia nervosa-anoressiaBulimia nervosa-anoressia Disfunzioni sessualiDisfunzioni sessuali Ansia Ansia DepressioneDepressione PTSDPTSD ( (Resnick et Resnick et

al.1997)al.1997) (Reale 2001)(Reale 2001)


Si stima che:Si stima che:

il 10% delle vittime di violenza il 10% delle vittime di violenza domestica tenti il suicidiodomestica tenti il suicidio

i tentativi di suicidio siano 5 volte più i tentativi di suicidio siano 5 volte più frequenti nelle vittime di violenza frequenti nelle vittime di violenza domestica rispetto alle donne non domestica rispetto alle donne non maltrattatemaltrattate

((Reale 2001)Reale 2001)

DANNI SULLA SALUTE DANNI SULLA SALUTE RIPRODUTTIVARIPRODUTTIVA

Mancata pianificazione familiareMancata pianificazione familiare Gravidanza non volutaGravidanza non voluta Patologia ginecologicaPatologia ginecologica MSTMST Disfunzioni sessualiDisfunzioni sessuali Patologia della gravidanzaPatologia della gravidanza

VIOLENZA IN VIOLENZA IN GRAVIDANZAGRAVIDANZA

Nel mondoNel mondo 11 donna in gravidanza su donna in gravidanza su 4 4 è vittima di almeno è vittima di almeno

una forma di violenzauna forma di violenza

Il Il 20%20% delle morti materne è causato dalla delle morti materne è causato dalla violenza violenza

La violenza domestica è la seconda causa di La violenza domestica è la seconda causa di mortalità materna in gravidanza. mortalità materna in gravidanza.

Population Reports 1999Population Reports 1999


IN ITALIAIN ITALIA

l’ l’ 11,5%11,5% delle donne durante la delle donne durante la gravidanza ha subito violenza dal gravidanza ha subito violenza dal proprio partnerproprio partner

ISTAT ISTAT 20062006


Durante la gravidanza le violenze :Durante la gravidanza le violenze :

sono rimaste immutate nel 50,6%sono rimaste immutate nel 50,6% sono diminuite nel 17%sono diminuite nel 17% sono aumentate nel 16,6%sono aumentate nel 16,6% sono iniziate nel 15%sono iniziate nel 15% ISTAT ISTAT

20062006

Fattori di rischioFattori di rischio Storia di violenza precedenteStoria di violenza precedente Gravidanza indesiderata (RR 4)Gravidanza indesiderata (RR 4) Giovane età (16-19 anni, RR 3)Giovane età (16-19 anni, RR 3) MultiparitàMultiparità Stato civile nubileStato civile nubile Immigrazione: per la maggiore difficoltà e Immigrazione: per la maggiore difficoltà e

ritardo nell’accesso ai servizi e nella ritardo nell’accesso ai servizi e nella comunicazionecomunicazione

Dimenticanza/trascuratezza degli Dimenticanza/trascuratezza degli appuntamenti fissatiappuntamenti fissati

Abuso di sostanzeAbuso di sostanze Patologie dell’abusante (alcolismo, patologie Patologie dell’abusante (alcolismo, patologie

psichiatriche, ecc)psichiatriche, ecc)

Indicatori di rischioIndicatori di rischio

Discontinuità controlliDiscontinuità controlli Stato di ansietà apparentemente Stato di ansietà apparentemente

immotivataimmotivata Sentimenti inadeguatezzaSentimenti inadeguatezza DepressioneDepressione Partner presente e invadentePartner presente e invadente


Maggior rischio di:Maggior rischio di:

-abuso di fumo e/o droghe-abuso di fumo e/o droghe-parto pre-termine-parto pre-termine-basso peso alla nascita-basso peso alla nascita-complicanze infettive-complicanze infettive-minor frequenza di cure prenatali-minor frequenza di cure prenatali

RISCHIO MAGGIORE PER ADOLESCENTIRISCHIO MAGGIORE PER ADOLESCENTI

((Chambliss 2008)Chambliss 2008)


Altre conseguenze sulla madre :Altre conseguenze sulla madre :

-morte-morte-traumatismi-traumatismi-infezioni genito-urinarie-infezioni genito-urinarie-iperemesi-iperemesi-distacchi di placenta-distacchi di placenta-rottura d’utero-rottura d’utero-depressione-depressione-esacerbazione di malattie croniche-esacerbazione di malattie croniche

(Connolly et al. 1997)(Connolly et al. 1997)


Altre conseguenze sul feto:Altre conseguenze sul feto:

-poliabortività-poliabortività-morte fetale-morte fetale-prematurità-prematurità-basso peso alla nascita-basso peso alla nascita

((Murphy et al. 2001)Murphy et al. 2001)


Su 118.579 vittime di violenza in gravidanza :Su 118.579 vittime di violenza in gravidanza :

ipertensione (OR 1,37)ipertensione (OR 1,37)

perdite ematiche (OR 1,54)perdite ematiche (OR 1,54)

iperemesi (OR 1,48)iperemesi (OR 1,48)

infezioni vie urinarie (OR 1,43)infezioni vie urinarie (OR 1,43)

parto pre-termine (OR 1,37)parto pre-termine (OR 1,37)

accessi in ospedale (OR 1,45)accessi in ospedale (OR 1,45)

American Journal 2006American Journal 2006

IL SISTEMA SANITARIOIL SISTEMA SANITARIO

Il sistema sanitario si trova in Il sistema sanitario si trova in posizione ottimale per identificare le posizione ottimale per identificare le donne che hanno subito violenze e per donne che hanno subito violenze e per indirizzarle verso altri serviziindirizzarle verso altri servizi, dato , dato che una grandissima che una grandissima maggioranza di donne fa visita ad una struttura di assistenza sanitaria in un qualche momento della sua vita, per esempio durante una gravidanza, oppure per far curare sé stesse o i figli. UNICEF . Giugno 2000

IMPORTANZA DELLO IMPORTANZA DELLO SCREENINGSCREENING

Ogni operatore sanitario dovrebbe Ogni operatore sanitario dovrebbe essere in grado di effettuare uno essere in grado di effettuare uno screening per la violenza domestica, screening per la violenza domestica, sia quando fa la prima sia quando fa la prima accoglienza,sia nel corso del primo accoglienza,sia nel corso del primo colloquio che delle indagini sanitarie.colloquio che delle indagini sanitarie.

Lo screening dovrebbe essere svolto Lo screening dovrebbe essere svolto abitualmente, come parte abitualmente, come parte dell’anamnesi, per tutte le donne, dell’anamnesi, per tutte le donne, indipendentemente da segni sospetti.indipendentemente da segni sospetti.

Questionario Questionario (American (American Medical Association)Medical Association)

Chiediamo a tutte le nostre Clienti se Chiediamo a tutte le nostre Clienti se vivono episodi di violenza nelle loro vivono episodi di violenza nelle loro relazioni: il Suo partner l’ha mai relazioni: il Suo partner l’ha mai picchiata, ferita, minacciata o picchiata, ferita, minacciata o maltrattata ?maltrattata ?

SISI

NONO

NRNR

Vogliamo assicurarci che ciascuna Vogliamo assicurarci che ciascuna delle nostre Clienti si senta al sicuro delle nostre Clienti si senta al sicuro nelle proprie relazioni: esiste qualcuno nelle proprie relazioni: esiste qualcuno che l’abbia mai picchiata, ferita, che l’abbia mai picchiata, ferita, minacciata o maltrattata ?minacciata o maltrattata ?

SISI

NONO

NRNR

Questionario Questionario (American (American Medical Association)Medical Association)

E’ mai stata forzata dal Suo E’ mai stata forzata dal Suo partner ad avere rapporti sessuali partner ad avere rapporti sessuali quando Lei non li voleva?quando Lei non li voleva?

SISI

NONO

NRNR

Avverte di essere minacciata Avverte di essere minacciata da qualcuno o qualcosa?da qualcuno o qualcosa?

SISI

NONO

NRNR

Sente di essere al sicuro Sente di essere al sicuro quando è a casa ?quando è a casa ?

SISI

NONO

NON NON SEMPRESEMPRE

NRNR

IMPORTANZA DELLO IMPORTANZA DELLO SCREENING E DELLA SCREENING E DELLA

FORMAZIONEFORMAZIONE PS università medica Pennsylvania :PS università medica Pennsylvania :

Dopo formazione e introduzione di Dopo formazione e introduzione di protocolli di intervento per la protocolli di intervento per la violenza la proporzione di pazienti violenza la proporzione di pazienti traumatizzate che si scoprì essere traumatizzate che si scoprì essere maltrattate aumentarono dal 6 al maltrattate aumentarono dal 6 al 30%30%

COSTRUZIONE DI COSTRUZIONE DI PROTOCOLLI SANITARI PROTOCOLLI SANITARI NELLE SITUAZIONI DI NELLE SITUAZIONI DI VIOLENZA SESSUALEVIOLENZA SESSUALE

Esame obiettivoEsame obiettivo

• esame obiettivo generale, guidato dal racconto, con particolare attenzione alle regioni in cui il corpo è stato afferrato

• se possibile documentare fotograficamente le lesioni

• se possibile valutazione della regione anogenitale tramite colposcopio

Attivazione di consulenze e Attivazione di consulenze e follow upfollow up

Il 31,9% delle vittime interrogate (al momento Il 31,9% delle vittime interrogate (al momento di una visita controllo) su ciò che temevano di una visita controllo) su ciò che temevano dopo la violenza, ha menzionato la possibilità dopo la violenza, ha menzionato la possibilità di acquisire una MST e il 18% ha di acquisire una MST e il 18% ha specificamente menzionato l’HIV specificamente menzionato l’HIV

il 42,6% riferiva di avere paura di ritorsioni da parte il 42,6% riferiva di avere paura di ritorsioni da parte dell’aggressore, il 17,2% che l’aggressione venisse dell’aggressore, il 17,2% che l’aggressione venisse risaputa da altri, il 9% che la violenza potesse risaputa da altri, il 9% che la violenza potesse compromettere la propria integrità corporea o compromettere la propria integrità corporea o riproduttiva; gli altri timori più frequentemente riferiti riproduttiva; gli altri timori più frequentemente riferiti erano quello di rivedere l’aggressore, che il fatto erano quello di rivedere l’aggressore, che il fatto potesse risuccedere, la paura di restare da sole, di potesse risuccedere, la paura di restare da sole, di doverne riparlare in sede giudiziaria, di non essere doverne riparlare in sede giudiziaria, di non essere creduta. creduta.

Holmes et al. 1998Holmes et al. 1998

Follow-up of sexual assault victimsFollow-up of sexual assault victims

E’ importante evitare la ripetizione di visite e trattamenti non E’ importante evitare la ripetizione di visite e trattamenti non indispensabili, e a cui difficilmente le vittime sono in grado di aderireindispensabili, e a cui difficilmente le vittime sono in grado di aderire

La visita si svolge in un momento di stress post-traumatico,in cui La visita si svolge in un momento di stress post-traumatico,in cui coesistono molti bisogni: difficile comprensione -tutto in una volta- di coesistono molti bisogni: difficile comprensione -tutto in una volta- di tante comunicazionitante comunicazioni

Tener conto che una elevata percentuale di vittime hanno condizioni di Tener conto che una elevata percentuale di vittime hanno condizioni di disagio sociale o psicologico, per cui è difficile l’adesione a un disagio sociale o psicologico, per cui è difficile l’adesione a un programma diagnostico terapeutico, al di là della prima visita programma diagnostico terapeutico, al di là della prima visita

Scarsa adesione a follow-up sanitario : oltre a fattori sociali che possono Scarsa adesione a follow-up sanitario : oltre a fattori sociali che possono coesistere (precarietà abitativa, lavorativa, etc) …. ciò che più vuole la coesistere (precarietà abitativa, lavorativa, etc) …. ciò che più vuole la vittima è dimenticare la violenza subitavittima è dimenticare la violenza subita

Follow up sanitariFollow up sanitari

Prelievi ematici per HIV, HbSAg, Prelievi ematici per HIV, HbSAg, VDRL, TPHA dopo VDRL, TPHA dopo 1, 3, 6 mesi1, 3, 6 mesi

Tamponi vaginali e cervicali se Tamponi vaginali e cervicali se sintomi dopo profilassi o in caso di sintomi dopo profilassi o in caso di mancata profilassimancata profilassi

Altri accertamenti sulla base dei Altri accertamenti sulla base dei sintomisintomi

FOLLOW UPFOLLOW UP

AttAtt Attivazione di consulenze Attivazione di consulenze specialistiche ( es. psichiatrica, specialistiche ( es. psichiatrica, chirurgica…)chirurgica…)

Invio interno o a strutture del Invio interno o a strutture del territorio per attivare consulenze territorio per attivare consulenze sociali e legalisociali e legali

Invio interno o a strutture del Invio interno o a strutture del territorio per territorio per

presa in carico psicologica sul presa in carico psicologica sul traumatrauma

Conclusioni

-Importante è la duttilità dell’operatorepur seguendo uno schema logico e un protocollo concordato, deve essere in grado di modificare in ogni istante il suo comportamento per adattarsi alla persona che ha di fronte. -Il consenso a qualunque procedura deve essere sempre richiesto ed è importante tenere presente che l’unica persona abilitata a darlo è la vittima, a qualunque età. Tutte le volte che viene espresso un esplicito e “incontrattabile” rifiuto non si deve procedere alla visita, anche se l’esame ispettivo viene richiesto dall’Autorità Giudiziaria, dalle Forze dell’Ordine o dai genitori di un minorenne .

VIOLENZA CONTRO LE DONNE: PROBLEMATICHE OSTETRICO- GINECOLOGICHE Alessandra Kustermann Direttore...

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