RU 486:

INDICAZIONI E

PROTOCOLLI OPERATIVI

D.ssa Alessandra Kustermann

Direttrice Pronto Soccorso ed Accettazione Ostetrico –

Ginecologico

Fondazione CA’ GRANDA Ospedale Maggiore, Policlinico

IVG farmacologica

storia

• Nel 1980 i ricercatori della Roussel-UCLAF in Francia producono uno steroide C19, derivato del norethisterone, che ha un potente effetto antagonista del progesterone e dei glucocorticoidi, chiamato allora RU486 o mefipristone.

• Nel 1982 viene dimostrata l'efficacia della molecola nell'indurre perdite di sangue e aborto nelle donne in gravidanza iniziale.

·

IVG farmacologica storia:

dopo estensivi trials clinici, il mefipristone è stato

approvato, in combinazione con una

prostaglandina

• Nel 1988, in Francia e in Cina, per

l'induzione dell'aborto entro la 7° sett.

• Nel 1991 nel Regno Unito e nel 1992 in

Svezia entro la 9° sett.

• Nel 1998 in altri 8 paesi europei e in

Israele.

• Nel 2000 negli USA.

1988

Cina

France

1991

UK

1992

Sweden

Mifepristone Approval by Year

1999

Austria

Belgium

Denmark

Finland

Germany

Greece

Israel

Luxembourg

Netherlands

Spain

Switzerland

2003

Estonia

2004

Guyana

Moldova

2010

ITALIA

2000

Norway

Russia

Taiwan

Tunisia

Ukraine

USA

2001

New Zealand

South Africa

2002

Azerbaijan

Belarus

Georgia

India

Latvia

Uzbekistan

Vietnam

IVG farmacologica

• “ The long delay in obtaining registration of this drug related more to political controversy surrounding the ethics of abortion than to its safety and efficacy”

• D.T. Baird Medical abortion in the first trimester.

• Best Practice& Research Clinical Obstetrics and Gynecology 2002, (16) 2:221-236

Autorizzazione di vendita del prodotto non significa :

accessibilità del prodotto per tutte e

reale utilizzo del prodotto

IVG farmacologica

• Secondo l'OMS ogni anno nel mondo 19 milioni di

donne vanno incontro ad ”unsafe abortion”, la quasi totalità nei paesi in via di sviluppo. Si stima che la mortalità correlata sia di circa 68.000 donne ogni anno.

• Nel documento-guida dell'OMS relativo ai farmaci essenziali per la salute riproduttiva (2006) si sottolinea

come l'aborto medico può rappresentare un alternativa più sicura nelle aree in cui non esistono le risorse per una procedura chirurgica sicura

• Nei paesi sviluppati il metodo farmacologico può essere considerato un’opzione offerta alla donna da parte del servizio sanitario

IVG farmacologica

% di pazienti che scelgono

IVG farmacologica,

nelle settimane

previste:

• Francia 56%

• Scozia 61%

• Svezia 51%

• Inghilterra- Galles

18%

% di IVG farmacologica sul

totale degli aborti

• Francia 11%

• Scozia 54%

• Svezia 33 %

• Inghilterra-Galles 8%

Availability of mifepristone and abortion rate

80 82 84 86 88 90 91 92 93 94 95 96

Sweden

UK

France

Year of introduction of

MIFEGYNE®

Source: The Alan Guttmacher Institute New York

25

20

15

10

5

Abortions per 1.000 women aged 15 to 45

IVG con metodo

farmacologico

• Un’interruzione della gravidanza indotta da farmaci e che non necessita intervento

chirurgico

• Si parla di fallimento di un aborto medico quando diventa poi necessario un intervento di tipo chirurgico, per

qualsiasi ragione (che si tratti di una gravidanza che evolve, o un aborto incompleto, un’emoraggia o a seguito

di una richiesta da parte della paziente)

Aborto farmacologico

principi attivi utilizzati

Mifépristone

(RU486, Mifégyne ®,Mifeprex ®)

ProstaglandineSulprostone(Nalador®)Gemeprost (Cervidil® Cervagem®)

Misoprostol (cytotec®,gymisol®)

MIFEPRISTONE

• Il mifepristone è

uno steroide

sintetico che si lega

ai recettori del

progesterone e

impedisce al

progesterone di

esercitare i suoi

effetti

IVG farmacologica

Meccanismo d’azione del Mifepristone

Il progesterone in caso di fertilizzazione dell'ovocita:

• Inibisce la contrattilità a livello del miometro

• Inibisce la secrezione di prostaglandine a livello

endometrio

• Mantiene il collo uterino chiuso

L’inibizione o il blocco dei recettori del progesterone:

• Caduta del ßHCG, luteolisi, necrosi della decidua e distacco deciduo-coriale

• Aumento della contrattilità del miometro per effetto proprio del mifépristone e per aumento della sintesi di prostaglandine nell’endometrio

• Modificazioni della cervice uterina (dilatazione e rammollimento)

Rhythmic

Uterine

Contractions

Progesterone Blockade

Decidual

Necrosis

Cervical

Ripening

Detachment Expulsion

Abortion

Meccanismo d’azione:

© Lisa Penalver

Meccanismo d’azione del Mifepristone

MIFEPRISTONE

• Affinità rispetto ai recettori del progesterone 5

volte superiore a quella del progesterone

•Affinità per altri recettori, con effetti antagonisti ;

azione antiglucocorticoide (affinità 3 volte

superiore per i recettori del cortisolo)

• Zero affinità nei confronti dei recettori degli

estrogeni e dei mineralcorticoidi

• Assorbimento rapido per via orale (picco dopo 1

ora e mezza). Emivita di circa18-20 ore

IVG farmacologica

• l'efficacia del mefipristone è aumentata

dall'associazione di un analogo delle

prostaglandine (PGE ) che stimola le

contrazioni uterine e favorisce l'espulsione

del sacco gestazionale e della decidua.

• Sulprostone(Nalador®)

• Gemeprost (Cervidil® Cervagem®)

• Misoprostol (cytotec®,gymisol®)

IVG farmacologica

• Le PGE (gemeprost e misoprostolo) sono preferite perchè hanno un minore effetto sulla muscolatura liscia intestinale e sui vasi.

• Il misoprostolo (off label in Italia) è più diffusamente utilizzato per il suo basso costo, stabile anche ad alte temperature e facile da somministrare.

• per il misoprostolo l'assunzione orale si è dimostrata meno efficace di quella vaginale e gravata dalla presenza di maggiori effetti collaterali.

IVG farmacologica

• Il misoprostolo è la prostaglandina più

utilizzata nel mondo per l'aborto

farmacologico.

• E' autorizzata in Italia solo per

indicazioni gastroenterologiche

• Può essere utilizzata in ginecologia e

ostetricia solo con la procedura dei

farmaci ”off-label”.

Altri usi del mifepristone

in ginecologia e ostetricia

Altri impieghi clinici attualmente approvati in Europa

Aborto terapeutico o MEU al secondo trimestre

• Il pretrattamento con Mifepristone riduce il tempo e la quantità di prostaglandine necessaria a indurre l'aborto

Induzione del travaglio in caso di morte endouterina del feto

Priming cervicale prima dell'aborto chirurgico

Altri usi del mifepristone in ginecologia

e ostetricia

Impieghi clinici proposti alla ricerca

• Induzione del travaglio

• Contraccezione di emergenza

• Contraccezione

• Ripening cervicale

• Endometriosi - Fibromi uterini

• Cancro della mammella

Protocollo FDA entro la 7°

settimana

Visita 1Visita 2

Visita 3

1 2 3

600 mg

mifepristone

400 g orale

misoprostol

15

Osservazione 3h

Fase III Efficacia del mifepristone(600mg) +misoprostol

(400 µg, p.o.) (<50 giorni di amenorrea)

N 1,208

Successi (%) 95.4

Aborto incompleto (%) 2.8

Procedura emostatica (%) 0.3

Gravidanza persistente (%) 1.5

US FDA-Approved Regimen:

Efficacy

*Data from first trial only

**Additional 200 µg of misoprostol if abortion incomplete at 3 hours

Gestationnel age (weeks LMP)

Success rate (%)

Ongoing pregnancies

Peyron, et al N Engl J Med 1993*

<= 7SA 97% <1%

Aubény, et al Int J Fertil Menopausa

l Stud

1995**

< = 7 S A

7 - 8 S A

8 - 9 S A

95% 93% 87%

1% 2% 5%

Spitz, et al N Engl J

Med 1998

< = 7 S A

7 - 8 S A

8 - 9 S A

92% 83% 77%

1% 4% 9%

altri protocolli

La dose di mifepristone 200 vs 600mg

La dose, modo di somministrazione del misoprostolo, il momento della somministrazione del misoprostolo

L’epoca della gravidanza (49, 56 o 63 giorni)

Altri protocolli di trattamento

• 200 mg mefiprestone orale

seguiti a distanza di 36-48 ore da:

• Gemeprost 1mg vaginale

• oppure

• Misoprostolo 800 g vaginale

oppure

• Misoprostolo 400 g orale

OMS:”Safe abortion:technical and policy guidance for

healthsystems

IVG farmacologica - efficacia

• L’associazione dei due farmaci entro 7°sett.(49gg) induce interruzione di gravidanza nel 95-98 % dei casi qualsiasi protocollo si sia deciso di usare

La dose, il tipo di prostaglandine e la via di somministrazione hanno influenza sull'esito .

Con la somministrazione di 400 g misoprostolo per os il successo decresce con l'aumento dell'epoca gestazionale

Con Gemeprost 1mg vaginale o Misoprostolo 8oo g

vaginale il tasso di fallimenti rimane intorno al 5% anche fino a 9 settimane (63 giorni) ma vi sono maggiori effetti collaterali

SpitzetaSpitzetal. NEJM, 1998, 338,

1241-47Spitzetal. NEJM, 1998, 338,

1241-47

NEJM, 1998, 338, 1241-47tal.

NEJM, 1998, 338, 1241-47

Effetti collaterali e complicanze

• Sanguinamento genitale, anche abbondante 95-100%

• Sanguinamento prolungato, più di 30 gg 9%

• Dolore addominale che richiede analgesici 29-73%

• Nausea 20-65%

• Vomito 10-44%

• Diarrea 3-29%

• Febbre 7-44%

• Cefalea 27-32%

• Brividi 12-38%

Endometriti 0,3 – 0,5%

Emorragie che richiedono curettage d'urgenza 0,7 %

Emorragie che richiedono trasfusioni 0,1 – 0,2 %

Dopo la somministrazione della

prostagladina 3 ore di osservazione

- 60% delle donne hanno l’espulsione in queste 3 ore

- La necessità di effettuare un’isterosuzione e curettage in urgenza è rara

- Necessità di trasfusione rara

• Aborto medico Aborto chirurgico

Trasfusione: 0-0,3% Trasfusione :0-0,1%

Segnali che devono allarmare e

portare ad una visita urgente

Impregnare più di due assorbenti taglia maxi in una

ora e per più di due ore

Febbre superiore a 38°C persistente o che appare

a più di 6 / 8 ore dopo aver preso prostaglandina.

nessun sanguinamento 48 ore dopo aver preso

prostaglandina (pensare a une gravidanza extra-

uterina o al proseguimento della gravidanza).

Effetti collaterali e complicanze

• La FDA ha segnalato casi di decessi per shock

settico in donne che avevano avuto un aborto

farmacologico. In alcuni di questi è stato isolato

Clostridium Sordelli , un anaerobio gram positivo

ubiquitario nel terreno, infrequente patogeno

nell'uomo e raro nel tratto genitale

• E' stato ascritto al mefiprestone un ruolo nella

setticemia da C. Sordelli, mediato dagli effetti del

farmaco su cortisolo e citochine.

IVG farmacologica effetti in caso di prosecuzione

della gravidanza

• Se si sospende il trattamento dopo l'assunzione del

primo farmaco (Mefipristone) e la gravidanza

prosegue, non sembra esserci (allo stato delle attuali

conoscenze) un significativo rischio aggiuntivo di

malformazioni fetali. Se invece la gravidanza

prosegue dopo l'assunzione del secondo farmaco

(Misoprostolo o Gemeprost) vi è un probabilità più

elevata di malformazioni fetali (difetti da

ipovascolarizzazione, agenesie trasverse degli arti,

sindrome di Moebius).

• La mancata esecuzione del controllo prescritto a 14

giorni può comportare il mancato riconoscimento della

prosecuzione della gravidanza.

IVG farmacologica

Controindicazioni rispetto ai farmaci

• Per il mifepristone:

- Allergia nota al mifépristone

- Insufficienza surrenale

- Cortisoneterapia cronica

- Porphyria

• Per il misoprostolo:

- Allergia nota al misoprostolo o nei confronti di altre prostaglandine

- asma severa

• Per il Gemeprost

- asma e BPCO

- Patologia cardiovascolare

IVG farmacologicaControindicazioni rispetto al metodo

• Problemi emorragici o di coagulazione

• Assunzione di terapia anticoagulante

• Gravidanza ectopica

• IUD in sede (rimozione prima della somministrazione del

farmaco)

• Anemia grave (Hb <9g)

• Insufficienza renale o epatica importanti

IVG farmacologica

controindicazioni relative

• Voluminosi fibromi uterini sintomatici

• Malattie intestinali

• Allattamento

• Difficoltà di comprendere le prescrizioni e

ritornare ai controlli (pazienti minorenni senza

il consenso dei genitori, pazienti straniere...)

• Ansia e necessità di aborto in tempi rapidi

• Difficoltà di trasporti e di accesso all'ospedale

L'esperienza francese

• Due possibilità in Francia per le pazienti:

• il centro ospedaliero con possibilità di rimanere in osservazione dopo l’assunzione del misoprostol se lo desidera

• lo studio privato del medico a condizione che sia iscritto in una rete città/ospedale in cui ci sono regole da rispettare per ciascuna delle parti

• La legge considera che l’aborto medico Ambulatoriale non presenta dei rischi supplementari, ma l’ha inquadrato seriamente

L'esperienza francese

• Prima del luglio 2001

L’IVG deve essere fatta in ospedale

3 ore di ricovero dopo assunzione del misoprostol

Distribuzione delle medicine solo in ambiente ospedaliero

• Dopo luglio 2001

(decreto maggio 2002 e settembre 2004)

L’IVG medica è autorizzata anche al di fuori di un ospedale

Ricovero non nobbligatorio

I medici possono proporre una IVG medica a condizione edi essere in rete con un centro ospedaliero

Challenges in Medical Abortion

- To convince providers that, in addition to the technologies that they know very well, there is another method out there

- To improve their ability to diagnose normal and abnormal very early pregnancy

- To help providers to adapt a non interventionist attitudein management of follow up

The objective is not to impose a method on women which they do not desire, but rather to give them a choice in the best of conditions

Aborto farmacologico

L’importanza del counseling

Spiegazioni alla paziente dell’insieme dei metodi

utilizzabili in modo che possa scegliere liberamente

Spiegare chiaramente tutti gli effetti secondari e le

complicanze possibili

- durata dell’espulsione

- intensità del dolore

- durata dei problemi digestivi

- quantità e durata dei sanguinamenti (normali e

anomali)

IVG farmacologica : la realtà

italiana attualeFino ad oggi il Mifepristone in Italia era

autorizzato per :

• Sindrome di Cushing

• In corso di sperimentazione clinica

• Su richiesta di importazione

dall'estero e impiego sulla base delle

indicazioni registrate negli altri paesi

dell'unione europea

IVG farmacologica : la realtà italiana attuale• Gazzetta Ufficiale 9 dicembre 2009 pubblica la

determinazione AIFA avente per oggetto la Autorizzazione

all'immissione in commercio del medicinale per uso

umano “Myfegyne”con le seguenti indicazioni terapeutiche

• Interruzione medica di gravidanza intrauterina in corso

Usato in associazione sequenziale con un analogo delle

prostaglandine, che per l'uso in Italia è consentito fino al 49° giorno di

amenorrea.

• Rilasciamento e dilatazione della cervice prima

dell'interruzione chirurgica della gravidanza nel primo

trimestre

• Preparazione all'azione degli analoghi delle

prostaglandine nell'interruzione terapeutica della

gravidanza oltre il primo trimestre

• Induzione del travaglio in caso di morte fetale

In pazienti nelle quali non è possibile utilizzare prostaglandine o

ossitocina

IVG farmacologica : la realtà italiana attuale

Determinazione AIFA n°1460 del 24

novembre 2009

Classe di rimborsabilità H

Medicinale soggetto a prescrizione medica limitativa,

utilizzabile esclusivamente in ambiente ospedaliero o in

struttura ad esso assimilabile comprese le strutture

sanitarie individuate dall'art.8 della legge 22 maggio

1978,n. 194

IVG farmacologica : la realtà italiana attuale

Determinazione AIFA n°1460 del 24

novembre 2009

• VINCOLI DEL PERCORSO DI UTILIZZO:

l'impiego del farmaco deve trovare

applicazione nel rigoroso rispetto dei precetti

normativi previsti dalla legge n.194 a garanzia

e a tutela della salute della donna; in

particolare deve essere garantito il ricovero in

una delle strutture sanitarie individuate

dall'articolo 8 della citata legge dal momento

dell'assunzione del farmaco fino alla verifica

dell'espulsione del prodotto del concepimento.

IVG farmacologica : la realtà italiana attuale

Determinazione AIFA n°1460 del 24

novembre 2009

• VINCOLI DEL PERCORSO DI UTILIZZO -2:

Il percorso abortivo deve avvenire sotto la

sorveglianza di un medico del servizio ostetrico-

ginecologico cui è demandata la corretta

informazione sull'utilizzo del medicinale, sui

farmaci da associare, sulle metodiche alternative

e sui possibili rischi connessi, nonché l'attento

monitoraggio onde ridurre al minimo le reazioni

avverse segnalate, quali emorragie, infezioni ed

eventi fatali.

Legge 194/78norme per la tutela della maternità e per l'interruzione volontaria della gravidanza

ART.8

L'interruzione della gravidanza è praticata da un medico del servizio

ostetrico-ginecologico presso un ospedale generale tra quelli indicati

nell'articolo 20 della legge 12 febbraio 1968, numero 132 , il quale

verifica anche l'inesistenza di controindicazioni sanitarie. Gli interventi

possono essere altresì praticati presso gli ospedali pubblici specializzati,

....

Nei primi novanta giorni l'interruzione della gravidanza può essere

praticata anche presso case di cura autorizzate dalla regione, fornite

di requisiti igienico-sanitari e di adeguati servizi ostetrico-

ginecologici.

Nei primi novanta giorni gli interventi di interruzione della

gravidanza dovranno altresì poter essere effettuati, dopo la

costituzione delle unità socio-sanitarie locali, presso poliambulatori

pubblici adeguatamente attrezzati, funzionalmente collegati agli

ospedali ed autorizzati dalla regione.

Legge 194/78norme per la tutela della maternità e per l'interruzione volontaria della gravidanza

Art.15 Le regioni, d'intesa con l'università e con

gli enti ospedalieri, promuovono l'aggiornamento del

personale sanitario ed esercenti le arti ausiliarie sui

problemi della procreazione cosciente e

responsabile,sui metodi anticoncezionali, sul decorso

della gravidanza, sul parto e sull'uso delle tecniche

più moderne, più rispettose dell'integrità fisica e

psichica della donna e meno rischiose per

l'interruzione della gravidanza.

IVG farmacologica : la realtà italiana attuale

REGIONE LOMBARDIA

Allegato 9 DGR vIII/9014/2009

• “si stabilisce che la somministrazione del

medicinale Mifegyne e le successive fasi di

monitoraggio avvengano in un area

intraospedaliera che dovrà rispettare i requisiti

strutturali e organizzativi previsti per la

macroattività chirurgica a bassa complessità

operativa e assistenziale all'allegato 10, e che

solo per questa attività i posti tecnici di

osservazione possono essere aggiuntivi rispetto a

quelli accreditati .....”

FOGLIO

INFORMATIVO

PER L’IVG

CHIRURGICA

PREMESSA

L’interruzione volontaria di gravidanza (IVG) è prevista in Italia dalla Legge 194

del 1978, che ne stabilisce modalità e condizioni di accesso.

Vista la deliberazione della Giunta della regione Lombardia n.VIII / 011138 del

3/2/2010: “Determinazione in ordine a linee guida sperimentali per la

collaborazione fra consultori famigliari accreditati e dipartimenti materno infantili

ospedalieri”, i consultori familiari dell’ASL Milano, dopo aver effettuato un

colloquio approfondito come previsto dall’art.2 della legge 194/1978 “Norme

per la tutela sociale della maternità e sull’interruzione volontaria della

gravidanza”, dovrebbero averle consegnato un foglio informativo sulla IVG con

metodo farmacologico ( se la gravidanza è entro la 7 settimana) oltre ad un

foglio informativo sulla IVG con metodo chirurgico. Qualora non abbia già

ricevuto, in quanto il certificato le è stato rilasciato dal medico di base o dal

ginecologo di fiducia, i fogli informativi sulle due metodiche di interruzione della

gravidanza, questi Le vengono consegnati al momento dell’accesso in

ospedale per prenotare l’interruzione volontaria di gravidanza.

Presso l’ambulatorio IVG o presso i consultori familiari potrà incontrare

un’assistente sociale disponibile ad ascoltarla ed aiutarla. In qualunque

momento del percorso che sta per intraprendere potrà chiedere ulteriori

colloqui con Lei o con un ginecologo. Se lo desidera potrà chiedere, anche

durante il ricovero, di parlare con una psicologa esperta.

METODICHE PER L’INTERRUZIONE VOLONTARIA DI

GRAVIDANZALe metodiche utilizzate sono:

• un piccolo intervento chirurgico di svuotamento e revisione della cavità uterina in anestesia generale o locale che richiede una permanenza in ospedale di 6-8 ore

• la somministrazione due farmaci somministrati in successione (mifepristone e dopo 48 ore un farmaco della famiglia delle prostaglandine). Secondo quanto stabilito dall’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), tali farmaci possano essere usati per l’interruzione di gravidanza entro il 49° giorno dall’inizio dell’ultima mestruazione ed è previsto che sia garantito il ricovero in ospedale fino a che l’aborto non sia completato. Nella maggioranza dei casi sono necessari 3 giorni per l’assunzione dei farmaci e l’attesa del loro effetto abortivo fino all’espulsione del prodotto abortivo.

Queste note forniscono qualche informazione sull’assistenza che Lei

riceverà in ospedale nel caso in cui scelga di interrompere la

gravidanza con un trattamento chirurgico. Esse non intendono in

nessun modo sostituire il colloquio con il medico che si svolgerà

nell’Ambulatorio del servizio per l’applicazione della Legge 194.

Cos’è l’aborto chirurgico e come si svolge?

L’aborto chirurgico prevede l’aspirazione con una sottile cannula

dell’embrione o del feto e del sacco

gestazionale dalla cavità uterina dopo dilatazione del collo uterino.

L’aborto chirurgico consiste

nell’aspirazione dell’embrione o del feto e del sacco gestazionale dalla

cavità uterina, mediante una

sottile cannula introdotta nel collo dell’utero, che è stato prima dilatato.

In caso di necessità può

essere seguito da una revisione. L’intervento può essere eseguito in

anestesia locale (con una

iniezione di anestetico locale a livello del collo dell’utero) e richiede 10

15 minuti di tempo, con un ricovero di 4-8 ore. Dopo l’intervento è

possibile avvertire un dolore di qualche intensità dovuto alle

contrazioni uterine e sintomi collegati all’assunzione degli anestetici,

quali nausea e vomito, qualora l’aborto sia stato eseguito in anestesia

generale ( con una comune iniezione endovenosa) per scelta

della paziente.

Prima dell’intervento può essere necessaria la

preparazione farmacologica all’intervento chirurgico con

utilizzo di farmaci, della famiglia delle prostaglandine, che

determinano modificazioni del collo uterino rendendo più

agevole la successiva fase chirurgica, soprattutto in

pazienti giovani, alla prima gravidanza o con gravidanza

superiore alla 10a settimana.

In entrambi i casi saranno richiesti esami del sangue, un

elettrocardiogramma ed una visita del medico anestesista

ed è previsto il ricovero in Day Surgery di un giorno senza

pernottamento in ospedale salvo eventuali complicazioni.

Dopo l’intervento è possibile avvertire dolore di qualche intensità,

dovuto alle contrazioni uterine, e sintomi collegati all’assunzione degli

anestetici quali nausea e vomito.

L’intervento chirurgico potrebbe comportare: emorragia grave (1-2 casi

su 1000 interventi), perforazione uterina (1-2 casi su 1000 interventi),

danno al collo uterino (2 casi su 1000 interventi) e infezioni (1 caso su

100 interventi).

Sono possibili aborti incompleti, quindi con la necessità di ripetere

l’intervento chirurgico (2-4 casi su 100 interventi).

Vi possono essere rischi di sterilità futura o di complicanze durante le

future gravidanze, anche se molto raramente, se si verifica una

infezione grave o dei danni all’utero molto gravi, quali ad esempio

perforazioni complicate.

Come si svolge l’interruzione della gravidanza con

metodo chirurgico?

Al momento del primo accesso in Ospedale, è necessario portare:

• il certificato del medico del consultorio o del medico di fiducia per l’interruzione di gravidanza;

• i referti degli eventuali accertamenti eseguiti;

• la tessera sanitaria;

• un documento di identità;

• Successivamente il medico dell’Ambulatorio del Servizio per l’applicazione della legge 194:

• procede alla compilazione della cartella clinica

• esegue la visita e l’eventuale ecografia (se non già eseguita prima)

• acquisisce il consenso al trattamento chirurgico

• invia per la visita anestesiologica e per l’esecuzione un prelievo di sangue per la determinazione dell’emogruppo e gli esami ematochimici.

• Il giorno dell’intervento è necessario presentarsi presso il reparto di Day Surgery a digiuno.

• Accettazione in reparto da parte di personale dedicato che sarà disponibile a rispondere a tutte le domande sulle procedure che saranno effettuate

• Preparazione all’intervento con eventuale preparazione del collo uterino e terapia antibiotica.

• Esecuzione dell’intervento in sala operatoria in anestesia generale o locale.

• Ritorno in reparto dove si rimane in osservazione per alcune ore, di solito almeno 3.

• In caso di gruppo RH (D) negativo, e previa specifica informativa ed autorizzazione, si propone la sieroprofilassi anti D per evitare fenomeni di immunizzazione, che potrebbero creare problematiche in successive gravidanze.

• Dimissione e consegna di materiale informativo dedicato contenente le precauzioni da assumere nei giorni successivi all’intervento ed i recapiti a cui segnalare tempestivamente eventuali problemi.

• Prescrizione dei farmaci sintomatici necessari e consegna delle informazioni sulle pratiche contraccettive per ridurre i rischi di gravidanze indesiderate poiché è possibile iniziare la contraccezione anche immediatamente dopo l’aborto

• E’ necessario programmare una visita di controllo dopo 15-25 giorni presso il consultorio o ambulatorio ginecologico ed eseguire eventualmente un test di gravidanza dopo 20-30 gg.

FOGLIO INFORMATIVO PER

INTERRUZIONE VOLONTARIA

DI GRAVIDANZA (IVG) CON

METODO FARMACOLOGICO

entro la 7 settimana (49° giorno

dall’inizio dell’ultima

mestruazione)

PREMESSA

L’interruzione volontaria di gravidanza (IVG) è prevista in Italia dalla

Legge 194 del 1978, che ne stabilisce modalità e condizioni di accesso.

Vista la deliberazione della Giunta della regione Lombardia n.VIII /

011138 del 3/2/2010: “Determinazione in ordine a linee guida

sperimentali per la collaborazione fra consultori famigliari accreditati e

dipartimenti materno infantili ospedalieri”, i consultori familiari dell’ASL

Milano, dopo aver effettuato un colloquio approfondito come previsto

dall’art.2 della legge 194/1978 “Norme per la tutela sociale della

maternità e sull’interruzione volontaria della gravidanza”, dovrebbero

averle consegnato un foglio informativo sulla IVG con metodo

farmacologico oltre ad un foglio informativo sulla IVG con metodo

chirurgico. Qualora non abbia già ricevuto, in quanto il certificato le è

stato rilasciato dal medico di base o dal ginecologo di fiducia, i fogli

informativi sulle due metodiche di interruzione della gravidanza, questi

Le vengono consegnati al momento dell’accesso in ospedale per

prenotare l’interruzione volontaria di gravidanza.

Presso i consultori familiari potrà incontrare un’assistente sociale

disponibile ad ascoltarla ed aiutarla. In qualunque momento del percorso che

sta per intraprendere potrà chiedere ulteriori colloqui con Lei o con un

ginecologo. Se lo desidera potrà chiedere, anche durante i giorni del ricovero,

di parlare con una psicologa esperta.

METODICHE PER L’INTERRUZIONE VOLONTARIA DI GRAVIDANZA

Le metodiche utilizzate sono:

• un aborto chirurgico di svuotamento e revisione della cavità uterina in anestesia generale o locale che richiede una permanenza in ospedale di 4-8 ore

• la somministrazione in momenti successivi di due farmaci (mifepristone e un farmaco della famiglia delle prostaglandine). Secondo quanto stabilito dall’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), tali farmaci possano essere usati per l’interruzione di gravidanza entro il 49° giorno dall’inizio dell’ultima mestruazione (7 settimana) ed è previsto che sia garantito il ricovero in ospedale fino a che l’aborto non sia completato. Nella maggioranza dei casi sono necessari 3 giorni per l’assunzione dei farmaci e l’attesa del loro effetto abortivo fino al completamento dell’aborto.

Gli studi condotti e le opinioni degli esperti concordano sul fatto che le

Due modalità di interruzione della gravidanza, quella chirurgica e quella

farmacologica, sono egualmente efficaci, quando siano effettuate in

una gravidanza entro la settima settimana.

Queste note forniscono informazioni sull’assistenza che Lei riceverà in

ospedale nel caso in cui scelga di interrompere la gravidanza con un

trattamento farmacologico e non sostituiscono il colloquio con il

ginecologo, che incontrerà in ambulatorio IVG.

Per decidere se ricorrere alla interruzione farmacologia piuttosto che ad

un aborto chirurgico, e prima di sottoscrivere il modulo per il Consenso

Informato, Le raccomandiamo di considerare attentamente queste

informazioni sui farmaci che saranno utilizzati, sui loro possibili effetti,

sull’organizzazione del trattamento e sui controlli successivi alla

dimissione .

COS’È L’ABORTO

FARMACOLOGICO

E COME SI

SVOLGE?

L’aborto indotto farmacologicamente è provocato dall’assunzione di

due farmaci in giorni diversi. Si può fare entro la settima settimana di

gravidanza, cioè entro il 49° giorno contando dal primo giorno

dell’ultima mestruazione.

Il primo farmaco, il mifepristone, blocca l’attività del progesterone,

ormone che consente l’impianto ed il proseguimento della gravidanza

nelle prime settimane, e provoca un aborto interno. Dopo l’assunzione

di solito non ci sono sintomi significativi, salvo nel 3-4% dei casi delle

perdite di sangue, simili ad una mestruazione, anche abbondante. Al

massimo il 5% delle pazienti abortisce con questo solo farmaco.

Il secondo farmaco viene dato dopo 48 ore dal primo e fa parte della

famiglia delle prostaglandine, che agiscono provocando contrazioni

uterine e l’inizio di una perdita di sangue simile ad una mestruazione

abbondante. Durante queste perdite vengono espulsi coaguli e tessuti

embrionali. Si accorgerà di abortire, ma difficilmente potrà capire se ha

espulso l’embrione, che a queste epoche di gravidanza misura dai 2 ai

10 mm.

Il farmaco, analogo delle prostaglandine, autorizzato in Italia è il Gemeprost,

sotto forma di ovulo vaginale da 1mg.

Lei dovrà restare ricoverata in ospedale sotto osservazione da parte dei

sanitari fino all’espulsione del materiale abortivo, con controlli ogni 2/3 ore della

pressione arteriosa e della quantità delle perdite ematiche. La quantità di

perdita ematica che deve allarmarla è pari a 4 assorbenti maxi o large intrisi in

2 ore. Se necessario, in base alle sue condizioni cliniche, potrà essere

effettuato un trattamento antidolorifico con farmaci che non agiscano

contrastando l’effetto delle prostaglandina.

Sarà praticata l’immunoprofilassi anti D per le donne con gruppo RH negativo

prima della dimissione.

L’aborto avviene entro 4-6 ore nel 60% dei casi, nel 20-25% dei casi entro 24

ore e nel 10% dei casi nei giorni successivi. Il dolore durante l’aborto è intenso

nel 20-30% dei casi e diminuisce dopo l’espulsione del materiale abortivo. Il

trattamento farmacologico completo con mifepristone abbinato alla

prostaglandina è efficace nell’ interrompere la gravidanza in percentuali molto

alte, pari al 95%. La perdita di sangue è frequentemente abbondante e potrà

continuare per diversi giorni (circa 10 giorni). Nel 5% dei casi può essere

necessario sottoporsi a un piccolo intervento chirurgico di raschiamento della

cavità uterina per completare l’aborto o fermare un’emorragia importante in

atto.

Quali sono le indicazioni cliniche per l’uso

del Mifepristone e della prostaglandina?

Questi farmaci possono essere usati dalle

donne che intendono interrompere una

gravidanza intrauterina in una fase precoce, nelle

prime 7 settimane di amenorrea, cioè entro il

49°giorno dall’inizio dell’ultima mestruazione.

Come per qualsiasi farmaco, anche questi

presentano controindicazioni, che il ginecologo

che incontrerà nell’ambulatorio IVG verificherà con

Lei.

Cosa succede durante la visita in ambulatorio IVG

prima del ricovero per aborto farmacologico?

Le ricordiamo che presso l’ambulatorio IVG o il

consultorio potrà incontrare, se lo desidera,

un’assistente sociale disponibile ad ascoltarla ed

aiutarla. Se ne sente la necessità potrà chiedere,

anche durante i giorni del ricovero, di parlare con

una psicologa esperta. In qualunque momento del

percorso che sta per intraprendere potrà chiedere

ulteriori colloqui con loro o con un ginecologo.

Durante la prima visita in ambulatorio, che precede il

ricovero, il medico:

• accerta la sua richiesta di IVG e allega il certificato, che Lei ha portato

• fa delle domande sulla sua salute per compilare la cartella clinica e verifica che non siano presenti controindicazioni al trattamento farmacologico

• esegue la vista e l’ecografia transvaginale

• discute con Lei l’aborto farmacologico e verifica che sia a conoscenza dell’alternativa chirurgica

• discute con lei gli schemi terapeutici e acquisisce il Suo consenso al trattamento farmacologico prescelto

• acquisisce il consenso al trattamento dei dati personali, per rispettare il diritto alla riservatezza

In questa occasione viene eseguito anche un prelievo di

sangue per effettuare l’emogruppo ed esami ematici e

viene programmato il Suo ricovero ospedaliero.

COSA SUCCEDE AL MOMENTO DEL RICOVERO PER ABORTO FARMACOLOGICO?

Al momento del ricovero ospedaliero Lei dovrà presentarsi digiuna e

portare con sé:

• tessera sanitaria;

• documento di identità.

• il primo giorno entra in reparto e Le viene somministrato il primo farmaco per bocca (3 compresse di Mifepristone)

• il terzo giorno ( a distanza di 48 ore dal Mifepristone) le viene somministrato il secondo farmaco (1 ovulo vaginale di gemeprost per via vaginale). E’ necessario restare in ospedale fino all’espletamento dell’aborto. Nelle ore dopo la somministrazione della prostaglandina potrebbero verificarsi emorragie importanti o venirle dolori intensi che renderebbero necessario un rapido ritorno al Pronto Soccorso

• in caso Lei presenti un emogruppo RH (D) negativo, previa specifica informativa ed autorizzazione, le sarà praticata una fiala intramuscolo per la sieroprofilassi anti D

• nel pomeriggio verrà effettuata un’ecografia per verificare se l’aborto è avvenuto ed è completo. In questo caso verrà dimessa

• se l’ecografia dimostrerà che la gravidanza non si è interrotta o il sacco gestazionale non è stato espulso resterà ricoverata fino alla mattina successiva. Dopo un ulteriore controllo ecografico, se la gravidanza persiste, le verrà proposto di ricorrere all’aborto per via chirurgica o di assumere una dose di gemeprost per via vaginale

• le verrà consegnato al momento della dimissione un foglio con le indicazioni da rispettare nei giorni successivi. Qualunque problema lei abbia può rivolgersi al Pronto Soccorso Ostetrico-Ginecologico, di cui le viene dato il numero di telefono

• verrà programmato un appuntamento per il controllo in ambulatorio IVG dopo circa 14 giorni, a cui è indispensabile presentarsi

• alla visita ambulatoriale di controllo deve eseguire un’ecografia per verificare l’assenza di residui abortivi ed eventuali complicanze (se necessario in base ai risultati degli accertamenti il ginecologo la ricovererà per una revisione chirurgica della cavità uterina, in anestesia locale o generale)

QUALI SONO GLI

EFFETTI COLLATERALI E

INDESIDERATI PER L’USO

DEL MIFEPRISTONE

E DELLAPROSTAGLANDINA?

• Crampi dolorosi addominali, che nel 30% dei casi necessitano dell’assunzione di un antidolorifico. Il dolore è assente nel 20-30% dei casi.

• Mal di testa nel 2-30% dei casi.

• Nausea nel 40-60% dei casi. Vomito 20% dei casi. Diarrea transitoria nel 10% dei casi.

• Stato di debolezza nel 10% dei casi, con abbassamento della pressione arteriosa.

• Rialzo della temperatura fino a 38° è normale subito dopo la somministrazione della prostaglandina. Se invece la febbre compare dopo la dimissione dall’ospedale è fondamentale che Lei venga subito in Pronto Soccorso Ostetrico-Ginecologico per una visita e un controllo ecografico.

• Perdite di sangue, come un flusso mestruale abbondante, sono normali e possono durare fino a 10 giorni. Se invece nel tempo di 2 ore avrà cambiato 4 assorbenti esterni maxi o large è fondamentale che Lei venga subito in Pronto Soccorso per una visita e un controllo ecografico.

• Non può essere esclusa la necessità di trasfusioni di sangue in caso di forti emorragie e/o anemia (2 per 1000 dei casi).

• Vi può essere, in casi molto rari (da 1 caso su 1.000 a 1 caso su 10.000), un’infezione da microbi che dall’utero passino al sangue (setticemia). In 1 caso su 100.000 l’infezione può mettere a rischio la vita. In caso di debolezza profonda, svenimenti, nausea, vomito, diarrea persistente, anche in assenza di febbre, che compaiano dopo 24 ore dalla somministrazione dell’ultimo farmaco è fondamentale che Lei venga immediatamente in Pronto Soccorso Ostetrico-Ginecologico per una visita, un’ecografia e degli esami del sangue.

COSA SUCCEDE SE

DECIDE DI

INTERROMPERE IL

TRATTAMENTO

DOPO CHE È

INIZIATO?

E’ Suo diritto interrompere in ogni momento il

trattamento. Se decide di interrompere il

trattamento dopo il Mifepristone, cioè il primo

farmaco che le verrà dato, non sono state

segnalate fino ad oggi un numero di malformazioni

fetali e neonatali maggiori di quelle che capitano in

qualunque gravidanza. Se invece la gravidanza

dovesse proseguire dopo l’assunzione del

secondo farmaco, quello della famiglia delle

prostaglandine, vi è un aumento dei casi di aborto

tardivo, di parto prematuro e di malformazioni

fetali, alcune diagnosticabili solo dopo la nascita

del neonato.

INFORMAZIONI

PER LA PAZIENTE

ALLA DIMISSIONE

IL PRIMO GIORNO DALLA DIMISSIONE,

DOPO L’ASSUNZIONE DELL’ANALOGO

DELLE PROSTAGLANDINE:

1. non usi assorbenti interni

2. può alimentarsi

3. può fare la doccia

NEI PRIMI GIORNI DOPO LE DIMISSIONI:

1. non usi assorbenti interni

2. faccia la doccia, non il bagno

3. non abbia rapporti con penetrazione per

almeno 7 giorni (meglio se attende fino

alla visita di controllo)

4. può fare una vita normale

QUANDO ANDARE AL PRONTO SOCCORSO

OSTETRICO-GINECOLOGICO:

– se le perdite di sangue sono molto abbondanti (cioè

ha cambiato più di 4 assorbenti maxi o large in 2 ore)

– se la febbre è maggiore di 38°

– se il dolore persiste a lungo molto forte, anche senza

perdite

– se il dolore non si riduce con i farmaci

– se ha nausea, vomito o diarrea persistente

– se si sente inspiegabilmente molto debole e ha la

sensazione di svenire

APPUNTAMENTO DOPO 14 GIORNI PER

VISITA DI CONTROLLO ED ECOGRAFIA:

In Ambulatorio Ivg il dalle h

alle h

TELEFONO PER CONSULENZE 24 ore al

giorno …………………….

PERCORSO DIAGNOSTICO

TERAPEUTICO PER IVG

FARMACOLOGICA ENTRA

LA 7° SETTIMANA DI

AMENORREA (49 GIORNI)

PREMESSA

Vista la deliberazione della Giunta della regione Lombardia n.VIII /

011138 del 3/2/2010: “Determinazione in ordine a linee guida

sperimentali per la collaborazione fra consultori famigliari accreditati e

dipartimenti materno infantili ospedalieri”, i consultori familiari dell’ASL

Milano, dopo aver effettuato un colloquio approfondito come previsto

dall’art.2 della legge 194/1978 “Norme per la tutela sociale della

maternità e sull’interruzione volontaria della gravidanza”, dovrebbero

consegnare alle donne che richiedono una IVG entro la 7° settimana

(49 giorni dall’inizio dell’ultima mestruazione) un foglio informativo su

IVG farmacologico oltre ad un foglio informativo su IVG chirurgica. Per

le donne che vengono in ospedale con un certificato rilasciato dal

medico di base o da ginecologo di fiducia, oppure che non hanno il

foglio informativo consegnato dai consultori, il foglio informativo sarà

consegnato al momento dell’accesso in ospedale per richiedere

l’interruzione volontaria di gravidanza.

1) PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO

1.1 SUL TERRITORIO:

1.1.1 CONSULTORI,

I consultori in cui come vengono effettuati i colloqui previsti

dall’art.2 della legge 194/1978 (“Norme per la tutela sociale

della maternità e sull’interruzione volontaria della

gravidanza”), consegneranno alle donne che richiedono

una IVG entro la 7° settimana (49 giorni dall’inizio

dell’ultima mestruazione, o 7 settimane e 0 giorni) un foglio informativo

su IVG farmacologico oltre ad un foglio informativo su IVG chirurgica.

Per le donne che si presentano in ospedale con un certificato rilasciato

dal medico di base o da ginecologo di fiducia, oppure che non hanno il

foglio informativo consegnato dai consultori, il foglio informativo sarà

consegnato al momento dell’accesso in ospedale per richiedere

l’interruzione volontaria di gravidanza.

1.2 IN OSPEDALE:

1.2.1 ACCOGLIENZA E VALUTAZIONE AMBULATORIALE DELLE

PAZIENTI

Le donne che dispongono del certificato previsto dalla legge 194, e

accedono all’ospedale avendo deciso di proseguire dopo sette giorni nella loro richiesta

di interruzione volontaria della gravidanza, verranno accolte nell’ambulatorio dedicato alle

procedure previste dalla legge 194. In quella sede in caso di gravidanza entro la 7°

settimana, il personale infermieristico verifica la disponibilità da parte delle donna dei

suddetti fogli informativi. consegna i fogli informativi scritti su IVG farmacologica e IVG

chirurgica che illustrano i tempi e le procedure. In caso di gestante giunta alla

osservazione con certificato già sottoscritto, tuttavia dopo la settima settimana ed

entro il primo trimestre, come attualmente in uso, il personale infermieristico consegna

solo i fogli informativi ed il consenso per l’IVG chirurgica.

Se la paziente è gravida presumibilmente entro la 7° settimana e richiede la IVG ai

sensi delle legge 194 verrà ascoltata, valutata, e le verranno esposti gli scopi generali

previsti dalla legge. Alla richiesta di interruzione volontaria verrà rilasciato l’apposito

certificato. Qualora, alla data dei sette giorni di distanza dal suddetto rilascio possano

sussistere le condizioni per una interruzione farmacologica la paziente riceverà i fogli

informativi previsti per le diverse tipologie di intervento, aborto chirurgico e aborto

farmacologico

In tutte le suddette tre fattispecie compiti del medico specialista

ginecologo sono i seguenti:

• Verificare l’adesione delle procedure sino allora seguite con la lettera e lo spirito formativo della legge

• Visita ed ecografia per conferma datazione della gravidanza.

• Valutazione dei casi con controindicazioni all’aborto farmacologico* o di non idoneità i cui criteri sono di rilevante importanza per la ammissione all’aborto farmacologico**.

• Colloquio esplicativo sul contenuto dei fogli informativi scritti su IVG farmacologica e IVG chirurgica.

• Sottoscrizione del consenso informato all’eventuale IVG farmacologica ovvero all’eventuale IVG chirurgica da parte del medico e della donna.

• prelievi ematici (come per IVG chirurgica) ed emogruppo

• programmazione della data del ricovero

• *CONTROINDICAZIONI

• Allergia a uno dei farmaci([1]);

• Coagulopatie o trattamento in corso con anticoagulanti;

• Sospetta gravidanza extrauterina;

• Trattamento in corso con corticosteroidi o insufficienza surrenale([2]);

• IUD in sede([3]);

• Porfiria ereditaria([4]);

• Altre malattie sistemiche gravi([5]);

• Allattamento al seno([6]);

• Anemia grave;

• Altre condizioni cliniche da affidare alla valutazione del singolo medico comprendono:

• fibromi uterini sintomatici([7]);

• disturbi intestinali in atto;

• crisi epilettiche;

• malattie cardio e cerebrovascolari;

• immunodeficienza (compreso AIDS)

[1]) L’allergia ai farmaci è estremamente rara

[2]) Il Mifepristone ha effetti antiglucocorticoidi

[3]) La rimozione dello IUD elimina ovviamente la controindicazione

[4] Il progesterone è stato associato nella patogenesi degli attacchi acuti di porfiria ed alcuni studi su embrione di pollo suggeriscono che il mifepristone può aumentare gli attacchi

[5]) Le donne con malattie sistemiche sono state generalmente escluse dalle sperimentazioni cliniche controllate, per cui non esistono informazioni sugli effetti dei farmaci in queste condizioni

6) Entrambi i farmaci passano nel latte materno, anche se il mifepristone non è più rintracciabile dopo 11 giorni e il misoprostolo scompare in meno di 2 giorni

[7]) I fibromi possono ostacolare le contrazioni efficaci ed aumentare l’emorragia

** IDONEITÀ DELLA PAZIENTE

dipende dalla sua capacità di comprensione

del percorso terapeutico e dalla possibilità

che vi aderisca compiutamente (ad esempio

vanno attentamente valutate per

un’esclusione: pazienti molto ansiose, con una

bassa soglia di tolleranza al dolore, con condizioni

socio-abitative troppo precarie, con impossibilità di

raggiungere il Pronto S Ostetrico-Ginecologica

entro 1 ora e minorenni che accedono all’IVG

senza il consenso dei genitori)

1.2.2. RICOVERO IN REGIME ORDINARIO

Il ricovero per iniziare il trattamento farmacologico avviene nei giorni stabiliti nei diversi

presidi ospedalieri. Si apre una cartella clinica di ricovero ordinario nel reparto dedicato

secondo le norme e le successive circolari ministeriali.

Giorno 1

Verifica e sottoscrizione del consenso informato. Controllo della comprensione da parte

della paziente delle note informative all’IVG farmacologica già precedentemente

consegnate e discusse.

• Somministrazione di 3 compresse da 200 mg di Mifepristone per via orale. Osservazione attenta e controllo PA nelle prime tre ore dopo la somministrazione del farmaco.

• Giorno 2

Osservazione in reparto.

• Giorno 3

Gemeprost per via vaginale (1 ovulo da 1mg)

Osservazione della donna per un tempo non inferiore a 3 ore, come da indicazione

EMEA, dopo la somministrazione dell’analogo delle prostaglandine.

Nel periodo di osservazione fino all’espulsione del materiale abortivo, controlli ogni 2/3 ore della PA e delle perdite ematiche da parte del personale infermieristico del

reparto di degenza. Se necessario, in base alle condizioni cliniche della paziente, può essere effettuato un trattamento antidolorifico (esclusi i FANS)

Immunoprofilassi anti D per le donne con gruppo RH negativo prima della dimissione.

1.2.3. DIMISSIONE

La paziente ricoverata verrà accompagnata in sala visite del reparto

(08.00- 14.00) o presso l’accettazione osterica (14.00 – 20.00) e il

Ginecologo di guardia, prima di procedere alla dimissione, verificherà

ecograficamente l’avvenuta espulsione del prodotto del concepimento,

l’avvenuta profilassi anti-D se la donna è Rh negativa, la quantità delle

perdite ematiche. Lo spessore della rima endometriale evidenziata

all’ecografia non è rilevante per escludere la dimissione, mentre lo è la

persistenza del sacco gestazionale in utero con embrione con BCF

presente o assente. La quantità di perdita ematica che deve allarmare

è pari a 4 assorbenti maxi o large intrisi in 2 ore

Nella lettera di dimissione verrà riportata la data dell’appuntamento

prefissato all’atto del ricovero dopo circa 14 giorni in ambulatorio 194

per visita ed ecografia trans vaginale di controllo. Verrà consegnato

all’atto della dimissione anche il foglio informativo sul decorso clinico

post trattamento e sulle indicazioni per un eventuale ulteriore controllo

in PS Ostetrico-Ginecologico.

1.2.4 PROSECUZIONE DEL RICOVERO

In caso di mancata espulsione o perdite ematiche francamente

abbondanti o altre eventuali complicanze la paziente rimane ricoverata,

trascorse 24 ore dalla prima somministrazione dell’analogo della

prostaglandina (giorno 4 del ricovero), nel caso di persistenza della

gravidanza, verrà rivalutata la situazione clinica e verrà discussa con la

paziente la possibilità di:

• esecuzione di aborto chirurgico in accordo con la signora con nuovo consenso informato

• prosecuzione dell’induzione farmacologica con diversi analoghi delle prostaglandine.

Se la donna intendesse proseguire la gravidanza dopo il fallimento del

trattamento farmacologico è necessario ricordarle l’aumentato rischio di

malformazioni fetali, come già da lei sottoscritto nel consenso informato

allegato alla cartella clinica. (ATTENZIONE A LASCIARE TRACCIA DI

QUESTA REITERATA INFORMAZIONE)

1.2.5 CONTROLLO A CONCLUSIONE DEL PERCORSO

TERAPEUTICO

Nell’ambulatorio dedicato alla applicazione dei contenuti

non conservativi della legge 194 verrà effettuata la visita di

controllo e l’ecografia trans vaginale. Scopo di questo

controllo è quello di dispoerre di un safety net

relativamente alla adeguatezza e al risultato delle terapie

farmacologiche. Inclusa la mola vescicolare e altre rare

complicanze ostetriche dell’aborto precoce.

Verrà programmata la revisione della cavità uterina se lo

spessore della rima endometriale è superiore ai 2 cm.

In tale occasione verrà compilata una scheda ambulatoriale

di raccolta dati per la valutazione dei nostri risultati, previa

acquisizione di consenso informato per la tutela della

privacy .

1.3. FARMACOVIGILANZA

Le eventuali reazioni avverse osservate

durante l’impiego del farmaco mifepristone

devono essere segnalate, per le valutazioni

del caso, secondo le modalità previste dal

programma nazionale di farmacovigilanza

utilizzando l’apposita scheda disponibile su

intranet > farmacia.

1.4 AVVERTENZE PER IL MEDICO GINECOLOGO e di PRONTO

SOCCORSO

La Food and Drug Administration (FDA) ha segnalato casi di decessi

per shock settico in donne che avevano avuto un aborto farmacologico.

In alcuni di questi è stato isolato Clostridium sordellii, un gram positivo

anaerobio ubiquitario nel terreno che fa parte della flora intestinale

umana e colonizza la vagina del 10% delle donne ([i]).

La FDA raccomanda che “i medici prendano in considerazione la

possibile presenza di infezione nelle pazienti che presentano nausea,

vomito o diarrea e prostrazione con o senza dolori addominali e senza

febbre o altri segni di infezione più di 24 ore dopo aver assunto

l’analogo delle prostaglandine. Al fine di identificare queste pazienti con

una infezione nascosta, deve essere presa in seria considerazione

l’esecuzione di un esame emocromocitometrico completo”.

NOTE BIBLIOGRAFICHE

1. Baird DT Medical abortion in the first trimester Best Practice and Research Clinical

Obstetrtics and Gynecology 2002:16 (2):221-236

2. Meckstroth KR, Darney PD. Prostaglandins for first-trimester termination. Best Practice

and Research Clinical Obstetrtics and Gynecology 2003: 17(5): 745-763

3. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The care of women requesting

induced abortion; London: RCOG; 2004

4. Decisione della Commissione europea concernente l’autorizzazione al commercio di

prodotti medicinali per uso umano, 14 giugno 2007: “Mifegyne – mifepristone”

(EMEA/H/A-31/693) Art. 31. Bruxelles 18 giugno 2007, comunicazione di Mr Martin

Terberger ai membri del comitato per i farmaci di uso umano (CHMP).

5. Murray S, Wooltorton E. Septic shock after medical abortions with mifepristone

(Mifeprex, RU 486) and misoprostol. CMAJ 2005;173:485

6. Kuller L. Gulmezoglu AM HofmeyrGJ, Cheng LN,Campana A Geneva Foundation For

Medical Education and Research Medical methods for first trimester abortion. Cochrane

Data Base Syst Rev 2004; (1):CD002855

7. AIFA Bollettino d’informazione sui farmaci. RU 486: efficacia e sicurezza di un

farmaco che non c’è. 2007; 4:156-164

8. Agenzia italiana del farmaco: Autorizzazione all’immissione in commercio del

medicinale per uso umano “Mifegyne”. Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana

9/12/2009 n.286. Supplemento ordinario n.229: 58-60.

9. M. Fischer, J. Bhatangar et al., Fatal Toxic Shock Sindrome Associated with

Clostridium sordellii After Medical Abortion, N. Engl. J. Med. (2005), 353, 2352-

60.

10.A. Cohen, J. Bhatangar, S. Reagan, et al. Toxic Shock Associated With

Clostridium sordellii and Clostridium perfringens After Medical and

Spontaneous Abortion, Obst. & Gynecol. (2007), 110, 1027-33.

11. M.M. Gary, D.J. Harrison, Analysis of Severe Adverse Events Related to

the Use of Mifepristone as an Abortifacient, Ann. of Pharmacother. (2006), 40,

191-7.

12. Lo Woei Chung, Su-Peng Yeh et al., Thrombotic Thrombocytopenic

purpura secondary to mifepristone in a patient of medical termination in early

pregnancy, Ann. Hem.(2007), 86, 385-6

13. Daif JL et al. Group A Streptococcus causing necrotizing fasciitis and toxic

shock syndrome after medical termination of pregnancy. Obstet & Gynecol

2009; 113: 504-506.

14. Illa M. et al. Acute Coronary Artery Vasospasm Associated with Misoprostol

for Termination of Pregnancy. Fetal Diagn Ther 2010 Mar 11.

CONSENSO

INFORMATO per il

trattamento:

interruzione volontaria

della gravidanza con

metodo farmacologico

Data

Gentile Signore/a,

nella relazione di cura fra medico e paziente è importante che vi siano

dei momenti in cui confrontarsi sulle scelte di salute: in particolare, è

suo diritto ricevere tutte le informazioni necessarie per poter scegliere

in modo consapevole.

Questo documento ha lo scopo di affiancare il medico nel fornirle

un’informazione corretta e completa riguardo le sue condizioni cliniche,

affinché Lei possa esprimere una scelta libera e informata.

Questa informazione al consenso per l’interruzione volontaria di

gravidanza con metodo farmacologico viene presentata a:

COGNOME NOME

DATA NASCITA

dal dott./dott.ssa:

COGNOME NOME

1. Condizioni cliniche:

Lei è gravida alla ___ settimana e __giorni, come

confermato dalla visita e dall’ecografia che ha effettuato.Ha

richiesto, come attestato nel certificato da Lei firmato e

allegato alla cartella clinica, l'interruzione della gravidanza.

Dopo aver letto i fogli informativi che le sono stati

consegnati, Lei ha scelto una interruzione della gravidanza

con metodo farmacologico, mediante l'assunzione di

farmaci (il Mefiprestone seguito da un farmaco della

famiglia delle prostaglandine). Può farlo poiché la sua

gravidanza è di durata inferiore a 49 giorni.

Ho compreso le condizioni cliniche per cui mi si propone il

trattamento SI ho chiesto ulteriori chiarimenti

2. Probabilità di successo e insuccesso riguardo il

trattamento:

I due farmaci, che lei accetta di assumere hanno efficacia

nell'interrompere la gravidanza (nei primi 49 giorni) nel 93-

95% dei casi. La gravidanza ha la probabilità di proseguire

dopo il trattamento nell' 1-2% dei casi e nel 4-5 % dei casi

l'aborto potrà risultare incompleto (ovvero con interruzione

della gravidanza, ma incompleta espulsione del materiale

abortivo) e necessitare un raschiamento chirurgico della

cavità uterina (anche per fermare una emorragia grave in

atto).

Ho compreso le probabilità di successo e insuccesso

riguardo il trattamento

SI ho chiesto ulteriori chiarimenti

3. Rischi connessi al trattamento:

I farmaci Mifepristone, gemeprost e misoprostolo sono utilizzati da molti

anni in molti paesi europei e nel Nord-America. In 4 anni di

osservazione (2000-2004) negli Stati Uniti sono stati segnalati

all’agenzia governativa per la sorveglianza sugli effetti indesiderati dei

farmaci (FDA) 237 emorragie e 66 casi di infezioni uterine. E' stata

segnalata la possibilità di un sanguinamento uterino molto abbondante

al momento dell'espulsione del materiale abortivo. Al massimo in 2 casi

su 100 è riferita una grave emorragia uterina, che in 2 casi su 1.000

impone la necessità di una trasfusione di sangue. In 7 casi su 1.000 il

sanguinamento è così abbondante da avere bisogno di eseguire un

raschiamento della cavità uterina. In 2 casi su 1.000 è possibile che si

determini una grave infezione uterina, che deve essere curata con una terapia

antibiotica e con un eventuale raschiamento della cavità uterina. Le morti

segnalate dopo aborto farmacologico con mifepristone e/o prostaglandine sono

17 dal 2001: 7 morti da shock settico, da clostridium sordellii e da clostridium

perfringens (1 in Canada e 6 negli Stati Uniti).

La correlazione tra questo tipo di infezione e l’uso di mifepristone è giudicata probabile

ma non dimostrata. Inoltre sono segnalati 4 morti che appaiono legate a mancato

ricovero ospedaliero: 2 in Gran Bretagna e 1 in Svezia per emorragia, 1 negli Stati Uniti

per gravidanza extrauterina non diagnosticata prima del trattamento. Si trattava di donne

giovani che, con tutta probabilità, avevano sottovalutato i sintomi in assenza di

un'appropriata assistenza in ospedale. Per altre 6 morti segnalate,

dal 1991 al 2007, non c’è un’ipotesi chiara di quale possa essere il legame con il

farmaco: 3 in Gran Bretagna (1 per embolia polmonare, 1 per crisi asmatica e 1 per

arresto cardiaco), 1 a Taiwan (per porpora trombotica trombocitopenica), 2 in Francia (1

per probabile malformazione cardiaca congenita e 1 dopo uso di una prostaglandina

diversa da quelle attualmente utilizzate). infine 2 morti per shock settico sono state

segnalate per uso di sola prostaglandina senza abbinamento con mifepristone ( 1

negli Stati Uniti e 1 a Cuba).Si stima che il rischio di morte entro la 8 settimana di

gravidanza per aborto farmacologico sia 10 volte superiore rispetto all'aborto chirurgico,

ovvero 1 caso su 100.000 contro 0,1 per 100.000.Ci sono poi 2 recenti segnalazioni in l

etteratura di eventi avversi a seguito di aborto farmacologico: 1 che ha comportato

l'amputazione parziale di un arto inferiore in seguito a shock settico ed 1 che segnala

un'ischemia cardiaca dopo misoprostolo per via vaginale.E’ necessario

restare in ospedale, con un’attenta sorveglianza sanitaria, nelle ore dopo la

somministrazione delle prostaglandine, in modo di ricevere un’assistenza immediata se si

verifica un’emorragia importante. E’ necessario attenersi con scrupolo alle indicazioni

prescritte alla dimissione, anche per ridurre i rischi di infezioni uterine. Ho compreso i

rischi connessi con il trattamento

SI ho chiesto ulteriori chiarimenti

4. Informazioni riguardo il trattamento:

L'interruzione farmacologica della gravidanza prevede, secondo le disposizioni

dell’agenzia italiana del farmaco (AIFA), che sia garantito il ricovero e la sorveglianza di

un medico durante tutto il periodo del trattamento, che dura in genere tre giorni.

L'interruzione farmacologica della gravidanza necessita la somministrazione di due tipi di

farmaci che si assumono in giorni successivi. Il primo giorno di ricovero Le verranno

somministrate 3 compresse da 200 mg di Mifepristone per bocca. Questo farmaco blocca

l’attività del progesterone, ormone che consente l’impianto ed il proseguimento della

gravidanza nelle prime settimane, e provoca un aborto interno. Dopo la somministrazione

del Mifepristone possono comparire dolori addominali, perdite di sangue talora

abbondanti e abbassamento della pressione arteriosa.

In una piccola percentuale di casi (circa nel 5%) si può verificare l'aborto dopo

l'assunzione di questo unico farmaco.

Dopo 48 ore, il terzo giorno del ricovero, Le verrà somministrato un farmaco della

famiglia delle prostaglandine:

• Gemeprost 1 ovulo da 1mg per via vaginale

• Il gemeprost è una sostanza che agisce provocando contrazioni uterine e l’inizio di una perdita di sangue simile ad una mestruazione abbondante. Durante queste perdite vengono espulsi coaguli e tessuti embrionali. Si accorgerà di abortire, ma difficilmente potrà capire se ha espulso l’embrione, che a queste epoche precoci di gravidanza misura dai 2 ai 10 mm.

In caso di dolori particolarmente intensi può richiedere che le siano somministrati farmaci

antidolorifici specifici, che non hanno effetti in contrasto con l’azione della prostaglandina.

Comunque dopo l'espulsione del materiale abortivo il dolore andrà riducendosi, anche se

le perdite di sangue continueranno per circa 10 giorni, a volte anche abbondanti.

Dopo la somministrazione di Gemeprost possono comparire nausea, vomito e raramente

diarrea, può inoltre verificarsi un importante abbassamento della pressione arteriosa. É

considerato normale un rialzo della temperatura fino a 38 gradi nelle ore successive.

Entro 4-6 ore dalla somministrazione della prostaglandina, può verificarsi l'espulsione del

materiale abortivo nel 60% dei casi. Nel 20-25% dei casi l'espulsione avviene entro 24

ore e nel 10% successivamente. Nel caso decidesse di lasciare l'ospedale dopo la

somministrazione della prostaglandina, contro il parere dei sanitari e contro quanto

previsto dall’Agenzia Italiana del Farmaco, andrà incontro alla possibilità che l'aborto

avvenga fuori dall'ospedale con possibili gravi rischi per la Sua salute. In qualunque caso

potrà sempre tornare al Pronto Soccorso Ostetrico-Ginecologico se ha una emorragia o

un dolore intenso o qualunque altro disturbo. Si ricordi che per verificare con certezza

l'avvenuto aborto è necessario un controllo specialistico ed una ecografia transvaginale.

Se trascorse 24 ore dalla somministrazione della prostaglandina, l'aborto non è avvenuto

le saranno offerte le seguenti possibilità 1) l'esecuzione dell'aborto chirurgico 2) la

prosecuzione del ricovero e la somministrazione di una ulteriore dose di gemeprost.

Se lo desidera potrà chiedere, durante i giorni del ricovero, di parlare con una psicologa esperta o con

un'assistente sociale.

Ho compreso le informazioni riguardo il trattamento

SI ho chiesto ulteriori chiarimenti

5. Possibili conseguenze e problemi di recupero:

Presso il consultorio familiare, anche nei giorni successivi la dimissione, può

incontrare un’assistente sociale o una psicologa disponibile ad ascoltarla ed

aiutarla. Nei giorni successivi al trattamento possono essere presenti perdite di

sangue, anche più abbondanti di una normale mestruazione (che durano in

media 10 giorni). Se le perdite di sangue fossero troppo abbondanti è

opportuno recarsi al Pronto Soccorso Ostetrico-Ginecologico. Potrebbe essere

necessario sottoporsi a un raschiamento della cavità uterina.Se fosse presente,

dopo la dimissione, febbre sopra i 38° o qualunque sintomo Lei ritenga

preoccupante è necessario rivolgersi al Pronto Soccorso per un eventuale

ricovero. E' raccomandata l'astensione dai rapporti sessuali fino alla visita di controllo,

programmata dopo 14 giorni. Dovrà rispettare le raccomandazioni che le verranno

consegnate come promemoria al momento della dimissione insieme al numero di

telefono del Pronto Soccorso Ostetrico-Ginecologico, cui potrà rivolgersi in qualsiasi

momento per consigli e dove si potrà recare per richiedere assistenza medica. E’

importante essere consapevoli che nel mese successivo all’aborto si è già fertili (ovvero

si può restare di nuovo incinte) e quindi sarà necessario iniziare un trattamento

contraccettivo, che può essere programmato nel corso della visita di controllo dopo circa

14 giorni dalla dimissione.Ho compreso i possibili esiti e problemi di recupero connessi

con il trattamento

SI ho chiesto ulteriori chiarimenti

6. Possibili alternative relative a quanto proposto:

L'interruzione della gravidanza nei primi 49 giorni può essere ottenuta in alternativa

mediante aborto chirurgico. L’aborto chirurgico consiste nell’aspirazione dell’embrione e

del sacco gestazionale dalla cavità uterina, mediante una sottile cannula introdotta nel

collo dell’utero, che è stato prima dilatato. In caso di necessità può essere seguito da un

raschiamento. L’intervento può essere eseguito in anestesia locale e richiede 10-15 minuti di tempo,

con un ricovero di 4-8 ore. Dopo l’intervento è possibile avvertire un dolore di qualche intensità dovuto

alle contrazioni uterine e sintomi collegati all’assunzione degli anestetici, quali nausea e vomito,

qualora l’aborto sia stato eseguito in anestesia generale per scelta della paziente.

L’intervento di svuotamento e raschiamento della cavità uterina si associa ai seguenti rischi:

• un’accidentale perforazione dell'utero o un’emorragia (1-2 casi su 1000) che potrebbero richiedere l'uso di trasfusioni e, eccezionalmente, un intervento chirurgico per riparare l’utero con conseguente prolungamento della degenza. Lesioni traumatiche minori dell'utero possono comportare comunque la necessità di una più prolungata osservazione medica, con allungamento dei tempi di degenza.

• infezioni immediate o tardive che potrebbero portare alla formazione di tessuto cicatriziale uterino (sinechie uterine) con conseguente riduzione della fertilità sino alla sterilità.

• nel caso di interruzioni volontarie di gravidanza ripetute vi è la possibilità di un maggiore rischio di aborto spontaneo o parto prematuro nelle gravidanze successive

Vi possono essere rischi di sterilità futura o di complicanze durante le future gravidanze, anche se

molto raramente, se si verifica una infezione grave o dei danni all’utero molto gravi, quali ad esempio

perforazioni complicate.

La probabilità che si manifestino tutti i rischi descritti aumenta in caso di ripetuti interventi di

raschiamento della cavità uterina.

Ho compreso le eventuali possibili alternative relative a quanto proposto

SI ho chiesto ulteriori chiarimenti

7. Possibili conseguenze nel caso non venga eseguito quanto

proposto:

E’ Suo diritto interrompere in ogni momento il trattamento. Se decide di

interrompere il trattamento dopo il Mifepristone, cioè il primo farmaco che le

verrà dato, non sono state segnalate fino ad oggi un numero di malformazioni

fetali e neonatali maggiori di quelle che capitano in qualunque gravidanza. Se

invece la gravidanza dovesse proseguire dopo l’assunzione del secondo

farmaco, quello della famiglia delle prostaglandine, vi è un aumento dei casi di

aborto tardivo, di parto prematuro e di malformazioni fetali, alcune

diagnosticabili solo dopo la nascita del neonato.

Se non si presenta all’appuntamento di controllo presso l’ambulatorio IVG,

fissato 14 giorni dopo la dimissione, non può sapere con sicurezza se la

gravidanza si è interrotta. Il mancato riconoscimento della prosecuzione della

gravidanza è un rischio che può evitare sottoponendosi al controllo previsto.

Ho compreso le conseguenze derivanti dalla mancata esecuzione

SI ho chiesto ulteriori chiarimenti

– DICHIARAZIONE DEL MEDICO

Io sottoscritto/a dichiaro

di aver informato il paziente sulle sue

condizioni cliniche e sui relativi possibili

trattamenti, procedure ed accertamenti, in

modo chiaro, con linguaggio semplice,

assicurandomi della sua comprensione, di aver

risposto ad ogni domanda e di prendere atto della

sua libera decisione di seguito espressa.

Data ....../....../...........

Firma del medico.....................................................

– FIRMA INFORMATIVA

Io sottoscritto/a dichiaro di

aver ricevuto informazioni che mi hanno permesso

di comprendere il trattamento che mi è stato

proposto/a, anche alla luce degli ulteriori

chiarimenti da me richiesti.

Data ....../....../...........

Firma del paziente...................................................

Firma dell’eventuale mediatore culturale

……………………

– ESPRESSIONE DEL CONSENSO

Le viene qui richiesto di dichiarare o di rifiutare il

suo consenso per il trattamento che La riguarda.

In ogni caso Lei potrà comunque, in qualsiasi

momento successivo, ritirare il consenso che qui

sta esprimendo.

Io sottoscritto/a, valutate le informazioni ricevute:

oACCONSENTO oNON ACCONSENTO

a quanto mi è stato proposto dal/lla dott./ssa

Data ....../....../...........

Firma del paziente..................................................

REVOCA DEL CONSENSO:

Io sottoscritto/a…………………………

revoco il consenso precedentemente

espresso.

Data ....../....../...........

Firma del paziente................................

FLOW CHART IVG

FARMACOLOGICA

PERCORSO IVG ENTRO

IL 49° GIORNO

RICHIESTA IVG ENTRO 49 GIORNI

COUNSELLING PRE-IVG E E CONFERMA DATAZIONE GRAVIDANZA

CERTIFICATO MEDICO

CONSEGNA FOGLI INFORMATIVI IVG FARMACOLOGICA E IVG CHIRURGICA

7 GIORNI DI RIFLESSIONE PRIMA DI POTER UTIILIZZARE CERTIFICATO

ABORTO FARMACOLOGICO ABORTO CHIRURGICO

INSERIMENTO IN LISTA D’ATTESA

1° ACCESSO

VISITA, CARTELLA CLINICA, ESAMI

EMATOCHIMICI, EMOGRUPPO E

FATTORE RH, ECOGRAFIA,

EVENTUALI ALTRE RICHIESTE, FIRME

CONSENSI INFORMATI

INSERIMENTO IN LISTA D’ATTESA

1° ACCESSO

RICOVERO ORDINARIO RICOVERO DAY SURGERY

1° GIORNO: SOMMINISTRAZIONE 3

CPS MIFEPRISTONE

ABORTO CHIRURGICO

EV. COMPLICANZE

RICOVERO IN REGIME

ORDINARIO

3° GIORNO:

SOMMINISTRAZIONE VAGINALE DI

1 OVULO GEMEPROST ( 1 mg)

DOPO 6 ORE CONTROLLO

ECOGRAFICO PRE-DIMISSIONE

AB. COMPLETO

(INDIPENDENTE DA

SPESSORE RIMA

ENDOMETRIALE)

DIMISSIONE

AB. INTERNO o PERSISTENZA

DELLA GRAVIDANZA

PROSEGUE RICOVERO 4° GIORNO RIDISCUTERE CON LA DONNA:

1 OVULO VAGINALE DI GEMEPROST ( 1 mg)

OPPURE ABORTO CHIRURGICO

14° GIORNO: CONTROLLO

CLINICO ED ECOGRAFIA ESITO NORMALE INVIARE PER

CONTRACCEZIONE

DIMISSIONE

20°/30° GIORNI

TEST DI GRAVIDANZA E

CONTROLLO CLINICO

ESITO NORMALE INVIARE

PER CONTRACCEZIONE

ESITO ANORMALE