ProtocolliProtocolliper la gestione per la gestione intraospedalieradelintraospedalieradeltrauma maggioretrauma maggiorePaola Bonucci 2011 Paola Bonucci 20112004 2004 2030 2030Posizione Malattia o incidente Posizione Malattia o incidente1 Cardiopatia ischemica 1 Cardiopatia ischemica2 Malattie cerebrovascolari 2 Malattie cerebrovascolari3 Infezioni del tratto respiratorio inferiore3 Malattia polmonare ostruttiva cronica4 Malattia polmonare ostruttiva cronica4 Infezioni del tratto respiratorio inferiore5 Malattie dissenteriche 5Ferite da incidenti stradali6 HIV/AIDS 6 Cancro alla trachea, polmoni, bronchi7 Tubercolosi 7 Diabete mellito8 Cancro alla trachea, polmoni, bronchi8 Ipertensione9 Ferite da incidenti stradali9 Cancro allo stomaco10 Condizioni perinatali 10 HIV/AIDSLapatologiatraumaticacostituisceunimportanteproblemadi salute pubblica a livello mondiale- 9 causa di morte nel mondo fra gli adulti - 1 causa fra i giovani di et compresa tra i 15 e i 29 anniWorld Health Organization, Decade of Action for Road Safety 20112020AgenziaRegionalediSanit,Lepidemiologiadegliincidentistradaliin Toscana, Dicembre 200945035025015050Ore1 23settimane12345Morti immediate(50%)Morti precoci30%Morti tardive20%TRAUMA grave: distribuzione trimodale della mortalit1. Morti immediate - lesioni a carico di: encefalo midollo spinale alto torace: cuore e grossi vasiprevenzionemezzi di riduzione del danno2. Morti precoci - evoluzione di: ematomi intracranici rottura organi parenchimatosi instabilit cardio-respiratoria da ostruzione vie aeree, pnx iperteso, tamponamento cardiaco fratture scheletriche multiple con perdite ematichesoccorso organizzato - tempestivo qualificatoGOLDEN HOUR3. Morti tardive SEPSI ARDS MOFcure intensivericerche450350 25015050Leprobabilitdisopravvivenzaecompleto Leprobabilitdisopravvivenzaecompleto recuperodeipazientitraumatizzatisono recuperodeipazientitraumatizzatisono strettamentecorrelateall'assistenzachesegue strettamentecorrelateall'assistenzachesegue questi avvenimenti. questi avvenimenti. Lavelocitconlaqualequestiprocessiletali Lavelocitconlaqualequestiprocessiletali vengonoidentificatiefermatideterminanola vengonoidentificatiefermatideterminanola differenza tra la vita e la morte. differenza tra la vita e la morte. Il bisogno di misure predittive robuste una condizione Il bisogno di misure predittive robuste una condizione fondamentaleperilmiglioramentodellasicurezzadel fondamentaleperilmiglioramentodellasicurezzadel pazientepazienteDeterminare Determinare gli aspetti epidemiologici della patologia traumatica gli aspetti epidemiologici della patologia traumaticaValutare Valutare i processi assistenziali i processi assistenzialiConfrontare Confrontare le prestazioni di diersi ospedali le prestazioni di diersi ospedaliIavorire Iavorire la ricerca clinica la ricerca clinicaObiettivi prioritari anche per la politica sanitariaObiettivi prioritari anche per la politica sanitariaStrategicitdeglistrumentipermisurare,valutaree Strategicitdeglistrumentipermisurare,valutaree migliorare la qualit delle curemigliorare la qualit delle cureIl percorso sperimentale del registro regionale dei Il percorso sperimentale del registro regionale dei traumi gravi iniziato nel 2008traumi gravi iniziato nel 2008J) J)Rilevazione di indicatori Raccolta di dati epidemiologici Rilevazione di indicatori Raccolta di dati epidemiologici2) 2) RilevazionediindicatoridiprocessorelativiaipercorsiRilevazionediindicatoridiprocessorelativiaipercorsi assistenziali assistenziali3) 3) RilevazionediindicatoridiesitorelativiquindiRilevazionediindicatoridiesitorelativiquindi all'outcomedelpazientetraumatizzato(siainterminidiall'outcomedelpazientetraumatizzato(siainterminidi mortalit che di morbilit e/o invalidit residue) mortalit che di morbilit e/o invalidit residue)4) 4) Ricerca in ambito epidemiologico, clinico, organizzativoRicerca in ambito epidemiologico, clinico, organizzativo IlSistema1raumadellaRegione1oscana(S1R1)costituitoIlSistema1raumadellaRegione1oscana(S1R1)costituito dall'Lmergenza Sanitaria 1erritoriale, il Pronto Soccorso, i Cen dall'Lmergenza Sanitaria 1erritoriale, il Pronto Soccorso, i Centritri HUB e Centri SPOKL HUB e Centri SPOKLObiettivi P.S.R. 2008 Obiettivi P.S.R. 2008- -20J0 20J0.unsistemapre .unsistemapre- -ospedaliero,taledaassicurareunabasedisoccorsoqualificata ospedaliero,taledaassicurareunabasedisoccorsoqualificatasul piano operativo sul piano operativo.l .l' 'identificazione dei 1rauma Center (Hub) rispetto alla possibilit identificazione dei 1rauma Center (Hub) rispetto alla possibilit di assolvere aidi assolvere ai compiti non attuabili presso i Centri Spoke compiti non attuabili presso i Centri Spoke.un trasporto rapido e protetto al Presidio Ospedaliero, non.un trasporto rapido e protetto al Presidio Ospedaliero, non il pi il piu u vicino, ma il pi vicino, ma il piu uappropriato per la situazione clinica appropriato per la situazione clinica.una risposta di pi .una risposta di piu u professionalit professionalit specialistiche integrate in team specialistiche integrate in teamCentri HUBCentri HUB - - requisiti regionali requisiti regionali. .sedidiattivitradiologichesedidiattivitradiologiche einterventisticheoperativeoltreeinterventisticheoperativeoltre chedichirurgiaspecialisticachedichirurgiaspecialistica cardiovascolareeneurologicacardiovascolareeneurologica (h/24) (h/24).capacitdirisolverealsuo.capacitdirisolverealsuo internoognitipodiinternoognitipodi problematicaspecialisticaproblematicaspecialistica (h/24) (h/24).standarddiattivit,ad.standarddiattivit,ad esempiotrattamentodinonesempiotrattamentodinon menodi400casi/annoinmenodi400casi/annoin ciascun centrociascun centro MedicinaeProntoSoccorsoMedicinaeProntoSoccorso Medico Medico- -Chirurgico ChirurgicoAnestesia e Rianimazione Anestesia e RianimazioneChirurgia Generale Chirurgia GeneraleRadiologia RadiologiaLaboratoriopergliesamiLaboratoriopergliesami ematochimici d'urgenza ematochimici d'urgenzaServiziodiimmunoematologiaServiziodiimmunoematologia chepossagarantirel'immediatachepossagarantirel'immediata disponibilitdiemocomponentidisponibilitdiemocomponenti in emergenza in emergenzaProntedisponibilitsituateProntedisponibilitsituate all'internodelDLUditeamdiall'internodelDLUditeamdi AnestesiaeRianimazioneediAnestesiaeRianimazioneedi 1raumatologia Ortopedica 1raumatologia OrtopedicaCentri SPOKLCentri SPOKL - - requisiti regionali requisiti regionaliIl centro SPOKL dispone nell'arcoIl centro SPOKL dispone nell'arco delle 24 ore di:delle 24 ore di: Lasceltadell'Ospedaledidestinazioneingradodi Lasceltadell'Ospedaledidestinazioneingradodi garantireilpiuappropriatolivelloassistenzialerisulta garantireilpiuappropriatolivelloassistenzialerisulta unodegliaspettidimaggiorecriticitperquanto unodegliaspettidimaggiorecriticitperquanto attiene i pazienti traumatizzati, in considerazione delle attiene i pazienti traumatizzati, in considerazione delle molteplicievidenzecheiltempocheintercorretra molteplicievidenzecheiltempocheintercorretra l'eventotraumaeilraggiungimentodelpresidiodi l'eventotraumaeilraggiungimentodelpresidiodi destinazioneingradodifornireiltrattamento destinazioneingradodifornireiltrattamento appropriatoedefinitivo,condizionainmaniera appropriatoedefinitivo,condizionainmaniera rilevantel'outcomesiainterminidimortalitchedi rilevantel'outcomesiainterminidimortalitchedi disabilit. disabilit. All'internodiquestocontestoil1raumaRegistry All'internodiquestocontestoil1raumaRegistry costituisce uno strumento di lavoro fondamentale per la costituisce uno strumento di lavoro fondamentale per la valutazionedelleperformancedeglioperatoridel valutazionedelleperformancedeglioperatoridel S1R1, ma anche per la pianificazione sanitaria.S1R1, ma anche per la pianificazione sanitaria.Codice rosso:Codice rosso:J. J. Parametri vitali Parametri vitaliGCS < J4 o deterioramento neurologico GCS < J4 o deterioramento neurologicoPAS < 90 ( almeno una rilevazione nel preospedaliero ) PAS < 90 ( almeno una rilevazione nel preospedaliero )Ir. Resp. < J0 o > 29 o meccanica alterata o necessit Ir. Resp. < J0 o > 29 o meccanica alterata o necessit didi intubazione preospedalieraintubazione preospedaliera 2. Anatomia della lesione 2. Anatomia della lesioneIerite penetranti di testa, collo, torace, addome, estremit Ierite penetranti di testa, collo, torace, addome, estremit prossimali aprossimali a gomito o ginocchio gomito o ginocchioCombinazione di trauma e ustione di 2 Combinazione di trauma e ustione di 2 o 3 o 3 grado gradoSospetto clinico di instabilit Sospetto clinico di instabilit del bacino del bacinoSospetto clinico di frattura di due o pi Sospetto clinico di frattura di due o piu u ossa lunghe prossimali (ossa lunghe prossimali ( femore o omero )femore o omero ) Paralisi di uno o pi Paralisi di uno o piu u arti artiAmputazione completa o incompleta prossimale al polso o caviglia Amputazione completa o incompleta prossimale al polso o cavigliaCodice giallo*:Codice giallo*:3. Impatto violento 3. Impatto violentoLiezione dal veicolo Liezione dal veicoloVelocit Velocit del veicolo superiore a 60 km/hdel veicolo superiore a 60 km/h Deformazione esterna > S0 cm Deformazione esterna > S0 cmIntrusione delle lamiere > 30 cm Intrusione delle lamiere > 30 cmRotolamento del veicolo Rotolamento del veicoloMorte di un occupante del medesimo veicoloMorte di un occupante del medesimo veicolo Impatto auto/pedone o auto/ciclista con velocit Impatto auto/pedone o auto/ciclista con velocit > J0 km/h> J0 km/h Impatto auto/pedone o auto/ciclista con proiezione o arrotamento Impatto auto/pedone o auto/ciclista con proiezione o arrotamento dell dell' 'investito investitoMotociclista caduto a velocit Motociclista caduto a velocit > 40 km/h> 40 km/h Motociclista caduto con separazione dal mezzo e/o arrotamento Motociclista caduto con separazione dal mezzo e/o arrotamentoCaduta da altezza > 2 Caduta da altezza > 2- -3 m 3 mLstricazione > 20 minLstricazione > 20 min 4. Condizioni cliniche di rischio aumentato 4. Condizioni cliniche di rischio aumentatoLt Lt < J2 anni o > 70 anni < J2 anni o > 70 anniGravidanza nota o presunta Gravidanza nota o presuntaMalattie croniche note gravi Malattie croniche note gravi1erapia con anticoagulanti1erapia con anticoagulanti * Il codice giallo* Il codice giallo di solito associato ad una percentuale di overtriage di oltre i di solito associato ad una percentuale di overtriage di oltre il 70. 1uttavia alcuni indicatori di impattol 70. 1uttavia alcuni indicatori di impatto violento corrispondono spesso a lesioni severe, talvolta mortali violento corrispondono spesso a lesioni severe, talvolta mortali, anche in condizioni iniziali di apparente stabilit , anche in condizioni iniziali di apparente stabilit dei parametridei parametri vitali.vitali. Percorso organizzativo dei pazienti traumatizzatiPercorso organizzativo dei pazienti traumatizzatiAOUS2008AOUS2008 - - 20JJ 20JJ Scopo Scopo:Seguendoledirettivedelladeliberaregionalen446:Seguendoledirettivedelladeliberaregionalen446 del3J/03/20J0,tenendocontodell'organizzazioneedelledel3J/03/20J0,tenendocontodell'organizzazioneedelle risorsepresentinell'AOUS,questodocumentosiprefiggerisorsepresentinell'AOUS,questodocumentosiprefigge didescrivereeduniformarelemodalitrelativealladidescrivereeduniformarelemodalitrelativealla gestioneorganizzativadiunpazientetraumatizzatoalfinegestioneorganizzativadiunpazientetraumatizzatoalfine di ridurne mortalit e morbilit di ridurne mortalit e morbilit Campodiapplicazione Campodiapplicazione:tuttiipazientitraumatizzatiche:tuttiipazientitraumatizzatiche giungono al Pronto Soccorsogiungono al Pronto Soccorso Definizioni:Definizioni: POLI1RAUMAPOLI1RAUMAsoggettochepresentalesioni soggettochepresentalesioni associateacaricodidueopiudistretticorporeicon associateacaricodidueopiudistretticorporeicon eventualipossibilicompromissionidellefunzioni eventualipossibilicompromissionidellefunzioni respiratoria e/o circolatoriarespiratoria e/o circolatoria 1RAUMA MAGGIORL1RAUMA MAGGIORL per definizione se ISS >JS, per definizione se ISS >JS, essendol'ISSunpunteggioanatomicochedescrive essendol'ISSunpunteggioanatomicochedescrive cioinmodostaticolelesioniconseguentialtrauma cioinmodostaticolelesioniconseguentialtrauma edquindicalcolabileunavoltaeffettuatoilbilancio edquindicalcolabileunavoltaeffettuatoilbilancio definitivo delle lesionidefinitivo delle lesioniInfasepreospedalieravengonoconvenzionalmenteconsideratiInfasepreospedalieravengonoconvenzionalmenteconsiderati traumi maggiori traumi maggiori quelli che rispondono ai seguenti criteri: quelli che rispondono ai seguenti criteri:Criteri Iisiologici Criteri Iisiologici:: GCS < J4 GCS < J4Pressione arteriosa sistolica < 9 Pressione arteriosa sistolica < 90 mmHg0 mmHg Irequenza respiratoria < J0 o > 2 Irequenza respiratoria < J0 o > 20 0Criteri Anatomici Criteri Anatomici:: Lesione penetrante testa, collo, tronco, arti prossimalmenteLesione penetrante testa, collo, tronco, arti prossimalmente gomito e ginocchio gomito e ginocchioLembo toracico mobile, emo / pneu Lembo toracico mobile, emo / pneumotorace iperteso motorace ipertesoDue o piu fratture di ossa lunghe Due o piu fratture di ossa lunghe prossimali prossimaliAmputazione prossimale al polso o Amputazione prossimale al polso o alla caviglia alla cavigliaInstabilit pelvica Instabilit pelvicaParalisi ParalisiLstremit schiacciate Lstremit schiacciateCriteri Dinamici Criteri Dinamici: Cadute dall'alto ( > 2Cadute dall'alto ( > 2 3 metri ) 3 metri )Incidenti automobilistici ad alto Incidenti automobilistici ad alto rischio: rischio:*Intrusione nell'abitacol *Intrusione nell'abitacolo > 30 cm o > 30 cm*Liezione parziale o comp *Liezione parziale o completa dall'abitacolo leta dall'abitacolo*Decesso altro passeggero *Decesso altro passeggero*Alta velocit *Alta velocitPedoni o ciclisti proiettati o im Pedoni o ciclisti proiettati o impattati a velocit stimatapattati a velocit stimata superiore a 30 Km/h superiore a 30 Km/hMotociclisti sbalzati Motociclisti sbalzatiCriteri di rischio individuale: Criteri di rischio individuale: Lt estreme (bambini 70 anni) Lt estreme (bambini 70 anni)Coagulopatia o Coagulopatia o terapia con anticoagulanti terapia con anticoagulantiDialisiDialisi Gravidanza > 2 Gravidanza > 24 settimane 4 settimaneCardiopatia oCardiopatia o pneumopatia grave pneumopatia grave 1RAUMA 1LAM 1RAUMA 1LAM insieme di figure professionali insieme di figure professionali cheincludeglispecialistipiufrequentemente cheincludeglispecialistipiufrequentemente coinvolti nel processo assistenziale del traumatizzatocoinvolti nel processo assistenziale del traumatizzatoIl trauma team di accoglienza del paziente in Pronto Il trauma team di accoglienza del paziente in Pronto Soccorso costituito da:Soccorso costituito da:Medico di Pronto Soccorso / DLMedico di Pronto Soccorso / DLAnestesista RianimatoreAnestesista RianimatoreRadiologoRadiologoNeuroradiologoNeuroradiologoChirurgo GeneraleChirurgo Generale1ecnico di radiologia1ecnico di radiologia2 infermieri di Pronto Soccorso2 infermieri di Pronto SoccorsoJ Operatore Sociosanitario di Pronto SoccorsoJ Operatore Sociosanitario di Pronto Soccorso118Medico ProntoSoccorsoAnestesista RadiologoChirurgo di competenza/osservazione brevepolitraumavalutazionepazientecodice giallo?nocodice rossostabilizzazione diagnostica valutazionepz chirurgico?intervento in S.O.ricoverorianimazionenochirurgia acielo aperto?sisiradiologiainterventisticanodiagnostica valutazioneosservazionestretta per 2-6 hrivalutazionestabile?ricoveroin rep.competentesi novalutazione congiuntamedicoPS / rianimatoreconfermacodice rosso?sinoTriage ProntoSoccorsoallerta triagePS (anche inbase adinamicaevento) setrauma concodice gialloo trauma concodice rosssCODICE ROSSOallerta:medico PSanestesisachirurgo/ghi dicompetenzaSS.OO.CODICE GIALLOallerta:medico PSanestesisasivalutazione primariamedico PS / traumateam.RADOR1O NClMVAIP1AU11LAM LLADLRAU2SPLC1SRMClIRIP2AUpersonale ausiliario, CHIRchirurgo del trauma, IPinfermiere, MVAmedico esperto delle vie aeree, NCHneurochirurgo, OR1Oortopedico, RADradiologo, SPLCmedico che registra le procedure, 1SRMtecnico di radiologia.ComposizioneComposizione del traumadel trauma team in shockteam in shock room roomRuolo del 1eam Leader: Ruolo del 1eam Leader: Attivazione e composizione del team nell Attivazione e composizione del team nell' 'imminenza dell imminenza dell' 'arrivo del arrivo delpaziente paziente Preparazione della shock room con tutti i presidi necessari Preparazione della shock room con tutti i presidi necessari Scambio di informazioni con il personale preospedaliero Scambio di informazioni con il personale preospedaliero Scelta delle priorit Scelta delle priorit di diagnosi e trattamento con comunicazionedi diagnosi e trattamento con comunicazione delle strategie agli altri componenti del teamdelle strategie agli altri componenti del team Lsecuzione o supervisione della valutazione primaria, secondari Lsecuzione o supervisione della valutazione primaria, secondaria ea e delle manovre salvavita delle manovre salvavita Coinvolgimento degli specialisti e coordinamento delle varieCoinvolgimento degli specialisti e coordinamento delle varie procedure fino al ricovero definitivo del paziente procedure fino al ricovero definitivo del paziente Accuratezza della documentazione clinica Accuratezza della documentazione clinica Confort e comunicazione al paziente, se cosciente, ed ai famili Confort e comunicazione al paziente, se cosciente, ed ai familiariari Consegne al team leader da parte del personale preopedalieroPosizionamento paziente sul letto della sala emergenzautilizzando la spinale preospedalieraCHIR, IP2, AUValutazione circolo, controllo emorragie, vie venose, toracotomia decompressiva, prelievi, prove crociate, richieste emoteca, ritiro sangue.MVA, IP1, AUVia aerea, assegnazione GCSProtezione rachide cervicaleSupporto respirto, decompressione pleuricaSNGMVA, IP1, IP2, CHIR, AULog rollCompleta rimozione vestitiCHIR, IP2Catetere vescicaleTelo termicoSostituzione materiali di immobilizzazioneTSRM, RAD (o MVA, CHIR)Rx torace, Rx pelviE- FASTMVA, IP1Assumono gestione del circolo, catetere centrale, catetere arterioso (monitoraggio risposta infusioni/trasfusioni)Compilazione cartella traumaCHIR, IP2Esame testa/piediDrenaggio toracostomicoParacentesiMedicazioni immobilizzazioniSPEC (MED.URG , MVA)Completamento documentazione clinicaTEAM LEADERSequenza diagnostica successivaPriorit di trattamentoInformazione parenti Algoritmo delle Procedure eAlgoritmo delle Procedure e percorsi in shock room percorsi in shock roomGrazieGrazie