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"DIPARTIMENTO EMERGENZA URGENZA"

PROTOCOLLO DIPARTIMENTALE PER LA GESTIONE DEL DOLORE SUL TERRITORIO E IN

PRONTO SOCCORSO

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Rev. 0

POD. DEU. 02

PROTOCOLLO DIPARTIMENTALE PER LA GESTIONE DEL DOLORE SUL TERRITORIO E IN PRONTO SOCCORSO

Rev. Data Redazione Verificato Approvato

0 15/03/2012

Dott. V. D’Agosto

Dott. S. Dami

Dott. C. Domenichelli

Dott.ssa S. Lapucci

Dott.ssa R. Palmieri

Inf. R. Barlucchi

Inf. S. Cucè

Inf. G. Giannitti

Inf. C. Toller

UO Assicurazione Qualità

Resp. UO EST 118 – F. Palumbo

Resp. UO PS Nottola – L Francesconi

Resp. UO PS Campostaggia – A Messano

Resp inf. DEU – G. Becattini

Dir. Sanitario – M. Maccari



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1. Scopo del protocollo: misurare sistematicamente e gestire in maniera omogenea il dolore del paziente dalla chiamata al 118 fino alla dimissione dal Pronto Soccorso. Il presente protocollo verrà applicato nella misura consentita dalle risorse disponibili nelle strutture organizzative dei vari presidi, che dovranno tendere progressivamente ad allinearsi alle indicazioni ivi fornite e condivise. Si distinguono sostanzialmente quattro “fasi gestionali” che vengono con questo lavoro poste in relazione di continuità:

• Triage telefonico

• Gestione territoriale: da equipaggio ALS, oppure da ambulanza non medicalizzata

• Triage al Pronto soccorso

• Gestione in Pronto Soccorso

2. Valutazione del Dolore: si utilizzano per ogni step del presente protocollo, unicamente le scale di valutazione N.R.S. (Numeric Rating Score) per gli adulti e delle Faccine F.P.S. (Face Pain Score) per i bambini da 3 a 6 anni. Sotto i 3 anni si può utilizzare la scala di Cheops.

Adulto

Bambino da 3 a 6 anni

Scala Cheops (Children’s Hospital of Easten Ontario Pain Scale)

Item Comportamento Score Item Comportamento Score Item Comportamento Score

Pianto

Assenza di pianto Lamento Pianto Pianto disperato

1 2 2 3

Parole

Silenzio Lamentele su altre cose Lamentele di dolore Lamentele sull’una e l’altra cosa Positive

1 1 2 2 0

Tatto

Non tocca Allunga la mano Tocca Stringe Immobilizzato

1 2 2 2 2

Faccia Normale Sofferente Sorridente

1 2 0

Dorso

Normale Sgusciante Teso Tremante Dritto Immobilizzato

1 2 2 2 2 2

Gambe

Normali Contorcenti Irrigidite Distese Immobilizzate

1 2 2 2 2

-Si attribuisce al valore 3 il limite teorico di dolore sopportabile. A 0 c’è assenza di dolore e a 10 viene

considerato un dolore massimo immaginabile.

Limite teorico di sopportabilità



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-Si sollecita la ricerca di dolore anche in pazienti che non lo manifestano in maniera eclatante ed in particolare nei pazienti non totalmente collaboranti oltre che per età anche per stato cognitivo. In questi casi si deve porre attenzione alla comparsa di sudorazione e agitazione spontanea o evocabile con manovre specifiche (può essere utile la scala Cheops)

-Il dolore dovrà essere registrato da tutto il personale sanitario che si prende cura del paziente ed in particolare:

• nel campo “note” della scheda di triage telefonico

• nell’apposito spazio della relazione medica sul territorio.

• nella scheda di triage al PS

• durante la fase di valutazione, trattamento e dimissione al PS.

3. Gestione del dolore al Triage telefonico. Sulla base dell’intervista telefonica, l’operatore di CO deve essere in grado di:

• Scegliere la risorsa idonea da inviare.

• Supportare il paziente con semplici consigli.

• Supportare l’equipaggio BLSD qualora si trovasse in presenza di eventuali difficoltà.

Si individuano alcuni casi particolari, in cui l’operatore di CO può dare precise indicazioni. Le suddette situazioni sono deducibili dall’intervista telefonica attualmente in uso se si eccettua la valutazione del “grado di dolore”.

• Paziente ustionato con dolore oltre 3: allontanare dalla fonte di calore, raffreddare la parte ustionata con acqua, consigliare l’assunzione di paracetamolo per os (500 mg nell’adulto e 10 mg/Kg nel bambino) se disponibile.

• Paziente traumatico con dolore oltre 3: l’operatore di CO consiglia di assumere una posizione antalgica in relazione al trauma, l’applicazione di ghiaccio non a diretto contatto con la cute e può consigliare l’assunzione di paracetamolo per os (500 mg nell’adulto e 10 mg/Kg nel bambino) se disponibile, nell’attesa dell’arrivo della risorsa idonea.

• Paziente con dolore noto, abituale, riacutizzato, con valore oltre 5 e con tempi di gestione previsti superiori a 30 minuti: l’operatore di CO può consigliare l’assunzione di paracetamolo per os (500 mg nell’adulto e 10 mg/Kg nel bambino) se disponibile, oppure può consigliare l’assunzione del farmaco antinfiammatorio non steroideo che il paziente abitualmente utilizza per il medesimo dolore. Tutto ciò nell’attesa dell’arrivo della risorsa idonea.

4. Gestione medica del dolore sul territorio

4.1 Per dolore inferiore a 3: gestire il paziente secondo le necessità chiedendogli di comunicare eventuali riacutizzazioni.

4.2 Per dolore superiore a 3 considerare la natura:

• Dolore muscolo scheletrico post traumatico: immobilizzare il paziente, applicare il collare cervicale, porre il paziente su tavola spinale secondo le più recenti linee guida, ricercare per quanto possibile una posizione antalgica, applicare gli splint ove necessario.



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o Dolore tra 4 e 7: somministrare Perfalgan (1 grammo e.v.) e rivalutare dopo 10 minuti: � Se il dolore si riduce sotto a 3, monitorizzare. � Se il dolore permane oltre 3, somministrare Ketorolac (1 fl in 100 cc e.v.).

o Dolore oltre 8: somministrare Fentanyl (1 fl in 10 cc a boli di 2 cc) e rivalutare dopo 10 minuti: � Se il dolore si riduce sotto a 3, monitorizzare. � Se il dolore si mantiene oltre 3 somministrare ulteriore dose di Fentanyl.

Se il paziente è agitato considerare Midazolam (1 fl 5 mg portata a 5 cc con boli da 1 cc) alla dose opportuna in relazione ai farmaci somministrati contemporaneamente.

• Dolore di natura non traumatica. Si ritiene inopportuno protocollare il trattamento del dolore di natura non traumatica in emergenza che deve essere trattato dal medico intervenuto nel contesto clinico del singolo paziente valutando l’anamnesi patologica prossima, remota e farmacologica. Si rimanda dunque alla gestione farmacologica avanzata delle singole ipotesi diagnostiche con lo scopo di trattare la patologia acuta e di conseguenza ridurre sia la componente “dolore” che la componente “ansiosa”:

5. Gestione del dolore sul territorio da personale non sanitario. I membri dell’equipaggio BLSD intervenuti sono tenuti a:

• Registrare l’intensità del dolore mediante le scale condivise e comunicarla all’operatore di CO che valuta l’opportunità di attivare risorse aggiuntive, in relazione al tipo di evento e alla disponibilità di mezzi.

• Fornire assistenza psicologica al paziente.

• In caso di paziente traumatico: o Applicare il collare cervicale, posizionare il paziente su asse spinale, utilizzo di splint. o Posizionare ghiaccio non a diretto contatto con la cute. o Effettuare un bendaggio provvisorio compressivo. o Ricercare per quanto possibile una posizione antalgica in caso di traumi focalizzati.

• In caso di paziente non traumatico: richiedere ulteriori indicazioni all’operatore di CO che può, se lo ritiene necessario, mettere in contatto l’equipaggio con una risorsa medicalizzata disponibile al momento.

6. Gestione del dolore al Triage del Pronto Soccorso.

L’infermiere di triage provvede alla valutazione immediata del paziente individuando rapidamente gli utenti con problemi di salute che richiedono interventi immediati e assegnando loro un codice colore.

L’infermiere di Triage codifica il codice di priorità come di consueto. Se vi è assenza o compromissione dell’ABCD il paziente deve accedere direttamente in Codice Rosso, altrimenti si continua nel processo di valutazione.

In presenza di dolore la codifica viene modificata come di seguito indicato (vedi anche Tabella 4):

• Dolore 0-4 e di problematica insorta da oltre 48 ore e/o di minima rilevanza: Codice bianco

• Dolore 1-4 ma di problematica insorta da meno di 48 ore: Codice azzurro

• Dolore forte 5-7: Codice verde

• Dolore fortissimo 8-10: Codice giallo



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In presenza di dolore l’infermiere di triage annota:

• L’eventuale terapia analgesica già assunta autonomamente dal paziente o somministrata dal medico del 118 specificando se possibile l’orario.

• Se vi è stata modificazione della sintomatologia dolorosa dopo l’assunzione di tale terapia.

• Eventuali pregresse reazioni allergiche a farmaci.

Il trattamento del dolore in triage non deve ritardare l’accesso del paziente in Area Trattamento, ma anticipare la gestione della sintomatologia dolorosa. Qualora il parametro “Dolore” non coincida con il quadro sintomatologico, prevarrà il Codice di Priorità maggiore (ad es. dolore assente, ma saturazione sotto 90, il codice non sarà Bianco, ma Giallo).

L’infermiere di Triage, dopo aver informato il paziente sui tempi di attesa orientativi, e in presenza di consenso informato, può somministrare autonomamente farmaci antidolorifici come successivamente indicato, in unica dose orale, venosa o congiuntivale, se il dolore è moderato o severo (da 4 a 10). La gestione della terapia antidolorifica al Triage deve essere invece subordinata al consulto medico in caso di:

• Paziente pediatrico.

• Sindromi dolorose recidivanti (cefalea, dolore lombare non da sforzo, dismenorrea).

• Traumi maggiori agli arti.

• Paziente affetto da pluripatologie.

• Paziente che ha già assunto altri antidolorifici nel breve periodo antecedente all’accesso in PS.

• Paziente che riferisce intolleranze o allergie.

Il compito di di attuare e monitorizzare l’applicazione del presente protocollo viene svolto dall’infermiere dedicato al post Triage o in caso di sua assenza dall’infermiere di Triage.

Il protocollo per il trattamento del dolore in triage in piena autonomia viene attuato solo per alcune tipologie di problematiche minori:

• Contusioni.

• Abrasioni da sfregamento.

• Trauma isolato di un arto.

• Dolore articolare non traumatico.

• Ferite da taglio o lacero contuse.

• Piccole ustioni.

• Lombalgie da sforzo.

• Cervicalgia post-traumatica in paziente deambulante non barellato.

• Odontalgia.

• Problemi di tipo oculistico escluso contatto con agenti chimici e traumi.

• Dolore emorroidario.

• Ascessi e cisti suppurati.

• Otalgia non traumatica.

L’infermiere di Triage rivaluta e annota il dolore ogni volta che questo si modifica e comunque:

• Ogni 10 minuti in caso di codice Giallo.

• Ogni 60 minuti in caso di codice Verde.

• Ogni 180 minuti in caso di codice Azzurro.



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Qualora il dolore fosse rimasto di intensità da 8 a 10 nonostante il trattamento in Triage, il paziente accede subito in area trattamento.

6.1 Modalità operative in triage: le seguenti modalità operative devono tener presente i criteri di inclusione/esclusione espressi al punto 6.

Nel paziente traumatizzato: posizionamento corretto, utilizzo di idonei dispositivi di sostegno e immobilizzazione, ghiaccio, bendaggio provvisorio compressivo, assistenza psicologica.

Al paziente adulto dai 18 ai 65 anni che presenta dolore compreso tra 5 e 7, può essere somministrata un’unica dose di Paracetamolo per os (500 mg) o di Ibuprofene per os (400 mg).

Al paziente adulto oltre i 65 anni che presenta dolore compreso tra 5 e 7, può essere somministrata un’unica dose di Paracetamolo per os (500 mg).

Al paziente adulto che presenta dolore compreso tra 8 e 10, può essere somministrata un’unica dose di Perfalgan (1 grammo e.v.).

Casi particolari:

• Paziente pediatrico con dolore tra 5 e 7: può essere somministrata una singola dose di Paracetamolo per os (10 mg/Kg).

• Paziente pediatrico con dolore tra 8 e 10: può essere somministrata una singola dose di Paracetamolo + Codeina (1 supposta 200 mg + 5 mg).

• Paziente adulto con dolore all’occhio: può essere somministrata un’unica dose di Oxibuprocaina Cloridrato (Novesina collirio 2 gtt).

7. Area Trattamento. Per la gestione del dolore in Area Trattamento verrà utilizzato il farmaco ritenuto più idoneo per le singole patologie mediante l’impiego dei protocolli in vigore. In questo contesto il Medico in turno deve:

• Gestire con sollecitudine e prioritariamente le varie componenti del dolore, compreso l’aspetto psicologico.

• Annotare il grado di dolore alla presa in carico del paziente, ad ogni rivalutazione e alla dimissione.

• Specificare l’orario di somministrazione di ciascun farmaco utilizzato.

• Segnalare per iscritto eventuale rifiuto della terapia analgesica da parte del paziente.



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8. Riepilogo farmaci a dispozione.

• Paracetamolo (Efferalgan 500 mg compresse effervescenti, Tachipirina 500 mg compresse o supposte, Perfalgan fiale 1 grammo). Dose: 0,5-1 grammo per via orale, per via rettale o endovenosa. Nel bambino 10-15 mg/Kg. La somministrazione endovenosa deve essere effettuata in almeno 15 minuti.

• Paracetamolo + Codeina (Co-efferalgan 500 compresse effervescenti, Lonarid supposte pediatriche). Dose: 0,5-1 grammo per via orale oppure 1 supposta per via rettale.

• Diclofenac (Voltaren 75 mg fiale, Dicloreum 75 mg fiale). Dose: 1 fiala per via intramuscolare.

• Ketoprofene (Ibifen 100 mg fiale, Artrosilene 160 mg fiale). Dose: 1 fiala per via intramuscolare o endovenosa. La somministrazione endovenosa deve essere effettuata in almeno 15 minuti.

• Ketorolac (Lixidol 30 mg fiale, Toradol 30 mg fiale). Dose: 1 fiala per via intramuscolare o endovenosa in 100 cc di Soluzione fisiologica.

• Ibuprofene: (compresse 400 mg e bustine 600 mg): 400-600 mg per via orale.

• Tramadolo (Contramal 100 mg fiale; 150 mg compresse). Dose: 1 fiala in 100 cc in almeno 15 minuti oppure una compressa per via orale.

• Ossibuprocaina cloridrato (Novesina gocce oculari). Dose: 2 gocce nell’occhio interessato.

• Diazepam (Ansiolin gocce). Dose: 10 gocce ver via orale.

• Procaina Cloridrato (Otalgan gocce). Dose: 2 gocce per instillazione auricolare.

• Desametasone 8 mg (Soldesam 8 mg fiale) Dose: 1 fiala per via intramuscolare o endovenosa.

• N butil bromuro di joscina (Buscopan fiale 20 mg). Dose: 1 fiala intramuscolo oppure 1 fiala in 100 cc per via endovenosa in almeno 15 minuti.

• Tiocolchicoside (Muscoril fiale). Dose: 1 fiala per via intramuscolare.

• Fentanyl (Fentanest fiale). Dose: 1 fiala in 100 cc endovena (con velocità di infusione da regolare in base alla risposta), oppure 1 fiala portata a 10 somministrata a boli di 2 cc ciascuno.

• Morfina (fiale 10 mg). Dose adulto: 1 fiala in 10 cc di fisiologica da somministrare a boli di 2 cc ciascuno. Dose pediatrica: 0,1 mg/kg per via endovenosa ogni 2-4 h (sopra 50 kg, 5-8 mg ogni 2-4 h).

• Midazolam (Ipnovel fiale 5 mg o 15 mg). Dose adulto: 5 mg portata a 10 cc e somministrata per via endovenosa a boli di 2 cc ciascuno. Dose pediatrica: 0,3-0,7 mg /kg per via orale, 0,05-0,2 mg/kg per via endovenosa.



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9. Algoritmo decisionale in fase di triage telefonico:

L’Operatore in ricezione

effettua la consueta

intervista telefonica.

Assenza di dolore

-Sceglie la risorsa idonea da inviare.

-Supporta il paziente con semplici consigli.

-Supporta l’equipaggio BLSD.

Presenza di dolore

Invia la risorsa idonea e supporta il paziente con semplici consigli

Paziente ustionato

con dolore oltre 3

Paziente traumatico

con dolore oltre 3

Paziente con dolore noto

oltre 5 e con tempi di

gestione oltre 30 minuti

Fornisce le seguenti indicazioni

-Allontanare il paziente dalla fonte di

calore.

-Raffreddare la parte ustionata con acqua

-Assumere paracetamolo per os (500 mg

nell’adulto e 10 mg/Kg nel bambino) se

disponibile.

Fornisce le seguenti indicazioni

-Assumere posizione antalgica.

-Applicare ghiaccio non a diretto contatto

con la cute

-Assunzione di paracetamolo per os (500

mg nell’adulto e 10 mg/Kg nel bambino)

se disponibile.

Consiglia l’assunzione di

-Paracetamolo per os (500 mg nell’adulto

e 10 mg/Kg nel bambino) se disponibile.

Oppure

-Farmaco antinfiammatorio non steroideo

che il paziente abitualmente utilizza per

il medesimo dolore.

Tabella 1: gestione del paziente con dolore in fase di triage telefonico



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Dopo 10 min. Dopo 10 min.

10. Algoritmo decisionale sul territorio in caso arrivo dell’Equipe Medicalizzata:

Arrivo sul posto dell’Equipe

Medicalizzata

Dolore oltre 3

Dolore sotto a 3 Gestire secondo necessità

Paziente traumatico

Paziente non traumatico

Immobilizzazione

Terapia medica

Dolore tra 4 e 7

Somministrare Perfalgan 1 g/e.v.

Dolore sotto 3

Monitorizzare

Dolore oltre 3

Somministrare

Ketorolac 1 f. in 100 cc.

Considerare Midazolam

(1 f 5mg a piccoli boli) se

il paziente è agitato.

Dolore oltre 8

Somministrare Fentanyl 1 f in 10 cc a boli di 2 cc e.v.

Somministrare ulteriore

dose di Fentanyl.

Considerare Midazolam

(1 f 5mg a piccoli boli)

se il paziente è agitato.

Dolore sotto 3

Monitorizzare

Dolore oltre 3

Tabella 2: gestione del paziente con dolore sul territorio da Equipe Medicalizzata



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11. Algoritmo decisionale sul territorio in caso di arrivo dell’Equipe senza personale sanitario:

Arrivo sul posto Equipe

senza personale sanitario

-Comunicare alla CO notizie aggiuntive e intensità del dolore.

-Fornire assistenza psicologica.

Paziente traumatico Paziente non traumatico

-Applicare collare cervicale.

-Posizionare tavola spinale.

-Utilizzare splints.

-Effettuare bendaggio compressivo.

-Applicare ghiaccio non a diretto contatto con la cute.

-Ricercare posizione antalgica se possibile.

Chiedere ulteriori indicazioni all’Operatore

di C.O. che può mettere in contatto

l’equipaggio con una risorsa medicalizzata

disponibile.

Tabella 3: gestione del paziente con dolore sul territorio da Equipe senza personale sanitario



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12. Misurazione dolore Triage:

Tabella 4: misurazione dolore in triage



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13. Algoritmo decisionale in Triage

Tabella 5: gestione del paziente con dolore in Triage

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