Aula Folchi, Ospedale San Giovanni – Roma 27 – 28 Ottobre 2011 mondo scientifico/27 e...

C o n v e g n o N a z i o n a l e S . P. E . S .C o n v e g n o N a z i o n a l e S . P. E . S .I l S o v r a f f o l l a m e n t o d e i s e r v i z i d i E m e r g e n z a

Aula Folchi, Ospedale San Giovanni – Roma27 – 28 Ottobre 2011

Triage Clinico Avanzato e

Fast Track come possibile soluzione

all’overcrowding in Pronto Soccorso

a cura di: Andreucci Andrea, Picchi Nicola, Merola AntoniettaU.O. di Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza, P.O. di Riccione – AUSL di Rimini

IntroduzioneIntroduzione

“servizio di assistenza sanitaria cheprovvede a valutare e trattare lecondizioni cliniche di recente insorgenzae gravità, che portano una personaprudente, con una conoscenza di base dimedicina, a considerare necessario unintervento medico urgente e/o nonprogrammato”.1

Definizione di Pronto SoccorsoDefinizione di Pronto Soccorso

32000

33000

34000

35000

36000

37000

38000

39000

40000

BibliografiaBibliografia

1. Koziol-McLain J, Price DW, Weiss B, Quinn AA, Honigman B. Seeking care for nonurgent medicalconditions in the emergency department: through the eyes of the patient. J Emerg Nurs2000;26(6):554-63.

«[…] quella situazione in cui la richiesta diprestazioni supera la capacità di fornireassistenza di qualità in un lasso di tempoRagionevole […].»2

Definizione di Crowding in P.S.Definizione di Crowding in P.S.

2. Derlet RW, Richards JR. Overcrowding in the nation's emergency departments: complex causesand disturbing effects. Ann Emerg Med 2000;35(1):63-8.

2006 2007 2008 2009 201030000

31000

32000

Grafico 1: Numero di accessi in U.O.di Pronto Soccorso di Riccione

Cause dell’overcrowdingCause dell’overcrowding

Accesso immediato alla diagnosticastrumentale e consulenzespecialistiche

Popolazione extracomunitaria nonin regola con S.S.N.

Disinformazione della cittadinanza Progressivo invecchiamento della

popolazione

Cause del SovraffollamentoCause del Sovraffollamento

19901990 -- 20002000

Maggiori (+) RisorseMaggiori (+) RisorseAdeguta (=) domandaAdeguta (=) domanda

20012001 -- 20082008

Uguali (=) RisorseUguali (=) RisorseMaggiore (+) domandaMaggiore (+) domanda

popolazione Diminuzione dei tempi di

ospedalizzazione Diminuzione dei posti letto Crisi della figura del Medico di Base

Maggiore (+) domandaMaggiore (+) domanda

20092009 -- 20112011

Diminuite (Diminuite (--) Risorse) RisorseMaggiore (++) domandaMaggiore (++) domanda

Possibili SoluzioniPossibili Soluzioni -- Modelli OrganizzativiModelli Organizzativi

Ticket sulla prestazione di ProntoSoccorso

Informazione e Sensibilizzazione Studio di nuovi Modelli

Organizzativi

Azioni intrapreseAzioni intraprese

Il triage viene visto attualmente

RisultatiRisultati

See and Treat (Toscana) Fast Track Modello EURISCA (Mirandola) Medico in Triage (Forlì) Triage Clinico Avanzato (Riccione)

Modelli OrganizzativiModelli Organizzativi


Il triage viene visto attualmentecome il contrappeso da porre inessere mediante nuovi modelliorganizzativi per arginare ilfenomeno dell’overcrowding.

1. Koziol-McLain J, Price DW, Weiss B, Quinn AA, Honigman B. Seeking care for nonurgent medicalconditions in the emergency department: through the eyes of the patient. J Emerg Nurs2000;26(6):554-63.2. Derlet RW, Richards JR. Overcrowding in the nation's emergency departments: complex causesand disturbing effects. Ann Emerg Med 2000;35(1):63-8.

Possibili SoluzioniPossibili Soluzioni -- Modelli OrganizzativiModelli Organizzativi

See and TreatSee and Treat

Studio anglosassone del 2006pubblicato nel E.J.M. e adottato daalcuni mesi presso il pronto soccorso diForlì. Il medico supervisiona l’attività ditriage ed interviene sui codici minoritrattando l’utente direttamente in areadi triage.

Medico di TriageMedico di Triage

EURISCAEURISCA

Modello anglosassone adottato inItalia dal 2010 con progetti pilotaintrapresi dalla Regione Toscana ingran parte delle Aziende Ospedalierepresenti sul territorio regionale.Modello reso operativo tramiteDelibera Regionale .Perno del progetto è rappresentato dal


1. Koziol-McLain J, Price DW, Weiss B, Quinn AA, Honigman B. Seeking care for nonurgent medicalconditions in the emergency department: through the eyes of the patient. J Emerg Nurs2000;26(6):554-63.2. Derlet RW, Richards JR. Overcrowding in the nation's emergency departments: complex causesand disturbing effects. Ann Emerg Med 2000;35(1):63-8.

Filosofia del «non qui» e «non ora»:l’infermiere illustra all’utente cheaccede con problematiche minoripercorsi alternativi e ne esegue lapianificazione eseguendo una sorta ditriage out

EURISCAEURISCAPerno del progetto è rappresentato daltriage che indirizza l’utente con«problematiche minori» (codice abassa priorità) in un’ area dedicata altrattamento di tale casisitica doveopera un’infermiere che, in pienaautonomia, vede (See) e tratta (andtreat) il problema .

FAST TRACKFAST TRACK

Fast TrackFast Track PROPRO

Percorsi utilizzati al fine di dirottare gliaccessi dal pronto soccorso generale alpronto soccorso di riferimento

Percorsi dedicatiRiduzione della lista di attesa in PSgeneraleRisposte specialisticheSoddisfazione dell’utenza

Fast Track ovveropercorsi veloci,dedicati a casisticheinquadrabili indeterminate areespecialistiche.

CONTROCONTROpronto soccorso di riferimentoerogando quindi una prestazionespecialistica ed al contempodiminuendo la lista di attesa del prontosoccorso generale.I Fast Track più comuni sono: FT Oculistico FT Ototrino FT Pediatrico FT Ginecologico FT Ortopedico FT Dermatologico

Realizzabile solo in P.O. dotati di P.Sspecialistici.Mancato controllo durante itrasferimentiServizi specialistici con Orari spessolimitati


Fast Track OculisticoFast Track Oculistico

Criteri di InclusioneCriteri di Inclusione emorragia sottocongiuntivale sensazione di corpo estraneo algie oculari e/o lesioni palpebrali perdita/riduzione acuta della visione

monolaterale scotomi altri disturbi del visus (fosfeni,

Fast Track OtorinoFast Track Otorino

Criteri di InclusioneCriteri di Inclusione

Criteri di EsclusioneCriteri di Esclusione

• epistassi• otalgia• disturbi acuti dell’udito• corpo estraneo orecchio/naso


altri disturbi del visus (fosfeni,miodesopsie)

traumi oculari minori isolati, feritepalpebrali isolate

grave trauma oculare contaminazione con sostanza tossica alterazioni acute della vista non associate

a segni obiettivi oculari: diplopia,emianopsie,

amaurosi.


• in caso di epistassi: terapiaanticoagulante, traumi nasali, seipertensione rilevare la PA: se PAS >190mmHg e/o PAD > 105 mmHg no FT

• recente trauma cranio-facciale• dolore, fluttuazione a livello della rocca

mastoide


Fast Track OrtopedicoFast Track Ortopedico

Criteri di InclusioneCriteri di Inclusione Richiesta di consulenza ortopedica Trauma degli arti superiori avvenuti nelle

ultime 24 ore Traumi degli arti inferiori distalmente dal

ginocchio avvenuti nelle ultime 24 ore Traumatismi inderitti del rachide cervicale

Fast Track DermatologicoFast Track Dermatologico

Criteri di InclusioneCriteri di Inclusione


Lesioni cutanee Nevi

• lesioni cutanee diffuse associate a febbre• lesioni cutanee diffuse pruriginose


Parametrti vitali instabili Trauma a dinamica maggiore Trauma toracico Trauma del bacino Trauma delle ossa lunghe

• lesioni cutanee diffuse pruriginose• lesioni localizzate ad un arto gonfio e/o

dolente• lesioni cutanee in pazienti diabetici• punture d’insetto• porpora• foruncoli/ascessi• ustioni• contaminazione cutanea


Fast Track GinecologicoFast Track Ginecologico

Criteri di InclusioneCriteri di Inclusione• Sanguinamento vaginale• Vaginite• Corpo estraneo in vagina• Ascesso Bartolini• Vulvovaginite da contatto• Condilomi acuminati• Contraccezione "del giorno dopo"

Fast Track PediatricoFast Track Pediatrico

Criteri di InclusioneCriteri di Inclusione Febbre con TC < 38,5° Dolore Addominale con P.V. stabili Dispnea Soggettiva (Eupnoico con SpO2

>=97%) Rash cutaneo Trauma cranico Minore


• Contraccezione "del giorno dopo"• Patologie ginecologiche minori

Parametrti vitali instabili Traumatismi regione pelvica Parto imminente


• Trauma cranico con p.d.c.• Traumatismi AAII e AASS• Alterazione dei P.V. (almeno uno)

TRIAGE CLINICO AVANZATOTRIAGE CLINICO AVANZATO

Triage Clinico AvanzatoTriage Clinico Avanzato

Obiettivo:

Riduzione del tempo di gestionedell’utente in Unità Operativa di ProntoSoccorso

Come può il personale infermieristicoCome può il personale infermieristicoinfluenzare il tempo di gestioneinfluenzare il tempo di gestionedell’utente in Pronto Soccorso?dell’utente in Pronto Soccorso?

Per ridurre il tempo di permanenza in U.O. di ProntoSoccorso e accellerare i tempi necessari a inquadrarediagnosticamente il paziente , applichiamo protocolli ditriage clinico avanzato: avvio dell’iter diagnosticodurante il tempo di permanenza in attesa di triage.

Valutazione A – B – C – D

TriageTriage GlobaleGlobale::

Raccolta dati secondo metodo AMLS (SAMPLE)

Valutazione Globale

Attribuzione codice di Priorità

AvvioAvvio iteriter diagnosticodiagnostico inin triagetriage(esami di laboratorio, radiologia, fast track ORL, fast track oculistica…)

Triage Clinico Avanzato

dell’utente in Pronto Soccorso?dell’utente in Pronto Soccorso?

In triage:

Garantendo l’appropriatezza del codice dipriorità assegnato all’utente

Avvio dell’iter diagnostico in triageAvvio dell’iter diagnostico in triage

Visita di Pronto Soccorso

Somministrazione della terapia

InIn ProntoPronto SoccorsoSoccorso::

(esami di laboratorio, radiologia, fast track ORL, fast track oculistica…)

Eventuale rivalutazione di Pronto Soccorso(eventuale ulteriore terapia, eventuali

ulteriori accertamenti diagnostici, …)

Conclusione percorso di Pronto Soccorso(dimissione, ricovero in altra U.O., …)

RivalutazioniSvolgimento iter diagnostico


Triage Clinico AvanzatoTriage Clinico Avanzato PROPRO

Modello organizzativo presentato per laprima volta in durante il CongressoInternazionale di Triage del 2009.Tale modello prevede, mediantel’applicazione di protocolli, sia il fast trackche l’avvio dell’iter diagnosticodirettamente dalla postazione di triageper:

L’utente vive una sensazione di reale “presa inL’utente vive una sensazione di reale “presa incarico”carico”

L’attesa al triage si trasforma in attesaL’attesa al triage si trasforma in attesanecessaria all’esecuzione degli accertamentinecessaria all’esecuzione degli accertamenti

diagnosticidiagnostici-- da “attesa passiva” ad “attesa attiva”da “attesa passiva” ad “attesa attiva” --

Riduzione dell’intervallo libero da terapiaRiduzione dell’intervallo libero da terapia

CONTROCONTRO

per:• Dolore addominale• Dolore toracico• Dispnea• StrokeE di avviare i fast track per:• Oculistica• Otorino• Pediatria• Ginecologia

Riduzione del Tempo necessarioRiduzione del Tempo necessarioall’inquadramento diagnosticoall’inquadramento diagnostico

Riduzione del tempo di permanenza in prontoRiduzione del tempo di permanenza in prontosoccorsosoccorso

Carenza di fiducia nella figura infermieristicaCarenza di fiducia nella figura infermieristica

Risorse limitateRisorse limitate

FormazioneFormazione


Scopo dello studio

Verificare la riduzione dei tempi di “gestione”dell’utente in pronto soccorso mediantel’applicazione del modello di triage clinicoavanzato

Materiali e MetodiCompilazione della scheda di studio per:

Gruppo 1 gli utenti che afferiscono in PS conGruppo 1 gli utenti che afferiscono in PS conDolore addominale e dolore toracico. Tutti gliutenti dalle ore 09.00 alle ore 11.00 e dalleore 15.00 alle ore 17.00 cui viene applicato ilmodello di T.C.A.

Gruppo 2 (gruppo di controllo) gli utenti cheafferiscono in PS con Dolore addominale edolore toracico. Tutti gli utenti dalle ore 11.00alle ore 13.00 e dalle ore 17.00 alle ore 19.00cui non viene applicato il modello di T.C.A.


Dolore Toracico: Modello tradizionale (T.G.) Vs Modello di Triage Clinico Avanzato (T.C.A.)

100

150

200

250

300

350 Modello tradizionale

Modello di Triage Clinico Avanzato

Nel codice verdeverde applicando ilmodello di T.G. Si ha un tempomedio di gestione di 338338'' contro 257257''applicando il modello di T.C.A

Grafico 4: Tempo di gestione in PS. T.G. Vs T.C.A.

Giallo V erde

0

50

100

Codice Colore

applicando il modello di T.C.A

Nel codice GialloGiallo applicando ilmodello di T.G. Si ha un tempomedio di gestione di 291291' contro 232232''applicando il modello di T.C.A



Dolore Addominale: Modello tradizionale (T.G.) Vs Modello di Triage Clinico Avanzato (T.C.A.)

Modello tradizionale

Modello di Triage Clinico Avanzato

Nel codice verdeverde applicando il modello di T.G.Si ha un tempo medio di gestione di 273273''contro 135135' applicando il modello di T.C.ANel codice GialloGiallo applicando il modello di T.G.Si ha un tempo medio di gestione di 184184''contro 110110' applicando il modello di T.C.A

150

200

250

300


Grafico 5: Tempo di gestione in PS. T.G. Vs T.C.A.

contro 110110' applicando il modello di T.C.A

I tempi della somministrazione della primaterapia farmacologica dal momentodell'ingresso dell'utente in ambulatorio visitadi P.S. Varia così:

Con il modello tradizionale 143'Con il modello di triage clinico avanzato 17'

Giallo V erde

0

50

100

Codice Colore


Traumi contusivi e Valutazione della dinamica

Piccola TraumatologiaPiccola Traumatologia

Criteri di InclusioneCriteri di Inclusione PercorsoPercorso

Per piccola traumatologia si intende tutti i traumi codificati in triage concodice a bassa priorità e che interessano gli arti superiori, gli arti inferiori ,mano e piede. Rappresentano circa il 32% degli accessi totali in prontosoccorso.In questi casi linfermiere che svolge la funzione di triage avvia l’iterdiagnostico direttamente dalla postazione di accettazione.

Traumi contusivi edistorsivi degli artisuperiori edinferiori distali algomito e alginocchio e senzaproblemi diperfusione. Nonperdita definitiva

Valutazione della dinamica

Valutazione del distretto corporeo(alterazione del normale profiloanatomico, edema, ecchimosi,impotenza funzionale, dolore severo…)

Consenso Informato

Richiesta di esecuzione di RX

Invio in radiologia

dei normali rapporti anatomici. Si applicain adulti (per le donne: esclusione certadi gravidanza).

CONCLUSIONICONCLUSIONI

See and TreatSee and Treat

Triage Clinico AvanzatoTriage Clinico Avanzato

EuriscaEurisca

Medico in TriageMedico in TriageMedico in TriageMedico in Triage

C o n v e g n o N a z i o n a l e S . P. E . S .C o n v e g n o N a z i o n a l e S . P. E . S .I l S o v r a f f o l l a m e n t o d e i s e r v i z i d i E m e r g e n z a

Aula Folchi, Ospedale San Giovanni – Roma27 – 28 Ottobre 2011

Relatore: Andrea AndreucciPer contatti: [email protected]

a cura di: Andreucci Andrea, Picchi Nicola, Merola AntoniettaU.O. di Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza, P.O. di Riccione – AUSL di Rimini

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