Quali strategie? - neurochirurgia.tn.it · Indice IL TRAUMA CRANIO-ENCEFALICO • Linee guida per...

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DI RILIEVO NAZIONALE E DI ALTA SPECIALIZZAZIONEUDINE

U.O. NEUROCHIRURGIA

IL TRAUMACRANIO-ENCEFALICO

L’EMATOMA INTRACEREBRALESPONTANEO

L’EMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Quali strategie?

U.O. di Neurochirurgia di UdineDirettore: Dott. Miran Skrap

Dott. Mirco Bagatto

Dott.ssa Lucia Comelli

Dott. Antonio Cramaro

Dott. Ferdinando De Nardi

Dott. Pierpaolo Janes

Dott. Marco Vindigni

Dott. Bruno Zanotti

tel. 0432-552701fax 0432-552700

www.neurochirurgia-udine.it

e-mail: [email protected]

© Copyright 2001 by Neurochirurgia di Udine

1a edizione 2001

ISBN 88-8041-066-0

Indice

IL TRAUMA CRANIO-ENCEFALICO

• Linee guida per la gestione pag. 7

• Trauma cranico minore « 8• Trauma cranico moderato e grave « 13• Lesioni di interesse neurochirurgico « 14• Alterazioni cerebrali posttraumatiche « 15• Trasferimento in neurochirurgia? « 16• Dal luogo comune allo standard « 17• Raccomandazioni nella gestione « 18

L’EMATOMA INTRACEREBRALE SPONTANEO

• Dalla letteratura pag. 21• Quale trattamento? « 23

L’EMORRAGIA SUBARACNOIDEA

• Dati epidemiologici ed eziologia pag. 25• Dati clinici « 26• Classificazioni « 27• Dati fisiopatologici « 28• Strategia di gestione « 29• Iconografia « 30

• Bibliografia essenziale « 31

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�� • 7

La gestione del traumatizzato cranio-encefalico vede coinvolte piùfigure specialistiche. La corretta coordinazione del soccorso e l’otti-male trattamento possono prevenire o limitare i disturbi neurologiciresidui.(19,21)

Quando è necessario l’intervento del neurochirurgo?

Per comprendere questo è utile valersi delle linee guida(6,18) che, sescrupolosamente applicate, permettono di evitare rischi per il trauma-tizzato ed incongrui trasferimenti presso l’Unità di Neurochirurgia.Queste linee guida sono ormai codificate sia per il trauma cranicograve (GCS ≤ 8) sia per il trauma cranico minore (GCS 14-15).Sono in via di realizzazione, da un apposito gruppo della Società Ita-liana di Neurochirurgia, per il trauma cranico moderato (GCS 9-13).In attesa di queste ultime, si consiglia di applicare anche per il trau-ma moderato le linee guida per il trauma grave.

Il trauma cranico minore (GCS 14-15) è compreso in tre grandi cate-gorie: Gruppo 0, 1 e 2.

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8 • ��

Linee guida per la gestione dei pazienti adulti con trauma cranico minore

GRUPPO 0

Paziente orientato nel tempo, spazio, persona

GCS 15

- contusione dello scalpo

- dolore nella zona di impatto

- vertigini

- perdita di coscienza

- amnesia

- cefalea diffusa

- vomito

SÌ / NO NO

Gruppo 0

��almeno 6 ore di osservazione

��no TC encefalica

��a casa con foglio di avvertenze

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�� • 9


La differenza con il Gruppo 0 è la presenza di almeno uno dei segnio sintomi riportati nella colonna a destra.

In questi casi si consiglia di seguire l’albero decisionale riportato diseguito.

GRUPPO 1

Paziente orientato nel tempo, spazio, persona

GCS 15

- contusione dello scalpo

- dolore nella zona di impatto

- vertigini


- amnesia

- cefalea diffusa

- vomito

SÌ / NO SÌ

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* in presenza di ematomi extra- e sottodurali acuti o affondamenti

** negli Ospedali sprovvisti di TC

GRUPPO 1

Osservazione clinica ( ≥≥ 6 ore) e valutazione neuroradiologica

RX cranio ** TC encefalica entro 6 ore

Nessuna frattura Frattura Nessuna lesione intracranica

Lesione intracranica

Osservazione clinica (≥ 24 ore)

Consultazione neurochirurgica *

Dimissione

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�� • 11



GRUPPO 0 e 1 con fattori di rischio

Pazienti orientati nel tempo, nello spazio e nella persona GCS 15

Presenza di fattori di rischio rilevanti per il decorso

clinico dei pazienti. Questi fattori sono:

- coagulopatie (o trattamento con anticoagulanti)

- alcolismo, abuso di droghe

- epilessia

- precedenti trattamenti neurochirurgici

- anziani disabili

Osservazione clinica (≥≥ 24 ore) e TC encefalica

Nessuna lesione intracranica

Lesioni intracraniche

Ripetizione dell'esame TC encefalico

Se negativo, dimissione

Valutazione da parte del neurochirurgo *

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GRUPPO 2 con e senza fattori di rischio

Paziente confuso

GCS 14


- amnesia

- cefalea diffusa

- vomito

SÌ / NO

Osservazione clinica (≥≥ 24 ore) e valutazione TC encefalica

Nessuna lesione intracranica

Lesione intracranica

Osservazione clinica

Dimissione quando neurologicamente integro

Valutazione da parte del

neurochirurgo *

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�� • 13

Linee guida per la gestione dei pazienti adulticon trauma cranico moderato e grave

� TC encefalica all’ingresso

Se la TC all’ingresso è negativaripetere l’esame entro 24 ore dal traumaripetere l’esame entro 12 ore dal trauma- se il paziente ha presentato ipertensione arteriosa- in presenza di fattori di rischio

Se la TC all’ingresso è positiva (non chirurgica)ripetere l’esame entro 24 ore dal trauma- se è stata eseguita dopo 6 ore dal trauma- in assenza di fattori di rischio

ripetere l’esame entro 12 ore dal trauma- se è stata eseguita entro 3-6 ore dal trauma

� Controlli TC successivi programmatiripetere l’esame a 72 ore dal traumaripetere l’esame a 5-7 giorni dal trauma

� Controlli TC successivi miratiin tutti i casi di deterioramento clinico

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Quando si interviene chirurgicamente?

� Ematoma extradurale acuto

shift della linea mediana oltre 5 mmspessore ematoma oltre 10-15 mm *

� Ematoma sottodurale acuto

shift della linea mediana oltre 5 mmspessore ematoma oltre 10 mm *

* Lo spessore della teca cranica solitamente corrisponde ameno di 10 mm e può essere un punto di riferimento utile,seppure empirico.

Ematoma extra-durale acuto

Ematoma sotto-durale acuto

Affondamento

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�� • 15

Non si interviene chirurgicamente

� Focolai lacero-contusivi

NON si ritiene vi siano evidenze sul miglioramentodell’outcome nel trattare chirurgicamente i focolai lacero-contusivi parenchimali

� Rigonfiamento cerebrale diffuso o localizzato

NON si ritiene vi siano evidenze sul miglioramentodell’outcome nel trattare chirurgicamente con decompressio-ni craniche il rigonfiamento cerebrale diffuso o localizzato

Focolai lacero-contusivi Rigonfiamento cerebralediffuso o localizzato

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� TC positiva, ma non chirurgica

Quando trasferire il paziente in neurochirurgia (GCS 9-13)o in terapia intensiva sede di neurochirurgia (CGS ≤ 8)?

Ematoma extra- o sottodurale acutose riscontrato alla TC eseguita prima delle 3-6 ore

Qualsiasi traumatizzato cranico conTC positiva o anche negativa, ma confattori di rischio, deve essere sottopo-sto a controllo TC encefalico dopo unmese dal trauma

Rischio di sviluppareun ematoma sottodurale cronico

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�� • 17

Raccomandazioni nella gestionedel traumatizzato cranio-encefalico

� Standard: principi di trattamento accettati che riflettono un grado elevato di certezza clinica.

� Linee guida: strategia o serie di strategie di trattamento che riflettono una moderata certez-za clinica.

• Uso del mannitolo

Standard

Non esistono dati sufficienti

Linee guida

- Boli intermittenti - Dosi efficaci da 0,5 a 1 g/Kg peso corporeo

Importante:

��osmolarità sierica < 320 mOsm ��adeguata reintegrazione idrica ��l’effetto osmotico del mannitolo è evidente dopo 15-30 minuti

e persiste per un periodo variabile da 90 minuti a 6 ore

Guidelines for the Management of Severe Head Injury © 1995 The Brain Trauma Foundation

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• Indicazioni al monitoraggio della pressione intracranica

Standard

Non esistono dati sufficienti a sostegno di uno standard di trattamento

Guidelines for the Management of Severe Head Injury

© 1995 The Brain Trauma Foundation

• Uso dei glucocorticoidi

Standard

L’impiego dei glucocorticoidi non è raccomandato per il miglioramento dei risultati clinici o per la riduzione della pressione intracranica

Importante:

��alcune documentazioni indicano che la somministrazione di glucocorticoidi possa influenzare negativamente lo stato nutrizionale dei pazienti con trauma cranico grave ed esercitare effetti deleteri sul profilo metabolico



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�� • 19

• Nutrizione

Linee guida

Garantire l’inizio di un adeguato apporto nutritivo entro 72 ore dal trauma

Guidelines for the Management of Severe Head Injury © 1995 The Brain Trauma Foundation

• Profilassi antiepilettica

Standard

Non è raccomandato l’impiego profilattico degli antiepilettici per la prevenzione delle convulsioni posttraumatiche tardive



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�+��)�� • 21

“Gli ematomi intracranici spontanei pongono una fondamentale que-stione per il neurochirurgo: operarli o no?”(7)

“Non ci sono abbastanza prove per valutare l’efficacia della cranio-tomia o della chirurgia stereotassica o dell’evacuazione endoscopicanei pazienti con ematoma sopratentoriale intracerebrale.”(13)

Questo deriva da una review di 4 trials. Nessun trial ha valutazioni dioutcome in cieco. La craniotomia mostra una tendenza non-significati-va verso una aumentata quota di decessi o di dipendenza tra i soprav-vissuti. Il risultato è inconclusivo in due trials. L’evacuazione endo-scopica non evidenzia una significativa diminuzione della quota deidecessi e della dipendenza tra i sopravvissuti in un trial su 100pazienti.

“La sicurezza e l’efficacia del trattamento chirurgico dell’emorragiaintracerebrale spontanea rimane controverso.”(24)

L’analisi dell’outcome a 3 mesi mostra una tendenza non significativaverso un miglior outcome nel gruppo trattato chirurgicamente rispettoal gruppo in trattamento medico (GOS, indice di Barthel, Rankinscale) ed una significativa differenza nel punteggio della NationalInstitutes of Health Stroke Scale.

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“Una modesta precoce diminuzione della mortalità è possibile con lachirurgia, ma un beneficio a lungo-termine non è stabilito.”(12)

La mortalità è inferiore nel gruppo chirurgico (6%), se comparata conil gruppo medico (24%), ad un mese, ma simile a 6 mesi.

“Un punteggio alla GCS di 6 o meno all’ammissione, l’età maggioredi 60 anni e la presenza di emorragia intraventricolare sembrano es-sere predittivi di mortalità nei pazienti con emorragia intracere-brale.”(9)

La rimozione chirurgica dell’emorragia, con o senza ventricolostomiaaddizionale non è correlata significativamente con l’outcome.

“Per la grande maggioranza delle emorragie intracerebrali non trau-matiche, le indicazioni sull’utilità della chirurgia e dell’uso di mezziper monitorare la PIC rimangono non provate.”(17)

Per pazienti con ematomi sopratentoriali piccoli che sono svegli osonnolenti, il trattamento conservativo è ottimale. Ugualmente, è con-sigliato il trattamento conservativo nei pazienti con più di 70 anni chepresentano una emorragia di più di 50 mL e un punteggio alla GCSdi meno di 8. Esistono dati insufficienti, da ampi studi randomizzati estudi controllo, per raccomandare l’intervento chirurgico come tratta-mento definitivo per il gruppo tra questi due estremi.

“La meta-analisi di 7 studi mostra una tendenza verso una più altaprobabilità di morte o dipendenza dopo chirurgia.”(4)

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�+��)�� • 23

Possibili candidati alla chirurgia sono:(1)

1. pazienti con emorragie cerebellari > 3 cm che sono neurologica-mente deteriorati o che hanno una compressione sul tronco ence-falico ed idrocefalo da ostruzione ventricolare

2. emorragie associate ad una lesione strutturale come un aneuri-sma, una malformazione artero-venosa o un angioma cavernoso

3. pazienti giovani con una moderata o grande emorragia lobareche sono clinicamente deteriorati

VCS = ventricolocisternostomia; DVE = derivazione ventricolare esterna

Atteggiamento neurochirurgico attuale

9 nelle emorragie in sede tipica: terapia conservativa

9 nelle emorragie cerebellari che sviluppano idrocefalo: VCS o DVE

9 nelle emorragie ventricolari che sviluppano idrocefalo: DVE

9 nelle grandi emorragie lobari: studio neuroradiologico e valutazione neurochirurgica (opzione chirurgica solo in pazienti giovani con progressivo deterioramento clinico)

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�� )�� • 25

Incidenza:

7-8 casi/100.000 abitanti/anno

Stima epidemiologica regionale/anno*:

70 casi ± 10/anno

Cause ed evenienze:

Nell’85-90% dei casi la causadi un’emorragia subaracnoidea è una mal-formazione vascolare, quasisempre un aneurisma più rara-mente un angioma: su 10 casi 9sono aneurismi e 1 un angioma.Nel 10-15% non è sostenuta daalcuna malformazione visibile eva sotto il nome di “emorragiasubaracnoidea sine materia”,verosimilmente dovuta a rotturavenosa perimesencefalica ed aprognosi più fausta.(11,16,20)

* riferita alla regione Friuli Venezia-Giulia

Aneurisma della comunicante anteriorevisualizzato all’angio-TC acquisita contecnica spirale.

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Uno dei fattori apparentemente banale di rilevante importanza è laprecisa registrazione in termini di tempo dell’episodio emorragico. Inbase a questo è possibile impostare una corretta strategia diagnosticae terapeutica.Dato per scontato che è meglio trattare un aneurisma quanto primaper impedirne il risanguinamento, va tenuto d’altra parte presente chedalla 4a alla 12a giornata è elevata la possibilità di vasospasmo conconseguente mortalità e morbilità, e che tale rischio in questo periodoè almeno pari o superiore a quello del risanguinamento.(3,10)

Fondamentale è la conoscenza in base alle condizioni neurologiche(Tabella di Hunt & Hess)(8), al quadro TC encefalico iniziale (Tabelladi Fisher), alle condizioni generali ed allo stato di vigilanza (Tabellacorrelazione con GCS) e non ultima l’età, che si comincia a conside-rare critica al di sopra dei 65 anni.(5)

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�� )�� • 27

Hunt & Hess*

0. aneurisma non rotto

1. ESA asintomatica

2. paziente sveglio, con cefalea e meningismo

3. paziente confuso, soporoso, disorientato

4. paziente comatoso, reattivo allo stimolo doloroso, ma non alla chiamata verbale, pupille reattive

5. paziente in coma prof ondo, scarsa reattività pupillare, reazione in estensione

Correlazione fra Hunt & Hess e Glasgow Coma Scale (GCS)

0. 1. 2. 3.

GCS > 8 4. 5. GCS ≤ 8

Fisher

I. nessuna emorragia subaracnoidea evidente

II. soffusione ematica diffusa o verticale di spessore < 1 mm

III. coagulo cisternale localizzato e/o diffuso di spessore ≥ 1 mm

IV. stravaso ematico e/o ematoma intracerebrale o intraventricolare con o senza ESA

* Modificata da Yasargil(23) in 0a-0b, 1a-1b, 2a-2b, 3a-3b, se presente (b) o meno (a) un deficit di lato.

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Il risanguinamento:

procura una percentuale complessiva del 70% di mortalità e/omorbilità; è quel fattore principale che influenza l’urgenza nellastrategia terapeutica; il suo picco di maggior incidenza si ha nelleprime 24 ore e non è comunque superiore al 4% per poi limitarsiall’1,5% al giorno nei 15 giorni successivi.(2,14,15)

Il vasospasmo:

è una condizione ischemica che determina il 55% dimortalità/morbilità, è quel fattore, per così dire, in contrasto con ilprecedente, in quanto influenza l’attesa chirurgica. Ha il picco dimassima incidenza tra la 4a e la 12a giornata dall’emorragia, perliberazione delle sostanze vasotossiche imputate alla lisi sponta-nea del coagulo.(5)

Il sanguinamento cisternale:

può determinare, oltre che gli effetti tossici sopracitati riferibili alvasospasmo, un fattore ostruttivo delle vie liquorali o meglio undifetto di riassorbimento (idrocefalo). Questo può essere acuto perla presenza di un coagulo cisternale massivo e quindi ostruttivo, otardivo (1-3 mesi) per fenomeni di aracnoidite diffusa e relativodeficit di riassorbimento liquorale.(22)

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�� )�� • 29

ESA accertata

Ricovero in

Neurochirurgia GCS > 8

Ricovero in Terapia Intensiva

GCS ≤ 8

Angiografia encefalica e chirurgia in urgenza in caso di ematoma con shift.

Iter normale se solo infarcimento parenchimale.

Pre-chirurgia Post-chirurgia

Chirurgia precoce

(< 72 ore) Fisher I, II, III

Chirurgia dilazionata (dopo 2 settimane)

Fisher IV

Bassa probabilità di vasospasmo Alta probabilità di vasospasmo Bassa probabilità di vasospasmo Alta probabilità di vasospasmo

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Angiografia encefalica. A sinistra spasmo dell’ar-teria basilare, a destra risoluzione dello stesso.

Angiografia encefalica pre-e post-clippaggio dell’aneu-risma.

Immagini intraoperatorie. In altosacca aneurismatica, in basso clip-paggio della stessa.

Aneurismi multipli.Trattamento combina-to: chirurgico (* clips) ed endovascolare(• spirali).

Procedura angiografica con esclusionedella sacca aneurismatica con spirali.

*

*

•*

-�)�� • 31

BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE

1. A Statement for Healthcare Professionals from a Special Writing Group of the StrokeCouncil, American Heart Association: Guidelines for the Management of Spontaneous In-tracerebral Hemorrhage. Stroke 1999; 30: 905-915.

2. Brilstra EH et al.: Rebleeding, secondary ischemia, and timing of operation in patients withsubarachnoid hemorrhage. Neurology 2000; 55 (11): 1656-1560.

3. Cesarini KG et al.: Improved survival after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: reviewof case management during a 12-year period. J Neurosurg 1999; 90: 664-672.

4. Fernandes HM, Gregson B, Siddique S, Mendelow AD: Surgery in intracerebral hemor-rhage: the uncertainty continues. Stroke 2000; 31 (10): 2511-2516.

5. Fisher CM et al.: Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualizedby computerized tomographic scanning. Neurosurgery 1980; 6: 1-9.

6. Gruppo di Studio sul trauma cranico della SINCh. Guideline for minor head injury pa-tients’ management in adult age. J Neurosurg Sci 1996; 40: 11-15.

7. Hodelin-Tablada R: Spontaneous intracranial hematomas. A surgical solution? Rev Neurol1997; 25 (148): 1998-2002.

8. Hunt WE, Hess RM. Surgical risk as related to time of intervention in the aneurysm. JNeurosurg 1968; 28: 14-20.

9. Karnik R, Valentin A, Ammerer HP, Hochfelner A, Donath P, Slany J: Outcome in patientswith intracerebral hemorrhage: predictors of survival. Wien Klin Wochenschr 2000; 112(4): 169-173.

10. Kassell N et al.: The International Cooperative study on timing of aneurysm surgery. JNeurosurg 1992; 77: 515-524.

11. Linn FH et al.: Incidence of subarachnoid hemorrhage: role of region, year, and rate ofcomputed tomography: a meta-analysis. Stroke 1996; 27 (4): 625-629.

12. Morgenstern LB, Frankowski RF, Shedden P, Pasteur W, Grotta JC: Surgical treatment forintracerebral hemorrhage (STICH): a single-center, randomized clinical trial. Neurology1998; 51 (5): 1359-1363.

13. Prasad K, Shrivastava A: Surgery for primary supratentorial intracerebral haemorrhage.Cochrane Database Syst Rev 2000; 2: CD000200.

14. Raaymakers TW et al.: Mortality and morbidity of surgery for unruptured intracranialaneurysms: a meta-analysis. Stroke 1998 Aug; 29 (8): 1531-1538.

15. Rinkel GJ et al.: Prevalence and risk of rupture of intracranial aneuryms: a systematicreview. Stroke 1998 Jan; 29 (1): 251-256.

16. Rinkel GJ et al.: Outcome in patients with subarachnoid haemorrhage and negative angio-graphy according to pattern of haemorrhage on computed tomography. Lancet 1991; 338(8773): 964-968.

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17. Seestedt RC, Frankel MR: Intracerebral hemorrhage. Curr Treat Options Neurol 1999; 1(2): 127-137.

18. The Brain Trauma Foundation, The American Association of Neurological Surgeons, TheJoint Section on Neurotrauma and Critical Care: Guidelines for the Management of SevereHead Injury, © 1995.

19. Tomei G, Chiara O: I traumi del sistema nervoso. Valutazione generale e primo trattamen-to. Edizioni Minerva Medica, Torino, 1999: 3-54.

20. Van Gijn JJ et al.: Subarachnoid haemorrhage: diagnosis, causes and management. Brain2001;124 (Pt 2): 249-278.

21. Verlicchi A, Zanotti B (a cura di): Gestione del traumatizzato cranico per prevenire e limi-tare i disturbi cognitivi acquisiti. Atti del Convegno. Rivista Medica 1999; 5 (1-2): 1-90.

22. Yasargil MG: Hydrocephalus following spontaneous subarachnoid hemorrhage. JNeurosurg 1973; 39: 474-479.

23. Yasargil MG: Clinical consideration. In: Yasargil MG (editor): Microneurosurgery (vol. II).Springer-Verlag, Stuttgart-New York, 1984: 1-32.

24. Zuccarello M, Brott T, Derex L, Kothari R, Sauerbeck L, Tew J, Van Loveren H, Yeh HS,Tomsick T, Pancioli A, Khoury J, Broderick J: Early surgical treatment for supratentorialintracerebral hemorrhage: a randomized feasibility study. Stroke 1999; 30 (9): 1833-1839.

Realizzato con la collaborazione della Dott.ssa A. Verlicchi

Si ringraziano per il supporto tecnico Quinto Sbrizzai e Paolo Bannòe per l’iconografia il Servizio di Neuroradiologia dell’Azienda Ospedaliera

“S. Maria della Misericordia” di Udine

Libro stampato su carta ecologica non riciclata,che non contiene acidi, cloro ed imbiancante ottico

Finito di stampare nel mese di maggio 2001con i tipi della Nuove Arti Grafiche Scarl “Artigianelli”

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