Manuale PerCorsoTraumatrauma... · PERCORSO TRAUMA INTRODUZIONE INTRODUZIONE L'appropriatezza e la...

ManualePerCorsoTrauma

Antonio Ercole Rossi Gennaro Savoia Fiorella Paladino

Natale De Falco Salvatore Anatrella

UNA RETE PER LA VITAManuale

PerCorso Trauma

Antonio Ercole Rossi - Gennaro Savoia - Fiorella PaladinoNatale De Falco - Salvatore Anatrella

PROGETTO AZIENDALE

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Presentazione

In Italia gli incidenti stradali provocano ogni anno circa 5000 decessi, circa 170.000

ricoveri ospedalieri e 600.000 prestazioni di pronto soccorso non seguite da ricovero. Il

gran numero di persone che subiscono lesioni, più o meno gravi, in seguito ad incidenti

stradali costituisce la prova che, anche in termini di costi sociali legati all’assistenza e

alla riabilitazione, ci troviamo di fronte ad una “emergenza” non trascurabile. E’ del

tutto evidente, quindi, che le problematiche legate alla sicurezza stradale, pur nella

molteplicità dei fattori implicati e degli organismi interessati, costituiscono certamente

un aspetto primario della Sanità Pubblica. E’ diventato prioritario, pertanto, individuare

strategie integrate al fine ridurre i rischi e le conseguenze di questo allarmante

fenomeno dei nostri tempi.

Il progetto aziendale “ Una rete per la vita” accogliendo le istanze già enunciate dal

piano della sicurezza stradale ha voluto coniugare l’aspetto promozionale, attraverso l’

elaborazione di Materiale divulgativo per la prevenzione di comportamenti di guida a

rischio, a quello più propriamente clinico-assistenziale, puntando sulla qualità

professionale degli operatori direttamente coinvolti nella gestione dei traumi da

incidentalità stradale.

A tale fine è stato ideato, promosso ed erogato dagli operatori sanitari dell’area critica

di Napoli, il “PerCorso Trauma” un corso formativo interaziendale, rivolto, in

versioni adeguatamente modulate, ad operatori sanitari di tutte le aree per il

miglioramento del management del traumatizzato, sia a livello territoriale che

ospedaliero; a questo corso è allegato il presente manuale riccamente iconografato su

cui approfondire quanto appreso al corso.

Affrontare il tema dell’incidentalità stradale è un compito certamente complesso;

tuttavia, l’impegno di incidere sulla tempestività e l’appropriatezza della catena del

soccorso è una sfida che un’organizzazione sanitaria non può eludere.

Il presente manuale è stato realizzato nell’intento di indirizzare le conoscenze e le

capacità degli operatori sanitari interessati al raggiungimento efficace di questo

obiettivo.

Sub Commissario Sanitario ASL NA 1 Centro: Dott. S. Lodato

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PPERERCCORSOORSO T TRAUMARAUMA INTRODUZIONEINTRODUZIONE

INTRODUZIONE

L'appropriatezza e la tempestività del primo soccorso al paziente con trauma cranico

e/o politrauma rappresentano un punto fondamentale per la prognosi a breve ma anche

a medio e lungo termine; infatti, non meno importanti del primo soccorso sono gli altri

anelli della catena (trasporto, centralizzazione, accettazione ospedaliera, rapida

diagnostica, intervento terapeutico avanzato). il d

La ASL Na 1 centro Coordinamento Emergenza 118 e la Centrale Operativa 118

(COT) hanno sentito l’ esigenza di istituire un percorso condiviso tra tutti gli operatori

coinvolti nel sistema di emergenza al fine di ottimizzare il trattamento dei pazienti con

trauma cranico e/o politrauma, nell’ottica di:

1. Assicurare livelli uniformi di assistenza a tutti i cittadini;

2. Razionalizzare l’accesso ai DEA destinando il “paziente giusto”

“all’ospedale giusto” evitando così sovraffollamenti critici di alcuni DEA;

3. Organizzare, in assenza di un trauma system attivo nella città di Napoli e

in Campania secondo il collaudato sistema hub and spoke, una rete di

interventi che sfrutti le risorse attualmente disponibili (trauma service).

A tal fine è stato istituito un gruppo di lavoro formato dal Coordinamento Emergenza

e 118 dell’ASL NA 1 Centro, Servizio Controllo Qualità ASL Na1 Centro nonchè dai

rappresentanti dei DEA degli Ospedali cittadini e dai responsabili della COT città di

Napoli.

Questo gruppo si è posto l’obiettivo di creare uno strumento agevole e condivisibile

che ottimizzi il trattamento del trauma cranico e/o degli altri traumi associati ed aiuti a

semplificare i percorsi extra ed intraospedalieri .

Il gruppo di lavoro, attraverso periodiche riunioni ha:

Effettuato un’ indagine conoscitiva sull’attuale percorso del paziente traumatizzato;

Esaminato le linee guida delle società scientifiche nazionali ed internazionali, oltre

quelle dell'Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali;

Stilato protocolli di intervento diagnostico-terapeutici in accordo con tali linee

guida;

Previsto la destinazione più appropriata per ciascun paziente in considerazione

dell’attuale assetto ospedaliero (v. tabella 1), in attesa dell’apertura dell’Ospedale

del Mare e dell’attuazione del nuovo piano ospedaliero regionale;

Strutturato un percorso formativo per gli operatori dell’emergenza extraospedaliera

ed intraospedaliera.

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PPERERCCORSOORSO T TRAUMARAUMA INTRODUZIONEINTRODUZIONE

OSPEDALI rianimazione

TC NEURORAD.

NEUROCHIR

RAD.INTERV

CHIR.VASC.

chirurgia toracica

CARDARELLI X X X X X X X

S.GIOV.BOSCO X X X X X X

LORETO M. X X X X X

S.PAOLO X X

PELLEGRINI X X X X

S.GENNARO X X

ASCALESI X X

INCURABILI X X

CTO X X

CAPRI X

Tab.1

N.B. le Aziende Policlinico e Monaldi non partecipano alla rete dell’emergenza.

La orto-traumatologia è presente presso tutti gli ospedali.

La scelta dell’Ospedale di destinazione del paziente, secondo le indicazioni di detto

documento, è effettuata dall’operatore di centrale in base ai dati ricevuti

dall’equipaggio di soccorso. Qualora il team leader del mezzo di soccorso (medico o

infermiere se ambulanza non medicalizzata) dissenta per motivi clinici, situazionali o

altro, dalle indicazioni dell’infermiere operatore della COT, quest’ultimo metterà in

comunicazione il medico del mezzo di soccorso con il medico di centrale, questi

decideranno di concerto sulla destinazione. In casi eccezionali di difformità dal

protocollo verrà automaticamente avviato un audit entro le 24 ore.

Questo vuole essere un documento dinamico che parte dall’attuale realtà sanitaria

regionale e dalle indicazioni delle società scientifiche nazionali ed internazionali.

L’impegno del gruppo di lavoro sarà quello del continuo aggiornamento in rapporto

alle modifiche che potranno avvenire nella politica sanitaria campana e/o in rapporto

alle innovazioni tecnologiche e scientifiche.

ASL Napoli 1 Centro A.O.R.N. Cardarelli U. O. C. Coordinamento Emergenza e 118 Anest. e Rrianim. dip. Materno infantile Dir. Resp. Dott. Antonio. Ercole. Rossi Dir. Prof.. Gennaro Savoia

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CAPITOLO 1

CINEMATICA

E. Cavuoto; M. Izzo; M. Lagnese.

OBIETTIVI

Discutere degli effetti della distribuzione di

energia nelle lesioni da incidenti stradali.

Discutere della possibilità di utilizzare la

cinematica per predire le lesioni caratteristiche.

Discutere dell’importanza della dinamica nelle

lesioni da trauma

11

PERCORSO TRAUMA CAP. I CINEMATICA

CINEMATICA DEL TRAUMA

Il soccorritore giunto sulla scena dell'incidente deve raccogliere tutti gli elementi utili

per:

• La sicurezza: rischi connessi allo scenario- Auto protezione.

• Lo scenario: caratteristiche, numero dei veicoli coinvolti, tipo di danni, tipo di

energia sviluppata durante e dopo l'impatto.

• La situazione: Cosa è successo - Perché - Quante persone sono state coinvolte -

Età delle vittime.

E' importante ricordare che la traumatologia, ed in particolare la traumatologia della

strada rappresenta:

La prima causa di morte fra 1 e 44 anni

La prima causa di perdita di “anni produttivi”che si traducono in costi sociali.

Un corretto svolgimento di un intervento medico d'emergenza prevede a monte una

preparazione alla quale si giunge con la realizzazione di due principali fattori.

Essi sono:

1) TEMPESTIVITA':

• Centralizzazione delle chiamate (numero unico =118)

• Adeguato numero di mezzi (MSA e MSB.)

• Dislocamento sul territorio

• Rete di comunicazione adeguata ed affidabile

2) QUALIFICAZIONE:

• Adozione di protocolli e procedure concordati

• Idonee dotazioni a bordo dei mezzi

• Formazione e addestramento permanente del personale tutto


Tipologia del soccorso

Le statistiche dei principali Trauma Center negli USA evidenziano ormai da tempo

l'importanza di un corretto ed efficace trattamento sul posto del traumatizzato.

L'evoluzione delle metodologie di soccorso non lasciano ormai più spazio al cosiddetto

“scoop and run” (raccogli e corri), in quanto si è visto che il corretto trattamento sul

posto, detto “stay and play” (resta ed esegui) aumenta da due a tre volte la probabilità

di sopravvivenza del politraumatizzato.

Pertanto sono variabili da cui dipende l'aumento della percentuale di sopravvivenza

delle vittime:

• Il livello del soccorso avanzato

• Il livello di stabilizzazione pre-ospedaliera del trauma

• La centralizzazione dei traumi maggiori (percorso intra-ospedaliero del trauma)

I dati indicano un continuo aumento del numero di incidenti stradali e della mortalità

per lesioni traumatiche ad essi correlati. La possibilità di incidere positivamente è dato

dal successo nel trattamento di questi pazienti che inizia da una capacità di identificare

le lesioni presenti ma anche quelle potenziali e da una buona valutazione della scena

dell’incidente. Il nostro obiettivo è rendere semplice tutto questo.

Un soccorritore pre-ospedaliero può non riconoscere una semplice lesione perché non

sa dove guardare, molte lesioni possono essere trascurate, se non sospettate.

Il successo di un trattamento pre-ospedaliero dipende dall’identificazione delle lesioni

presenti o sospettabili.

E’ quindi necessaria una preparazione volta a interpretare sulla scena dell’incidente i

segni utili della cinematica traumatologica.

ENERGIA CINETICA E COLLISIONE FRA VEICOLI

La cinematica è un processo di valutazione della scena dell’incidente compiuto ai fini

di determinare la dinamica dell’evento, basandosi sulle forze coinvolte.

Una corretta interpretazione delle informazioni raccolte può permettere al soccorritore

di identificare la maggior parte delle patologie ancor prima di toccare il paziente o

addirittura ancor prima di scendere dall’ambulanza. Questo è quello che potremmo

definire il quick look o (il colpo d’occhio).

Le informazioni che otteniamo derivano da una serie di risposte a domande che

dobbiamo abituarci a porre appena arrivati sulla scena di un incidente stradale.

Queste sono:

1) La scena come appare?


sicura o no?

impressionante – grave – leggera?

2) Chi colpisce cosa e a che velocità?

Il veicolo è leggero o pesante?

La sua velocità era elevata?

3) Quanto è lunga la frenata?

c’è stato quindi il modo di dissipare l’energia cinetica accumulata?

4) Gli occupanti avevano la cintura di sicurezza allacciata?

Gli air bag sono esplosi?

(L’impatto avrà conseguenze diverse se le cinture sono state usate e magari sono

esplosi gli airbag di contenimento per i danni.)

5) le vittime sono state eiettate dal veicolo?

E' chiaro che ci aspettiamo lesioni diverse se troviamo la vittima a distanza dal

punto di impatto e magari ha urtato o solo strisciato sul terreno.

Una volta arrivati accanto alla vittima quello che possiamo ancora stabilire con

un’anamnesi mirata se ad esempio c’è stata assunzione di droghe, alcool, farmaci o

altro. Lo stato mentale e le condizioni di salute ci aiutano a definire la scena

dell’incidente. Le risposte a queste domande devono avvenire in pochi minuti. Sono

immediate, chiare e soprattutto trascrivibili sulla scheda di missione. La loro corretta

interpretazione ci permetterà di identificare e predire la maggior parte delle lesioni, che

più avanti vedremo come, e quindi indirizzare e trattare correttamente il paziente.

Quello che definiamo è: il paziente giusto, al posto giusto, nel giusto tempo.

Per dare risposta alle precedenti domande dobbiamo essere padroni di alcuni semplici

principi. L’energia presente in un corpo in movimento si trasferisce sotto altre forme,

ma non si esaurisce. Il movimento di un veicolo è una forma di energia. Quando

questo movimento inizia o si arresta, l’energia assume un’altra forma: essa può

trasformarsi in energia meccanica, elettrica o chimica. L’energia meccanica di un’auto


che urta un muro viene trasferita agli occupanti del veicolo e ai loro organi interni.

L’energia cinetica è funzione del peso e della velocità dell’oggetto stesso.

L’incremento della velocità di un mezzo fa aumentare la produzione di Energia

Cinetica molto più di quanto non faccia un incremento della massa. Quindi vi sono

molti più danni in un incidente ad alta velocità che in una collisione a bassa velocità.

Un altro fattore importante da considerare in una collisione è la distanza di arresto,

cioè quanto è lunga la frenata. Se la distanza di frenata è lunga, la decelerazione

produce una dissipazione della forza e i danni risultanti saranno proporzionalmente

ridotti. Questa relazione inversa tra la distanza di arresto e le lesioni risultanti può

essere applicata anche alle cadute dall’alto. Infatti, atterrare su una superficie rigida è

diverso che atterrare sulla neve, dove c’è uno strato soffice che attutisce la caduta.

Inoltre un conducente con le cinture sarà ferito meno gravemente di uno senza, perché

il sistema di contenimento assorbirà una parte significativa dell’energia di “danno”.

Allo stesso tempo anche un’auto che impatta contro un muro apparirà più danneggiata

di un’altra che invece ha urtato un’altra auto. Questo sempre perché il muro non può

assorbire, per la sua minore elasticità, tutta l’energia che si sviluppa in un incidente

stradale, mentre la “cellula di sopravvivenza” con cui oggi sono costruite le auto

permette di assorbire o deviare le forze meccaniche responsabili dei danni alle persone.

Quello che diciamo è che queste forze sono le cause delle lesioni di organo che

osserviamo nei traumi. Tanto è maggiore questo trasferimento di energia tanto è grave

il trauma riportato. Semplificando possiamo dividere i danni in traumi penetranti e

traumi chiusi, nel primo caso le lesioni sono prodotte dall’urto e dalle lacerazioni dei

tessuti lungo il tragitto dell’oggetto penetrante, nel secondo caso le lesioni sono

prodotte dalla compressione e/o dalla decelerazione/accelerazione dai tessuti e degli

organi che li compongono.

Infatti, potremmo dire che le lesioni sono di due tipi:

fig. I-1 fig. I-2

lesioni da strappamento (fig. I-2), quando un organo o una struttura cambia


velocità più rapidamente di un altro organo o struttura ad esso adiacente;

lesioni da compressione (fig. I-1) avvengono quando c’è uno schiacciamento di

un organo o struttura contro altri organi o strutture di densità diverse.

Tali lesioni possono essere provocate da qualsiasi tipo di impatto.

Gli impatti che distinguiamo sono tra autoveicoli o motoveicoli, collisioni tra pedoni e

veicoli, incidenti sportivi, esplosioni.

Negli incidenti stradali l’impatto tra veicoli (CVT) può essere:

1. Frontale

2. Posteriore (tamponamento)

3. Laterale

4. Rotazionale

5. Cappottamento

Ognuna di queste collisioni causa tipi diversi di lesioni. Un sistema semplice per

stimare le lesioni degli occupanti consiste nell’esaminare il veicolo per determinare in

quale dei cinque diversi tipi di incidente sia stato coinvolto. Le vittime assorbono lo

stesso tipo e la stessa quantità di energia assorbita dal veicolo e il suo trasferimento è

simile, avviene secondo la stessa direzione.

Impatto frontale

• La velocità e il movimento in avanti sono bruscamente interrotte.

• Gli occupanti del veicolo continuano il moto in avanti con modalità up

(proiettati sul parabrezza) o sotto con modalità down (insaccati sotto il

volante).

Nella prima traiettoria, il moto in avanti (fig. I–3) solleva il corpo al di sopra del

volante, pertanto il capo urta contro il parabrezza, il torace e l’addome contro il

volante. Le lesioni che ci

dobbiamo attendere in questo

caso sono come abbiamo detto

sia da compressione che da

strappamento a carico degli

organi citati, determinate dalle

direzioni delle forze messe in

campo nella dinamica

dell’incidente. Diremo quindi

che al capo le lesioni più

probabili saranno soprattutto a carico di un distretto:

fig. I - 3


Il tratto cervicale è la zona di possibili fratture perché il tronco continua a muoversi in

avanti mentre il capo urta contro il parabrezza.

Altra zona il tronco dove le lesioni da compressione sono:

fratture costali, lembi costali

contusioni polmonari o cardiache

danni ai grossi vasi

All’addome invece le lesioni da compressione sono spesso a carico di reni, fegato,

pancreas e milza. Quelle più interessanti però sono le lesioni da strappamento a carico

dei grossi vasi quali i vasi renali in prossimità della loro connessione con la cava

inferiore e l’aorta discendente; lesione questa che possiamo solo sospettare dall’analisi

dinamica della scena dell’incidente.

Nella seconda traiettoria, modalità sotto (fig. I – 4) dobbiamo prestare attenzione ai

traumi del ginocchio. Infatti, a seconda

se urta per primo il femore o la tibia

contro il cruscotto della macchina, le

lesioni più probabili che ci potremmo

aspettare sono:

frattura del femore

dislocazione posteriore

dell’articolazione acetabolare

(fratture pelviche)

frattura dell’articolazione della

caviglia

lussazione del ginocchio con possibili lesioni dei legamenti

Attenzione alla possibile lesione dell’arteria poplitea perché la sua riparazione precoce

è possibile solo se siamo noi a sospettarla.

Impatto Posteriore

In questo tipo di impatto detto anche tamponamento, le strutture maggiormente

interessate sono quelle del rachide cervicale. Pertanto le lesioni da iperestensione del

collo saranno tanto più gravi quanto maggiore è l’energia cinetica in campo. Per essere

più chiari nella dinamica di un tamponamento, il veicolo viene sbalzato in avanti e

anche i suoi occupanti che si fermeranno se incontrano un altro veicolo oppure no. Nel

primo caso l’energia verrà dissipata. Nel secondo caso dovremmo aspettarci anche

lesioni da impatti frontali.

Fondamentale è il ruolo del poggiatesta e il suo corretto posizionamento nel ridurre

fig. I - 4


significativamente i danni causati a volte anche da una semplice frenata (fig. I - 5).

fig I - 5

Impatto Laterale

Avviene quando un veicolo viene colpito su di un lato, la fiancata e la portiera del

veicolo viene spinta contro il lato

dell’occupante e le ferite che ne

conseguono avvengono essenzialmente

per tre motivi (fig. I : 6):

Uno dovuto all’urto laterale del veicolo,

l’altro dovuto all’impatto contro altri

passeggeri eventuali, e poi quello dovuto

all’intrusione della portiera all’interno

dell'abitacolo. Fig. I : 6

Le lesioni che osserviamo sono a carico di:

A) Collo: il tronco viene spostato bruscamente rispetto la testa e la conseguente

flessione laterale con rotazione può causare fratture o dislocamenti delle

vertebre cervicali

B) Capo può urtare contro il montante del veicolo o il parabrezza.con trauma

cranico

C) Torace: lesioni da compressione quali: fratture costali, contusione polmonare,

fratture clavicola, Possiamo osservare anche lesioni da strappamento dell’aorta.

D) Addome/Pelvi: fratture del bacino dovute allo sfondamento dell’acetabolo.

Da aggiungere che quando l’impatto avviene dal lato del conducente, gli occupanti

subiranno più frequentemente lesioni spleniche, mentre al contrario negli impatti dal

lato del passeggero le lesioni che maggiormente osserviamo negli occupanti sono a

carico del fegato.


Impatto Rotazionale

Questo tipo di impatto si verifica quando un angolo del veicolo urta contro un muretto,

un palo o uno spigolo di un altro veicolo e ne fa di questo un perno su cui ruotare.

Le collisioni di questo tipo di impatto producono lesioni che sono il risultato di una

combinazione di quelle riscontrate sia nell’impatto frontale che in quello laterale.

In questo caso le lesioni sono più gravi a carico dell’occupante più vicino al punto di

impatto.

Cappottamento

Durante questo tipo di collisione si verifica una serie di impatti che avvengono

secondo le più diverse angolazioni. Pertanto le lesioni che ne conseguono sono la

risultante di una serie di variabili che è

impossibile prevedere (fig. I : 7).

Nella maggior parte dei casi possiamo

osservare l’eiezione degli occupanti e

magari le lesioni saranno secondarie

all’urto contro il terreno o quant’altro.

fig. I-7

Incidenti M otociclistici

Le collisioni possono essere frontali, laterali e con eiezione e disarcionamento. Queste

modalità di impatto forniscono al motociclista una sola possibilità di sopravvivenza,

che è quella di avere spazio libero da ostacoli per ridurre tramite rotazione e/o

slittamento sul suolo l'energia cinetica dell'impatto.

Le lesioni che possiamo osservare sono:

Fratture bilaterali dei femori

Lesioni estese ai tessuti molli

Lesioni addominali

In genere si tratta di lesioni molto gravi perché per il motociclista non ci sono molte

protezioni.

Pedoni

Bisogna tener presente l'età della vittima, perché ad esempio l'adulto tenta di sfuggire

all’impatto, proteggendosi e scalzando l’ostacolo, mentre il bambino urta il veicolo

quasi sempre frontalmente.

La vittima adulta in genere cade in basso davanti all'auto e batte il capo in terra e

prosegue la corsa, esaurendo così l'energia cinetica con movimenti di rotazione.

L'altezza e la corporatura del pedone forniscono ulteriori elementi di valutazione.

Fig. I : 7


L'impatto iniziale è frequentemente all'altezza del ginocchio, mentre il torace urta

contro il cofano e il capo a terra.

Le lesioni sono inizialmente dovute all’impatto del veicolo contro la vittima:.

fratture tibia e/o perone

fratture alte del femore e bacino

Lesioni al torace e addome avvengono quando il corpo urta il cofano o il parabrezza.

Infine quando la vittima finisce a terra osserviamo:

Traumi facciali

Traumi cranici

Traumi bacino, spalla, capo e colonna cervicale.

Dobbiamo sempre sospettare possibili danni a carico della colonna vertebrale per le

improvvise e violente accelerazioni e decelerazioni di collo, testa e torace.

Il bambino è più piccolo di dimensioni e peso pertanto l’urto contro un veicolo sarà

caratterizzato inizialmente da lesioni al femore e al cingolo pelvico ma poi può non

essere scaraventato lontano dal veicolo e subire pertanto lesioni da arrotamento.

Osserveremo pertanto:

trauma cranico

colonna instabile

lesioni intratoraciche

C adute dall'alto

Nell’approccio alle vittime di traumi da cadute dall'alto il soccorritore deve

considerare che:

• La vittima riporta sempre lesioni da traumi multipli.

• La velocità aumenta con l'altezza e il danno è maggiore.

• Le vittime pesanti hanno lesioni più gravi.

• Occorre identificare quale parte del corpo ha urtato per prima.

• Considerare sempre il tipo di superficie su cui avviene l'impatto.

• L'altezza dalla quale il corpo è caduto (se è maggiore di 5 metri si definisce

trauma da caduta dall'alto con dinamica maggiore).

Stabilire quale parte del corpo ha urtato per prima è importante perché aiuta il

soccorritore a predire il tipo di lesione. La più frequente avviene quando la vittima

cade da una grande altezza atterrando sui piedi e viene definita sindrome di Zorro.

In essa troviamo:

frattura bilaterale dei calcagni


fratture di caviglia, tibia e perone

frattura di ginocchio, ossa lunghe, bacino

fratture da compressione della colonna vertebrale toraco lombare in

corrispondenza delle curvature nella loro parte concava (si è rotta la “S”)

fratture di Colles bilaterali

Se invece la vittima cade di testa, come accade nei tuffi in acque basse, vi è possibile

frattura della colonna cervicale

Lesioni da scoppio

Le lesioni da scoppio stanno diventando sempre più comuni nella vita quotidiana a

causa delle attività terroristiche e dall'aumento degli incidenti con materiale esplosivo

In un’esplosione le persone che possono riportare una lesione perché vicine arrivano

ad essere il 70%. Miniere, cantieri, impianti chimici, raffinerie, silos e fabbriche in cui

si manovra polvere da fuoco sono solo alcuni degli esempi dove c'è il rischio concreto

di esplosioni. Tuttavia anche in strada ci possono essere camion con un potenziale del

genere, ma anche in case dove si usano bombole a gas. Come si vede le possibilità di

osservare lesioni da scoppio ci sono ed essere preparati ad affrontarle è dunque

importante.

Per cominciare, durante un'esplosione osserviamo tre fasi con diversi tipi di lesioni.

Fase primaria : l'onda di pressione causa danni agli organi a contenuto aereo

(polmone, stomaco, vescica, tubo digerente.)

Queste onde possono causare gravi danni, ustioni di parti scoperte del corpo rivolte

verso la fonte dell'esplosione o anche la morte senza alcun segno esterno di lesione.

• Fase secondaria: lesioni da schegge quali lacerazioni fratture e ustioni dovute

ai frammenti creati dall'esplosione.

• Fase terziaria : la vittima è scaraventata via, letteralmente diventando essa

stessa come un proiettile creato dall'onda di esplosione, In questo caso avremo

lesioni da urto e da proiezione del corpo.

Importante sottolineare che le lesioni secondarie e terziarie sono quelle più evidenti ma

le primarie sono le più pericolose in termini di sopravvivenza della vittima e sono

spesso sottovalutate.

Traumi Penetranti

Il soccorritore preospedaliero può stimare il danno causato da una lesione penetrante

classificando gli oggetti penetranti in relazione all'energia sviluppata: armi a bassa,

media, e alta energia.

• Armi a bassa energia : coltelli, punteruoli e fendenti vari possono causare


lesioni a carico degli organi trovati lungo il tragitto. La ferita cambia a seconda

se il fendente è stato inferto da un maschio o da una femmina, sia per la diversa

forza e sia per l'impugnatura del manico del coltello.Il primo tende a colpire

con la lama rivolta dalla parte del pollice e con un movimento dal basso verso

l'alto, mentre la femmina spesso accoltella con un movimento dall’alto verso il

basso con la lama rivolta verso il mignolo.

• Armi a media e alta energia : pistole e carabine di piccolo calibro, mentre fucili

e armi da guerra sono ad alta energia.

Le prime causano una lesione cavitaria dovuta a un foro di ingresso che produce un

tragitto temporaneo. Le seconde invece creano un vero e proprio cratere d'entrata e un

tragitto permanente.

Nel valutare la scena di un possibile trauma penetrante è importante prima di tutto la

sicurezza del team, riconoscere il tipo di arma, conservare o no ai fini medico/legali la

scena ed infine utilizzare l'approccio dello scoop and run (guarda e prendi) che può

essere vincente senza dimenticare che il trattamento del paziente ha la precedenza.

Bibliografia

1. American College of Surgeons Commitee on Trauma: Advanced Trauma Life

Support course; Chicago,2002,American College of Surgeons.

2. Anderson PA;Rivara FP;Maier RV;Drake C;The epidemiology of seatbelt-

associated injiury; J Trauma 31(1)60, 1991

3. Huelke DF,Moore JL,Ostrom M: Air bag injuries and occupant protection. J

Trauma; 33(6) 894,1992

4. McSwain NE Jr:Kinematics In Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE,

editors:Trauma, ed 4 New York, 1999. Mc Gaw Hill.

CAPITOLO II

VALUTAZIONE DEL PAZIENTE POLITRAUMATIZZATO

D. Coppeta; B. Paduano; A. Villani; M. Guarino

OBIETTIVI

Gestire il fattore sicurezza al fine di

proteggere i soccorritori e le persone

soccorse da nuovi incidenti complicanti lo

scenario;

Evidenziare l’importanza, come primo

approccio, della valutazione e gestione della

funzioni vitali;

Descrivere quando è opportuna una accurata

valutazione secondaria e come effettuarla.

PERCORSO TRAUMA CAP. II VALUTAZIONE POLITRAUMATIZZATO

VALUTAZIONE E GESTIONE DEL POLITRAUMATIZZATO

Sicurezza della scena e “Quick look”

Al primo arrivo su un luogo in cui è avvenuto un evento traumatico occorre da parte

dei soccorritori la capacità di effettuare una rapida valutazione iniziale sia

dell’ambiente, per individuare fonti di pericolo incombenti che possano pregiudicare

un soccorso effettuato in condizioni di sicurezza, sia del paziente (Quick look!) alla

ricerca di criticità cliniche immediate o di manovre urgenti da effettuare (estricazione

rapida, rimozione casco ecc.)

E’ evidente che la sicurezza della scena può essere compromessa da vari fattori che

mettono in pericolo gli operatori o la persona soccorsa; ad esempio un incendio ancora

in corso, la presenza di esplosivi o di sostanze tossiche, la possibilità di essere investiti

su strada trafficata in condizioni di scarsa visibilità. Quindi ogni intervento sul

paziente dovrà essere preceduto dall’ attuazione di tutte quelle misure atte ad eliminare

le fonti di pericolo anche allertando gli altri corpi di emergenza che possano essere

utili allo scopo (VVFF, forze dell’ordine, ulteriori mezzi di soccorso sanitario). E’

ovvio che verranno inoltre adottate tutte quelle precauzioni idonee alla protezione dei

soccorritori (abbigliamento antinfortunistico, guanti monouso, mascherine ecc.).


Gestione del traumatizzato – Valutazione primaria

Al “quick look” occorre far seguire la cosiddetta Valutazione Primaria che consiste

nella valutazione e gestione delle funzioni vitali attraverso il metodo ABCDE.

A: airway e gestione della colonna cervicale

B: breathing

C: circulation

D: disability

E: exposure

Il compito della valutazione è affidato al “team leader” il quale gestisce

preferibilmente lo scenario dalla testa del paziente. Il “team leader” effettuerà

personalmente o demanderà ad altro collaboratore dell’equipe le manovre di

valutazione e quelle terapeutiche. Nel procedere verrà osservata la sequenza ABCDE

nel rispetto delle priorità cliniche.

E’ evidente infatti che un problema di “A” cioè della pervietà delle vie aeree risulterà

pericoloso in pochi minuti se non verrà prontamente riconosciuto e risolto, mentre un

problema della dinamica respiratoria (“B”) o di compromissione delle funzioni

circolatorie (“C”) o del livello di coscienza (“D”) risulteranno ugualmente critici ma in

un tempo progressivamente più ampio. I quattro parametri vitali che vanno

costantemente monitorati nel corso sia della valutazione primaria che nella eventuale

valutazione secondaria sono la pressione arteriosa sistolica (PAS), la frequenza

cardiaca (FC), la frequenza respiratoria (FR) e la saturazione al pulsossimetro (SpO2).

Solo se nel corso del “quick look” o della valutazione primaria venisse evidenziato un

trauma penetrante, la sequenza ABCDE verrà effettuata in modo veloce iniziando

immediatamente la mobilizzazione ed il trasporto dell’ammalato onde raggiunger il

più velocemente possibile l’ospedale e quindi il tavolo operatorio.


A: airway e colonna cervicale

Se il paziente parla o si lamenta indica che le vie aeree sono pervie; la presenza invece

di stridore , gorgoglii o rumori russanti provenienti dalle vie aeree sono indice di

occlusione parziale delle stesse. Pertanto vanno messe in atto immediatamente quelle

manovre atte al recupero della pervietà delle vie aeree; tali manovre possono essere

classificate in:

Manovre di base: sublussazione della mandibola, uso di cannule oro o rino

faringee

Manovre avanzate: IOT, maschera laringea, cricotiroidotomia d’urgenza

Assicurata la pervietà delle vie aeree, occorre immediatamente posizionare il collare

cervicale. La manovra di posizionamento è contestuale alla gestione delle vie aeree; lo

stesso collare ben posizionato assicura un certo grado di sostegno alla mandibola e

provvede all’allineamento e quindi alla pervietà delle vie aeree. Nel politraumatizzato

la difficoltà di circolo o di apporto di O2 ai tessuti può essere determinata da vari fattori

quali l’ipotensione, l’emorragia acuta ma anche l’aumentato fabbisogno degli organi

periferici di O2 in corso di stress traumatico. Pertanto è d’obbligo somministrare

ossigeno alla massima FiO2 (frazione ispirata di O2) possibile e tollerata utilizzando

quali interfacce occhialini o preferibilmente maschere provviste di “reservoir”

erogando un flusso almeno di 10-15 litri al minuto.

B: Breating

Il paziente a vie aeree pervie con O2 erogato alla massime FiO2 possibile e con collare

cervicale posizionato, viene valutato relativamente alla funzione respiratoria seguendo

i quattro tempi dell’esame semiologico (ispezione, palpazione, percussione ed

ascoltazione) integrando con le informazioni sostanziali che vengono dalla conta degli

atti respiratori (FR circa 10-12 atti minuto in un adulto sano) e dalla percentuale di

emoglobina saturata al pulsossimetro: E’ fondamentale andare alla ricerca di quei dati

clinici suggestivi di un pneumotorace (PNX); il PNX è una delle principali cause di

morte nel politraumatizzato e spesso è misconosciuto con risultati catastrofici per il

paziente. I segni che vanno ricercati sono: enfisema sottocutaneo, riduzione del

murmure vescicolare monolaterale, SpO2 bassa; elevata frequenza respiratoria, stato di

shock. La presenza di uno (enfisema) o più di questi segni sono suggestivi della

presenza di un PNX che va confermato effettuando la puntura esplorativa al 2° spazio

intercostale, appena di lato all’emiclaveare. Si utilizzerà una siringa senza stantuffo e

con ago piccolo, riempita di 2-3 ml di soluzione fisiologica osservando la comparsa di

bollicine nella fisiologica che sono prova della presenza di aria sotto tensione nella


cavità pleurica. Andranno inoltre ricercate tutte le evenienze patologiche che possono

interessare il torace nel corso di un evento traumatico (volet costali, contusione

polmonare, tamponamento cardiaco, PNX aperto ecc.)

La gestione dei problemi emergenti nella fase “B” della valutazione primaria

comprendono l’adeguata ossigenazione e ventilazione, se necessaria, con il sistema

pallone-maschera o eventualmente con la messa in atto di manovre avanzate (IOT).

In caso di PNX confermato dalla puntura esplorativa andrà effettuata la detensione

dello stesso, in emergenza, usando un ago cannula di grosso calibro (14G) o un

“pleurocath” posizionato nello stesso punto di repere utilizzato per la puntura

esplorativa.

C: Circulation

Al paziente correttamente ossigenato e ventilato se necessario, si ricercano innanzitutto

eventuali foci emorragici evidenti che vanno immediatamente compressi direttamente

o con l’interposizione ad esempio di un pacchetto di garze; si ricorrerà a lacci

emostatici o “tourniquet” solo in casi particolari (vedi capitolo “shock emorragico”).

Segue una pronta valutazione della presenza e delle caratteristiche del polso radiale. La

presenza del polso radiale indica una PAS > 80 mmHg e ci darà informazioni sulla

frequenza e sul ritmo dell’attività cardiaca. In mancanza del polso radiale va ricercato

il polso carotideo. E’ necessario misurare la pressione arteriosa in particolare la

sistolica (PAS) che risulta indispensabile per una corretta gestione del paziente con

shock emorragico. La PAS, la frequenza cardiaca (FC), la frequenza respiratoria (FR),

il livello di vigilanza ed il tempo di riempimento capillare permetteranno di inquadrare

il paziente in una classe di shock (vedi anche capitolo “shock emorragico”)

consentendo di calcolare la perdita ematica presunta considerando la normale volemia

(8% del peso corporeo). Il paziente va poi collegato ad un monitor ECG con rilievo

continuo dei parametri vitali.

Contestuale ad ogni operazione di valutazione in “C”, è l’incannulamento di due

accessi venosi del maggior calibro possibile.

La gestione del paziente con shock emorragico prevede l’infusione di cristalloidi e/o

colloidi tenendo conto delle perdite ematiche calcolate ma principalmente dei

cosiddetti “target pressori” che costituiscono il valore ottimale di PAS da raggiungere a

seconda del tipo di trauma:

• trauma cranico PAS 110 mmHg

• trauma chiuso PAS 90 mmHg

• trauma penetrante PAS 70 mmHg


D: Disability

La valutazione dello stato neurologico e principalmente del livello di vigilanza del

paziente può essere effettuato seguendo lo “schema AVPU” o la “scala di Glasgow”.

La scala AVPU si basa sull’attribuzione di una delle lettere A, V, P, o U al paziente a

seconda se rispettivamente egli è spontaneamente vigile (Alert), soporoso ma reattivo

a stimoli verbali (Vocal), reattivo solo a stimoli dolorosi (Pain) o completamente

arettivo (Unresponsive).

Raccomandata è invece la valutazione più accurata con la scala di Glasgow (GCS) che

come noto prevede tre punteggi da sommare ottenuti valutando la apertura degli occhi,

la risposta verbale e la risposta motoria con un punteggio totale che va da 3 a 15 (vedi

tabella). Nel riportare un punteggio risulta utile, precisare oltre il risultato totale anche

il risultato delle singole valutazioni, ad esempio un GCS di 15 sarà la somma di O4-

V5-M6 cioè dei singoli valori ottenuti dall’esame degli occhi della risposta verbale e di

quella motoria.

La GCS va somministrata nella valutazione primaria e nel corso della valutazione

secondaria all’inizio dell’esame testa piedi, onde evidenziare eventuali variazioni di

punteggio: variazioni di punteggio assumono valore di allarme qualora vengono persi

più di 2 punti dal punteggio iniziale.

Il punteggio di GCS basso (< 13) definisce inoltre il trauma cranico in assenza di altre

condizioni generali che possano causare un ridotto livello di vigilanza e, chiaramente,

in presenza di una dinamica traumatica che coinvolga il capo.

Il punteggio GCS rappresenta un guida alla necessità di gestire in modo avanzato le

vie aeree ad esempio con l’intubazione oro tracheale (IOT). L’IOT diventa obbligatoria

per GCS < o = a 8 e consigliata, in presenza di operatore esperto, per GCS tra 8 e 12.

E: Exposure

In quest’ultima fase della valutazione primaria si procede alla esposizione dei vari

distretti corporei spogliando il paziente nel rispetto della persona e nei limiti delle

condizioni ambientali eliminando soprattutto quegli indumenti che possono arrecare

fastidio ed interferire con funzioni vitali in labile equilibrio. In questa fase vengono

inoltre messe in atto tutte quelle procedure che servono a prevenire l’ipotermia:

eliminare gli indumenti bagnati, coprire con coperte e “metalline” onde ridurre la

dispersione termica.

Al termine della fase”E” è necessario una nuova rapida rivalutazione almeno dei 4

parametri vitali (FC, PA, FR, SpO2) onde evidenziare la avvenuta stabilizzazione

dell’ammalato o evidenziare una mancanza di stabilità delle funzioni vitali; in


quest’ultimo caso va ripresa la valutazione ripartendo dalla lettera A andando alla

ricerca di nuovi eventi sopraggiunti, o in precedenza non evidenziati, che non

permettono di stabilizzare l’ammalato.

Gestione del traumatizzato – Valutazione secondaria

Al termine della valutazione primaria il comportamento dell’equipe coordinata dal

team-leader sarà differente a seconda se il paziente presenterà dei parametri vitali

stabili o instabili.

A paziente instabile o che abbia subito manovre invasive nel corso della valutazione

primaria (IOT, drenaggio PNX), si dispone per la mobilizzazione ed il trasporto in

sicurezza rivalutando continuamente i parametri vitali ed effettuando un valutazione

secondaria veloce in itinere.

Invece a paziente stabilizzato e che non abbia subito manovre invasive nel corso della

valutazione primaria si procederà alla valutazione secondaria maggiormente dettagliata

mentre viene organizzata la mobilizzazione ed il trasporto.

La valutazione secondaria comprende due fasi: un esame testa-piedi alla ricerca di

eventi lesionali che interessano i vari distretti corporei e una rapida raccolta

anamnestica relativa al paziente (AMPLE) e relativa alla dinamica dell’evento

traumatico (cinematica). Scopo della valutazione secondaria in preospedaliero è

l’esclusione di lesioni, non evidenziate nella valutazione primaria, che possono essere

rischiose per il paziente durante la fase di mobilizzazione e di trasporto, ma soprattutto

per individuare quei pazienti che, seppur stabili per le funzioni vitali, per la lesione di

organi o per una dinamica traumatica maggiore necessitano di un trattamento in centri

dotati di particolari specialistiche o meglio in un ospedale dotato di “trauma center”.

Infine la valutazione secondaria è l’inizio del percorso diagnostico che continuerà in

ospedale seguendo il medesimo schema con l’ausilio delle tecniche radiologiche ed

ecografiche.

Esame testa-piedi

L’esame testa piedi è un esame obiettivo più dettagliato, effettuato partendo dal

distretto cranico, utile per una ricerca sistematica di lesioni dei vari distretti corporei.

Testa

Indossati guanti puliti si procede alla palpazione del neurocranio andando alla ricerca

di emorragie, infossamenti, ferite penetranti; allo stesso modo si valuterà lo

splancnocranio andando alla ricerca di lesioni delle arcate sovra orbitarie, della

piramide nasale e delle altre strutture facciali; si ricercheranno i segni di frattura della

base cranica (segni del procione, Battle… vedi cap. trauma cranico).


Andranno poi valutate le pupille annotando la posizione, la simmetria e la eventuale

reattività. Infine va ricalcolato il punteggio della scala di Glasgow per monitorare il

livello di coscienza

Collo

Si passa poi ad esaminare il collo attraverso la finestra del collare ricercando ferite

evidenti, deviazione della trachea, enfisema, osservando il turgore delle giugulari.

A questo punto vanno ricercati eventuali segni di lesione midollare con una rapida

valutazione della sensibilità e della motilità prima agli arti inferiori e poi a quelli

superiori e se necessario andando alla ricerca di livelli sensitivi nella regione perineale,

all’addome ed al torace.

Torace

La valutazione del torace segue lo stesso schema della valutazione primaria con una

ricerca più dettagliata con l’ispezione e la palpazione di fonti di sanguinamento , ferite

penetranti, asimmetrie ed anomalie del respiro, segni di fratture costali e volet costali,

enfisema sottocutaneo. All’auscultazione si allargherà la valutazione anche ai campi

basali posteriori; andranno come ovvio rivalutati i due parametri fondamentali della

funzione respiratoria e cioè frequenza respiratoria e saturazione al pulsossimetro.

L’esame ispettivo del dorso del paziente in posizione supina effettuato previo cauto

“roll over”, si impone solo nel caso di fondato sospetto di ferita penetrante posteriore.

Addome

Tramite l’ispezione anche in questo distretto vanno ricercate ferite, fonti di

sanguinamento, ematomi ed escoriazioni indice di possibile coinvolgimento dei

parenchimi o degli organi cavi sottostanti; è un segnale di allarme l’aumento

improvviso dell’addome indice di un importante versamento ematico intracavitario in

atto. Con la palpazione si andrà alla ricerca di zone di dolorabilità evocata o di

resistenza parietale.

Bacino

L’esame del bacino prevede un rapido sguardo alla ricerca di eventuali asimmetrie

delle ali iliache o di lesioni esposte; in assenza di lesioni evidenti si procede con una

compressione sulle ali iliache prima dall’esterno all’interno e poi dall’alto in basso,

alla ricerca di dolore o di instabilità ossea che indicano la presenza di fratture. Il

coinvolgimento del bacino è sempre un importante campanello di allarme per il

frequente interessamento delle grosse strutture vascolari e degli organi in esso

contenuti la cui lesione può richiedere la gestione in ambienti ultraspecialistici

(radiologia interventistica per le lesioni vascolari, urologia) e pertanto condizionare


l’indirizzamento del traumatizzato. Infine una lesione del bacino implica comunque

l’intervento di grosse energie dinamiche nel corso del trauma e quindi una dinamica

maggiore.

Genitali

I genitali vanno esaminati onde ricercare ferite e grosse lesioni di questo distretto, ma

anche sanguinamenti uretrali, vaginali o priapismo che è indice di danno midollare al

di sopra dei metameri lombari.

Arti

Si procede alla valutazione dei quattro arti ricercando ulteriori ferite, segni di lesioni

ossee,articolari e muscolari e valutando i polsi periferici e la loro simmetria

Anamnesi

L’anamnesi va effettuata relativamente alle condizioni preesistenti dell’individuo

coinvolto annotando tutto ciò che può condizionare l’evoluzione dell’episodio

traumatico; allo scopo è diffusamente utilizzato l’acronimo AMPLE:

Allergies - allergie a farmaci

Medication - farmaci usati solitamente (in particolare beta bloccanti ed anticoagulanti)

Past illnesses - patologie pregresse che possono condizionare l’evoluzione del trauma

Last meal - orario dell’ultimo pasto

Events - ogni altro evento correlato al trauma

Infine va rivalutato velocemente il meccanismo del trauma evidenziando quelle

situazioni in cui, pur in presenza di un paziente stabile e senza grosse lesioni, ci sono

le condizioni per parlare di dinamica maggiore. Si parla di incidente con dinamica

maggiore quando sono in gioco forze cinetiche notevoli che hanno agito sul

traumatizzato e/o per la presenza di situazioni concomitanti proprie del paziente o

dell’ambiente che possono far sospettare lesioni al momento misconosciute o

comunque una possibile evoluzione in senso peggiorativo del quadro clinico.

Mobilizzazione e trasporto

Il paziente va correttamente mobilizzato ed immobilizzato utilizzando i presidi in

dotazione e nel contempo costantemente rivalutato tramite il rilievo frequente dei

parametri vitali (F.C., P.A., SpO2, F.R.).

E’ compito del team leader della squadra territoriale, in accordo con la Centrale

Operativa (CO), decidere poi il corretto ospedale di destinazione che sarà individuato

in base alle caratteristiche del trauma e in base all’organizzazione del sistema

ospedaliero sul territorio.

Il trasporto potrà essere effettuato utilizzando mezzi terrestri (ambulanza) o in caso di


necessità mezzi alternativi come le eliambulanze. Nel corso del trasporto verrà allertata

la struttura ricevente chiedendo la disponibilità, se necessario, di sangue universale,

rianimatore, sala operatoria pronta o tutto ciò che può facilitare il percorso diagnostico

e terapeutico una volta giunti in ospedale.

Verrà accuratamente compilata la modulistica disponibile annotando tutte le

valutazioni cliniche e le manovre di gestione e terapeutiche effettuate.

Bibliografia

1. Prehospital Trauma Care - Italian Resuscitation Council – Manuale 20072. Linee guida per un centro di rianimazione – G. Nardi, E. De Blasio, R. Ciraolo

– Antonio Delfino Editore – anno 20083. European Trauma Course – European Resuscitation Council 20084. Preoperative Resuscitation of the trauma patient – P.E. Pepe, R.P. Dutton, R.L.

Fowler – Current opinion in Anesthesiology 2008,21; 216-2215. Acute resuscitation of tha unstable adult trauma patient: bedside diagnosis and

therapy – A.W. Kirkpatrick, MD; C.G. Ball, MD; S.K. D’Amours, M.D.; D. Zygun, M.D.- Can J Surg , vol 51, n. 1, february 2008 , 57-69

6. Identification and resuscitation of the trauma patient in shock – R.N. Cocchi, M.D.; E. Kimlin, M.D.; M. Walsh, M.D.; M.W. Donnino, M.D.; - Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 623-642

7. Should the “C” in “ABCDE” be altered to reflect the trend towards hypotensive resuscitation- W. Sapsford, Scandinavian Journal of surgery 97 4-11, 2008

CAPITOLO III

GESTIONE DELLE VIE AEREE

A. E. Rossi; G. Galano; M. Lagnese; G. Carpino

OBIETTIVI

Identificare i pazienti che necessitano del

controllo delle vie aeree

definire i metodi manuali e meccanici per

trattare le vie aeree.

e saltare l’importanza della corretta

ossigenazione e ventilazione nel paziente

traumatizzato critico

identificare i principali errori nella

ventilazione dei traumatizzati

PERCORSO TRAUMA CAP. III GESTIONE DELLE VIE AEREE

Test di Mallampati

GESTIONE VIEGESTIONE VIE

AEREEAEREE

La corretta gestione delle vie aeree è uno dei pilastri principali del soccorso al

traumatizzato in emergenza.

L’obbiettivo è quello di diagnosticare e trattare precocemente una ostruzione delle vie

aeree.

Nessuna emergenza medica, tranne l’arresto cardiaco, mette più immediatamente in

pericolo di vita della ostruzione delle vie aeree. Non assicurare una adeguata pervietà

delle vie aeree e una efficiente ventilazione è stata identificata come una delle

principali cause di morte evitabile nel trauma (1-2).

Una corretta valutazione delle vie aeree deve prevedere

La grossolana valutazione dello stato di coscienza (come va?, Come ti chiami?).

Un paziente che risponde in modo appropriato è indicazione di una attività respiratoria

efficace e di una perfusione cerebrale sufficiente. Nel contempo un paziente

incosciente è da considerarsi ad alto rischio di ostruzione per:

1. caduta della lingua

2. presenza corpi estranei (protesi, presenza di sangue e/o vomito)

3. edema o spasmo delle vie aeree

4. trauma diretto laringeo

L’attenzione a segni e sintomi di ostruzione vanno sempre ricercati anche nei pazienti

svegli. Tali segni possono essere:

1. Stridore laringeo

2. Respiro stertoroso

3. Difficoltà o impossibilità a parlare

4. Alitamento pinne nasali

5. Respiro diaframmatico

Questi segni con la contemporanea fuoriuscita di materiale organico dalla bocca così

come evidenti lesioni maxillo – facciali o del collo costituiscono ulteriori elementi di


allarme. Il ripristino della pervietà delle vie aeree e il loro controllo sono più

problematici nel paziente traumatizzato, perché la manovra di iperestensione del capo

non deve essere eseguita onde evitare potenziali danni al rachide cervicale. Si deve

utilizzare la manovra di sub lussazione della mandibola o meglio, la "protrusione della

mandibola", che permette di ottenere gli stessi benefici dell'iperestensione del capo

(pervietà delle vie aeree) senza imporre movimenti alla colonna vertebrale, in

particolare nel tratto cervicale.

La manovra non prevede la fuoriuscita della mandibola dalla sua sede articolare ma

solo uno spostamento in avanti e poi verso l'alto della mandibola stessa, lo

spostamento anteriore della mandibola può essere eseguito anche in caso di frattura

della stessa.

Esecuzione (fig. IV - 1):

• porsi dietro alla testa del paziente

supino.

• porre i pollici tra il mento e il

labbro inferiore.

• porre le altre dita ad arco lungo la

mandibola, in particolare nella parte

bassa (verso il terreno).

• eseguire una trazione verso l'alto

con le dita sotto la mandibola ed

una verso l'avanti con i pollici.

La posizione finale non è stabile in quanto

la mandibola tende a tornare nella sua

posizione di partenza.

Ogni paziente traumatizzato deve essere considerato, fino a prova contraria, portatore

di un lesione del rachide cervicale ed è quindi di primaria importanza

l'immobilizzazione dello stesso con un collare cervicale anche in assenza di

sintomatologia clinica evidente. La semplice applicazione di un collare cervicale

permette, in molti casi, di risolvere l’ostruzione delle vie aeree dovuta all’eccessiva

flessione del collo; tuttavia, quando l’ostruzione delle vie aeree è una conseguenza del

trauma, è raro che le semplici manovre di ripristino della posizione neutra del capo e di

sublussazione della mandibola siano sufficienti a garantire il ripristino e il

mantenimento della pervietà. Di solito è necessario far seguire alle prime manovre di

soccorso l’introduzione di strumenti come le cannule rino e oro faringee.

Fig. IV - 1


La Cannula oro-faringea è un presidio medico in materiale plastico rigido. Di forma

anatomica, una volta inserita nella cavità orale impedisce alla lingua di cadere e di

ostruire le vie aeree superiori, assicurando un adeguato afflusso di aria. Le varie

versioni esistenti (cannula di Mayo, di Guedel, di Safar e di Bierman) differiscono

pochissimo fra di loro e spesso questi termini sono utilizzati per identificare una

qualunque cannula orofaringea, senza riferirsi ad una di un tipo specifico.

Per posizionare la cannula oro-faringea:

1. ripristinare la pervietà delle vie aeree (sub lussazione della mandibola);

2. aprire la bocca del soggetto con pollice ed indice di una mano;

3. inserire la cannula della giusta misura con la concavità rivolta verso il palato

del soggetto; le dimensioni della cannula possono essere stimate prendendo la

distanza tra il lobo dell'orecchio e l'angolo della bocca;

4. eseguire una rotazione di 180° della cannula, spingendo delicatamente verso il

basso e "caricando" la lingua, fino al completo posizionamento.

5. fissare la cannula con un bendino.

Esistono diverse misure standard di cannule

orofaringee, da quella per neonati a quelle per

adulti, contrassegnate con un codice colore, che

peraltro non è standardizzato

(Chiaranda)

L’inserimento di una cannula orofaringea è controindicato nei pazienti traumatizzati

che conservino i riflessi perché stimola il vomito e limita le difese delle vie aeree;

l’unica indicazione al suo impiego nel trauma è quindi rappresentato dai pazienti in

coma profondo, in particolare da quelli in cui il ripristino delle vie aeree debba essere

ottenuto in modo rapido: l'arresto respiratorio e l'arresto cardiaco costituiscono le

indicazioni elettive. Nei pazienti in coma, ma con normale attività respiratoria, è

preferibile l'impiego di una cannula rinofaringea, in genere meglio tollerata della

cannula di Guedel in quanto raramente provoca il vomito.

La cannula rinofaringea assicura un lume meno ampio per le vie aeree e può

provocare epistassi, anche se questo rischio è ridotto al minimo da una corretta tecnica

d'introduzione e dalla particolare morbidezza del dispositivo

La cannula rinofaringea ha i vantaggi di poter essere inserita nei pazienti con trisma o

mandibola serrata o semplicemente con denti traballanti e di essere tollerata anche dai

pazienti coscienti.

Ciò nonostante è meno popolare di quella orofaringea, almeno nel nostro Paese.


Va scelta una cannula che abbia un diametro più

piccolo dell'apertura della narice del paziente (che

corrisponde circa al diametro del dito mignolo), ed una

lunghezza corrispondente alla distanza fra la punta del

naso e la punta del lobo dell'orecchio. Ne esistono

quattro misure, da 6, 7, 8 e 9 mm di diametro interno.

L’applicazione del presidio deve avvenire

esclusivamente a opera di personale professionale specificamente addestrato. Le

indicazioni principali riguardano pazienti traumatizzati con ostruzione anche parziale

delle vie aeree e conseguente desaturazione, anche in presenza di riflessi di difesa,

purché inadeguati a proteggere le vie aeree. La cannula è controindicata nel bambino

per la fragilità delle strutture e in tutti i casi di grave trauma facciale, dove i rischi

superano i vantaggi; una controindicazione relativa è data dalla presenza di segni di

frattura della base cranica.

Il metodo migliore per il controllo e la gestione delle vie aeree per i pazienti con

alterato livello di coscienza o comunque con un quadro clinico che porti alla possibile

compromissione della capacità di controllare le stesse è l’intubazione oro tracheale

(IOT).

I vantaggi della intubazione sono documentati sia dall'esperienza clinica che dalla

ovvia constatazione che solo con l'intubazione è possibile garantire una buona

protezione delle vie respiratorie e un completo controllo delle vie respiratorie stesse.

L’IOT in un paziente con trauma rappresenta però una manovra invasiva non certo

priva di complicanze. La necessità di effettuare manovre più complesse, intubazione

con collare cervicale rigido in sede e con stabilizzazione manuale di testa e collo

garantita da un’assistente durante la manovra e la possibile coesistenza di lesioni

cranio-facciali anche gravi, diversificano e rendono assai critica la manovra.

Altra letteratura recente ha posto seriamente in dubbio l'utilità dell'intubazione in fase

pre-ospedaliera del traumatizzato, in quanto, aumenta la mortalità e comporta


un’ingiustificata perdita di tempo prezioso specie se affidata a non esperti; il consiglio

finale è quello di migliorare il training ed enfatizzare l’importanza della ventilazione

pallone maschera. E’ altresì riconosciuto che l’intubazione effettuata sulla scena è di

gran lunga diversa da quella che è possibile effettuare in ambito ospedaliero e che la

manovra sarebbe senza dubbio più efficace in presenza di personale adeguato e con

adeguata preparazione, in grado di provvedere in sicurezza anche alla sedazione e alla

miorisoluzione del paziente. A livello internazionale, quindi non esiste pieno consenso

sui criteri per l’intubazione sulla scena dell’evento traumatico e le norme abitualmente

proposte per l’intubazione in fase intraospedaliera non risultano sempre adeguate al

soccorso pre-ospedaliero.

Esiste tuttavia un consenso universale sulla necessità di intubare tutti i pazienti con

GCS <8 e che l’IOT rappresenta il gold standard al fine di:

• Garantire la costante pervietà e sicurezza della via aerea (protegge dal rischio

di inalazione, previene l’insufflazione gastrica);

• Assicurare l’apporto di quantità massimali di ossigeno (FiO2 = 1);

• Garantire un adeguato volume corrente (tra 10 e 15 ml/kg).

TECNICA

L‘intubazione tracheale deve avvenire posizionando accuratamente il paziente,

mantenendo il rachide cervicale in posizione neutra, onde evitare lussazioni del rachide

cervicale stesso; per questo motivo l'estensione del capo sul collo deve essere

moderata.

d'emergenza

programmabile

La intubazione d'emergenza è indispensabile qualora il paziente sia asfittico o presenti

un'ostruzione evidente delle vie aeree come nel caso di trauma facciale con presenza di

frammenti, denti, materiale estraneo, vomito, ecc., nel cavo orale. In queste condizioni

una pulizia immediata del cavo orale e un'intubazione rapidissima possono salvare la

vita al paziente e le preoccupazioni che devono comunque essere considerate (rachide

cervicale e uso di farmaci che non causino eccessiva fascicolazione) passano in

secondo piano rispetto alla necessità di evitare al paziente di decedere a causa

dell'asfissia. Il controllo della stabilità del rachide deve comunque essere sempre

garantito.

La sequenza per l’intubazione rapida prevede:

1. Preossigenare il paziente per 3 –5 minuti. Impiegare massimo 30” nel tentativo.


2. Inserire il tubo in trachea sotto diretta visione del laringe Se nel dubbio o

difficoltà, riossigenare prima di un altro tentativo

(N.B. I Pazienti sono danneggiati dall’ipossia, non dalla manovra dell’intubazione)

Intubazione programmata.

In queste condizioni deve essere garantito un accesso venoso (catetere venoso e

infusioni), il paziente può essere preossigenato con la ventilazione in maschera,

devono essere somministrati:

• farmaci ipnotici;

• curarici e analgesici onde evitare una risposta emodinamica al dolore e alla

stimolazione laringea e curari.

L'adeguata analgosedazione è di vitale importanza per prevenire risposte pressorie

conseguenti all’intubazione con conseguente aumento della pressione intracranica.

Probabilmente non esiste un farmaco ideale per indurre un'anestesia; una Cochrane

Review ha esaminato i dati disponibili in letteratura confrontando curari depolarizzanti

e non depolarizzanti. La conclusione di questa revisione è che non esistono dati molto

forti a favore o contro la scelta di questi farmaci. Se l'intubazione non è

immediatamente necessaria in situazione d'urgenza è razionale utilizzare un curaro non

depolarizzante che esclude fascicolazioni, ma il curaro depolarizzante agisce più

rapidamente e può essere preferito in emergenza. Uguale discussione esiste per i

farmaci ipnoinduttori (Midazolam Fentanyl ecc.)

Metodiche alternative alla IOT possono essere:

• la maschera laringea (LMA)


• Cricotirotomia con ago

La maschera laringea oltre a necessitare rispetto all’IOT di una curva di apprendimento

più breve e più semplice offre i seguenti vantaggi

1.Miorisoluzione e laringoscopia in genere non necessarie

2.Assenza di intubazione esofagea ed endobronchiale

3.Miglior tollerabilità da parte del paziente

4.Minor probabilità di lesioni (denti, lingua, corde vocali, laringe, trachea)

A sfavore della LMA giocano

1.Minor garanzia di pervietà delle vie aeree

2.Maggior facilità di dislocamento

3.Perdite di miscela gassosa se PAW > 17-20 cm H2O

4.Maggior possibilità di inalazione di materiale estraneo (1:5000)

5.Maggior probabilità di rigonfiamento dello stomaco

6.Posizionamento impossibile nel 5% dei casi

Altra metodica per la gestione delle vie aeree è la cricotiroidotomia su ago La

cricotiroidotomia su ago associata alla ventilazione percutanea transtracheale ad alti

flussi può essere un’alternativa all’intubazione tracheale. Tale procedura, indicata

anche come cricotiroidotomia o laringofissura o coniotomia, veniva eseguita a cielo

aperto, ma la tecnica percutanea è più attuale e più diffusa anche per la disponibilità di

numerosi Kit in commercio.

La procedura sfrutta tre diverse modalità:

a) introduzione contemporanea di ago tagliente e cannula,

b) introduzione di cannula 4 ID (diametro interno) su mandrino, introduttore

curvo con sistema non Seldinger,

c) introduzione di cannula 4 ID o superiore con sistema Seldinger.

http://anestit.unipa.it/siaarti/catcrico.htm

http://anestit.unipa.it/siaarti/cricocook.htm

http://anestit.unipa.it/siaarti/curvotrach.htm

http://anestit.unipa.it/siaarti/curvotrach.htm


La letteratura non riporta dati sufficienti per una chiara definizione di vantaggi e

svantaggi di ciascuna metodica, con riferimento in particolare al tempo di esecuzione,

ai rischi iatrogeni di falsa strada e alla curva di apprendimento.

RACCOMANDAZIONI

1) È indispensabile il ricorso precoce all'accesso tracheale rapido per

l'ossigenazione del paziente qualora l'intubazione sia fallita e la ventilazione

risulti difficoltosa o impossibile (B) 2) È indispensabile che le procedure di accesso tracheale rapido facciano parte

del bagaglio culturale normale dello specialista dell’emergenza 3) È indispensabile che ogni specialista dell’emergenza conosca la manovra di

ossigenazione mediante puntura tracheale e/o cricotirotomia percutanea 4) Non essendo nessuna di tali procedure esente da rischi, è consigliabile

acquisire esperienza adeguata (sul manichino, su trachea artificiale, in sala

anatomica, sul paziente da sottoporre a laringectomia, in terapia intensiva)

con almeno un set da cricotirotomia percutanea (C). E’ una metodica salvavita ma provvisoria perché consente una adeguata

ossigenazione ma dopo circa 30 m’ c’è un graduale aumento della CO2 vista la

difficoltosa fase espiratoria.

Ventilazione.

Gli obiettivi di una ventilazione artificiale sono:

• garantire una buona saturazione arteriosa di emoglobina (il parametro di

riferimento che deve essere garantito è una saturazione superiore al 95% con

una tensione di ossigeno nel sangue arterioso superiore a 90 mmHg.);

• garantire un valore di CO2 vicino alla norma.

La prevenzione dei danni secondari conseguenti a ipossiemia e ipercapnia o ipocapnia

costituiscono una priorità assoluta nel trattamento del traumatizzato, specialmente in


presenza di un trauma cranico. Oltre all’occlusione delle prime vie aeree, le cause di

insufficienza respiratoria acuta post-traumatica possono essere numerose e vanno dalle

lesioni tracheo-bronchiali, alle lesioni ossee della gabbia toracica, alle lesioni del

parenchima polmonare o delle pleure, alle lesioni neurologiche.

La valutazione della ventilazione deve essere rapida e ai problemi evidenziati, o anche

solo sospettati, deve essere posto immediato rimedio. Il primo fondamentale

provvedimento terapeutico è quello di somministrare ossigeno a elevata

concentrazione per correggere l’ipossiemia. Durante le manovre di soccorso e di

trasporto l’ossigeno deve essere somministrato a tutti i traumatizzati gravi. Nei

pazienti che respirano spontaneamente si utilizzano le mascherine con reservoir, che

permettono di ottenere una FiO2 uguale o superiore all’80% (senza reservoir la

percentuale massima raggiungibile è di circa il 50%) con flusso di ossigeno di 12-15

l/min e reservoir gonfio. Se la ventilazione è garantita, invece, l’O2 aumenta la

tensione di ossigeno arteriosa (PaO2) e la saturazione dell’emoglobina (SaO2); in

presenza di circolo conservato, l’O2 contrasta i danni da ipoperfusione migliorando

l’ossigenazione tissutale

In caso di depressione respiratoria, apnea o gasping la ventilazione dev’essere assistita

avendo tuttavia sempre cura di mantenere neutra la posizione del collo.

Le molteplici tecniche di ventilazione utilizzabili variano in relazione alle condizioni

del paziente e alla qualificazione del personale operante. Nei pazienti gravemente

ipossici (SaO2<85% con FiO2> 0.8), l'intubazione tracheale offre i vantaggi maggiori in

quanto, oltre a garantire la pervietà e la protezione delle vie aeree, assicura anche la

possibilità di una migliore ventilazione, prevenendo situazioni di ipossiemia e/o

ipercapnia durante ogni fase del soccorso.

La più frequente causa di ipoventilazione nel paziente traumatizzato grave è

rappresentata dallo pneumotorace iperteso (PNX). Nel caso di PNX “iperteso” i grossi

vasi intratoracici vengono compressi e il ritorno del sangue al cuore è diminuito. Si

può giungere rapidamente all’arresto cardiaco. Il PNX iperteso è una delle più

importanti cause di morte nei gravi politraumatizzati ed è insieme alle emorragie non

controllate, la più importante e sottovalutata causa di morte evitabile. La presenza di

un PNX iperteso deve sempre essere sospettata ed esclusa. Nell’emergenza

preospedaliera la diagnosi di PNX iperteso è necessariamente clinica e può essere

ottenuta rapidamente mediante una puntura esplorativa.

Non c'è nessuna indicazione a iperventilare il paziente appena intubato, se non in

presenza di segni incipienti di deterioramento, quali la comparsa o la accentuazione


della anisocoria. Nella grande maggioranza dei casi una tensione di CO2 arteriosa fra i

35 e i 40 mmHg è un target condivisibile.

Le linee guida Americane negano infatti i vantaggi di una iperventilazione profilattica

in assenza di segni di ipertensione intracranica in sviluppo, e soprattutto affermano la

necessità di non ridurre il flusso ematico cerebrale nelle prime fasi del trauma, fasi

nelle quali c'è una riduzione del flusso stesso a causa del trauma a fronte di un

mantenuto o aumentato fabbisogno metabolico di ossigeno.

Verifica riserva O2 : contenuto in litri della bombola = volume x atmosfere

autonomia in minuti della bombola = contenuto bombola / flusso dell'erogatore.

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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=


















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