IL TRAUMA CRANICO LIEVE NEL PAZIENTE IN TAO - NAO 2015/Racca - TC.pdf · Trauma cranico lieve Alto...

IL TRAUMA CRANICO LIEVE NEL

PAZIENTE IN TAO - NAO

Dott.ssa G. Racca - Medicina d’Urgenza e DEA Ospedale Santa Croce e Carle di Cuneo - Direttore Dott. B. Tartaglino

Como,6-7-8 maggio 2015

1. Indicazione TC cranio?

1. Indicazione alla TC

cranio?

2. Indicazione

all’osservazione breve

> 24h

e alla ripetizione della

TC cranio?

LA TROMBOPOIETINA (TPO)Il Trauma Cranico Lieve

nei Pazienti in TAO

ACEP EFNS NOC CCHR CHIP NICEGCS 14-15 GCS 13-15 PDC

GCS 15

PDC o

PTA

GCS 15

GCS 13-14

GCS 15 +

1 fattore di

rischio

GCS 13-15

TAO + + - Esclusi + + se PDC

Linee Guida Italiane

LA TROMBOPOIETINA (TPO)Linee Guida Italiane

Trauma cranico lieve

Alto rischio

GCS 14 oppure GCS 15 + Crisi comiziali PT

oppureGCS 15 + PDC, vomito, cefalea

Medio rischio

GCS 15 con amnesia, dinamica+PDC

e/o amnesia,intossicazione, TAO, cefalea

Basso rischio

GCS 15 e nessun

fattore di rischio

TC il prima

possibile

Osservazione per 24 ore

TC di controllo se TAO

Se TC positiva→

Consulenza NCH

TC + osservazione ≥6 ore

Se TAO osservazione

≥ 24 ore e TC di controllo

Valutazione clinica

Dimissione conistruzioni

LA TROMBOPOIETINA (TPO)Linee Guida Scandinave

Trauma cranico lieve

Alto rischioGCS 14-15 +: Crisi comiziali PT,

Deficit neurologici focali, TAO,Segni di frattura affondata o

della base cranica

Medio rischioGCS 14 – 15 eEtà > 65 anni +

Terapia antiaggregante

Basso rischioGCS 14 oppure

GCS 15 con PDCo più di due episodi

di vomito

TC

Osservazione per 24 ore

TC di controllo se deficit

neurol

o deterioramento

> 2 punti GCS

TCConsiderare osservazione

di 12 ore come

alternativa alla TC

Dosaggio S100B se

entro 6 ore dal trauma

Se > 6ore → TC

Dimissione conistruzioni

TC normale? sino

The value of sequential computed tomography scanning in anticoagulated patients suffering from

minor head injury.

Kaen A et al, J trauma 2010

Number of patients (%)

Warfarin Aspirin

Atrial Fibrillation 73 (53) 1

Valve replacement Surgery 23 (17) 2

Stroke/TIA 22 (16) -

Deep venous thrombosis 11 (8) -

Other 8 (6) -

Only 2 patients (1.4%) control CT positive

LOSS OF CONSCIOUSNESS+ANTICOAGULATION+ANTIAGGREGATION

Delayed intracranial hemorrhage after blunt trauma: are patients on preinjury anticoagulants

and prescription antiplatelet agents at risk?

Peck KA et al, J Trauma 2011

Delayed intracranial hemorrhage after blunt trauma: are patients on preinjury anticoagulants and

prescription antiplatelet agents at risk?

Peck KA et al, J Trauma 2011

Immediate and delayed Traumatic Intracranial Hemorrhage in Patients With Head Trauma and

Preinjury Warfarin or Clopidogrel Use

Nishijima DK, Ann Em Med 2012

Menditto V, Ann Emerg Med 2012

Management of Minor Head Injury in Patients Receiving Oral Anticoagulant Therapy: A

Prospective study of 24 Hour Observation Protocol




NNS 16,6

NNS 16,6




“our data support the general effectiveness of the European Federation

of Neurological Societies’”

incidence of delayed ICH (6%) VS incidence of clinically important

outcomes (1.1%)

LA TROMBOPOIETINA (TPO)La Nostra Casistica

•2520 pazienti di cui:TAO (n=485) NON TAO

(n=2035)

T Student

Età 78.23 ±8.34 61 ± 23 p<0.0001

PAO 144/79 mmHg

( ± 25/14)

144/80

mmHg

(± 24/13)

p=0.47

p=0.78

Hb 13.3 ± 1.6 g/dl 13.7 ± 1.8 g/dl p<0.0001

Creat 1.1 ± 0.8 mg/dl 0.9± 0.5 mg/dl p<0.0001

PLTs 203.000/mm3

± 63.000

223.000/mm3

± 67.000

p<0.0001

PT INR >1.5

PT INR <1.5

382

103

19

2016

PT INR

tempo 0

2.38 ± 0.75 1.09 ± 0.15 p< 0.0001

LA TROMBOPOIETINA (TPO)Morte o Intervento NCH

LA TROMBOPOIETINA (TPO)Positività radiologica

LA TROMBOPOIETINA (TPO)La seconda TC

485 pazienti

in TAO

TC di controllo

in

218 pazienti

267 pazienti

NO

seconda TC

2 morti

(OR1.22,

IC 0.17-8.78)

2 TC positive

(OR 1.14,

IC0.19-6.95)

2 interv NCH

(OR 1.22,

IC 0.17-8.78)

Morte

2 pazienti

Interv NCH

2 pazienti

TC positiva

in

44 pazienti

Nessun

Evento

Morte

Nessun

Intervento

NCH

LA TROMBOPOIETINA (TPO)La Seconda TC

485 pazienti

in TAO

TC di controllo

in

218 pazienti

267 pazienti

NO

seconda TC

2 morti

(OR1.22,

IC 0.17-8.78)

2 TC positive

(OR 1.14,

IC0.19-6.95)

2 interv NCH

(OR 1.22,

IC 0.17-8.78)

Morte

2 pazienti

Interv NCH

2 pazienti

TC positiva

in

44 pazienti

Nessun

Evento

Morte

Nessun

Intervento

NCH

9 ICH alla TC di controllo su 224 pts�NNS 25

1 INTERVENTO NCH su 224 pts � NNS 224

Li, Ann Em Med 2012

Admit All Anticoagulated Head- Injured Patients? A Million Dollars Versus your Dime. You Make the

call

Li, Ann Em Med 2012

Admit All Anticoagulated Head- Injured Patients? A Million Dollars Versus your Dime. You Make the

call

So here’s a solution that

uses no surrogate,

works everywhere,

and integrates cost-

effectiveness with

patient outcomes:

JUST CALL THEM.THAT’S

RIGHT.

Nuovi Anticoagulanti Orali


• DABIGATRAN

• RIVAROXABAN

• APIXABAN

RE – LY,N Engl J Med 2011

ROCKET, N Engl J Med 2011

ARISTOTLE, N Engl J Med 2011

SANGUINAMENTI INTRACRANICI RISPETTO A WARFARIN


• “4-PCC or aPCC may be considered in addition to maximum supportive measures for patients with severe or life-threatening bleeding”

Siegal, J Thromb Thrombolysis 2013

• “FEIBA or 4-PCC would be the most effective option”Levine, Curr Neurol Neurosci Rep 2014

• “4-PCC may be the most effective option; however, at present, there is insufficient data to clearly support any reversal agent to develop a standard of care”

Harter, West J Em Med 2015

• “ in the event of severe or life-threatening bleeding, non specific hemostatic agents PCC or aPCC may be considered base on methodologically limited data”

Siegal, J Thromb Thrombolysis 2015

Sanguinamenti in corso di NOACsValutazione del paziente

- tempo trascorso dall’ultima assunzione del farmaco e dosaggio - anamnesi di insufficienza renale cronica (per stimare tempo di esaurimento dell’effetto anticoagulante del NAOC)- terapie concomitanti (eventuali interazioni)

Indagini di laboratorio consigliate: emocromo, aPTT (per dabigatran), PT (per rivaroxaban), creatinina, ureaInterpretazione:

-aPTT in pz in terapia con dabigatran (test qualitativo e semi-quantitativo, relazione lineare con l’intensità dell’effetto anticoagulante raggiunto dal farmaco): incremento >2x limiti superiori di riferimento a 12 ore dalla somministrazione del farmaco correlato con aumentato rischio di sanguinamento;

-PT in pz in terapia con rivaroxaban (test qualitativo): incremento a 12 ore dalla somministrazione correlato con aumentato rischio di sanguinamento

Sanguinamento minore-tempo stimato fine effetto: 12-24 ore, fino a 48 ore perdabigatran in pz con IRC

-emostasi locale-ripristino volemia (colloidi) garantendo diuresi valida per dabigatran ± trasfusione di emazie-trasfusione di piastrine se PLTs < 60.000/µl o piastrinopatia-da considerare:

acido tranexamico (os o ev);desmopressina (coagulopatia o trombopatia);dialisi (solo per dabigatran).

NB: sanguinamenti minori possono verificarsi, non determinanoun maggior rischio di sanguinamenti maggiori e perciò nondevono determinare la sospensione del farmaco

Sanguinamento maggiore e sanguinamento pericoloso per la vita

-tutti i trattamenti indicati per il sanguinamentominore

+-concentrato di complesso protrombinico (PCC, UmanComplex®) 25 U/kg, ripetibili 1-2 volte se clinicamenteindicato

-concentrato di complesso protrombinico attivato (aPCC, Feiba®) 50 IE/kg (max 200 IE/kg/die) se PCC non immediatamente disponibile-plasma fresco congelato se alto fabbisogno trasfusionale (quale plasma-expander e non in correzione della coagulazione)

Key Questions

Osservazione e TC pre- dimissione

• Range di scoagulazione?

• Età?

• Concomitante terapia con

Antiaggreganti?

• Timing della seconda TC (24 ore, 48 ore,

72 ore, 7 giorni?)

“ Perfect is the enemy ofGood ”

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