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Rimodulazione delle reti assistenziali, delle strutture complesse ospedaliere

e rilancio del territorio

Direzione Sanità

Volumi di attività anno 2013

� Ricoveri totali 676.848

� Ricoveri in urgenza 242.438

� Passaggi in Pronto Soccorso 1.768.800

� Codici bianchi e verdi 1.601.335 (90.53%)

Direzione Sanità 2

Di cosa stiamo parlando?

Rimodulare le reti: una opportunità

Direzione Sanità 3

Se cambia una….si muovono tutte!

Perché rimodulare la rete ospedaliera?

Direzione Sanità 4

�Per una maggiore sicurezza dei pazienti

(rete emergenza salva vita – volumi ed esiti)

�Per un sistema più efficiente e sostenibile

(strutturale e duraturo nel tempo)

�Per imprescindibili esigenze normative

(piano di rientro)

Le imprescindibili esigenze normative

Direzione Sanità 5

Il Regolamento è stato approvato dalla CSR n.98 del 5 agosto 2014

Patto per la Salute 2014-2016, siglato in data 10 luglio 2014, art. 3

sull’adozione del regolamento di definizione degli standard qualitativi,

strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera, in

attuazione dell’articolo 1, comma 169 della legge 30 dicembre 2004, n. 311”

e dell’articolo 15, comma 13, lettera c) del decreto-legge 6 luglio 2012, n. 95

convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 2012, n. 135.

Le imprescindibili esigenze normative - segue

Direzione Sanità 6

CSR n.98 del 5 agosto 2014 – Allegato 1

� Regolamento standard ospedalieri

� Rete ospedaliera Hub & Spoke articolata per bacino di utenza

� Bacino di utenza per disciplina secondo volumi ed esiti

Proposta di riorganizzazione dell’assetto erogativo

DEA II livello «Hub» – Requisiti da Regolamento

Direzione Sanità 7

Bacino di Utenza

600.000 – 1.200.000 AB

N°accessi annui

> 70.000

Discipline Cardiologia con Emodinamica interventistica h 24NeurochirurgiaCardiochirurgia e Rianimazione CardiochirurgicaChirurgia VascolareChirurgia ToracicaChirurgia Maxillo – faccialeChirurgia PlasticaEndoscopia digestiva ad elevata complessitàBroncoscopia interventisticaRadiologia interventisticaRianimazione Pediatrica e NeonataleMedicina Nucleare«…e altre eventuali discipline ad alta specialità»

Presenti h24

Servizi di radiologia con TAC e Ecografia (con presenza medica),Laboratorio, Servizio Immunotrasfusionale.

Il DEA di II livello:

�È sede di discipline di

riferimento per le reti delle

patologie complesse

�Effettua le funzioni di

accettazione in emergenza

urgenza per il trattamento

delle patologie acute ad

elevata complessità

Presenza della rete di teleconsulto anche per lo scambio di flussi informativi con il 118

DEA I livello «Spoke» – Requisiti da Regolamento

Direzione Sanità 8

Bacino di Utenza

150.000 – 300.000 AB

N°accessi annui

> 45.000

Discipline Medicina Interna e Chirurgia GeneraleAnestesia e RianimazioneOrtopedia e TraumatologiaOstetricia e Ginecologia (se prevista per N.parti/anno)PediatriaCardiologia con UTICTerapia IntensivaNeurologiaPsichiatriaOncologiaOculisticaOtorinolaringoiatriaUrologia«…con servizio medico di guardia attiva e/o reperibilità oppure in rete per le patologie che lo prevedono»

Presenti o disponibili in rete h24

Servizi di radiologia almeno con TAC e Ecografia,Laboratorio,Immunotrasfusionale.

Il DEA di I livello:

�Per le patologie complesse (traumi, cardiovasc., stroke) devonoessere previste forme di consultazione, di traferimento delle immagini e protocolli concordati peril traferimento dei pazienti presso Centri di II livello..�Devono essere dotati di letti di Osservazione Breve Intensiva (OBI) e di letti di terapia sub-intensiva (anche a caratteremultidisciplinare)

Chirurgia Vascolare

Ospedali di Base, sede di Pronto Soccorso– Requisiti da Regolamento

Direzione Sanità 9

Bacino di Utenza 80.000 – 150.000 AB

N°accessi annui > 45.000

Discipline Medicina Interna Chirurgia GeneraleOrtopedia e TraumatologiaAnestesia e Rianimazione

«…presenti letti di Osservazione Breve Intensiva»

rete di guardia attiva e /o in pronta disponibilità h24

Servizi di radiologia, Laboratorio, Emoteca

Ospedali di Base, sede di Pronto Soccorso:

Effettua in emergenza-urgenza stabilizzazione clinica, procedure diagnostiche, trattamenti terapeutici,

ricovero oppure trasferimento urgente al DEA di livello superiore di cura, in continuità di assistenza

secondo protocolli concordati per patologia (es. reti assistenziali ad alta complessità.

Strutture Complesse o Strutture Semplici in

rapporto a bacini di utenza e/o volumi

Presidi ospedalieri in zone disagiate– Requisiti da Regolamento

Direzione Sanità 10

Le zone particolarmente disagiate sono definibili sulla base di oggettive

tecniche di misurazione o di formale documentazione tecnica disponibile,

distanti più di 90 minuti dai centri Hub o Spoke di riferimento ( o 60 minuti

dai presidi di Pronto Soccorso) superando i tempi previsti per un servizio

di emergenza efficace.

Strutture Private Accreditate– Requisiti da Regolamento


«…fermo restando che l’attività assistenziale esercitata per conto del Servizio Sanitario Nazionale

viene annualmente programmata dalla Regione con la fissazione dei volumi di attività ed i tetti di

remunerazione per prestazioni e funzioni da indicarsi negli appositi accordi contrattuali annuali, le

strutture ospedaliere private sono accreditate, in base alla programmazione regionale,

considerando la presenza delle specialità previste per i tre livelli a complessità crescente

di cui ai punti 2.2, 2.3 e 2.4 e sono prevedibili, altresì, strutture con compiti complementari

e di integrazione all’interno della rete ospedaliera, stabilendo altresì che, a partire dal

1°gennaio 2015 entri in vigore e sia operativa la soglia di accreditabilità e sottoscrivibilità degli

accordi contrattuali annuali, non inferiore a 60 p.l. per acuti, ad esclusione delle strutture

monospecialistiche per le quali è fatta salva la valutazione regionale dei singoli contesti secondo

le modalità di cui all’ultimo periodo del presente punto.

Rapporto tra volumi e Esiti – il Regolamento


Rapporto tra volumi e Esiti – Esempi


Tumori gastrici 44 strutture 6 sopra i volumi standard 17 con meno di 5 interventi annui



• A.O.U.U. S. G. Battista Molinette-To 102

• Pol.U. Maggiore della Carità-Novara 28

• A.O. S. Croce e Carle-Cuneo CN 22

• Osp. S. Giovanni Bosco-Torino TO 22

• A.O. S.S. Antonio e Biagio-Alessandria 20

• A.O. Mauriziano Umberto I-Torino 20

•• Osp. S. Biagio-Domodossola* VB 19

• Osp. S.S. Trinità-Borgomanero NO 16

• A.O.U.U. S. Luigi-Orbassano TO 15

• Osp. degli Infermi-Biella BI 14

• Osp. S. Andrea-Vercelli VC 14

• Osp. Martini-Torino TO 13

• Osp. Mondovì CN 12

• Osp. Cardinal Massaia-Asti AT 12

• Osp. Civile E. Agnelli-Pinerolo TO 12

*trattasi di due presi separati



Intervento chirurgico per TM mammella: volume di ricoveri

9 sopra standard >15015 strutture <5



• A.O.U.U. Osp. Ostetrico Ginecologico S. Anna-Torino TO 7714

• Pol.U. Maggiore della Carità-Novara NO 2075

• A.O. S. Croce e Carle-Cuneo CN 1867

• Osp. Cardinal Massaia-Asti AT 1559

• Osp. Maria Vittoria-Torino TO 1521

• Osp. Maggiore S.S. Annunziata-Savigliano CN 1423

• Osp. degli Infermi-Rivoli TO 1349

Osp. S. Spirito-Casale Monferrato AL 480

Osp. Civile-Acqui Terme AL 315

Osp. S. Lorenzo-Carmagnola TO 282

Osp. Civile-Susa TO 189

Osp. S. Spirito-Bra CN 175

Osp. SS. Antonio e Margherita-Tortona AL 132

Parti: volume di

ricoveri

Piemonte 2013

Applicazione del Regolamento


Applicazione della rete ospedaliera articolata in

� 6 Hub (DEA di II livello)

�19 Spoke (DEA di I Livello)

� 9 Ospedali di base (PS)

� 4 Ospedali di zona disagiata

Definizione dei fabbisogni per specialità e allocazione anche delle UOC per

la elezione secondo i nodi della rete della emergenza e delle patologie

complesse tempo dipendenti

Organizzazione della rete ospedaliera


Il tempo e il luogo...nel posto giusto al momento giusto

Cardiovascolare

Stroke

Trauma

Ostetrico-neonatale

Pediatrica

Vascolare

Ortopedica

Tutti gli Attori

Reti Patologie Complesse

La rete dell’emergenza-urgenza: riorganizzazione


Cambiare il concetto di erogazione del servizio - un determinato territorio viene servito da:

�1 auto medica (medico + infermiere)

�1 mezzo di soccorso avanzato ( medico + infermiere)

�1 mezzo di soccorso avanzato di base (infermiere)

�Mezzi di soccorso di base (Volontari Soccorritori) in relazione ai minuti di assistenza BLS previsti

implementazione progressiva auto mediche 2015 H12 totale regione = 6

mezzo di soccorso avanzato (medico + infermiere) invariato

mezzo di soccorso avanzato di base ( infermiere) invariato

Implementazione mezzi di soccorso di base (Volontari Soccorritori) H12 = 8

La Rete Ospedaliera


� La rimodulazione garantisce un sistema efficiente ma anche di

salvaguardia delle prestazioni salvavita qualitativamente accettabili grazie

alle discipline necessarie e sufficienti alla emergenza-urgenza.

� Sui nodi della rete dell’emergenza così definiti si implementano le

discipline delle patologie complesse tempo dipendenti (Infarto, ictus,

politrauma, ostetricia, neonatologia, pediatria).

La Rete Ospedaliera -segue


� Sui nodi (Hub; Spoke; Pronto Soccorso) della rete della emergenza si

implementano le specialità di elezione che rispondono a criteri di volumi

di attività e si avvalgono dell’hardware garantito dalla struttura già

organizzata per rispondere alle urgenze.

� Gli esiti sono indicatori di valutazione delle singole unità operative.

La Rete Ospedaliera -segue


Ospedali

HUB

SPOKE

P.S.

P.P.I.

La Rete di Emergenza territoriale: postazioni odierne (MSA, MSAB)


Postazioni

A

AB

MSA

MSAB

La Rete degli ospedali Torino NORD


0 – 30 min.

30 – 60 min.

60 – 90 min.

90 – 120 min.

Aree di percorribilità

Ospedali

HUB

SPOKE

P.S.

P.P.I.

La vera sfida è il Territorio


� Contemporaneamente: riconvertire l’ospedale e potenziare

il territorio

� Piattaforma tecnologica condivisa

� 7 /2/ 2013 Accordo Stato Regioni: rapporti tra emergenza

urgenza e continuità assistenziale

� Continuità assistenziale ma anche rafforzamento delle

attività distrettuali.

� CURAP 116.117

» Accordo Stato Regioni del 7 febbraio 2013 – Linee di indirizzo periorganizzazione del sistema di emergenza urgenza in rapporto alla

continuità assistenziale:

• adottare sistemi di ricezione delle richieste di assistenza primaria nelle 24 ore

finalizzati ad assicurare la continuità delle cure e ad

• intercettare prioritariamente la domanda a bassa intensità

• centralizzando almeno su base provinciale, le chiamate al Servizio di Continuità

Assistenziale

• condividendo con il servizio di Emergenza Urgenza, le tecnologie e integrando i

sistemi informativi regionali

• lasciando comunque distinto l’accesso degli utenti alle numerazioni 118 e della

Continuità assistenziale


10 luglio 2014 - Patto per la salute 2014-2016� Art. 5 (assistenza territoriale) comma 12

+ “Con riferimento alla decisione europea per l’attivazione del numero 116.117

dedicato al servizio di cure mediche non urgenti, al fine di armonizzare la

situazione italiana con quella di altri paesi europei, il Ministero della Salute

chiede all’Autorità per le Garanzie nelle Comunicazioni ai sensi dell’art. 14 della

Delibera 52/12/CIR, l’assegnazione del numero a valenza sociale, “116-117”, per

il Servizio di Guardia Medica non urgente. Con apposito Accordo tra le Regioni ed

il Ministero della Salute, saranno definite le modalità e i tempi per la

realizzazione del numero unico “116-117” su tutto il territorio nazionale;

successivamente le Regioni - in quanto Enti utilizzatori del numero -

provvederanno ad effettuare tutte le necessarie operazioni tecniche per

implementarne l’utilizzo”.


La Rete Territoriale


� Garantisce la presa in carico, direttamente o dalla

interazione con la rete della emergenza e con quella

ospedaliera, della inappropriatezza.

� Risponde anch’essa a criteri organizzativi con tecnologie

telefoniche ed informatiche condivise, di rintracciabilità,

misurabilità e controllo.

La Rete Territoriale - segue


In alternativa al ricovero ospedaliero occorre quindi potenziare:

�Continuità assistenziale�Ospedalizzazione a domicilio� Assistenza Domiciliare Integrata

E integrare con:

�Attività socioassistenziali�RSA�Volontariato

Gli obiettivi della Regione devono essere conformi con il Patto per la Salute


Criticità:

� Popolazione del bacino di utenza non servita in modo omogeneo

� Strutture complesse accentrate e ridondanti

� Organizzazione con proliferazioni eccessive delle medesime

discipline (Università)

Rilancio della Rete Territoriale

Il percorso sanitario e quello assistenziale devono essere percorsi che hanno una integrazione assoluta: per fare questo bisogna che ci sia una riappropriazione, da parte delle Comunità, dell’assistenza sociale e dell’assistenza sanitaria di base con le strutture appositamente individuate all’art. 5 del Patto per la Salute 2014/16: Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT).


• Le AFT, gestite dai MMG con il supporto degli infermieri, assistenti sociali e amministrativi del territorio, svolgono la funzione di presa in carico globale dell’individuo in stato di necessità sia dal punto di vista sanitario che del supporto sociale alla famiglia, anche utilizzando le risorse tecnologichee di comunicazione delle centrali operative del territorio (CURAP) rispondenti al numero unico europeo delle cure primarie 116117



Il numero 116117 è un numero unico nazionale

dedicato ai servizi di cure mediche non urgenti e

concorre alla gestione della domanda a bassa

intensità/priorità in coerenza con la riorganizzazione

dell’assistenza territoriale prevista dal Patto per la Salute.



• Le AFT diventano il punto di riferimento della popolazione anche per l’accesso alle prestazioni ospedaliere e di specialistica ambulatoriale (garantite in ogni Distretto dalla organizzazione delle Unità di Cure Primarie – UCCP), oltre che per le necessità di assistenza domiciliare osemiresidenzialità, e residenzialità collettiva.

• Per evitare sprechi e/o spese duplicate tra professionisti specialisti del territorio e ospedalieri, la specialistica necessaria alle UCCP potrà (dovrà) essere prioritariamente reperita in ospedale in apposite sezioni di ambulatori a tempo zero (accesso diretto) su prescrizione del MMG.



• In Piemonte le UCCP potrebbero coincidere territorialmente con il distretto: il responsabile del Distretto è investito del coordinamento tra le attività degli specialisti (ospedalieri/specialisti ambulatoriali interni(Sumai)) e dei MMG/ guardia medica.

• Dal punto di vista gestionale, l’idea di mettere insieme l’assistenza sociale con quella sanitaria, dà come risultato la moltiplicazione delle risorse e non la mera somma. Un esempio per tutti: il volontariato meglio organizzato in un contesto socio sanitario sostiene le dimissioni dall’ospedale con attività dibadanza, che sostengono l’economia ospedaliera e anche la famiglia; in un sistema solidale a regìa pubblica



• Con le risorse liberate si può attuare un piano di investimenti, come l’ex art. 20 della Legge 67/88. Le risorse liberate dalla virtuosa riorganizzazione strutturale della rete ospedaliera finanzieranno la costruzione della rete territoriale dei Distretti nelle sue articolazioni, costruendo centri di aggregazione di servizi territoriali ex novo là dove necessari, riconvertendo in strutture territoriali i piccoli ospedali, utilizzando al meglio sedi di distretto e poliambulatoricostruendo una vera e propria rete di assistenza territoriale distrettuale.



• La presenza di più punti di erogazione di attività finalizzate al “benessere” della popolazione deve diventare un’occasione di lavoro e di protezione dell’ambiente per la comunità. Le parole d’ordine possono diventare: filiera corta dei prodotti alimentari, consumo di energia rinnovabile prodotta sul territorio stesso, ecc.

• In conclusione, tutti i programmi delle attività connesse al funzionamento delle AFT/UCCP devono diventare occasione per sostenere l’economia locale con il rispetto dell’individuo, della comunità e dell’ambiente.



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Pop 2012

ASL Residenza Ospedale DEA Distretto Totale010201 - To1 (Torino) Torino TO - Distretti di Torino 484.604

Torino Totale 484.604

010201 - To1 (Torino) Totale 484.604

010202 - To2 (Torino) Torino TO - Distretti di Torino 422.269Torino Totale 422.269

010202 - To2 (Torino) Totale 422.269

010203 - To3 (Collegno) Pinorolo TO3/7 - Pinerolo 91.490TO3/8 - Val Pellice 23.363TO3/9 - Valli Chisone e Germanasca 19.942

Pinorolo Totale 134.795

Rivoli TO3/1 - Collegno 87.050TO3/2 - Rivoli 56.835TO3/4 - Giaveno 29.763TO3/5 - Susa 90.352TO3/6 - Venaria 86.753

Rivoli Totale 350.753

S Luigi OrbassanoTO3/3 - Orbassano 95.939S Luigi Orbassano Totale 95.939

010203 - To3 (Collegno) Totale 581.487

010204 - To4 (Chivasso) Chivasso TO4/2 - Chivasso 79.690TO4/3 - Settimo Torinese 83.744TO4/4 - San Mauro Torinese 40.904

Chivasso Totale 204.338

Cirie TO4/1 - Ciriè 121.228Cirie Totale 121.228

Ivrea TO4/5 - Ivrea 110.903TO4/6 - Cuorgnè 79.989

Ivrea Totale 190.892

010204 - To4 (Chivasso) Totale 516.458

Popolazione per DEA Torin

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Pop 2012

ASL Residenza Ospedale DEA Distretto Totale010205 - To5 (Chieri) Chieri TO5/1 - Chieri 102.911

Chieri Totale 102.911

Moncalieri TO5/2 - Moncalieri 75.640TO5/3 - Nichelino 75.712TO5/4 - Carmagnola 52.903

Moncalieri Totale 204.255

010205 - To5 (Chieri) Totale 307.166

010206 - Vc (Vercelli) Vercelli VC/1 - Vercelli 102.468VC/2 - Valsesia 71.150

Vercelli Totale 173.618

010206 - Vc (Vercelli) Totale 173.618

010207 - Bi (Biella) Biella BI/1 - Biella 115.521BI/2 - Cossato 57.290

Biella Totale 172.811

010207 - Bi (Biella) Totale 172.811

010208 - No (Novara) AO Novara NO/3 - Galliate-Trecate 59.369NO/4 - Novara 131.498

AO Novara Totale 190.867

Borgomanero NO/1 - Borgomanero 73.332NO/2 - Arona 81.046

Borgomanero Totale 154.378

010208 - No (Novara) Totale 345.245

010209 - Vco (Omegna) Verbania VCO/1 - Omegna 42.089VCO/2 - Domodossola 64.535VCO/3 - Verbania 64.051

Verbania Totale 170.675

010209 - Vco (Omegna) Totale 170.675

Popolazione per DEA Chieri e Novara

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Pop 2012

ASL Residenza Ospedale DEA Distretto Totale010210 - Cn1 (Cuneo) Mondovi CN1/5 - Mondovì 64.139

CN1/6 - Ceva 23.062Mondovi Totale 87.201

S Croce CN1/1 - Cuneo e Borgo San Dalmazzo 119.758CN1/4 - Dronero 41.777

S Croce Totale 161.535

Savigliano CN1/2 - Saluzzo 81.007CN1/3 - Savigliano e Fossano 88.976

Savigliano Totale 169.983

010210 - Cn1 (Cuneo) Totale 418.719

010211 - Cn2 (Alba) Alba CN2/1 - Alba 105.246CN2/2 - Bra 65.274

Alba Totale 170.520

010211 - Cn2 (Alba) Totale 170.520

010212 - At (Asti) Asti AT/1 - Asti nord 69.663AT/2 - Asti centro 77.401AT/3 - Asti sud - Nizza Monferrato 58.490

Asti Totale 205.554

010212 - At (Asti) Totale 205.554

010213 - Al (Casale Monferrato) AO Alessandria AL/1 - Alessandria 119.818AL/2 - Tortona 60.596AL/4 - Valenza 30.706

AO Alessandria Totale 211.120

Casale AL/3 - Casale Monferrato 84.200Casale Totale 84.200

Novi Ligure AL/5 - Novi Ligure 73.267AL/6 - Ovada 28.309AL/7 - Acqui Terme 42.812

Novi Ligure Totale 144.388

010213 - Al (Casale Monferrato) Totale 439.708

Popolazione per DEA CN e Al

Risorse per garantire il patto con la popolazione

Tutte le garanzie del patto comportano dei costi (le centrali operative, i centri di erogazione territoriale, i presidi ospedalieri attrezzati ecc..).

Le risorse dello Stato per il sistema sanitario saranno sufficienti se il sistema attuale viene ridisegnato garantendo :

• AFT con medici di medicina generale (incl. la Continuità Assistenziale), infermieri (bacino di utenza max. 30.000 abitanti) con delle antenne nelle valli e nelle aree scarsamente abitate.

• UCCP con specialisti ambulatoriali e altre funzioni distrettuali

• Il sistema 118

• Il sistema 116-117

• Una rete di ospedali in grado di garantire una risposta multidisciplinare 24H su 24 e 365 GG su 365 in modo articolato con

• I centri maggiori (DEA 2° livello) (uno ogni 600.000 – 1.200.000 abitanti)

• I presidi più diffusi (DEA 1° livello) (uno ogni 150.000 – 300.000 abitanti)

• I presidi minori (PS) (uno ogni 80.000 – 150.000 abitanti)

• I presidi nelle zone disagiate.

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Interventi per recuperare risorse

L’intervento di razionalizzazione del sistema ospedaliero consiste in una riduzione di numero di ospedali, la riduzione del numero di “fuochi” e la distribuzione più efficiente ed efficace delle specialità in modo che siano allocate dove l’utilità è maggiore. L’effetto complessivo non può, quindi, essere una somma di piccoli interventi ma una riorganizzazione complessiva dell’ intero sistema.

Contemporaneamente è previsto un intervento di razionalizzazione delle prestazioni ambulatoriali del territorio concentrandole nei presidi ospedalieri e nelle UCCP.

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Interventi per recuperare risorse

Base dei calcoli per il ricupero di risorse sono i flussi ministeriali :

• LA (costi per livello assistenziale) 2013,

• Ricoveri 2013,

• Prestazioni ambulatoriali 2013.

Si è calcolata la differenza tra il valore prodotto, incluso il finanziamento per funzioni universitarie e non, e i costi.

Si prevede un recupero annuo a fine del triennio in corso del 30% della differenza tra i costi e il valore per le funzioni interessate.

Il recupero complessivo, alla fine del triennio, è stimabile in circa 330 milioni annui.

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Utilizzo delle risorse recuperate

Mentre la progressiva efficienza del sistema si realizzerà è possibile destinare le risorse ricuperate nel modo seguente:

• Incremento degli investimenti nelle strutture ospedaliere (circa 100 milioni/anno)

• Realizzazione tecnologica e organizzativa del sistema 116-117 (circa 30 milioni/anno)

• Investimenti per la realizzazione di centri di erogazione territoriali (AFT e UCCP) (circa 150 milioni/anno)

• Rafforzamento di almeno il 40% dell’Assistenza Domiciliare Integrata (circa 50 milioni / anno)

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