URGENZE/EMERGENZE LEGATE AD INTERVENTO DI

CHIRURGIA OSTETRICO-GINECOLOGICA

Dott. Plinio RossatoS.C. Ostetricia e Ginecologia

URGENZE/EMERGENZE POST-INTERVENTO

• Emorragiche• Infettive• Polmonari• Genitourinarie• Cardiovascolari• Neurologiche• Psichiatriche• Altre

URGENZE/EMERGENZE POST-CESAREO

Sono più frequenti dopo un cesareo

d’emergenza che dopo un cesareo

programmato o urgente

CESAREO D ’EMERGENZA

Rottura d’utero

Prolasso del funicolo

Gravi decelerazioni del BCF

Emorragie

Cesareo perimortem (arresto cardiaco materno)

Altre

TC d’emergenza Controlli n 126 n 247

Emorragia >1.000 ml 7 5

Isterectomia 1 0

Febbre >38°C 20 11

Anestesia generale 29 4

Ricovero > 4 giorni 7 5

Morte materna 1 0

EMORRAGIA POST-PARTUM O POST-CESAREO

Perdita ematica uguale o superiore a 1L

verificatasi nelle 24 ore successive a un parto o a un taglio cesareo

EMORRAGIA POST-CESAREO

Incidenza: 1-3% Cause : atonia uterina suture emostatiche mal eseguite coagulopatia da consumo coagulopatie ereditarie piastrinopenie o piastrinopatie ritenzione di membrane o di lembi placentari

ATONIA UTERINA POST-CESAREO

fattori di rischio

Gravidanza multipla- Polidramnios

Distocie dinamiche

Fibromiomi uterini

Cicatrici uterine

Corionamnionite

Placenta previa

ATONIA UTERINA POST-CESAREO

Fattori di rischio

Diagnosi di CORIONAMNIONITE Febbre > 37,8 °C + almeno uno dei seguenti

sintomi: Frequenza cardiaca materna >100/min Frequenza cardiaca fetale >160/min Dolorabilità uterina Liquido amniotico maleodorante

CORIONAMNIONITECause

STD

Alterazioni della microflora vaginale

Interventi chirurgici sulla cervice uterina (cerchiaggio, conizzazione)

Alterata risposta immunitaria materna

Fumo

TERAPIA DELLA CORIONAMNIONITE

Ampicillina 2g in vena ogni 6 ore +

Gentamicina 1.0-1.5 mg/kg ogni 8 ore

EMORRAGIE POST-CESAREO

COAGULOPATIE DA CONSUMO

Preeclampsia-eclampsia

HELLP sindrome

Distacco intempestivo di placenta

HELLP sindrome

Emolisi

Enzimi epatici elevati

Ipopiastrinemia

Mortalità materna = 1%

HELLP SINDROMEModalità del parto

Anche nei centri di terzo livello il 73% delle pazienti partorisce col taglio cesareo

HELLP SINDROME

Eziologia ignota

Patogenesi probabile: emolisi su base microangiopatica da cui deriva una coagulazione intravascolare e quindi la piastrinopenia

Danno epatico deriva in parte da una coagulazione intravascolare distrettuale a livello del fegato

HELLP SINDROMEPatogenesi del danno epatico

Il CD95L è un fattore umorale prodotto dalla placenta e l’entità della sua produzione aumenta con la gravità della sindrome

Il CD95L provoca l’apoptosi e la morte delle cellule epatiche ed è il principale meccanismo paogenetico delle malattie del fegato in genere

HELLP SINDROMEComplicazioni più frequenti

Coagulopatia intravascolare disseminata Distacco di placenta

Emorragia post-partum o post cesareo Edema polmonare Insufficienza renale acuta Emorragia epatica Rottura del fegato Emorragia cerebrale

TERAPIA DELLA HELLP SINDROME

CORTICOSTEROIDI A DOSI ELEVATE

Desametasone 10 mg i.v ogni 12 ore fino al parto seguite da due dosi di 10 mg ogni 12 ore e due dosi di 5 mg ogni 12 ore

Corticosteroidi a dosi elevate

1) Possono stabilizzare le condizioni materne in modo da consentire la maturazione del polmone fetale

2) Possono aumentare la concentrazione piastrinica al di sopra della soglia minima per effettuare un’anestesia regionale

HELLP SINDROMEDiagnosi differenziale

Atrofia giallo-acuta gravidica Porpora trombotica trombocitopenica Sindrome emolitica uremica Esacerbazione acuta di lupus eritematoso

sistemico Emoglobinuria parossistica notturna

HELLP SINDROMEDiagnosi differenziale

ATROFIA GIALLO-ACUTA GRAVIDICA

Mortalità materna e fetale > 80%

Vomito, ittero, malessere generale, oliguria

Aumento transaminasi, elevazione tempo di Quick, ipofibrinogenemia, ipoglicemia, riduzione piastrine e antitrombina III

Diagnosi = biopsia epatica

HELLP SINDROMEDiagnosi differenziale

PORPORA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA

Ipopiastrinemia, febbre, sintomi neurologici, alterazioni renali,

Assenza di: ipertensione, dolore epigastrico

Transaminasi normali o poco alterate

Mancata risposta ai corticosteroidi

Mortalità materna nei casi non trattati = 60-70%

HELLP SINDROMEDiagnosi differenziale

SINDROME EMOLITICO-UREMICA

Mortalità materna = 50% circa

Compare prevalentemente dopo il parto o il TC

Sintomi: anemia, piastrinopenia, insufficienza renale acuta, ipertensione

SINDROME EMOLITICO-UREMICA

Colpisce prevalentemente i reni

Coagulazione intravascolare localizzata prevalentemente a livello renale

Terapia eparinica

HELLP SINDROMEDiagnosi differenziale

Esacerbazione acuta di lupus eritematoso sistemico

Rash malare, rash discoide, fotosensibilità, ulcere orali, sierositi, disordini renali, sintomi neurologici

Anemia, leucopenia, linfopenia, piastrinopenia

Cellule LE, anticorpi anti-DNA, anti-Sm, anti- nucleo

HELLP SINDROMEDiagnosi differenziale

Emoglobinuria parossistica notturna

Mortalità materna = 0-20%

Dolori epigastrici,cefaleaAnemia, granulocitopenia, piastrinopeniaTrombosi nelle vene periferiche e nelle vene

mesenteriche, epatiche, portali, cerebrali

EMOGLOBINURIA PAROSSISTICA NOTTURNA

Causata da un’ipersensibilità di eritrociti, leucociti e piastrine al complemento

Diagnosi: ridotti livelli di fosfatasi alcalina leucocitaria, presenza di emosiderina nel sedimento urinario

EMORRAGIE POST-CESAREODIAGNOSI

Ipotensione- pallore- sudorazione- tachicardia- oliguria

Valutazione della perdita ematica e della contrattilità uterina

Importanza del monitoraggio emodinamico e dell’ossigenazione: NIBP- ECG- pulsossimetria- PVC ?- diuresi

EMORRAGIE POST-CESAREOTerapia

Supporto cardiovascolare con eventuale emotrasfusione Ossitocina- ergometrina- prostaglandine Vasopressina ? Embolizzazione vascolare sotto controllo radiologico Suture uterine emostatiche Isterectomia Legatura delle arterie ipogastriche Somministrazione di fattore VII ricombinante attivato (rFVIIa)

FATTORE VIIa NELLA TERAPIA DELLE EMORRAGIE POST-INTERVENTO

Durante la coagulazione piccole quantità di fattore VIIa si legano ai fattori tessutali delle superfici endoteliali esposte e facilitano la formazione di trombina

La trombina agisce non solo sull’emostasi, ma favorisce anche la contrazione uterina

TERAPIA DELLE EMORRAGIE OSTETRICHE POST-INTERVENTO

Somministrazione di Fattore VIIa ricombinante:

Dose: 90-120 mcg/kg in vena

TAGLIO CESAREO DEMOLITOREComplicazioni

Sono più frequenti quando l’intervento è

effettuato in condizioni di emergenza

URGENZE/EMERGENZE POST-INTERVENTO

GENITOURINARIE

Fattori di rischio: Placenta previa, accreta,increta, percreta- fibromiomi uterini

URGENZE/EMERGENZE POST-INTERVENTO

TROMBOEMBOLIE

Incidenza 0,3-0,7%

TROMBOEMBOLIEFattori predisponenti

Taglio cesareo Stati trombofilici Pluriparità Obesità Malattie dismetaboliche (diabete- ipercolesterolemia) Cardiopatie Fumo Varici Emoconcentrazione Stati di shock

Qual è la trombofilia ereditaria che comporta il rischio più

elevato di eventi tromboembolici venosi in gravidanza o nel post-

partum ?

Il deficit congenito di antitrombina III comporta un rischio di eventi tromboembolici venosi > 50 % durante la gravidanza e il puerperio

EMBOLIA POLMONARE

Incidenza = 1/1.000 gravidanze

Causa dal 10% al 20% delle morti materne

che avvengono durante la gravidanza e il puerperio

Provoca la morte di due donne ogni 100.000 nascite

EMBOLIA POLMONARESintomatologia

Ipotensione acuta Dispnea/apnea Asistolia DIAGNOSI Ecocardiogramma Tomografia computerizzata spirale del

torace Arteriografia polmonare

EMBOLIA POLMONAREDiagnosi

ECOCARDIOGRAFIA

Evidenzia l’allargamento dell’atrio e del ventricolo destro

Consente di valutare la pressione dell’arteria polmonare, determinando la velocità di rigurgito della tricuspide

Utile per controllare l’evoluzione del caso e la risposta alla terapia

PREVENZIONE DELL’EMBOLIA POLMONARE

Eparina

Applicazione di un filtro di Greenfield nella vena cava inferiore

EPARINE A BASSO PESO MOLECOLARE

PREVENZIONE DELLE TROMBOEMBOLIE

Enoxaparina: 40 mg/die

Dalteparina: 5.000 UI/die

TERAPIA DELL’EMBOLIA POLMONARE

Somministrazione di ossigeno Infusione endovenosa di liquidi Eparina Dopamina in vena ? Terapia trombolitica sistemica o locale Embolectomia polmonare (previo bypass

cardio-polmonare)

TERAPIA DELLE TROMBOEMBOLIE

Eparina non frazionata Enoxaparina 1 mg/kg ogni 12 ore Dalteparina 100 UI/kg ogni 12 ore

Monitoraggio della coagulazione: Controllo clinico APTT Livelli di anti fattore Xa

TERAPIA TROMBOLITICA SISTEMICA

Attivatore tessutale del plasminogeno

(t-PA)

Un bolo di 10 mg in vena e infusione di 90 mg in 90 minuti