Effetti a distanza del parto sul pavimento pelvico

Montecchio Emilia

Marco Maffiolini

Il parto vaginale è un evento traumatico per il pavimento pelvico e il perineo• Nonostante il calo della mortalità materna nel secolo

scorso, c’è ancora una notevole morbilità associata alla nascita del bambino. • Le lacerazioni perineali costituiscono la forma più comune

di insulto ostetrico. • Negli Stati Uniti ogni anno partoriscono per via vaginale

circa 3 milioni di donne: in una percentuale significativa soffrono di qualche forma di trauma al canale del parto, derivante da lacerazioni ostetriche spontanee o da episiotomia o da lesioni neuro muscolo connettivali passate inosservate

Dr. Syeda Sitwat Fatima Department of Obstetrics, Khyber Teaching Hospital, Peshawar - Pakistan

Danno perineale = incremento del taglio cesareo a richiesta

• La paura di lacerazioni perineali ha portato ad un forte aumento del numero di donne che richiedono un cesareo elettivo. • Una lesione perineale durante il parto è motivo di

preoccupazione non solo per le donne ma anche per gli loro ostetrici e medici. • Uno studio recente ha scoperto che il 31% degli ostetrici

britannici avrebbe scelto un parto cesareo senza indicazione clinica a causa della preoccupazione per possibile grave danno perineale.• Il cesareo non elimina i possibili danni pelvici correlati alla

gravidanza (modifiche ormonali e meccaniche della statica pelvica)

Effetti delle lacerazioni da partoa breve termine sono l’emorragia post-partum, l’ematoma, il dolore e la necessità di sutura.

a lungo termine possono essere il dolore prolungato, la SUI, la dispareunia, rotture dello sfintere che provocano incontinenza anale, fistole, la sindrome introitale.

Etiopatogenesi del danno pelvico

TRAUMA MECCANICO LESIONE DEL CONNETTIVO FASCIALE DANNO ISCHEMICO DANNO NEUROLOGICO

Danno iatrogeno (Sutura non corretta)

TRAUMA MECCANICODanno dell’elevatore e dello sfintere analeDiretto: LACERAZIONIIl Danno diretto ai muscoli del pavimento pelvico porta all’indebolimento della funzione di supporto E’ anche possibile l’interruzione dello sfintere anale, occulta o riconosciuta, con conseguente incontinenza fecale nel 50% dei casi.

Indiretto: NEUROPATIA OSTETRICANegli ultimi due decenni, ricerche sperimentali e neurofisiologiche hanno rivelato che il parto vaginale danneggia i muscoli del pavimento pelvico attraverso meccanismi estranei alla rottura traumatica. Durante la seconda fase del travaglio il nervo pudendo è compresso dalla testa fetale contro le spine ischiatiche. Questo porta a una neuropatia nel 33% da intrappolamento e parziale denervazione dei muscoli striati del pavimento pelvico.

Iatrogeno (involontario): entrapement del pudendo in corso di sutura (ramo perineale e clitorideo)

TRAUMA MECCANICODanno dell’elevatore e dello sfintere anale

Indiretto: NEUROPATIA OSTETRICALa lesione neurale indiretta e le lesioni muscolari sono aumentate se: A - la distocia non viene individuata e trattata tempestivamente (prolungamento del secondo stadio, dimensioni del bambino). B – manovre aggressive utilizzate per accelerare la nascitacome la compressione uterina manuale (Kristeller), dilatazione vaginale e trazione eccessiva con forcipe o ventosa.

Il danno connettivale• Ridotta proprietà tensile della fascia endopelvica

per effetto dell’aumento degli ormoni progesterone e relaxina• ↓collagene (ruolo del collagene di tipo 3 e dei

fattori genetici)• ↑ glicosamminoglicani

•Menopausa: effetto sui connettivi dell’ipoestrogenismo: danno dell’apparato di sospensione e delle mucose)

Danno ischemico

• Prolungata compressione vascolare data dal passaggio della testa fetale :

Necrosi tissutale > Fistole

Il danno neurologico• Da compressione del nervo (pudendo, sacrale

medio, …)• Da stiramento e rottura del nervo• da entrapement (della branca perineale del

pudendo) in corso di sutura…e conseguente• Paralisi dei muscoli dell’elevatore• Ipotono del pavimento pelvico• Dolore perineale• dispareunia

Effetti negativi a distanza

• sulla struttura e la funzione del nervo • sulla struttura e sulla funzione dei muscoli del pavimento pelvico • sulla struttura e la funzione dello sfintere anale • sull’apparato di sostegno degli organi pelvici

Pelvic floor trauma in childbirth – Myth or reality? - H. P. DIETZ and Lore SCHIERLITZ - Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2005; 45: 3–11

Conseguenze a breve e lungo termine del danno perineale

DISTURBI DELLA STATICA PELVICA -Prolasso uro-genitale 32%DISTURBI URO-GINECOLOGICI -Sintomi urinari 24%DISTURBI SESSUALI - Dispareunia a 3 mesi 23%-Dolore pelvico 3/18 mesi 10%DISTURBI COLO-PROCTOLOGICI-Incontinenza fecale 3-10%

Danno estetico

Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2001 Feb;15(1):63-79.The effects of labour and delivery on the pelvic floor.Fitzpatrick M1, O'Herlihy C.

• Una crescente attenzione è stata concentrata sul problema della incontinenza fecale e urinaria conseguente al parto • questi sintomi sono stati correlati alla eventuale

indicazioni a taglio cesareo elettivo. • Incontinenza fecale ha un rapporto femmina-

maschio di 8:1, coerente con il parto come fattore causale principale, anche se la maggior parte delle donne sintomatiche non consultano un medico fino a dopo la menopausa.• Analogamente, l’incontinenza urinaria da sforzo

è un fenomeno esclusivamente femminile.

Incontinenza fecale e urinariaLa lesione ostetrica può essere riferibile a danno muscolare diretto alla sfintere anale, come avviene durante una lacerazione di terzo grado, o può essere il risultato di un danno ai nervi pudendi.Fattori meccanici, nervosi ed endocrini possono tutti giocare un ruolo causale nella incontinenza fecale.

Nella incontinenza urinaria la lesione più comune è lo stiramento dei legamenti pubouretrali e del complesso fasciale legamentoso della fascia endopelvica anche se non si possono escludere danni neurologici sulla innervazione dello sfintere

Incontinenza fecale e urinaria

• I sintomi sono raramente riferiti dalla paziente in modo spontaneo e possono presentarsi molti anni dopo la gravidanza.

• Il solo esame clinico può non rilevare anomalie specifiche.

• Indagini strumentali come manometria anale, ecografia endoanale, urodinamica e studi di neurofisiologia del pavimento pelvico possono far giungere a una corretta diagnosi.

Modificazioni dei muscoli pelviciDurante il passaggio della testa del feto attraverso il canale del parto i muscoli del pavimento pelvico si allungano di oltre 3,5 - 5 volte la loro abituale lunghezza. La maggior parte dei muscoli si può allungare solo circa 1,2 volte o il 20% della loro lunghezza in riposo: poi si strappano.La struttura dei muscoli pelvici egli ormoni prodotti durante il travaglio consentono un allungamento superiore a qualsiasi altro muscolo. Senza questi benefici ogni donna dovrebbe soffrire di strappi muscolari pelvici durante il parto.

H. P. Dietz and L. Schierlitz

Avulsione di muscoli e legamentiNel 10% al 30% dei parti in nullipare i muscoli pelvici e i legamenti sono così gravemente allungati e deformati che uno o più si strappano dai loro attacchi ossei e non saranno mai più riagganciati.

Questo processo è chiamato avulsione e allarga lo iato pelvico in modo permanente alterando e indebolendo le strutture di supporto.

H. P. Dietz and L. Schierlitz

microtraumiI muscoli ei legamenti sono a volte parzialmente strappati o allungati così gravemente che subiscono quello che è stato definito microtrauma.Anche in caso di microtraumi i muscoli di sostegno non potranno mai riacquistare la loro struttura e il tono che possedevano prima del parto.Per questo le pluripare partoriscono più facilmente: perché il tessuto è già stato danneggiato e sovradisteso.

H. P. Dietz and L. Schierlitz

E’ stata studiata la muscolatura del pavimento pelvico e la sua innervazione in 14 su 24 (58 per cento) le donne multipare Queste 24 donne avevano tutte partorito senza forcipe. Cinque delle 14 avevano sviluppato incontinenza da stress 5 anni più tardi; due di loro avevano avuto un parto vaginale senza complicazioni ulteriore in questo periodo. Test manometrici e neurofisiologici hanno mostrato indebolimento muscolare a causa della denervazione parziale del pavimento pelvico della muscolatura striata sfinterica con neuropatia del pudendo, che è stata più marcata nelle donne con incontinenza.

La neuropatia del pudendo causata da parto vaginale persiste e può peggiorare con il tempo.

S. J. Snooks, Dr. M. Swash*, S. E. Mathers andM. M. Henry - Article first published online: 6 DEC 2005DOI: 10.1002/bjs.1800771213 - British Journal of Surgery Volume 77, Issue 12, pages 1358–1360, December 1990

effetti del parto sulla innervazione del pavimento pelvico

denervazione e conseguente reinnervazione nell’80 % dei casi

sono stati studiate 96 nullipare per stabilire se il parto provoca danni ai muscoli striati e alla innervazione del pavimento pelvico. Le tecniche utilizzate erano elettromiografia ad ago (EMG), test di conduzione del nervo pudendo e valutazione delle contrazioni del pavimento pelvico utilizzando un perineometro. Ci sono prove elettromiografiche di re-innervazione dei muscoli del pavimento pelvico dopo parto vaginale nell’ 80% dei soggetti studiati. Le donne che hanno avuto una seconda fase di travaglio molto attiva e neonati di peso maggiore hanno mostrato maggior evidenza elettromiografica di danni nervosi. Forcipe e perineali lacrime non hanno influenzato il grado di danni neurologico. Concludiamo che il parto vaginale provoca denervazione parziale del pavimento pelvico (con conseguente re-innervazione) nella maggior parte delle primipare. In alcuni casi questo danno è grave e si associa a incontinenza urinaria e fecale

Pelvic floor damage and childbirth: a neurophysiological study R.E. ALLEN Research Registrar 1, G. L. HOSKER Principal Physicist 1, A. R. B. SMITH Lecturer in Obstetrics and Gynaecology 2 andD. W. WARRELL1,*BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology Volume 97, Issue 9, pages 770–779, September 1990

Evidence-Based NursingAntenatal Perineal Massage Decreases Risk of Perineal Trauma During BirthMarie Hastings-TolsmaDisclosures Evid Based Nurs. 2014;17(3) 

• Più del 70% delle donne sperimenta un trauma perineale durante il parto. • La preoccupazione per tale trauma è particolarmente

rilevante in particolare per le donne appartenenti a minoranze etniche, dove sono state trovate differenze culturali in grado di aumentare la preoccupazione per un eventuale intervento, il dolore e il disagio associato alla nascita.

Curr Opin Obstet Gynecol. 2005 Dec;17(6):605-10.Short-term and long-term effects of obstetric anal sphincter injury and their management.Fitzpatrick M1, O'Herlihy C.

Fino al 25% delle donne sperimenta una modificazione della continenza fecale dopo il parto vaginale e il 4% ha sintomi persistenti. In quelle donne che hanno subito una lacerazione riconosciuta dello sfintere, la qualità della riparazione primaria è cruciale. L'importanza del danno del nervo pudendo nell'eziologia del post-partum incontinenza fecale sta guadagnando sempre maggiore attenzione

The incidence of obstetric anal sphincter rupture in primiparous women: a comparison between two European delivery settingsMARTINA PRAGER1, KARIN L. ANDERSSON2, OLOF STEPHANSSON1, MAURO MARCHIONNI2 andLENA MARIONS1,*

Article first published online: 31 DEC 2010Negli ultimi anni, l'incidenza di rottura ostetrica dello sfintere anale (OASR) è notevolmente aumentata in Svezia e molto meno in Italia. Il nostro obiettivo era quello di valutare se una gestione del parto differente può spiegare la variazione di incidenza OASR. Metodi. studio retrospettivo su 2.000 donne primipare in una unità svedese e italiana sono stati confrontati rispetto al OASR, età materna, età gestazionale, peso alla nascita, induzione del travaglio, l'uso di analgesia epidurale (EDA) e ossitocina, l'estrazione con ventosa, episiotomia, e la durata della seconda fase del travaglio.

Risultati. L'incidenza di OASR erano 9,2 e dello 0,4% nei centri svedese e italiano, rispettivamente. Altre differenze significative sono state notate in età materna, peso alla nascita, durata della gestazione, l'uso di EDA, ossitocina, l'estrazione con vacuum, episiotomia, e la frequenza di induzione. Ulteriori analisi della popolazione svedese ha rivelato una significativa associazione tra OASR e il peso alla nascita, così come l'estrazione di vuoto. L'associazione con l'età gestazionale e durata della seconda fase del travaglio ha un grado di significatività. Tuttavia, nessuna associazione è stata trovata tra OASR e l'età materna, EDA, episiotomia o induzione del

travaglio. Conclusione. nel contesto svedese il rischio di rottura dello sfintere anale è stato 23 volte più alto. È stata trovata un'associazione tra OASR e il peso alla nascita, età gestazionale, parto vaginale strumentale e la durata della seconda fase.

Prevalence and risk factors for pelvic organ prolapse 20 years after childbirth: a national cohort study in singleton primiparae after vaginal or caesarean delivery. BJOG. 2013 Jan;120(2):152-60. doi: 10.1111/1471-0528.12020. Epub 2012 Nov 2.Gyhagen M1, Bullarbo M, Nielsen TF, Milsom I.

OBIETTIVO: studiare la prevalenza e fattori di rischio per prolasso pelvico sintomatico ( SPop) e SPop concomitante con incontinenza urinaria (UI) nelle donne 20 anni dopo un parto vaginale o un parto cesareo. RISULTATI:La Prevalenza delle SPop era più alta dopo parto vaginale rispetto al taglio cesareo (14,6 contro 6,3%), ma non era aumentato dopo cesareo urgente rispetto al taglio cesareo elettivo. Episiotomia, la ventosa ostetrica e la lacerazione di secondo grado o più non sono stati associati con un aumentato rischio di SPop rispetto al parto vaginale spontaneo. POP sintomatica è aumentato del 3% con ogni unità di aumento del BMI e del 3% per ogni aumento di 100 grammi di peso alla nascita del bambino. Madri ≤ 160 centimetri che hanno partorito un bambino con peso alla nascita ≥ 4000 g avevano una prevalenza doppia di SPop confronto con madri piccole che hanno partorito un bambino di peso <4000 g (24,2 contro il 13,4%). Le donne con SPop avevano UI e UI> 10 anni più spesso delle donne senza prolasso.

CONCLUSIONE:

A distanza di 20 anni la prevalenza di SPop è raddoppiata dopo il parto vaginale rispetto al taglio cesareo. Il Peso alla nascita e il BMI erano fattori di rischio per SPop dopo il parto vaginale.

The prevalence of urinary incontinence 20 years after childbirth: a national cohort study in singleton primiparae after vaginal or caesarean delivery.BJOG. 2013 Jan;120(2):144-51. doi: 10.1111/j.1471-0528.2012.03301.x. Epub 2012 Mar 14. Gyhagen M1, Bullarbo M, Nielsen TF, Milsom I.

OBIETTIVO: studiare la prevalenza ei fattori di rischio per l'incontinenza urinaria (UI) 20 anni dopo un parto vaginale o un taglio cesareo. RISULTATI: La prevalenza di UI (40,3 vs 28,8%; OR 1.67, 95% CI 1,45-1,92) e di UI > 10 anni (10,1 vs 3,9%; OR 2,75, 95% CI 2,02-3,75) era maggiore nelle donne dopo il parto vaginale che dopo taglio cesareo. Non c'era differenza nella prevalenza di UI o UI> 10 anni dopo un parto cesareo in urgenza o un taglio cesareo elettivo. Abbiamo trovato un aumento del rischio di UI dell’ 8% per ogni unità di indice di massa corporea (BMI). L'età al momento del parto ha aumentato il rischio di UI del 3% annuo.

20 anni dopo un parto, il parto vaginale è stato associato ad un aumento del rischio del 67% di UI e UI > 10 anni è aumentato del 275% rispetto al taglio cesareo. I nostri dati indicano che è necessario eseguire otto o nove tagli cesarei per evitare un caso di UI. Il controllo del peso materno è un importante misura profilattica per ridurre la UI. Il BMI era il più importante fattore determinante l’UI, ed è importante in quanto modificabile.

A comparison of the long-term consequences of vaginal delivery versus caesarean section on the prevalence, severity and bothersomeness of urinary incontinence subtypes: a national cohort study in primiparous women. BJOG. 2013 Nov;120(12):1548-55. doi: 10.1111/1471-0528.12367. Epub 2013 Jun 21. Gyhagen M1, Bullarbo M, Nielsen TF, Milsom I.

OBIETTIVO: studiare l'effetto di un parto vaginale (VD), a fronte di un taglio cesareo (CS) sulla prevalenza, la gravità e il sintomo di incontinenza urinaria (UI) sottotipi - stress (SUI), urgenza (UUI) e misto (MUI) 20 anni dopo il partoPOPOLAZIONE: Primipare con una sola nascita nel 1985-1988 (n = 5236) e senza ulteriori nascite.

RISULTATI: La prevalenza di SUI, UUI e MUI era 15.3, 6.1, 14.4%, rispettivamente, ed era più alta per tutti i sottotipi dopo VD contro CS. Una incontinenza da moderata a grave era più diffusa dopo VD (21,3%) rispetto al CS (13,5%) Una Incontinenza fastidiosa differiva tra MUI (38,9%), UUI (27,1%) e SUI (18,0%). La prevalenza di UI fastidio era più alto dopo VD rispetto al CS (11,2 vs 6,3%) e è comparsa UI dopo VD di CS. Una sintomatica MUI si è verificata nel 40,0% delle donne incontinenti dopo VD rispetto al 29,9% dopo CS. Un prolasso sintomatico degli organi pelvici è stato una importante variante nella UI per quanto riguarda la prevalenza, la durata, il tipo e il fastidio.

A 20 anni di distanza sono state riportate con più frequenza dopo un parto vaginale versus un TC una più alta prevalenza di SUI, UUI e MUI.Analogamente più alta era la prevalenza di una UI da moderata a grave e di una UI sintomatica

Faecal incontinence 20 years after one birth: a comparison between vaginal delivery and caesarean section. Int Urogynecol J. 2014 May 7. [Epub ahead of print] Gyhagen M1, Bullarbo M, Nielsen TF, Milsom I.

L'eziologia della incontinenza fecale nelle donne di mezza età è multifattoriale e il contributo dei fattori congeniti è ancora poco definita. L'obiettivo era di valutare la prevalenza, fattori di rischio e la gravità della incontinenza fecale (FI, definito come la perdita involontaria di feci-solide o liquide) e incontinenza anale (AI include FI così come la perdita involontaria di flatus) 20 anni dopo un parto vaginale (VD) o un taglio cesareo (CS). METODI: studio di coorte nazionale basato sui registri delle primipare tra il1985-1988 senza ulteriori nascite (n = 5.236). Dati dello Swedish Medical Birth Register RISULTATI: Le Prevalenze complessive di FI e AI sono state il 13,6 e il 47,0%. La prevalenza di FI era più alta dopo un VD rispetto al CS [14,5 contro il 10,6%,-adj OR 1.43, 95% intervallo di confidenza (IC) 1,16-1,77] ma non era aumentato dopo CS urgente rispetto a CS elettivo.La lacerazione perineale ≥ secondo grado ha aumentato la prevalenza e il rischio di FI nel confronto con un perineo integro (22,8 contro il 13,9%, adj-OR 1.95, 95% CI 1,33-2,85).La prevalenza di FI era più bassa dopo VD con episiotomia (11,1%) e simile a quella dopo CS (10,6%). Per ogni unità di aumento dell’indice di massa corporea le probabilità di FI sono aumentate del 6% (OR 1,06, 95% CI 1,04-1,08).

La prevalenza di Incontinenza fecale tardiva e Incontinenza analeerano più alte dopo parto per le vie naturali rispetto al TC.Lacerazione perineale (≥ secondo grado) rispetto a integrità perineale ha raddoppiato la prevalenza di incontinenza fecale.La prevalenza di incontinenza fecale era simile dopo un cesareo rispetto parto vaginale combinato con episiotomia.

Come migliorare l’assistenza ostetrica durante il travaglio e il parto

• Spinte solo a dilatazione completa • Rispettare i tempi fisiologici del periodo espulsivo • Favorire le posizioni verticali • Ridurre l’uso routinario dell’episiotomia (5-10 % OMS)• Promuovere il massaggio perineale in gravidanza• Esercizi pavimento Pelvico ( ↑ controllo neuromuscolare,

↑capacità rilassamento per assecondare la progressione PP nel canale del parto)

• Adeguata sutura lacerazioni/ episiotomia

episiotomia

• La pratica routinaria dell’episiotomia non protegge dall’incontinenza urinaria, anale e POP, ma al contrario si associa ad una riduzione della forza contrattile dei muscoli del PP, ad un aumento del dolore perineale nel post parto e a dispareunia.

• La manovra di Kristeller non influisce sulla funzione del pavimento pelvico, ma aumenta il rischio di episiotomia, dispareunia e dolore perineale

Nov 2012 Arch.Gynecol.Obstet. IRCCS Università Trieste

episiotomia

• Sito (mediolaterale)• Tecniche e materiali di sutura• Esiti a distanza:- entrapement del pudendo > dolore e dispareunia- cicatriziali > estetici, funzionali, dispareunia, sindrome

introitale, asimmetrie- eccessiva chiusura del perineo > dispareunia, dolore cronico,

vaginismo, sindrome intriotale

Beckmann e Stock hanno condotto una revisione sistematica per Cochrane finalizzata a valutare l'effetto del massaggio perineale prenatale digitale sul trauma perineale alla nascita e successiva morbilità.

• Gli esiti primari includevano un tipo di lacerazione perineale, la necessità di sutura e l'incidenza di episiotomia. Gli esiti secondari tra le donne che partoriscono per via vaginale includevano la durata della seconda fase del travaglio, il parto strumentale, la soddisfazione del paziente, incontinenza urinaria e fecale e dolore perineale dopo il parto più vari esiti neonatali.

• Sono stati esaminati quattro studi randomizzati e quasi-randomizzati controllati provenienti da tre paesi che coinvolgono 2.497 donne che avevano usato qualsiasi metodo di massaggio prenatale perineale digitale per almeno le ultime 4 settimane di gravidanza.

Beckmann e Stock hanno condotto una revisione sistematica per Cochrane finalizzata a valutare l'effetto del massaggio perineale prenatale digitale sul trauma perineale alla nascita e successiva morbilità.

• Anche se c'è qualche rischio di baias, i risultati supportano l’utilità del massaggio perineale digitale prenatale in gravidanza.

• Sono stati osservati, ma solo per le nullipare una riduzione delle lacerazioni che richiedono sutura (RR = 0,91, 95% CI 0,86-0,96) e una diminuzione della probabilità di episiotomia (RR = 0,84, 95% CI 0,74-0,95).

• Al contrario, per le donne con precedente parto vaginale c'è stata una significativa diminuzione dell'incidenza del dolore 3 mesi dopo il parto (RR = 0.45, 95% CI 0,24-0,87).

• Non c'erano differenze nei parti strumentali, la soddisfazione sessuale o l'incontinenza per le donne che praticano il massaggio perineale prenatale.

Perineal card

Scheda di valutazione del rischio di disfunzione perineale Periodo espulsivo >1ora Peso NN (3.5/4) Kristeller TC in periodo espulsivo Lacerazioni Distocia di spalla Parto operativo Parto precipitoso Presentazione podalica Diastasi/infezione sutura IUS puerperio

Classi di rischio sul danno perineale in base alla perineal card

• RISCHIO BASSO 30-40%: raccomandazioni, trattamento comportamentale

• RISCHIO MEDIO 40-50%: rivalutazione a 3 mesi• RISCHIO ALTO 10-20%: trattamento riabilitativo individuale/

gruppo

- chiururgia (estetica e funzionale), farmacologica (palmitoiletanolamide, gamma aminobutirrico)

- TENS e TENS + palmitoiletanolamide

Il futuroIdentificazione accurata e affidabile delle donne a rischio: •a-Facendo una anamnesi preconcezionale accurata su SUI e POP e di altri fattori di rischio demografici. •b-misurazione del volume dello sfintere uretrale, mobilità vescicale del collo e iato dell’ elevatore durante il terzo trimestre con ultrasuoni o RM. •C Studi citogenetici sul contenuto di collagene, proteine della matrice extracellulare e geni coinvolti nella funzione muscolare e connettivo dei sistemi di supporto •d-Misura di ipermobilità articolare (Non molto intuitivo). •e-etnia asiatica o nera. •f-Misurazione della lunghezza perineale o posizione •Studiare le proprietà visco-elastiche e deformazione del tessuto di sostegno del pavimento pelvico durante il parto vaginale: •A-modelli tridimensionali biomeccanici di strutture pelviche•b-modelli animali (ratto) di parto vaginale

Diaa E.E. Rizk – Vicenza 2013