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FISIOLOGIA DEI RIFLESSI DEL PAVIMENTO PELVICO
(G. Squintani)
Obiettivi.
Obiettivo della revisione è stato quello di identificare i lavori in letteratura che
analizzano l’attività involontaria (tonica) e volontaria dei muscoli del piano pelvico
studiando le modificazione del grado di contrazione in seguito a differenti stimoli,
diverse attività o posture. Dato che la minzione e la defecazione sono meccanismi in
parte riflessi, in parte volontari, e’ stata analizzata parte dei lavori riguardanti i
meccanismi riflessi.
Metodi
Ricerca con pub med con le seguenti parole chiave: pelvic floor/perineal/ sphincter
muscle, reflex activity/activation, micturition, bladder, defecation, bowel.
Risultati
Sono stati analizzati tutti lavori disponibili trovati in letteratura e i dati sono stati
suddivisi nelle seguenti voci:
1)Tono muscolare del piano pelvico a riposo
2)Modificazione della contrazione della muscolatura pelvica dopo variazioni
posturali, tosse, compiti motori
3)Modificazioni della contrazione della muscolatura pelvica in seguito ad attività
riflessa nella minzione e defecazione
1) Tono basale
La muscolatura pelvica supporta i visceri e ha funzione escretoria (minzione,
defecazione, e funzione sessuale); la complessità delle sue diverse azioni fa sì che
l’insieme dei suoi muscoli rappresenti una unità funzionale (Enck 2006); i diversi
gruppi muscolari, tra cui i muscoli pubococcigei e gli sfinteri si contraggono
all’unisono, in modo sinergico e bilateralmente (Deindl et al, 1993), non risentendo
del meccanismo di innervazione reciproca tipica dei muscoli appendicolari, anche se
in alcuni casi è possibile attivare selettivamente alcuni gruppi muscolari (Kenton e
Brubaker 2002).
In condizioni fisiologiche di riposo, alcuni muscoli del pavimento pelvico (muscoli
sfinteri esterno ed interno ano, sfintere uretrale ed alcune zone del puborettale) sono
dotati di un ‘tono’ muscolare, cioe’ possiedono una attivita’ muscolare involontaria
(Bharucha 2006, Dickinson 1978, Enck 2006), legata alla prepoderante presenza di
fibre rosse resistenti alla fatica a prevalente metabolismo ossidativo. Tale attività
basale è stata descritta e registrata fino a 2 ore (Chantraine 1973) e anche durante il
sonno (Jesel 1973), anche se la persistenza in tutte le fasi del sonno e’ ancora
controversa. L’attivita’ tonica del m. sfintere dell’ano e’ verosimilmente legata alle
importanti connessioni con le afferenze cutanee, molto piu’ abbondanti a livello dello
sfintere che dell’elevatore dell’ano: questo giustificherebbe il fatto che l’elevatore
dell’ano e’ tonicamente attivo solo in alcune zone (Deindl 1993). Nel m.
bulbocavernoso, invece, non sembrerebbe esserci nessuna attivita’ tonica (Enck
2006).
Gli spindles muscolari sono rari nella muscolatura pelvica, pressoche’ assenti negli
sfinteri. Inoltre, e’ stato descritto (McMahon 1982) che gli sfinteri non sono soggetti
a inibizione ricorrente dalle cc Renshaw (Mackel 1979) o a inibizione disinaptica
(Jankowska 1978), e mostrano una piu’ breve iperpolarizzazione postuma, che
potrebbe in parte giustificare l’attivita’ tonica di base (Enck 2006).
Il tono basale serve a garantire il meccanismo della continenza, permettendo un
adeguato svuotamento delle feci in condizioni ‘adeguate’.
L’attivita’ tonica di base del m sfintere esterno e puborettale e’ mediata da un riflesso
monosinaptico di origine spinale, e persiste in pazienti con lesione del midollo
spinale, mentre pazienti con lesione delle radici posteriori non mostrano attivita’
tonica (Melzak 1964).
Il muscolo che maggiormente influenza la pressione endoanale e partecipa alla
continenza modificando con il suo stato di tensione l’angolo retto-anale e’ il muscolo
puborettale, mentre il m. sfintere esterno dell’ano, essendo dimostrato che la sua
massima contrattilita’ puo’ essere mantenuta per pochi secondi, partecipa attivamente
durante i bruschi aumenti di pressione endo-anale per assicurare la continenza e per
evitare il passaggio di materiale fecale nel canale anale.
Anche il muscolo sfintere anale interno non fornisce un importante contributo al
meccanismo della continenza, ma potrebbe avere un’azione antiperistaltica e di
controllo sulla chiusura meccanica del canale anale (Dickinson 1978).
In condizioni particolari (sforzo, tosse, posizione eretta) la muscolatura del piano
pelvico si contrae per garantire e mantenere la continenza.
I muscoli striati, in particolare lo sfintere anale, sono anche controllati
volontariamente, cioe’ in condizioni opportune il soggetto volontariamente rilassa o
contrae la muscolatura del piano pelvico, favorendo nel primo caso, ed inibendo nel
secondo caso l’evacuazione. I muscoli del piano pelvico, compresi gli sfinteri
uretrale, anale e pubococcigeo non possono tuttavia essere volontariamente attivati
per piu’ di un minuto (Deindl 1993).
2)Modificazioni del tono
Durante stazione eretta
L’attivita’ muscolare sfinterica e del puborettale aumenta con la posizione eretta
(Dickinson 1978) ed e’ legata ad una variazione di pressione endoaddominale, anche
se l’aumento permane per pochi secondi.
Durante la tosse
Esiste una vasta letteratura che riguarda le modificazioni del tono della muscolatura
pelvica in seguito a tosse.
Peschers (2001) ha valutato l’effetto della fatica sulla contrazione della muscolatura
del piano pelvico, registrando l’attivita’ EMG con elettrodi monopolari ad livello del
m. elevatore dell’ano e retto addominale in un gruppo di donne sane.
Per valutare l’effetto della fatica muscolare sulla mobilita’ del collo vescicale alle
donne veniva chiesto di eseguire diversi compiti e venivano rilevati i seguenti
parametri:
-confronto mobilita’ collo vescicale durante la tosse prima e dopo 15 brevi
contrazioni massimali della muscolatura pelvica.
-confronto mobilita’ collo durante la tosse prima e dopo una contrazione prolungata
della muscolatura pelvica.
-confronto mobilita’ collo prima-ultima di una serie di 10 colpi di tosse.
E’ stato dimostrato che non solo la tosse incrementa il grado di contrazione della
muscolatura pelvica, ma anche che la precontrazione muscolare prima della tosse
comporta una significativa riduzione della mobilita’ del collo vescicale, con funzione
di stabilizzazione dello stesso:
Barbic (2003) ha studiato l’attivazione dinamica della muscolatura del piano pelvico
durante la tosse in un gruppo di donne continenti, con elettrodi monopolari isolati in
punta posizionati a livello del muscolo elevatore ano, ed ha dimostrato che
l’elevatore dell’ano precede l’attivazione dei muscoli addominali coinvolti nel
riflesso della tosse, sostiene e stabilizza il collo vescicale ed e’ importante per
trasmettere una efficace pressione addominale all’uretra.
Deffieux (2006 e 2008) ha invece studiato l’attivazione dei mm intercostali esterni e
del muscolo sfintere anale mediante registrazione di superficie durante la tosse in due
gruppi di donne continenti, dimostrando che l’attivita’ dello sfintere precede
l’aumento della pressione endoaddominale (valutata mediante registrazione vescicale
e rettale) e della contrazione mm intercostali (di circa 200msec). La contrazione del
m. sfintere non sarebbe quindi un semplice riflesso della tosse di origine ‘spinale’,
ma potrebbe coinvolgere centri integrativi piu’ complessi.
Amarenco (2005) ha valutato la correlazione tra la tosse e l’attività’ della
muscolatura pelvica, dimostrando che il grado di contrazione della muscolatura del
piano pelvico e’ proporzionale all’intensita’ della tosse.
Manovra di Valsalva
Numerose evidenze segnalano un aumento del tono degli sfinteri e del pubo-rettale
dopo manovra di Valsalva (Dickinson 1978, Bo and Stein 1994, Deindl 1993).
Attività’ muscolare pelvica durante situazioni particolari
Deindl nel 1993 ha studiato il pattern di attivazione del m pubococcigeo in diverse
situazioni, trovando che il muscolo e’ dotato di attivita’ muscolare in 14 punti su 20
studiati; il colpo di tosse, lo sforzo volontario, l’interruzione del mitto e la manovra di
Valsalva provocavano aumento dell’attivita’ di base bilateralmente (con pattern di
attivazione fasica per le UM silenti a riposo, e tonica per le UM attive a riposo),
mentre il tentativo di mingere produce una riduzione dell’attivita’ tonica. Il
riempimento vescicale provocava un aumento dell’attivita’ tonica in 7 donne su 10.
Aukee et al (2003) ha studiato l’ampiezza dell’attivita’ EMG misurata con elettrodi di
superficie endovaginali dopo 3 rapide contrazioni (5sec) in posizione supina ed eretta
ed ha evidenziato che l’ampiezza, espressione quantitativa del grado di contrazione,
e’maggiore in posizione eretta e decresce con l’aumentare dell’eta’.
La coattivazione della muscolatura addominale e pelvica e’ stata studiata da diversi
autori: Neumann dimostro’ nel 2002 l’impossibilita’ di contrarre selettivamente i mm
piano pelvico senza una contemporanea attivazione dei mm addominali (trasverso
dell’addome ed obliquo interno); Hemborg (1985) concludeva che tale sinergia
risulta fondamentale per lo sviluppo di una pressione intraddominale adeguata e per
una stabilizzazione della colonna.
In particolare, alcuni autori (De Troyer 1990, Cresswell 1992) hanno identificato che
il traverso addominale e’ il muscolo maggiormente associato allo sviluppo della
pressione intraddominale ed e’ reclutato per primo in alcune situazioni che
richiedono un aumento della pressione endoaddominale, come la stabilizzazione della
colonna e task espiratori.
Madill (2006) ha invece valutato il livello ed il pattern di attivazione della
muscolatura addominale in seguito a contrazione volontaria massimale della
muscolatura pelvica, ed ha dimostrato che il primo muscolo a contrarsi e’ il muscolo
traverso dell’addome, seguito dal m. obliquo interno, esterno e retto addominale; in
particolare l’attivita’ della muscolatura pelvica predomina nella fase iniziale di
aumento della pressione vaginale, mentre l’aumento successivo (fino al 70% della
pressione massimale) e’ legato alla contemporanea attivazione della muscolatura
pelvica ed addominale.
In un secondo lavoro, Madill (2008) ha studiato l’attivita’ della muscolatura pelvica
ed addominale (retto addominale, trasverso addome e mm obliqui) mediante elettrodi
di superficie in diverse posizioni (supina, sedura, eretta) ed ha dimostrato che
l’ampiezza dell’attivita’ elettromiografica non differisce nelle diverse posizioni, ma
diversa e’ la sequenza di attivazione muscolare: in posizione supina e’ il muscolo
obliquo esterno che precede di circa 27msec l’attivita’ degli altri muscoli, in
posizione seduta l’attivazione dei diversi muscoli e’ pressoche’ simultanea, mentre in
posizione eretta, il retto addominale e l’obliquo esterno sono attivati rispettivamente
11 e 17msec prima della muscolatura pelvica, mentre il traverso addominale e
l’obliquo interno 10 e 12msec dopo.
Hodges nel 2007 ha studiato con elettrodi di superficie a livello vaginale ed anale la
modificazione dell’attivita’ muscoli pelvici durante movimenti ripetitivi dell’arto
superiore con funzione destabilizzante sulla colonna vertebrale (flesso-estensione
della spalla e registrazione dal m. deltoide) e durante task respiratorio (respiro quieto
e profondo), dimostrando che la muscolatura pelvica si preattiva prima del
movimento degli arti come attività’ posturale anticipatoria preprogrammata; durante i
movimenti ripetitivi, la muscolatura pelvica mostrava un’attività’ tonica su cui si
inserivano burst fasici sincroni con il movimento degli arti (attività’ collegata al picco
di accelerazione dell’arto e all’ampiezza delle forze di reazione imposte alla
colonna):
Quando il soggetto muoveva l’arto ripetutamente durante la respirazione, la
muscolatura pelvica era in primis modulata dal movimento del braccio, con una
conseguente minima modulazione respiratoria.
In conclusione quindi, la muscolatura pelvica contribuirebbe a funzioni posturali e
respiratorie.
Sapsford (2001) ha studiato la risposta della muscolatura addominale alla contrazione
volontaria massimale della muscolatura pelvica in diverse posizioni della colonna
(flessione, estensione, posizione neutra a postura supina) e anch’egli ha dimostrato
un’azione sinergica della muscolatura addominale e pelvica con attivazione
prevalente del m. trasverso addominale in tutte le posizioni, massima attivazione
dello stesso in estensione della colonna e del m. obliquo esterno nella flessione, a
sostegno dell’azione sinergica.
Nello stesso anno, in un altro studio, Sapsford ha riscontrato che l’attivita’ della
muscolatura pelvica aumenta con la contrazione dei muscoli addominali, ma a
contrazione massimale della muscolatura addominale l’attivita’ muscolare pelvica e’
sovrapponibile a quella registrata a massimo sforzo. Inoltre ha dimostrato che
l’aumento della pressione endoanale ed endovaginale precede l’aumento della
pressione endoaddominale, confermando che l’attivita’ volontaria della m.
addominale provoca un’aumentata attivita’ della m pelvica, che risulta quindi essere
una attivita’ preprogrammata.
Bo e Stein (1994) hanno riscontrato una coattivazione della muscolatura pelvica e
addominale in alcune attivita’ tipo il sollevamento della testa e spalle.
Enck (2006) segnala un aumento del tono della muscolatura pelvica durante la
conversazione e la respirazione profonda
3)Riflessi durante attivita’minzionale-defecatoria
Riflessi durante minzione
Le informazioni inerenti lo stato di distensione vescicale sono trasportate dalle fibre
mieliniche A-δ, raggiungono il midollo sacrale attraverso i nn pelvici, mentre la
sensibilita’ termo-dolorifica e’ trasportata sia dai nn pelvici che ipogastrici attraverso
le fibre amieliniche C, che e’ stato dimostrato nell’animale sperimentale con lesione
del midollo sovrasacrale essere attive anche per stimoli non dolorosi,come la
distensione vescicale (De Groat 1975, 2006).
Durante la fase di riempimento, e’ attivo il cosiddetto riflesso ‘vescico-simpatico’ o
della ‘guardia’: l’attivita’ afferente a bassa frequenza dai nn pelvici (vescicali) e
pudendi (p.perineale, uretra) determina un’attivazione riflessa dell’ortosimpatico che
attiva una inibizione beta-adrenergica del detrusore ed un’attivazione alfa-
adrenergica del collo vescicale-uretra; contemporaneamente vi e’ una inibizione del
parasimpatico a livello gangliare e una attivazione delle efferenze somatiche con
progressivo aumento del tono degli sfinteri striati; questo riflesso spinale e’ inibito
quando la pressione vescicale raggiunge il valore soglia per la minzione. Durante la
minzione il riflesso e’soppresso per inibizione sovraspinale. Questa inibizione e’
abolita per sezione spinale a livello degli ultimi metameri dorsali, indicando che
l’inibizione ha una origine sovraspinale (de Groat 1972, 1976, 2006):
Durante la minzione un’alta attivita’ afferente dalla vescica attraverso i nn pelvici
determina una attivazione del parasimpatico con contrazione del detrusore ed una
contemporanea inibizione del sistema ortosimpatico e somatico con rilassamento
degli sfinteri (lisci e striati). L’attivita’ coordinata di attivazione detrusoriale ed
inibizione sfinterica viene mediata da interneuroni spinali (Shefchyk 2001). Durante
la minzione la cessazione dell’attivita’ EMG dello sfintere uretrale avviene prima
della contrazione del detrusore.
Il riflesso parasimpatico della minzione o ‘vescicoparasimpatico’ non e’ un riflesso
spinale come quello della continenza, ma studi su animali hanno dimostrato che e’ un
riflesso di origine sovraspinale: la minzione persiste dopo decerebrazione
intercollicolare ma e’ abolita per sezione del midollo al di sotto del collicolo
inferiore; inoltre la stimolazione elettrica del tegmento pontino determina una
contrazione del detrusore e scariche sulle vie parasimpatiche efferenti alla vescica,
mentre una lesione in questa regione provoca una scomparsa irreversibile dei riflessi
vescicali.
Il riflesso della minzione e’ quindi un riflesso ‘bulbo-spino-bulbare’, con stazioni
intermedie cui proiettano afferenze vescicali costituite dal grigio periacqueduttale
(PAG) e dal centro pontino della minzione (quest’ultimo come connessione diretta
nel ratto) (Barrington 1925, Blok 1995, Dyng 1997).
Nell’uomo intervengono influenze modulatorie dei centri superiori che rendono
possibile il controllo volontario della minzione.
Come accennato sopra, studi sperimentali su animali hanno individuato circuiti
dipendenti da fibre afferenti differenti (de Groat 1990): nell’animale sano la
distensione vescicale provoca una stimolazione delle fibre A-δ che determina una
risposta efferente parasimpatica di latenza 100msec presente nell’animale decerebrato
ed assente nell’animale spinale (de Groat 1981, Habler 1993). La via riflessa
sovraspinale sembra avere un ruolo di primaria importanza nel determinare l’inizio
della contrazione detrusoriale nell’animale sano; le fibre C sono insensibili alla
distensione vescicale in condizioni fisiologiche (quindi chiamate ‘silent C’), e
rispondono a stimoli dolorifici come l’irritazione chimica o il raffreddamento
(Habler 1990, Fall 1990); nell’animale con lesione midollare dopo la fase iniziale di
shock spinale, la distensione vescicale stimola le fibre C che determinano
un’attivazione delle efferenze parasimpatiche (con latenza di 180-200msec).
In sintesi, nell’animale con lesione midollare cronica il riflesso minzionale e’ legato a
fibre C, mentre nell’animale neurologicamente integro e’ legato a fibre A-δ:
Nel cervello numerose strutture sono coinvolte a diversi livelli nel controllo della
minzione, come i nuclei del rafe, il locus coeruleus, il nucleo pontino della minzione
(PMC o nucleo di Barrington), i nuclei del grigio periacqueduttale (PAG),
l’ipotalamo, la corteccia cingolata e la corteccia frontale mediale (Fowler 2008):
Il centro pontino regola la capacita’ vescicale e coordina il rilascio sfinterico con la
contrazione detrusoriale. Il centro sacrale risponde alla distensione vescicale
triggerando una contrazione vescicale riflessa.
Evidenze sperimentali e di patologia umana suggeriscono che molteplici aree
telencefaliche e diencefaliche esercitano una funzione modulatoria, per lo piu’
inibitoria, sui centri pontino e spinali:
Una moderna visione della fisiologia della minzione presuppone che l'organo
principale, la vescica, abbia due funzioni mutuamente esclusive, una di
immagazzinamento, e l’altra di svuotamento delle urine, entrambe controllate a
livello pontino e sotto il controllo di centri superiori. Nel 1920 Barrington ha
dimostrato nel gatto l’esistenza di un centro pontino della minzione, per cui la
sezione del tronco-encefalo al di sotto del ponte rendeva l’animale incapace di
urinare. L’area identificata a livello pontino e’ stata chiamata centro pontino della
minzione o nucleo di Barrington (CPM). Piu recenti esperimenti animali hanno
identificato che nel ponte ci sono due aree, una laterale che se stimolata provoca
nell’animale una potente contrazione dello sfintere uretrale, mentre un’altra regione
piu’ mediale se stimolata provoca una immediata riduzione della pressione uretrale e
silenzio elettrico a livello della muscolatura del piano pelvico: in sostanza quindi
esisterebbe un centro pontino della continenza ed uno della minzione (Holstege
1986):
Ci sono afferenze vescicali dirette dalla vescica al centro pontino nel ratto (Ding
1997), mentre nel gatto e nell’uomo le connessioni passano attraverso il grigio
periacqueduttale (Blok 1995, Fowler 2008). In particolare il PAG rappresenta una
stazione di arrivo di afferente vescicali e proiezioni encefaliche controllando gli input
al CPM: durante il riempimento vescicale, la corteccia prefrontale inibisce il segnale
eccitatorio al CPM, mentre quando la minzione e’ desiderata, l’inibizione viene
rimossa.
Recenti studi PET hanno dimostrato che la fisiologia della minzione e del suo
controllo nell’uomo e’ simile agli animali (Blok 1997).
Inghilleri nel 2001 ha studiato la modificazione dell’eccitabilita’ motoneuronale
(riflesso H, onda F e ampiezza del MEP) durante riempimento vescicale, dimostrando
e confermando che il riempimento vescicale riduce l’eccitabilita’ motoneuronale
attraverso un circuito complesso viscerosomatico di origine post-sinaptica di
verosimile origine sovrasegmentale.
Il riflesso defecatorio (Kunze 1999, Stewart 1999)
Il materiale fecale nel colon e’ spinto verso il sigma attraverso movimenti peristaltici;
l’arrivo del materiale fecale attiva le afferenze sensitive che ad un livello ‘soglia’
forniscono la percezione cosciente del bisogno di defecare. Questi segnali afferenti si
diffondono anche al plesso mioenterico che attiva ulteriormente la muscolatura del
sigma e retto. Se il momento e’ giudicato socialmente appropriato, inizia la
defecazione: si contrae per attivazione del s. parasimpatico la muscolatura rettale, e si
rilasciano gli sfinteri ed il m. puborettale, provocando un aumento dell’angolo retto-
anale e favorendo la fuoriuscita delle feci (meccanismo in parte volontario, in parte
riflesso facilitato dai centri sovra spinali).
La manovra di Valsalva volontaria, aumentando la pressione endo-addominale,
favorisce la discesa della muscolatura del pavimento pelvico e collabora al riflesso
inibitorio retto-anale.
Il riflesso inibitorio rettoanale consiste nel rilassamento del m sfintere interno, m
sfintere esterno e puborettale in seguito a distensione rettale causata dall’arrivo delle
feci. Il riflesso e’ principalmente mediato dal sistema autonomico, anche se viene
influenzato dai livelli di NO, VIP e ATP (Stebbing 1996) e riceve un controllo dai
centri superiori. Il sistema parasimpatico, attraverso i nn pelvici promuove la
peristalsi e la defecazione (riflesso defecatorio). Il sistema simpatico regola invece la
contrazione del m. sfintere interno e puo’ inibire il tratto gastrointestinale.
La porzione prefrontale mediale e l’area cingolata anteriore sembrano rappresentare
centri superiori in grado di controllare la defecazione, facilitandola in situazioni
socialmente adeguate.
Esperimenti su animali (gatto) hanno inoltre dimostrato che la stimolazione colica dei
nn pelvici provoca una inibizione della motilita’ vescicale, un incremento della soglia
alla minzione e una inibizione delle efferenze riflesse alla vescica (Floyd 1982),
dimostrando che la minzione non puo’ avvenire contemporaneamente alla
defecazione.
Conclusioni
1. Alcuni muscoli del piano pelvico (sfinteri, puborettale) sono dotati di attività’
tonica a riposo, che fornisce un sostegno ai visceri e garantisce la continenza.
In alcune situazioni in cui si configura un aumento della pressione
endoaddominale (stazione eretta, tosse, manovra di Valsalva), l’ attivita’ della
muscolatura aumenta, preservandone la funzione di continenza.
2. In alcune situazioni come la tosse, l’attività’ del m. sfintere esterno ed
elevatore dell’ano precedono la contrazione dei muscoli addominali ed
intercostali attivi nella tosse, come risultato di una attività’ ‘preprogrammata’.
3. L’attivazione della muscolatura pelvica e’ sinergica all’attivazione della
muscolatura addominale ed ha funzione di stabilizzazione posturale.
4. La muscolatura pelvica puo’ (co)attivarsi con alcuni movimenti del corpo
(testa, arti).
5. Il riflesso ‘vescico-simpatico’ e’ un riflesso di origine spinale triggerato dalla
distensione vescicale generata da afferenze a bassa frequenza, ed e’
caratterizzato da un aumento del tono sfinterico e da una inibizione
detrusoriale: la sua funzione e’ di garantire la minzione nelle condizioni piu’
opportune.
6. Il riflesso ‘vescico-parasimpatico’ e’ caratterizzato da un’attivazione
detrusoriale triggerata da afferenze vescicali ad alta frequenza, e nel soggetto
sano e’ sottoposto a controllo dei centri sovraspinali.
7. Il riflesso ‘inibitorio retto-anale’ e’ caratterizzato da un rilassamento degli
sfinteri generato da una distensione rettale, e’ sottoposto a controllo dai centri
superiori che inibiscono o attivano la defecazione nei momenti socialmente
piu’ adeguati.
8. Studi sperimentali hanno dimostrato che la defecazione non puo’ avvenire
contemporaneamente alla minzione.
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