DISMENORREA, DOLORE PELVICO SINDROME PREMESTRUALE

Prof. Stefano Venturoli

ISTITUTO DI CLINICA OSTETRICA E GINECOLOGICA “P. SFAMENI

UO di Fisiopatologia della Riproduzione

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI BOLOGNA

Università di BolognaCorso di Laurea in Ostetricia

DISMENORREA

dal greco “alterato flusso mestruale”

Dolore pelvico in corrispondenza del flusso mestruale tale da ridurre o impedire le normali attività quotidiane

PRIMITIVA SECONDARIA

1. 1. 1. 1. LA DISMENORREA PRIMITIVALA DISMENORREA PRIMITIVALA DISMENORREA PRIMITIVALA DISMENORREA PRIMITIVA

Dolore mestruale non associato a patologie identificabili a carico dell’apparato genitale

femminile.

• Colpisce più del 50% della popolazione femminile in etàfertile. L’età più colpita è quella dai 20 ai 29 anni.

• Compare con la regolarizzazione dei cicli mestruali ovulatori, si riduce dopo la gravidanza e con l’età.

• Fumo e alcool aumentano il dolore mestruale.

– CAUSE PSICOGENE

– CAUSE BIOLOGICHE• Anatomofunzionali

– ipercontrattilità uterina– ischemia uterina– fattori nervosi– stenosi cervicale

• Biochimiche

– steroidi gonadici– prostaglandine– leucotrieni– PAF (fattore attivante le piastrine)– vasopressina– sistema oppioide endogeno

Etiopatogenesi:

Il dolore crampiforme alla base della dismenorrea ècausato da contrazioni miometriali molto ravvicinate tra loro e di notevole ampiezza. Tali contrazioni sono indotte dalla secrezione di PGE2 e PGF2α miometrialiche si liberano durante lo sfaldamento endometrialetipico della mestruazione e determinano riduzione del flusso ematico a livello miometriale con conseguente ipossia tissutale responsabile del dolore.

Clinica:

DOLORE di intensità variabile localizzato ai quadrantiaddominali inferiori ed in sede lombosacrale (60% dei casi) che raggiunge l’apice alla comparsa del flusso mestruale il primo giorno della mestruazione.

SINTOMI SISTEMICI

♦nausea e vomito (80%)♦cefalea (60%)♦diarrea (50%)♦astenia (45%)♦irritabilità, insonnia (30%)♦vertigini e collasso♦mastodinia♦gonfiore addominale

Diagnosi:

ANAMNESI

EO – ECO TV

LAPAROSCOPIA ED ISTEROSCOPIA

dd con endometriosi

dd con flogosi genitale

Terapia:

Farmacologica

Agopuntura

Psicoterapia/ Yoga

Terapia chirurgica

SpasmoliticiInibitori Sintesi PGPillola E/PProgesterone

TERAPIA MEDICA: schemi terapeutici

•Spasmolitici Anticolinergici (Scopolamina)Calcio antagonisti (Nifedipina10 mg/4 volte die)ßmimetici (terbutalina, ++ effetti coll)

•Inibitori della Acido Acetilsalicilico (500-600 mg x 4/die)sintesi PG Fenilbutazone (200 mg x 2/die)

Indometacina (25-50 mg x 3-6/die)Acido meclofenamico ( 100 mg x 3/die)Naprossene (500 mg x 2/die)Ibuprofene (400 mg x 3/die)Piroxicam ( 20 mg x 1/die)Nimesulide (100 mg x 2/die)

•Pillola E/P per almeno 6 mesi

•Progestinici Medrossiprogesterone acetato (10 mg/die dal 19 al 26 giornodel ciclo) Diidrogestrone( 10 mg/die dal 16 al 25 giornodel ciclo)

TERAPIA MEDICA: schemi terapeutici

DISMENORREA PRIMARIA

Il 40% delle donne adulte e il 50% delle adolescenti soffre di dismenorrea essenziale: più del 10% riferisce importanti limitazioni, per 1 - 3 giorni, derivanti da tale condizione.

Gli studi controllati sulla efficacia dei contraccettivi orali sono pochi.

I CO della prima e seconda generazione, con dosi maggiori di EE e di Progestinico. sono riconosciuti essere efficaci.

“Nella adolescenza” l’efficacia dei CO a basso dosaggio, anche se supposta, non è confermata da studi controllati.

A.R. Davis et al 2001

“Nella donna adulta” basse dosi di Etinil Estradiolo (20 µµµµg) e di Desogestrel (150 µµµµg) comportano un effettivo miglioramento della dismenorrea.

Hendrix & Alexander 2002

Astensione dal lavoro o dalla scuola per dismenorrea primaria

Hendrix et al 2002

Astensione dal lavoro o dalla scuola per dismenorrea Astensione dal lavoro o dalla scuola per dismenorrea primariaprimaria

Hendrix Hendrix etet al 2002al 2002

AGOPUNTURA

Riduce il dolore mestruale e/o la necessità di trattamento farmacologico specifico nel 40% dei casi circa.

PSICOTERAPIA

Nelle pazienti dismenorroiche con forte componente ansiosa • training autogeno,• ipnosi, • biofeedback,al fine di raggiungere una maggiore capacità di tollerare il sintomo dolore.

TERAPIA CHIRURGICA

solo nei casi resistenti alla terapiamedica e nei casi di dismenorrea

grave

• Neurectomia presacrale• Deafferentazione dei legamenti uterosacrali• Dilatazione del canale cervicale (?)• Denervazione paracervicale• Alcolizzazione del plesso pelvico

2. 2. 2. 2. LA DISMENORREA SECONDARIALA DISMENORREA SECONDARIALA DISMENORREA SECONDARIALA DISMENORREA SECONDARIA

Dolore mestruale associato

a causa organica

• È responsabile di circa il 20-30% dei casi di dismenorrea.• L’età di insorgenza è più tardiva compare tra i 28 e i 40 anni.• Non è correlata con l’ovularietà dei cicli mestruali.• Non è influenzata dal numero di gravidanze.

PATOLOGIE UTERINE PATOLOGIE PELVICHE

• Malformazioni genitali(Imene Imperforato, setto vaginale trasversale, Agenesia e atresia

cervicale, Utero unicorne con corno rudimentale non comunicante, utero bicorne con setto vaginale ed emivagina imperforata)• Fibromiomi uterini•Adenomiosi

• Sinechie endouterine• Stenosi del canale cervicale

• IUD

• Endometriosi

• PID

• Idrosalpinge

• Cisti ovariche

• Varicocele pelvico

Clinica:

DOLORE

• dismenorrea di intensità variabile che si estende in genere per tutta la durata dei cicli mestruali e spesso anche fuori dalla mestruazione

• dispareunia ossia dolore durante i rapporti sessuali

• dolore durante la defecazione

sintomi causa correlati

Diagnosi:

ANAMNESI

EO – ECO TV

LAPAROSCOPIA ED ISTEROSCOPIA

Terapia:

Mirata dipende dalla causa organica identificata

ENDOMETRIOSI

La TERAPIA MEDICA è volta a bloccare la Funzionalità ovarica• Estroprogestinici• Progestinici • Danazolo• Gestrinone• Analoghi del GnRh

La TERAPIA CHIRURGICA è volta ad eliminare tutti i foci di endometriosi•asportazione cisti•coagulazione/ asportazione foci di endometriosi•neurectomia presacrale (per il dolore)

ADENOMIOSI

La TERAPIA MEDICA è la stessa dell’endometriosi•Estroprogestinici•Progestinici •Danazolo•Gestrinone•Analoghi del GnRh

La TERAPIA CHIRURGICA è radicale•isterectomia

FIBROMIOMI

La terapia di scelta è chirurgica

miomectomia isteroscopica

•miomectomia laparoscopica

MALFORMAZIONE GENITALE

Nelle malformazioni genitali gli interventi sono mirati ad eliminare l’ostruzione

completa o incompleta al flusso mestruale.

Sono tutti interventi correttivi:

• escissione del setto vaginale

• asportazione del corno rudimentale

• metroplastica addominale...

IDROSALPINGI

La TERAPIA MEDICA prevede l’utilizzo di antiinfiammatori associati se necessario a terapia antibiotica e a ovuli vaginali.•Ananase (2cp/ die per 15 gg)•Orudis (2 cp/die per 10 gg)•acido clavulanico e amoxicillina

La TERAPIA CHIRURGICA si raccomanda in caso di grosse tumefazioni o resistenza alla terapia medica•salpingoneostomia•salpingectomia

LA SINDROME PREMESTRUALELA SINDROME PREMESTRUALELA SINDROME PREMESTRUALELA SINDROME PREMESTRUALE

Varietà di sintomi ripetitivi in stretta correlazione con l’evento mestruale

• Colpisce circa il 36-40% della popolazione femminile in età fertile. L’età più colpita è quella dai 30 ai 40 anni.

• Precede di qualche giorno il flusso e cessa alla sua comparsa.

• Le manifestazioni cliniche hanno un significato puramente funzionale.

• Si accentua in occasione di stress psichici e fisici.

Clinica:

Le manifestazioni cliniche possono interessare vari distretti dell’ organismo

•instabilità umorale, irritabilità;•ritenzione idrica, aumento ponderale;•tensione mammaria, mastodinia;•tensione addominale, dolore pelvico o lombare che si accentua con la stazione eretta e in seguito a stress psico-fisici;•cefalea;•aumento dell’ appettito;•depressione, insonnia, astenia;

Sintomi comuni nella PMS

Aumento appetito, desiderio di cibo, motivazione diminuita, diminuzione concentrazione ed efficienza, astenia, cambiamenti nella libido, aumento sonnolenza, isolamento sociale.

Comportamentali

Cefalea, tensione mammaria, gonfiore generale, gonfiore delle estremità, ritenzione idrica, problemi cutanei, dolori diffusi, sintomi grastrointestinali., dolore addominale

Fisici

Ansia, irritabilità, labilità tono dell’umore, depressione, ira, tristezza, pianto facile, tensione emotiva

Psicologici

SintomiTipo

Etiopatogenesi:

Esistono molte ipotesi ma non esistono dati certi.

sindrome premestruale Vit B6 ⇓

ProstanoidiIpomagnesemia

IperPRL

Alterazioni metaboliche (acidi grassi polinsaturi)

Ipoglicemia

PMS: possibile ruolo di estrogeni-progesterone-androgeni

• Alterato rapporto tra estrogeni e progesterone in fase luteale(Dalton, 1984)

• Alterato rapporto tra androgeni e progesterone in fase luteale(Eriksson, 1992)

• Progesterone- effetto sedativo/anestetico, rallentamento EEG, aumento fase REM, diminuzione frequenza dei risvegli- aumento escrezione di sodio

• Androgeni- aumento di aggressività/irritabilità (Dent, 1983)- livello di Androgeni (FT, DHEA) maggiore nelle PMS

soprattutto in tarda fase luteale

Terapia:

Non esiste uno schema terapeutico ben definito. la terapia deve essere volta ad eliminare le differenti espressioni della sindrome premestruale.

•terapia dietetica (dieta iposodica, abolizione degli zuccheri, riduzione dell’ apporto proteico, limitazione di alcool e tabacco) per ridurre la ritenzione idrica.

•terapia diuretica (spironolattone 100 mg x 1/die dal 21 al 28 giorno del ciclo) se la dieta non risolve il quadro.

•Supplementazione di Magnesio, Vit B6, precursori dell’ acido arachidonico.

Terapia:

•Terapia anti-iperPRL se esiste una forte componente di sintomi mammari ( Bromocriptina 2,5 gr x 1-2/die dal 15 al 28 giorno del ciclo).

•Progestinici ( Medrossiprogesterone acetato 10 mg x 1/die dal 15 al 24 giorno del ciclo; Diidrogesterone 10 mg x 2/die dal 15 al 24 giorno del ciclo).

•Pillola E/P

•Inibitori della sintesi delle prostaglandine ( Fentiazac200 mg x 3/die, Ketoprofene 50 x 3/die, naprossene250 mg x 1-2/die).

•Psicoterapia.

Trattamenti proposti per la PMS(solo studi randomizzati. S.R. Johson 1998)

• Trattamenti inefficaci– Vitamina B6-E– Bromocriptina– Progesterone vaginale– Progesterone orale– Contraccettivi orali

• Trattamenti potenzialmente efficaci– Fans– Diuretici (spironolattone)– Dieta (riduzione caffeina, sale

ecc. e aumento carboidrati)– Esercizi aerobici– Approccio psicologico– Supplementazione di Ca e Mg– Spironolattone– Medrossiprogesterone Acetato– Estradiolo trandermico

• Trattamenti realmente efficaci– GnRH-agonisti

– Danazolo

– Inibitori del reuptake serotoninergico

– ovariectomia

SìSì1016C-C*1998Serfaty

NoNo83C-C*2000Sveindottir

SìNo45C-C*1992Graham

SìNo122C-C*1991Walker

NoNo250P-C°1986Graham

-No113C-C*1985Marriot

Differenze st fisici

Differenze st psicologici

N. casiTipo studio

AnnoAutore

*: caso-controllo °: prospettico coorte

Possibilità terapeuticheSindrome premestruale

e dismenorrea

I dati a nostra disposizione sulla terapia della Sindrome Premestruale complessivamente intesa, non sono incoraggianti.

Possono trovare risoluzione i sintomi fisici (dolore, dismenorrea, tensione mammaria).

Scarsa rilevanza ha il trattamento con CO sui sintomi psichici e comportamentali

Possibili meccanismi terapeutici della pillola EP nella PMS

• Blocco ovulazione• Assenza di fluttuazioni ormonali (Pillola

monofasica) e rapporto costante tra A / E / P• Diminuzione della attività androgenica globale

(ridotta produzione ed attività androgenica, aumento SHBG)

• Requisito auspicabile: assenza di influenza sui liquidi corporei

Total Body Water (TBW) by BIA techniquein follicular and luteal phase

5051525354555657585960

FollicularPhase

LutealPhase

TBW (% BW)

It binds with high affinity to the progesterone and mineralcorticoid receptors

It binds with low affinity to the glucocorticoidand the androgen receptor

It does not bind to the estrogen receptor

It has no measurable binding affinity to CortisolBinding Globulin (CBG) and Sex Hormon Binding Globulin (SHBG)

What is drospirenone (DRSP)?A derivative of 17α-spironolactone

(Aldosterone antagonist)

PMS: Vantaggi terapeuticiEtinil Estradiolo (30 µµµµg) e Drospirenone (3 mg)

D. Apter et al. 2003 - Riduzione della incidenza e della severità dei sintomi fisici- Miglioramento psicologico generale

J. Borenstein et al. 2003 - Riduzione della ritenzione idrica- Riduzione del negative affect?

C. Brown et al. 2002 - Riduzione della ritenzione idrica- Riduzione del negative affect?

(Studi aperti, non controllati)

(Studi in doppio cieco, controllati o comparativi)E. Freeman et al. 2001 - Riduzione di appetito, acne e food

cravingsE. Boschitsch et al. 2000 - Riduzione del peso corporeo

(Studi in doppio cieco, controllati o comparativi)E. Freeman et al. 2001 - Riduzione di appetito, acne e food

cravingsE. Boschitsch et al. 2000 - Riduzione del peso corporeo

Drospirenone: effetto sui sintomi della PMS

Apter et al 2003

DrospirenoneDrospirenone: effetto sui sintomi della PMS: effetto sui sintomi della PMS

ApterApter etet al 2003al 2003

Influenza sul peso corporeo di due differenti CO

Boschitsch et al 2000

Influenza sul peso corporeo di due differenti COInfluenza sul peso corporeo di due differenti CO

BoschitschBoschitsch etet al 2000al 2000

ERROR: undefinedOFFENDING COMMAND: Dismenorrea

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