Valutazione clinica del pavimento 

l ipelvico

Valutazione clinica del pavimento pelvicoValutazione clinica del pavimento pelvico

Valutazione clinica del pavimento pelvico

Il parto per via vaginale lascia dei segniIl parto per via vaginale lascia dei segni indelebili e può comportare  alterazioni 

anatomiche della zona perineale.

Non tutte le donne che hanno partorito necessitano di un trattamento di 

i d i d lrieducazione del P.P.

Fondamentale fornire consigli li i fcomportamentali e un rinforzo per 

mantenere una buona tonicità del muscolo pubo‐coccigeomuscolo pubo coccigeo

Le alterazioni anatomiche possono interessare

Urologia per incontinenza urinaria

Ginecologia per forme di cedimento degli organi pelvicig g p

Proctologia per incontinenza i d ll f iai gas ed alle feci 

Valutazione clinica del pavimento pelvico

Accurata anamnesi generale, ostetrica, ginecologica e uroginecologicaginecologica e uroginecologica

Osservazione e valutazione pavimento pelvico (P.P.)

O i l t i d i i ti d ll dOsservazione e valutazione dei  vissuti della donna

Individuazione e definizione di disagi edisfunzioni perineali correlati ad alterazioni del P.P.

Valutazione clinica del pavimento pelvico

Tipo di mucosa vulvare p(se soffice e idratata, secchezza  e retrazione, 

segni di esiti cicatriziali da episiotomia, perineorrafie e g p p fpiccoli traumi spontanei con cicatrizzazioni spontanee)

Caratteristica dei genitali esterni rispetto alla parità

Presenza di emorroidi, disarmonie anatomiche dell’apparato genitale esternodell apparato genitale esterno

RILEVAZIONE DATI CLINICI E PRIMA VISITARILEVAZIONE DATI CLINICI E PRIMA VISITA

L’ anamnesi  ostetrica e uro‐ginecologica e’ importante e si indaga su:

numero di gravidanze e peso ponderale

numero dei parti vaginali e peso del neonato più grosso 

modalità di espletamento del parto (parto cesareo, parto eutocico: episiotomia mediana o paramediana, parto distocico: ventosa‐forcipe) 

lacerazioni di primo, secondo o terzo grado

durata del periodo espulsivo;

manovre di Kristeller, manovre di Valsalva,

RILEVAZIONE DATI CLINICI E PRIMA VISITARILEVAZIONE DATI CLINICI E PRIMA VISITA

segni di incontinenza urinaria prima e/o durante la gravidanza, grado e numero delle protezioni al giorno; segni di incontinenza urinaria dopo il parto, grado e numero di protezioni; segni di perdite involontarie, fughe;

valutare se l’ incontinenza è da sforzo, da urgenza o mista;

esistenza di peso perineale;esistenza di peso perineale;

se i rapporti sessuali sono ripresi, valutare se c’è dispareuniase i rapporti sessuali sono ripresi, valutare se c è dispareunia superficiale, profonda, assenza parziale di percezione vaginale, 

presenza di aria in vagina segni di disfunzioni del pavimento pelvico posteriore con presenza di

incontinenza ai gas o alle feci liquide/solideincontinenza ai gas o alle feci liquide/solide

Valutazione clinica del pavimento pelvico

Uno sguardo dall’alto verso il basso dell’apparato genitale esterno permette di valutare i vari parametri clinici: 

ibili à fi i l f dsensibilità superficiale e profonda;i riflessi: anale, bulbo‐cavernoso, l d lclitorido‐anale; la distanza ano‐vulvare (DAV); la beanza vulvare (VO, V1, V2, V3); 

Valutazione clinica del pavimento pelvico

Uno sguardo dall’alto verso il basso dell’apparato genitale esterno permette di valutare i vari parametri clinici: 

la cicatrice episiotomica: normale, diastasata, in riparazione infetta sclerosatariparazione, infetta, sclerosata     

la statica pelvica (presenza di prolasso utero‐vaginale e il grado)(presenza di prolasso utero vaginale e il grado)

la consistenza del nucleo centrale del perineo

la tonicità vaginale e la tenuta della contrazionela tonicità vaginale e la tenuta della contrazione dell’elevatore dell’ano

Valutazione clinica del pavimento pelvico

Uno sguardo dall’alto verso il basso dell’apparato genitale esterno permette di valutare i varigenitale esterno permette di valutare i vari parametri clinici: 

il test degli elevatori o test del pubo‐coccigeo (PC‐test)g p g ( )le sinergie (agoniste e antagoniste)l’eventuale inversione del comandoe e tua e e s o e de co a dol’eventuale dolore perineale, la localizzazione e l’intensita’l intensita  

Parto vaginale e fenomeni fisiologiciParto vaginale e fenomeni fisiologici

allungamento patologico delle strutture fibro‐legamentose

stiramento abnorme delle strutture muscolo‐fasciali‐perineali con microlesioni

distrazioni e successive fibrosi riparative dei ventri muscolari dell’elevatore dell’ano con conseguente riduzione della forza contrattile e del tono muscolare

Parto vaginale e fenomeni fisiologiciParto vaginale e fenomeni fisiologici

Tali sollecitazioni incidono sull’integrità del tessutoTali sollecitazioni incidono sull integrità del tessuto pelvico che diventa incapace di tornare allo stato pre‐gravidico specialmente nelle pluripare.p g p p p

I “fenomeni patologici” nel tempo diventano unI  fenomeni patologici  nel tempo diventano un substrato i cui effetti (IUS‐prolasso) possono manifestarsi alla comparsa di un cofattore (rapidomanifestarsi  alla comparsa di un cofattore (rapido dimagrimento, aumento di peso, stipsi, insorgere di bronchite cronica, menopausa con le modificazioni , ptissutali conseguenti al deficit ormonale).

Un depistage della donna a rischio durante la gravidanza si rende necessario ed è compito dell’ostetrica 

informare, educare, intervenire con varie tecniche 

educazione comportamentale protettiva nei confrontieducazione comportamentale protettiva nei confronti dell’area pelviperineale;

rieducazione di tipo manuale procedendo con la correzionerieducazione di tipo manuale procedendo con la correzione di un eventuale inversione del comando perineale;

recupero della forza muscolare e addestramento al rilasciamentorecupero della forza muscolare e addestramento al rilasciamento perineale, funzione importantissima durante il periodo espulsivo;

d l l l l ldurante gli esercizi pre‐parto si insegna la localizzazione, la posizione, la funzione e l’utilizzo dei muscoli elevatori dell’ano (soprattutto del muscolo pubo coccigeo)(soprattutto del muscolo pubo‐coccigeo).

Buone praticheBuone pratiche

La prevenzione si esegue in base alle caratteristiche a p e e o e s esegue base a e ca atte st c especifiche di base di ogni donna in gravidanza,  in puerperio e su ogni tipo di perineo.g p p

Assolutamente dannoso il rinforzo dei muscoli addominali in puerperio prima del lavoro perineale in quanto gliin puerperio prima del lavoro perineale in quanto gli incrementi della pressione  endo‐addominale, a lungo andare vanno contro il lavoro perinealeandare, vanno contro il lavoro perineale

Occorre saper fare un buon blocco perineale allo sforzo i di f l dd i lprima di fare un lavoro addominale.

Buone praticheBuone pratiche

Nelle gravide asintomatiche importante è dare una corretta informazione delle modificazioni a cui il pavimento pelvico andràinformazione delle modificazioni a cui il pavimento pelvico andrà presumibilmente incontro e delle possibili conseguenze

se la gestante risulta essere sintomatica occorre invece iniziare un verose la gestante risulta essere sintomatica occorre invece iniziare un vero e proprio training rieducativo

se nel post‐partum si ravvisano due o più fattori di rischio perse nel post partum si ravvisano due o più fattori di rischio per incontinenza urinaria da sforzo e per il prolasso, si procede alla programmazione di un training rieducativo‐preventivo o terapeutico.

in genere non si interviene prima di 6‐8 settimane, è utile attendere sino a tre mesi dal parto per lasciare il tempo di recupero necessario al processo di reinnervazione fisiologico del pavimento pelvico e delle teminazioni nervose del nervo pudendo.

Quale l’incidenza della alterazione della staticaQuale l incidenza della alterazione della statica pelvica sul vissuto delle donne?

Alcune considerazioniAlcune considerazioni

Innanzitutto vi sono pregiudizi da superare in campo sanitario tra

gli operatori, molti infatti pensano che una disfunzione del g p , p

pavimento pelvico sia un disturbo passeggero e minore rispetto ad

altre patologie e che essendo na disf n ione caratteristica delaltre patologie e che, essendo una disfunzione caratteristica del

dopo parto e/o dell’avanzare dell’età, la donna che ne soffre si

debba rassegnare a conviverci.

Alcune considerazioniAlcune considerazioni

La qualità della vita della paziente invece può essere fortemente compromessa sotto numerosi aspetti:

• sociale: isolamento e riduzione delle interazioni sociali;• sociale: isolamento e riduzione delle interazioni sociali; modificazione delle abitudini (ad esempio necessità di mappare le toilette)

• psicologico: depressione; disistima personale; apatia;• psicologico: depressione; disistima personale; apatia; colpevolezza o colpevolizza il neonato… ; negazione; senso di perdita di controllo sulle funzioni sfinteriche; sentimenti di dipendenza, paura di avere uno sgradevole odore di urina, ecc.

Alcune considerazioniAlcune considerazioni

◦ occupazionale: disagio, fino all’assenteismo

• relazionale: negligenza nei doveri domestici; problemi di l i f ili i à di i i i li ( d irelazione familiare; necessità di protezioni speciali (ad esempio

per il letto e personali); necessità di precauzioni nel vestire

Aspetto fisico: limitazione o rinuncia alle attività fisiche.

Aspetto sessuale: disagio rinuncia all’attività sessualedisagio, rinuncia all attività sessuale.

Quale il comportamento della paziente  affetta da incontinenza urinaria importanteaffetta da incontinenza urinaria importante

Impatto dell’incontinenza urinaria pimportante sulla quotidianità

evita i viaggi, la compagnia; si vergogna; si isola; si preoccupa di conoscere con precisione dove è e quanto facilmente èconoscere con precisione dove è e quanto facilmente è raggiungibile la toilette più vicina; perde stima in se stessa; 

percepisce la perdita di controllo di una parte del proprio corpo;

comincia a usare (di nascosto dai familiari) pannolini di protezione; pensa che sia colpa dell’avanzare dell’età; 

pensa che non vi siano soluzioni efficaci e perciò sia inutile ricorrere al medico, beve di meno per produrre meno urina; , p p ;

Impatto dell’incontinenza urinaria pimportante sulla quotidianità

urina più spesso nella speranza di limitare le perdite; controlla di continuo la biancheria intima; si lava in modo maniacale;continuo la biancheria intima; si lava in modo maniacale; 

si profuma in eccesso, si veste di nero e con vestiti larghi persi profuma in eccesso, si veste di nero e con vestiti larghi per evitare che una eventuale fuga sia visibile; 

adotta biancheria e abiti che le consentano di spogliarsi il più rapidamente possibile.

Impatto dell’incontinenza urinaria pimportante sulla quotidianità

Prevenire tutto ciò è possibile e il profilo professionale dell’ostetrica da ampio margine per interveniredell ostetrica da ampio margine per intervenire 

precocemente sulla salute delle donne e fare prevenzione fin dall’adolescenza sull’educazione del pavimento pelvicofin dall adolescenza sull educazione del pavimento pelvico

Prevenzione durante tutta la vita della donna e quindiPrevenzione, durante tutta la vita della donna, e quindi riduzione dei fattori di rischio comportamentali fin 

dall’infanzia; esercizi fisici per la conservazione del tonodall infanzia; esercizi fisici per la conservazione del tono muscolare del pavimento pelvico in gravidanza; corretta conduzione del periodo espulsivo del parto, ripresa delconduzione del periodo espulsivo del parto, ripresa del 

tono muscolare perineale durante il puerperio e mantenimento durante il decorso della vita

“ che la natura dell’uomo e quella della … che la natura dell uomo e quella della donna sono diverse, che le donne, essendo

più deboli degli uomini, più frequentemente sipiù deboli degli uomini, più frequentemente si ammalano soprattutto in quelle parti che sono

destinate al compito naturale e, dato che p ,queste malattie si manifestano nelle parti più intime, le donne non osano riferire per rischio

f ilità d ll l di i ”e per fragilità della loro condizione”

T t l i “D M li P i ib ”Trotula in “De Mulierum Passionibus”(Scuola di Medicina Salernitana, anno Mille)

LA SALUTE DELLE DONNELA SALUTE DELLE DONNE