Notiziario Novembre 2012

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12 Qualcunovi ascolta

22 IDEA e laricerca

14 Testimonianze 16 Disturbo posttraumatico da stress

27 Grazie

7 Auto Aiuto:sempre

In brevedalla ricerca13

N O T I Z I EI D E A

PERIODICO DELL’ISTITUTO PER LA RICERCA E LA PREVENZIONE DELLA DEPRESSIONE E DELL’ANSIA

24 Letti per voi

In condizioni fisiologiche l’umore è soggetto a oscillazioni che svolgono un ruolo im-portante nell’adattamento.Quando queste oscillazioni diventano ampie, indipenden-ti e sproporzionate rispetto agli stimoli esterni e si associano a peculiari quadri clini-ci, parliamo di disturbi dell’umore,che si distinguono in disturbi unipolari e distur-

(Andrea Fagiolini, Marta Valdagno, Elisa Pierantozzi)*

ANNO 19 Numero 2 - 2012 55

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995

25 Notizie dalMondo19 La maledizione

del cibo

IDEA_novembre_12:Layout 1 17-10-2012 22:35 Pagina 1

rata della vita. È considerato il disturbo dei “famosi” odei “creativi”, in quanto sembra essere molto frequen-te tra i personaggi dello spettacolo, della politica e del-

l’arte, ma in realtà si tratta di una patologia ampiamen-te diffusa nella popolazione che comporta gravi com-plicanze per chi ne è affetto (divorzio, problemi econo-mici e legali, abuso di alcol e sostanze, riduzione del-l'aspettativa di vita) ed elevati costi per la società.

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Il Disturbo Bipolare:una visione d’insiemeIl Disturbo Bipolare è una malattia psichiatrica cronicacaratterizzata da episodi di euforia o irritabilità alter-

nati ad episodi depressivi e a periodi di benessere.Gli episodi di euforia o irritabilità possono anche es-sere sporadici o rarissimi: per una diagnosi di distur-bo bipolare, ne basta uno. Il disturbo esordisce tipica-mente in età adolescenziale, e continua per tutta la du-

bi bipolari.Nei disturbi dell’umore è fondamentale operare una diagnosi tempesti-va e corretta per avviare precocemente un adeguato intervento terapeutico.Distinguere una depressione unipolare da una depressione bipolare, può richiede-re un’analisi complessa, soprattutto quando nel paziente non si sono verificati epi-sodi maniacali franchi ma solo episodi ipomaniacali, spesso omessi dal soggetto du-rante il racconto della sua storia clinica in quanto considerati periodi di benessere:sono i casi di disturbo bipolare tipo II. Tale difficoltà diagnostica si manifesta in uningente problema di salute pubblica, poiché una diagnosi precoce ed accurata èfondamentale per il trattamento del Disturbo Bipolare e farmaci utili ed efficacinella depressione unipolare possono essere dannosi nella depressione bipolare.

Quando la depressione non è solodepressione

Episodio ipomaniacale: L’ipomania corrisponde ad un periodo di elevazione dell’umore, delleenergie fisiche e del flusso delle idee, di esuberanza, instancabilità e di progettualità. Questi soggetti

possono essere creativi e produttivi in campo artistico o comunque molto impegnati e dediti all’ambi-

to lavorativo in cui sono inseriti. Nonostante questi aspetti che potrebbero sembrare “positivi”, non di

rado uno stato ipomaniacale determina ripercussioni negative in ambito lavorativo e sociale perché pre-

valgono l’impulsività, l’aggressività, l’irritabilità e le condotte d’abuso. Nell’ipomania è inoltre presen-

te spesso una diminuzione della capacità di giudizio che rende, per familiari e colleghi di lavoro, la

convivenza con questi soggetti abbastanza problematica. L’episodio ipomaniacale, rispetto a quello ma-

niacale o misto, che sovente per la sua intensità e durata (fino a 3-4 mesi) richiede l’ospedalizzazione,

si caratterizza per la presenza di sintomi attenuati e di durata inferiore (4 giorni). Il quadro clinico com-

prende: euforia, allegria e vivacità che possono virare, in seguito a stimoli esterni anche minimi, verso

irritabilità e aggressività. I pazienti in fase ipomaniacale mostrano stima ipertrofica, ottimismo, au-

mento di energia che li rende instancabili, iperproduttivi, con ridotto bisogno di sonno. Non sono pre-

senti sintomi psicotici quali allucinazioni, deragliamenti e deliri, che invece possono comparire nel 45%-

75% dei pazienti in fase maniacale o mista. E’ caratteristica l’assenza di insight: il paziente tende a rite-

nere la sua condizione come la fisiologica reazione del suo organismo al precedente episodio depressi-

vo. L’ipomania e dunque una condizione difficile da evidenziare, che ad un occhio non esperto potreb-

be sembrare la semplice manifestazione di uno stato di particolare benessere o l’espressione di un ca-

rattere al massimo un po esuberante. Tuttavia rilevare la presenza di una fase ipomaniacale e importan-

te in quanto rappresenta un fattore predittivo per la possibile comparsa di un episodio depressivo e un

elemento imprescindibile per impostare una corretta terapia. A questo scopo risultera molto utile la te-

stimonianza di chi osserva tutti i giorni il paziente da fuori (genitori, amici, colleghi e quanti altri).

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Il Disturbo Bipolare I è un quadro clinico definito dalverificarsi di almeno un episodio euforico-maniacale(con o senza episodi depressivi), mentre il DisturboBipolare II è definito dal verificarsi di almenoun episodio depressivo e almeno un episodioeuforico-maniacale attenuato, detto ipomania-cale. Il Disturbo Bipolare ha una prevalenza nellapopolazione generale compresa tra lo 0.4% e lo1.6%, ed un’incidenza che arriva fino al 15-20%se si considera l’intero “spettro bipolare”, com-p r e n d e n t e s i a f o r m e l i e v i c h e m o l t o g r a v i .

Disturbo Bipolare II: come si manifesta?

Il Disturbo Bipolare II (DB II) è caratterizzato da undecorso clinico in cui si evidenziano uno o più epi-sodi depressivi (Criterio A del DSM-IV-TR) accom-pagnat i da a lmeno un episodio ipomaniaca le(Cr i ter io B del DSM-IV-TR). Si d i f ferenzia dalDisturbo Bipolare I per l’assenza in anamnesi di epi-sodi maniacali o misti (Criterio C del DSM-IV-TR).Molto alta risulta l’associazione con altre malattiepsichiatriche come il Disturbo da Attacchi di Panico,

il Disturbo Ossessivo-Compulsivo, i Disturbi diPersonal i tà e con gl i abusi d i a lco l e droghe.

Disturbo Bipolare II: effetto della malattiasulla qualità di vita e funzionamentopsicosociale dei soggetti affetti

Il Disturbo Bipolare è associato ad una considerevole com-

promissione psico-sociale. Il funzionamento e la qualitàdella vita dei pazienti bipolari risultano compromessi indi-pendentemente dalla polarità dell’episodio in corso: se daun lato può sembrare abbastanza chiaro che una fase de-pressiva, per via dei sintomi dell’umore, del senso di di-sperazione e del ritiro sociale che ne consegue, determi-ni una drammatica riduzione del funzionamento globale,dall’altro stupisce il dato secondo cui una importante com-promissione è riscontrabile anche durante le fasi ipoma-niacali, quando si pensa che il paziente provi un accresciu-to senso di benessere e percepisca un soggettivo aumen-to della qualità della vita.

La valutazione del funzionamento occupazionale, in par-ticolare, è fondamentale quando si cerca di quantificareoggettivamente la gravità di malattia: giorni persi e pro-duttività sono misure oggettive, meno soggette a di-storsioni rispetto ad altre valutazioni di funzionamento erendimento che, invece, sono più soggett ive.Disoccupazione e giorni di lavoro persi sono parametri piùdirettamente rilevanti rispetto a questionari o intervistesulla compromissione funzionale. Dati recenti disponi-bili in letteratura stimano che il 64% dei pazienti affetti

è disoccupato, nonostante la maggior parte di questi ab-bia un titolo di studi abbastanza elevato. Tra quelli chelavorano, inoltre, c’è un aumentato numero di giornilavorativi persi e la tendenza ad avere prestazioni la-vorative ridotte rispetto sia a persone affette da di-

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Episodio depressivo: L’episodio depressivo è spesso preceduto per alcuni giorni o settimane daprodromi quali labilità emotiva, riduzione degli interessi, tensione, astenia, inappetenza, insonnia, ce-

falea, difficoltà di concentrazione. Dopo questa fase inizia il periodo di stato (solitamente della dura-

ta di 6-8 mesi) caratterizzato da abbattimento, tristezza, indifferenza, anedonia, ansia, irritabilità. A

lungo andare questi pazienti arrivano a provare la dolorosa sensazione di essere diventati indifferen-

ti a ciò che accade ai loro familiari e non provare più affetto per loro. Sintomi di tipo psicomotorio

possono essere: rallentamento, mancanza di energie, ridotta espressività mimica, linguaggio scar-

no, oppure agitazione, irrequietezza. Sono presenti sintomi cognitivi quali rallentamento ideico, ot-

tundimento mentale, difficoltà di concentrazione e memoria, visione negativa di sé e del mondo, de-

siderio di morire, idee di suicidio. Sintomi di tipo neurovegetativo comprendono: insonnia, risvegli

precoci o ipersonnia, riduzione della libido, alternanza diurna con miglioramento serale. Nelle for-

me più gravi sono presenti disturbi psicosensoriali: illusioni o vere e proprie allucinazioni uditive (vo-

ci che denigrano, condannano, incitano a farsi del male), visive (scene a contenuto terrifico), olfatti-

ve, gustative (i cibi “sono cattivi”, “hanno cambiato sapore”). Il pessimismo, la demoralizzazione, l’in-

capacità di provare affetti, la mancanza di speranze per il futuro possono indurre nel paziente la con-

vinzione che il suicidio costituisca l’unica via d’uscita allo stato di sofferenza in cui si trova. Sintomi

come iperfagia, ipersonnia, eccessiva preoccupazione per il giudizio degli altri, ipersensibilità alla

disapprovazione e alle frustrazioni, tendenza a drammatizzare esperienze negative, reattività ecces-

s i v a a l l ’ am b i e n t e e s t e r n o , s o n o i n d i c a t i v i d i u n a f o rm a a t i p i c a d i d e p r e s s i o n e .


sturbi unipolar i s ia ad un gruppo di control lo.

Dobbiamo, inoltre, considerare che le difficoltà general-mente incontrate nella diagnosi del Disturbo Bipolare II in-cidono sulla determinazione delle conseguenze dello stes-so e sull’aumento dei costi indiretti correlati al disturbo.

Valutazioni recenti dimostrano che, nonostante unanotevole sensibilizzazione degli psichiatri nei confrontidi questa malattia, i pazienti con disturbi affettivi presen-tano ancora tassi elevati di diagnosi errata. A rendereancora più importante una corretta diagnosi e quindi più“costosa” una diagnosi errata, è il fatto che gli antidepres-sivi possono indurre episodi ipomaniacali e maniacali oaccelerare la ciclicità nel 30-40% dei pazienti bipolari. Perquesto motivo, è probabile che un trattamento prolunga-to con farmaci antidepressivi nei pazienti con DisturboBipolare non riconosciuto possa destabilizzare in mododrastico il decorso sintomatologico nel tempo.

Il ritardo nel formulare una corretta diagnosi, ha le sue ri-percussioni in termini di costi indiretti anche per quantoriguarda le morti premature: è stato valutato che una don-na di 25 anni con Disturbo Bipolare non trattato perde 9anni di aspettativa di vita, dovuti in gran parte al suicidio.Poiché il rischio suicidario è particolarmente elevato neiprimi anni successivi all’esordio dei sintomi affettivi, il ritar-do di una corretta diagnosi e di un adeguato trattamentopuò incidere in modo significativo sul rischio di suicidio.

L’importanza di una corretta diagnosidifferenziale:quandodeve insorgere il sospettodi“bipolarità”?

Nella pratica clinica capita frequentemente, ad un occhiopoco esperto, di non ricercare caratteristiche di “bipolari-tà” nei soggetti che si presentano lamentando una sinto-matologia depressiva e quindi di somministrare talvoltauna terapia farmacologica inadeguata e spesso dannosa.

Una corretta diagnosi, anche all’interno delle con-dizioni più sfumate di Disturbo Bipolare, è invece difondamentale importanza per una tempestiva indi-viduazione della malattia e l’impostazione di unaadeguata strategia terapeutica.

Di conseguenza, ai fini di un corretto inquadramento è ne-cessario che l’indagine anamnestica venga condotta da unclinico esperto in disturbi dell’umore che dovra attiva-

mente ricercare la presenza di fasi espansive anche nelpassato, utilizzando le informazioni raccolte sia dal pazien-te che dai familiari: una dettagliata anamnesi patologica re-mota è, infatti, indispensabile per avere un’immagine lon-gitudinale del Disturbo e non solamente una fotografia del-la sintomatologia attuale.

Ricerca di sintomi ipomaniacali in pazienti depressiLa principale difficoltà diagnostica in questi casi consiste nelfatto che spesso tali pazienti riconoscono solo gli episodidepressivi come patologici, mentre le fasi ipomaniacali so-no vissute e descritte come periodi di buon funzionamen-to sociale e lavorativo.

Di fronte a tale problema è utile valutare la presenza disegni obiettivi quali, ad esempio nell’episodio depressi-vo, un impoverimento della mimica, la riduzione della ge-stualità, la fissità dello sguardo, la scarsa cura della per-sona e dell’abbigliamento, l’aumento del tempo di laten-za delle risposte ed il rallentamento dell’eloquio. Nelle fa-si di euforia o ipomania spesso è presente un non rico-noscimento dei sintomi da parte del paziente, che tendea non aver consapevolezza del proprio cambiamento ri-spetto ad una condizione di normotimia; così, ad esem-pio, la sensazione di sentirsi pieno di energie, di nonessere mai stanco, di non aver bisogno di dormire, latendenza ad avere una sessualità intensa e promiscuanon viene riconosciuta dal paziente come patologica.Anche in questo caso risulta utile evidenziare accelera-zione dell’eloquio, abbigliamento bizzarro o vistoso,disinibizione e distraibilità e può risultare problemati-co indirizzare l’intervista su argomenti specifici. Anche lapresenza di aggressività, irritabilità ed impulsività de-vono far pensare ad un Disturbo Bipolare anzichè unipo-lare e risulta essenziale indagare in questi pazienti il ri-schio di suicidio in maniera accurata.

In altre occasioni, il paziente non ha ancora sperimenta-to episodi ipomaniacali, ma è ugualmente presente unDisturbo Bipolare occulto, da individuare con una adegua-ta intervista clinica ed eventualmente alcune informazio-ni raccolte da parenti e amici più stretti.

Nella individuazione di una “bipolarità” è utile considera-re che spesso le caratteristiche cliniche degli episodi de-pressivi nei pazienti con Disturbo Bipolare sono in qual-che modo diverse da quelle degli episodi di depressione

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unipolare. Nel Disturbo Bipolare, infatti, l’episodio depres-sivo insorge piuttosto rapidamente e sono spesso pre-senti aumento nell’appetito e nelle ore di sonno, mentrenella depressione unipolare si osserva con maggior fre-quenza una loro riduzione. Anche un esordio in età ado-lescenziale dei sintomi depressivi è più frequente nelDisturbo Bipolare che nella malattia unipolare. Il verifi-carsi e il ripetersi di episodi depressivi ed espansiviin particolari stagioni dell’anno può essere un’altracaratteristica che orienta verso la bipolarità: spessoi pazienti con Disturbo Bipolare vanno incontro ad un mag-gior numero di episodi depressivi in autunno e ad episo-di maniacali oipomaniacali inprimavera, o vi-ceversa. Infine, ilverificarsi di unafase ipomania-cale a seguitodella sommini-strazione di unaterapia con anti-depressivi o lapresenza di ac-centuati sbalzid’umore, posso-no essere sinto-mi predittivi diu n D i s t u r b oB i p o l a r e .

Anche il riscontro di un Disturbo Bipolare o di una malat-tia psicotica in un familiare del nostro paziente depressofa ipotizzare con maggiore probabilità la presenza di unDisturbo Bipolare rispetto ad altri pazienti che non hannouna simile anamnesi familiare. A disposizione del clinicosono, inoltre, alcuni strumenti testistici che aiutano nelladiagnosi. Tra questi il gold standard per la diagnosi diDisturbo Bipolare II è rappresentato da un’intervista clini-ca semi-strutturata per i disturbi di asse I del DSM-IV:Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders(SCID). La somministrazione di tale questionario è limita-ta ai medici che operano nel campo della psichiatria daalmeno 3 anni e che hanno ricevuto una formazione spe-cifica in merito. Il Mood Disorder Questionnaire (MDQ) el’Hypomania Checklist (HCL-32) sono questionari in au-to-somministrazione utilizzati per identificare le compo-nenti ipomaniacali nei pazienti con episodi depressivi, men-tre il MOOD-Self Report (SR) life time valuta la presenzao assenza delle caratteristiche di spettro per un periodo di

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almeno 3-5 giorni durante il corso della vita del paziente.

I colloqui con i familiari del pazienteCome precedentemente anticipato, una delle difficol-tà nella corretta definizione diagnostica di un pazien-te con Disturbo Bipolare II è data dalla tendenza del pa-ziente stesso a minimizzare la sintomatologia ipoma-niacale e talvolta dalla sua difficoltà di differenziarla daperiodi di benessere. In tali situazioni risulta estrema-mente difficile per il clinico ricostruire la storia anam-nestica di episodi ipomaniacali e valutare correttamen-te l’interferenza del disturbo sul funzionamento socio-lavorativo e familiare del paziente. A tale proposito, se

il paziente rilascia il proprio consenso, sarà molto uti-le un colloquio con i familiari dello stesso. E’ stata, in-fatti, dimostrata nei familiari una capacità superiorea quella dei pazienti di individuare precedenti episo-di ipomaniacali e di avere un’immagine più obiettivadell’interferenza dei sintomi sul funzionamento.

La diagnosi differenziale con le patologie organicheIn presenza di sintomi depressivi è fondamentale esclu-dere anche i più frequenti disturbi organici che pos-sono simulare un disturbo dell’umore. Un’anamnesimedica e un esame obiettivo dettagliati, assieme adun prelievo ematico per esami di laboratorio di routinee ad un dosaggio dell’ormone tireostimolante (TSH),sono generalmente in grado di escludere quelle con-dizioni cliniche, come le disfunzioni tiroidee, l’apneaostruttiva del sonno e le malattie neurologiche, che piùfrequentemente mimano un disturbo dell’umore. Soloin casi eccezionali, quali la mancata risposta al tratta-


che risultavano difficilmente inquadrabili in base al-la sola indagine anamnestica e al colloquio clinico.

Se possibile ed accettata dal paziente, una valutazioneesterna, effettuata da uno specialista in Psichiatria, aiu-terà a confermare la diagnosi. Oltre all’esperienza clini-ca, lo specialista psichiatra ha a disposizione la possibili-tà di confermare il disturbo attraverso l’intervista clinicasemi-strutturata (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders - SCID) per i disturbi di asse I del DSM-IV-TR. Il supporto dello specialista in psichiatria risulta,

inoltre, fondamentale perun’adeguata impostazio-ne terapeutica, che tengaconto delle più recenti lineeguida di trattamento nelD i s tu rbo B ipo l a re I I .Quest’ultime sconsiglianol’utilizzo degli antidepressi-vi in monoterapia nelle fa-si depressive bipolari, per ilrischio di favorire un virag-gio maniacale o ipomania-cale e lo sviluppo di formea rapida ciclicità e resisten-ti al trattamento, mentreraccomandano la prescri-zione di farmaci stabilizza-tori dell’umore come pri-ma scelta per fasi depres-sive lievi-moderate delD i s t u r b o B i p o l a r e .

Infine, lo scambio di infor-mazioni tra medico di me-dicina generale e psichia-

tra relativamente all’andamento del quadro e allostato psichico del paziente, assicura la creazione diuna piccola rete di assistenza all’interno della qualesarà più facile la rapida identificazione di oscillazioninel tono dell’umore ed il tempestivo intervento tera-peutico. In questa cornice anche il paziente avvertiràun supporto clinico maggiore e la consapevolezza dimalatt ia potrà aumentare progressivamente.

*Università di Siena

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mento o la presenza di sintomi inusuali, si rendono ne-cessarie indagini più approfondite quali gli esami di neu-roimmaging, l’EEG, il dosaggio dei livelli plasmatici del-la vitamina B12 e dell’acido folico, il test per la sifilidee per la malattia di Lyme, una consulenza neurologicae una serie di altri test a seconda della situazione.

E se si sospetta un Disturbo Bipolare II?

Il paziente con un disturbo bipolare non ancora diagnosti-cato si presenta spesso negli ambulatori del medico dimedicina generale riferen-do sintomi depressivi echiedendo un aiuto per re-cuperare le proprie energiee capacità. Ne deriva per-tanto la necessità che il me-dico di medicina generalesia adeguatamente forma-to nell’individuazione di unsospetto Disturbo Bipolare,sulla base della presenza dialmeno un episodio ipoma-niacale in passato. Il percor-so diagnostico in tali distur-bi non si esaurisce, infatti,con l’esame dei sintomi at-tuali, ma prosegue con lavalutazione della storia pas-sata e, spesso, la confer-ma dello specialista.

Il medico di medicina gene-rale che ipotizza una diagno-si di Disturbo Bipolare II puòvalidare o meno il suosospetto continuandoun’osservazione attenta del paziente finalizzata a valuta-re modiche oscillazioni temporali nel tono dell’umo-re, l’evoluzione della sintomatologia presentata,l’aspetto fisico e la cura della persona, l’eloquio edeventuali altri cambiamenti comportamentali, aiuta-to in ciò anche dalla precedente conoscenza del sog-getto. La valutazione in longitudinale del soggettopuò, inoltre, consentire di individuare quelle oscilla-zioni nel tono dell’umore che il clinico sospettava ma


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