IV CONVENTION DELLE UTIC LOMBARDE

Intereventistica Coronarica Complessa

Dr Carlo SponzilliAO Polo Universitario San Paolo – Milano

Gazzada 8 – 9 Aprile 2011

Proprietà Transitiva Dell’Emodinamista

A B C

Spettro delle possibili manifestazioni cliniche di quadri complessi

Malattia coronarica complessa

Quadro clinico complesso

Anamnesi non notaPaziente in shockPaziente con IRCDiatesi emorragicheVasculopatia periferica

TC non protettoVasi piccoliTortuositàCalcificazioniGraft venosi o AMIS

Non è tanto la complessità della procedura di rivascolarizzazione a indurci o meno all’intervento, ma il vantaggio per il paziente stesso

….de cette vérité deux fables feront foi….

Caso clinico 1•Donna di 94 anni

•Inviata dal medico della RSA per angor

•ECG

•Esegue PTCA

• Anemizzazione in III giornata (Hb 8,8)

• Viene trasfusa

• Dimessa in nona giornata in buone condizioni

Caso clinico 2• Uomo 71 anni• Diabete mellito tipo II, IRC lieve• PTCA nel 2002 su IVA media, 2006 su CX e 2010 su IVA prossimale con DES• FE 35%. • Ricovero 10/02/2011 per afasia. Riscontro di FA non databile• I TAC: Non ischemia. Incremento di ASA a 300 mg.• II TAC: grossa lesione ischemica con screzio emorragico. Sospesa ASA.• III TAC: Invariata. Viene ripresa ASA 100 mg• Cordarone con ripristino temporaneo di RS. • IV TAC: Non più screzio emorragico. Ripresa ASA 300 mg• Avvia eparina sc e sospende ASA• Riscontro eco di stenosi aortica severa. FA persistente.• V TAC: Aree di infarcimento emorragico. Sospende eparina sc e ASA• VI TAC: Peggioramento dell’infarcimento emorragico• Il 25/02 comparsa di STEMI e FV trattata con DC shock• Esegue POBA e aspirazione e riprende ASA 100 mg• Peggioramento della IR. Stato di shock trattato con dopamina. FA persistente• VII TAC: Peggioramento dell’infarcimento emorragico. Mantiene ASA 100 mg• FE 28%, ipertransaminasemia transitoria per necrosi epatica acuta.• VIII e IX TAC: Modesta progressiva riduzione della componente emorragica. FA.• Stabile dal punto di vista emodinamico. Il 31/03 inviato in riabilitazione.

Indicazioni alla rivascolarizzazione nei pazienti con angina cronica stabile

Confronto tra PTCA e BPAC nei pazienti con angina cronica stabile.

Topics

• Uso del contropulsatore o Impella con bassa FE

• Culprit vs rivascolarizzazione completa in STEMI con malattia multivasale

• Valutazione della placca con IVUS• TC non protetto• Età dei pazienti• Qualifica degli emodinamisti

Topics

• Uso del contropulsatore o Impella con bassa FE

• Culprit vs rivascolarizzazione completa in STEMI con malattia multivasale

• Valutazione della placca con IVUS• TC non protetto• Età dei pazienti• Qualifica degli emodinamisti

Assistenza VS in PTCA ad alto rischio

• Insufficenza VS severa (FE <20-30%) e:– Malattia multivasale complessa e/o– TC alla biforcazione non protetto– Ultimo vaso pervio (soprattutto SVG) e/o– Lesione semplice ma compromissione emodinamica

(bassa PA, elevata PCW o scompenso cardiaco)• Lesioni complesse dove una chiusura anche

temporanea può risultare catastrofica• Infarti estesi con instabilità emodinamica• Shock cardiogenico

Sostegno VS durante PTCA complesse

FE > 35%IAPB

FE <35% > 20%IABP o

Impella/PTVA

FE < 20%Impella oPTVA

Senza supporto

IAPB IAPB

PTCA semplice

PTCA semplice

PTCAcomplessa

PTCAcomplessa

Impella/PTVA Impella/PTVA

Semplice o complessa

Protect II trial : sospeso

All patients(n = 423)

ImpellaMajor adverse

event (213)

IAPBMajor adverse

event (210)p value

All patients (100% of study)

34.9% 42.7% p = 0.100

Patients without atherectomy

(88% of study)

29.5% 42.4% p = 0.009

Patients with atherectomy (12% of study)

65.6% 45.0% p = 0.143

Topics

• Uso del contropulsatore o Impella (IMPACT2) con bassa FE

• Culprit vs rivascolarizzazione completa in STEMI con malattia multivasale

• Valutazione della placca con IVUS• TC non protetto• Età dei pazienti• Qualifica degli emodinamisti

Culprit Vessel PCI vs Multivessel Staged PCI for STEMI with MVD

Hemodynamic Stable Pts at Time of Primary PCIM

orta

lità

P= 0,07

Hannan E et al. JACC Int 2010;3:22

Culprit Vessel PCI vs Multivessel Staged PCI for STEMI with MVD

Hannan E et al. JACC Int 2010;3:22

Mor

talit

à

P = 0,72

P = 0,04P = 0,21

Optimal timing for CABG post MI: NYS Data (n= 44,365)

Mo

rta

lità

CABG in STEMI vs NSTEMI: NYS Data

Topics

• Uso del contropulsatore o Impella (IMPACT2) con bassa FE

• Culprit vs rivascolarizzazione completa in STEMI con malattia multivasale

• Valutazione della placca con IVUS• TC non protetto• Età dei pazienti• Qualifica degli emodinamisti

PCI (DES) vs BPAC for ULMCA Lesion

• Observational data: – MAIN-COMPARE by Park– Cedars-Sinai data by Lee– Multicenter data by Chieffo– Registry data by Bolognese

• Randomized Trials– LE-MANS Trial– SYNTAX Trial (LM subset)

MACCE a 3 anni nel SYNTAX Score Terzile da 0-22

MACCE a 3 anni nel SYNTAX Score Terzile da 23 a 32

MACCE a 3 anni nel SYNTAX Score Rischio elevato (terzile > 32)

Appropriatezza

In pazienti con malattia del TC

• La rivascolarizzazione con PCI ha la stessa efficacia e sicurezza della rivascolarizzazione con BPAC

• La PCI rappresenta quindi una valida alternativa in pazienti con SYNTAX Score basso (≤ 22) o intermedio (23 -32)

EXCEL Trial (Evaluation of Xience Prime vs CABG for LM Disease)

LM disease (±1,2,3 VD) and a SYNTAX score of ≤ 32

2500 pazienti randomizzati

Xience Prime Stent(ABBOTT Vascular) BPAC

End-point primario composito: morte, IM o stroke dopo un follow-up medio di 3 anniIl principale end-point secondario – composito: Morte,IM, stroke o non prevista e ripetuta rivascolarizzazione.Tutti i paziernti saranno seguiti per 5 anni

Topics

• Uso del contropulsatore o Impella (IMPACT2) con bassa FE

• Culprit vs rivascolarizzazione completa in STEMI con malattia multivasale

• Valutazione della placca con IVUS• TC non protetto• Età dei pazienti• Qualifica degli emodinamisti

MLD=minimal lumen diameterTLR=target lesion revascularizationTVR=target vessel revascularization

End point IVUS-guided implantation

Angiography-guided implantation

p

Postprocedure MLD (mm), primary end point

2.70 2.51 0.0002

In-lesion acute gain (mm) 1.93 1.87 0.31

Freedom from MACE (MI, TLR, TVR, and cardiac death) at 9 mo (%)

85.9 83.1 0.47

AVIO: Primary and secondary end points

Colombo A.TCT 2010; September 21-25, 2010; Washington, DC

MAIN-COMPARE Registry: Impact of IVUS guidance on Long-term Mortality in Stenting for ULMCA Stenosis

Events Rates at 18 months

Topics

• Uso del contropulsatore o Impella con bassa FE

• Culprit vs rivascolarizzazione completa in STEMI con malattia multivasale

• Valutazione della placca con IVUS• TC non protetto• Età dei pazienti• Qualifica degli emodinamisti

Si può diventare vecchi …grazie alle proprie coronarie masi può anche diventare vecchi…nonostante le proprie coronarie

CS

Topics

• Uso del contropulsatore o Impella con bassa FE

• Culprit vs rivascolarizzazione completa in STEMI con malattia multivasale

• Valutazione della placca con IVUS• TC non protetto• Età dei pazienti• Qualifica degli emodinamisti

A chi ci affidiamo ?

Conclusioni

• Ottima tecnica e strategia sono essenziali e consentono di evitare complicanze nelle PTCA complesse

• Contropulsatore o Impella sono indispensabili nelle PTCA complesse

• Una preparazione “adeguata” e possibilmente certificata è necessaria per PTCA complesse