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Dr. Alessandro Bozzano

U.O.S. U.T.I.C. - Monza

Gazzada 8-9 aprile 2011

Problematiche mediche in UTIC

Gestione del paziente settico

IV CONVENTION DELLE UTIC LOMBARDE

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SepsiSepsiSIRSSIRS SEPSI SEPSI GRAVGRAV

EE

SHOCK SHOCK SETTICOSETTICO

Sepsi : stadi e definizioni

Infezione, etc.

ACCP-Bone e coll. Chest. 1992;101:1644.

Polmone 45%

Addome 15%

Vie urinarie 10%

Sede imprecisata30%

Decorso imprevedibile

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Risposta clinicaRisposta clinica a un insulto a un insulto aspecificoaspecifico, , in assenzain assenza di di una infezione documentata, comprendente una infezione documentata, comprendente 2 criteri 2 criteri::

TemperaturaTemperatura 38 38ooC o C o 36 36ooCCFrequenza CardiacaFrequenza Cardiaca 90 battiti/min 90 battiti/minFrequenza respiratoriaFrequenza respiratoria 20/min o PaCO 20/min o PaCO22 32 mmHg. 32 mmHg.Conta dei leucocitiConta dei leucociti 12.000/mm 12.000/mm33 o o 4.000/mm 4.000/mm33 o neutrofili o neutrofili

immaturi (bands) immaturi (bands) 10%. 10%.

SIRS = sindrome della risposta infiammatoria sistemica

Bone e coll. Chest. 1992;101:1644.

SepsiSepsiSIRSSIRS Sepsi GraveSepsi Grave

Sepsi : stadi e definizioni

Infezione, etc.

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Bone e coll. Chest. 1992;101:1644.

SIRSSIRS concon segni di infezione segni di infezione certa o certa o presunta presunta

SEPSSEPSII

SIRSSIRS Sepsi GraveSepsi Grave

Sepsi : stadi e definizioni

Infezione, etc.

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Bone e coll. Chest. 1992;101:1644.

SepsiSepsiSIRSSIRS SEPSI SEPSI GRAVGRAV

EE

SHOCK SHOCK SETTICOSETTICO

Sepsi : stadi e definizioni

Sepsi con insufficienza di > 1 organo non coinvolto direttamente dall’infezione

● Polmone: PaO2/FiO2 < 300 o PaO2 in aria < 60 o SpO2< 95% in O2 reservoir● Circolo: PAS< 90 o ▼> 40 mmHg ● Coagulazione: PLT< 100.000 o INR > 1.5 o PTT > 60”● Rene : Oliguria (< 0.5 ml/kg/h), Creatinina > 2 mg/dL ● Fegato: Bilirubina > 2 mg/dL ● SNC: sopore o agitazione o GCS <13● Metabolismo: lattati > 2 mmol/l

Infezione, etc.

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Bone e coll. Chest. 1992;101:1644.

SepsiSepsiSIRSSIRS SEPSI SEPSI GRAVGRAV

EE

SHOCK SHOCK SETTICOSETTICO

Ipotensione con Ipotensione con ipoperfusione ipoperfusione refrattaria alla refrattaria alla infusione di fluidi infusione di fluidi

Shock settico refrattario :

Necessità per mantenere PAm >60 mmHg (80 mmHg se precedente ipertensione) di:

-dopamina >15 mcg/kg/min, o

-NORA o

-adrenalina > 0.25 mcg/kg/min

Infezione, etc.

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Dimensione del problema Incidenza di sepsi severa in USA: 3 casi su 1000 /anno (Angus Cr. Care Med 2001)

Mortalità : 28 - 50% ( Angus Crit Care Med 2001)

The Intensive Care National Audit and Research Centre: Case Mix Programme Database (interrogated January 2006) https://www.icnarc.org/

Costi annuali in Europa ~7.6 miliardi € (Davies A. Intensive Care Medicine 2001; 27(Suppl 2):S284.

Prevalenza di 2,26 casi per 100 dimissioni ospedaliere ; nel 68% casi ricovero in ICU ; 27% dei ricoveri in ICU ( Gao Critical Care 2005 )

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N Engl J Med, Vol. 347, No. 13·September 26, 2002

Mortalità

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Tra i pazienti afferenti alle UTIC: Incidenza di infezioni: 0,9-20% (De Gaudio GIC 2010 ;11;274)

Mediastiniti post chirurgiche : 0,4 -5%

Infezioni di tasca PM / ICD : 0,8 – 5,7%

Uptodate 2011

Infezioni più frequenti

- Polmoniti

- IVU

- Correlate a cateteri

- Endocarditi

- Mediastiniti postchirurgiche

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Katz et Al - Duke University - Crit Care Med 2010 vol 38 n° 2

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Peculiarità in UTIC

Fattori di rischio comuni al paziente critico

• CVC , Swan Ganz

• catetere vescicale

• drenaggi percutanei

• cannule e.v e arteriose

• cannule endotracheali

• ……..

Fattori di rischio peculiari

• cateterismo arterioso

• angioplastica coronarica

• elettrostimolazione provvisoria

• impianto definitivo di devices es. PM, ICD….

• contropulsazione aortica

• impianto di valvole protesiche

• postumi di cardiochirurgia

• ECMO

• ……..

Fattori Predisponenti

• Età avanzata

• Comorbidità

• Immunodepressione

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Sir William Osler – 1904The Evolution of Modern Medicine

” Fatte rare eccezioni,i pazienti sembranomorire più per larisposta del propriocorpo all’infezioneche per la infezione stessa. ”

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Risposta infiammatoria, immunitaria e coagulativa

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Adattato da Bone RC. Ann Intern Med. 1991;115:457-469.

Fisiopatologia

Risposta pro ed antiinfiammatoria

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Russell NEJM 2006; 355 ; 1699

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Russell NEJM 2006; 355 ; 1699

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S.Price EHJ 1999;20;715

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Mokart Crit.Care 2007;11;R37

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Outcome è influenzato da:

Risposta dell’ ospite : febbre, leucopenia…

Comorbidità : cirrosi, diabete , insuff. cardiaca, IRC…

Età

Sito di infezione : urosepsi vs infez. polmonare

Risultato delle emocolture

Tipo di MO : infezioni nosocomiali vs comunitarie - MRSA vs MSSA vs Pseudom. vs Acinetobacter

Terapia antibiotica

Sepsis care bundle nella sepsi severa

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Il “Sepsis Bundle” è un “Pacchetto di interventi” composto da ungruppo di azioni che, se poste in atto insieme, comportano un outcome migliore rispetto al loro utilizzo individuale.

Non compliant Compliant

Mortality Gao F, Melody T, Daniels DF, et al. The impact of compliancewith 6-hour and 24-hour sepsis bundles on hospital mortality inpatients with severe sepsis: a prospective observational study.Crit Care. 2005; 9:R764-R770.

Serie di azioni da eseguire entro le prime 6 ore - 24 ore

Diagnosi clinica Trattamento tempestivo

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Crit Care Med 2008; 36; 296-327

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Gestione iniziale- EGDT ( early goal directed therapy) Gestione iniziale- EGDT ( early goal directed therapy)

Entro le prime 6h

Emocolture prima Emocolture prima dell’antibioticodell’antibioticoBonifica della sede infettivaBonifica della sede infettiva

Terapia antibiotica entro 1 hTerapia antibiotica entro 1 h

Riconoscimento precoce

Ottimizzazione metabolismo/perfusione (SvO2 > 65%)

Rivers et al. NEJM 2 001 345:1368-1377

Diagnosi e terapia Diagnosi e terapia

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Gestione iniziale della sepsi severa e dello shock settico

Stabilizzare il respiro con goal SvO2 > 65% : RX torace ed EGA – O2 - NIV - eventuale sedazione ed intubazione

Valutare la perfusione : Diuresi, ottundimento o agitazione, PA invasiva, perfusione periferica, lattati ( target < 4 mMol/L) , fc

CVC

Ripristinare la perfusione :

ScvcO2 > 70 % ( o SvO2 > 65%) MAP > 65 mmHg PVC 8-12 mmHg ( se VAM 12-15) QU > 0,5 mL/kg/h

utilizzando :

1° : Fluidi ev : Challenge con cristalloidi 500- 1000 ml in 30’

2° : Vasopressori : ( NORA o DOPA) se resta ipotensione o sviluppo di EPA – (ADR – Vasopressina seconda scelta)

3° : Inotropi : se disfunzione miocardica ( Dobutamina se volemia e MAP adeguate)

4° : Trasfusione di emazie concentrate se ScvcO2 < 70, fino ad Ht > 30

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Gestione iniziale- EGDT ( early goal directed therapy) Gestione iniziale- EGDT ( early goal directed therapy)

Entro le prime 6h

Emocolture prima dell’antibiotico

Bonifica della sede infettiva se possibile

Terapia antibiotica empirica entro 1 h

Riconoscimento Riconoscimento precoce precoce Somministrazione di Somministrazione di fluidifluidiOttimizzazione metabolismo Ottimizzazione metabolismo (ScvO2>70%)(ScvO2>70%)

Rivers et al. NEJM 2 001 345:1368-1377

Diagnosi e terapia Diagnosi e terapia

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Diagnosi – identificazione del focus settico

Esami colturali prima di ABT : se possibile prelievi da fonti di infezione (… tasca infetta,urina,broncoaspirato, feci, liquido dei drenaggi…)

Emocolture : prima di ABT : percutanee , + 1 da ogni catetere in sede da > 48 h.

Venipuntura tempestiva, indipendentemente dalla T°

3 aerobi + 3 anaerobi

Prelevare 30 ml e inoculare 5-7 mL per flacone

Se già in ABT , prelievo al livello ematico minimo di ABT

Ag urinari per Pneumococco e Legionella P1

Imaging ( RX , ecografie…) quanto prima

Biomarkers (?)( procalcitonina, PCR)

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Terapia

ATB e.v quanto prima e sempre entro la prima ora dalla diagnosi di sepsi grave o di shock settico

Usare ATB (1 o +) ad ampio spettro

RAHAL et Al. Critical Care 2008, 12(suppl 4): S5 KUMAR et al.Crit Care Med 2006;34:1589

Terapia appropriata VS inappropriata Terapia tempestiva VS tardiva

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Terapia AB empirica precoce

Dose piena di carico di ATB e.v.

Monitoraggio [ ] seriche ( insuff.epatica o renale – aumento del volume di distribuzione )

Scelta in base a:

- anamnesi (es. recente ABT)

- comorbidità

- contesto clinico

(infez. comunità [ricovero < 48 h] o ospedaliere)

- sito di infezione sospettato

- patterns di resistenze locali

- Gram stain e MIC

- caratteristiche Pk/Pd

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Diffusibilità degli AB Diffusibilità degli AB

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Caratteristiche farmacodinamiche degli Caratteristiche farmacodinamiche degli antibioticiantibiotici

1 Tempo dipendenti1 Tempo dipendenti Beta-lattamineBeta-lattamine GlicopeptidiGlicopeptidi LinezolidLinezolid MacrolidiMacrolidi

2 Concentrazione-dipendenti2 Concentrazione-dipendenti Fluorochinoloni, DaptomicinaFluorochinoloni, Daptomicina Aminoglicosidi; KetolidiAminoglicosidi; Ketolidi

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Durata della ATB : 7-10 gg; > se risposta clinica lenta o foci di infezioni non drenabili o immunodeficienze

Terapia empirica di combinazione iniziale: se sepsi grave/shock settico oppure sospetto di Pseudomonas o neutropenia

Dopo AB gramma ( 3-5 gg ) restringere lo spettro di azione (de-escalation) .

Tempo di risposta delle emocolture

85 % delle BSI positive entro 24 ore di incubazione in termostato Per Candida e anaerobi come Clostridi e Bacteroides 2 - 3 giorni di incubazione Il tempo di incubazione standard di 6 giorni consente la crescita del 99% dei batteri La ATB raddoppia o triplica i tempi di crescita o impedisce tot. le crescite

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ABT ad ampio spettro empirica : attiva su Gram + e Gram- :

Vancomicina + :

Cefalosporina 3° o 4° gen. ( Ceftriaxone o Cefotaxime) o Bettalattamico/betalattamasi inib.(Piperacillina/TZ o Ticarcillina/Clav.)

o Carbapenemico (Meropenem, Imipenem)

Se sospetto di Pseudomonas usare Vancomicina + 2 dei seguenti:

Cefalosporine antiPseudom. ( Ceftazidime, Cefepime) o Cefalosporina 3° o 4° gen. ( Ceftriaxone o Cefotaxime) o Bettalattamico/betalattamasi inib.(Piperacillina/TZ oTicarcillina/Clav.) o Carbapenemico (Meropenem, Imipenem) o Fluorochinolone attivo su Pseudo (Ciprofloxacina) o Aminoglicoside (Gentamicina, Amikacina) o Monobactam (Aztreonam) Schmitd Uptodate 2011

SEPSI GRAVE / SHOCK SETTICO

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E’ decisiva nelle infezioni gravi e deve essere:

RAPIDA (1 h) RAPIDA (1 h) ma ma dopo una opportuna ricerca una opportuna ricerca microbiologica (BAL, emocolture…) microbiologica (BAL, emocolture…) “Hit early”

APPROPRIATA: Spettro allargato “Hit hard”“Hit hard”

Ricercare il sito di infezioneRicercare il sito di infezione e fattori predisponenti e fattori predisponenti (Rx – ecografie….)(Rx – ecografie….)

Modificare la terapia quando disponibile un dato colturale compatibile (DE-ESCALING)

Un ampio numero di pazienti con la sepsi non avràcomunque un isolamento microbiologico

Scelta appropriata della ATB nella sepsi

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Interventi di gestione successiva e Interventi di gestione successiva e terapie addizionaliterapie addizionali

Steroidi se shock

rhAPC

Ventilazione protettiva se ALI/ARDSGlicemia <150 mg/dl

Entro le prime 24

h

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Terapie addizionali

Corticosteroidi :

Idrocortisone 200- 300 mg/die solo se ipotensione < 90 mmHg malgrado fluidi e vasopressori (GRADE2B)

Durata 5-7 gg , tapering opzionale (GRADE2C)

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Meccanismi di azione di RhAPCMeccanismi di azione di RhAPC

Bernard GR et al. NEJM 2001; 344: 699

Antinfiammatorio

Anticoagulante

Fibrinolitico

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Terapie addizionali

RhAPC ( drotrecogin alfa) : modula la risposta procoagulante alle infezioni

Usarla solo se sepsi grave o shock settico con danno multiplo di organo (APACHE > 25) (GRADE 2B)(2C se chirurgici)

Se usata, meglio entro 24-48 h

No se rischio emorragico (PP < 30000, sanguinamenti in atto, epatopatia grave, patologia intracranica, scoagulazione)

Dellinger Crit.Care Med 2008

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Terapie addizionali

Controllo glicemico

Target 140-180 mg/dL

Nutrizione

Fabbisogno calorico aumentato nel paziente settico : usare 20Kcal/kg/die nella prima settimana con 1.5 g/kg proteine/die e poi 30 Kcal/kg/die

Preferire NE a meno di peritoniti diffuse, vomito incoercibile, diarrea profusa, ileo paralitico e insufficienza intestinale

Precoce somministrazione ( 24-48 h)

Decubito con elevazione della testa di 30° per prevenzione ab ingestis

Dellinger Crit.Care Med 2008

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Terapie addizionali

Disfunzione renale e dialisi

Equivalenti la dialisi intermittente e la CVVH, preferibile nel paziente con instabilità emodinamica

Inutile usare Bicarbonato per trattare ipoperfusione con lattacidemia e pH > 7,15

Dellinger Crit.Care Med 2008

Profilassi di TVP

Usare UHF o LMWH se non controindicati

Usare calze compressive se anticoagulanti controindicati

Usare entrambi se alto rischio di TVP

Profilassi di ulcera da stress

AntiH2 ev o PPI ev con benefici da bilanciare con maggior rischio di polmoniti da VAM

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Terapie addizionali

Emoderivati

Non raccomandata ATIII

Piastrine se < 5000/mm3 anche senza sanguinamento

Tra 5000 e 30000 solo se rischio alto di sanguinamento

Garantire > 50000 se necessaria procedura chirurgica o invasiva

Target Hb 7- 9 g/dL (1B) , > se ischemia miocardica , ipossiemia severa

Ventilazione Meccanica se ALI/ARDS indotte da sepsi (P/F < 300)

Tidal volume bassi : 6 mL/kg di peso corporeo ideale (1B)

P plateau < 30 cm H2O

Consentire paCO2 > per minimizzare Tidal e P plateau (1C)

Dellinger Crit.Care Med 2008

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SEPSI

ATB empirica sec . patologia

De Gaudio GIC 2010; 11;274

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SEPSI

ATB empirica sec . patologia

De Gaudio GIC 2010; 11;274