Dr. Alessandro Bozzano U.O.S. U.T.I.C. - Monza Gazzada 8-9 aprile 2011 Problematiche mediche in UTIC...
-
Upload
carlo-papa -
Category
Documents
-
view
221 -
download
4
Transcript of Dr. Alessandro Bozzano U.O.S. U.T.I.C. - Monza Gazzada 8-9 aprile 2011 Problematiche mediche in UTIC...
Dr. Alessandro Bozzano
U.O.S. U.T.I.C. - Monza
Gazzada 8-9 aprile 2011
Problematiche mediche in UTIC
Gestione del paziente settico
IV CONVENTION DELLE UTIC LOMBARDE
SepsiSepsiSIRSSIRS SEPSI SEPSI GRAVGRAV
EE
SHOCK SHOCK SETTICOSETTICO
Sepsi : stadi e definizioni
Infezione, etc.
ACCP-Bone e coll. Chest. 1992;101:1644.
Polmone 45%
Addome 15%
Vie urinarie 10%
Sede imprecisata30%
Decorso imprevedibile
Risposta clinicaRisposta clinica a un insulto a un insulto aspecificoaspecifico, , in assenzain assenza di di una infezione documentata, comprendente una infezione documentata, comprendente 2 criteri 2 criteri::
TemperaturaTemperatura 38 38ooC o C o 36 36ooCCFrequenza CardiacaFrequenza Cardiaca 90 battiti/min 90 battiti/minFrequenza respiratoriaFrequenza respiratoria 20/min o PaCO 20/min o PaCO22 32 mmHg. 32 mmHg.Conta dei leucocitiConta dei leucociti 12.000/mm 12.000/mm33 o o 4.000/mm 4.000/mm33 o neutrofili o neutrofili
immaturi (bands) immaturi (bands) 10%. 10%.
SIRS = sindrome della risposta infiammatoria sistemica
Bone e coll. Chest. 1992;101:1644.
SepsiSepsiSIRSSIRS Sepsi GraveSepsi Grave
Sepsi : stadi e definizioni
Infezione, etc.
Bone e coll. Chest. 1992;101:1644.
SIRSSIRS concon segni di infezione segni di infezione certa o certa o presunta presunta
SEPSSEPSII
SIRSSIRS Sepsi GraveSepsi Grave
Sepsi : stadi e definizioni
Infezione, etc.
Bone e coll. Chest. 1992;101:1644.
SepsiSepsiSIRSSIRS SEPSI SEPSI GRAVGRAV
EE
SHOCK SHOCK SETTICOSETTICO
Sepsi : stadi e definizioni
Sepsi con insufficienza di > 1 organo non coinvolto direttamente dall’infezione
● Polmone: PaO2/FiO2 < 300 o PaO2 in aria < 60 o SpO2< 95% in O2 reservoir● Circolo: PAS< 90 o ▼> 40 mmHg ● Coagulazione: PLT< 100.000 o INR > 1.5 o PTT > 60”● Rene : Oliguria (< 0.5 ml/kg/h), Creatinina > 2 mg/dL ● Fegato: Bilirubina > 2 mg/dL ● SNC: sopore o agitazione o GCS <13● Metabolismo: lattati > 2 mmol/l
Infezione, etc.
Bone e coll. Chest. 1992;101:1644.
SepsiSepsiSIRSSIRS SEPSI SEPSI GRAVGRAV
EE
SHOCK SHOCK SETTICOSETTICO
Ipotensione con Ipotensione con ipoperfusione ipoperfusione refrattaria alla refrattaria alla infusione di fluidi infusione di fluidi
Shock settico refrattario :
Necessità per mantenere PAm >60 mmHg (80 mmHg se precedente ipertensione) di:
-dopamina >15 mcg/kg/min, o
-NORA o
-adrenalina > 0.25 mcg/kg/min
Infezione, etc.
Dimensione del problema Incidenza di sepsi severa in USA: 3 casi su 1000 /anno (Angus Cr. Care Med 2001)
Mortalità : 28 - 50% ( Angus Crit Care Med 2001)
The Intensive Care National Audit and Research Centre: Case Mix Programme Database (interrogated January 2006) https://www.icnarc.org/
Costi annuali in Europa ~7.6 miliardi € (Davies A. Intensive Care Medicine 2001; 27(Suppl 2):S284.
Prevalenza di 2,26 casi per 100 dimissioni ospedaliere ; nel 68% casi ricovero in ICU ; 27% dei ricoveri in ICU ( Gao Critical Care 2005 )
N Engl J Med, Vol. 347, No. 13·September 26, 2002
Mortalità
Tra i pazienti afferenti alle UTIC: Incidenza di infezioni: 0,9-20% (De Gaudio GIC 2010 ;11;274)
Mediastiniti post chirurgiche : 0,4 -5%
Infezioni di tasca PM / ICD : 0,8 – 5,7%
Uptodate 2011
Infezioni più frequenti
- Polmoniti
- IVU
- Correlate a cateteri
- Endocarditi
- Mediastiniti postchirurgiche
Katz et Al - Duke University - Crit Care Med 2010 vol 38 n° 2
Peculiarità in UTIC
Fattori di rischio comuni al paziente critico
• CVC , Swan Ganz
• catetere vescicale
• drenaggi percutanei
• cannule e.v e arteriose
• cannule endotracheali
• ……..
Fattori di rischio peculiari
• cateterismo arterioso
• angioplastica coronarica
• elettrostimolazione provvisoria
• impianto definitivo di devices es. PM, ICD….
• contropulsazione aortica
• impianto di valvole protesiche
• postumi di cardiochirurgia
• ECMO
• ……..
Fattori Predisponenti
• Età avanzata
• Comorbidità
• Immunodepressione
Sir William Osler – 1904The Evolution of Modern Medicine
” Fatte rare eccezioni,i pazienti sembranomorire più per larisposta del propriocorpo all’infezioneche per la infezione stessa. ”
Risposta infiammatoria, immunitaria e coagulativa
Adattato da Bone RC. Ann Intern Med. 1991;115:457-469.
Fisiopatologia
Risposta pro ed antiinfiammatoria
Russell NEJM 2006; 355 ; 1699
Russell NEJM 2006; 355 ; 1699
S.Price EHJ 1999;20;715
Mokart Crit.Care 2007;11;R37
Outcome è influenzato da:
Risposta dell’ ospite : febbre, leucopenia…
Comorbidità : cirrosi, diabete , insuff. cardiaca, IRC…
Età
Sito di infezione : urosepsi vs infez. polmonare
Risultato delle emocolture
Tipo di MO : infezioni nosocomiali vs comunitarie - MRSA vs MSSA vs Pseudom. vs Acinetobacter
Terapia antibiotica
Sepsis care bundle nella sepsi severa
Il “Sepsis Bundle” è un “Pacchetto di interventi” composto da ungruppo di azioni che, se poste in atto insieme, comportano un outcome migliore rispetto al loro utilizzo individuale.
Non compliant Compliant
Mortality Gao F, Melody T, Daniels DF, et al. The impact of compliancewith 6-hour and 24-hour sepsis bundles on hospital mortality inpatients with severe sepsis: a prospective observational study.Crit Care. 2005; 9:R764-R770.
Serie di azioni da eseguire entro le prime 6 ore - 24 ore
Diagnosi clinica Trattamento tempestivo
Crit Care Med 2008; 36; 296-327
Gestione iniziale- EGDT ( early goal directed therapy) Gestione iniziale- EGDT ( early goal directed therapy)
Entro le prime 6h
Emocolture prima Emocolture prima dell’antibioticodell’antibioticoBonifica della sede infettivaBonifica della sede infettiva
Terapia antibiotica entro 1 hTerapia antibiotica entro 1 h
Riconoscimento precoce
Ottimizzazione metabolismo/perfusione (SvO2 > 65%)
Rivers et al. NEJM 2 001 345:1368-1377
Diagnosi e terapia Diagnosi e terapia
Gestione iniziale della sepsi severa e dello shock settico
Stabilizzare il respiro con goal SvO2 > 65% : RX torace ed EGA – O2 - NIV - eventuale sedazione ed intubazione
Valutare la perfusione : Diuresi, ottundimento o agitazione, PA invasiva, perfusione periferica, lattati ( target < 4 mMol/L) , fc
CVC
Ripristinare la perfusione :
ScvcO2 > 70 % ( o SvO2 > 65%) MAP > 65 mmHg PVC 8-12 mmHg ( se VAM 12-15) QU > 0,5 mL/kg/h
utilizzando :
1° : Fluidi ev : Challenge con cristalloidi 500- 1000 ml in 30’
2° : Vasopressori : ( NORA o DOPA) se resta ipotensione o sviluppo di EPA – (ADR – Vasopressina seconda scelta)
3° : Inotropi : se disfunzione miocardica ( Dobutamina se volemia e MAP adeguate)
4° : Trasfusione di emazie concentrate se ScvcO2 < 70, fino ad Ht > 30
Gestione iniziale- EGDT ( early goal directed therapy) Gestione iniziale- EGDT ( early goal directed therapy)
Entro le prime 6h
Emocolture prima dell’antibiotico
Bonifica della sede infettiva se possibile
Terapia antibiotica empirica entro 1 h
Riconoscimento Riconoscimento precoce precoce Somministrazione di Somministrazione di fluidifluidiOttimizzazione metabolismo Ottimizzazione metabolismo (ScvO2>70%)(ScvO2>70%)
Rivers et al. NEJM 2 001 345:1368-1377
Diagnosi e terapia Diagnosi e terapia
Diagnosi – identificazione del focus settico
Esami colturali prima di ABT : se possibile prelievi da fonti di infezione (… tasca infetta,urina,broncoaspirato, feci, liquido dei drenaggi…)
Emocolture : prima di ABT : percutanee , + 1 da ogni catetere in sede da > 48 h.
Venipuntura tempestiva, indipendentemente dalla T°
3 aerobi + 3 anaerobi
Prelevare 30 ml e inoculare 5-7 mL per flacone
Se già in ABT , prelievo al livello ematico minimo di ABT
Ag urinari per Pneumococco e Legionella P1
Imaging ( RX , ecografie…) quanto prima
Biomarkers (?)( procalcitonina, PCR)
Terapia
ATB e.v quanto prima e sempre entro la prima ora dalla diagnosi di sepsi grave o di shock settico
Usare ATB (1 o +) ad ampio spettro
RAHAL et Al. Critical Care 2008, 12(suppl 4): S5 KUMAR et al.Crit Care Med 2006;34:1589
Terapia appropriata VS inappropriata Terapia tempestiva VS tardiva
Terapia AB empirica precoce
Dose piena di carico di ATB e.v.
Monitoraggio [ ] seriche ( insuff.epatica o renale – aumento del volume di distribuzione )
Scelta in base a:
- anamnesi (es. recente ABT)
- comorbidità
- contesto clinico
(infez. comunità [ricovero < 48 h] o ospedaliere)
- sito di infezione sospettato
- patterns di resistenze locali
- Gram stain e MIC
- caratteristiche Pk/Pd
Diffusibilità degli AB Diffusibilità degli AB
Caratteristiche farmacodinamiche degli Caratteristiche farmacodinamiche degli antibioticiantibiotici
1 Tempo dipendenti1 Tempo dipendenti Beta-lattamineBeta-lattamine GlicopeptidiGlicopeptidi LinezolidLinezolid MacrolidiMacrolidi
2 Concentrazione-dipendenti2 Concentrazione-dipendenti Fluorochinoloni, DaptomicinaFluorochinoloni, Daptomicina Aminoglicosidi; KetolidiAminoglicosidi; Ketolidi
Durata della ATB : 7-10 gg; > se risposta clinica lenta o foci di infezioni non drenabili o immunodeficienze
Terapia empirica di combinazione iniziale: se sepsi grave/shock settico oppure sospetto di Pseudomonas o neutropenia
Dopo AB gramma ( 3-5 gg ) restringere lo spettro di azione (de-escalation) .
Tempo di risposta delle emocolture
85 % delle BSI positive entro 24 ore di incubazione in termostato Per Candida e anaerobi come Clostridi e Bacteroides 2 - 3 giorni di incubazione Il tempo di incubazione standard di 6 giorni consente la crescita del 99% dei batteri La ATB raddoppia o triplica i tempi di crescita o impedisce tot. le crescite
ABT ad ampio spettro empirica : attiva su Gram + e Gram- :
Vancomicina + :
Cefalosporina 3° o 4° gen. ( Ceftriaxone o Cefotaxime) o Bettalattamico/betalattamasi inib.(Piperacillina/TZ o Ticarcillina/Clav.)
o Carbapenemico (Meropenem, Imipenem)
Se sospetto di Pseudomonas usare Vancomicina + 2 dei seguenti:
Cefalosporine antiPseudom. ( Ceftazidime, Cefepime) o Cefalosporina 3° o 4° gen. ( Ceftriaxone o Cefotaxime) o Bettalattamico/betalattamasi inib.(Piperacillina/TZ oTicarcillina/Clav.) o Carbapenemico (Meropenem, Imipenem) o Fluorochinolone attivo su Pseudo (Ciprofloxacina) o Aminoglicoside (Gentamicina, Amikacina) o Monobactam (Aztreonam) Schmitd Uptodate 2011
SEPSI GRAVE / SHOCK SETTICO
E’ decisiva nelle infezioni gravi e deve essere:
RAPIDA (1 h) RAPIDA (1 h) ma ma dopo una opportuna ricerca una opportuna ricerca microbiologica (BAL, emocolture…) microbiologica (BAL, emocolture…) “Hit early”
APPROPRIATA: Spettro allargato “Hit hard”“Hit hard”
Ricercare il sito di infezioneRicercare il sito di infezione e fattori predisponenti e fattori predisponenti (Rx – ecografie….)(Rx – ecografie….)
Modificare la terapia quando disponibile un dato colturale compatibile (DE-ESCALING)
Un ampio numero di pazienti con la sepsi non avràcomunque un isolamento microbiologico
Scelta appropriata della ATB nella sepsi
Interventi di gestione successiva e Interventi di gestione successiva e terapie addizionaliterapie addizionali
Steroidi se shock
rhAPC
Ventilazione protettiva se ALI/ARDSGlicemia <150 mg/dl
Entro le prime 24
h
Terapie addizionali
Corticosteroidi :
Idrocortisone 200- 300 mg/die solo se ipotensione < 90 mmHg malgrado fluidi e vasopressori (GRADE2B)
Durata 5-7 gg , tapering opzionale (GRADE2C)
Meccanismi di azione di RhAPCMeccanismi di azione di RhAPC
Bernard GR et al. NEJM 2001; 344: 699
Antinfiammatorio
Anticoagulante
Fibrinolitico
Terapie addizionali
RhAPC ( drotrecogin alfa) : modula la risposta procoagulante alle infezioni
Usarla solo se sepsi grave o shock settico con danno multiplo di organo (APACHE > 25) (GRADE 2B)(2C se chirurgici)
Se usata, meglio entro 24-48 h
No se rischio emorragico (PP < 30000, sanguinamenti in atto, epatopatia grave, patologia intracranica, scoagulazione)
Dellinger Crit.Care Med 2008
Terapie addizionali
Controllo glicemico
Target 140-180 mg/dL
Nutrizione
Fabbisogno calorico aumentato nel paziente settico : usare 20Kcal/kg/die nella prima settimana con 1.5 g/kg proteine/die e poi 30 Kcal/kg/die
Preferire NE a meno di peritoniti diffuse, vomito incoercibile, diarrea profusa, ileo paralitico e insufficienza intestinale
Precoce somministrazione ( 24-48 h)
Decubito con elevazione della testa di 30° per prevenzione ab ingestis
Dellinger Crit.Care Med 2008
Terapie addizionali
Disfunzione renale e dialisi
Equivalenti la dialisi intermittente e la CVVH, preferibile nel paziente con instabilità emodinamica
Inutile usare Bicarbonato per trattare ipoperfusione con lattacidemia e pH > 7,15
Dellinger Crit.Care Med 2008
Profilassi di TVP
Usare UHF o LMWH se non controindicati
Usare calze compressive se anticoagulanti controindicati
Usare entrambi se alto rischio di TVP
Profilassi di ulcera da stress
AntiH2 ev o PPI ev con benefici da bilanciare con maggior rischio di polmoniti da VAM
Terapie addizionali
Emoderivati
Non raccomandata ATIII
Piastrine se < 5000/mm3 anche senza sanguinamento
Tra 5000 e 30000 solo se rischio alto di sanguinamento
Garantire > 50000 se necessaria procedura chirurgica o invasiva
Target Hb 7- 9 g/dL (1B) , > se ischemia miocardica , ipossiemia severa
Ventilazione Meccanica se ALI/ARDS indotte da sepsi (P/F < 300)
Tidal volume bassi : 6 mL/kg di peso corporeo ideale (1B)
P plateau < 30 cm H2O
Consentire paCO2 > per minimizzare Tidal e P plateau (1C)
Dellinger Crit.Care Med 2008
Sepsi team !
Check list !
SEPSI
ATB empirica sec . patologia
De Gaudio GIC 2010; 11;274
SEPSI
ATB empirica sec . patologia
De Gaudio GIC 2010; 11;274