IPERTENSIONE POLMONARE E

BRONCOPNEUMOPATIA

CASO CLINICO

Dott.ssa Irene RotaMalattie dell’Apparato Cardiovascolare e UTIC

IRCCS S. Martino

Uomo, 67 anniFattori di rischio cardiovascolare: ipertensione arteriosaTerapia in atto: nessunaNon storia di fumo. Pregressa attività lavorativa come

impiegatoAPR: - TIA nel 2008 - Dal 2011 dispnea a carattere ingravescente. Eseguita

radiografia del torace con evidenza di addensamento parenchimale a prevalente componente interstiziale

- Nel febbraio 2012 eseguito ecocardiogramma: cavità cardiache nella norma per volumi, spessori e movimenti parietali. Normale morfologia ed il movimento degli apparati valvolari. Analisi del flusso transmitralico normale. Non rigurgito tricuspidalico

- Alla TC del torace eseguita nel febbraio 2012:

Il Paziente non si sottopone ad ulteriori accertamenti.

Non viene impostato alcun provvedimento terapeutico.

Dopo circa un anno a causa del persistere della dispnea per sforzi lievi il Paziente esegue:

- Rx torace (gennaio 2013): lieve miglioramento del quadro radiologico

- Spirometria (luglio 2013): deficit ventilatorio di tipo misto, prevalentemente restrittivo; riduzione della capacità di diffusione della CO

- Nuova valutazione ecocardiografica (Luglio 2013): comparsa di dilatazione del ventricolo destro che appare ipocinetico, con movimento paradosso del setto interventricolare, dilatazione dell’atrio destro, ipertensione polmonare con PAPS 75 mm Hg.

PA: 90/70 FC:110/m SO2 in aria:92% ECG: tachicardia sinusale, BBDI, ipertrofia con sovraccarico del ventricolo destroDati di laboratorio:

- ECD venoso AAII: normale pervietà e continenza del sistema venoso superficiale safenico e del sistema profondo. Non segni di trombosi venose.

- Angio-TC del torace: non difetti di riempimento dei vasi polmonari.

Paziente sintomatico per dispnea da sforzo lieve

Deficit ventilatorio di tipo misto Ipertensione polmonare stimata

ecograficamente con segni di sovraccarico baro-volumetrico del ventricolo destro

Il Paziente viene dimesso sintomatico per dispnea da sforzo lieve ed inviato a valutazione pneumologica.

Terapia alla dimissione: ASA, Lasix 25 mg/die

L’ipertensione polmonare out of proportion nei Pazienti con broncopneumopatia è un reperto non frequente e per tale motivo è necessario escludere la presenza di concause in grado di indurre aumento delle pressioni polmonari.

L’ipertensione polmonare determina aumento della mortalità ed incremento del numero di riacutizzazioni nonostante la LTOT (long-term oxygen therapy).

• 37 pazienti con BPCO di grado severo o molto severo con stima ecocardiografica di pressione arteriosa sistolica polmonare > di 40 mmHg• Randomizzazione a ricevere sildenafil 20 mg tre volte al giorno o placebo• End-point primario: incremento della distanza percorsa al 6MWT

• 15 pazienti con BPCO di grado moderato-severo in fase di stabilità clinica con ipertensione polmonare a riposo o da sforzo (misurata mediante cateterismo cardiaco)• Gruppo di controllo costituito da 8 soggetti sani sovrapponibili per sesso ed età• Somministrazione ai soggetti con BPCO di sildenafil 50 mg tre volte al giorno per 3 mesi • End-point primario: incremento dello stroke volume e della distanza percorsa al 6MWT

• 30 pazienti con BPCO di grado severo o molto severo di cui 20 pazienti con ipertensione polmonare stimata ecograficamente• Randomizzazione a ricevere bosentan (62,5 mg 2 volte al giorno per 2 settimane, poi 125 mg 2 volte al giorno) o placebo per 12 settimane• End-point primario: incremento dello stroke volume e della distanza percorsa al 6MWT • End-point secondari: miglioramento della qualità di vita, della funzione respiratoria e della perfusione polmonare, dell’emodinamica, incremento del massimo consumo di ossigeno

La ricerca di ipertensione polmonare in pazienti con broncopneumopatia riveste importanza al fine di una corretta stratificazione prognostica.

Pressioni sistoliche polmonari medie maggiori di 35 mmHg si repertano raramente in pazienti broncopneumopatici e per tale motivo è necessario escludere la presenza di concause eventualmente trattabili di ipertensione polmonare.

Non esistono evidenze assolute del beneficio dell’utilizzo di farmaci specifici per l’ipertensione polmonare in Pazienti con broncopneumopatia anche se gli studi disponibili sul loro utilizzo coinvolgono un numero limitato di pazienti, scarsamente “tipizzati” all’atto della diagnosi.

Sono necessari ulteriori trial clinici sull’utilizzo di terapia specifica per l’ipertensione polmonare in pazienti broncopneumopatici.

LETTERATURA

MECCANISMI COINVOLTI NELLO SVILUPPO DI PH IN PAZIENTI BRONCOPNEUMOPATICI CRONICI

• Vasocostrizione (ipossia alveolare, acidosi ipercapnica)• Rimodellamenti interstiziale (infiammazione sistemica e polmonare)• Riduzione del letto vascolare (enfisema)• Trombosi polmonari (iperviscosità)

ALTERAZIONI DEL LETTO VASCOLARE IN PAZIENTI BRONCOPNEUMOPATICI CRONICI

• “Muscolarizzazione” delle arteriole polmonari (ipertrofia, iperplasia della tonaca media, differenziazione dei periciti in cellule contrattili)• Rimodellamento del letto venoso (aumento della matrice extracellulare)