La sedazione del pazientein UTIC

Valerio ZacàU.O.C. Cardiologia OspedalieraA.O.U. Senese

Sedazione (e analgesia)

SedazioneCondizione neurofisiologica complessa:AnsiolisiAmnesiaIpnosi (attività motoria minima; fisicamente

sembra simile al sonno)

AnalgesiaRiduzione o assenza della sensazione di dolore o

dello stimolo nocicettivo

Practice Guidelines for Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists

Continuum of depth of sedation

Gross JB et al. Anesthesiology. 2002; 96:1004–17.

La sedazione in TI è evidence-based?

“The most striking finding in this review was the relatively small portion of sedative agents reported as being used in surveys of both North American and European practice that have been evaluated rigorously by more than 1 or 2 randomized controlled trials.”

Altering Intensive Care Sedation Paradigms toImprove Patient Outcomes

1st ACCM Guidelines

Riker RR et al. Crit Care Clin. 2009;25:527-38.

Association of Intravenous Morphine Use andOutcomes in Acute Coronary Syndromes: Results from

the CRUSADE Quality Improvement Initiative

Retrospective registry of NSTE ACS patients at 443 US hospitals (Jan 01-Jun 03) n=57,039

Outcomes No Morphine(n=40,036)

Morphine(n=17,003)

Adjusted OR(95% CI)

Death 4.7% 5.5% 1.48 (1.33-1.64)

Death or MI 7.1% 8.5% 1.44 (1.34-1.56)

Post-admission MI 3.0% 3.8% 1.34 (1.22-1.48)

Cardiogenic shock 2.3% 3.8% 1.71 (1.53-1.91)

CHF 9.1% 10.3% 1.27 (1.19-1.36)

In-hospital mortality

Meine TJ et al. Am Heart J. 2005;149:1043-9.

L’ambiente UTIC

Cause:Patologia cardiacaCatetereLinee venoseDevicesPersonale sanitarioImmobilitàDisorientamento

DoloreAnsietàDiscomfort

Sonno inadeguato/deprivazioneEsaustezza

Disfunzionepolmonare

Stress:TachicardiaIpertensione↑ MVO2

IpercoagulabilitàImmunosoppressioneCatabolismo

Agitazione

Sedazione e analgesia in UTIC

Indispensabili per migliorare la qualità della vitadel paziente critico:Controllo/annullamento del doloreAdattamento all’ambiente (comfort)Ottimizzazione del pattern emodinamicoPossibilità di eseguire procedure invasive (ETE,

CVE, pericardiocentesi)Facilitazione dell’utilizzo di devices (IABP, CVVH) Ottimizzazione delle procedure di ventilazione

Sedativi in TI/UTIC

Agenti disponibili Agente ideale• Effetto di rapida insorgenza• Rapido recupero dopo sospensione• Stabilità emodinamica• Assenza di interazioni

farmacologiche• Facilità di titolazione• Alto indice terapeutico• Basso costo• Senza metaboliti attivi• Indipendenza dalla funzione di

clearance

• Diazepam, Lorazepam, Midazolam• Morfina, Meperidina, Fentanyl,

Alfentanil, Sufentanil, Remifentanil

• Propofol• Tiopentale• Pentobarbital• Etomidate• Ketamina• Aloperidolo• Dexmedetomidina

Uso clinico di sedativi e analgesici

Darrouj J et al. Am J Ther. 2009;16:339–53.

Ansiolisi Amnesia Ipnosi Analgesia

BDZ + + + -

Oppiodi - - - +

Propofol + + + -

Effetti emodinamici dei principali sedativi e analgesici

Rhoney D et al. Neurol Res. 2001;23:237-59.Devlin JW et al. Crit Care Clin. 2009;25:431–49.

HR CO MAP SVR Symp ParasBDZ ↔⁄↑ ↓⁄↔ ↓ ↓⁄↔ ↔ ↔Oppiodi ↓ ↔ ↓ ↓⁄↔ ↑ ↔⁄↑Propofol ↔/↓ ↓ ↓↓ ↓↓ ↓ ↓⁄↔

Caratteristiche farmacologiche - 1

Agente Meccanismo d’azione

Insorgenza(min)

Emivita (h)

Lipofilicità

MidazolamAgonistarecettore GABAa/BZ 2-5 2-12 +++

Fentanyl Agonistarecettore-μ <1 2-4 +++

PropofolAgonistarecettore GABAa/BZ 1-2 1.5-12.4 +++

Devlin JW et al. Crit Care Clin. 2009;25:431–49.

Caratteristiche farmacologiche - 2

Agente Via metabolicaprincipale

Metabolitiattivi

ImplicazioniFarmacogenetiche

Midazolam Idrossilazione(substrato CYP3A4/5) Si Si

Fentanyl N-dealchilazione(substrato CYP3A4/5) Si Si

PropofolIdrossilazione eglucoronidazione(substrato CYP2B6)

No Si

Devlin JW et al. Crit Care Clin. 2009;25:431–49.

Considerazioni specifiche

FentanylStabilità emodinamica (no rilascio di istamina, no ipotensione, bradicardia)Analgesia: 1-2 g/kg (fino a 20 g/kg), anestesia: 50-150 g/kgClearance risente di età, obesità, contenuto proteico plasmatico, epatopatie, IR, accumulo gastrico e polmonare dopo lunghe infusioni

MidazolamAccumulo nei tessuti periferici già dopo 1 h di infusioneProlungamento degli effetti clinici può durare h o ggInterazione con altri farmaci, età e epatopatie

Somministrazione prolungata:la principale variabile farmacologica

Eventuale modificazione di PK e PDTolleranza, dipendenza e effetti secondari↑ carico farmacologico in pz in politerapiaInterazioni↑ tempi svezzamento ventilazione ↑ tempi degenza↑ costi

Popolazione eterogenea in UTIC:il “peso” delle comorbidità

De Luca L et al. Heart Fail Rev. 2007;12:97-104.

Use of Sedatives and Neuromuscular Blockers in a Cohort of Patients Receiving Mechanical Ventilation

Arroliga A et al. International Mechanical Ventilation Study Group. CHEST. 2005;128:496–506.

68% (3,540/5,183) received a sedative67.2% combination of drugs:

25% BDZ + opiates6% propofol + opiates

Euroheart Failure Survey II (EHFS II): a Survey onHospitalized Acute Heart Failure Patients:

Description of Population

Nieminen MS et al. Eur Heart J. 2006;27:2725-36.

The Recent Evolution of Coronary Care Units into Intensive Cardiac Care Units: the Experience of a

Tertiary Center in Florence

1397 consecutive ICCU pts Jan 1/04 – Jun 30/05 Discharge diagnosis:

• ACS 71.8% (1003/1397), AHF 3.6% (50/1397)Mechanical ventilation in 7.2% (101/1397)

Valente S et al. J Cardiovasc Med. 2007;8:181-7.

UTIC AOUS Senese 1/1/10 – 6/11/106.2% (30/478) dei pazienti ammessi trattati con

ventilazione meccanica invasiva

Sedazione in pazienti sottoposti a ventilazione meccanica invasiva in UTIC

Potenziali elementi da considerare: Selezione agente/associazione appropriati in base a:

– Scenario clinico (ACS, AHF, RCA)– Età– Comorbidità (alterazioni farmacocinetiche)– Durata attesa

Grado di sedazione desiderato Valutazione dell’efficacia Bilanciamento degli effetti Interruzione giornaliera/weaning Collaborazione con l’anestesista: pianificazione, etc…

Valutazione dell’efficacia della sedazione: le scale a punteggio

Riker Sedation Agitation Scale (SAS) 1-7Motor Activity Assessmen Scale (MAS) 1-7Ramsay 1-6

Punteggio Descrizione Definizione

1 Sveglio Ansioso e agitato o irrequieto o entrambe

2 Collaborante, orientato e tranquillo

3 Risponde unicamente ai comandi

4 Sedato Veloce risposta al tocco della glabella, o a stimolo uditivo potente

5 Risposta torpida al tocco della glabella, o a stimolo uditivo potente

6 Risposta pronta al tocco della glabella, o a stimolo uditivo potente

Jacobi J et al. Crit Care Med. 2002;1:119–41.

Current Practices in Sedation and Analgesia forMechanically Ventilated Critically Ill Patients

Payen JF et al. for the DOLOREA Investigators. Anesthesiology. 2007;106:687–95.

1,381 adult pts included in a prospective, observational study in 44 ICUs in France

Qualità e “quantità” della sedazioneQualità della sedazione =

Target >85%“Quantità”

Insufficiente Eccessiva

↑ stress Coma farmacologico

Agitazione Prolungata ventilazione meccanica

Ipertensione e tachicardia Rigidità, TVP

Ridotto adattamento al ventilatore Mancato riconoscimento di danni cerebrali

Estubazione accidentale Tolleranza, sindrome da astinenza

Ischemia miocardica ↑ costi

Alterazione ritmo sonno-veglia ↑ degenza

H di adeguata sedazioneH totali di sedazione

x100

Mattia C, et al. Linee Guida SIIARTI Minerva Anestesiol. 2006;72:769-805.

128 pts randomized to:• Daily interruption of sedatives 48

hrs after enrollment (intervention)

Or• Continuous infusion of sedatives

with interruption only at the discretion of the intensive care unit team (control)

(Target Ramsay score 3-4 for both)

Daily Interruption of Sedative Infusions in Critically Ill Patients Undergoing Mechanical Ventilation

Kress JP et al. N Engl J Med. 2000;342:1471-7.

Daily Interruption of Sedative Infusions in Critically Ill Patients Undergoing Mechanical Ventilation

Median duration of MV4.9 Vs. 7.4 days (P=0.004)

Median length of stay6.4 Vs. 9.9 days (P=0.02)

Kress JP et al. N Engl J Med. 2000;342:1471-7.

Awakening and Breathing Controlled trial

HR for death, 0.68 95% CI, 0.50–0.92; P=0.01

Girard TD et al. Lancet. 2008;371:126–34.

Nonsolofarmaci…

Modulazione degli stimoli ambientali (luci, rumori)RilassamentoMusicoterapiaMassaggiPresenza di familiari

White JM. Effects of relaxing music on cardiac autonomic balance and anxiety afteracute myocardial infarction. Am J Crit Care. 1999; 8:220–30.

UTICUnitàdi TuttologiaIncredibilmenteComplessa

24 Novembre 1859

It is not the strongest of the species that survive,nor the most intelligent,

but the one most responsive to change.