Appuntamentocon il cuore

A lle malattie cardiovascolari, così diffusee pericolose, il Gruppo Policlinico diMonza ha sempre dedicato

un’attenzione particolare, curando l’approcciosia preventivo, sia terapeutico e chirurgico. Eproprio il cuore, che con il suo battitoincessante ci tiene in vita, è stato protagonistadella settimana di eventi che ha celebrato ildecennale del Dipartimento Cardiovascolaredella clinica Città di Alessandria. Una festacondivisa con la cittadinanza alessandrina, maanche un’occasione per diffondere quellacultura della prevenzione che ognuno dovrebbefare propria per mantenere la qualità della vita.Una qualità della vita che passa anche per lasalute dell’apparato masticatorio: a questo temadedichiamo ampio spazio nelle prossimepagine, illustrando i progressidell’implantologia e le tecnicheortognatodontiche che permettono importanticorrezioni delle anomalie mascellari.Affronteremo poi altri due argomenti cheinteressano da vicino ampi strati dellapopolazione: la stipsi, descrivendo le novitànella diagnosi e cura, e la menopausa, con unarticolo divulgativo che ci accompagnaattraverso le modificazioni e i sintomi di questaparticolare fase della vita della donna.Buona lettura a tutti!

Il PresidenteGian Paolo Vergani

Periodico di informazioneRiservato ai medici e agli operatori sanitari

Ottobre 2008, Anno 5 - N.14

In questo numero:Cardiochirurgia 2Radiologia 5Cardiologoa 6Odontostomatologia 7

Colo-proctologia 12Ginecologia 15Scienzadell'alimentazione 18

Neurochirurgia 20Urologia 21Attività di ricerca 22

2

Il Dipartimento Cardiovascolare della Clinica Città di Alessandriaha festeggiato lo scorso settembre il compleanno insieme ai cittadini

Professor Fabbrocini, cosa ha caratterizzato questo lungo periodo di attività delDipartimento Cardiovascolare della Clinica Città di Alessandria?“Mi vengono in mente due cose. Anzitutto il fatto che abbiamo messo a punto il criteriodipartimentale: al paziente non viene offerta la cura di un singolo medico. Riceve, invece,l’attenzione di una serie di professionalità che insieme si occupano del suo problema. Ciòha migliorato i risultati nella cura del paziente cardiovascolare. Subito dopo penso alrapporto che nel tempo si è instaurato con la popolazione alessandrina. Attualmente, circail 50% dei pazienti che afferiscono alla nostra struttura proviene dalla città o dallaprovincia di Alessandria. È un legame che col tempo è divenuto sempre più forte e,crediamo, rappresenti una risposta concreta al nostro lavoro e al nostro impegno nelcampo cardiovascolare”.

Quale rapporto esiste fra il suo Dipartimento e l’economia della città di Alessandria?“Credo si tratti di una relazione piuttosto importante. Il 50% dei nostri pazienti provieneda fuori regione. Se per ogni paziente consideriamo un tempo di degenza medio di 5giorni, e teniamo conto del fatto che viene accompagnato solitamente da due o treparenti, si pensi a quale indotto possa derivarne per la città di Alessandria. Si tratta di unaricaduta economica che coinvolge principalmente gli albergatori, i ristoratori, i taxi, etutte quelle strutture commerciali che forniscono beni e servizi”.

Cosa rappresenta per la città il suo Dipartimento Cardiovascolare?“Penso che esso costituisca una buona opportunità per i cittadini. Il paziente alessandrinoha la possibilità di scegliere tra il Sistema Sanitario Pubblico e il Sistema SanitarioAccreditato. La cosa più importante è che gli venga erogata una buona prestazione. Ilpaziente che viene da Alessandria o proviene da fuori città deve poter parlare bene dellasanità alessandrina. Si tratta di un obiettivo nel quale ho sempre creduto e per il quale hosempre lavorato”.

Il Prof. Mario Fabbrocini,Direttore del DipartimentoCardiovascolare della ClinicaCittà di Alessandria

Dieci anninel cuore

di Alessandria

DIPARTIMENTOCARDIOVASCOLARE

Il Dipartimento Cardiovascolare dellaClinica Città di Alessandria è nato nel1998. In 10 anni il numero dei ricoveriè salito dai 499 del 1998 ai 2000 del2007 per un totale di 14964.La struttura ha a disposizione 2 saleoperatorie, 5 letti di terapia intensivapostoperatoria, 8 letti di terapiapostintensiva, 30 letti di degenza, 1sala di Emodinamica edelettrofisiologia, 3 ambulatori diCardiologia. Il DipartimentoCardiovascolare è accreditato con ilServizio Sanitario Nazionale.

PROFESSORMARIO FABBROCINI

Il professor Mario Fabbrocini hadato un contributo concreto allachirurgia coronarica con condottiarteriosi usando per primo almondo l'arteria del quadricipitefemorale (settembre '96); allachirurgia a cuore battente; allachirurgia degli aneurismi delventricolo sinistro modificando conuna nuova procedura la tecnica diJatene-Dor e al trattamento dellecardiopatie congenite conl'ideazione di una nuova tecnicanella riparazione di DIV e

insufficienza Aortica (YvesLecompte). Nel dicembre 2005 èstato autore di un eccezionaleintervento, ossia la sostituzione inun unico tempo e senza arresto dicircolo e senza ipotermia profonda,della valvola aortica, dell’aortaascendente, dell’arco aortico edell’aorta discendente. Nel corsodella sua attività ha eseguito 11000interventi cardiochirurgici. Hapartecipato a numerosi congressicome oratore e pubblicato articoli suriviste nazionali ed internazionali.

3

Professor Covino, come nasce il rapporto con il Dipartimento Cardiovascolare direttodal suo collega Fabbrocini?Nasce dalla stima reciproca, dall’essere conterranei e dall’aver condiviso, almeno in parte,la fase della formazione. È chiaro che a un certo punto le nostre strade si sono divise, maabbiamo continuato ad incontrarci ai congressi cardiochirurgici, dove, presentando lenostre esperienze operative, abbiamo intravisto una possibilità di collaborazione che si èfatta via via sempre più solida e concreta.

In quali ambiti si sta sviluppando maggiormente la collaborazione con Alessandria?La collaborazione col Dipartimento Cardiovascolare della Clinica Città di Alessandria siconcretizza in modo particolare nella formazione degli specializzandi, sulla base di uncriterio di estensione dell’esperienza e dell’esposizione a differenti modalità operative.Devo dire che con la clinica si è immediatamente instaurato un rapporto molto stretto,grazie al quale gli specializzandi sono in condizione di reiterare il percorso formativo.Una specie di “ping-pong” della formazione, insomma, che consente di allargare la visionedel mondo fino a comprendere prospettive diverse; infatti anche in cardiochirurgia, comein altri campi, sono possibili differenti modalità operative.Un altro ambito importante di collaborazione è quello della ricerca; importante perchéconsente di sfruttare potenzialità nascoste. Nell’Università ci si interroga sulle ragioni difondo che costituiscono il presupposto della ricerca, la si ama, anche se a volte è causa difrustrazione per la ben nota e cronica carenza di mezzi.I colleghi che operano in ospedale sentono per contro l’esigenza di un momento diriflessione che consenta loro di valutare e ordinare l’immenso lavoro che fanno. Lacollaborazione tra ricercatori e ospedalieri può essere realizzata in senso retrospettivooppure prospettico. Mi spiego: l’osservazione dei risultati di centinaia di pazienti chevengono operati di una determinata patologia e con un determinato protocollo, puòindurre a modificare qualcosa in senso migliorativo. Con la metodologia collaborativa danoi adottata si può fare in modo di monitorare costantemente le procedure introducendo,ove necessario, le modifiche che le rendono più efficaci e sicure. Per contro, un esempiodi studio prospettico è costituito dal piano di ricerca sulla Mini CEC (Circolazione ExtraCorporea): con il tramite dello specializzando in loco nelle due sedi possiamo effettuarecontrolli e valutazioni dei risultati di questa nuova tecnica di grande importanza perl’attività clinica.

Quali sviluppi ci si può aspettare in futuro?La ricerca e la formazione sono per loro natura espansive e quindi non è facile dare unarisposta “deterministica” a questa domanda. Sotto il profilo istituzionale abbiamo potutoapprezzare la grande disponibilità della clinica a utilizzare modalità di scambio formativoestendendole anche alla formazione infermieristica d’alto livello. Stiamo lavorando percondividere con la Città di Alessandria, a breve, i benefici di un corso di laurea che,istituito dall’Università Campus Bio-Medico tra i primi in Italia, sta portando evidentifrutti positivi nell’organizzazione dei diversi settori ospedalieri.In ambito scientifico stiamo indagando con grande interesse nel campo della riduzionedel rischio cardiochirurgico e in particolare in quello delle metodologie mini-invasive.Siamo inoltre attivamente impegnati in uno studio “pilota” per lo sviluppo di una protesi“intelligente” a partenza da matrice riassorbibile e cellule staminali che avrà lo scopo diricreare condotti vascolari simili ai vasi sanguigni. Si tratta di un progetto ancora allostadio embrionale, ma che potrebbe risolvere il grave problema dei pazienti che nondispongono più, per l’età avanzata o per precedenti interventi, di vasi utilizzabili per i by-pass. Visto che i vasi artificiali di piccolo calibro tendono a richiudersi dopo poco tempo,la speranza è tutta nella ricostruzione “autogena” dei tessuti e degli organi che si rendononecessari. Anche per questa ricerca, che è svolta in stretta collaborazione con la Facoltà diIngegneria Biomedica dell’Università Campus Bio-Medico e con il Cardiac andMolecular Biology Laboratory dell’Università di Pittsburgh, ci stiamo avvalendodell’aiuto - nella forma di frequenti scambi di opinioni, valutazioni o suggerimenti - deinostri amici del Dipartimento Cardiovascolare della Città di Alessandria.

Il Prof. Elvio Covino,Ordinario di Cardiochirurgia,è Preside della Facoltàdi Medicina e Chirurgiadel Campus Bio-medicodi Roma. È inoltre Direttoredella Scuoladi Specializzazionein Cardiochirurgiae dell’Unità Operativadi Chirurgia Cardiovascolaredel Policlinico UniversitarioCampus Bio-medico

La collaborazionecon il Campus

Bio-medico di Roma

4

Il decennale del Dipartimento Cardiovascolare è stato celebrato con una manifestazioneintitolata “AL centro del cuore”: fra il 20 e il 27 settembre una serie di iniziative hacoinvolto tutta la città di Alessandria sottolineando il legame sempre più stretto fra ilDipartimento e la cittadinanza.Le iniziative pensate per coinvolgere gli alessandrini nella festa hanno avuto un unico filoconduttore: la prevenzione delle malattie cardiovascolari, un argomento la cui conoscenzapurtroppo non è ancora sufficientemente diffusa presso la popolazione.

La manifestazione è cominciata nel pomeriggio di sabato20 settembre con “Col cuore in piazza”. In collaborazionecon l’APMC (Associazione Prevenzione MalattieCardiovascolari) sono stati allestiti vari banchetti nelle viedel centro, dove un gruppo di volontari ha distribuitopalloncini a forma di cuore e fornito informazioni aipassanti.La sera stessa ha preso il via l’iniziativa “La salute nelpiatto”. In collaborazione con l’Ascom alessandrina e ottotra i più noti ristoranti della città, per tutta la settimana èstato proposto alla clientela un menu capace di dimostrareche si può mangiare avendo cura della propria salute senzarinunciare ai piaceri del palato. Le ricette sono stateindicate dal professor Attilio Giacosa, direttore delDipartimento di Gastroenterologia del Policlinico diMonza.Giovedì 25 settembre ha avuto luogo la “Minicinemaratona del cuore”. Ispirandosi ad una recente edoriginale branca della psicanalisi, introdotta dall’americanoGary Salomon, gli alessandrini sono stati invitati apartecipare a una ‘seduta di cineterapia’, perché ridere fabene al cuore.Gran finale venerdì 26, con lo “Show del Cuore”,presentato dalla giornalista televisiva Cristina Parodi,alessandrina d’eccezione. Sono intervenuti il sindaco di

Alessandria, Piercarlo Fabbio, e il presidente della Provincia, Paolo Filippi, che hannoportato il loro saluto al folto pubblico presente. È poi salito sul palco il presidente dellaFondazione Policlinico di Monza, il dottor Michelangelo De Salvo, che ha presentato ilfuturo della Clinica Città di Alessandria: la nuova struttura che presto vedrà la luce dandomaggiore respiro alle potenzialità della casa di cura.La serata ha visto le mirabolanti esibizioni degli artisti del Cirque du Soleil, che hannoincantato gli spettatori con la loro magia, e l’esibizione del chitarrista Lorenzo Micheli,vincitore dell’edizione 2007 del Premio Pittaluga di chitarra classica, una dellemanifestazioni alessandrine più rinomate. Infine, un video reportage dalle vie diAlessandria ha messo l’accento, divertendo i presenti, sulla poca conoscenza del nostroapparato cardiocircolatorio.Il festeggiamento del decennale ha coinciso con il 4° Corso per cardiologi organizzato dalDipartimento Cardiovascolare con argomento “Le Valvulopatie” che ha avuto luogosabato 27. Il corso, presieduto dal professor Elvio Covino, Preside della Facoltà diMedicina e Chirurgia del Campus Biomedico di Roma, è stato organizzato presso laCamera di Commercio alessandrina, collegata in diretta con la sala operatoria delDipartimento Cardiovascolare presso la quale il professor Mario Fabbrocini ha eseguitoun intervento di Bentall.

Il Prof. Mario Fabbrocinie Cristina Parodi durantelo Show del Cuoresvoltosi venerdì 26 settembread Alessandria

Festadi compleanno

con tutta la città

5

L’accordo fra la Clinica La Vialarda e l’Asl 12, il primo del suo genere a livello regionale, halo scopo di razionalizzare il più possibile le risorse sanitarie disponibili sul territorio,facilitare l’accesso di tutti i cittadini, in particolare delle persone anziane o con mobilitàridotta, alle prestazioni mediche, riducendo quindi la migrazione dell’utenza a causa dellelunghe liste d’attesa.Tecnicamente definito lettera d’intenti, il documento recentemente siglato miglioranotevolmente il precedente assetto delle specialità accreditate. Integrazione, appropriatezza erisposta locale sono i concetti chiave e condivisi che hanno orientato le decisioni alla basedell’accordo.Nello specifico, l’integrazione tra servizio sanitario pubblico e privato si prefigge di evitareduplicazioni o sovrapposizioni di servizi, consentendo così di dare risposte più efficaci ai

bisogni di salute della popolazione biellese. L’appropriatezzaprevede un’offerta di servizi sanitari in grado di dare risposteadeguate ai bisogni della collettività garantendo a tutti ciòche è effettivamente necessario, ed evitando inutili sprechi.Risposta locale significa fare in modo che i bisogni a livellosanitario della popolazione biellese possano, per quantopossibile, essere adeguatamente soddisfatti in ambito locale,senza ricorrere a scomodi spostamenti in altre province oaddirittura fuori regione.In particolare, l’accordo prevede il convenzionamento dellaRadiologia della Clinica “La Vialarda” per alcuni tipi diprestazioni radiologiche. La Struttura di Radiologiadell’ASL di Biella valuterà, in caso di necessità, se inviare inconvenzione i pazienti per alcune prestazioni radiologiche.“È un accordo che nasce in uno spirito di grandecollaborazione tra pubblico e privato, che contiene alcunielementi rivelatori di una particolare attenzione neiconfronti dei cittadini. Di particolare importanza a livelloambulatoriale la convenzione con il Dipartimento diDiagnostica per Immagini che permetterà ai cittadini di

Biella di poter usufruire in convenzione con il Sistema Sanitario Nazionale di tutte leprestazioni di Radiologia Tradizionale, ecografia, nonché delle prestazioni offerte dallaTAC brillance Philips multislice e dalla RMN 1,5 tesla della ditta GE. L’alta tecnologia dicui dispone La Vialarda sarà quindi disponibile per i cittadini del biellese e, a corollario ditutto ciò, per testimoniare ulteriormente la vicinanza con il territorio, La Vialarda istituisceun’apposita navetta di cui potranno beneficiare i pazienti e i loro familiari” ha affermatoLino Giusti, Direttore Generale de La Vialarda. “Insieme ai nostri omologhi della ASLabbiamo cercato di rendere ancora più facile la fruizione dei servizi sanitari da parte delpubblico oltre a ottimizzare l’utilizzo di risorse pubbliche, un argomento di strettissimaattualità, quest’ultimo, che ci vede da sempre impegnati in prima linea”.

Biella:un accordo

miglioral’offertasanitaria

sul territorio

Il Dott. Massimo De Salvo,Presidente della ClinicaLa Vialarda (al centro)accanto al Dott. Pier OresteBrusori, Direttore Generaledell’Asl di Biella (a sinistra)e al Rag. Lino Giusti,Direttore Generale deLa Vialarda

La Risonanza MagneticaNucleare (R.M.N.)da 1,5 tesla della ditta G.E.

6

Dottor Piccinini, quale attività viene svolta presso la Cardiologia della Clinica Salus?“Nell’Ambulatorio di Cardiologia, di cui sono responsabile, si effettuano in un anno circa5000 prestazioni, comprendenti ECG e visite cardiologiche, ecocardiogrammi, ECGdinamico secondo Holter e prove da sforzo al cicloergometro. L’Ambulatorio ha unagrande importanza sia nello screening della popolazione sia nel follow-up dei pazienti,individuando anche quelle condizioni patologiche che possono beneficiare di unintervento di cardiochirurgia, vuoi valvolare, vuoi vascolare. Seguiamo inoltre tutti ipazienti ricoverati che possono presentare problematiche cardiologiche. Negli ultimitempi l’attività è notevolmente aumentata in conseguenza di quella che definirei una

nuova disciplina medica, ovvero la valutazione e la gestionein regime di prericovero dei pazienti destinati a unintervento chirurgico”.

Come viene affrontata questa nuova situazione?“Nella nostra Clinica vengono effettuati prevalentementeinterventi di Ortopedia. Sono stati fatti grandi passi perquanto riguarda le tecniche chirurgiche e le procedureanestesiologiche. In conseguenza di questi miglioramenti,e del continuo aumento della vita media della popolazione,sono in numero sempre crescente le persone affette dapatologie degenerative che arrivano sul letto operatorio peressere sottoposte a interventi di protesi (anca, ginocchio,spalla) o a interventi sulla colonna vertebrale. Per lamaggior parte questi pazienti, ovviamente, sono in etàavanzata e frequentemente presentano comorbidità, molto

spesso patologie cardiovascolari. La valutazione e il management cardiologico di questipazienti, destinati a una chirurgia non cardiaca, assume quindi un’importanzafondamentale sia per quanto riguarda il benestare alla procedura, sia per l’assistenzaperioperatoria”.

Com’è strutturato questo servizio?“Ho partecipato recentemente a un incontro con i rappresentanti delle più importantistrutture private accreditate del Nord Italia. Tutti ci confrontiamo con questo problema, enon esiste un’uniformità di comportamento. Nelle prossime riunioni si cercherà didefinire Linee Guida nazionali sull’argomento, che al momento non esistono. Devo

sottolineare che la gestione dei prericoveri nel nostroIstituto segue protocolli di assoluto rilievo clinico. Adesempio alla Salus il compito di valutare il paziente erichiedere eventuali ulteriori accertamenti è affidato agliInternisti, che possiedono una visione più ampia delle variepatologie.”

Lei è stato promotore di due riunioni plenarie fra i varispecialisti del Gruppo Policlinico di Monza, tenutesi aNovarello Villaggio Azzurro.“Era un progetto che avevo in mente da tempo e chegrazie al sostegno della Presidenza sono riuscito arealizzare. Il primo incontro è stato riservato ai Cardiologie il secondo in collaborazione con i colleghi Internisti eGastroenterologi. Questi meeting servono a far conoscere

fra loro gli specialisti delle varie strutture e a permettere lo scambio di opinioni.L’esperienza insegna come da incontri preliminari tra specialisti della stessa disciplinapossano nascere importanti e inaspettati progetti.”

E per quanto riguarda l’attività scientifica e di ricerca?“Queste due attività sono prioritarie. Come ama ripetere spesso il professor Rondanelli,Direttore Scientifico del Gruppo Policlinico di Monza, facendo sua una famosa frase diCamillo Golgi, “una struttura ospedaliera, nella quale non si svolga attività scientifica è

Clinica Salus:verso

un approccionuovo e globale

al paziente

Novarello Villaggio Azzurroè il centro di formazionepiemontese del GruppoPoliclinico di Monza

Il Prof. Elio GuidoRondanelli, DirettoreScientifico del GruppoPoliclinico di Monza(a destra) con il Dott.Massimo Piccinini,Responsabiledella Cardiologia presso laClinica Salus di Alessandria(a sinistra)

7

destinata a diventare un lazzaretto di manzoniana memoria”.La tecnologia avanzata e la professionalità dei sanitari del nostro gruppo permettono diavere un profilo scientifico di prim’ordine. Queste caratteristiche sono ben note alleindustrie farmaceutiche, che ci hanno affidato già numerosi trials clinici per la valutazionedei loro prodotti. Se uno studio viene condotto, proprio grazie alle peculiari caratteristichedelle nostre cliniche, in tempi brevi e in maniera corretta, le occasioni di collaborazionecon le ditte farmaceutiche saranno sempre più numerose e foriere di interessanti sviluppi”.

E il futuro?Come già riferito, l’attività scientifica e culturale saranno preminenti. A questo scopo ilComitato Scientifico sarà riorganizzato e si riunirà più frequentemente, cercando dicoinvolgere le persone più motivate. Verrà organizzata nei primi mesi del prossimo anno“La giornata della Scienza”, incontro al quale prenderanno parte numerosi specialisti delGruppo Policlinico di Monza. C’è poi un progetto, che spero di poter realizzare entro iprossimi due anni che ho idealmente chiamato “Rosa dei venti”. Come punti cardinali, ipoli cardiologici privati più importanti del Nord Italia (Humanitas, San Raffaele, SanDonato e naturalmente Policlinico di Monza): un convegno di cardiologi ecardiochirurghi delle suddette strutture, tutte all’avanguardia nel campo della sanità. Unevento a cui dare opportuno risalto attraverso i mezzi di comunicazione”.

Alla cura e alla correzione dell’apparato masticatorio concorrono diverse discipline –odontoiatria, chirurgia odontostomatologica, ortognatodonzia -, specialità alle quali ilGruppo Policlinico di Monza dedica particolare impegno e attenzione. Presso ilPoliclinico di Monza sono presenti due servizi di odontostomatologia. Il primo, direttodal Prof. Massimo Pricca ha sede in via Amati 111 a Monza ed il secondo, di recenteapertura sotto la Direzione Scientifica del Prof. Marco Baldoni, ha sede in via Petrarca 51a Verano Brianza presso l’Istituto Clinico Universitario di Verano Brianza.

L’implantologia odontoiatrica, ovvero la sostituzione della dentatura persa mediante vitiin titanio inserite nelle ossa mascellari, ha rappresentato un significativo progresso nellariabilitazione orale della popolazione comportandone un miglioramento della qualità divita.Le metodiche “tradizionali”, ormai appannaggio di quasi tutti gli ambulatoriodontoiatrici, prevedono l’inserimento di viti in titanio mediante un piccolo interventoambulatoriale, e la successiva applicazione della dentatura protesica a distanza di almeno4/5 mesi.Nonostante i vantaggi di questa metodologia, per alcuni pazienti i tempi di attesa tral’inserimento degli impianti e l’applicazione della protesi, e l’eventuale gonfiore post-operatorio legato all’intervento, rappresentano un motivo di disagio.Inoltre, la mancanza di tessuto osseo, legata alla perdita della dentatura naturale, in alcunicasi, non permette di riabilitare il paziente con una protesi fissa.Tutte queste problematiche sono state superate con l’avvento di nuovissime metodologiedi cui l’Unità Operativa di odontoiatria e chirurgia maxillo-facciale del Policlinico diMonza, diretta dai dottori Massimo Pricca e Paolo Loreti, è dotata.Nel concreto è possibile, per un paziente con protesi mobile, entrare nell’ambulatorio

Denti e bocca,un ambitocomplesso

A Monzale nuove frontieredell’Implantologia

A sinistra il Prof. Marco BaldoniDirettore della Scuoladi Specializzazionedi Odontostomatologiadell’Università di MilanoBicocca; a destrail Prof. Massimo PriccaResponsabile del Serviziodi Odontostomatologiadel Policlinico di Monza

8

dentistico e uscirne, nella stessa mattina, dopo circa due/tre ore, con una dentatura fissa;senza il disagio del gonfiore post-operatorio che a volte segue il classico intervento diimplantologia.Nel dettaglio, l’operatività è la seguente:

• il paziente, dopo accurato esame clinico da parte deglispecialisti sopraccitati, viene sottoposto ad un esameTAC guidato da una particolare dima diagnostica pressoil reparto di radiologia del Policlinico di Monza;

• l’esame TAC viene poi rielaborato in modo da ricostruireal computer, tridimensionalmente, i mascellari delpaziente in oggetto;

• in questo modo la protesi finale viene costruita,virtualmente, con una metodica CAD (Computer AidDesigned) simile a quella utilizzata per la progettazionedelle autovetture;

• successivamente, mediante apparecchi robotizzati CAM(Computer Aid Manufacturing), viene costruita unaparticolare dima chirurgica e la protesi fissa.

Al momento dell’intervento gli impianti vengono inseriti nel mascellare del pazientesenza alcuna incisione chirurgica, e immediatamente viene applicata la protesi fissaprecedentemente progettata.Il paziente esce dall’ambulatorio con la nuova dentatura perfettamente funzionante.In casi particolari, in cui la carenza di osso precluda la pronta esecuzione di tale metodicasi procede, in prima istanza, a un intervento di innesto osseo (da eseguirsi in anestesiagenerale) e dopo circa quattro/cinque mesi si può procedere con la metodica illustrata.

Caso ultimato con protesi in sito

Il Dott. Paolo Loretie la Dott.ssa Silvana Khlat,Servizio diOdontostomatologiadel Policlinico di Monza

A - Caso alla presentazioneB - RX panoramica alla presentazioneC - RX panoramica dopo estrazioni e ricostruzione osseaD - Progettazione computer assistita CAD

A B

CD

9

Il trattamento ortopedico precoce delle discrepanze trasversalidel mascellare superiore

Una delle anomalie di interesse ortognatodontico di più frequente osservazione èl’ipoplasia del mascellare superiore.Questa è spesso associata a morso incrociato posteriore mono o bilaterale, ed è taloracomplicata dalla presenza di altri problemi: affollamento e asimmetrie dentali, asimmetrieposturali e/o basali e presenza di abitudini disfunzionali.La possibile evoluzione negativa di una malocclusione rappresenta una forte motivazioneal trattamento precoce, e il crossbite posteriore che si sviluppi precocemente e simantenga dalla dentatura decidua alla permanente difficilmente andrà incontro adautocorrezione, manifestando effetti a lungo termine sulla crescita e lo sviluppo. Per talemotivo il trattamento precoce è spesso indicato allo scopo di normalizzare l’occlusione ecreare le condizioni per un normale sviluppo occlusale.La presenza di un crossbite monolaterale posteriore determina infatti, con le arcatedentarie in posizione di massima intercuspidazione, una laterodeviazione di tipofunzionale che si accompagna a una posizione asimmetrica dei condili, un’asimmetrianelle dimensioni degli spazi articolari e a un pattern generale di asimmetria scheletrica.La risultante di tale condizione può essere rappresentata da asimmetrie cranio facciali erischio di disordini temporomandibolari.Inoltre, nonostante non esista l’indicazione a effettuare l’espansione del mascellaresuperiore al solo fine di migliorare la funzionalità respiratoria del paziente, la correzionetramite espansione di un mascellare contratto si accompagna anche a un miglioramentodella pervietà delle vie aeree superiori.Nonostante il vasto consenso sull’opportunità di correggere precocemente i morsiincrociati posteriori, esistono opinioni contrastanti e perplessità riguardanti il momentoideale per intervenire e il tipo di apparecchiatura più adatta per ottenere la correzione.Per quanto concerne il timing, alla luce degli studi effettuati e della casistica raccolta, sipuò affermare che il momento migliore per iniziare l’espansione del mascellare è quello incui stanno per erompere gli incisivi laterali superiori e i primi molari superiori sono erottima non hanno ancora stabilito rapporti di intercuspidazione con gli inferiori.Si è osservato infatti che la correzione mediante apparecchiature ortodontiche del morsoincrociato in dentatura completamente decidua, seppur efficace, può essere consideratanon indicata per l’impossibilità di garantire il raggiungimento di corretti rapporti occlusalitra i molari permanenti, che devono ancora erompere.

E - RXpanoramicaad impiantiinseriti

F - Immagineclinicaad impiantiinseriti

G - Casoultimatocon protesiin sito

A Verano Brianzala Chirurgia

Odontostomatologicaè universitaria

E

F G

10

Tuttavia, dato che la correzione del morso incrociato si impone anche in dentaturacompletamente decidua per migliorare la postura ed evitare l’instaurarsi di asimmetrieanatomiche, la soluzione ideale è il molaggio selettivo, che toglie le interferenze occlusalie permette alla mandibola di ricentrarsi.Per quanto riguarda invece il tipo di presidio ortodontico da utilizzare per la correzione diquesto tipo di malocclusione, è possibile e auspicabile l’utilizzo di apparecchiature fisseancorate agli elementi decidui.Tra le apparecchiature utilizzabili ricordiamo l’espansore di Haas, costituito da scudi inresina a contatto con la volta palatina, con una vite centrale di espansione i cui bracci sonoconnessi posteriormente a bande cementate ai secondi molari decidui e anteriormentebondati con resina alla superficie palatale dei canini decidui.Con tale apparecchio si ottiene una disgiunzione rapida della sutura mediana del palato.Le attivazioni della vite centrale saranno 1 o 2 al giorno fino alla correzione del crossbite.La prognosi è buona, la predicibilità è alta, si ottiene la correzione del morso incrociatoposteriore, si creano le condizioni per l’eruzione dei laterali superiori, si permettel’autoespansione dell’arcata inferiore, non si creano danni iatrogeni ai molari permanenti,l’accettazione da parte del paziente è ottima e la collaborazione richiesta è minima.L’apparecchio, a espansione avvenuta, deve essere lasciato in situ per almeno 10 mesi percontrastare la recidiva e non deve essere tolto prima che erompano gli incisivi laterali.

ConclusioniL’espansione precoce del mascellare superiore può essere eseguita in modo ottimale nelleprime fasi della dentatura mista con un disgiuntore rapido ancorato ai secondi molaridecidui e ai canini decidui. Questa procedura permette di ottenere:- correzione di crossbite posteriori a carico dei molari permanenti- prevenzione dell’affollamento degli incisivi permanenti superiori- correzione della asimmetria posturale della mandibola- lieve auto espansione della arcata inferiore.I vantaggi maggiori sono rappresentati da:- prevenzione di danni iatrogeni a carico dei permanenti- assenza di collaborazione- induzione di movimento spontaneo a livello dei sesti- correzione delle deviazioni posturali della mandibola.

Bibliografia:ROSAM. - “Espansionedell’arcata superiore indentatura mista senzacollaborazione e senza

toccare i denti permanenti:indicazioni e timing”.

Ortognatodonzia italiana2006 vol 13 (1) 33-43

La dott.ssa ElisabettaBassetti, responsabile delReparto Pedo-Ortodonziadell'Istituto ClinicoUniversitario di VeranoBrianza e Professore acontratto per UniversitàMilano Bicocca.

11

La malattia parodontale, un’infezione focaleche parte dalle gengive e arriva fino al cuore

Fin dall’antichità si credeva che le malattie e le infezioniche colpiscono la bocca, come la parodontite, avesseroeffetti su tutto l’organismo. Egizi, ebrei, assiri, greci eromani individuarono nelle patologie infettive orali lacausa di svariate patologie sistemiche.Vittima illustre di queste teorie fu Re Sole (Luigi XIV1638-1715), il quale, cagionevole di salute, vennesottoposto a una serie di estrazioni associate acauterizzazioni dei siti estrattivi, effettuate con un ferroarroventato, che gli cagionarono comunicazioni oro-sinusali tali da rendergli sconveniente l’assunzione di cibiliquidi o bevande durante i banchetti.Agli inizi del Novecento, quando la scienza medica si eraaddentrata troppo poco nell’eziologia di alcune malattie

quali ad esempio l’artrite, la polmonite e la pancreatite, gli scritti e le conferenze di alcuniautori, tra i quali W.D. Miller e W. Hunter, diffusero la convinzione secondo cui i batterie le infezioni orali erano presumibilmente responsabili della maggior parte delle malattiesistemiche. Ebbe così inizio quella che è stata definita come “era della malattia focale” cheriscosse consenso nella classe medica fino agli anni Quaranta.In seguito la medicina e l’odontoiatria, grazie anche all’affermarsi di teorie eziologichespecifiche per le varie patologie, iniziarono a comprendere i limiti della teoriadell’infezione focale. A seguito di questa perdita di interesse della medicina, rispetto allepotenzialità patogenetiche dei batteri coinvolti nelle infezioni dentali e gengivali,l’odontoiatria ha conosciuto un periodo di oblio.Al contrario, negli ultimi decenni alcuni studi, epidemiologici e sperimentali, hannodimostrato un’evidente correlazione tra infezione orale e alcune malattie sistemiche qualile coronaropatie, le complicanze in gravidanza con nati pre-termine a basso peso allanascita, il diabete e le malattie polmonari. Già da alcuni decenni si ipotizza la teoria chele infezioni, ad esempio da Cytomegalovirus, Herpes Virus, Helicobacter Pylori eClamidia Pneumoniae, abbiano un ruolo eziologico nell’eterogenesi. Alcuni autori(Herzberg e coll.) hanno riportato che il batterio orale Streptococcus Sanguis, e ilpatogeno parodontale P. Gengivalis inducono aggregazione e attivazione piastrinica. Lepiastrine aggregate possono quindi svolgere un ruolo nella formazione degli ateromi.Un recente studio condotto da Haraszthy e coll. ha identificato la presenza di patogeniparodontali negli ateromi delle carotidi umane.Nel 1996 una pubblicazione di Offenbacher pose l’attenzione sulla relazione tra malattiaparodontale e nascita pre-termine di neonati a basso peso. Studi precedenti avevano giàdimostrato una correlazione fra infezioni, ad esempio uro-genitali e respiratorie, e questacomplicanza gestazionale. Il gruppo di Offenbacher è riuscito a riprodurre tale situazionesu popolazioni di criceti in cui è stata indotta una patologia gengivale infettiva. Sonoseguiti altri studi epidemiologici su gruppi di donne che hanno confermato lacorrelazione. Sono anche di notevole interesse recenti studi, Madianos e coll., che hannoevidenziato la presenza di immunoglobuline fetali nel sangue ombelicale fetale, specificheper alcuni batteri parodontopatogeni, dimostrando la possibilità di interazione tra batteriparodontali e feto.Risulta quindi sicuramente chiaro che la parodontite è fortemente associata a patologiesistemiche, quali l’aterosclerosi e l’infarto del miocardio, anche se rimane molto daindagare per comprendere e chiarire la relazione tra parodonto e rischio complessivoindividuale di malattie sistemiche.

ConclusioniAlla luce di tutti questi dati risulta evidente che bisogna lavorare seriamente sui varifronti: odontoiatrico, cardiologico-vascolare e internistico.Risulta inoltre fondamentale aumentare l’interdisciplinarietà fra queste discipline al finedi ottenere i migliori risultati terapeutici.

Il dott. Riccardo Monguzzi,Responsabile Clinicodel Serviziodi Odontostomatologiadell'Istituto ClinicoUniversitariodi Verano Brianza.

12

Il centro di Chirurgia Proctologica della clinica San Gaudenzio di Novara, attivo ormaida alcuni anni, si è arricchito di professionalità e mezzi nuovi per rendere completa eaccurata la diagnostica, la terapia chirurgica e la cura del paziente operato.Viene cosi garantita l'eccellenza e la completezza diagnostica per tutte le patologieanorettali, e particolare attenzione viene riposta alla diagnosi e cura della stipsi.La principale voce di spesa farmaceutica negli Stati Uniti nel 2005 è stata quella perl'acquisto di lassativi, operando uno storico sorpasso nei confronti degliansiolitici/antidepressivi.Recenti studi italiani indicano che circa il 30% della popolazione italiana si definisce"stitica" e fa uso più o meno regolare di lassativi; questa grossa fetta di popolazioneconsidera la mancata regolarità delle proprie funzioni corporali come indice negativo perla propria qualità della vita.L'uso cronico di lassativi può portare ad alterazione degli equilibri idroelettrolitici e,soprattutto nell'anziano, a disidratazione cronica con conseguente aumento dell'incidenzadegli accidenti cardiovascolari. Non è peraltro da sottovalutare come alcuni lassativicosiddetti "naturali" favoriscano una particolare colorazione della mucosa intestinale(melanosi colica) che si è dimostrata essere causa di aumento della incidenza di malattieneoplastiche del colon/retto.Risulta evidente pertanto come un accurato studio e conseguente terapia della stipsi possaapportare un miglioramento della qualità della vita e soprattutto diminuire i fattori dirischio di malattie potenzialmente mortali o invalidanti.Tra l'enorme numero di "stitici" distinguiamo due grosse categorie: la stipsi da rallentatotransito e la stipsi di tipo espulsivo/rettale (sindrome da ostruita defecazione).Per capire la differenza è necessario considerare il colon/retto come un corridoio con unaporta al suo termine.La stipsi da rallentato transito è dovuta a un aumento del tempo di transito del bolofecale lungo il "corridoio" (colon), la sindrome da ostruita defecazione, invece, risulta dauna serie di alterazioni anatomiche e/o funzionali che impediscono alla "porta"(retto/ano) di aprirsi correttamente e permettere l'espulsione del bolo fecale.Sorprendentemente una buona parte dei pazienti stiptici (60/70% del sesso femminile)soffre di disturbi legati alla fase espulsiva più o meno predominanti sulle turbe deltransito, pertanto in questi pazienti l'uso di lassativi assunti per bocca risulta per lo menoincongruo.Le moderne tecniche diagnostiche permettono di evidenziare anomalie anatomiche efunzionali del retto e degli organi pelvici nell'atto della defecazione (prolasso rettaleinterno, rettocele, colpocele, prolasso rettale, enterocele, etc.) che possono, in maniera piùo meno importante incidere sulla corretta espulsione del bolo fecale.Prolungato tempo di permanenza in bagno, eccessivo ponzamento, necessità di suppostestimolanti o clisteri, assenza di stimolo, tentativi infruttuosi di defecare, defecazione inpiù tempi, insoddisfazione dopo la defecazione, senso di incompleta defecazione... sonoquesti tutti sintomi/segni di una sindrome da ostruita defecazione (molto più comune diquanto non si pensi), che, salvo rari casi, è dovuta a una o più delle patologie pelvichemenzionate prima.L'avvento di nuove tecniche diagnostiche e chirurgiche e di nuove tecnologie permette dirisolvere brillantemente molte di queste problematiche con interventi a basso impatto sulpaziente.Interventi che vengono eseguiti per via rettale, senza cicatrici esterne, in anestesia spinale,con ricovero di una o due notti al massimo e una ripresa delle normali attività e dellefunzioni corporali pressoché immediata.Naturalmente, andando a trattare patologie di tipo funzionale, è assolutamente necessarioche la diagnostica sia completa e accurata: pertanto alla normale e routinaria, maindispensabile, diagnostica endoscopica e radiologica, si devono poter associare tuttiquegli esami che ci permettono di dare una valutazione completa ed esauriente dellastatica e della dinamica rettale e degli organi pelvici.

Il Dott. Sergio Agradi,Responsabile del Centrodi Chirurgia Proctologicadella Clinica San Gaudenziodi Novara

La stipsi:diagnosi e cura

alla San Gaudenzio

13

L’iter diagnosticoLa diagnostica della defecazione ostruita si avvale oggi di moderne metodiche strumentaliin grado di individuare in maniera sempre più accurata le cause, morfologiche ofunzionali, alla base della difficoltosa evacuazione, e soprattutto di distinguere le causedella stitichezza fra quelle intestinali o rettali, spesso concomitanti, ma con diversaindicazione terapeutica.Il corretto inquadramento della stitichezza prevede un primo colloquio con lo specialistaal fine di indirizzare adeguatamente l'iter diagnostico. Dopo un'accurata raccoltaanamnestica, si procede alla compilazione di un questionario (score) in grado diindividuare sommariamente il tipo di stitichezza in questione (intestinale o rettale)attraverso semplici domande riguardanti le caratteristiche dei disturbi sofferti dalpaziente. Ciò permetterà al medico di impostare il corretto iter diagnostico al fine diindividuare le cause del disturbo, di localizzarle e di quantificarle al fine di porre lacorretta indicazione terapeutica.Un primo esame in grado di differenziare cause intestinali o rettali delle alterazioni deltransito fecale è un semplice esame radiologico, denominato tempi di transito intestinale,in grado di documentare il tempo che il bolo fecale impiega per transitare attraverso ilnostro intestino. L'esame viene svolto a cinque giorni dopo ingestione da parte delpaziente di minuscoli granuli radiopachi. Si procede quindi ad una radiografia direttadell'addome e si osserva l'eventuale persistenza di tali granuli lungo il tragitto del colon.Normalmente dopo cinque giorni non dovremmo ritrovare markers lungo tale tragitto, otrovarne solo tracce. La persistenza di granuli nel colon dopo cinque giorni è indice di unrallentato transito intestinale.Altro esame radiologico, di estrema importanza per l'individuazione di cause funzionali omorfologiche della ostruita defecazione, è la perineografia (colpo-defecografia talvolta conl'aggiunta di cistografia) con l'opacizzazione delle anse del tenue. Questo esame,effettuato dopo preventiva ingestione di pasto baritato al fine di opacizzare le anse deltenue, e dopo introduzione di mezzi di contrasto in vagina (nelle donne) e nella cavitàrettale, si effettua con la sistemazione del paziente su water radiotrasparente posto difianco all'apparecchio radiologico. Tale metodica permette l'osservazione in scopia dellamorfologia degli organi in esame e della dinamica evacuativa, individuando eventualedisordini funzionali espulsivi (dissinergismo evacuativo con inversione della funzionesfinteriale durante il ponzamento) o eventuali alterazioni morfologiche rettali, qualirettocele, prolasso mucoso, invaginazione rettale, prolasso rettale procidente.L'opacizzazione delle anse ileali permette poi l'individuazione di eventuale erniazione ditali anse nel cavo del Douglas, causa talvolta di ostruzione ab estrinseco sulla pareterettale e quindi di ostruzione evacuativa oltre ai fastidiosi “sensi di peso perineale” spessoriferiti dalle pazienti.La manometria ano-rettale è un esame strumentale funzionale, in grado cioè di registrarei valori pressori rilevati in sede sfinteriale ano-rettale a riposo e durante gli atti funzionalidi tale apparato (contrazione e rilasciamento), individuando l'eventuale presenza dialterazioni di tali funzioni talvolta causa di ostruita defecazione (inversione del comandoevacuativo caratterizzato da una paradossa contrazione sfinteriale anale durante l'atto delponzamento).Altro esame importante nell'iter diagnostico della defecazione ostruita è l'ecografiatransanale a sonda rotante. Esso è un esame morfologico in grado di visualizzareecograficamente tutto l'ambito dell'apparato sfinteriale anale attraverso una particolaretestina ecografica in grado di visualizzare tale apparato a 360° con immaginetridimensionale. Tale esame permette di evidenziare eventuali patologie a carico dellosfintere anale (tumori, ascessi, fistole, etc.) oltre che a valutare adeguatamente lacomposizione e l'integrità sfinteriale anale (ipotrofia, traumi da parto, lesioni sfinteriali,etc.) causa spesso di incontinenza anale.

Le tecniche chirurgicheLa cura della malattia emorroidaria (sempre associata a prolasso) con l'intervento diLongo - che prevede l'asportazione con apposita suturatrice meccanica del tratto dimucosa rettale sovrabbondante che permette ai cuscinetti emorroidari di prolassare - è labase teorica e pratica dalla quale si è partiti per sviluppare le tecniche chirurgiche e le

Il Dott. Giuseppe Calabrò,Centro di ChirurgiaProctologica della ClinicaSan Gaudenzio di Novara

14

tecnologie necessarie per la cura dei prolassi rettali maggiori e della stipsi di tipo rettale.L'intervento di STARR (acronimo di Stapled Transanal Rectal Resection: resezione delretto per via transanale con suturatrice meccanica), permette di resecare la porzione diretto che prolassando in vario modo (rettocele, intussusceptione, etc.) impedisce ilnormale e regolare svuotamento dell'ampolla rettale.Si differenzia dall'intervento di Longo classico per l'uso di due suturatrici meccaniche chepermettono l'asportazione della parete rettale in toto (a tutto spessore), viene eseguito inanestesia spinale con un ricovero di 2 notti e una ripresa pressoché immediata dellenormali attività.La ricerca, gli studi e l'esperienza accumulata con questo intervento hanno permesso diindividuare dei limiti intrinseci alle suturatrici meccaniche utilizzate per la STARR: inpratica le pur ottime PPH 01 (suturatrici meccaniche) utilizzate per questi interventihanno la possibilità di resecare una quantità standard di parete rettale; sono quindi efficaciper molti casi, ma non per tutti.Pertanto alcuni anni fa il professor Longo ha sviluppato una nuova suturatrice meccanicaper ovviare a questo limite.Sono stati individuati alcuni centri con la maggiore esperienza nella tecnica STARR (tra iquali il gruppo Policlinico di Monza) ai quali è stato dato il compito (interagendoattivamente tra di loro, con il prof. Longo e i tecnici della ditta produttrice) di sviluppare,standardizzare e apportare le necessarie migliorie alla strumentazione e alla tecnicachirurgica.Questi pochi centri pilota sono ora gli unici autorizzati a utilizzare questa nuovatecnologia (TRANSTAR) per la cura della stipsi di tipo rettale e dei prolassi rettali.La tecnica TRANSTAR permette, tramite l'uso di una particolare suturatrice meccanica,di resecare una quantità di parete rettale modulabile e pressoché illimitata, permettendodi risolvere brillantemente anche i casi non adatti alla STARR. L'intervento, peraltro, nonsi discosta dalla STARR per quanto riguarda l'impatto sul paziente, i tempi di degenza eil decorso post operatorio.

L'ottimale organizzazione delle sedute operatorie e ambulatoriali permette di accorpare ladiagnostica completa in una o al massimo due giornate: ciò diminuisce il disagio per ilpaziente e permette di approntare dei "mini corsi" dove i colleghi medici di base ospecialisti possono seguire il percorso diagnostico terapeutico completo interagendo congli specialisti e, qualora lo desiderassero, partecipando alle sedute operatorie.

Sintomatologia O.S.D. (Sindrome da Ostruita Defecazione)

• Senso di incompleta defecazione• Eccessivo ponzamento• Disconfort perineale• Defecazione in più tempi• Fecalomi• Defecazione assistita• Uso cronico lassativi• Uso frequente clismi• > 10 minuti per defecazione• < 2 defecazioni /settimanali

In presenza di 3 o più sintomi è indicata valutazione specialistica e/o strumentale (di2 o più sintomi se associati prolasso ginecologico e/o rettocele/colpocele posterioree/o isterectomia)

15

Il 30% della popolazione femminile è in menopausa, e se si considera che l’Italia è tra leprimissime nazioni del mondo per longevità, si comprende l’importanza dei problemi legatialla menopausa. La menopausa è preceduta da un periodo denominato climaterio. Questotermine indica il periodo in cui si esaurisce l’attività delle ovaie e le mestruazioni diventanoprima irregolari per poi cessare completamente (menopausa).Possiamo riconoscere l’esistenza di diversi quadri menopausali.Menopausa naturale: si presenta con cessazione spontanea dei flussi mestruali intorno ai 48-50 anni.Menopausa precoce: con tale termine si intende la menopausa che interviene prima dei 35anni.Menopausa tardiva: si ha questo tipo di menopausa quando la cessazione delle mestruazioni si

realizza dopo i 55 anni.Menopausa iatrogena o indotta: si verifica quando lacessazione dei flussi mestruali è determinata da un interventoterapeutico, il più delle volte chirurgico.

Che cosa provoca la menopausa?Le ovaie hanno un periodo di funzionalità limitato.Del grande numero di ovocellule presenti nell’ovaio già primadella nascita, solo una piccolissima parte giunge amaturazione col passare degli anni, diventando ovulifecondabili. Il numero degli ovuli che potenzialmente giungea maturazione diminuisce con l’aumentare dell’età. Lamenopausa corrisponde alla cessazione definitivadell’ovulazione e della produzione ormonale delle ovaie.Gli ormoni prodotti nelle ovaie, estrogeni e progesterone,condizionano in notevole misura la funzionalità dell’utero,della vagina e delle ghiandole mammarie. Inoltre, giocano unruolo più o meno importante anche su altre funzioni corporee

e, direttamente o indirettamente, influenzano anche il tono dell’umore, il metabolismo osseo equello dei grassi presenti nel sangue (lipoproteine).

Disturbi e cambiamenti correlati alla carenza ormonaleLe conseguenze della perdita naturale della funzionalità ovarica causata dall’età sono pressochésovrapponibili a quelle derivanti dall’asportazione chirurgica delle ovaie (ovariectomia).Tale deficit ormonale, in misura e con frequenza diversa, può provocare i seguenti disturbi:1- vampate di calore: il 70 % circa delle donne avverte fastidiose “vampate di calore”(o caldane) che, partendo dalla base del tronco, si diffondono al collo e al viso collegate asudorazioni diffuse e, spesso, a palpitazioni e vertigini.2- disturbi del sonno, risvegli notturni con la sensazione di “bagno di sudore”.3- ansia, depressione, instabilità emotiva, cefalea, facile affaticabilità, perdita di concentrazione,psicolabilità e conflittualità con l’ambiente sociale e familiare sono i primi segni di unadifficoltà ad abituarsi a un nuovo ruolo, specialmente nella cultura occidentale, dove per secolila sessualità è stata identificata con la fertilità.Durante le nostre ricerche abbiamo osservato che il significato psicologico del sintomo ansiain climaterio può essere letto attraverso varie chiavi interpretative, una delle quali è lapreoccupazione per l’aspetto estetico. La nostra società, infatti, richiede in continuazione che ladonna sia dinamica e “giovane” nell’aspetto e nella mente. L’essere umano col passare deglianni diventa meno flessibile risultando difficile adeguarsi a situazioni nuove; nasce perciò nelladonna il timore di perdere il proprio ruolo nella società e nella famiglia. A questi disturbi,presenti in ogni donna in modo diverso a seconda dello stato d’animo con cui si affronta lamenopausa, si possono aggiungere altri disturbi come vampate di calore (dovute allemodificazioni neuroormonali) e variazioni delle condizioni ambientali e comunicative chepossono provocare oppure peggiorare una condizione di ansia già preesistente fino a una vera epropria depressione.Per curare questi disturbi è importante utilizzare una terapia che agisca selettivamentesull’ansia generalizzata e sulle sue manifestazioni psichiche (tensione, insonnia, umoredepresso) e somatiche (disturbi gastrointestinali, genito-urinari, cardiocircolatori). Tale terapia,

La menopausa,conoscerla

per prevenirnei rischi

Il Prof. Kambiz Tavassoli,Specialista in Ginecologiae Ostetricia, professorea contratto di diagnosticastrumentale e metodologiachirurgica dell’Universitàdi Torino, consulente pressola Clinica San Giuseppedi Asti

16

per essere utilizzata in menopausa, non deve provocare né abitudine né dipendenza, non deveinteragire con altri farmaci, non deve danneggiare la memoria soprattutto nelle donne piùanziane; deve invece rispettare la vigilanza della paziente e deve essere priva di effetticollaterali.4- atrofia degli organi genitali con disturbi quali secchezza e prurito vaginale, dolore durante ilrapporto sessuale, irritazione locale con possibile rottura di vasellini superficiali conconseguenti piccole perdite ematiche.

5- infiammazione pelvica: per modificazioni dell’ambiente vaginale.6- atrofia dell’uretra e del collo vescicale, causa a sua volta di disturbi urinari: la minzionediventa urgente e frequente (pollachiuria) anche di notte (nicturia) ed è talvolta dolorosa(disuria). Spesso si ha perdita involontaria di urina (incontinenza) in seguito a sforzi,starnuti e risate oppure incapacità di trattenerla se la vescica è piena.

7- astenia: è presente nel 49% delle donne in menopausa e può essere accompagnata o menoda ipotonia ingravescente.

8- riduzione e perdita di consistenza del tessuto mammario.9- riduzione dell’elasticità della cute, in particolare del viso e del collo.10- dolori articolari e muscolari.Intervengono anche cambiamenti non percepibili al momento e quindi asintomatici, ma chepossono successivamente provocare importanti o anche gravi conseguenze:a) modificazioni dei lipidi nel sangue (aumento di colesterolo), che possono portare a unquadro di aterosclerosi con rischio di infarto del miocardio;b) il 25% della popolazione femminile dopo 10 anni dalla menopausa va incontro a “unquadro di osteoporosi”.

Cos’è l’osteoporosiL’osteoporosi è un disordine caratterizzato da una ridotta quantità di tessuto osseo per unità divolume dell’osso fino al punto che lo scheletro non può più provvedere alle sue funzioni disostegno e diventa suscettibile di fratture. Il progressivo aumento della vita media dellapopolazione mondiale ha fatto sì che l’osteoporosi rappresenti uno dei maggiori problemi dellasalute pubblica nei paesi industrializzati. In Italia si può stimare che il costo ospedalierodell’osteoporosi è compreso tra i 75 e i 150 milioni di euro all’anno. Questo aspetto economicolascia ben comprendere le drammatiche incidenze sociali di questa malattia.

Come si instaura?La diminuita funzione ovarica che caratterizza il periodo menopausale è la principale causa diosteoporosi e ciò accade ancora più frequentemente quando la menopausa è precoce ochirurgica. Subito dopo la menopausa si ha un’accelerata perdita del tessuto osseo e diconseguenza le donne sono esposte al rischio di frattura molto più frequentemente degliuomini.

Quali sono i fattori di rischio?Oltre alla menopausa la sedentarietà, le drastiche cure dimagranti che il più delle voltediminuiscono bruscamente l’apporto di calcio, il fumo e l’assunzione di bevande alcoolichecostituiscono altri importanti fattori favorenti l’osteoporosi.

Come si manifesta?Il sintomo più frequente dell’osteoporosi è il dolore dorsale associato a stanchezza edifficoltà a stare a lungo in piedi; il dolore dorsale solitamente insorge in modo acuto, spessodopo movimenti di flessione della colonna vertebrale e persiste intenso per alcuni giorni.Dal dorso il dolore può irradiarsi a cintura verso l’addome o, meno frequentemente, in bassolungo gli arti inferiori. Oltre al dolore spesso fastidioso e insistente l’osteoporosi provoca uncalo staturale, per cui è quanto mai opportuno che ogni donna in età fertile registriaccuratamente la propria statura e impari a tenerla controllata al sopraggiungere dell’etàcritica.Le fratture sono una complicanza frequente, specie quelle del polso, del femore e dell’omeroche si presentano con una certa frequenza dopo i cinquanta anni e le fratture vertebrali checome singolo episodio passano inosservate, ma sono causa frequente di dolori alla colonnavertebrale e richiedono l’intervento del medico.

17

Come si diagnostica?La tradizionale tecnica radiologica risulta inefficace per una diagnosi precoce di osteoporosiperché evidenzia un quadro di osteoporosi quando la massa scheletrica si è già ridotta del 30%.La diagnosi di osteoporosi può essere effettuata tramite la densitometria ossea. Questa tecnica,relativamente semplice e assolutamente innocua per la paziente, permette una rapida e precisavalutazione del contenuto minerale osseo.I vantaggi offerti dalla densitometria ossea sono la possibilità di una diagnosi precoce e diripetere l’esame per poter valutare la progressione della malattia e l’efficacia degli interventiterapeutici intrapresi.

Individuazione dei soggetti a rischio per osteoporosi post-menopausaleIn conseguenza dell’osteoporosi post-menopausale il 50% delle pazienti va incontro a fratturespontanee. È pertanto estremamente utile individuare i soggetti a rischio cioè le donne che,nel periodo immediatamente successivo alla menopausa, mostrano una riduzione del tessutoosseo. Nella prevenzione dell’osteoporosi post-menopausale bisogna tener conto che il rischiodella malattia è accentuato nei soggetti che:a- si presentano nella menopausa con una ridotta massa ossea e/ob- che presentano una perdita rapida ed eccessiva di tessuto osseo dopo la menopausa,verosimilmente per un’eccessiva sensibilità al venir meno della funzione ovarica.

Recenti studi per identificare le pazienti a rischio hanno suggerito, oltre all’uso delladensitometria ossea, la valutazione di un numero di variabili biomediche correlate con iltessuto osseo e con il metabolismo degli estrogeni, come possibili indicatori della rapidaperdita ossea, nelle donne in età post-menopausale.

Come prevenire l’osteoporosiIl rischio di osteoporosi può essere ridotto adottando accorgimenti dietetici che prevedonol’assunzione di adeguati livelli di calcio e una costante attività fisica.

La dieta in menopausaPer le donne in menopausa si considera ideale un apporto alimentare di circa 1500 mg algiorno di calcio, l’equivalente di quanto contenuto in circa un litro di latte magro, quantità chenormalmente non viene soddisfatta dalla dieta abituale.Questo fabbisogno può essere raggiunto con una dieta equilibrata e ricca di calcio.L’importanza di tale elemento minerale è derivabile da uno studio clinico condotto da alcuniricercatori sulla popolazione giapponese. Infatti è stato rilevato che l’assunzione del latte,alimento scarsamente consumato dai giapponesi prima del 1950, ha indotto dopo 35 anni, neisoggetti sottoposti al controllo clinico, un aumento dell’altezza media di circa 12 centimetririspetto ai coetanei che non ne avevano assunto.

Attività fisica in menopausaUn adeguato programma di attività fisica svolto quotidianamente è un efficace rimedioall’osteoporosi. Infatti il movimento stimola la rigenerazione ossea che si oppone al processoosteoporotico. I rapporti tra esercizio fisico ed osteoporosi sono peraltro noti da tempo. È statodimostrato che le donne meno attive presentano fisicamente un grado di osteoporosi superiorerispetto a donne più attive a parità di altre condizioni.Le donne che da lungo tempo presentano osteoporosi non andrebbero però sottoposte aprogrammi di esercizio fisico eccessivo per la loro struttura osteo-artro-muscolare indebolitarispetto a quella di persone normali. Il grado e il tipo di attività fisica dovrebbero essereadattati ai fabbisogni e alle caratteristiche della singola paziente.Esempi di attività fisica di semplice esecuzione e indicati anche in donne osteoporotiche sonoil camminare (4-5 km al giorno), usare una cyclette, nuotare, oppure un programma diesercizi. L’attività fisica produce risultati positivi solo se viene svolta nel corso di un periodo ditempo sufficientemente lungo. È importante quindi che la paziente si applichi al programmaterapeutico con costanza e continuità.

Fibromi uterini e menopausaIl ritardo della comparsa della menopausa è una caratteristica frequente delle donneportatrici di fibroma. I fibromi, detti anche nodi di mioma, sono i più comuni tumori

18

uterini; la loro frequenza si calcola intorno al 40% nelle donne e richiedono soventel’asportazione dell’utero (isterectomia). L’isterectomia è una delle operazioni più controversedei nostri tempi, molto discussa e criticata nonostante abbia una mortalità bassa: 1-2 mortiper 1000 interventi.Molte pazienti affette da fibromi uterini non lamentano alcun disturbo e il fibroma vienescoperto in occasione di una visita ginecologica oppure durante un esame ecografico dicontrollo. Negli altri casi la sintomatologia dipende dal volume e dalla sede dei nodi di mioma.La paziente presenta frequentemente senso di peso a livello del quadrante addominaleinferiore; con l’avvicinarsi della menopausa compaiono mestruazioni abbondanti e/oprolungate (menorragia) oppure, talora, perdite ematiche tra i cicli mestruali (metrorragia). Ifibromi aumentano di volume in risposta allo stimolo estrogenico e dopo la menopausatendono a ridursi per carenza di estrogeni; in genere non evolvono verso malignità.I fibromi possono aumentare rapidamente di volume e diminuire di consistenza a causa deglistravasi emorragici. Infatti nel loro interno si possono formare cavità cistiche. Qualche volta ilmuscolo uterino agisce contraendosi di fronte ai fatti emorragici e determina con questecontrazioni un cambiamento di sede di fibroma. Di solito, in questi casi, la paziente avverte undolore più o meno accentuato in sede pelvica e l’esplorazione ginecologica e la palpazionedell’addome risvegliano una notevole dolorabilità.In climaterio è possibile impiegare alcuni farmaci in grado di ridurre il volume dei nodi dimioma; tale terapia rappresenta oggi una valida alternativa per poter evitare alla pazientel’intervento chirurgico conservativo o per differire il più possibile l’intervento di isterectomia.

ConclusioniLa disponibilità di mezzi diagnostici affidabili nel riconoscere e valutare precocemente disturbidella menopausa rende oggi possibile una strategia preventiva. La terapia farmacologica,condotta sotto controllo medico, ha dimostrato infatti risultati soddisfacenti se iniziata il piùprecocemente possibile, entro un periodo di tempo cosidetto “critico” che per la donna puòessere stimato in circa tre anni dall’insorgenza della menopausa.

È in libreria da pochi giorni un libro dedicato alla correlazione fra vino e salute, scrittodal professor Attilio Giacosa, Direttore del Dipartimento di Gastroenterologia delPoliclinico di Monza, in collaborazione con la professoressa Mariangela Rondanelli,docente presso l’Università di Pavia.

Che il bere un buon bicchiere di vino sia un piacere, tutti sono d’accordo. Per contro,pochi sanno che bere vino con moderazione non solo non fa male, ma addirittura allungala vita e riduce il rischio di sviluppare malattie cardiovascolari e neurologiche. Quindiassumere questa bevanda in modo corretto e consapevole rappresenta un vantaggiosalutistico rispetto all’essere astemi.

Vero è che l’abuso di alcolici, indistintamente dalla loro natura, è sempre nocivo, sia per idanni dell’assunzione acuta (ebbrezza, torpore, incoerenza logica) sia per quelli correlatiall’eccesso cronico (etilismo, epatopatie, neoplasie), ma è bene ricordare la differenza travino e altre bevande alcoliche.Il messaggio nuovo è legato a molti studi scientifici e osservazioni epidemiologiche suglieffetti benefici del consumo abituale e moderato di vino, e questo è il motivo ispiratoredel libro.Fra i vari principi bioattivi identificati nel vino, quello più noto è il resveratrolo. Questasostanza è un antiossidante presente soprattutto nel vino rosso, che avrebbe la capacità dimigliorare l’efficienza cellulare attraverso il potenziamento dell’attività mitocondriale.Varie ricerche sperimentali dimostrano che il resveratrolo favorisce la longevità, migliorail controllo del diabete, ritarda la comparsa del morbo di Alzheimer e produce un effettoprotettivo sull’apparato cardiovascolare.A Newcastle, in Gran Bretagna, è in corso uno studio sperimentale volto proprio averificare l’effetto del resveratrolo in pillola su pazienti affetti da gravi disturbimitocondriali, ma altri studi sono all’orizzonte per valutare la possibilità di rallentamentodell’invecchiamento umano.

La verità sul vinoEditore “Gowine”,Alba (CN),€12

“La veritàsul vino”

19

Sul tema dell’invecchiamento, grande scalpore fece la pubblicazione di un importantestudio realizzato nel 1995 a Copenhagen. Questa ricerca, conosciuta come “studio

danese”, è stata effettuata su più di 6000 maschi e 7000femmine in età adulta e ha dimostrato che la durata mediadella vita è superiore in chi consuma vino conmoderazione, rispetto agli astemi e ai forti bevitori. Maciò che è altrettanto importante è che questo vantaggionon si verifica fra chi consuma birra o superalcolici.La ricchezza del vino in polifenoli, dotati di spiccataazione antiossidante (ovvero della capacità di bloccare iradicali liberi nocivi che si formano nell’organismo),costituisce un’importante barriera di difesa nei confrontidei danni cardiovascolari. Fra i vari polifenoli, sono leprocianidine i primattori presenti nel vino. Il loro effetto ètalmente significativo che questi composti sono oggiutilizzati dall’industria farmaceutica per la preparazione difarmaci attivi nelle patologie vascolari, sia venose siaarteriose.

A questo risultato benefico partecipa anche l’aumento della produzione di ossido nitricoosservata in chi beve abitualmente vino. L’ossido nitrico riduce l’aggregazione dellepiastrine, rendendo difficile la formazione di trombi e l’“occlusione” delle arterie.

Un’altra area di grande interesse è rappresentata dalle problematiche neurologiche.Il consumo corretto e abituale di vino appare statisticamente correlato a una riduzione delrischio di sviluppare ictus e TIA (episodi di ischemia cerebrale transitoria). Altriinteressanti dati in corso di analisi sono legati alla possibilità di ridurre il rischio di gravidegenerazioni cerebrali (morbo di Alzheimer, demenza senile). Numerose ricerchedocumentano che il regolare consumo di vino ha effetti favorevoli sia sulla frequenza concui il morbo di Alzheimer si manifesta, sia sull’età di insorgenza, che viene ritardata dialmeno tre anni.Resta il problema della giusta dose di vino, volta a garantire gli effetti ora menzionati. Aquesto riguardo i ricercatori impegnati nel settore hanno identificato in due bicchieri algiorno la quantità ottimale per la popolazione di sesso maschile. Il vino, coniugato alfemminile, prevede invece una dose leggermente inferiore (un bicchiere), a causa dispecifiche differenze metaboliche fra i due sessi.Proprio in virtù degli effetti positivi del vino nella prevenzione delle malattiecardiovascolari, il libro è stato utilizzato nell’ambito delle iniziative “AL centro del cuore”per il decennale del Dipartimento Cardiovascolare della clinica Città di Alessandria.

Il Prof. Attilio Giacosa,Direttore del Dipartimentodi Gastroenterologiadel Policlinico di Monza

20

L’attività chirurgica dell’UF di Neurochirurgia della Clinica Eporediese di Ivrea, direttadal Dott. Corrado Musso, comprende patologie sia craniche sia spinali. Con riferimento aqueste ultime è stata dedicata un’attenzione particolare al trattamento delle patologiedegenerative del rachide, con un forte sviluppo della chirurgia protesica. Tali procedure sisono venute ad affiancare ai tradizionali interventi non strumentati, consentendo dirisolvere in maniera brillante situazioni complesse un tempo giudicate non chirurgiche.Meritano particolare menzione le procedure con accesso anteriore a livello cervicale,dorsale e lombare: queste comprendono la rimozione totale con successiva sostituzioneprotesica del disco intervertebrale, e le somectomie (asportazione di corpi vertebrali).Da qualche anno sono stati sviluppati dispositivi dinamici che mirano a sostituire il discointervertebrale mimandone le funzioni principali; tali dispositivi possono essere utilizzatisia a livello cervicale che a livello lombare e vengono alloggiati con un accesso anteriore.La UF di Neurochirurgia di Ivrea è stata fra le prime in Piemonte ad utilizzare tali

dispositivi, in particolare a livello del trattolombare del rachide per la cura dellalombalgia cronica di origine discogena. Incollaborazione con l’équipe di chirurgiavascolare è stata ottimizzata la tecnicachirurgica di impianto del disco artificiale,con un’incisione in prossimità del latosinistro del muscolo retto addominale eduna via extraperitoneale che consente diraggiungere rapidamente la superficieanteriore del rachide lombare minimizzandoi rischi di lesione dei grossi vasi addominali,dell’uretere e del plesso ipogastrico. Ciò haconsentito di coniugare i benefici dellasostituzione protesica totale del disco conun decorso post-operatorio rapido egeneralmente privo di significativecomplicanze.

Tra i dispositivi dinamici meritano una menzione particolare i distrattori interspinosi: talidispositivi sono stati studiati per il trattamento mini-invasivo della stenosi lombare, manel corso del tempo hanno acquistato sempre di più una funzione di stabilizzazione delrachide permettendo di confinare l’uso delle tradizionali viti transpeduncolari per lafissazione rigida del rachide a casi estremamente selezionati. Ultimamente i dispositivi didistrazione interspinosa sono stati proposti per il trattamento delle curve scoliotichedegenerative dell’adulto in sostituzione degli interventi di artrodesi vertebraleplurisegmentaria, molto più invasivi. Attualmente una buona parte dei classici interventidi laminectomia decompressiva e recalibraggio del canale spinale indicati per le stenosilombari sono stati sostituiti con una tecnica ibrida, molto meno demolitiva e pertanto piùrispettosa della normale anatomia del rachide, che coniuga l’utilizzo del distrattoreinterspinoso alla decompressione microchirurgica delle radici nervose spinali. Il follow updei pazienti ha confermato l’ottimo risultato nel controllo sia della sintomatologia dacompressione delle radici nervose, sia della componente lombalgica.Di recente, in alcuni casi selezionati di lombalgia con degenerazione discale avanzata sonostati utilizzati sistemi di fissazione dinamica posteriore costituiti da viti peduncolari ebarre flessibili, che permettono di neutralizzare una buona parte (circa il 70%) delle forzeche agiscono sulla colonna mantenendo una mobilità residua. Studi preliminari riportanola remissione dei sintomi, la possibilità di indurre la rigenerazione del discointervertebrale e l’assenza di patologia giunzionale, ovvero il fenomeno di degenerazionedegli elementi osteo-disco-legamentosi dei livelli adiacenti ad una tradizionale fissazionerigida.Ormai è inequivocabile che lo sviluppo tecnico degli apparati protesici giocherà un ruolosempre più importante nel trattamento delle patologie del rachide, consentendo diottenere risultati migliori in maniera più rapida e meno invasiva: pertanto l’attivitàchirurgica della UF di Neurochirurgia della Clinica Eporediese si sta evolvendo in pienaconformità con tale linea di pensiero.

L’equipe di Neurochirurgiadella Clinica Eporedieseguidata dal ResponsabileDott. Corrado Musso(primo a destra), è compostaaltresì dai dottori NicolaZullo, Laura Maria Raina,Luigi Valentino Berra,Antonella Ampollini,Giovanna Faraca

La chirurgiaprotesicanell’Unità

Funzionaledi Neurochirurgia

della ClinicaEporediese di Ivrea

21

Gli interventi sulla prostata per Ipertrofia Benigna vengono proposti agli uomini chelamentano difficoltà o disturbi nel modo di urinare.I cambiamenti possono riguardare lo stimolo alla minzione, che diventa troppo frequentedi notte e di giorno, a volte improvviso e forte, difficile da controllare, oppure puòcambiare proprio il modo in cui si manifesta la minzione, può esserci un'attesa di qualchesecondo tra la decisione e l'inizio del flusso, il getto stesso può essere debole, stentato,interrotto e poi ripreso più volte, addirittura gocciolante, con una fastidiosa sensazione dinon completo svuotamento vescicale. A volte l'inizio della minzione è accompagnato dadolore.Di solito le difficoltà della minzione si presentano lentamente negli anni, ma a volte tuttosembra “precipitare” nel giro di qualche mese. Raramente, all'improvviso, in pochi giorni, idisturbi arrivano al punto di impedire del tutto la minzione con necessità di rimediared’urgenza mediante l’inserimento di un catetere in vescica.

In altri casi rari l’intervento per IPB può essere necessarioperché, anche senza nessun sintomo, la vescica non si svuotache in minima parte, lasciando un residuo post-minzione dimezzo litro e più. Altri casi rari di intervento per IPB sonodovuti a sanguinamento ripetuto nelle urine.Un capitolo a parte sono le asportazioni dell'IpertrofiaProstatica a scopo diagnostico quando vi è un PSA (test sulsangue per la diagnosi delle malattie prostatiche) sempreaumentato e le biopsie eseguite sul resto della prostata nonevidenziano malattie tumorali.

L’intervento per Ipertrofia Benigna (detta anche Adenoma)si può fare asportando in blocco l’adenoma con chirurgia “acielo aperto”, cioè passando attraverso la parte bassadell’addome, oppure si può resecare, cioè asportare a

frammenti, attraverso la via naturale che è l’uretra, cioè per via endoscopica.Il primo metodo è l’Adenomectomia transvescicale, il secondo l’Adenomectomiatransuretrale o TURP. Questi interventi sono diffusi universalmente, con tecnica e risultaticonsolidati da molto tempo.Negli ultimi anni si sono cercate strade alternative alla TURP e all’Adenomectomiaprostatica chirurgica, e ha acquistato validità l’utilizzo dell’energia Laser. In particolare staincontrando favori di medici e pazienti un apparecchio che si chiama Green Light (luceverde) e produce la vaporizzazione del tessuto prostatico.Il metodo Laser Green Light viene utilizzato naturalmente per via endoscopicatransuretrale, in sala operatoria con una anestesia parziale-spinale.L’adenoma prostatico viene irradiato con il raggio laser e il tessuto si trasformaimmediatamente in vapore. In pratica, invece di asportare il tessuto lo si consuma.Questo sistema provoca anche la coagulazione istantanea di vene e arterie per cui non vi èalcun sanguinamento, e quindi la necessità del catetere vescicale è molto ridotta rispetto aglialtri metodi; inoltre non è richiesto impiego di trasfusioni e la durata del ricovero si riduce a1-2 giorni.

Per tali motivi il Laser Green Light è un sistema all’avanguardia nelle tecnologie mediche epuò migliorare alcuni aspetti della tecnica endoscopica transuretrale (TURP) riguardo albenessere e alla tranquillità dell’uomo che decide di risolvere il problema dell’IpertrofiaProstatica Benigna.

Questa apparecchiatura Laser Green Light è attualmente a disposizione dell’EquipeUrologica della Clinica La Vialarda, costituita dal responsabile Dottor Piercarlo Chioso, edagli aiuti dottori Tullio Borella e Enzo Pugno che stanno utilizzando la nuova metodicasotto la guida di un esperto che ha la funzione di “tutor”.Infatti qualunque strumento, per quanto evoluto e tecnologico, quindi anche il Laser,funziona al meglio nelle mani del medico informato ed esperto.

L’equipe di Urologiade La Vialarda direttadal Dott. Piercarlo Chioso(primo a destra)

Il LaserGreen Lightalla ClinicaLa Vialarda

22

Nei giorni 17-22 ottobre si è tenuto a Kos (Grecia) l’VIII Congresso Internazionale diAnticancer Research. Questa è una rivista di Cancerologia a larga diffusione, diretta daJohn Delinassios dell’Institute of Anticancer Reasearch di Atene. Il Congresso,organizzato in molte sezioni e simposi, ha toccato tutti i campi della Cancerologia ederano presenti esperti di tutto il mondo. Si calcola che fossero almeno 1300 i convenuti. Ilavori si sono svolti in un ambiente classico della Grecia antica e nella terra di Ippocrate,favoriti dal clima mediterraneo di mare e sole.Il Centro di Neuro-bio-oncologia di Vercelli ha attivamente partecipato. Anzitutto vi èstata la relazione della dr.ssa Marta Mellai in un simposio (Mellai M, Annovazzi L,Caldera V, Andreoli E, Schiffer D) che ha illustrato il punto più caldo oggi esistente nella

terapia dei gliomi e cioé quello della resistenzacellulare alle terapie.E’ stato fatto il punto sulle più recenti acquisizioni intema di resistenza e sono stati illustrati i principalimeccanismi molecolari che li sostengono. Questi sono:Base Excision Repair (BER), Nucleotide ExcisionRepair (NER), Double-Strand Break Repair (DSBR),DNA Mismatch Repair (MMR), PARP-1, ABC

genes for Multidrug Resistance (MDR1). Sono poi stati presentati i risultati ottenuti alCentro dallo studio nei gliomi maligni di uno dei più importanti meccanismi di riparo delDNA ad opera dell’enzima MGMT.Questa proteina di riparo del DNA svolge un ruolo centrale nei meccanismi di resistenzadelle cellule tumorali alla chemioterapia da agenti alchilanti (derivati delle nitrosuree eTemozolomide) e alla radioterapia. Entrambi questi trattamenti, infatti, sono in grado dicausare la più grave lesione alla molecola di DNA sia da un punto di vista mutagenico siacarcinogenico, ovvero una alchilazione all’atomo di ossigeno in posizione 6 dei residui diguanina (O6-metilguanina). L’enzima è codificato dal gene MGMT che mappa sulcromosoma 10, in posizione 10q26. Esso è in grado di rimuovere specificatamente ilgruppo alchilico indotto dagli alchilanti dalla O6-metilguanina ad uno specifico residuodi citosina localizzato nel sito attivo di MGMT in una “reazione suicida” che inattivairreversibilmente MGMT.La chemioresistenza mediata da MGMT è fortemente correlata ai livelli di espressionedel gene, e conseguentemente dell’enzima. E’ noto che nei tumori cerebrali nel corso dellaprogressione tumorale, la funzione di MGMT viene persa per effetto del silenziamentoepigenetico del gene, conseguente ad una ipermetilazione del suo promotore. Mentre incondizioni normali MGMT è in grado di riparare il danno da alchilanti impedendo unarisposta positiva del tumore alla chemioterapia, in assenza dell’enzima, non vi èriparazione del danno con conseguente risposta positiva al trattamento chemioterapico.Ciò corrisponde per i pazienti con glioblastoma ad un miglioramento della lorosopravvivenza.Al Centro Ricerche è stato eseguito uno studio retrospettivo sulla valutazione dello statodi metilazione del gene MGMT in una serie di 104 pazienti affetti da glioblastomamultiforme, operati presso il Dipartimento di Neuroscienze dell’Università di Torino. Lostudio è stata eseguito mediante analisi genetica con MSP (Methylation Specific PCR),analisi immunoistochimica e Western blotting.I dati dell’analisi molecolare, l’indice di marcatura immunoistochimica e in Westernblotting di MGMT sono stati confrontati tra loro mediante metodi statistici.Inoltre, mediante analisi di sopravvivenza con il metodo di Kaplan-Meyer, è stato valutatol’effetto dello stato di metilazione di MGMT in relazione alla sopravvivenza dei pazienti(OS, overall survival) e alla risposta al trattamento di radioterapia e chemioterapia conTemozolomide.Dall’analisi dei nostri dati risulta che lo stato di metilazione di MGMT correla con unamigliore sopravvivenza dei pazienti in maniera statisticamente significativa, anche inseguito a radioterapia. Questo giustifica l’uso del Temozolomide nella terapia post-chirurgica dei gliomi maligni. Ciò suggerisce, quindi, che nel glioblastoma MGMT abbiaun ruolo importante sia come marker molecolare prognostico, sia, come già

Il centroricerche

di Vercellial congresso

di Atene

23

precedentemente dimostrato, come marker predittivo di risposta alla chemioterapia conTemozolomide (Hegi et al, 2005; Stupp et al, 2005). Pertanto, la valutazione dello stato dimetilazione di MGMT dovrebbe essere utilizzata per l’identificazione della migliorestrategia terapeutica post-chirurgica.Il Prof. Schiffer è stato chairman in due simposi ed ha svolto una relazione per simposio.La prima (Schiffer D, Mellai M, Caldera V, Annovazzi L, Andreoli E) riguardava duefattori nella cascata della via molecolare PI3/AKT che stimola la proliferazione cellulare,e cioè STAT3 e mTOR. Sia in vitro e in vivo in animali da esperimento questi due fattorisono apparsi come possibili bersagli terapeutici. L’uso di anticorpi o di anti-senso o diinibitori ha dimostrato che la messa fuori funzione di questi due fattori provoca unarresto della proliferazione tumorale e l’induzione di morte cellulare mediante

meccanismi di apoptosi e autofagia. AlCentro questi fattori sono stati studiati nelleloro inter-relazioni nell’ambito della stessavia PI3/AKT e con la proliferazionecellulare, apoptosi e autofagia in una serie ditumori gliali umani.E’ stato visto che i loro rapporti con le altretappe della via molecolare, specie AKT e S6,e con questi eventi biologici regressivigiustificano, anche nell’uomo e anche neitumori cerebrali, la loro individuazionecome bersagli terapeutici.Un’altra relazione del prof. Schiffer è statasull’origine e sullo sviluppo dei gliomicerebrali. Essa è stata basata sugli studi incorso al Centro di Vercelli sulle cellulestaminali dei gliomi umani. Questi studivengono condotti con diversi approcci fracui importanti sono quello di geneticamolecolare (dr.ssa Marta Mellai), di colture

in vitro (dr.ssa Valentina Caldera), di Western blotting (dr.ssa Laura Annovazzi) con lacoadiuvazione della dr.ssa Elisa Andreoli. Dalle ricerche sta emergendo il concetto chequello delle cellule staminali più che un citotipo è uno stato che può essere posseduto oacquisito da elementi della serie gliale. Nei gliomi maligni si possono trovare tutte le fasidi passaggio dalle neurosfere agli elementi variamente differenziati, come si può rilevaredall’espressione crescente di antigeni di differenziazione.Una ricercatrice tedesca, la dr.ssa Doetsch, ha dimostrato come lo stato di cellulestaminali possa essere espresso da tutti gli elementi della serie astrocitaria. Se così venisseconfermato l’accanimento scientifico dovrebbe essere rivolto non tanto alla ricerca dellecellule staminali nei tumori, ma alle caratteristiche dello stato di staminalità deglielementi. Dalla dimostrazione che il tumore può attrarre cellule staminali dagli strati sub-ependimali, residuo delle matrici germinative, e dalla possibilità che elementi glialinormali peritumorali, meglio ancora, reattivi possano “convertirsi” in senso tumorale,nasce il concetto che il tessuto nervoso attorno al tumore possa essere una zona di altotraffico cellulare.Di questo bisogna tenere gran conto nello stabilire le modalità di diffusione del tumore ela strategia terapeutica da seguire. Questo vale sia per la chemioterapia che per la terapiaradiante, la quale a tutt’oggi utilizza il concetto di includere nell’area irradiata il tessutocompreso nei 2 cm dal bordo del tumore individuato alla MRI.Le relazioni del Centro sono state seguite da ampie discussioni ed è stato dato pubblicoriconoscimento alla serietà delle ricerche che vi si svolgono e il Centro, tra l’altro, è vistoun po’ come un faro indicatore negli studi neuro-oncologici.

Il Prof. Davide Schiffer,con l’équipe del Centrodi Neuro-Bio-Oncologiadi Vercelli

Clinica SalusAlessandria

24

Policlinico di Monza - Via Amati, 111 - 20052 Monzawww.policlinicodimonza.itUfficio Stampa e coordinamento redazionale:Planet Comunicazione - tel. 011 5083802www.planetcomunicazione.it

Anno V numero 14 - Ottobre 2008Autorizzazione del Tribunale di Monza n. 1724 del 5 marzo 2004Direttore responsabile:Marco PirolaStampa:Grafica Santhiatese, SanthiàProgetto grafico: Brunazzi&Associati,TorinoImmagini: Policlinico di Monza

Via Amati 111 - MonzaTel. 039 28101www.policlinicodimonza.itDir. Sanitario: Dott. Giulio Cesare Papandrea

Via Bottini 3 - NovaraTel. 0321 3831www.clinicasangaudenzio.comDir. Sanitario: Dott. Alfredo Lamastra

Via dell’Aeronautica 14/16 - VercelliTel. 0161 2221www.clinicasrita.itDir. Sanitario: Prof. Massimiliano Panella

Via Castiglia 27 - IvreaTel. 0125 645611www.clinicaeporediese.itDir. Sanitario: Dott. Biagio Spaziante

Via Trotti 21 - AlessandriaTel. 0131 29461www.clinicasalus.itDir. Sanitario: Prof. Renzo Penna

Direttore Scientifico: Prof. Elio Guido Rondanelli

Monza

Cardiochirurgia, Chirurgia generale, Chirurgia plastica e maxillo facciale, Chirurgia toracica,Chirurgia vascolare, Neurochirurgia, Ortopedia e traumatologia, Urologia, Cardiologia,Medicina generale, Neurologia, Riabilitazione cardiologica, Riabilitazione neuromotoria,Emodinamica, Pronto Soccorso,Terapia intensiva, Unità coronarica

Novara

Cardiochirurgia, Chirurgia generale, Neurochirurgia, Ortopedia, Oculistica, Cardiologia,Medicina interna, Terapia fisica, Riabilitazione e Fisiokinesiterapia, Emodinamica,Terapia intensiva

Alessandria

Cardiochirurgia, Chirurgia generale, Oculistica, Ortopedia, Urologia, Cardiologia,Medicina generale, Emodinamica, Terapia intensiva

Vercelli

Chirurgia generale, Ginecologia, Oculistica, Ortopedia, Urologia, Medicina generale,Riabilitazione neuromotoria e bronco-pneumo-cardio respiratoria, Terapia intensiva

Ivrea

Chirurgia toracica, Chirurgia vascolare, Neurochirurgia, Ortopedia, Medicina generale,Medicina riabilitativa (1° livello), Emodinamica, Terapia intensiva

BiellaChirurgia generale, Chirurgia vascolare, Ortopedia e Traumatologia, Urologia,Cardiologia, Medicina generale, Nucleo per pazienti in stato vegetativo permanente,Emodinamica, Terapia intensiva

Alessandria

Chirurgia generale, Day Surgery, Ortopedia, Medicina generale, Neurologia,Neuro Riabilitazione III Livello, Riabilitazione neuromotoria II Livello

Asti

Chirurgia generale, Otorinolaringoiatria, Urologia, Oculistica, Medicina Generale,Medicina di lungodegenza, Neuropsichiatria

Via De Gasperi 9 - AstiTel. 0141 34385Dir. Sanitario: Dott.Giuseppe Veglio

Via Bruno Buozzi 20 -Alessandria - Tel. 0131 314500www.nccalessandria.itDir. Sanitario: Dott. Manlio Accornero

Via Ramella Germanin 26 - BiellaTel. 015 35931www.lavialarda.itDir. Sanitario: Dott. Roberto Terzi

LO/0200/2008