Il Polietico 17

Periodico di informazioneRiservato ai medici e agli operatori sanitari

Ottobre 2009, Anno 6 - N.17

In questo numero:Mammografia digitale 2Radiologia 6Neurologia 8

Accordo tra asl To4e Clinica Eporediese 12Emodinamica 14

Urologia 16Dialisi 18Medicina manuale 20Formazione 23

SEMPRE ATTENTIALL’INNOVAZIONE

L’attenzione verso le nuove tecnologie èda sempre uno dei punti fermi dellametodologia di lavoro del Gruppo Po-liclinico di Monza.Questa scelta preci-sa non conosce soste.Una testimonian-

za viene dall’adozione dell’innovativo mammografodigitale Senographe Ds, strumento del quale il Dipar-timento di Diagnostica per Immagini del Policlinicodi Monza è stato uno dei primi a dotarsi in Italia.Maaccanto alle pur necessarie “macchine”, l’attenzioneparticolare è senza dubbio rivolta alle persone. I pro-fessionisti dell’equipe diretta dal dottorToufic Khouriportano in dote la loro esperienza, così come i colleghidell’omonimo reparto della clinica San Gaudenzio diNovara.Nuovi strumenti e altrettanto innovative per-sonalità. Il Policlinico di Monza saluta il professor Fa-bio Antonaci, nuovo direttore del reparto di Neurolo-gia e ideatore del Centro Medicina delle Cefalee. C’èspazio anche per le sinergie. Come l’accordo tra ilGruppo Policlinico diMonza e l’AslTo4 che vedrà glispecialisti delle equipes di Neurochirurgia e Chirurgiavascolare della Clinica Eporediese di Ivrea collaborarecon i Dea di Ivrea e Chivasso e di importanti innova-zioni tecniche in cardiologia interventistica e urologia.Ultimo,ma nonmeno importante, l’approfondimentosul servizioDialisi del Policlinico diMonza e l’intervi-sta al dottor Renato Gatto, consulente di MedicinaManuale alla Clinica Santa Rita diVercelli.

Il PresidenteGianPaoloVergani

17 Il Polietico.qxp:Il Polietico 7 ver5 23-10-2009 13:16 Pagina 1

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ILMAMMOGRAFONELL’ERADIGITALENUOVI ORIZZONTI NELLE ANALISI...

Itumori mammari sono diventati laprima causa di morte al mondo dopole malattie cardiovascolari. È per que-sto che la prevenzione è fondamentale.A livello mondiale, e specialmente in

Italia, la pratica dello screening è diventata unaprassi doverosa.Ma la prevenzione non sareb-be efficace se non si avvalesse di strumentazio-ni sempre più all’avanguardia. L’evoluzionedella tecnologia, un processo frutto di una ri-cerca continua, ha permesso alla pratica dia-gnostica di compiere passi da gigante. Il Poli-clinico di Monza è l’unica struttura ospedalie-ra della Brianza ad essere dotata di un serviziodi senologia completo, che comprende nonsolo personale medico-sanitario specializzato,ma anche le apparecchiature al top della tec-nologia mondiale.Come per esempio il mam-mografo digitale Senographe DS, prodottodalla GE Healthcare, leader mondiale del set-tore. Inventato nel 2004 e prodotto dal 2007, è

stato il primo e l’unico sistema di mammogra-fia digitale full-field progettato per incontraretutte le necessità della paziente e dell’utente,dallo screening alle procedure diagnostiche edinterventistiche utilizzanto lo stesso Rilevato-re digitale per ottimizzare la qualità dell’im-magine ed il carico di lavoro.Ma il mammo-grafo digitale è l’ultimo step dell’evoluzionetecnologica del campo, come spiega TouficKhouri, direttore del Dipartimento di Dia-gnostica per Immagini del Policlinico diMonza. “Fino al 1998 avevamo a disposizionesolo la mammografia analogico-tradizionale el’ecografia. Una metodica valida per quei tem-pi, ma oggi decisamente superata”. La mam-mografia tradizionale infatti si serve per regi-strare l’immagine della mammella di una cas-setta con una pellicola. La pellicola poi deveessere sviluppata in camera oscura con processichimici, analogamente a quanto avviene peruna fotografia. “Innanzitutto questa catena

IL DOTT. TOUFIC KHOURIRESPONSABILEDEL DIPARTIMENTODI DIAGNOSTICAPER IMMAGINIDEL POLICLINICO DI MONZA

Il Senographe DS è sicuramente unostrumento dal valore inestimabile per unastruttura come il Policlinico di Monza.L’eccellenza nella mammografia digitale full-field (FFDM) è infatti un processo continuo.Una ricerca costante, alimentata dalleincessanti innovazioni presenti nel campodella tecnologia di screening del carcinomadella mammella. GE Healthcare, aziendaproduttrice di Senographe DS, si èimpegnata in questa ricerca ispirandosi aprocessi di perfezionamento. In talecontesto, l'azienda stessa ha chiesto aglispecialisti mondiali della mammografiadigitale cosa considerassero indispensabilein una piattaforma mammografica digitalefull-field. Dall’ introduzione del Senographe2000 D, il primo sistema di mammografiadigitale Full Field, sono stati infatti installati intutto il mondo oltre 1.500 sistemi, di cui 80unità in Italia, prodotti dalla GE, che è leadermondiale nel campo della mammografiadigitale. Senographe DS è risultata una

piattaforma perfetta. La miglior piattaformaper applicazioni attuali e future. In concreto,un eccellente investimento a lungo termine.Il Senographe DS, sistema che fu introdottonel 2004, è stato il primo e unico sistema dimammografia digitale full-field progettatoper incontrare tutte le necessità dellapaziente e dell’utente, dallo screening alleprocedure diagnostiche ed interventistiche,utilizzando lo stesso Rivelatore digitale perottimizzare la qualità dell’immagine ed ilcarico di lavoro. Qualità tecniche che ilgruppo Policlinico di Monza non ha potutoignorare. GE è inoltre attualmente l’unicasocietà produttrice che fornisce l’interacatena di imaging mammografico, dal tubo,dal detettore alla stazione di review egarantisce la soddisfazione delle esigenze deiclienti nel tempo. “GE è la scelta di oggi ed ilpartner di domani per i progressinell’imaging del seno”, ha dichiarato FolkeLindberg, General Manager di GE Healthcareper quanto riguarda gli strumenti

mammografici. La tecnologia avanzata delSenographe DS con una sola esposizione siadatta alle mammelle dalle forme edimensioni più svariate con il livello di dosedi radiazioni più basso rispetto a tutte le altreapparecchiature digitali Full Field attualmentein commercio. Il Gruppo Policlinico diMonza, da sempre attento alla soddisfazionedei propri pazienti, non poteva di certo fare ameno di considerare anche diverseprerogative. Per non ignorare anche l'aspettoestetico, Senographe DS rivoluziona infattiulteriormente la combinazione di un designsolido con la tecnologia più avanzata.Silenzioso, dalle linee morbide edergonomiche, Senographe DS èsicuramente uno strumento versatile e facileda utilizzare per i professionisti. “Per questoispira fiducia tanto nella paziente quanto neltecnico”, fanno sapere i responsabili disettore di GE. Inoltre, a completamentodell’ampia gamma di prodotti Senographeper mammografia digitale GE, è stata

Senographe DS - Piattaforma mammografica digitale full-field

LANUOVATECNOLOGICA CONSENTEDIAGNOSI PIÙ EFFICACI


luzione tecnologica, la mammografia digita-lizzata. “Negli anni 1998, 1999 e 2000 comin-cia a prendere piede lamammografia digitaliz-zata. La differenza con la tradizionale consistein primo luogo nella metodica di impressionedella pellicola, che contiene il fosforo: i fotonine fanno scintillare le molecole, in modo dapoter visualizzare l’energia quantica. In secon-do luogo l’immagine risultante non si ottienecon processi chimici in camera oscura,ma vie-ne eleborata da un computer. Grazie al com-puter posso ottenere una scala di grigi più omeno scura per elaborare le strutture. In più ladifferenza della quantità di radiazioni a cui èsottoposta la paziente scende del 40% rispettoalla mammografia analogico-tradizionale”. Itempi però rimangono invariati. “Si attestanocome per la tradizionale attorno ai 10-15 mi-nuti”. Sebbene con la mammografia digitaliz-zata siano possibili alcune elaborazioni, è purvero però che se nell’immagine risultantemanca qualcosa l’esame va ripetuto come av-viene per lamammografia analogica.Nel 2000viene introdotto l’ultimo step evolutivo, ilmammografo digitale diretto. Inventato dallaGE Healthcare con il Senographe 2000 D, ilmammografo digitale permette un’analisi piùprecisa ed accurata e fornisce numerosi van-

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E

sviluppata una speciale stazione di lavoroMultimodale per lo studio della mammella,Seno Advantage 2, per garantire prestazionieccellenti e la condivisione dell’intero iterdiagnostico della paziente con aumento dellacustomer satisfaction. Senographe DS èinoltre uno strumento che garantisceperformance elevate. Snellire il flusso dilavoro per una maggiore precisione eproduttività sin dalla prima acquisizionegarantendo il comfort indispensabile per lapaziente. Lo strumento è inoltre una stazionedi lavoro con un livello di connessioneeccellente. Seno Advantage è la migliorepiattaforma oggi disponibile. E’ fondamentalecontinuare ad implementare e semplificare laconnessione PACS di questo sistema. Ma lascelta di GE come partner tecnico delPoliclinico di Monza non è casuale. GE èinfatti al fianco dei propri clienti in ogni fasedel processo, dalla progettazione inizialedella sala al monitoraggio e all’assistenzaavanzata online delle apparecchiature. Ma i

vantaggi del Senographe DS non stanno solonelle prestazioni eccellenti, ma anche nelfunzionamento intuitivo, nella maggioreprecisione sin dalla prima acquisizione enell'elevato comfort per la paziente.L’ineguagliabile precisione ed ilfunzionamento intuitivo di Senographe DSconsentono tra l'altro di produrre gli esamiin modo più rapido ed efficiente e di ridurre ilnumero di riacquisizioni e richiami dellepazienti stesse. Ma cosa significa in concretola rapidità? Il minor intervallo di tempo tra leesposizioni permette un maggior numero diacquisizioni al minuto. Si tratta quindi diridefinire il concetto di produttività. Laflessibilità è la chiave di svolta. Dotato delcampo di visualizzazione molto ampio,Senographe DS si adatta con precisione aqualsiasi tipo di paziente, dalla più minutaalla più corpulenta, con una sola esposizioneper proiezione. I dispositivi di compressioneflessibili, ergonomici e la funzione dicompressione della mammella perfezionata

migliorano sia il comfort della paziente che laprecisione dell’immagine, in particolar modonel caso di donne con un seno piccolo. Unbucky moderno e un design ergonomico,morbido e piacevole al tatto conferisconouna connotazione positiva all’esperienzadiagnostica, sia per la paziente che per iltecnico di radiologia. Lo strumento ha inoltreuna eccellente facilità di utilizzo. Concollimazione automatica, rilevamentoautomatico mediante pedale, posizionamentodel gantry rapido e facile grazie adimpostazioni predefinite, tasti sagomati cosìsemplici da utilizzare che non è piùnecessario guardare la tastiera, tuboradiogeno molto più compatto, comandiall’interno della sala con possibilità direvisione dell’immagine praticamenteistantanea si migliora l’efficacia, l’accuratezzae la produttività. Si ottimizza inoltre il ritornosull’investimento, ma non solo. Anchel’intera esperienza clinica per tutti coloro chevi partecipano. Questo è indispensabile.

LA LOTTA AL TUMORE ALLA MAMMELLA TROVANEL MAMMOGRAFO DIGITALIZZATO UN ALLEATOIMPORTANTE; UN ALLEATO IN GRADODI MIGLIORARE LA RISOLUZIONE SPAZIALENELL’INDIVIDUAZIONE DELLEMICROCALCIFICAZIONI E DI METTERE IN EVIDENZAI NODULI NELLE LORO DIVERSE TIPIZZAZIONI.UN NOTEVOLE PASSO IN AVANTI RISPETTOAL MAMMOGRAFO ANALOGICO IN CUI LA DIAGNOSIRISULTA ESSERE PIÙ PROBLEMATICA

comportava un dispendio di tempo che va dai10 ai 15 minuti, ma soprattutto non permettedi intervenire sull’immagine. Se il seno non èstato ben compresso oppure l’immagine nonfornisce una visione sufficientemente chiara edettagliata della scala di grigi, con la mammo-grafia tradizionale non si poteva far altro cheripetere l’indagine.Con la conseguenza di unanuova esposizione alle radiazioni per la pa-ziente. Non solo, era anche dispendioso e pocopratico conservare tutte le immagini”. Una se-rie di lungaggini che sono state solo parzial-mente ridotte con lo step successivo dell’evo-


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taggi rispetto alle metodiche che l’hanno pre-ceduto. “In questo caso non abbiamo più néuna cassetta né una pellicola. Abbiamo inveceil detettore, come per laTac. Il detettoremi in-dica i valori alfanumerici tradotti in immaginee scala di grigi.E soprattutto io posso vedere leimmagini in presa diretta, senza dover aspetta-re. Vedo direttamente dove posso agire, men-tre il tecnico comprime il seno della paziente.Poi l’immagine viene inviata a una work sta-tion, per la fase di refertazione del radiologo.Tramite la work station lui può variare lumi-nosità, densità ed intensità dell’immagine epuò vedere i tumori piccoli molto vicini allaghiandola mammaria. È possibile variare la fi-nestra di visualizzazione e vedere anche calci-ficazioni piccolissime. Non solo. La quantitàdi radiazioni rispetto alla mammografia tradi-zionale cala del 50%. Inoltre con questo esamesono sufficienti 8 minuti. Significa che possoesaminare più pazienti in un arco di tempo in-feriore. Poi c’è anche il vantaggio dell’archivia-zione e dell’invio delle immagini. Se con lamammografia digitalizzata posso utilizzare ilsistema di radiologia computerizzato, altra ap-parecchiatura a nostra disposizione, grazie almammografo digitale posso inviare l’immagi-ne direttamente ad un altro piano della strut-

tura ospedaliera, in sala operatoria dove è vi-sualizzabile sui monitor, oppure ad altre strut-ture vicine o lontane. Inoltre, grazie al PACS(picture archiving and communicationsystems) posso immagazzinare le immaginiper un tempo illimitato, in modo tale da poterrecuperare in ogni momento le analisi di unapaziente effettuate anche molto tempo prima.In più con il mammografo digitale la com-pressione del seno che deve subire la paziente ècirca la metà rispetto alla mammografia tradi-zionale e digitalizzata”. I vantaggi che mette adisposizione il Senographe DS non sono peròterminati. “È dotato anche di stereotassi. Pos-so effettuare prelievi di cellule e liquidi ed ef-fettuare una biopsia stereotattica.L’ecografia infatti non è in grado di individua-re le piccole calcificazioni”. E non è finita qui.Per poter completare la catena di prevenzioneè indispensabile la risonanza magnetica dellamammella, altro anello della catena del repar-to di senologia del Policlinico di Monza. “Sitratta di una metodica giovane, specie nelcampo della senologia. Non va effettuata sututte le pazienti, ma solo nel caso in cui il sog-getto abbia familiarità forte per tumore, oppu-re se rimangono ancora dubbi dopo l’ecografiae la mammografia. La risonanza magnetica

L’immagine mammografica tradizionale èun’immagine su pellicola che, al pari di unafotografia, dopo essere stata prodotta non èpiù modificabile. Inoltre la mammella ècostituita da zone a densità diversa: poichéqueste zone verranno riprodotte in un’unicaimmagine, vi saranno aree ben rappresentate,e quindi ben studiabili, accanto ad aree noncorrettamente rappresentate, troppo chiare otroppo scure, e quindi non correttamentestudiabili. L’immagine digitale può inveceessere elaborata dal computer anche dopo laformazione: può quindi essereopportunamente modificata variando iparametri di contrasto, luminosità,ingrandimento ecc., rendendo così possibilela corretta visualizzazione di ogni diversa areadella mammella. L’immagine digitale puòessere visualizzata su monitor ad altadefinizione o stampata su pellicola mediantestampanti laser. Uno dei fattori che talvoltanon consentono di diagnosticare un tumorealla mammografia è che l’area patologica è

dotata di una differenza di contrasto intrinsecotroppo bassa nei confronti del tessuto sanocircostante. Poiché l’immagine digitale puòvenire elaborata dopo l’acquisizione, ledifferenze di contrasto possono essereesaltate, rendendo più agevole la diagnosi. Ilrendimento complessivo del sistema, inparticolare per quanto riguarda la risoluzionedi contrasto, è decisamente superiore alsistema convenzionale. Questo consente diottenere immagini di ottima qualitàdiagnostica con una minore dose diradiazioni. Inoltre, poiché le immaginipossono essere rielaborate al computer, èpossibile avere un’ ottima mammografiaanche in condizioni di esposizione nonottimali. Pertanto viene ridotto il problema,comune invece con tecnica tradizionale, dellaripetizione di esami non diagnostici perchénon correttamente esposti. Si riduce quindi ladose di radiazioni somministrata alle donne,fattore questo particolarmente importante inmammografia in quanto l’indagine, per essere

efficace ai fini della prevenzione, deve essereripetuta periodicamente ogni 1-2 anni.L’acquisizione digitale rende possibile l’utilizzodi sistemi di intelligenza artificiale permigliorare le immagini ed assistere ilradiologo nella loro interpretazione; sono infase di avanzata sperimentazione sistemi checonsentono l’analisi dell’immagine e la ricerca,da parte del computer, di alterazioni possibileespressione di neoplasia mammaria. Talisistemi (CAD, Computer Assisted Diagnosis)possono essere utilizzati come ausilio alradiologo nella refertazione ("secondolettore"), consentendo un aumentodell’efficacia dell’indagine, la riduzione deicosti e la possibilità da parte dei radiologi direfertare un numero più ampio di esami.La disponibilità d’immagini in forma digitaleconsente la creazione di archivi informaticicompleti, comprendenti sia tutte le notiziecliniche riguardanti le pazienti sia le relativeimmagini. Si ottiene pertanto una completacartella clinica computerizzata, con vantaggi

Tutti i vantaggi del digitale

SENOGRAPHE DSIL SISTEMA DI SENOGRAFIADIGITALE INTEGRATO


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non utilizza fotoni, ma protoni. La pazienteviene messa in questa macchina a risonanzamagnetica ad alto campo, 1,5 tesla, con la bo-bina dedicata.Con questa tecnica si è in gradodi visualizzare la cinetica. Posso per esempiovedere nelle pazienti operate se c’è residuo dimalattia tumorale non tolta o se c’è una ripresadove c’è la cicatrice, oppure se il tumore èmul-tifocale”. Ma i soli macchinari, sebbene all’a-vanguardia (il Policlinico di Monza è stato trai primi a dotarsi delle nuove tecnologie appena

la ricerca mondiale l’ha permesso), poco po-trebbero se il servizio di senologia non si avva-lesse di professionisti esperti. “Oltre al top del-la tecnologia abbiamo a disposizione tre chi-rurghi senologici specializzati, un radiologospecializzato, che è il Dott.Massimo Marks, ei tecnici del personale sono donne, inmodo ta-le che le pazienti si possano sentire a proprioagio”. La prevenzione rimane indispensabile.“Tutte le donne che hanno superato i 30 annid’età vanno sottoposte allo screening. La visitadal senologo viene fatta una volta l’anno.Do-po la visita senologica va fatta un’ecografia. Sedopo l’ecografia rimangono dei dubbi si pro-cede con la mammografia (se una donna pro-viene da una famiglia con alta percentuale ditumore alle mammelle va eseguita sicuramen-te). I tumori non sono solo solidi noduli cheriusciamo a vedere con facilità, possono esseretumori piccoli che hanno dentro delle micro-calcificazioni. In questo caso l’ecografia nonbasta, né la sola visita senologica, è necessariala mammografia. Alcuni tumori sono talmen-te piccoli e non presentano una diversità didensità con il tessuto mammario vicino chel’unico modo per individuarli è avere a dispo-sizione un mezzo diagnostico solido e valido,come i nostri”.

oltre che nella gestione pratica, anche per gliaspetti riguardanti la ricerca e la didattica.Infine, l’immagine digitale può esseretrasmessa a distanza (altre stazioni di lavoropresso ospedali, medici di base, centri diricerca, qualunque computer collegatotramite rete o linea telefonica) con diversepossibili applicazioni: trasmissione dal luogodi esecuzione al luogo di refertazione,trasmissione a centri di riferimento perconsulto, ecc. E’ possibile pertanto effettuarela mammografia a Torino o a Londra edinviare le immagini ottenute, quasi in temporeale, a New York o a Parigi.In conclusione, la tecnica digitale permette diottenere immagini mammografiche dielevatissima qualità, con possibilità discoprire neoplasie in alcuni casi nondiagnosticabili con tecnica tradizionale.L’impiego della mammografia digitalecomporta inoltre un vantaggio ulteriore per ladonna in termini di riduzione della dose diradiazioni somministrata.

La mammografia digitaleIl sistema mammografico digitale utilizzasempre l’emissione radiografica ma questaviene rilevata non piu’ da una semplicepellicola radiografica bensi ‘ da unsofisticatissimo detettore al silicio inerte checonsente di ottenere una immagine digitaleistantanea di tutta la mammella.Le immagini compaiono sui monitors ad altadefinizione di un computer e da qui possonoessere elaborate con il software, variando peresempio il contrasto dell’immagine,laluminosita’, oppure attivando la funzionezoom per ottenere ingrandimenti di unaparticolare zona.La possibilita’ di elaborazione delleimmagini, cosa impossibile e neppurepensabile fino a qualche anno fa, permettediagnosi sicuramente piu’ affidabili,rendendo piu’ semplice l’individuazione dialcuni “marker” della patologia malignal’analisi computerizzata dell’immagineconsente inoltre una maggiore precisione

nella valutazione delle zone sospette ed e’ ingrado di registrare la collocazione spazialeed il tipo specifico di qualsiasimicrocalcificazione rilevata Il sistemapresenta anche un’elevata velocita’ dimemorizzazione delle immagini (3 alsecondo) ed e’ in grado di eliminarequalsiasi distorsione legata ad un eventualemovimento della paziente che obbligherebbela ripetizione dell’esposizione radiografica.La mammografia digitale e’ inoltreparticolarmente indicata per l’esame deltessuto mammario denso, caratteristico delledonne piu’ giovani poiche’ grazie alla suaricca scala dei grigi puo’ infatti riprodurreanche le minime differenze di contrasto conun piu’ elevato grado di risoluzione rispettoalla mammografia tradizionale. Di notevoleimportanza il fatto che la mammografiadigitale permetta mediamente una riduzionedelle radiazioni alla paziente dell’ordine del25/30% rispetto ai sistemi mammografici ditipo tradizionale.

A SINISTRAMAMMOGRAFIAESEGUITA CONMAMMOGRAFOANALOGICOIN CUI SIAPPREZZAADDENSAMENTOOMOGENEO DELCORPUS MAMMAE,SCARSOCONTRASTOINTRINSECO.A DESTRAMAMMOGRAFIAESEGUITA CONMAMMOGRAFODIGITALE IN CUISI APPREZZAOTTIMOCONTRASTOINTRINSECO EBUONA VISIBILITÀDEI MICRONODULI DELCORPUS MAMMAE


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LADIAGNOSTICA PER IMMAGINI:DIPARTIMENTO FIORE ALL’OCCHIELLODELLACLINICA SANGAUDENZIO

ALTA SPECIALIZZAZIONE AL SERVIZIODEL PAZIENTE

Il dipartimento di Diagnostica perImmagini della Clinica San Gau-denzio di Novara è dotato di appa-recchiature al top della tecnologiadisponibile attualmente sul mercato.

In particolare spiccano per importanza laTAC VCT 64 slices della G.E. e la RM 1,5tesla sempre della G.E.L’equipe medica è composta dal DirettoreProf. Toufic Khouri, dal Responsabile dellaRx tradizionale e Ecografia Dott.GerardoOgno coadiuvato dal Dott. Ali Sati per ilservizio di ecografia, dal Responsabile TAC

e Risonanza Magnetica body e muscoloscheletrica Dott. Antoine Jabbour e dal Re-sponsabile TC e RM neuroradiologicaDr.ssa Susanna Lipari. Un gruppo affiatatoche lavora quotidianamente con impegno eassoluta dedizione.Il continuo aggiornamento delle apparec-chiature e la formazione del personale man-tengono sempre elevato il livello qualitativodel servizio.Il Dipartimento si distingue in particolarmodo nella diagnostica cardiovascolare es-sendoci una forte collaborazione con il Di-partimento Cardiovascolare diretto dalDott.Marco Diena.Le malattie cardio-vascolari sono la primacausa di morte nel mondo occidentale, perquesto la diagnostica per immagini del 21°secolo dovrebbe essere tempestiva, non inva-siva, e dal punto di vista sociale dovrebbe es-sere efficiente in termini di costo/beneficio.Gli esami TAC ed RM rivestono un ruoloprimario anche per ciò che concerne specifi-cità e sensibilità (90-95% ), nonché valorepredittivo negativo (98%).La Clinica S. Gaudenzio di Novara, comeaccennato sopra, è dotata di apparecchiatureal TOP della tecnologia a livello mondiale.La TAC VCT-XT 64 slices permette sezio-ni sottili di 0,625 mm e una bassa dose diradiazioni, divenendo uguale se non inferio-re all’angiografia cardiovascolare, garanten-do però una maggiore velocità di esecuzionedell’esame diagnostico (il cuore in 5 battiti:5-7 sec. ).Per lo studio delle arterie coronarie compre-so di arco aortico, arterie polmonari, 4 ca-mere cardiache e parenchima polmonare iltempo necessario è assai ridotto (8-15 sec),le dose di radiazioni da 2 -7 mSv, la metodi-ca non è invasiva ed ha un costo sociale dicirca 1/5 dell’angiografia tradizionale.LA VCT 64 slice inoltre consente ricostru-zioni multiplanari e volumetriche nonchènavigazione virtuale all’interno dei vasi inretrospettiva, grazie alla stazione di elabora-

IL DOTT. GERARDO OGNORESPONSABILEDELLA RX TRADIZIONALEE ECOGRAFIA DELLA CLINICASAN GAUDENZIO DI NOVARA

A SUGGELLO, OLTRECHE DELLA QUANTITÀDI ATTIVITÀ SVOLTA,DELLA QUALITÀDELL’OPERATO DELDIPARTIMENTODI RADIODIAGNOSTICAÈ LA CONVENZIONESTIPULATA CON L’UNIVERSITÀAMEDEO AVOGADRODEL PIEMONTE ORIENTALE


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zione dedicata annessa all’apparecchio TC.L’esame RM è una metodica priva di costobiologico (senza radiazioni), con bobine esoftware dedicati per gli studi cardio-vasco-lari. La tecnologia attuale è ideale per lo stu-dio dell’aorta in toto nonché dei suoi ramiviscerali, per lo studio morfologico e funzio-nale, per studiare la vitalità a carico del mio-cardio, produce ottimi risultati nell’analisidello spessore della cicatrice post infarto enello studio delle volvulopatie.Per questo è complementare e a volte sosti-tutiva all’Ecocardiografia (pazienti con scar-sa finestra ecografica) ma soprattutto allascintigrafia, quest’ultima piu’ costosa social-mente (costi elevati) e biologicamente (ra-diazioni pari a 20-30 mSv).Nel corso del 2008 presso il Dipartimentodi Diagnostica per Immagini della ClinicaSan Gaudenzio sono stati eseguiti circa ses-santamila esami di cui 9.500 esami RM,7.000 TAC, 12.000 ecografie, 23.500 esamidi radiologia tradizionale, 2.000 MOC,5.000 ecocolordoppler, coprendo un ampiobacino di utenza piemontese e lombardo.A suggello, oltre che della quantità di attivi-tà svolta, della qualità dell’operato del Di-partimento di Radiodiagnostica è la conven-zione stipulata con l’Università AmedeoAvogadro del Piemonte Orientale. La scuo-la di specialità di Radiodiagnostica, direttadal Prof. Alessandro Carriero, dall’anno ac-cademico 2007/2008 invia presso la SanGaudenzio il personale in via di specializza-zione per svolgere le attività di tirocinio.

DIPARTIMENTO DIAGNOSTICA PER IMMAGINI - CLINICA SAN GAUDENZIO

LADOTAZIONETECNOLOGICA

• RISONANZA MAGNETICA (R.M.N.):1.5 TESLA G.E. SIGNA HDX• TOMOGRAFIA ASSIALE COMPUTERIZZATA MULTISLICE (T.A.C.):GE LIGHT SPEED (64 SLICE)

• TELECOMANDATO DIGITALE: G.E. PRESTIGE SI• PENSILE + TELERADIOGRAFO: G.E. HP 50• APPARECCHIO RADIOLOGICO MOBILE CON IB: G.E. STENOSCOP PLUS

• APPARECCHIO RADIOLOGICO PORTATILE: G.E. VMX PLUS

• MINERALOMETRIA OSSEA COMPUTERIZZATA ( M.O.C. ) TOTAL BODY:LUNAR PRODIGY ADVANCE

• MAMMOGRAFO: G.E. SENOGRAPHE DMR+• ORTOPANTOMOGRAFO (O.P.T.) : SORODEX CRANEX 3 + CEPH

N.2 ECOGRAFI MULTIDISCIPLINARI

• N. 1 ATL HDI 3000• N. 1 PHILIPS HDI 5000

N.4 ECOGRAFI CARDIO-VASCOLARI

• N.1 G.E. VIVID 7• N.2 G.E. VIVID 3• N. 1 G.E. VIVID I

SOPRA: VCT 64 SLICELIGHT SPEED GESOTTO: RISONANZAMAGNETICA 1,5 TESLASIGNA HDX GE


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NEUROLOGIA: DIAGNOSI E CURAMEDICI IN PRIMA LINEA...

POLICLINICODIMONZA: AL VIAGLI AMBULATORI DEDICATI

L’Unità Operativa (U.O.) diNeurologia si presenta attual-mente costituita da una unitàdi degenza di 5 posti letto(Padiglione Villa) e 2 posti di

Day-Hospital attualmente utilizzati a fini te-rapeutici per patologie demielinizzanti ed on-cologiche. Sono annessi alla UO un labora-torio e un ambulatorio. Il laboratorio di Neu-rofisiopatologia comprende le seguenti attrez-zature: EEG, Potenziali Evocati, Elettromio-grafia ed è rivolto ad un’utenza interna edesterna. L’ambulatorio di neurologia, viene ef-fettuato a frequenza quotidiana ed è rivolto apazienti con patologie neurologiche con pre-stazioni in convenzione e libero-professionali.L’attività ambulatoriale viene effettuata duevolte al mese anche presso l’Istituto ClinicoUniversitario di Verano Brianza. Il personalestrutturato presso UO di Neurologia è costi-tuito da un Primario, (personale universitarioin convenzione con l’Università di Pavia), un

aiuto dirigente (Dr.ssa D.Mariani), un diri-gente di primo livello (Dr. ssa A.Mauro) e untecnico di laboratorio (Dr.ssa P.Cassini).Dal 1 settembre il Prof. Fabio Antonaci è sub-entrato al Prof.Mauro Ceroni nella Direzionedell’U.O. di Neurologia. Il Prof. Ceroni conti-nuerà la sua attività in convenzione con il Po-liclinico di Monza sul capitolo di sua strettacompetenza rappresentato dalle malattie neu-rodegenerative e inoltre nel coordinamentodelle attività scientifiche di neurologia.Sulla base dell’attività clinica/scientifica finoad ora condotta, vengono individuate dellepossibilità di sviluppo che si articolerannolungo tre direzioni:1) individuazione di ambulatori specialistici

dedicati;2) dislocazione territoriale delle attività assi-

stenziali3) sviluppo dei rapporti con associazioni lai-

che e associazioni scientifiche

CENTRISPECIALISTICID’ECCELLENZALa crescente richiesta di centri specialistici dieccellenza per la diagnosi e cura delle malattieneurologiche richiede una formazione neuro-logica avanzata con competenze mirate ai varicapitoli della patologia. La scelta di organiz-zare ambulatori specialistici, cioè di livelloavanzato, viene motivata sulla base della pato-logia di riferimento all’ambulatorio di Neuro-logia del Policlinico di Monza e del nuovoIstituto Clinico Universitario di VeranoBrianza. Infatti, oltre al tradizionale ambula-torio di Neurologia si è ritenuto di individuaredegli ambulatori dedicati sia sulla base dei datidi prevalenza/incidenza relativa delle patolo-gie neurologiche, che di rivalutare le compe-tenze del personale in dotazione all’Unità ilquale predilige alcuni capitoli neurologici e necura l’aggiornamento a corsi/congressi nazio-nali /internazionali. Si ritiene che la possibilitàdi erogare prestazioni di eccellenza possa au-mentare la visibilità e la competitività territo-riale dell’Unità Operativa di Neurologia. Inparticolare, considerando i dati epidemiologi-ci (frequenza relativa della patologia neurolo-

IL PERSONALE DELL’UNITÀOPERATIVA DI NEUROLOGIA,DA SINISTRA:DR.SSA P. CASSINI,DR.SSA D. MARIANI,PROF. F. ANTONACI,DR.SSA A MAURO

LA CRESCENTE RICHIESTA DI CENTRISPECIALISTICI DI ECCELLENZA PER LA DIAGNOSIE CURA DELLE MALATTIE NEUROLOGICHERICHIEDE UNA FORMAZIONE NEUROLOGICAAVANZATA CON COMPETENZE MIRATEAI VARI CAPITOLI DELLA PATOLOGIA


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gica, invecchiamento della popolazione) el’impatto socioeconomico della patologia chefa riferimento ad un ambulatorio di Neurolo-gia si è individuata la necessità di rimodellarel’organizzazione identificando i seguenti am-bulatori specialistici:- Unità Valutazione Alzheimer- Epilessia- Parkinson e disturbi del Movimento- Medicina delle Cefalee

L’Unità Valutazione Alzheimer (UVA) concompetenze sulle patologie caratterizzate dadeterioramento cognitivo è affidato allaDr.ssa D. Mariani. Al personale strutturatoviene affiancato un medico in formazionespecialistica in Neurologia dell’Universitàdell’Insubria o dell’Università di Pavia con lequali sono in corso i relativi convenziona-menti con le scuole di specialità. Il personalesi avvarrà anche di una psicologa clinica conil compito di quantificare il deficit cognitivosecondo gli standard internazionali.L’ambu-latorio Epilessia si avvale delle competenzedel personale medico e paramedico già inorganico (Dr.ssa D.Mariani,Dr.ssa P.Cassi-ni). Annessa all’ambulatorio è il laboratoriodi Neurofisiopatologia dove vengono effet-tuati esami Elettroencefalografici e i Poten-ziali evocati visivi, acustici e somato-senso-riali.L’ambulatorio Parkinson eDisturbi delMovimento è affidato alla Dr.ssa A. Mauroche ha una formazione in tale capitolo dellaneurologia.

CentroMedicinadelleCefaleeIl Centro Medicina delle Cefalee, di recenteapertura, è localizzato presso il Policlinico diMonza e in altre sedi ambulatoriali che opera-no in collaborazione. Il Centro si inserisce inun modello di servizio medico integrato dinuova concezione, in grado di attrarre pazienticon cefalea che possano esaurire tutto il per-corso clinico-diagnostico necessario, avvalen-

dosi di un’equipe polispecialistica qualora visiano da affrontare eventuali comorbilità delcapitolo (psicologia clinica, malattie cardiova-scolari, disfunzioni del rachide e della artico-lazione temporo-mandibolare).In un ambiente signorile, riservato e conforte-vole, con tempi d’attesa contenuti, è inoltrepossibile affrontare il percorso di disintossica-zione/terapia con l’ausilio di una equipe spe-cialistica d’avanguardia.Il Centro Cefalee localizzato presso il padi-glione Villa del Policlinico si propone di at-trarre i pazienti affetti da cefalea provenientidall’area regionale ed extraregionale, erogandoprestazioni ambulatoriali, in degenza e inDay Hospital per procedure di disintossica-zione / riabilitazione da farmaci.In particolare il Centro è in grado di farfronte a particolari situazioni “complesse” incui il paziente possa necessitare di un per-corso di disintossicazione/riabilitazione dafarmaci sia in regime ambulatoriale (Day-Hospital) che con una degenza (uso eccessi-vo di farmaci sintomatici e/o ansiolitici).Vengono trattati in Day-Hospital pazienticon cefalea da uso eccessivo di farmaci sem-plici (Medication Overuse Headache:MOH I) con consumo inferiore a trenta dosial mese ad eccezione di prodotti contenentibarbiturici, oppiacei e ansiolitici / ipnoindu-centi. La struttura si rivolge a utenti che ab-biano già eseguito accertamenti diagnostici emonitoraggio della cefalea su apposito dia-rio. E’ inoltre prevista la possibilità di rico-vero per pazienti con cefalea da uso eccessivodi farmaci complessi (Medication OveruseHeadache:MOH II) con consumo superiorea trenta dosi al mese oppure di prodotti con-tenenti barbiturici, oppiacei e ansiolitici / ip-noinducenti.Modalità di accesso per l’utente al centro av-viene per e-mail con il CUP (tel 039 2810581ore 9-13 e 14-17). Il numero degli ambulato-ri previsti a regime è di 5 aMonza lamattina epomeriggio e di 3 presso l’Istituto ClinicoUniversitario di Verano Brianza con possibili-tà di visite solventi o in convenzione con ilSSN. I pazienti che dispongono di un indiriz-zo mail ricevono un pieghevole di informa-zioni e un diario per la cefalea prima della visi-ta specialistica.Per ulteriori informazioni sul centro e sullecefalee si può fare riferimento al sito web(http://medicinadellecefalee.homestead.com) già disponibile bilingue e di agevole na-

IL CENTRO CEFALEE È IN GRADODI FAR FRONTE A PARTICOLARI SITUAZIONI“COMPLESSE” IN CUI IL PAZIENTE POSSANECESSITARE DI UN PERCORSO SIA IN REGIMEAMBULATORIALE (DAY HOSPITAL)CHE DI DEGENZA

IL PROF. MAURO CERONIGIÀ RESPONSABILEDELL’UNITÀ OPERATIVADI NEUROLOGIA DELPOLICLINICO DI MONZA,RIMANE IN QUALITÀDI DIRETTORE SCIENTIFICODELLA NEUROLOGIADEL POLICLINICO BRIANZOLO


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vigazione oppure al materiale informativodisponibile negli spazi antistanti gli ambula-tori.Per i pazienti afferenti al Day Hospital, dopoaver effettuato la visita specialistica, è previstoun percorso di disintossicazione settimanaledal lunedì al venerdì. Per i pazienti ricoveratila degenza è stimabile intorno ai 7-10 giorni.E’ prevista l’attivazione di un ambulatorio perprestazioni solventi e in convenzione presso laClinica Salus di Alessandria e la Clinica SanGaudenzio di Novara. Verrà valutata l’oppor-tunità di estendere la rete di ambulatori spe-cialistici Cefalee nelle altre sedi del GruppoPoliclinico di Monza.Ai pazienti che si recano presso il CentroMe-dicina delle Cefalee viene consegnato il diariodella cefalea, il depliant delle attività del cen-tro e tutte le eventuali informazioni sulle ce-falee per il paziente e/o il medico di base.Il Centro è diretto dal Prof. Antonaci, del-l’Università di Pavia, che si occupa da più di20 anni del capitolo delle cefalee. Laurea-tosi a Siena, si è specializzato in Neurologiae Neurofisiopatologia ed ha conseguito ilPh D presso l’Università di Trondheim in

Norvegia. È attualmente il Presidente dellaFederazione Europea delle Cefalee (EHF)ed editore del bollettino telematico EHFNews. Il Prof. Antonaci è membro di nu-merose società scientifiche quali: la SocietàItaliana di Neurologia, la società Italianaper lo studio delle Cefalee, l’Associazioneinglese per lo studio della cefalea (BASH) ela Società Svizzera delle Cefalee. Fa inoltreparte di comitati per la Classificazione delleCefalee (2004) e presiede il Capitolo Cefa-lee nell’ambito della European Neurologi-cal Society (ENS). E’ autore di più di 200pubblicazioni nel settore delle cefalee , deidisturbi vegetativi, nel capitolo del dolore enell’analisi cinematica del collo. Il Profes-sor Antonaci è stato relatore a numerosicongressi nazionali e internazionali sulleCefalee.

Collaborazioni internePoiché il capitolo delle cefalee vede una eleva-ta frequenza di comorbilità viene garantita

Il mal di testa ...cosa occorre sapere

Centro Medicina delle CefaleeDiagnosi e Curadei Mal di Testa

Centro Medicina delle CefaleePoliclinico di Monza

AI PAZIENTI CHE SI RECANO PRESSO IL CENTROMEDICINA DELLE CEFALEE VIENE CONSEGNATOIL DIARIO DELLA CEFALEA, IL DEPLIANTDELLE ATTIVITÀ DEL CENTRO E TUTTELE EVENTUALI INFORMAZIONI SULLE CEFALEEPER IL PAZIENTE E/O IL MEDICO DI BASE


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una collaborazione pluridisciplinare usufruen-do delle competenze specialistiche presentipresso il Policlinico di Monza e le altre sedidel gruppo. Si ritiene di particolare importan-za una collaborazione esplicata attraversoconsulenze ed esami strumentali con i colle-ghi della cardiologia, ortopedia, gnatologia eginecologia.

Le collaborazioni esterne sono sia di tipo as-sistenziale che scientifico con l’Università degliStudi di Pavia, l’University Centre for Adapti-ve Disorders andHeadache (UCADH) Pavia,l’IRCCS Fondazione C. Mondino e il Net-work Italiano Cefalee (Alce-Group CIRNAOnlus). Il Centro Medicina delle Cefalee è in-serito nel circuito web Network Italiano Cefa-lee (www.cefalea.it)

Day-Hospital per percorso di disintossica-zione dauso eccessivo di farmaciL’U.O. di Neurologia dispone di n°2 letti diDay-Hospital. I pazienti con uso eccessivo difarmaci analgesici (low medical need) necessi-tano di una disintossicazione che può essereeseguita in regime di day-hospital.

Attività diDegenzaU.O.NeurologiaL’unità operativa dispone di n. 5 letti di de-genza. Nell’ambito dell’attività assistenzialedei pazienti affetti da cefalea è prevedibile l’ef-fettuazione di protocolli di disintossicazione /riabilitazione da farmaci per pazienti affetti dauso eccessivo di farmaci o da dipendenza dafarmaci. La durata della degenza è prevista in-torno a 7-10 gg.

DISLOCAZIONEDELLEATTIVITÀASSISTENZIALIL’utilizzazione delle competenze attualmenteesistenti nei vari capitoli di neurologia e ladisponibilità di altre sedi collegate logistica-mente al Policlinico di Monza con elevata ca-pacità di ricezione, ha suggerito l’estensionedelle attività in nuove strutture ambulatoriali.La dislocazione di attività ambulatoriali nelterritorio consente di raggiungere un’utenzadifferente con bacino di provenienza dal nordLombardia (Lecco, Sondrio). E’ in program-ma a breve termine un incremento della atti-vità ambulatoriali di Neurologia generale eambulatori Specialistici presso Istituto Clini-co Universitario di Verano Brianza e in parti-colare: un Ambulatorio Cefalee (un accessosettimanale di tre medici) e un AmbulatorioUVA (due accessi mensili Dr.ssa D. Maria-ni). Nei programmi di ampliamento delle at-tività del Centro Medicina delle Cefalee vi èanche l’attivazione di un Ambulatorio specia-listico per pazienti solventi/convenzionatipresso Clinica Salus di Alessandria e la Clini-ca San Gaudenzio di Novara. Nell’ambitodelle prestazioni erogate dalla U.O. di Neuro-logia si prevede anche l’ incremento della atti-vità ambulatoriale di neurofisiologia (EMGed EEG) presso l’Istituto Clinico Universita-rio di Verano Brianza.

ATTIVAZIONERAPPORTIASSOCIAZIONILAICHEDal gennaio 2010 è in programma l’attiva-zione di uno sportello per le informazio-ni/gruppi di auto-aiuto per pazienti con ce-falea nell’ambito dell’associazione laica Al-leanza Cefalalgici (Alce-Group - CirnaOnlus). Verranno inoltre presi contatti eattivate le procedure per attivare analoghisportelli di informazioni/attività con le as-sociazioni laiche di patologie di competen-za (Morbo di Parkinson, Demenze, Epiles-sia,) già esistenti nel territorio o ne verràfavorita la creazione.

IL PERSONALE DEL CENTROMEDICINA DELLE CEFALEE:(DA SINISTRADR.SSA MG CUZZONI,PROF. F. ANTONACI,DR.SSA I DE CILLIS)

DAL GENNAIO 2010 È IN PROGRAMMAL’ATTIVAZIONE DI UNO SPORTELLOPER LE INFORMAZIONI/GRUPPI DI AUTO-AIUTOPER PAZIENTI CON CEFALEA NELL’AMBITODELL’ASSOCIAZIONE LAICA ALLEANZACEFALALGICI (ALCE-GROUP - CIRNA ONLUS)


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ASLTO4 E CLINICA EPOREDIESEUN ACCORDO CHE FA SCUOLA...

L’ ESEMPLARE COLLABORAZIONETRA PUBBLICO E PRIVATO

Con i primi giorni di ottobre havisto la sua piena applicazio-ne, l’accordo tra l’ASLTO4 eil Gruppo Policlinico diMonza che prevede l’inizio di

un’attività di risposta, da parte delle nostreéquipe di Neurochirurgia e Chirurgia Vasco-lare operanti presso la Clinica Eporediese diIvrea, alle emergenze occorse presso i DEAdi Ivrea e Chivasso in tema di traumi cranicied occlusione carotidea.

QUADROEPIDEMIOLOGICOI traumi cranici sono un importante proble-ma di salute pubblica. In Italia si calcolanocirca 250 traumi cranici/per 100.000 abitan-ti/anno, escludendo quelli lievi, che cioè nonsi accompagnano a perdita della coscienza,sia pure per pochi attimi.Si ritiene che solo il 20% presenti turbe per-sistenti della coscienza fino al coma, espressicon un’alterazione del Glascow Coma Score(G.C.S.); la mortalità è di norma elevata, fi-no al 50% del totale. La metà dei decessi av-viene prima che il paziente raggiunga l’ospe-dale.Il 67% è conseguente ad un incidente strada-le, mentre l’altro 30% dei traumi cranici è in-vece dovuto ad incidenti di altra natura, inparticolare incidenti sul lavoro, domestici osportivi. Particolari sono le lesioni da armada fuoco e da deflagrazione.In tale contesto risulta essenziale un rispostadel sistema sanitario sia in termini di rapidi-tà degli interventi sia per quanto riguarda lamultiprofessionalità del trattamento di ca-

rattere neurologico e neurochirurgico quantonecessario.La causa più frequente della stenosi carotideaè rappresentata dall’aterosclerosi, più spessocorrelata a: ipertensione arteriosa, fumo di si-garetta, età avanzata, sesso maschile, elevatitassi ematici di colesterolo, dislipidemie, obe-sità, alcool, uso di contraccettivi orali.I dati epidemiologici indicano che la malat-tia cerebrovascolare rappresenta, nella societàindustrializzata, la terza causa di morte dopoi tumori e le cardiopatie. Insorge solitamentetra i 65 e gli 85 anni, eccezionalmente nell’e-tà giovanile. Presenta un’incidenza di 0,005 a40 anni e 1% a 70 anni. Nel 35% dei pazienticolpiti da ictus, globalmente considerati, re-sidua una grave invalidità e una marcata li-mitazione nelle attività della vita quotidiana.In Italia avvengono circa 250 ictus al giornoed in media il 20% non sopravvive alla faseacuta.Nei Paesi industrializzati, fra cui l’Italia, l’ic-tus è la terza causa di morte dopo le malattiecardiache e i tumori, essendo responsabiledel 10-12% di tutti i decessi per anno (circa400.000 morti per i Paesi della CEE). Inol-tre l’ictus rappresenta la principale causa diinvalidità nelle comunità occidentali: dopoun ictus, nel 15% dei pazienti residua graveinvalidità, mentre nel 40% residuano invali-dità di grado lieve.La terapia chirurgica della stenosi carotideaha come obiettivo quello di rimuovere l’osta-colo meccanico (la placca ateromasica) dallepareti della arteria carotide interna, ripristi-nando il calibro normale del lume vasale, alfine di ridurre il rischio di eventi ischemici alivello cerebrale (TIA, ictus).Entrambi gli interventi vanno eseguiti incentri specializzati e da chirurghi esperti ed ilperiodo perioperatorio va seguito in centri diterapia intensiva abituati a gestire pazienti adalta criticità.

CONTESTODIRIFERIMENTOL’ASL Torino 4 è sede di tre DEA di primolivello presso i Presidi di Ciriè, Chivasso edIvrea; la gestione dei pazienti con patologia

IL DOTT. CLEMENTEPONZETTI, COORDINATORESANITARIO DEI PRESIDIPIEMONTESIDEL GRUPPO POLICLINICODI MONZA

I DATI EPIDEMIOLOGICI INDICANO CHELA MALATTIA CEREBROVASCOLARE RAPPRESENTA,NELLA SOCIETÀ INDUSTRIALIZZATA,LA TERZA CAUSA DI MORTE DOPO I TUMORIE LE CARDIOPATIE.INSORGE SOLITAMENTE TRA I 65 E GLI 85 ANNI,ECCEZIONALMENTE NELL’ETÀ GIOVANILE


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cerebrovascolare secondaria a stenosi caroti-dea, pur condotta sempre in condizioni di si-curezza, risulta più complessa ad Ivrea, so-prattutto per la distanza dalla prima sede conequipe di chirurgia vascolare del PresidioGiovanni Bosco dell’ASLTO2.Anche Chivasso tuttavia denuncia criticitànel trattamento di queste patologie soprat-tutto legate alla rapida accettazione di questipazienti nei reparti rianimatori dei centrispecialistici di Torino.La disponibilità delle équipes chirurgichedella Casa di Cura privata accreditata Epore-diese –Policlinico di Monza rappresenta unaopportunità per formulare un percorso dia-gnostico terapeutico assistenziale del pazien-te in grado di rispondere in modo più effica-ce ed efficiente ai bisogni sanitari della popo-lazione del bacino di utenza dell’ospedalepubblico eporediese, secondo un modello“just in time” particolarmente utile nelle si-tuazioni di emergenza-urgenza.Nell’ambito dell’accordo contrattuale stipu-lato tra ASL TO 4 e la Casa di Cura Epore-diese per il biennio 2009-2010 è stata quindiprevista la definizione di un percorso concor-dato per la gestione di specifiche patologiecome il trauma cranico postraumatico e lastenosi carotidea.

L’ACCORDOIl percorso diagnostico terapeutico prevedeche la Clinica Eporediese ricoveri i pazientiche i DEA di Ivrea e Chivasso ritenganoavere i criteri di gravità e specificità previsti edettagliati negli elaborati di sostegno a que-sto accordo.Qualora sia ritenuto necessario dai Medici diGuardia ospedalieri, è altresì contemplatoche le nostre équipes accedano in DEA, inrianimazione o in reparto per contribuire alladefinizione della migliore risposta assisten-ziale per il Paziente.Anche gli specialisti di Neurologia e Riani-mazione dell’ASL TO4 potranno esserechiamati ad operare presso la Clinica Epore-diese sia nell’imminenza del ricovero sia infase di dimissione protetta.La nostra struttura ha lavorato duramente inquesti mesi per adeguarsi al trattamento del-l’Urgenza migliorando sia gli aspetti orga-nizzativi sia le conoscenze e le competenzecliniche ed assistenziali.

CONSIDERAZIONIFINALICome sempre è successo in tutte le strutturesanitarie pubbliche e private, il trattamentodelle patologie in regime di emergen-za/urgente obbliga l’organizzazione e le pro-fessionalità mediche ed infermieristiche acrescere qualitativamente ed a migliorarel’integrazione multiprofessionale e multispe-cialistica.L’intesa è stata sempre condivisa e sostenutadalle équipes, rappresentate durante tutti ilavori dai loro Responsabili Dr. Flavio Pei-netti e Corrado Musso e, per la componenteinfermieristica, dalla nostra CSS Sig.ra LiciaParmegiani. Come sempre l’accordo ha vistonel Direttore Generale, Rag. Lino Giusti, ilpaziente ed instancabile sostenitore, tessitoree propugnatore.In linea anche con gli Accordi siglati con leASL di Biella ed Alessandria, si apre, all’in-terno di percorsi diagnostico-terapeuticicondivisi e coordinati, un’era di integrazionetra strutture pubbliche ed accreditate che ve-de, e vedrà, il nostro Gruppo Sanitario svol-gere da protagonista un ruolo centrale e indi-spensabile nella efficace, efficiente ed appro-priata soddisfazione dei bisogni sanitari dellapopolazione.

IL RAG. LINO GIUSTIDIRETTORE GENERALEDELLA CLINICA EPOREDIESE

CON UN ACCORDO TRA ASL TORINO 4E CLINICA EPOREDIESE CONTINUAL’INTEGRAZIONE TRA STRUTTURE PUBBLICHEE PRIVATE ACCREDITATE IN PIEMONTE.L’ECCELLENZA DEI SERVIZI DI NEUROCHIRURGIAE CHIRURGIA VASCOLARE DELLA CLINICAEPOREDIESE GARANTIRÀ LA SOLUZIONEDI MOLTI CASI DI EMERGENZA-URGENZANEL TERRITORIO EPOREDIESE

NELL’AMBITO DELL’ACCORDO CONTRATTUALESTIPULATO TRA ASL TO 4 E LA CLINICAEPOREDIESE PER IL BIENNIO 2009-2010È STATA PREVISTA LA DEFINIZIONEDI UN PERCORSO CONCORDATO PER LA GESTIONEDI SPECIFICHE PATOLOGIE COME IL TRAUMACRANICO POSTRAUMATICO E LA STENOSI CAROTIDEA


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POLICLINICO: GRAZIE DI CUOREALLA TECNOLOGIA SALVA VITA

I PROGRESSI DELLA CARDIOLOGIA INTERVENTISTICA

La storia inizia nel 1928, quandoun urologo di nome Forsman in-tuì che era possibile giungeredentro nel cuore permezzo di uncatetere introducendolo in una

vena periferica. Il suo intento era di riuscire, inquesto modo, a iniettare farmaci direttamentenella cavità cardiaca. L’idea fu così stimolanteche egli stesso si precipitò al piano di sotto delsuo ospedale, dove era situata la radiologia, siintrodusse in una vena nel braccio un catetere elo spinse fino al cuore, immortalando questaimpresa permezzo di una radiografia.Soltantomolti anni dopo altri ripresero questa intuizio-ne e cominciò l’era del cateterismo cardiacoper il quale, nel 1956, Cournand,Dickinson elo stesso Forsman ebbero l’onore del PremioNobel. Per molto tempo introdurre cateteri fi-no a raggiungere il cuore è stato solo unmezzodiagnostico per identificare le malattie acquisi-te delle valvole cardiache, le malformazionicongenite e poi le ostruzioni delle arterie coro-narie. Nel 1961 invece Charles Dotter usòquesta tecnica come un mezzo per liberare learterie periferiche da ostruzioni trombotiche e,con questa tecnica, che egli definì “angioplasti-ca transluminale” dette inizio all’uso del cate-terismo come mezzo per interventi di tipomeccanico in alternativa alla chirurgia.Anche questa volta non mancarono le criticheferoci, anche per le frequenti complicazioni e latecnica di Charles Dotter, almeno negli StatiUniti fu abbandonata. Non lo fu invece in Eu-

ropa dove Zeitler continuò ad usarla e a farepratica. Questa esperienza si rivelò preziosapoi perché , nel 1974,AndreasGruentzig, conun catetere dotato alla sua estremità di un pal-loncino in PVC gonfiabile, effettuò la primadilatazione di una arteria coronaria ristretta. Èsotto gli occhi di tutti l’enorme successo neglianni di questa tecnica e quanto profondamen-te essa abbia modificato il decorso della malat-tia coronarica, specialmente quando alla dila-tazione con il pallone fu associata l’impiantosuccessivo di una protesi metallica (stent) permantenere la pervietà del vaso.Gli interventi transcatetere sono stati poi usatiin urgenza per salvare neonati affetti da car-diopatie congenite incompatibili con la vita, inattesa di successivi interventi chirurgici com-plessi, hanno visto via via sempre più estender-si il loro impiego nella patologia dei vasi arte-riosi periferici, comprese le arterie carotidi,nelle malattie dell’aorta toracica e addominale,in alcune malattie congenite delle valvole car-diache. Restavano escluse, almeno fino a pochianni fa, le malattie e le valvole cardiache dell’a-dulto. Questo campo della cardiologia ha su-bito, negli ultimi due decenni un profondocambiamento. Per le migliorate condizioniigienico-ambientali si sono infatti ridotte mol-tissimo le malattie valvolari in esito a un reu-matismo acuto sofferto in età scolare, mentresono aumentate quelle legate a un processo de-generativo-infiammatorio. Fra queste, soprat-tutto grazie al cospicuo allungamento della vi-ta media, è in progressivo e forte incremento lavalvulopatia fibrocalcifica dell’aorta, che si as-socia a un progressivo malfunzionamento diquesta valvola che si apre sempre di meno,ostacolando l’uscita del sangue dal cuore du-rante la sua contrazione.Quando l’ostruzioneè grave, gravissime possono essere le conse-guenze, dallo scompenso acuto di cuore allamorte improvvisa. Fino a poco tempo fa l’uni-co rimedio era chirurgico e si otteneva me-diante la sostituzione della valvola ammalatacon una artificiale (protesi). Tuttavia moltospesso per l’età avanzata dei pazienti e le fre-quenti associazioni di altre malattie cronicheproprie della vecchiaia l’intervento risultava a

IL DOTT. FILIPPO SCALISE,SERVIZIO DI EMODINAMICADEL POLICLINICO DI MONZA


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rischio troppo elevato. Circa un terzo dei pa-zienti anziani con stenosi valvolare aortica pre-sentano patologie associate che complicanol’intervento chirurgico per la sostituzione val-volare e pertanto ne vengono esclusi.Negli ultimi anni è stata proposta ed effettuatafinora con risultati incoraggianti su un consi-stente numero di pazienti una metodica chepermette l’impianto di una valvola artificialeaortica biologicamediante la stessa tecnica uti-lizzata per la coronarografia e l’angioplastica,vale a dire senza la necessità di un interventochirurgico con la conseguente apertura del to-race e la circolazione extracorporea. Il Prof.Cribier, francese, direttore della Cardiologiadell’Ospedale di Rouen è stato il primo, nel2002, a usare questa tecnica impiantando unaprotesi valvolare aortica (che porta il suo no-me) mediante un catetere in pazienti con ste-nosi aortica. Da allora la valvola di Cribier-Edwards è stata impiantata con successo inEuropa ed in Nord America. La procedura diimpianto percutaneo della valvola viene ese-guita attraverso una microincisione della cute(che spiega l’origine del termine tecnica percu-tanea = attraverso la cute) nella piega femoraleinserendo, attraverso un ago, il catetere nellaarteria femorale. Si raggiunge così, con laestremità del catetere la sede della valvola aor-tica ammalata e ristretta e che è già stata dila-tata con un palloncino. Il catetere viene ritira-to, esponendo lo stent che, espandendosi allatemperatura del corpo, distende la valvola arti-ficiale contenuta nel suo interno. La valvolaprotesica si colloca così esattamente al posto diquella naturale ammalata, che viene compressa

ed esclusa. E’ una procedura che riduce i rischioperatori e lamorbilità inmaniera significativaed attualmente viene indicata nei pazienti an-ziani in casi molto selezionati e particolari chepresenterebbero controindicazioni o rischitroppo elevati per affrontare un intervento acuore aperto anche se non si esclude in futuroche questa tecnica possa essere allargata ad unmaggior numero di candidati alla sostituzionevalvolare aortica. Questo intervento rappre-senta oggi una grande opportunità per i pa-zienti anziani con stenosi aortica grave, affettida altre malattie importanti che, insieme conl’età avanzata, finivano spesso per escluderlidalle liste operatorie. La scomparsa dellaostruzione aortica, ottenuta con un interventodi gran lunga meno invasivo rispetto a quellochirurgico, consente loro un notevole miglio-ramento della qualità della vita. Nel mese diluglio 2009, per la prima volta in Brianza,presso il Laboratorio di Emodinamica e Ra-diologia Interventistica Cardiovascolare delPoliclinico di Monza, la dott.ssa Manfredi e ildott. Scalise, insieme con la dott.ssa Auguadro,hanno effettuato con successo due interventidi sostituzione valvolare aortica percutanea sudue pazienti ultraottantenni inoperabili per viatradizionale. Entrambi i pazienti sono stati di-messi in buone condizioni e, nei controlli suc-cessivi, hanno mostrato un cospicuo migliora-mento dei sintomi prima avvertiti che riduce-vano di molto la loro capacità funzionale.Taleprocedura non chirurgica non può essere con-siderata oggi sostitutiva dell’intervento tradi-zionale di sostituzione valvolare aortica che persicurezza ed efficacia resta ancora la modalitàdi prima scelta. Non si può però dubitare chele prospettive future suggeriscano, come peraltri campi della medicina, uno sviluppo sem-pre più esteso delle procedure meno invasive eche, insieme con il miglioramento delle pro-tesi e delle tecniche di impianto, i limiti delleindicazioni attuali degli impianti transcateteresaranno progressivamente meno rigidi e que-ste procedure fattibili anche su popolazioni piùampie in alternativa alla chirurgia.Certo è, chedalla geniale intuizione di Forsman ad oggi, laterapia cardiologica ha compiuto, in soli ot-tant’anni, incredibili progressi con interventisempre meno invasivi e traguardi sempre piùambiziosi, adatti anche ad affrontare un futurofatto di pazienti sempre più vecchi, nei quali èora necessario, dopo aver loro allungato la vita,cercare di conservarla più a lungo di buonaqualità.

PROTESI VALVOLAREAORTICA PERCUTANEACOREVALSE

AL POLICLINICO DI MONZA IL SERVIZIODI EMODINAMICA È IN GRADO DI SOSTITUIRELA VALVOLA CARDIACA PER VIA PERCUTANEA,SENZA QUINDI RICORRERE ALL’INTERVENTOCARDIOCHIRURGICO


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ARGUS: COME SI PUÒ VINCEREL’INCONTINENZA URINARIAPOST PROSTATECTOMIA

CARCINOMA PROSTATICO:COSA FAREDOPO L’INTERVENTO

Il carcinoma prostatico dopo quello delpolmone è il 2° tumore più frequente ilItalia con circa 25.000 nuovi casi al-l’anno e pari al 15% di tutte le neopla-sie maligne.

Questo tumore causa circa 7.500 morti l’annoed è all’incirca pari all’8,5 % di tutte le mortiper neoplasia maligna.Dagli anni ’80 e ’90 nuove metodiche diagno-stiche, che si sono andate affinando negli annisuccessivi, hanno aumentato considerevol-mente il numero delle diagnosi anno ogni100.000 abitanti (aumento della incidenza) enello stesso tempo nuovemetodiche terapeuti-che hanno fatto il loro ingresso nella praticaclinica riducendo i tassi di mortalità.Fino agli anni ’80 l’unica terapia per tale tipodi tumore era la castrazione di tipo chirurgicoe o medico. La chirurgia era rappresentata dauna piccola nicchia gravata da sensibili com-plicanze o riservata alla gestione delle compli-canze della malattia.Dopo gli anni ’80 il miglioramento delle tecni-che diagnostiche ha permesso di rilevare lamalattia in fasi molto più precoci e iniziali.Nello stesso tempo, accurati studi di anatomofisiologia hanno permesso un approccio di ti-po chirurgico meno invasivo e gravato da unminor numero di complicanze.È qui utile precisare comunque, che non tuttele neoplasie prostatiche possono giovarsi dellaterapia chirurgica, ma in tanti casi può esserepiù indicata unaRadioterapia o una terapia or-monale o ancora una terapia conHIFU (ultra-suoni focalizzati).La indicazione terapeutica è strettamente di-pendente dal tipo di tumore, dall’estensione,dal grado di malignità e dall’età o dalla aspet-

tativa di vita del paziente. La scelta terapeuticava sempre relazionata a queste variabili e con-cordata dopo idonea informazione e discussio-ne tra Urologo e Paziente.Nei casi in cui è indicato il trattamento chirur-gico il paziente deve essere informato sul tipodi intervento (chirurgico open, laparoscopico,robot assistito, perineale), sui risultati e sullecomplicanze rilevabili da numerose casistichenazionali e internazionali.Indipendentemente dal tipo di interventochirurgico eseguito, le complicanzemaggiori adistanza sono rappresentate dalla comparsa diun deficit erettile nel 50-70% dei pazienti edalla incontinenza urinaria nel 2-10% dei pa-zienti. L’argomento che qui vogliamo trattare èl’incontinenza urinaria post prostatectomia ra-dicale che è vissuta dal paziente come un gravehandicap personale e sociale.La maggior parte di pazienti sottoposti a in-tervento, alla rimozione del catetere vescicaleche avviene dopo 7-15 giorni, è incontinentenelle prime ore o nei primi giorni.In una percentuale di circa il 95% la continen-za totale viene ottenuta entro i 6 mesi in ma-niera spontanea, in alcuni casi con l’aiuto datodalla fisioterapia in altri con aiuto di tipo far-macologico. Nei rimanenti casi la persistenzadi una perdita di urina involontaria e non con-trollabile dopo i 6 mesi è da considerare unaincontinenza definitiva.L’incontinenza irreversibile, oltre che un gravedanno soggettivo e personale è un grave han-dicap sociale che comporta un rifiuto di tiporelazionale e un costo per la comunità (ausiliper la raccolta delle urine, pannoloni, igiene lo-cale, macerazione di cute emucosa).La risoluzione di tale complicanza è semprestata una sfida per l’Urologo moderno, mapurtroppo i risultati ottenuti con varie metodi-che, quasi sempre deludenti.Il paziente deluso dalla scarsezza di risultati,anche se guarito dal tumore, inizia solitamentecon il girovagare da un Urologo a un altro, daun centro a un altro centro senza quasi mai ri-solvere il problema.

DOTT. PIERPAOLO CHIOSO,RESPONSABILE UNITÀOPERATIVA DI UROLOGIADELLA CLINICA LA VIALARDA

PRESSO LA VIALARDA DI BIELLA L’EQUIPEDI UROLOGIA CON UNA TECNICA INNOVATIVARISOLVE IL PROBLEMA DELL’INCONTINENZA NEIPAZIENTI A CUI È STATA ASPORTATA LA PROSTATA


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Negli anni sono state proposte varie soluzionichirurgiche quale la iniezione di sostanzemor-bide biologiche o sintetiche al di sotto dellamucosa uretrale nel tentativo di formare valvo-le occlusive. In alternativa si sono applicati deipalloncini extrauretrali che comprimevano ilcanale uretrale dall’esterno o infine dei costrit-tori a manicotto.In alcuni casi selezionati si sono applicati sfin-teri artificiali, che hanno dato buoni risultati,ma che presentano alcuni problemi legati allacomplessità del loro posizionamento, alla deli-catezza della loro tecnologia ed al loro costomolto elevato.Nella U.F. di Urologia della Casa di cura Via-larda di Biella in 7 pazienti affetti da inconti-nenza urinaria post prostatectomia, accertatacon esame urodinamico e con endoscopia,quest’ultima eseguita per escludere altre pato-logie associate, è stata applicata una nuova pro-

tesi per incontinenza derivata da una ormaipluriennale esperienza nel trattamento dellaincontinenza urinaria femminile medianteTVT o TOT (bendarelle trans-vaginali otrans-otturatorie).ARGUS, questo è il nome della protesi, è co-stituito da due braccia di elastomero di siliconeformata da piccole unità coniche unite fra diloro e da una regione inferiore costituita da uncuscinetto di schiuma dello stesso elastomero.Questo cuscinetto viene applicato all’uretrabulbare ricoperta dai suoi muscoli e esercitauna pressione sull’uretra che produce una coat-tazione dell’organo tubulare sia in fase passivasia durante gli sforzi.Due rondelle superiori permettono la tensionesulle braccia che con un ago apposito vengonofatte passare dietro all’osso pubico e raggiun-gono il basso addome. L’intervento di applica-zione dura circa 60 minuti e viene eseguito inanestesia lombare.Vengono praticate due pic-cole incisioni a livello ipogastrico e un’altra dicirca 5 cm a livello perineale. Poche le compli-canze generalmente legate a una intolleranzadella protesi o in alcuni casi la ritenzione uri-naria per la troppa tensione della protesi.La novità del sistema è che la tensione dellebraccia è modulabile anche fino a 6 mesi dallaapplicazione se il risultato non è stato soddi-sfacente. Il riaggiustamento viene eseguito conuna piccola anestesia locale in un tempo mas-simo di 10 minuti. Il dispositivo, in confrontoad altri che funzionano solo nelle incontinenzedi modesta entità, è impiantabile anche nei ca-si più gravi di incontinenza con ottimi risultati.Ovviamente possono giovare di questa protesianche i pazienti che lamentano incontinenzadopo interventi per patologia benigna dellaprostata (TURP – resezione trans-uretraledella prostata o adenomectomia prostatica).Nella nostra iniziale casistica di 7 pazienti ab-biamo ottenuto la continenza totale in 5 pa-zienti subito dopo la applicazione mentre in 2è stato necessario il riaggiustamento eseguitodopo 15 giorni perché persisteva una modestaperdita di urina durante gli sforzi. In nessuncaso abbiamo avuto episodi di ritenzione uri-naria e il catetere vescicale è stato mantenutoper pochi giorni.I risultati iniziali sono pertanto incoraggianti epromettenti e la soddisfazione maggiore è sta-ta quella di vedere un paziente che dopo 6 annidi incontinenza totale, nell’alzarsi dal letto enon vedere lo sgocciolio di urina si è sensibil-mente commosso.

IN ALTO, REGOLAZIONEDELLA TENSIONEDELLO SLING.SOPRA, DISPOSITIVOARGUS PROMEDON.SLING E AGO PER IL SUOPOSIZIONAMENTO


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DIALISI: UNA RISPOSTA CONCRETADAL POLICLINICO DI MONZA

IPAZIENTIDELLEMALATTIERENALI INCOSTANTEAUMENTO

Uno dei problemi più pres-santi che si ritrova a doveraffrontare la sanità nel cam-po delle malattie renali èl’aumento del numero dei

pazienti che hanno bisogno di sottoporsi altrattamento di dialisi. Con l’aumento dellavita media infatti, c’è di conseguenza unacrescita dell’età media del paziente, il checomporta la somma tra la patologia vera epropria e i problemi derivanti dall’età avan-zata, come per esempio complicanze vasco-lari, che possono portare all’ospedalizza-zione.Un problema nient’affatto di poco conto,che è stato affrontato in un recente congres-so organizzato dalla Abbott alla Villa Bor-romeo di Senago, a cui hanno partecipatoluminari in materia come il presidente dellaSocietà italiana di Nefrologia, Antonio DalCanton, e l’immunologo Giuseppe Remuz-zi, rettore del dipartimento dei trapianti de-gli Ospedali Riuniti di Bergamo e dell’Isti-tuto Mario Negri.Un problema che pone i settori della sanità,in campo pubblico e privato, di fronte a unasfida: porre al centro il paziente per miglio-

rarne la qualità della vita, già minata da unapatologia grave, che necessita di una terapiasalvavita. Il servizio di Nefrologia e Dialisidel Policlinico di Monza, diretto dalla dot-toressa Cinzia Ballabeni, è in grado di offri-re ai propri pazienti accoglienza e cure che,servendosi delle apparecchiature più all’a-vanguardia e vantando una gestione più ela-stica di quella che può fornire una strutturapubblica, ne alleviano disagi e sofferenze.Innanzitutto, per inquadrare la situazione, ènecessario fornire qualche numero. In Italiasono 45mila le persone che necessitano didialisi. Per ciascuno di loro servono 70milaeuro l’anno di cure. Cure salvavita, beninte-so, per cui le Asl hanno una spesa extrabud-get, perché il nostro è un Paese dove tuttivengono curati, senza distinzioni di età oreddito. In Lombardia sono quasi 7mila ipazienti dializzati, con un rapporto di 720persone su un milione. Di questi poco menodel 90% hanno bisogno di una dialisi extra-corporea, il cosiddetto ‘rene artificiale’;mentre circa il 10% dei pazienti viene trat-tato con la dialisi peritoneale. Il trapianto èlimitato a una percentuale esigua, che si fer-ma allo 0,4% dei casi. Il punto è che la diali-si è un trattamento di sopravvivenza e mol-to costoso.Inoltre il paziente ‘tipo’, rispetto a una vol-ta, è cambiato. “Mentre invece una volta ipazienti che avevano bisogno di essere dia-lizzati presentavano patologie effettivamen-te legate al funzionamento renale – spiegala dottoressa Ballabeni – oggi ci troviamo atrattare pazienti in cui è il logoramento deivasi la causa principale che porta alla dialisi.Pazienti sempre più anziani, le cui patologiesono degenerative e vascolari. In sintesi, siallarga la base e aumentano le complicazio-ni che affliggono i pazienti. L’aumento dellavita media delle persone comporta unamaggior incidenza di diabete e arterioscle-rosi e il rene ne è la vittima principale”.L’insufficienza renale viene classificata incinque gradi, dal più lieve al più grave. Arri-vati al quinto grado è indispensabile unadialisi peritoneale o un trapianto.

LA DOTT.SSACINZIA BALLABENI,RESPONSABILEDEL SERVIZIO DI DIALISIDEL POLICLINICO DI MONZA


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La maggior parte di chi soffre di insuffi-cienza renale, circa i 7/8, è classificata neigradi più lievi.Ma non va sottovalutato iltrend, che è in ascesa. “Oggi vediamo chenegli Stati Uniti – prosegue la dottoressa – ipazienti dializzati sono 270 su un milione.Anche da noi il numero è destinato ad au-mentare nei prossimi anni, nonostante nelnostro Paese prevalga ancora la dieta medi-terranea”.Le azioni per contrastare il problema sonodue, si chiamano prevenzione e trattamen-to terapeutico. “Predisporre programmi diprevenzione che includono educazione sa-nitaria e azione sulle cause che generano lamalattia è fondamentale – puntualizza Bal-labeni – Oggi la prevenzione, per una que-stione di costi, a livello generale è sacrificatain favore delle emergenze. Noi invece al Po-liclinico di Monza siamo non solo sempredisponibili in laboratorio, mai ingessato da

code o burocrazia, ma, grazie a corsi ECM,forniamo la collaborazione ai medici di ba-se, aprendo loro le porte a lezioni che nonvogliono essere cattedratiche, ma utili efunzionali”. In secondo luogo è fondamen-tale poter offrire ai pazienti una scelta ditrattamento terapeutico valida e vicino acasa. “Il nostro servizio di dialisi è attivo dal2005 ed è in grado di vantare, non solo l’u-tilizzo delle apparecchiature più tecnologi-camente avanzate, ma anche il grande van-taggio di una gestione elastica del servizio.Siamo in grado di ampliare l’offerta senzaper questo indurre in un aumento della do-manda, considerato anche che la dialisi è untrattamento terapeutico al quale ci si sotto-pone esclusivamente per stretta necessità.Abbiamo predisposto un turno serale didialisi proprio per andare incontro alle esi-genze lavorative dei pazienti. Tutto questonon comporta nessun aumento di spesa,siamo perfettamente in linea con costi e ta-riffe”.Lo spirito del pubblico che si unisce ai van-taggi (elasticità e dinamicità del servizio)che porta in dote la gestione privata. “Sia-mo la spalla competente ed efficace dellaSanità pubblica”. Una Sanità che nella Pro-vincia di Monza e Brianza si trova a dovergestire circa 150 pazienti dializzati ogni an-no. “La domanda è incalzante e continua esolo noi come Policlinico di Monza, insie-me agli ospedali di Vimercate e il San Ge-rardo di Monza possiamo arginarla. La no-stra gestione, privata, ci fornisce le motiva-zioni necessarie. In più è attenta ai costi e lacarenza di sprechi beneficia tutto il sistema.Un privato inoltre deve fornire un servizioeccellente, con strutture più che adeguate,per poter sopravvivere al mercato, perché ilpaziente di oggi è esigente e non si affidaciecamente o quasi, come avveniva una vol-ta, al proprio medico”. Sul fronte della ri-cerca scientifica infine i passi da gigante perora rimangono nel campo del futuribile. “Ilvero fronte di conquista è nei trapianti, nel-la ricerca sulle cellule staminali, ovvero nelbiologico – conclude la dottoressa Ballabeni– La sfida sarà addomesticare i sistemicomplessi e non puntare sul meccanico,perché miniaturizzazioni e tutto quantohanno a che fare con sistemi complicatihanno a che fare sempre con limiti fisici”.Per ora dunque niente ‘cure miracolose’, matanta prevenzione e terapie adeguate.

“ANCHE IN ITALIA IL NUMERO DI DIALIZZATIÈ DESTINATO AD AUMENTARE”“IN PROVINCIA DI MONZA E BRIANZASONO 150 I PAZIENTI DIALIZZATI E SOLO TREI CENTRI ABILITATI. LA DOMANDE È INCALZANTEE CONTINUA”. POLICLINICO DI MONZA AMPLIAIL SERVIZIO DI DIALISI APRENDO IL TURNO SERALE.UNA RISPOSTA PRONTA ED EFFICACE ALLE ESIGENZESANITARIE TERRITORIALI


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MEDICINAMANUALE VERTEBRALESPINA DORSALE DELLA RIABILITAZIONE

IL PERCORSODIAGNOSTICOTERAPEUTICOASSISTENZIALE

La Medicina Manuale Vertebraleè una disciplina medica che rien-tra nella Medicina Fisica e Ri-abilitazione e si occupa della pa-tologia funzionale dell’apparato

locomotore, in particolare della colonna verte-brale. Studia le disfunzioni dolorose articolari,muscolari e nervose di natura reversibile e letratta con tecniche proprie (manovre di decon-trazione muscolare,mobilizzazioni,manipola-zioni), spesso in abbinamento alla rieducazio-ne muscolare, alla correzione gestuale e postu-rale. Permette la diagnosi dei dolori vertebralicomuni – termine usato per la prima volta dade Sèze per distinguerli da quelli specifici diorigine tumorale, infiammatoria, metabolica etraumatica – con un esame clinico funzionale.

Quali sono le cause più frequenti dei dolorivertebrali comuni?1) patologia discale quando da un riscontro ra-diografico risultino danneggiati dei dischi del-la colonna vertebrale; tuttavia, potrebbe acca-dere che questa patologia non sia la causa deldolore;2) artrosi per il naturale invecchiamento e l’u-sura della cartilagine articolare che può favori-re i disturbi intervertebrali, ma non essere di-rettamente responsabile della sofferenza, salvorare puntate infiammatorie;3) disturbi statici della colonna vertebrale co-me il dorso curvo degli adolescenti e degli an-ziani, il dorso piatto, l’iperlordosi lombare, lascoliosi e la dismetria degli arti inferiori, situa-zioni che possono facilitare l’insorgenza di dis-funzioni vertebrali, ma non è detto che provo-chino dolore;4) origine psicosomatica invocata quando nonè possibile spiegare un dolore vertebrale, è dav-vero rara. Il fattore psichico può comunque ab-bassare la soglia di tolleranza e rendere piùsensibile un disturbo che invece per un’altrapersona potrebbe essere di poca importanza.

Spesso accade che un dolore intervertebralenon si riesca a spiegare mediante le analisi e glischemi tradizionali (esame clinico classico,esame radiologico ecc.).

L’esame clinico rivela in questi pazienti unsolo livello vertebrale responsabile del do-lore.In particolare il professor Maigne, presidentefondatore della Medicina Manuale, definiscequesti “dolori vertebrali comuni” come Distur-bi Dolorosi Intervertebrali Minori (DDIM).Molto diffusi e fastidiosi sono la conseguenzadi traumatismi, sforzi, falsi movimenti, distur-bi posturali ecc.; sono il denominatore comunedi un gran numero di dolori di origine verte-brale e si possono trovare a tutti i livelli dellacolonna. La loro diagnosi è clinica ed è basatasull’esame manuale – che evidenzia la soffe-renza isolata di un segmento – e sul contestoclinico e radiologico, che consente di stabilirese questa sofferenza è di natura benigna emec-canica.L’esame manuale sulla colonna evidenzia ilDDIM e permette di determinare la manovracorrettiva da eseguire; sollecita ogni segmentovertebrale con manovre specifiche di pressioneche sono indolori su di un segmento normale edolorose (tutte od alcune) su di un segmentopatologico.II DDIM è abitualmente risolvibile con lamanipolazione,ma questa può rivelarsi insuffi-ciente o controindicata per ragioni tecniche ocliniche.

Incosaconsiste lamanipolazione?È la tecnica che provoca una mobilizzazionepassiva forzata e con cui si tende a portare glielementi di una o più articolazioni oltre il gio-co fisiologico, senza superare il limite del loromovimento.Anche per questo motivo è un at-to medico molto preciso le cui coordinate de-vono essere determinate con un attento esamepreliminare.Lamanipolazione si articola in tremomenti: lamessa in posizione del paziente e del medico;la messa in tensione; la spintamanipolativa.Quest’ultima consiste in un piccolo movi-mento che va effettuato a partire dalla messain tensione, controllato dall’operatore e so-prattutto indolore, da non confondersi con lamobilizzazione passiva. La manipolazionepuò essere eseguita a tutti i livelli della colon-

IL DOTT. RENATO GATTO,CONSULENTE DI MEDICINAMANUALE – CLINICA SANTARITA VERCELLISPECIALISTA IN MEDICINAFISICA E RIABILITAZIONE -RADIOLOGIADOCENTE IN MEDICINAMANUALE – UNIVERSITÀDI SIENA E“LA SAPIENZA” DI ROMAGIÀ PRIMARIO FISIATRAOSPEDALE DI ALESSANDRIA


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na ed è sovente, ma non necessariamente, ac-compagnata da un rumore caratteristico di“scrocchio”. E soprattutto è eseguita nel sensoopposto al movimento che provoca dolore: ilrispetto di questo principio è importante per-ché consente di operare senza dolore per ilpaziente. Al pari di ogni terapia la manipola-zione richiede una diagnosi preliminare e vaeffettuata solo dopo che si sia accertata l’ori-gine meccanica della lesione e si siano elimi-nate le altre cause patologiche che costitui-scono la controindicazione clinica al tratta-mento.Inoltre, per essere applicabile, occorre che ilpaziente sia consenziente, che lo stato dellacolonna e lo stato vascolare lo permettano e,infine, che le prime sedute di applicazionediano un esito positivo.

Aqualeprofessionista rivolgersi?La valutazione diagnostica ed il trattamentodevono essere eseguiti dallo stesso medicocompetente che decide ed esegue, che apprez-za l’effetto del suo agire e sa dosare e variare lamanovra in funzione della modificazione deisegni clinici. La manipolazione, pertanto, è unattomedico non prescrivibile.

Quandoècontroindicataodiventapericolosa?Tra le controindicazioni cliniche assolute visono le affezioni tumorali, infettive, infiamma-torie e le fratture del rachide. Ed ancora, graviosteoporosi, malformazioni della cerniera cer-vico-occipitale e segni di insufficienza verte-bro-basilare.Esistono inoltre controindicazioni tecniche, adesempio quando la regola del non dolore nonpuò essere applicata o se il paziente ha pauradelle manipolazioni.È meglio non manipolareche farlo male, perché le conseguenze di inci-denti nella praticamanipolativa possono esseregravi.

Principaliquadri clinicideidolori vertebraliCi sono dolori che abitualmente sono ricono-sciuti come di origine vertebrale: cervicalgie,dorsalgie e lombalgie. Ma ce ne sono altri lacui origine vertebrale è raramente evocata, co-me le cefalee o i dolori alle articolazioni, degliarti o viscerali.• lombalgia acuta ha contribuito molto alla re-putazione dei manipolatori: è spettacolare ri-uscire ad alleviare istantaneamente con unamanovra il dolore del soggetto, che nella me-tà dei casi guarisce dopo la prima seduta;

• lombalgie croniche di origine lombare bassa,o di origine dorsolombare, rappresentano untrattamento spesso efficace anche quando isegni radiologici sono importanti (discopatie,osteofitosi); ma il risultato deve essere conso-lidato da una rieducazione funzionale ade-guata e da altre misure preventive abituali. Lesciatiche di recente o di lunga durata, di me-dia o moderata intensità, del giovane e del-l’anziano, costituiscono una buona indicazio-ne alla manipolazione;

• dorsalgie acute o croniche benigne sono spes-so dolori interscapolari, mediodorsali di ori-gine cervicale bassa;

• dorsalgie di origine dorsale sono meno co-muni di quelle cervicali e spesso dovute apuntate infiammatorie artrosiche o da causemuscolari;

• dolori cervicali acuti o cronici, algie radicolari(nevralgia di Arnold, nevralgia cervico-bra-chiale). In questi casi può essere efficace mabisogna procedere con cautela per non provo-care incidenti legati ad una insufficienza cir-colatoria vertebro-basilare;ma i test di postu-ra ed una diagnosi corretta rendono l’even-tualità rarissima;

• torcicollo acuto ed alcune nevralgie cervico-brachiali moderate, non accompagnate ad unatteggiamento antalgico marcato. In questicasi le manipolazioni sono indicate e spessodanno buoni riscontri. L’aspetto più sconcer-tante dell’impiego delle manifestazioni lo siha in alcune affezioni per le quali il rachidecervicale non è abitualmente riconosciuto co-me causa: le cefalee, le vertigini, le sindromidisfunzionali della articolazione temporo-mandibolare. Si distinguono tre forme di ce-falee cervicali che possono essere isolate o as-sociate: occipitale (si irradia dalla regione oc-cipitale fino al vertice del capo), occipito-tem-poro-mascellare (occupa la regione retroauri-colare, mastoidea e irradia verso il mascellareinferiore) e la più frequente sovraorbitaria.

LA MEDICINA MANUALE È LA TECNICACHE PROVOCA UNA MOBILIZZAZIONE PASSIVAFORZATA E CON CUI SI TENDE A PORTAREGLI ELEMENTI DI UNA O PIÙ ARTICOLAZIONIOLTRE IL GIOCO FISIOLOGICO, SENZA SUPERAREIL LIMITE DEL LORO MOVIMENTO


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2-3 novembre 20093-16 novembre 200910-11 dicembre 200911-18 dicembre 2009“Primo soccorso per le aziendeD.M. 388/2003”I partecipanti sono formati alloscopo di:• acquisire conoscenzenecessarie per saper allertareil sistema di soccorso;

• riconoscere un’emergenzasanitaria;

• attuare gli interventi di primosoccorso;

• conoscere i rischi specificidell’attività svolta;

• acquisire capacità di interventopratico.

12 crediti ECM

6 novembre 2009“Principi di terapia antibiotica”Fornire competenze utili per unamigliore somministrazione delleterapie antibiotiche.8 crediti ECM

7 novembre 2009“Aspetti giuridici dellaprofessione sanitaria nonmedica”Gli aspetti della responsabilitàdei professionisti sanitari nonmedici sono molteplici einteressano i diversi ambiti deldiritto (penale, civile,amministrativo, contrattuale,professionale e deontologico). Ilcorso si propone quindi dianalizzare le diverse tipologiedella responsabilitàprofessionale in ambito sanitarioe di illustrarne le connesseproblematiche assicurative.8 crediti ECM

9 novembre 200923 novembre 20091 dicembre 200917 dicembre 2009“Corso di addestramento BLS-D”Fornire nozioni per l’esecuzionedi manovre rianimatorie di base,anche con l’ausilio di undefibrillatore semiautomaticoesterno.8 crediti ECM

12-21 novembre 2009“Qualità e managementsanitario”Acquisizione di elementi di basein economia e managementsanitario, inquadramento degliaspetti principali in ambito diqualità in sanità, comprensionedei processi di accreditamento,misurazione della soddisfazionedel paziente.8 crediti ECM

21 novembre 2009“Linee guida accreditamentoregione lombardia”Fornire competenzerelativamente alle nuove lineeguida regionali sulla gestionedella documentazione clinica.8 crediti ECM

5 dicembre 2009“Obesità, anoressia, bulimia:facce diverse di un disagio”La relazione con il cibo èprofondamente determinata dauna rete complessa di fattoridiversi, tra cui il rapporto con ilproprio corpo, la reazione aeventi traumatici, le relazioniaffettive e familiari e molti altri.Identificare la natura del disturboè essenziale per scegliere il tipodi trattamento adeguato.8 crediti ECM

Calendario Sede di Verano Brianza


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4 novembre 2009“Corso di addestramento BLS-D”Fornire nozioni per l’esecuzionedi manovre rianimatorie di base,anche con l’ausilio di undefibrillatore semiautomaticoesterno.8 crediti ECM

7 novembre 2009“La conduzione efficacedelle riunioni”Approcciare le tecniche dimanagement specificamenteincentrate sulla gestione delleriunioni per individuarne gliobiettivi e i metodi diconduzione.8 crediti ECM

9-10 novembre 2009“Antincendio Alto Rischio –D.Lgs 81/08 ex D.Lgs 626/94”Trasmettere le conoscenzerelative alle procedure e agliinterventi per la prevenzioneincendi, alla protezioneantincendio, alle procedure daadottare in caso di incendio, peradempiere agli obblighi previstidall’art. 37, 46 D.Lgs. 81/08.

14 novembre 2009“Lesioni da decubito”Trasmettere conoscenze etecniche per il trattamento dellelesioni da decubito.8 crediti ECM

21 novembre 2009“La gestione del personale”Fornire le conoscenze necessarieper integrare i temidell’organizzazione, dellaformazione e dello sviluppo delleRisorse Umane, con le nuovemetodologie di gestione ed i piùrecenti modelli manageriali.8 crediti ECM

28 novembre 2009“La gestione di un’unitàoperativa”Applicare le tecniche dimanagement e di gestione delpersonale al contesto specificodell’unità operativa.8 crediti ECM

Calendario Sede di Novarello


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Clinica SalusAlessandria

Policlinico di Monza - Via Amati, 111 - 20052 Monzawww.policlinicodimonza.itUfficio Stampa e coordinamento redazionale:Tel. 039/2810618www.policlinicodimonza.it

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