Mantenere la qualitàdella vita

Nella nostra società l’invecchiamentodella popolazione ha toccato livellimai raggiunti prima: di conseguenza

assume una particolare importanza ognidisciplina in grado di contribuire almantenimento, o al ripristino, diun’accettabile qualità della vita. L’oculistica ela riabilitazione neuromotoria, fondamentaliper consentire ai pazienti di vivereun’esistenza piena e autosufficiente, sono gliargomenti che affrontiamo in questo numerodel PoliEtico. Si tratta di due specialità digrande impatto sociale, in quanto interessanoun numero molto elevato di pazienti, e che,oltre ad essere oggetto di importanticollaborazioni fra il Policlinico di Monza el’Università di Milano Bicocca, trovanogrande spazio e attenzione presso le clinichedel Gruppo.Un Gruppo che continua a crescere:annunciamo infatti con piacere l’arrivo dellasettima clinica, la Salus di Alessandria, cheproprio nel campo della riabilitazione vantauna lunga e prestigiosa tradizione consolidataattraverso i decenni.Completano il numero una panoramica sultumore del colon-retto e sullo screening che,permettendo di prevenirlo e di diagnosticarloprecocemente, consente di combatterlo conottime probabilità di successo, ed un articoloriguardante le ultime novità nell’artroscopia.A tutti, buona lettura

Il PresidenteGian Paolo Vergani

Periodico di informazioneRiservato ai medici e agli operatori sanitari

Febbraio 2006, Anno 3- N.6

In questonumero:

Fisioterapia eriabilitazione,pag. 2Oculisticapag. 8Screening tumore delcolon rettopag. 14Artroscopiapag. 17

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Fisioterapia eRiabilitazione,

specialitàsempre piùrichieste

Prof. Cesare Cerri Direttoredel Corso di Laurea inFisioterapia, UniversitàMilano Bicocca(il primo a destra)

La Riabilitazione negli ultimi anni ha assunto un ruolo fondamentale nel panoramasanitario nazionale sia per il suo ruolo clinico sia per il suo apporto nell’ambito

sociale: non ha infatti il solo scopo di recuperare la funzionalità fisica ma anche ilcompito di permettere al paziente di ritornare alla completa autonomia della vitaquotidiana, quando questo sia possibile, oppure di sfruttare al meglio le capacità residuecon l’aiuto di ausili o di presidi idonei. Presso le strutture del Gruppo Policlinico diMonza sono attive Unità Operative che affrontano tutti i vari momenti del percorsoriabilitativo - a partire dall’immediato postoperatorio - attraverso una presa in caricoglobale del paziente, sia in regime di degenza sia di trattamento ambulatoriale,accompagnandolo fino al completo recupero e al reinserimento nella società.

La collaborazione con l’UniversitàIl Policlinico di Monza ospita il corso di Laurea in Fisioterapia dell’Università di MilanoBicocca. A presiederlo è il professor Cesare Cerri, che ha al suo attivo una lunga carrierascientifica nel campo della Neurologia e della Riabilitazione Neurologica svolta sia inItalia sia negli Stati Uniti, dove ha collaborato con il Premio Nobel per la medicina EricKandell. In ambito universitario, il professor Cerri ha ricoperto diversi ruoli, fra i qualidirettore della scuola di specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitativa pressol’Università Statale di Milano. Ha inoltre insegnato alla Scuola superiore di direzionesanitaria della Regione Lombardia, ai corsi per la qualificazione dei direttori generali delleaziende sanitarie.

Professore, in cosa consiste la collaborazione fra Università e Policlinico?

“A partire dal 2004, la convenzione stipulata con l'Università Milano Bicocca consentel'utilizzo delle strutture del Policlinico di Monza per la didattica del corso di laurea inFisioterapia: di conseguenza ho trasferito la mia attività, assieme ad alcuni dei terapistidocenti nel corso di laurea, presso il Policlinico. Dal corso di laurea esce una figuraprofessionale dedicata alla riabilitazione, ossia un professionista che, direttamente o incollaborazione con altri professionisti della sanità, svolge delle attività professionali direttea far sì che la persona recuperi competenza su se stessa e possibilmente l’autosufficienza.Questo comporta aspetti di recupero funzionale cioè di ripresa della funzione di organi,ma soprattutto l'attenzione alla persona nella sua totalità, comprese le dimensioni sociali epsicologiche”.

Viene quindi insegnato un approccio globale alla persona?

“Certamente: anche il corso di laurea si articola attraverso percorsi integrati in modo daevitare il semplice apprendimento nozionistico, facilitando invecel'approccio alla soluzione dei problemi. Sono tre le direttriciprincipali: l'apprendimento delle specifiche competenze tecnicheprofessionali, la comprensione delle metodologie scientifiche e lacompetenza sulle capacità relazionali. La prima direttrice sisviluppa con corsi integrati legati agli aspetti chinesiologici delmovimento e dal suo controllo da parte del sistema nervosocentrale, alla patologia di interesse internistico e alle tecniche emetodologie che vengono utilizzate nell'ambito dei trattamentifisioterapici. La seconda prevede statistica, metodologiascientifica e organizzazione aziendale, mentre la terza affrontatemi di interesse sociologico psicologico e psichiatrico. Desideroaggiungere che il corsodi laurea prevede una notevole parte di attività pratiche e di

tirocinio, svolte presso le strutture riabilitative convenzionate: in questo contesto glistudenti del corso hanno a disposizione la competenza degli operatori della riabilitazionedel Policlinico e la possibilità di frequenza presso i reparti di riabilitazione e i serviziambulatoriali della struttura. Alcuni fisioterapisti del Policlinico di Monza svolgonoinoltre attività di insegnamento e docenza presso il corso di laurea. Il corso è a numero

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chiuso, con prova d’ammissione, e conta in media 50 studenti l'anno iscrivibili a fronte dicirca 700 richieste. Fin dall’inizio, nel 2003, la percentuale di studenti che hanno conclusogli studi "in corso" è stata molto alta, fra il 90 e il 95%, simile a quella che riguarda ilnumero di laureati che svolgono attività retribuite a distanza di sei mesi dalla laurea”.

Progetti per il futuro?

“Sono certo che, grazie alla collaborazione con il Policlinico di Monza, potremo offrire ainostri studenti una formazione moderna e adeguata al continuo progresso di scienza etecnologia: stiamo infatti progettando lo sviluppo di attività ambulatoriali riabilitativemolto specialistiche, ma rivolte a grossi settori della popolazione, quali ad esempio lariabilitazione dell’incontinenza femminile da prolasso e post-partum e la riabilitazioneposturale. Inoltre, grazie alla collaborazione del comitato tecnico scientifico del Policlinicoe al dinamismo del Professor Elio Guido Rondanelli, Direttore Scientifico del GruppoPoliclinico di Monza si sta sviluppando una serie di attività di formazione post-laurea checi pone nei primi posti per quanto riguarda l'educazione continua in ambito sanitario.Nei prossimi mesi effettueremo un corso di perfezionamento tenuto da docenti dellaWashington University of St. Louis sul trattamento delle sindromi da disfunzionemotoria preceduto da un corso introduttivo tenuto da alcuni fisioterapisti, docenti delnostro corso di laurea, autorizzato dai docenti americani. La collaborazione con laWashington University, iniziata da un anno circa, si sta sviluppando in attesa di poterportare al reciproco riconoscimento dei due corsi di laurea in fisioterapia”.

Svolgete anche attività di ricerca?

“L'attività di ricerca svolta in questi anni si è sviluppata lungo due filoni: uno legato agliaspetti di metodologia della riabilitazione, l'altro legato ai problemi connessi con lariabilitazione del paziente con grave danno neurologico. Questo secondo aspetto ha fattosì che contribuisse al capitolo sulla riabilitazione e dal capitolo sulle complicanzecognitive del testo che raccoglie le raccomandazioni e le linee guida sul trattamento delpaziente con ictus cerebrali elaborate dalle società scientifiche italiane. Attualmentenell'ambito del Policlinico, assieme ai collaboratori, ho in corso una ricerca sull'utilizzodelle metodiche di medicina complementare da parte dei pazienti sofferenti per disabilitàminori, uno studio sulle conseguenze psichiche della disabilità e stiamo pianificando,grazie all'utilizzo un'apparecchiatura per l'analisi computerizzata del movimento nelle suecomponenti neurofisiologiche e chinesiologiche, l'analisi dei gesti sportivi. In particolarestiamo mettendo a punto un modello del movimento effettuato dal golfista che ciconsentirà, oltre ad applicazioni in ambito sportivo, di poter analizzare la meccanica deimovimenti del rachide anche nel contesto di patologie di enorme diffusione qualepossono essere ad esempio le rachialgie”.

L’Unità Operativa di Riabilitazione del Policlinico di Monza, diretta dal dottor ArialdoRossi, comprende sia la degenza ospedaliera sia un ambulatorio esterno.

La degenza ospedalieraLa Riabilitazione in degenza copre varie specialità: Cardiologia e Cardiochirurgia,Neurologia e Neurochirurgia, Chirurgia toracica e Chirurgia ortopedica.Negli ultimi anni la grande espansione della Chirurgia ortopedica, specie quella protesicaha determinato un sostenuto sviluppo della Riabilitazione Neuromotoria, e in particolaredi quella orientata verso il malato ortopedico nella fase postchirurgica. La prima fase delprogetto riabilitativo - in linea con le indicazioni internazionali - viene infatti impostatagià al letto del malato nell’immediato postoperatorio, per poi proseguire con la secondafase, dopo il trasferimento nell’Unità Operativa di Riabilitazione Neuromotoria, conlavoro al letto, in palestra al lettino o con l’ausilio dell’attrezzistica, mirato al recuperorapido dell’articolarità, del cammino e della migliore autonomia ai passaggi di postura.Già nella prima fase vengono indicati e, se richiesto, forniti gli ausili ortopedici adeguati.L’organizzazione del programma si avvale di più protocolli riabilitativi nati dal lavoro in

Lariabilitazioneneuromotoriaal Policlinico

di Monza

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équipe dei responsabili delle unità di Ortopedia e di Riabilitazione, in collaborazione coni fisioterapisti, adattando le indicazioni internazionali alle esigenze della struttura.Durante la degenza vengono fornite al paziente istruzioni per il periodo successivo alladimissione: indicazioni, controindicazioni, consigli sul comportamento, rischi e pericoli.Per i pazienti residenti in zona, qualora indicato dai medici del reparto e dai medici dibase, è prevista la possibilità di un seguito riabilitativo in regime ambulatorialeconvenzionato. In tal caso il paziente viene indirizzato presso i centri distaccati di viaModigliani, di via Spreafico, di Brugherio dove avrà la possibilità di proseguire le cureriabilitative, con fisioterapisti e con metodiche studiate comuni al progetto iniziale.

Il Centro di Fisioterapia AmbulatorialeL’attività ambulatoriale si rivolge ai pazienti provenienti dalle degenze, dagli ambulatorispecialistici della struttura o esterni, oppure su richiesta del medico curante. Subito dopola visita, per snellire l’iter burocratico, il paziente può programmare con il personaleamministrativo orari e date del trattamento fisioterapico.Nella nuova e accogliente sede di via Modigliani vengono praticate tutte le tradizionaliterapie fisiche e riabilitative, insieme ad altre meno note; tra queste merita un cennoparticolare la terapia con applicazione locale di erbe terapeutiche, la fitoterapia, che rivelaun grande successo soggettivo riferito dal paziente.

Le circa duecentomila prestazioni erogate nel2005 danno idea dello sforzo organizzativo e delservizio prestato sul territorio ma anchedell’impatto sociale. La struttura infatti prevedetra l’altro, gruppi di ginnastica medica dolcerivolta a pazienti anziani, rieducazione posturaleper giovani in età scolare oppure - ne è esempiola convenzione con l’associazione malati diMorbo di Parkinson - riabilitazione su gruppi dipazienti con problemi neurologici checiclicamente si avvicinano alla struttura per unprogetto riabilitativo comune. Un impatto cosìallargato è reso possibile dalla presenza dipersonale specializzato e di attrezzatureadeguate. Fra queste ultime, le apparecchiature

per terapia con onde d’urto radiali, laserterapia ad alta potenza, magnetoterapia, terapieelettriche, permettono oggi di ampliare il panorama riabilitativo anche verso nuove vastearee di intervento, come la riabilitazione della patologia da sport.

La Fisioterapia della Clinica San Gaudenzio rappresenta una realtà di notevoleimportanza nel panorama riabilitativo ambulatoriale del Gruppo, grazie a unatradizione consolidata durante il lungo periodo di attività sulterritorio, e dello sviluppo organizzativo e tecnologicorealizzatosi negli ultimi anni. L’ambulatorio, di cui èresponsabile il dottor Arialdo Rossi con la guida di GianniVianello, nome molto noto nel campo della riabilitazionenovarese, si rivolge al territorio, con un ampio spettro diprestazioni: ad esempio quelle singole o in gruppo per lacorrezione delle alterazioni della postura, per giovani(scoliosi) e meno giovani (rachialgie) o per anziani. L’attivitàdell’ambulatorio comprende anche un notevole appoggioriabilitativo ai pazienti in degenza, specie nella fasepostchirurgica: questo prevalentemente per il malato diinteresse ortopedico, cardiochirurgico, neurochirurgico, maanche sotto forma di servizio ambulatoriale mirato allacontinuità del progetto riabilitativo dopo la dimissione dalreparto.

La palestra dell’ambulatorio diFisiokinesiterapia di viaModigliani 10, Monza

Fisioterapiaambulatoriale,

ClinicaS. Gaudenzio,

Novara

Dottor Arialdo RossiResponsabile UnitàOperativa di RiabilitazioneNeuromotoria delPoliclinico di Monza

Gianni VianelloCoordinatore Fisioterapistidel Gruppo Policlinico diMonza

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Alla Clinica Salus la Riabilitazione è sempre stata una specialità di punta, e ancor piùlo sarà in futuro, con l’ingresso della clinica nel Gruppo Policlinico di Monza e la

conseguente ristrutturazione. Il Dipartimento di Riabilitazione comprende le UnitàOperative di Riabilitazione Motoria di II e III livello, dirette rispettivamente dai dottoriAdelio Matti e Rocco Rossini.

Il II livelloLe attività di riabilitazione motoria intensiva di II° livello interessano quelle patologiedell’apparato locomotore che, superata la fase di acuzie, necessitano di trattamenti

specifici per restituire totalmente o in parte le abilitàcompromesse dall’evento acuto. Qualunque sia la causa (trauma,ictus cerebrali, sostituzione protesica di un’articolazione,amputazione di un arto, etc.), gli sforzi del team riabilitativo siconcentrano sulla menomazione subita dal paziente.La riabilitazione di II livello comprende interventi diagnostici,valutativi e terapeutici di elevato impegno medico specialistico intermini di complessità e di durata dell’intervento; è attuabile soloin strutture sanitarie con organizzazione ospedaliera di ricoveroad alta specializzazione che consentono la presa in caricomulticomprensiva di individui affetti da disabilità recuperabili ilcui trattamento è indifferibile; è collocata nella fasedell’immediata post-acuzie della malattia quando sono più alte le

possibilità di intervenire sui processi biologici che sottendono al recupero ottimizzandoloin termini quali-quantitativi; è rivolta a pazienti con disabilità dell’apparato locomotore direcente insorgenza o con disabilità croniche riacutizzate o recidivate; comporta almeno treore di trattamento riabilitativo specifico giornaliero.Le patologie accolte in degenza sono esiti recenti di: interventi ortopedici, lesionitraumatologiche, lesioni neurologiche centrali e periferiche, lesioni vascolari. Inoltre,recidive o riacutizzazioni di patologie croniche dell’apparato locomotore, e reumatismimaggiori e minori complicati. I casi più frequenti sono rappresentati dalle sostituzioniprotesiche di anca e di ginocchio, poi da lesioni traumatologiche e di altro tipo.Il criterio di base è quello della tempestività della presa in cura e dell’intensità deltrattamento per prevenire le complicanze dell’immobilità, i rischi embolici, favorire ilrecupero della funzione compromessa, minimizzare la durata della permanenzaospedaliera e accelerare il percorso che nasce dall’acuzie e termina nel reinserimento.L’unità operativa, diretta dal dottor Adelio Matti, è composta dai dottori GiuseppinaDistefano, Stefano Diociauti, Paola Perla e Giorgio Perla. I Terapisti della riabilitazionesono 12 più una logopedista condivisa con il III° livello. Il rapporto terapista/paziente è di1 a 5, ottimale per il tipo di patologie trattate; il paziente viene assegnato al terapista ilgiorno del suo ingresso in reparto e, salvo situazioni contingenti, rimarrà allo stesso pertutta la durata della degenza al fine di creare un rapporto fiduciario. Completanol’organico il personale infermieristico, continuamente aggiornato, e una psicologa.

Il III livelloL’Unità Operativa di Neuroriabilitazione di III livello, con 26 letti, prende in caricopazienti affetti da esiti di gravi lesioni cerebrali acquisite, di natura traumatica, vascolare eanossica, i quali abbiano presentato nel corso dell’evoluzione clinica un periodo più omeno protratto di coma, o comunque di alterazione dello stato di coscienza e che, avendoriportato plurime menomazioni complesse, causa di disabilità fisiche, cognitive ecomportamentali, necessitano di interventi valutativi e terapeutici altamente specializzati.I pazienti del reparto provengono da tutte le province piemontesi, dalle regioni limitrofe eanche da località più lontane.La struttura accoglie malati che attraversano la fase subacuta della patologia (quella acutaè di pertinenza di reparti di terapia intensiva, neurochirurgia e neurologia) per sottoporli atrattamenti riabilitativi con carattere di globalità e di intensività, che hanno l’obiettivo difavorire il massimo recupero funzionale.

Riabilitazionemotoria intensivadi II e III livello

all’IstitutoClinico Salus,Alessandria

Il dottor Adelio Matti el’équipe medicadi Riabilitazione Motoriadi II livellodella Clinica Salus,Alessandria

Il dottor Rocco Rossini,responsabile diNeuroriabilitazione diIII livello della Clinica Salus,Alessandria

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Va considerato che la fase temporale di subacuzie della malattia comporti una non ancoraraggiunta stabilità dal punto di vista internistico generale, e che quindi siano necessariassistenza medica e nursing riabilitativo specialistici nell’arco delle 24 ore. A questoproposito il reparto è dotato di un’unità di terapia sub-intensiva di due letti, nella qualevengono accolti i pazienti che presentano il grado maggiore di criticità, per poternemonitorare le funzioni vitali.Per ogni paziente viene definito un progetto riabilitativo individuale, con obiettivi a brevee lungo termine verosimilmente raggiungibili e periodicamente verificati e ridiscussi nelcorso di riunioni settimanali.

All’interno del reparto sono operative le seguenti strutture funzionali:• Palestra nella quale vengono svolte le attività di rieducazione neuromotoria;• Laboratorio di deglutologia, con un otorinolaringoiatra esperto nella valutazione

endoscopica della deglutizione e tre logopediste che si dedicano alla rieducazione deidisturbi deglutitori, altamente frequenti nei gravi cerebrolesi;• Laboratorio di neuropsicologia, con una psicologa specializzata in neuropsicologia che

si occupa della parte valutativa, fornendo inoltre il necessario supporto psicologico allafamiglia del disabile, e logopediste per la messa in atto dei trattamenti cognitivi;• Laboratorio di terapia occupazionale: per il recupero motorio e cognitivo attraverso

l’attività, tenendo conto dell’ambiente di vita abituale e delle abilità creative e relazionali,utilizzando strumenti graditi al paziente o connessi alla precedente attività professionale• Gruppo psicoeducazionale: per i pazienti affetti da disturbi comportamentali; sotto la

guida della psicologa, vengono utilizzate tecniche riabilitativo-educazionali o istruttive peraiutare nel recupero degli effetti disabilitanti della malattia, con la finalità di esercitare lefunzioni cognitive e migliorare delle modalità comportamentali.

L’esempio tipico è quello del protesizzato di ginocchio operato nel reparto di ortopedia della Salus: uscito dallasala operatoria, quando è ancora sotto gli effetti dell’anestesia ed è ancora applicato il drenaggio, viene preso incarico da un terapista dell’équipe riabilitativa che, in base alle indicazioni ricevute dal chirurgo, inizia lamobilizzazione passiva del ginocchio operato con il Kinetek fissato tra i – 10° e i + 90°. In tal modo, sfruttandogli effetti analgesizzanti dell’anestesia, si sollecitano da subito i tessuti articolari e periarticolari a elasticizzarsilungo le direzioni fisiologiche, si prevengono l’edema da stasi e le aderenze, si previene o si favorisce ilriassorbimento del versamento endoarticolare, si conserva l’immagine corticale del movimento e si invianoinformazioni propriocettive ai centri del sistema nervoso centrale; il paziente da parte sua percepisce subito lenuove possibilità di movimento della propria articolazione.Il trattamento prosegue poi in I° giornata dall’intervento continuando la mobilizzazione passiva meccanica,iniziando quella manuale, l’unità assistita, la ginnastica isometrica e l’adattamento all’ortostatismo. Il pazienteviene informato sulla necessità di una sua partecipazione attiva al trattamento attraverso l’adozione di alcunisemplici movimenti e sulla ripetizione autonoma degli esercizi.In II° giornata dall’intervento si prosegue il programma del giorno precedente e si inizia la deambulazioneassistita; l’operato viene poi fisicamente trasferito nel reparto di Riabilitazione Motoria dove proseguirà il suoiter terapeutico, sempre con lo stesso terapista.Una volta assegnato all’Unità di Riabilitazione il paziente entra nel percorso valutativo-terapeutico dell’équiperiabilitativa che, garantendo una presa in carico globale della persona e un approccio integrato ai suoi bisogniassistenziali, per la massima efficacia.Il primo passo è quello della definizione del Progetto Riabilitativo Individuale, cioè la strategia di fondo rivoltaad ottenere il massimo recupero possibile, tenendo conto dei bisogni e delle preferenze del paziente, con ilcoinvolgimento, là dove necessario, dei famigliari e delle strutture del territorio di provenienza per la fasesuccessiva alla degenza. Segue il Programma Riabilitativo Individuale, che definisce le aree d’intervento dellevarie figure coinvolte, gli obiettivi immediati e a breve termine, i tempi, le modalità degli interventi e la verificadelle azioni intraprese.L’équipe riabilitativa si riunisce regolarmente per verificare lo stato di avanzamento delprogetto/programma, apportare gli eventuali correttivi e definire la data della dimissione del paziente quando, ingenere dopo 18-20 giorni, questi è in grado di deambulare autonomamente con un bastone canadese (chemanterrà ancora per circa 20 giorni), di salire e scendere le scale, di gestire in autonomia i trasferimenti e leprincipali ADL.

Un percorso-tipo

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Il supporto alle famiglie dei ricoverati, oltre che dalla psicologa, viene fornito da tutto ilteam riabilitativo operante all’interno del reparto: i familiari vengono infatti addestrati asoddisfare a casa le necessità assistenziali dei pazienti disabili.

L’équipe di Recupero e Rieducazione Funzionale (RRF) della Clinica Santa Rita,coordinata dalla dottoressa Rossella Ceruti, è composta dai dottori Fabio Francese eSabrina Ferrari e da un gruppo di 10 fisioterapisti, ed è impegnata sia nelle attivitàambulatoriali sia nei trattamenti più intensivi come nel caso di pazienti in regime di

ricovero.L’attività ambulatoriale prevede la visita del paziente da partedel medico specialista e la presa in carico del terapista per lesuccessive terapie sia fisiche (ultrasuoni, laser, ionoforesi,magnetoterapia, Tens, diadinamiche, elettrostimolazione), sia dirieducazione neuromotoria e di massoterapia.La gamma di patologie trattata è ampia: ortopedica acuta(lesioni muscolo-tendinee, ossee e condrali), cronica (patologiaartrosica e degenerativa) e neurologica (lesioni centrali eperiferiche).L’attività di reparto prevede:- Piani terapeutici per i pazienti sottoposti ad interventochirurgico ortopedico per far sì che la mobilizzazione delpaziente possa avere inizio nell’immediato post-operatorio al

letto del paziente stesso per poi proseguire alla rimozione del drenaggio.- Visite e trattamenti per degenti che in terza-quarta giornata post-operatoria possonoessere ricoverati in RRF e per pazienti che provengono dallo stesso o da altri nosocomi.- Trattamenti riabilitativi per pazienti ortopedici (esiti di pregressi interventi epregresse fratture) e neurologici (esiti di ischemie, neuropatie periferiche) al fine direcuperare rapidamente una adeguata autonomia personale.- Consulenze mediche e interventi riabilitativi per pazienti degenti nella stessa strutturama affetti da patologie di base diverse da quelle ortopediche in collaborazione con glialtri reparti (medicina, urologia, coloproctologia, chirurgia) al fine di ridurre al minimola disabilità riscontrata.

Presso la Clinica Eporediese di Ivrea, il reparto di Riabilitazione di I livello, diretto daldottor Carlo Martinelli, può contare su 20 letti e su un’équipe di sei fisioterapisti,

coordinati dalla signora Ornella Balma, e nove infermieri gestiti dalla caposala RitaBrunetto in collaborazione con Donatella Carola. Gli aspetti strettamente internisticivengono seguiti dal dottor Verani e dai suoi collaboratori, i dottori Patrizia Berard e

Francesco Leva, spesso in collaborazione con il responsabile diCardiologia, dottor Mario Pavia. La stretta collaborazioneall’interno del team riabilitativo (Medico, Fisioterapista,Infermiere) permette a ciascuna figura professionale dicrescere culturalmente e umanamente, a tutto vantaggio delpaziente, destinatario di una presa in carico globale.I pazienti ricoverati presso il reparto sono in prevalenza ditipo ortopedico, a seguito di interventi di chirurgia maggiore(protesi di anca, ginocchio, spalla) effettuati dalle quattroéquipes di Ortopedia della Clinica; vengono inoltre riabilitati,seppure in misura minore, pazienti precedentementesottoposti a interventi di Neurochirurgia e ChirurgiaVascolare. Presso queste Unità Operative, e nei reparti diMedicina, Cardiologia e Terapia Intensiva, vengono inoltre

effettuate consulenze fisiatriche e trattamenti riabilitativi. Nel caso dei pazientiricoverati, la presa in carico prevede una valutazione fisiatrica iniziale conl’individuazione di un progetto, una stesura del piano di lavoro effettuata in strettacollaborazione con il fisioterapista (obiettivi a breve e a medio termine, e tecnichemanuali, apparecchiature e ausili) e un percorso riabilitativo che dovrà portare ilpaziente alla completa ripresa funzionale e all’autonomia nelle attività della vitaquotidiana. E’ previsto un colloquio con il paziente o con i parenti per individuare il

Dott Carlo Martinelli Pecco el’équipe di Riabilitazionedi I livello della ClinicaEporediese, Ivrea

ClinicaEporediese

Al centro laDott.ssa Rossella CerutiResponsabile dell’UnitàOperativa di RiabilitazioneNeuromotoriaClinica S.Rita Vercelli

Clinica SantaRita

percorso alla dimissione dal nostro reparto,sia in caso di ritorno al domicilio con unafisioterapia di tipo estensivo (ambulatoriale) oppure, in casi più problematici, ditrasferimento in strutture riabilitative per continuare la fisioterapia in modo sub-intensivo.

Durante l’anno 2005 la Riabilitazione Neuromotoria del Gruppo Policlinico di Monza haeffettuato totalmente 2.321 ricoveri.

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La scienza oculistica coinvolge l’uomo in tutte le età della sua vita e ilmiglioramento delle conoscenze, delle tecnologie, della diagnostica precoce,delle terapie e delle procedure chirurgiche permette di prevenire, già a partiredall’infanzia, situazioni che possono portare a uno sviluppo insufficiente del sensovisivo. Grazie ai notevoli progressi scientifici e tecnologici della specialità, vengonooggi curate con successo patologie che solo pochi anni fa non era possibileaffrontare. La continua ricerca di miglioramento della qualità della vita deipazienti, punto prioritario nella filosofia del Gruppo Sanitario Policlinico diMonza, fa sì che i servizi di Oculistica delle cliniche siano dotati diapparecchiature e tecnologie sempre all’avanguardia.

Presso il Policlinico di Monza è attiva la Clinica Oculistica dell’Università diMilano Bicocca. Nata nel marzo 2004, la Clinica si è via via arricchita di nuovopersonale e nuove tecnologie diagnostiche e chirurgiche: ne parliamo con ildirettore, professor Stefano Miglior.

“La convenzione tra il Policlinico di Monza e l’Università Milano Bicocca perquanto riguarda gli aspetti assistenziali, didattici e di ricerca della Clinica

Oculistica, alservizio di unbene prezioso

Ultrasuoni 53.967

Elettroterapia antalgica (Tens e diadinamica) e muscolare 36.601

Rieducazione motoria in gruppo 28.560

Mobilizzazione di altre articolazioni 22.437

Ionoforesi 22.008

Laserterapia antalgica 21.013

Rieducazione motoria individuale in motulesi, strumentale e non 18.267

Magnetoterapia 16.211

Massoterapia 12.264

Diatermia a onde corte e microonde 8.343

Visita fisiatrica e di controllo 5.168

Altre prestazioni 19.573

Totale 264.412

Prestazioni ambulatoriali Riabilitazione Neuromotoria:l’attività del Gruppo Policlinico di Monza nell’anno 2005

A Monza,la ClinicaOculistica

dell’UniversitàMilano Bicocca

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Oculistica realizza un’eccellente sinergia operativa tra le due componentiospedaliera e universitaria: ciò permette di prestare un servizio assistenziale

diagnostico e terapeutico di elevata qualità, di ottenereimportanti risultati nella ricerca clinica e di ottemperareai doveri istituzionali di natura didattica nell’ambito delCorso di Malattie dell’Apparato Visivo della Facoltà diMedicina.La convenzione con l’Università permette inoltre diottenere strumenti clinici particolarmente innovativi eimportanti grazie alle collaborazioni scientifiche diricerca che l’Università stabilisce con le aziende delsettore. Altrettanto importante è comunque stata lacreazione e il progressivo ampliamento di un gruppogiovane, estremamente attivo e dedicato sia all’assistenzasia ai compiti didattici e di ricerca”.

CCoommee ssii aarrttiiccoollaa ll’’aattttiivviittàà ddeellllaa CClliinniiccaa OOccuulliissttiiccaa??“L’attività assistenziale della Clinica Oculistica dell’UniversitàMilano Bicocca coinvolge sia la struttura monzese sia la ClinicaSan Gaudenzio di Novara, ove opera anche il Dott. Guido MariaBrunetti. Presso il Policlinico di Monza, la Clinica svolge unavasta attività diagnostica di 1° livello, che permette lo screeningdi tutte le malattie oculari e quindi l’identificazione di tutte

quelle situazioni cliniche che necessitino ulteriori accertamenti o cure. Ipazienti che ricadono in queste categorie vengono quindi inviati agliambulatori specialistici di 2° livello, nell’ambito dei quali vengono condottetutte le necessarie valutazioni strumentali che permettono di giungere alladiagnosi e alla proposta terapeutica. I servizi di 2° livello sono quelli relativi aglaucoma, malattie della retina, patologie della superficie oculare (cornea econgiuntiva), oftalmopatie pediatriche, patologie palpebrali, delle vie lacrimalie orbitarie e patologie neuroftalmologiche. Anche a Novara esisteun’importante attività ambulatoriale di 1° livello, e una serie di ambulatorispecialistici di 2° livello, organizzati come a Monza. A Monza e Novaravengono eseguiti gli stessi interventi ambulatoriali con il laser, mentre alla SanGaudenzio sono eseguiti gli interventi chirurgici oftalmici maggiori (cataratta,glaucoma, vie lacrimali, orbita, palpebre) e minori (palpebre)”.

Qual è la procedura seguita dalla Clinica Oculistica quando si rivela necessario unintervento chirurgico?“Dal punto di vista terapeutico, al di là del trattamento delle patologie oculari chesi giovino effettivamente di un approccio medico, sul versante chirurgico vengonoeseguiti tutti i trattamenti laser per la cura del glaucoma (trabeculoplastica,iridotomia, gonioplastica, etc.), delle malattie della retina (barrage di rotture diretina, panfotocoagulazione retinica per retinopatia diabetica o di altra natura,trattamenti focali o a griglia per le maculopatie essudative diabetica o di altranatura, il trattamento fotodinamico con Verteporfina – Visudyne – per la

degenerazione maculare senile, etc.) e per la catarattasecondaria. Vengono inoltre eseguiti interventichirurgici ambulatoriali per alcune patologie minoripalpebrali (calazio, xantelasma, cisti, verruca, etc.). Perquanto riguarda la chirurgia oftalmica, i pazientivengono operati alla Clinica San Gaudenzio di Novara.Qualche giorno prima dell’intervento sono sottoposti,presso lo stesso Policlinico di Monza, a visita di pre-ricovero, con valutazione anestesiologica e preparazionedella cartella oculistica. Poiché gli interventi oftalmicisono in larga parte effettuati in regime di day-surgery, i

fig .1

L’équipe del Prof. StefanoMiglior Direttore (al centro)dell’U.O. di Clinica Oculisticadell’Università MilanoBicocca - Policlinico diMonza

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pazienti monzesi operati a Novara vengono visitati presso il Policlinico già apartire dal giorno successivo all’intervento”.

Quali tipologie di intervento vengono effettuate?“Eseguiamo interventi di facoemulsificazione per la cataratta, conl’utilizzo di lenti intraoculari di ultimissima generazione, a piatto otticomolto largo (6 o 6.5 mm) che garantisce la massima separazione oggiottenibile tra segmento anteriore e posteriore dell’occhio, un’ottimavisualizzazione della retina periferica nel post-operatorio e un’eccellenteriabilitazione visiva per il paziente (fig. 1). Nei casi di glaucoma,effettuiamo interventi di trabeculectomia (fig. 2), tecnica che, seppuretecnicamente datata, è ancor oggi l’intervento di riferimento con lemaggiori probabilità di successo nel tempo. Quando esiste l’indicazione(glaucomi refrattari o pre-terminali), vengono eseguiti interventi difotocoagulazione del corpo ciliare per ridurre drasticamente la

produzione di umore acqueo e ottenere pertanto marcate e durature riduzioni dellapressione intraoculare nel tempo. Per quanto riguarda le vie lacrimali, eseguiamointerventi diagnostico-terapeutici di endoscopia in anestesia locale che, per la

mancanza di complicanze post-operatorie,l’eccellente accettazione da parte dei pazienti ela buona efficacia clinica sono spesso preferiticome primo approccio per risolvere situazioni dirallentato deflusso lacrimale dall’occhio verso ilnaso non particolarmente gravi (stenosi delle vielacrimali, piccole calcificazioni nelle vielacrimali, etc.). In caso di indicazione chirurgicapiù radicale, eseguiamo interventi didacriocistorinostomia classica, con l’impianto ditubicini di silicone. Inoltre, ulteriori interventiconsentono la decompressione delle paretiorbitarie in caso di esoftalmi endocrini refrattaria ogni trattamento medico; la correzione dellacavità anoftalmica, al fine di poter inserireprotesi oculare con risultati esteticamentesoddisfacenti e che non inducano problematichedi natura infiammatoria o settica della cavità

orbitaria o delle palpebre (fig. 3). Effettuiamo infine trattamenti demolitivi ditumori endorbitari con successiva ricostruzione orbitarla”.

Com’è organizzata l’attività ambulatoriale?“Descrivo in breve ciò che il paziente può trovare nei vari ambulatori, iniziandoda quello per il Glaucoma, di cui è responsabile la dottoressa Magda Guareschi).Vengono effettuati: curva tonometrica diurna (la misurazione della pressioneintraoculare in diverse ore del giorno), esame del Campo Visivo computerizzato,indagini morfologiche computerizzate della papilla ottica (esame GDx, OCT e

HRT) e misurazione dello spessore corneale.Nell’ambulatorio per le Malattie della Retina,(responsabile il dottor Luca Maestroni), dove vengonovisitati anche i pazienti diabetici, si effettuano:fluorangiografie, esami angiografici con Verde diIndocianina ed esami OCT della retina maculare. (fig. 4).Nell’ambulatorio per le patologie della Superficie Oculare(responsabile dottoressa Elena Albè), vengono eseguiti,quando necessario, la topografia corneale e tutti quei testindirizzati alla precisa identificazione della causa

dell’ipolacrimazione. L’ambulatorio dedicato all’Oftalmologia Pediatrica (responsabiledottoressa Francesca Bertuzzi) accoglie i bambini affetti da vizi di rifrazione(ipermetropia, miopia, astigmatismo), da strabismo o malattie organiche oculari

fig .2

fig .3

fig .4

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tipiche dell’età infantile, con esami atti a rilevare il grado assoluto della rifrazioneoculare e la motilità oculare attraverso un esame ortottico. L’ambulatorio diNeuroftalmologia (responsabile dottoressa Bertuzzi) offre ai pazienti affetti da malattiedelle vie ottiche (cioè delle connessioni tra occhio e cervello), un approcciointerdisciplinare tra oculista, neurologo e radiologo, con esame del campo visivo, dellamotilità oculare e, quando necessario, ad esami morfometrici computerizzati dellapapilla ottica (GDx, OCT, HRT), ed esami elettrofunzionali (ERG e PEV), eseguitipresso il Servizio di Neurologia del Policlinico. Gli esami radiologici necessari (TAC oRMN) sono invece eseguiti presso il Servizio di Radiologia. Nell’ambulatorio dedicatoalle patologie Palpebrali, delle Vie Lacrimali e dell’Orbita (responsabile dottor MarioGoisis), sono accolti i pazienti con problematiche di posizione o motilità palpebrale(ptosi, lagoftalmo, entropion, ectropion, etc.), od orbitali, su cui si effettuano esamedella motilita’ oculare e/o palpebrale, esoftalmometria, campo visivo computerizzato,indagini sulla pervietà delle vie lacrimali, includendo endoscopia lacrimale, esamiradiologici utili ai fini della chirurgia (TAC, RMN, Dacriocistografia, etc.)”.

Ci parli dell’attività scientifica ed editoriale svolta dalla Clinica Oculistica…“A tutt’oggi, grazie alle competenze acquisite nel tempo, alla specializzazioneprofessionale dei singoli oculisti e alle dotazioni strumentali diagnostico-chirurgiche, laClinica Oculistica del Policlinico di Monza e della Clinica S. Gaudenzio di Novara sipresenta come un centro di eccellenza per la diagnosi e la cura del glaucoma, delladegenerazione maculare, per la chirurgia della cataratta, per la chirurgia delle palpebree dell’orbita. In questi ambiti la Clinica Oculistica ha organizzato svariati congressi dilivello nazionale e internazionale. I prossimi saranno “La gestione del Glaucoma edella Degenerazione Maculare Senile”, a Novara in aprile, e il “VI° Programma diEducazione Continua in Oftalmologia”, in luglio a Villasimius. Lo scorso annoabbiamo presentato 9 lavori scientifici originali a congressi nazionali e internazionali.Sul fronte scientifico, io e i miei collaboratori siamo autori di più di 140 pubblicazionioriginali, di cui più di 40 su riviste internazionali indicizzate con elevato ImpactFactor. La maggior parte di queste pubblicazioni hanno come tema il glaucoma. Nelcorso del 2005 la Clinica Oculistica ha pubblicato 8 manuali. Abbiamo inoltrecollaborazioni clinico-scientifiche con centri di ricerca americani ed europei, e con lemaggiori aziende farmaceutiche e produttrici di strumenti clinici nell’ambitooftalmico. Desidero ancora aggiungere che l’aggiornamento degli oculisti della Clinicaè continuo e ad alto livello, e include importanti esperienze all’estero”.

Intervista di Alessandro C agliani

L’unità funzionale di Oculistica della Clinica Santa Rita è diretta dal dottorPaolo Maria Pesando in collaborazione con il dottor Giuseppe Di Meglio,oftalmologo specializzato presso la Scuola di Oculistica dell’Università di Pavia, econ l’assistente di oftalmologia e ortottista Maria Pia Ghiringhello, insieme ai

dottori Francesco Sandolo, Ilaria Scatassi, Laira Denini eNadia Tricerri. Le procedure chirurgiche più comuni sono l’asportazione dicataratta con tecnica ultrasonica e impianto di cristallinoartificiale, la correzione di strabismo con procedure cheinteressano tutti muscoli extraoculari e la correzione delnistagmo. Inoltre, interventi di chirurgia palpebrale, oculo-plastica funzionale e chirurgia corneale con particolareattenzione al trapianto di cornea nelle sue diverse accezioni:cheratoplastica a tutto spessore, lamellare e lamellareprofonda. Vengono effettuati anche alcuni interventi diapposizione di membrana amniotica nei casi di alterazionigravi di riepitelizzazione della superficie oculare e di

trasposizione di cellule staminali limbari. E’ inoltre attivo un servizio didiagnostica (dacriografia) e chirurgia delle vie lacrimali sia in età pediatrica(sondaggio) che in età adulta (dacricistorinostomia o applicazione di stent).Grande è l’attenzione verso la chirurgia del glaucoma, patologia che se non

L’Oculistica allaClinica Santa

Rita

L’èquipe di oculistica dellaClinica Santa Rita diretta dalDott. Paolo Maria Pesando(il secondo da sinistra)

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diagnosticata precocemente e trattata a dovere rappresenta una delle prime causedi cecità nel mondo occidentale. Grazie alla moderna diagnostica clinica e allacontinua evoluzione delle terapie e delle procedure chirurgiche, questa malattiapuò essere individuata per tempo: è quindi importante che, a partire dai 50 anni, icittadini si sottopongano a regolari controlli oculisticiL’équipe di Oculistica è inoltre specializzata nella correzione dei difetti rifrattivi,chirurgia della miopia, astigmatismo, ipermetropia e presbiopia, tutte procedureeffettuabili solo in regime di solvenza. Questa particolare specializzazione nascedalla lunga esperienza maturata sul campo dal dottor Pesando, che gli è valsol’incarico di Professore a contratto presso la Scuola di specialità in Oftalmologiadell’Università di Parma.La Clinica Oculistica è all’avanguardia anche nella chirurgia del cheratocono, unaprogressiva ectasia corneale non infiammatoria di sospetta origine genetica ediffusissima fra i giovani, che è sempre stata affrontata, nelle prime fasi, conl’applicazione di lenti a contatto dure, rigide o semirigide, e nelle fasi terminalicon il trapianto di cornea. Negli ultimi anni si sono sviluppate tecniche dichirurgia che fanno uso di procedure reversibili e conservative basatesull’applicazione di impianti intra-corneali con materiali in PMMA (poli-meta-metil-acrilato), gli stessi utilizzati per molti modelli di lenti a contatto o dicristallini artificiali. In questo ambito, il centro è stato scelto dal Prof. Paulo DaCunha Ferrara, inventore degli “Anelli di Ferrara®”, quale referente europeo perl’insegnamento di tali tecniche.L’ambulatorio di Ortottica mette a disposizione dell’Oftalmologia pediatrica tuttele più moderne conoscenze nell’ambito della diagnosi precoce e curadell’Ambliopia. Vengono inoltre trattate gravi patologie quali le maculopatia, conl’individuazione e prescrizione dei così detti presidi per ipovedenti. Infine, vannoricordati il servizio di Fluorangiografia e gli ambulatori convenzionati.

Una delle patologie oculari che negli ultimi anni ha subito un costanteincremento è sicuramente la cataratta: presso la Clinica Città di Alessandria,

l’Unità Operativa di Oftalmologia diretta dal dottor Orlando Zuckerman vantauna notevole casistica di chirurgia del cristallino, che rappresenta il 95% degliinterventi effettuati. Sin dall’inizio la tecnica chirurgica impiegata è stata lafacoemulsificazione, che consente un più rapido recupero visivo grazie al minimotraumatismo che determina. L’anestesia, inizialmente peribulbare, è oggi nellamaggioranza dei casi di tipo topico, mediante l’instillazione di un collirio(Lidocaina al 4%) che permette di abolire la sensibilità della cornea e dellacongiuntiva, mentre sensibilità e motilità palpebrale, riflessi e motilità ocularerimangono normali. Evidenti i vantaggi di questo tipo di anestesia: non ètraumatica, non invasiva, non presenta rischi di perforazione del bulbo, diematomi dell’orbita o di squilibri emodinamici del circolo coroideale. Può inoltreessere potenziata in tutte le fasi operatorie. E’ comunque indispensabile lapresenza del medico anestesista in quanto i rischi di complicanze sistemiche (crisiipertensiva, bradicardia, etc.) sono sempre presenti, qualsiasi proceduraanestesiologica locale venga utilizzata, soprattutto se i pazienti sono a rischio peretà o patologie cardiovascolari.I pazienti operati con facoemulsificazione presso la Clinica Città di Alessandriaspaziano fra i 18 e i 95 anni di età, e per rendere questo tipo di intervento semprepiù sicuro, la tecnica operatoria è stata progressivamente modificata.La preincisione viene eseguita al Limbus, preferibilmente in cornea chiara nelsettore temporale e, con impiego di bisturi monouso da 3.2, si penetra in cameraanteriore. Si ottiene così un tunnel autochiudente di circa 1,5 – 2 mm checonsente di non avere impegno dell’iride, eliminando così l’innescarsi del processodi formazione dell’edema maculare cistoide conseguente al rilascio diprostaglandine dal tessuto irideo.Altre due microincisioni di circa 1 mm vengono eseguite con bisturi monouso conangolazione di 15° nel settore superiore ed inferiore.

L’Oculistica allaClinica Città diAlessandria

Dott. Orlando ZuckermannResponsabile Unità Operativadi OculisticaClinica Città di Alessandria

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L’umor acqueo viene quindi sostituito con materiale viscoelastico: in questamaniera la camera anteriore rimane a profondità costante determinando unrilassamento delle fibre zonulari ed un buon controllo della capsula. Questa, cosìdetesa, non provoca formazione di linee di fuga durante la capsuloressi che vieneeseguita direttamente con la pinza di Corydon. Le successive idrodissezione edidrodelineazione sono le manovre che precedono la facoaspirazione.La facofrattura in situ rappresenta la metodica più raffinata ed evoluta in quantoconsente di lavorare al centro del sacco, lontano dall’endotelio, dalla rima dellaressi, dalla capsula posteriore e dall’orletto irideo, garantendo quindi una grandesicurezza ed affidabilità.Attualmente il dottor Zuckerman e la sua équipe utilizzano la tecnica “Stop andChop”, oppure la “Chop pura”, che permettono di ridurre drasticamente il tempodi utilizzo degli ultrasuoni. Il minor volume di ultrasuoni, e la riduzione diturbolenze e della quantità di soluzione salina bilanciata utilizzate durante laprocedura, fanno sì che, con un solo programma presettato, l’intervento sia piùrapido e presenti un numero minore di manovre dentro l’occhio, e un conseguentemaggiore rispetto delle strutture. L’aspirazione e il lavaggio delle masse corticaliresidue viene eseguito utilizzando due cannule attraverso le microincisioni diservizio.Completa la chirurgia della cataratta l’inserimento delle lenti intraoculari (IOL) diultima generazione, in materiale acrilico e quindi pieghevoli.

Visite specialistiche, incluse controllo e pediatriche 16.265

Fundus oculi e fotografia f.o. 3.364

Campo visivo 1.585

Fluorangiografia e angiografia con fluorescenza 1.420

Pachimetria corneale 814

Riparazione lacerazione retina con laser o Visudyne 673

Topografia corneale 472

Indocianinografia 418

Test di Schirmer 396

Specillazione canali lacrimali 376

Tomografia a coerenza ottica (OCT) 353

Tonografia, tonometria e altri test per glaucoma 301

Esame e studio motilità oculare 299

Capsulotomia Yag laser 221

Asportazione calazio, xantelasma, lesioni palpebrali 128

Altre prestazioni ambulatoriali 313

Totale 27.398

Ambulatori Oculistica: l’attività del Gruppo Policlinico di Monza nell’anno 2005

Interventi sul cristallino 1.879

Interventi sulle strutture extraoculari eccetto l’orbita 210

Interventi sull’orbita 39

Altri interventi 44

Totale 2.172

Degenze Oculistica: l’attività del Gruppo Policlinico di Monza nell’anno 2005

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Il cancro del colon è un tumore maligno molto frequente nei paesi industrializzati,mentre è raro nei paesi in via di sviluppo. In Italia ogni anno sono diagnosticati 30-50 casi di tumori del colon retto ogni 100.000 abitanti, ossia da 20.000 a 30.000persone si ammalano ogni anno, con una mortalità intorno al 50%. Nel nostro Paese questa neoplasia è la seconda per frequenza in entrambi i sessi ed èpiù diffusa nelle regioni settentrionali, in particolare in Lombardia, dove si registra il18% di tutti i tumori del colon retto italiani. Probabilmente, la differentealimentazione tra le regioni settentrionali e quelle meridionali è la principale causadella diversa incidenza inter-regionale di questa neoplasia nel nostro Paese.La prognosi è favorevole, con sopravvivenza a 5 anni dei pazienti superiore al 90%, seil tumore è diagnosticato e rimosso precocemente. Quando, invece, il tumore ha giàinvaso gli organi contigui, la sopravvivenza scende al 65% e addirittura all’8% instadio molto avanzato, ovvero in presenza di metastasi al fegato e al polmone.Fortunatamente negli ultimi anni si sta registrando un calo dell’incidenza e dellamortalità, grazie a un aumento delle diagnosi precoci e all’asportazione delle lesioniprecancerose (polipi), mediante l’attuazione di programmi di screening, purrimanendo i valori medi ancora assai elevati (Grafico 1).

Fattori di rischioNella maggior parte dei casi, il tumoreorigina per degenerazione di unpolipo. Il polipo è una vegetazionebenigna della mucosa intestinale (lostrato più interno della parete delcolon e del retto) che si accresceinizialmente all’interno del lume delviscere. Se il polipo è di tipoadenomatoso, in circa l’1% dei casievolve verso un tumore maligno, chesi infiltra nello spessore della pareteintestinale, invadendo poi strutture eorgani circostanti. Nelle fasi piùavanzate della malattia, tramite le viecircolatorie, le cellule tumorali

Lo screening per laprevenzione e

diagnosi precocedel cancro del

colon-retto

Prof. Attilio GiacosaDirettore Dipartimento diGastroenterologia delGruppo Policlinico diMonza

pancreasfegato

esofagopolmonecolecisti

leuccemia mielo ideencefalostomaco

mieloma multiploovaio

leucemiecavità oraletutti i tumori

RETTOCOLON

linforma non-Hodhkintessuti mobili

renelaringecervice

prostataleucemia linfatica

vescicamammella

endometriolinfoma di Hodgkin

melanomatiroide

testicolo

0 20 40 60 80 1004

7

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18

23

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45

47

4851

5353

576263

6767

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8393

Grafico 1 - Sopravvivenza (%) dopo 5 anni dalla diagnosi per vari tipi di tumore, in Europa

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possono raggiungere e colonizzare organi anche molto distanti, come il fegatoe il polmone, creando metastasi. È noto che la probabilità di sviluppare un carcinoma colon-rettale aumentaprogressivamente con l’età e diventa rilevante soprattutto a partire dai 40 anni.Il rischio s’innalza bruscamente dopo i 50 anni e, in seguito, raddoppia ognidieci anni di vita.

Le indagini epidemiologiche hanno permesso di evidenziare alcuni fattori dirischio che aumentano la probabilità di sviluppare la malattia; si distinguonoin dietetici, clinici ed ereditari.

1 Dietetici. Sotto accusa è l’alimentazione ricca di grassi e proteine animali(carni grasse, formaggi grassi, burro, lardo, strutto, etc.), mentre una dietaricca di frutta e verdura e prodotti integrali, pesce e olio d’oliva extraverginesembra avere effetto protettivo.2 Clinici. Sono note almeno due condizioni patologiche che presentano unmaggior rischio di trasformazione maligna:• Polipi adenomatosi: Per l’accumularsi di alterazioni geniche, tali polipi, inparticolare quelli di diametro maggiore di 1 cm, possono andare incontroad una progressiva trasformazione displasica, che sfocia nell’insorgenzadi un vero tumore maligno. L’individuazione e rimozione di questeneoformazioni in corso di retto-colonscopia rappresenta un’efficacemezzo di prevenzione contro questi tumori.

• Rettocolite ulcerosa: è una malattia infiammatoria cronica dell’intestinoche aumenta di 6 volte il rischio di sviluppare un cancro del colon-retto,dopo molti anni dall’insorgenza e quando la malattia è estesa a tutto ilcolon.

3 Ereditari. Esistono casi di carcinoma del colon-retto a chiara trasmissioneereditaria: rappresentano una minoranza, ma la loro individuazione èimportante per prevenire l’insorgenza della malattia nei familiari. Sonostate individuate almeno due distinte sindromi genetiche a elevato rischiodi cancro del colon-retto. • La poliposi adenomatosa familiare è una sindrome causata dallamutazione del gene APC (Adenomatous Polyposis Coli). È responsabiledi circa l'1% dei tumori al colon e si manifesta con lo sviluppo, in etàgiovanile, di centinaia o migliaia di polipi adenomatosi al colon, alcunidei quali inevitabilmente si trasformano in tumori maligni intorno ai 40anni di età, a meno che non si proceda alla rimozione chirurgicadell’intero colon.

• La sindrome ereditaria non poliposica (sindrome di Lynch o HNPCC):è caratterizzata dalla presenza in una stessa famiglia di numerosi casi dicancro del colon-retto, generalmente ad insorgenza precoce e in assenzadi poliposi intestinale. È responsabile di circa il 5-10% dei casi di cancrodel colon-retto.

SintomiNelle fasi iniziali della malattia, i sintomi sono assenti o vaghi. Col progrediredella malattia compaiono, invece, sintomi diversi a seconda dellalocalizzazione del tumore. • Colon sinistro e retto: presenza di sangue nelle feci, tenesmo rettale odifficoltà nell'evacuazione. Nelle fasi molto avanzate possono comparire:emorragia rettale, occlusione intestinale o, più raramente, perforazioneintestinale.

• Colon destro: i sintomi sono aspecifici e comprendono stanchezza, perditadi peso, perdita dell’appetito, anemia e dolore nella parte inferioredell'addome.

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Esami diagnostici Ricerca di sangue occulto nelle feci: permette di rilevare una perdita ematicaocculta e per lo più cronica, dovuta alla presenza di polipi o carcinoma, manon sempre presente in quest’ultimo caso.

Esplorazione rettale: è il primo esame da eseguire in caso di presenza di sanguenelle feci, permette di rilevare la presenza di escrescenze a livello del retto.

Colonscopia: è un’indagine effettuata con uno strumento flessibile a fibreottiche. Rappresenta l’esame diagnostico più accurato e consente di esploraretutto il colon-retto, di individuare la presenza del tumore e di eseguire biopsieper una conferma istologica. Eventuali polipi possono essere asportati durantel’esame (polipectomia endoscopica).

Altre tecniche: nel caso in cui non sia possibile effettuare la colonscopia si puòfar ricorso al clisma opaco a doppio contrasto. Di recente è stata introdottapresso il Policlinico di Monza e presso la Clinica Santa Rita di Vercelli lacolonscopia virtuale. Questa tecnica assai innovativa è costituita da una TACdi elevata specializzazione che può studiare il colon senza far ricorso a mezzodi contrasto. Queste tecniche non sono alternative alla colonscopia, maintegrative, in quanto non permettono di effettuare biopsie o rimozione dipolipi intestinali: per queste attività interventistiche occorre sempre far ricorsoalla colonscopia endoscopica.

La diagnosi precocePer ridurre ulteriormente la mortalità per cancro colon-rettale bisogna intensificare loscreening e la prevenzione primaria.Screening significa effettuare periodicamente esami adatti alla scoperta precoce deltumore. Per esempio l’esplorazione rettale dovrebbe essere sempre eseguita nel corsodi ogni visita internistica nei soggetti con più di 50 anni. La ricerca di sangue occulto nelle feci, effettuata annualmente od ogni due anni apartire dai 50 anni di età, è in grado di ridurre in maniera significativa la mortalitàper carcinoma del colon-retto. Questo esame, infatti, consente di individuare iltumore in una fase precoce, o addirittura di prevenirne l’insorgenza grazieall’identificazione e alla rimozione di polipi a rischio di trasformazione maligna. Neisoggetti ad alto rischio, quali quelli con sindromi genetiche o lesioni benignepredisponenti il cancro e nei familiari di primo grado (genitori, fratelli, figli) dipazienti affetti da carcinoma del colon-retto è necessario ricorrere alla colonscopiatotale periodica. I parenti di un paziente affetto da poliposi adenomatosa familiare dovrebbero esseresottoposti a colonscopia totale annualmente fino alla comparsa di polipi e, quindi,trattati chirurgicamente. In assenza di comparsa di polipi, al raggiungimento del 45°anno di età lo screening va sospeso. In presenza di Sindrome ereditaria non poliposica del carcinoma colon-rettale, tutti imembri della famiglia dovrebbero essere sottoposti a colonscopia totale a partire dal25°-30° anno di età fino al 75° anno circa. L’intervallo tra due colonscopie successive,se non si riscontrano polipi, non dovrebbe superare i 3 anni; in presenza di polipi,invece, l’esame va ripetuto annualmente. Nei familiari di primo grado di pazienti affetti da carcinoma del colon-retto comepure di soggetti con uno o più adenomi, infine, è raccomandata l’effettuazione di unacolonscopia totale con un protocollo di screening simile a quello del caso precedente,ma a partire dal 40° anno di età fino al 75°.La prevenzione primaria, invece, consiste nella eliminazione, o riduzione, dei fattoridi rischio noti (abitudini alimentari) e nell’assunzione di farmaci capaci di prevenirel’insorgenza del carcinoma. Questa metodologia d’intervento prende il nome difarmacoprevenzione e appare molto promettente per il futuro, ma per il momento èoggetto di ricerca scientifica e non può essere attuata su vasta scala.

In Lombardia e in Piemonte sono in corso di attuazione programmi regionali discreening del cancro del colon che troveranno sviluppo nel prossimo futuro in tutte leAziende Sanitarie del territorio.

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L’Ortopedia ha compiuto negli ultimi anni grandissimi progressi, grazie a innovazionitecnologiche significative: è infatti oggi possibile intervenire in maniera decisamentepiù conservativa rispetto al passato, risparmiando le strutture articolari importanti eaccelerando i tempi di recupero per il paziente. In particolare, sull’articolazione delginocchio - molto delicata e complessa in quanto sottoposta a continue sollecitazioni incarico e in torsione - si sono ottenuti recentemente risultati fino a poco tempo fainsperati, proprio grazie alle tecniche artroscopiche. Ma si stanno già utilizzando nuovemetodiche ancora più sofisticate e meno invasive, come quelle adottate dal professorFerdinando Priano, responsabile del dipartimento piemontese di Ortopedia del GruppoPoliclinico di Monza: la tecnologia dei microchips, ossia delle mini-ottiche e dellemicrotelecamere, checonsente di risolvere inmodo incruento il problemadell’accesso all’articolazione,e di intervenire sullepatologie interne.L’apparecchiatura, chiamata“inner vue”, è costituita dauna fibra ottica collegata aun ago di dimensioniestremamente ridotte, chepermette di raggiungere lezone internedell’articolazione delginocchio senza tagli con ilbisturi. Si procede poiiniettando liquido sterile perdilatare l’articolazione, e aquesto punto il chirurgopuò effettuare le operazioni

Colon retto: è l'ultimo tratto dell'intestino e viene chiamato anche"intestino crasso".

Colonscopia: Esame che serve a controllare le pareti interne del colon-retto e individuare eventuali alterazioni, eseguire biopsie,asportare polipi. Si esegue con il colonscopio, unostrumento flessibile munito di fibre ottiche

Polipo: Il polipo è una formazione di aspetto più o menorotondeggiante, a volte legata a un peduncolo, che cresceall’interno dell’intestino. Può essere di varia natura, aseconda del tipo istologico, cioè del tipo di tessuto che locostituisce: le caratteristiche di tale tessuto necondizionano il rischio di evolvere verso il cancro.

Prevenzione primaria dei tumori: Questo tipo di prevenzione opera sia attraverso ilpotenziamento di fattori utili alla salute (es. dietaequilibrata, attività fisica, controllo del peso corporeo) siaattraverso l’allontanamento dei fattori nocivi (es. abitudineal fumo), impedendo che un soggetto sano si ammali.

Prevenzione secondaria dei tumori la prevenzione rivolta alla diagnosi precoce di untumore o di una lesione pre-cancerosa quando siaancora asintomatica. La ricerca del sangue occultonelle feci e la colonscopia sono un esempio diprevenzione secondaria del tumore del colon-retto.

Tumore: neoformazione di tessuto costituito da celluleatipiche, modificate rispetto a quelle normali. Itumori vengono distinti in benigni e maligni. Unesempio di tumore maligno è il carcinoma del colono del retto.

Screening:termine inglese che significa “setacciatura” edefinisce un test atto a identificare una patologia oun’anomalia non riconosciute. Ad esempio, esamisemplici come la mammografia, il pap-test e laricerca del sangue occulto fecale, detti "esami discreening", permettono di individuare eventualilesioni pre-tumorali o tumorali in fase iniziale inpersone che non hanno alcun disturbo.alcundisturbo.

Breve glossario

Articolazioni:meno invasività

con le fibreottiche

Prof. Ferdinando PrianoDirettore del DipartimentoPiemontese di Ortopedia delGruppo Policlinico di Monza

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E’ noto che il carcinoma della mammella, benché sia, neipaesi industrializzati, il tumore più frequente nel sessofemminile, e tuttora in aumento come incidenza, hadimostrato un’ottima risposta alle terapie moderne conaumento della sopravvivenza e riduzione della mortalità, alcontrario di altri tumori maligni (Rosso e coll., EpidemiolPrev (Suppl) 25: 1-375, 2001).Questi successi devono quindi incoraggiare la circolazionedelle nuove scoperte, nonché tutte le attualità in campodiagnostico e terapeutico nei riguardi di una neoplasia cheriveste tuttora un’importanza primaria in campooncologico.La SIAPEC-IAP (Società Italiana di Anatomia Patologicae Citopatologia Diagnostica-Sezione Italianadell’International Academy of Pathology) e la SIGIP(Società Italiana di Ginecopatologia) daranno il patrocinioad un corso d’aggiornamento intitolato “Il carcinoma dellamammella: opinoni a confronto” da effettuarsi a Novaranella primavera 2006, presso l’auditorium della Casa diCura S. Gaudenzio.Il Corso, articolato in quattro sezioni, inizia con unapanoramica sulla situazione attuale della ricerca in campooncologico, svolta da un relatore dell’Istituto Mario Negridi Milano, notoriamente all’avanguardia nel settore dellaricerca farmacologica; quindi prosegue con le novità incampo radiologico diagnostico, con la diagnostica

istocitopatologica e con l’importanza dell’anatomiapatologica nella stadiazione e caratterizzazione dellamalattia.Nella seconda sessione si parlerà di biologia molecolare,target biologici, fattori prognostici e pitfalls diagnostici. Laterza sessione sarà dedicata alla terapia chirurgica, radiante(sia post- che intraoperatoria) e farmacologica.La quarta sessione, oltre che al problema dellapersonalizzazione della terapia, affronterà temi meno noti,come il riscontro di lesioni maligne o premaligne in tessutomammario asportato per altre cause (mastoplasticheriduttive in primo luogo) ed al ruolodell’immunoistochimica nella diagnosi e nella prognosi delcarcinoma mammario. Il sottoscritto farà la relazioneconclusiva dei lavori.Come si può evincere da questi brevi cenni, si tratta di unagiornata di studio impegnativa e di ampio respiro che, fattosinora inconsueto, è gestita non già da un ente pubblico,come la maggior parte di tali eventi, ma da una strutturaprivata ad alta specializzazione che si assume l’oneredell’organizzazione. Tale fatto, a mio parere, va posto inrilievo nell’ambito di un’equilibrata concorrenza pubblico-privato, nell’ottica di una pari dignità.

Prof. Roberto NavoneOrdinario di Anatomia Patologica dell’Università di Torino

No vara 18 Marzo 2006Clinica San Gaudenzio, via Bottini 10 - Sala Congressi

“Il carcinoma della mammella: opinioni a confronto”

di “pulizia articolare” senza alcun rischio di lesione alle strutture vitali. L’anestesia, locale,è leggerissima, paragonabile a quella praticata durante una normale seduta dal dentista, eil paziente può camminare immediatamente, perché non ha subito lesioni chirurgiche.

Inoltre, il cavo a fibre ottiche è collegato a unsistema di elaborazione dati che permette dicreare una scheda paziente utilizzabile anche infuturo. Questo sistema è già in uso presso la Clinicasan Gaudenzio di Novara, e presso la ClinicaLa Vialarda di Biella, dove viene applicatoanche ad altre articolazioni più piccole e menoaccessibili del ginocchio, quali quelle di gomito,polso, mano, caviglia e piede. Da qualche tempoil sistema “inner vue” è stato sperimentato consuccesso anche per le patologie dei legamentidella spalla, nelle sinoviti misconosciute e nellepatologie reumatiche non diagnosticate dagliesami ematochimici.Il professor Priano insegnerà, nel corso

dell’anno, questa tecnica a ortopedici e reumatologi italiani e stranieri presso le strutturepiemontesi del Gruppo.

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“Diagnostica e terapia percutaneadell'Arteriopatia coronarica e carotidea”• Responsabili del corso Dr.M.Diena, Dr.G.Cerin• Rivolto a: Medici (Cardiologia, Cardiochirurgia), Perfusionisti• Crediti ECM: 622 febbraio 2006

“Il carcinoma della mammella: opinioni aconfronto”• Responsabili del corso: Prof. N.Surico, Dr.G.Angeli, Prof. R.Navone• Rivolto a: Medici (Anatomia Patologica, Ginecologia, Medicina difamiglia), Biologi

• Crediti ECM : 5 18 marzo 2006

“La Chirurgia coronarica con condotti arteriosiin cec ed a cuore battente“• Responsabili del corso Dr.M.Diena, Dr.G.Cerin. • Rivolto a: Medici (Cardiologia, Cardiochirurgia) • Crediti ECM: 1222 marzo 2006

“Nuove strategie nel trattamento medico echirurgico dello scompenso cardiaco”• Responsabili del corso: Dr.M.Diena, Dr.G.Cerin• Rivolto a: Medici (Cardiologia, Cardiochirurgia), Perfusionisti• Crediti ECM: 1010 maggio 2006

Corso residenziale teorico pratico permedici di medicina generale su “Tecnologiediagnostiche in cardiologia: quali risultati equando richiederle” • Responsabile del corso Prof. G.Specchia• Rivolto a: Medici di Medicina Generale• Crediti ECM: in fase di accreditamento 23 marzo 2006 - 30 marzo 2006 - 6 aprile 2006

“Diagnosi e trattamento delle sindromi dadisfunzione del movimento” lower quarter” • Responsabile del corso Prof. C.Cerri• Rivolto a: Fisioterapisti• Crediti ECM: in fase di accreditamento 6-9 Aprile 2006

“Corso teorico-pratico di ecografia di primolivello nelle principali urgenze-emergenzecliniche” • Responsabili del corso Dr.B.P.Khlat; Dr.T.E.Khouri • Progetto formativo aziendale (solo interni al Gruppo)• Rivolto a: Medici (Medicina Interna, Cardiologia Anestesia eRianimazione), Infermieri

• Crediti ECM: in fase di accreditamento5-6 maggio 2006

ECM: i c o rsi in pro gramma

Auditorium Clinica San Gaudenzio Novara, Via Bottini 3

Sala Congressi Policlinico di MonzaMonza, Via Amati 111

Il calendario dei corsi ECM in programma nei prossimi mesi è consultabile sul sito www.policlinicodimonza.it

“Gestione e Trattamento della sindromecardio-renale”• Responsabile del corso: Dr. Andrea Mortara• Rivolto a: Medici di Medicina Generale08 maggio - 15 giugno 2006

“Il dolore: perché soffrire”• Responsabile del corso: Dr.ssa S.A.Nervi• Progetto formativo aziendale (solo interni al Gruppo)• Rivolto a: Medici (Medicina Interna, Cardiologia Anestesia eRianimazione), Infermieri

20 maggio 2006

“L’Universo femminile ed i suoi problemi”• Responsabile del corso: Dr.ssa S.A.Nervi• Progetto formativo aziendale (solo interni al Gruppo)• Rivolto a: Medici, Infermieri, Terapisti della riabilitazione9 giugno – 23 giugno - 07 luglio - 21 luglio

Corsi in preparazione

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Policlinico di Monza - Via Amati, 111 - 20052 Monzawww.policlinicodimonza.itUfficio Stampa e coordinamento redazionale:Planet Comunicazione - tel. 011 5083803www.planetcomunicazione.it

Anno II numero 5 - settembre 2005Autorizzazione del Tribunale di Monza n. 1724 del 5 marzo 2004Direttore responsabile: Fabio De MarchiStampa: Tipografia Gi & Gi srl - Tregasio di Triuggio (MI)Progetto grafico: Brunazzi&Associati, TorinoImmagini: Policlinico di Monza

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