Il dolore in pronto soccorso Dr Francesco Mannelli responsabile DEA A.O.U. Meyer.

Il dolore in pronto soccorso Dr Francesco Mannelli responsabile DEA A.O.U. Meyer

Obiettivi 1 - sapere perch importante affrontare il problema del dolore al pronto soccorso in et pediatrica 2 - conoscere il corretto approccio per la gestione del dolore al pronto soccorso 3 - conoscere gli strumenti disponibili per misurare il dolore al pronto soccorso 4 -conoscere i principi di trattamento del dolore al pronto soccorso

Il DOLORE il sintomo di presentazione di molte patologie mediche, chirurgiche e traumatiche che afferiscono al Pronto Soccorso Pediatrico 1 - perch importante affrontare il problema del dolore al pronto soccorso in et pediatrica E un sintomo che mina la integrit fisica e psichica del bambino, angoscia e preoccupa i familiari, ha un notevole impatto sulla qualit di vita del bambino

Johnston CC - J Emer Med 1998;16:377-82 Prevalenza del dolore nel 57% adulti e 47% bambini (esclusi bambini di et < 4 anni) che afferiscono a PS Cordell WH - Am J Emerg Med 2002;20:165-9 Dolore come causa di accesso al PS: 61,2% Da Dalt L e coll. - Riv Ital Emer Urg Ped 2005;2:43-50 dati di accesso a PSP: dolore come sintomo principale nel 25% (dolore addominale, cefalea, otite) dolore come sintomo concomitante nel 25% (traumi, sintomi osteo-articolari) 20% dei bambini che si presentano a PSP vanno incontro a procedura diagnostico-terapeutica

Causale di accesso per patologia medica anno 2006 (totale accessi 36467) Accessi per patologia medica: 25611

Accessi per patologia chirurgica: 10856 Causale di accesso per patologia chirurgica anno 2006 (totale accessi 36467)

AAP Committee on psycosocial aspects of child and family health The assessment and management of acute pain in infants, children and adolescents Pediatrics 2001;108:793-7 Bauman BH, McManus JG Jr: Pediatric pain management in the emergency department Emerg Med Clin North Amer 2005; 23:393-414 Zempsky WT, Cravero JP - AAP and the Committee on Pediatric Emergency Medicine and Section on Anestesiology and Pain Medicine: Refief of pain and anxiety in pediatric patients in Emergency Medical Sistems Pediatrics 2004;114:1348-56 Maciocia PM, Strachan EM, Akram AR et al: Pain assessment in the pediatric Emergency Department: whose view counts? Eur J Emerg med 2003;10:264-7 Bulloch B, Tenembein M:Validation of two pain scales for use in the pediatric emergency department Pediatrics 2002a;110:e33

Matsumo WC, Ota FS Managing Pediatric Procedural Pain and Anxiety in the Emergency Departement Pediatric Emergency Medicine Practice. An evidence-based approach to pediatric Emergency medicine - www.EBMedicine.net May 2006, volume 3, number 5 An evidence-based review of how to deal with children who are experiencing pain and anxiety in the emergency departement The level of evidence avaiable for pediatric pain management and procedural sedation is varied and largely consists of class II-III studies. Due to the lack of clinical evidence in children, emergency practitioners are often forced to make clinical judgements based on studies of adults

modalit di rilevazione del dolore nelle diverse et il problema dellansia le diverse procedure per il trattamento del dolore Aspetti presi i considerazione nei diversi lavori

dolore non rilevato (non dare importanza al problema) difficolt nella rilevazione del dolore credenza che i bambini piccoli non possono sentire dolore credenza che i bambini piccoli non hanno ricordo del dolore paura di mascherare i sintomi scarsa conoscenza dei farmaci da usare (dosi adeguate) paura degli effetti collaterali (depressione respiratoria ed ipotensione) paura di creare dipendenza Fattori che limitano il corretto approccio al dolore in urgenza:

sovraffollamento (necessit di fare presto) i bambini hanno sempre lo stomaco pieno (quasi mai digiuni) ci sono problemi pi importanti al momento della visita (diagnosi) Aspetti particolari del PS

Il trattamento del dolore viene effettuato con minor frequenza nel bambino rispetto alladulto Nel bambino si usano farmaci sottodosati Nel bambino si usano farmaci tardivamente Petrack EM - Pediatrcs 1997;99:711-4 Friedland LR - Pediatric Emergency Care 1997;13:103-6 e dal momento che. Oligoanalgesia Wilson Am J Emerg Med 1989;7:620-3

2- conoscere il corretto approccio per la gestione del dolore nella patologia acuta pediatrica 3 - conoscere gli strumenti disponibili per misurare il dolore in et pediatrica 4 - conoscere i principi di trattamento del dolore in et pediatrica

Accesso al PS Dimissione da PS Ricovero nel reparto di degenza triage Visita medica procedure Assistenza medico-infermieristica Dimissione da reparto percorso Creare ambiente sereno per attesa 1 - Assegnare codice colore 2 - Valutare entit dolore 3 - Iniziare trattamento (protocolli) 1 - Creare ambiente confortevole 2 - Valutare entit dolore 3 - Fare diagnosi 4 - Terapia (anche antidolore) (protocolli) Controllare dolore procedurale (protocolli) finalit Clown, musicisti, volontari, cani Infermiere triagista Medico di PS Medico Infermiere attori

Accesso al PS Dimissione da PS Ricovero nel reparto di degenza triage Visita medica procedure Assistenza medico-infermieristica Clown, musicisti, volontari, cani Infermiere triagista Medico di PS Medico Infermiere Creare ambiente sereno per attesa 1 - Assegnare codice colore 2 - Valutare entit dolore 3 - Iniziare trattamento (protocolli) 1 - Creare ambiente confortevole 2 - Valutare entit dolore 3 - Fare diagnosi 4 - Terapia (anche antidolore) (protocolli) Controllare dolore procedurale (protocolli) Dimissione da reparto

Creare ambiente sereno per attesa - Minimizza lo stress - riduce lansia - diminuisce la percezione del dolore Accesso al PS

Dimissione da PS Ricovero nel reparto di degenza triage Visita medica procedure Assistenza medico-infermieristica Clown, musicisti, volontari, cani Infermiere triagista Medico di PS Medico Infermiere Creare ambiente sereno per attesa 1 - Assegnare codice colore 2 - Valutare entit dolore 3 - Iniziare trattamento (protocolli) 1 - Creare ambiente confortevole 2 - Valutare entit dolore 3 - Fare diagnosi 4 - Terapia (anche antidolore) (protocolli) Controllare dolore procedurale (protocolli) Dimissione da reparto

1- Assegnare codice colore triage Infermiere di triage d un giudizio sulla priorit di accesso alla visita medica basato sul sintomo principale riferito dal malato, sulla raccolta anamnestica, sulle principali caratteristiche delle condizioni attuali fa una valutazione obiettiva di: - parametri vitali - colorito cutaneo - temperatura - livello di coscienza 5 segno vitale rileva il grado di dolore

2 - Valutare entit dolore triage Infermiere di triage Scale unidimensionali 1 strumenti Faces Pain Scale (FPS) Visual Analog Scale (VAS)

strumenti rapidi e di facile uso adatte per bambini di et superiore a 3 anni forniscono la misura del dolore in base alla intensit del sintomo riferito dal bambino sono utilizzabili anche dai genitori e dal personale sanitario Faces Pain Scale (FPS)Visual Analog Scale (VAS) adatta per bambini tra 3 - 7 anni adatta per bambini da 7 anni in poi

Maciocia PM, Strachan EM, Akram AR et al: Pain assessment in the pediatric Emergency Department: whose view counts? Eur J Emerg med 2003;10:264-7 Autovalutazione come metodo pi idoneo per la valutazione del dolore in urgenza Validazione delle scale unidimensionali per il Pronto Soccorso Zempsky WT, Cravero JP - AAP Committee on Pediatric Emergency Medicine and Section on Anestesiology and Pain Medicine: Refief of pain and anxiety in pediatric patients in emergency medical sistems Pediatrics 2004;114:1348-56

2 Scale pluridimensionali forniscono indirettamente lintensit del dolore in base a: - modificazione di parametri fisiologici del bambino (FC, FR, PA, colorito cutaneo, sudorazione, ecc.) - modificazione del comportamento del bambino (pianto, espressione del volto, postura, movimento degli arti) scale di valutazione riportate su griglia con successivo conteggio numerico 2 - Valutare entit dolore triage Infermiere di triage loperatore - osservatore verifica la presenza del dolore e della sua intensit, raffrontando il del dolore e della sua intensit, raffrontando il comportamento e i parametri vitali del soggetto ad una tipologia di situazioni, alle quali viene attribuito un valore numerico strumenti

per neonati e bambini pre-verbali per neonati e bambini pre-verbali per bambini con deficit cognitivi per bambini con deficit cognitivi se il bambino privo di coscienza se il bambino privo di coscienza Scale pluridimensionali richiedono tempi pi lunghi sono influenzate da stress, ansia e paura Non ancora validate per la valutazione del dolore al PS Unico strumento di valutazione del dolore al PS per bambini di et inferiore a 3 - 4 anni e con deficit cognitivi o disturbi della coscienza

MANCHESTER CHILDREN HOSPITAL PAIN SERVICE

SCALA FLACC VOLTO 012 Espressione neutra o sorriso Smorfie occasionali o sopracciglia corrugate, espressione disinteressata Aggrottamento ciglia, da costante a frequente, bocca serrata, tremore del mento GAMBE Posizione normale e rilassata Movimenti delle gambe a scatti o scalcianti, muscoli tesi Scalcia e ritrae le gambe in modo pi frequente ATTIVITA Posizione normale e tranquilla, si muove naturalmente Si agita, si dondola avanti e indietro, teso Inarcato e rigido, si muove a scatti PIANTO Assenza di pianto (sveglio e/o durante il sonno) Geme o piagnucola, lamenti occasionali Piange in modo continuo, urla o singhiozza, si lamenta frequentemente CONSOLA-BILITA Soddisfatto, rilassato E rassicurato dal contatto occasionale dallabbraccio e dal tono della voce Distraibile Difficolt a consolarlo e confortarlo

3 - Iniziare trattamento triage Infermiere di triage dolore severo valutazione medica immediata dolore moderato e non possibile visita immediata somministrazione di antidolorifici secondo protocolli condivisi (in base al sintomo di presentazione)

Domande: gi stato somministrato un antidolorifico? quale? quanto tempo fa ? ci sono allergie a farmaci? Farmaci antidolorifici: paracetamolo ibuprofen paracetamolo + codeina 3 - Iniziare trattamento triage Infermiere di triage

The efficacy of structured assessment and analgesia provision in the paediatric ED Emerg Med J 2005; 22:30-32 Boyd R J and Stuart P Emergency Department, South Australia Lutilizzo di protocolli per analgesia orale da parte di una infermiera opportunamente formata in bambini con dolore da lieve a moderato secondario a trauma : 1 - diminuisce il tempo di somministrazione dei farmaci analgesici 2 - aumenta la percentuale di somministrazione di farmaci analgesici

Results: 1)The mean time to analgesia in the initial group: 138 min after triage pain assessment: 93 min after nurse initiated analgesia: 46 min 2)The rate of analgesia provision in the initial group: 20.5% after triage pain assessment: 23%. after nurse initiated analgesia: 34% NS

3 - Iniziare trattamento triage Infermiere di triage Prevenire il dolore da procedura sintomi al triage motivo accesso esperienza personale latenza tra triage ed inizio incannulamento vena periferica (90% oltre 60 minuti) Fein JA et al Pediatrics 1999;104(2) Fein JA et al Am J Emer Med 1999;17:624-5 Applicazione di protocolli condivisi Applicazione di anestetico topico su cute dove verr eseguita venipuntura il prelievo di sangue

Il giudizio di una infermiera di triage di predirre un eventuale prelievo ematico ha maggior sensibilit e simile valore predittivo paragonato a un modello di previsione basato sulla storia medica lapplicazione al triage di una pomata anestetica in pazienti pediatrici non influenza la percentuale di prelievi venosi effettuati The decision to use topical anesthetic for iv insertion in the pediatric ED Fein JA et al Acad Emerg Med Feb 2006

triage Infermiere di triage Prevenire il dolore da procedura Sutura di ferite Anestesia per contatto Tutte le ferite devono essere tamponate con anestetico locale (anestesia topica): Lidocaina 2% - 4% Un tamponcino di cotone saturato di lidocaina incerottato offre miglior contatto della garza. effetto massimale: dopo 20 minuti Lanestesia per contatto pu anestetizzare solo gli strati superficiali, non idonea da sola per le ferite pi profonde (che richiedono una sutura a doppio strato)

Accesso al PS Dimissione da PS Ricovero nel reparto di degenza triage Visita medica procedure Assistenza medico-infermieristica Clown, musicisti, volontari, cani Infermiere triagista Medico di PS Medico Infermiere Creare ambiente sereno per attesa 1 - Assegnare codice colore 2- Valutare entit dolore 3 - Iniziare trattamento (protocolli) 1 - Creare ambiente confortevole 2 - Valutare entit dolore 3 - Fare diagnosi 4 - Terapia (anche antidolore) (protocolli) Controllare dolore procedurale (protocolli) Dimissione da reparto

Visita medica Medico di PS 1 - Creare ambiente confortevole 2 - Valutare entit dolore 3 - Fare diagnosi 4 - Terapia (anche antidolore) (protocolli)

Il dolore sintomo importante per la diagnosi: patologie mediche:artrite settica polmonite mastoidite patologie chirurgiche:invaginazione intestinale torsione ovaio e testicolo appendicite acuta Alcune considerazioni da pediatra. elemento clinico sensibile per indicare levoluzione della malattia durante il decorso

Does morphine change the physical examination in patients with acute appendicitis? Wolfe JM et al Am J Emerg Med. 2004 July Obiettivo: stabilire se 0,075 mg/Kg di morfina pu determinare una riduzione del dolore senza influenzare negativamente le. o. Risultati: i pazienti con segni clinici di appendicite acuta trattati con morfina presentavano un significativo miglioramento del dolore senza modificazione dellesame clinico

Early analgesia for children with acute abdominal pain Green R et al Pediatrics 2005;116:978-983 Obiettivi: valutare se la somministrazione di morfina (0,05 mg/Kg) per via e.v. a bambini con dolore addominale: a - determina una riduzione del dolore b - ostacola la diagnosi di appendicite Risultati: 1- bambini trattati con morfina presentavano una riduzione della scala del dolore (2,2 vs 1,2) 2- la diagnosi del chirurgo non era ostacolata dalla somministrazione di morfina Studio a doppio-cieco, randomizzato, controllato con placebo su 108 bambini (5-16 anni) arrivati al PS per dolore addominale acuto

Oxycodone vs placebo in children with undifferentiated abdominal pain A randomized, double-blind clinical trial of the effect of analgesia on diagnostic accurancy Hokki H et al Arch Pediatr Adolesc med 2005;159:320-5 Conclusioni: la precoce somministrazione di oxycodone (0,1 mg/kg) per via orale determina una significativa riduzione del dolore in bambini con dolore addominale acuto, senza alterare negativamente i segni clinici ed ostacolare la diagnosi chirurgica

Do opiates affect the clinical evaluation of patients with acute abdominal pain? JAMA. 2006; 296(14):1764-74 (ISSN: 1538- 3598) Ranji SR; Goldman LE; Simel DL; Shojania KG DATA SYNTHESIS: Studies both in adults (9 trials) and in children (3 trials) showed trends toward increased risks of altered findings on the abdominal examination due to opiate administration CONCLUSIONS: Opiate administration may alter the physical examination findings, but these changes result in no significant increase in management errors. The existing literature does not rule out a small increase in errors, but this error rate reflects a conservative definition in which surgeries labeled as either delayed or unnecessary may have met appropriate standards of care. In published research reports, no patient experienced major morbidity or mortality attributable to opiate administration.

Medscape General Surgery MedPulse How Safe Are Opiates for Patients With Acute Abdominal Pain? Medscape General Surgery 9(1) 2007 Surgeons traditionally have been reluctant to administer opiates to patients with abdominal pain because it may reduce the patient's pain perception and so alter the physical findings and lead to a delay in diagnosis. This report does not include any information about the frequency of perforation, presence or absence of wound infection, or length of stay. Such information would have strengthened the findings. However, it does seem reasonable to administer opiates to patients with abdominal pain after arriving at a decision to operate.

Visita medica Medico di PS 4 - Terapia (anche antidolore) (protocolli) Ogni PS dovrebbe avere dei protocolli per il trattamento del dolore con lindicazione dei farmaci da usare a seconda del grado di dolore (lieve, moderato, forte)

Farmaci per il trattamento del dolore nel bambino Farmaco dose intervallo effetti collaterali paracetamolo 10-15 mg/Kg ogni 4-6 ore nessun effetto GE ed ematologico per osma non effetto antiflogistico ibuprofen 5-10 mg/Kg ogni 6-8 ore effetto antiflogistico ma pu avere per os effetti GE ed ematolgici paracetamolo 10-15 mg/Kg p ogni 6-8 ore nessun effetto GE ed ematologico + codeina 0,6 mg/Kg c ma non effetto antiflogistico naprossene 5 mg/Kg ogni 8-12 ore effetto antiflogistico ma pu avere per os o rettale effetti GE ed ematolgici ketoralac 0,2- 0,5 mg/Kg ogni 6 ore effetto antiflogistico ma pu avere > 12 aa per os effetti GE ed ematolgici ketoprofene 1-2 mg/kgogni 6-12 ore effetto antiflogistico ma pu avere per os, rettale effetti GE ed ematolgici max 4 mg/Kg/die

possono essere usati da soli o in associazione con altri farmaci analgesici presentano un effetto tetto devono essere somministrati ad orario fisso mascherano la febbre devono essere monitorizzati gli effetti collaterali Caratteristiche dei farmaci analgesici non oppioidi

R J Boyd and P Stuart Emergency Department, South Australia The efficacy of structured assessment and analgesia provision in the paediatric ED Emerg Med J 2005; 22:30-32 Protocol for nurse initiated analgesia in children with peripheral limb injuries Score 1 to 2 paracetamol 15 mg/kg Score 3 to 4 paracetamol 15 mg/kg plus ibuprofen 10 mg/kg Score 5 to 6 paracetamol/codeine solution (codeine 1 mg/ml with paracetamol 24 mg/ml) at 0.6 ml/kg plus ibuprofen 10 mg/kg Pain score >6requires urgent physician assessment with view to parenteral analgesia and not included in protocol.

Terapia antidolorifica per otalgia modificato da: American Academy of Pediatrics Clinical Practice Guideline Diagnosis and Treatment of Acute Otitis Media

Terapia della cefalea in et pediatrica Trattamento della cefalea acuta Cefalea secondaria Analgesico: Paracetamolo o Ibuprofene + Terapia eziologica Cefalea primaria: cefalea di tipo tensivo Analgesico: Paracetamolo (al bisogno) + Terapia di Profilassi Cefalea primaria: Emicrania (con e senza aura) Analgesico: Paracetamolo o Ibuprofene Se diagnosi certa ed et >12 anni Sumatriptan spray nasale 10 mg + Terapia di Profilassi

Analgesia in PSP Dolore lieve/moderato (origine ossea, muscolare, cutaneo- mucosa, infiammatoria e postoperatoria) Dolore acuto/severo Paracetamolo FANS Oppioidi deboli Oppioidi Analgesici non narcotici paracetamolo, ibuprofene, indometacina, ketoprofene, naprossene (potenziano gli oppioidi)

Non hanno effetto tetto: > la dose > leffetto Possono dare tolleranza e dipendenza Oppioidi MORFINA Analgesico, anestetico a dose elevate - idrosolubile < diffusione su SNC - anche per os - non adatta per dolore da procedura per lunga durata dazione (2 4 ore) - effetti collaterali: depressione respiratoria, nausea, vomito, < peristalsi (costipazione), ritenzione urinaria, tolleranza e dipendenza ev: 0,05 0,1 mg/kg azione immediata durata dazione 2 - 3 ore os: 0,1 - 0,2 mg/kg azione dopo 20 min durata dazione 4 ore

attivit inferiore del 10% rispetto a morfina somministrato per os o per via rettale dose: 0,5 1 mg/kg ogni 4-6 ore CODEINA TRAMADOLO attivit inferiore del 10% rispetto a morfina pi debole di morfina minor effetto di depressione respiratoria maggior incidenza di convulsioni, possibile nausea, sudorazione e sedazione non per dolore da procedura somministrato per os, rettale ed ev stessi effetti collaterali di morfina 1-2 mg/kg ogni 6-8 ore

Accesso al PS Dimissione da PS Ricovero nel reparto di degenza triage Visita medica procedure Assistenza medico-infermieristica Clown, musicisti, volontari, cani Infermiere triagista Medico di PS Medico Infermiere Creare ambiente sereno per attesa 1- Assegnare codice colore 2 - Valutare entit dolore 3 - Iniziare trattamento (protocolli) 1 - Creare ambiente confortevole 2 - Valutare entit dolore 3 - Fare diagnosi 4 - Terapia (anche antidolore) (protocolli) Controllare dolore procedurale (protocolli) Dimissione da reparto Clown, musicisti, volontari, cani

Puntura venosa CVC o linea arteriosa Toracentesi e LP Sutura ferite Incisione ascessi Rimozione c.e. Abrasioni Riduzione di lussazione o frattura Procedure

procedure Medico Infermiere Controllare dolore procedurale (protocolli) Trattamento non farmacologico Trattamento farmacologico 1 2 Anestetici locali Analgesici non oppiacei Sedativi: Midazolam Protossido dazoto Ketamina Oppiacei Propofol

Le tecniche non farmacologiche Hanno la funzione di distogliere la mente del bambino dallo stato di dolore allontanandola verso qualcosa di piacevole per lui sfruttano la notevole capacit immaginativa del bambino 1

Le tecniche di rilassamento psicofisico e distrazione RESPIRAZIONE (nuvola rossa, bolle di sapone) RESPIRAZIONE (nuvola rossa, bolle di sapone) VISUALIZZAZIONE (3-9 anni) VISUALIZZAZIONE (3-9 anni) DESENSIBILIZZAZIONE (guanto magico 2-6 anni DESENSIBILIZZAZIONE (guanto magico 2-6 anni interruttore 7-14 anni) interruttore 7-14 anni) DISTRAZIONE (pupazzi, bolle di sapone, video, musica, clown) DISTRAZIONE (pupazzi, bolle di sapone, video, musica, clown) RILASSAMENTO RILASSAMENTO

COINVOLGIMENTO (adatto al dolore da procedura) Consiste nel rendere partecipe il bambino in prima persona nello svolgimento della manovra dolorosa Il bambino decide: quando cominciare quando fare una pausa da quale zona cominciare sensazione di controllo del dolore

Tecniche pi adeguate per fasce di et ETA METODI 0-2 aa Contatto fisico col bambino: toccare, accarezzare, cullare, giocattoli 2-4 aa Raccontare storie, bolle di sapone, guanto magico 4-6 aa Respirazione, racconto di storie, guanto magico, visualizzazione, musica 6-13 aa Respirazione, contare, parlare dei luoghi preferiti, gioco dellinterruttore

Dolore da procedura: Ruolo dei genitori I bambini dicono che la presenza dei genitori molto utile durante la procedura Per ridurre lansia la procedura deve essere spiegata bene ai genitori Ai genitori viene assegnato un ruolo specifico durante la procedura I genitori dovrebbero utilizzare tecniche comportamentali insieme ai loro figli I genitori non dovrebbero tenere con la forza il figlio durante la procedura

Trattamento farmacologico2 Anestetici locali Analgesici non oppiacei Sedativi: Midazolam Protossido dazoto Ketamina Oppiacei Propofol

EMLA (Eutetic Mixture of Local Anesthetics) Venipuntura IV incannulamento Puntura Lombare Aspirazione midollare o biopsia ossea Posizionamento di CVC o linea arteriosa Accesso a reservoir

LET (Lidocaina - Epinefrina - Tetracaina) TAC (Tetracaina - Adreanalina - Cocaina) anestetici topici in soluzione o gel anche per ferite con lacerazione

Sutura ferite Lidocaina - Mepivacaina - Bupivacaina Infiltrazione locale, irrigazione mucose, blocchi nervosi centrali e periferici Attenzione agli effetti collaterali cardiovascolari, respiratori e neurologici, dose/assorbimento-dipendenti dose massima per lidocaina: 3 - 5 mg/kg (max 300 mg) 0,3 - 0,5 ml/kg di soluzione 1% (max 30 ml)

Anestesia locale e tipo di ferita estensione profondit localizzazione della ferita 1.ferite superficiali e di lunghezza inferiore ai 2 cm possono essere suturate in anestesia locale 2.ferite di dimensioni superiori o in zone particolari (rima labiale, motivi estetici): sedazione farmacologica 3.ferite nella met posteriore del cavo orale pongono problemi di sanguinamento: anestesia generale e intubazione

infiltrare con anestetico (lidocaina al 2%) dal lembo cruento (senza pungere la cute) usare ago 27-30 gauge tamponare lanestetico locale (1 cc di bicarbonato + 9 cc di lidocaina al 2%) riscaldare lanestetico locale iniettare lentamente, infatti la velocit di iniezione provoca dolore attendere almeno 2-3 minuti dopo linfiltrazione per ottenere leffetto voluto Anestesia per infiltrazione

BLOCCHI PERIFERICI Blocco interdigitale Blocco metarcarpale Blocco femorale (fascia iliaca) Altri blocchi

Anestetici locali Analgesici non oppiacei Sedativi: Midazolam Protossido dazoto Ketamina Oppiacei Propofol Trattamento farmacologico2

Anestetici locali Analgesici non oppiacei Sedativi: Midazolam Protossido dazoto Oppiacei Ketamina Propofol Trattamento farmacologico2

SEDAZIONE MINIMA/ANSIOLISI SEDAZIONE MODERATA SEDAZIONE PROFONDA ANESTESIA GENERALE American Academy of Pediatrics

Dolore da Procedura: sedazione minima -ansiolisi Mantenimento dei riflessi protettivi Respiro autonomo e normale Risposta adeguata alla stimolazione verbale o a stimoli tattili Riduzione dello stato di coscienza indotto farmacologicamente con:

Perdita riflessi di protezione vie aeree rischio di inalazione (A) Perdita dellautonomia respiratoria supportare vie aeree e respirazione (AB) Compromissione emodinamica monitoraggio cardio-circolatorio ( C) EVENIENZE DA PREVEDERE PRIMA DI PROCEDERE A SEDAZIONE/ANALGESIA:

Punti da considerare prima di sottoporre un bambino a sedazione in PS: Nil per os: nessuna associazione significativa tra digiuno pre-sedazione ed effetti collaterali Esame obiettivo: Bambini con classe ASA I e II possono essere sedati con sicurezza al PS Monitoraggio: pulsossimetro, ETCO 2 (?) Presidi per assicurare adeguata ventilazione (maschera e pallone, aspiratore, ecc) Strumenti per la misurazione del dolore (VAS, VPS)

Et (< 5 aa): soprattutto < 1 aa Prematurit con meno di 60 settimane Anomalie vie aeree (ipertrofia tonsillare ecc.) Patologia dorgano/apparato Anamnesi di complicanze Sedazione / analgesia fattori di rischio

1) somministrazione indolore 2)effetto rapido 3)durata d'azione inferiore a 30' 4)reversibilit con antagonista 5)non effetti collaterali 6)bassi costi Sedazione / analgesia caratteristiche dei farmaci

ANALGESIA INALATORIA MEDIANTE MISCELA PREFISSATA DI PROTOSSIDO DI AZOTO si somministra miscelato: 50% 0 2 50% N 2 O gas incolore inodore azione: ansiolitica analgesica amnesica euforizzante stato di coscienza modificato, percezioni sensoriali modificate nausea e vomito (20%) rapidit di azione (3 min) e di reversibilit

Protossido di Azoto Sistemi (MEOPA/Kalinox): 50% O 2 /N 2 O Flusso Controllato Sistemi Scavenger Circuito Anestetico

Protossido dazoto

Midazolam Rapido onset/offset Efficace per vie multiple Orale Rettale Intranasale/Transmucosa e.v. Combinare con N2O e/o oppiacei per le procedure dolorose Dose:0.3-0.5 mg/kg PO, PR 0.05-0.1 mg/kg IV 0.2-0.4 mg/kg IN

allaumentare del dosaggio gli effetti sono: - anticonvulsiva - ansiolitico - sedazione leggera - riduzione dellattenzione - amnesia - sedazione profonda - rilassamento muscolare - anestesia D depressione respiratoria solo ad alti dosaggi,specie se associata ad altri farmaci con analoghi effetti (oppioidi). Spesso somministrata con altri farmaci (COSEDAZIONE) come Propofol o Ketamina, con possibilit di dosaggi pi bassi del singolo farmaco Midazolam

sono oppioidi di sintesi diffusione su SNC (pi potenti di morfina) Analgesici, ma anestetici a dose elevate adatti per dolore da procedura per breve durata dazione depressione respiratoria, nausea, vomito, < peristalsi (costipazione), ritenzione urinaria, in particolare APNEA, (minori rispetto a morfina) rigidit muscolatura scheletrica e rigidit parete toracica solo per via ev: iniezione lenta in 3-5 minuti Oppiacei liposolubili

FENTANYL (Fentanest R ) 1-2 gr/kg durata dazione 45 ALFENTANYL (Fentalim R ) 5-10 gr/kg durata dazione 30 REMYFENTANYL 0,1 - 0,4 gr/kg in infusione continua per la brevissima durata dazione, ma livelli terapeutici vicini a dose tossica Oppiacei liposolubili

Midazolam Oppiacei Flumazenil (Anexate) Naloxone (Narcan) 5mcg/kg ogni 60sec 0.01mg/kg max: 2mg max: 2mg ANTIDOTI

analgesico e sedativo ipnotico agisce con effetto dissociativo, creando uno stato catalettico, caratterizzato da analgesia, sedazione e amnesia permettendo di rispondere ai comandi, in respiro spontaneo con riflessi laringei intatti assorbimento per os e rettale imprevedibile per insorgenza e durata dazione KETAMINA

Dose: 0,25 - 1 mg/kg ev: insorgenza analgesia immediata (1 m) e durata dazione di 1 ora 3 - 7 mg/kg im: insorgenza analgesia in 3-5 m e durata dazione di 2 ore 6 - 10 mg/kg os 30 minuti prima della procedura KETAMINA Effetti collaterali: >> secrezioni depressione respiratoria (per infusione rapida) nausea, vomito non ha effetti sul circolo, anzi > PA allucinazioni anche tardive (24 ore) dose correlate e prevenute da BZP (5% tra 4-5 anni, nel 30% tra gli adulti): sconsigliata > 10 anni (?)

Propofol sedativo ipnotico a breve durata dazione con propriet di dare amnesia pu indurre anestesia adatto per sedazione nellesecuzione di procedure per la breve durata dazione non ha propriet analgesiche se c da controllare dolore, va associato ad oppiaceo o ketamina Dose: 1 - 3 mg/kg ev lenta con insorgenza dazione rapida (< 1 minuto) e durata dazione di 10 minuti Effetti collaterali: ipotensione, bradicardia (resistente ad atropina), apnea, rush, prurito, cefalea

Dolore da procedura: Protocollo Preparazione EMLA/lidocaina carbonata Scelta dei farmaci Midazolam 0.05-0.1 mg/kg fentanyl 1-2 g/kg IV N 2 O 50-70% Tecniche Comportamentali Considerare lanestesia generale

Alcuni principi generali discutere il programma terapeutico scelto con i genitori e se possibile col bambino scegliere la via di somministrazione pi idonea ed accettata dal bambino per i farmaci analgesici preferire la somministrazione ad orario fisso

CRITERI PER LA DIMISSIONE (dopo sedazione o anestesia) Bambino sveglio e orientato o di nuovo nella condizione di partenza Segni vitali stabili e analgesia buona o accettabile Presenza dei riflessi protettivi delle vie aeree Assenza di nausea o vomito persistenti Capacit di camminare o di nuovo nelle condizioni di partenza Presenza di un adulto responsabile Istruzioni scritte per lalimentazione, farmaci, attivit consentite

ANESTESIA PER INFILTRAZIONE per la sutura di ferite in PS Durante il triage, dopo aver pulito e disinfettato la ferita, si applica un tampone imbevuto con anestetico (lidocaina 2%) per un tempo ottimale di circa 10 min Ferita infiltrata con anestetico (lidocaina al 2%) dal lembo cruento (senza pungere la cute). Tamponare lanestetico locale (1 cc di bicarbonato + 9 cc di lidocaina al 2%) Scelta dellago pi sottile 27 o anche 30 gauge Riscaldare lanestetico locale Iniettare lentamente, infatti la velocit di iniezione che provoca dolore Attendere almeno 2-3 minuti dopo linfiltrazione per ottenere leffetto voluto Viene garantita la presenza dei genitori per rassicurare il bambino

Anestesia locale o topica o entrambe (Classe II) si Procedura invasiva che produce dolore, ansia o entrambi Pu la procedura essere completata solo con anestesia locale ? no Possono le tecniche comportamentali essere sufficienti per completare la procedura ? Anestesia locale con tecniche comportamentali (Classe II) si Pu il protossido essere daiuto ed il ragazzo collaborante ? no si Midazolam per os (Classe II) si Somministra protossido con maschera adeguata (Classe II) si Consulto con anestesista o trasferimento in reparto chirurgico (Classe II) no Scegli un appropriato regime di farmaci (Classe II) Somministra la sedazione in ED sotto stretto monitoraggio (Classe II) Dimetti quando ha riacquistato buon livello di coscienza (Classe III) Managing Pediatric Procedural Pain and Anxiety in the Emergency Department EBMedicine 2006 no Il midazolam per os pu essere di aiuto ? C qualche motivo per cui il paziente non pu essere sedato nellED per completare la procedura ? no

EDs are chaotic, noisy, and frightening for young children. Health care workers often feel rushed. They may justify holding the child down and quickly performing the procedure as the most compassionate alternative available. Because of the potential for long-term effects, however, this approach cannot be supported. PAIN pediatric ED Annals of Emergency Medicine Review Volume 45, Issue 2, February 2005, Pages 160-171 Creating a distress-lowering environment requires a change in the culture of the ED and the commitment of all staff

Grazie per lattenzione [email protected]

Ferite della dita: Lidocaina 2% o Carbocaina 2% SENZA ADRENALINA Con un ago da insulina si punge la base del dito sulla faccia dorsale della mano medialmente e lateralmente. Quando lago ha superato la resistenza del derma palmare (si vede spostare la cute della faccia palmare del dito per la pressione esercitata dalla punta dellago) si inietta 1cc di A.L., ritirando lago si inietta un altro 0,5 cc di A.L. sottocute subito sotto il punto di entrata dellago B. metacarpale B. interdigitale

Il dolore in pronto soccorso Dr Francesco Mannelli responsabile DEA A.O.U. Meyer.

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