Molto Meyer Anno 3, N. 4 – 2015

Molto MeyerIl giornale di informazione scientifica dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Meyer di FirenzeViale Pieraccini 2450139 FirenzeCentralinoT 055 56 621 – F 055 56 624 00Roberta RezoalliUfficio Stampa e GiornalismoCel. 335 68 60 677T 055 566 2302www.meyer.it

Anno 3 N. 4 - ottobre-dicembre 2015Registrazione del Tribunale di Roma n. 181 del 12.04.2006Il Pensiero Scientifico EditoreVia San Giovanni Valdarno 800138 RomaT 06 862 82 335 – F 06 862 82 [email protected] responsabile:Giovanni Luca De FioreRedazione: Manuela BaronciniProgetto grafico:Antonella MionFoto:le foto raffigurano luoghi, pazienti e utenti dell’Ospedale Meyer. Si ringraziano Giulia Righi e i fotografi Pino Bertelli e Dario Orlandi.Stampa:Arti Grafiche Tris, Roma – marzo 2016

Tutti i contenuti della rivista sono coperti da copyright Ospedale Meyer.

Abbonamenti 2015

Individuale 20,00 euroIstituti, enti, biblioteche 40,00 euroEstero 60,00 euroVolume singolo 10,00 euro

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| ANNO 3, N.4 – 2015

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Nel sito www.meyer.it trovate l’edizione sfogliabile di Molto Meyer e i temiaffrontati in questo numero. Oppure inquadrate il Quick Response code conil vostro smartphone e collegatevi direttamente a Meyer-online.

Visitate il sito della Fondazione Ospedale Pediatrico Meyer,www.fondazionemeyer.it

Editor di questo numero

Francesca Bellini è Direttore Sanitariodell’AOU Meyer. Nella sua carriera si èoccupata di pianificazione e program-mazione delle attività sanitarie, gestionedei rapporti tra ospedale e territorio,nonché di valutazione dell’appropria-tezza delle prestazioni sanitarie. Espertainoltre in gestione delle dimissioni com-plesse e di innovazione di modelli or-ganizzativi ospedalieri e di strumentiper il miglioramento della qualità, haconseguito due specializzazioni e ancheun diploma presso la Lean EnterpriseAcademy (UK).

In questo numero3 EDITORIALE

Decidere con scienza e con esperienzaFrancesca Bellini

4 COME FARLO MEYERAppropriatezza della profilassi con palivizumab per la malattia da virus respiratorio sincizialeMaria Serenella Pignotti, Maria Carmela Leo, Alessandra Pugi, Ersilia Lucenteforte, Salvatore De Masi,Klaus Peter Biermann, Luisa Galli, Giovanni Vitali Rosati,Francesca Bellini, Carlo Dani, Giuseppe Buonocore,Gianpaolo Donzelli

14 L’appropriatezza prescrittiva degli esami di laboratorioRoberto Schiatti, Klaus Peter Biermann, Salvatore De Masi

18 L’antibioticoprofilassi pre-operatoria in pediatriaLorena Di Simone, Valentina Borsi, Diana Paolini

21 NOTIZIE DALLA RICERCA— Il Meyer cambia lo Statuto e punta sulla ricerca— Meyer e Stella Maris nel nome della salute

dei bambini— Meyer e Toscana Life Sciences insieme

per valorizzare meglio la ricerca— Glioma angiocentrico: su Nature Genetics

ricerca firmata dai ricercatori del Meyer— Malattie metaboliche ereditarie

e screening neonatale

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3moltoMEYER | 4 – 2015

EDITORIALE

Gli articoli di questo numero sono dedicati ad

iniziative condotte al Meyer per supportare le

decisioni cliniche. Riconosciamo tutti l’importanza

delle evidenze scientifiche nel fornire risposte ai quesiti che

incontriamo nella pratica clinica, ma sappiamo anche che

variabilità e complessità dei problemi non sempre o

non completamente possono essere risolte con

decisioni basate solo su prove di efficacia: servono

anche esperienza, preparazione multidimensionale e

propensione all’ascolto, particolarmente in ambito

pediatrico. Altrettanto importante è lavorare in

un’organizzazione che favorisce la ricerca e l’applicazione

delle buone pratiche, anche tramite la revisione di

protocolli clinici e attività svolte routinariamente.

È con questa ottica che è stato condotto, tramite audit

clinici, un utile lavoro sulla antibioticoprofilassi

pre-operatoria analizzando il contesto quotidiano

di attività e cercando condizioni organizzative

favorevoli al cambiamento, e che è stato intrapreso un

percorso di revisione delle prove di efficacia riguardo alla

prescrizione di esami di laboratorio, orientandosi

alla campagna “Choosing Wisely”.

L’articolo centrale si riferisce alla Consensus Conference

che si è tenuta al Meyer il 2 novembre 2015 sulla profilassi

della malattia da virus respiratorio sinciziale. Abbiamo

adottato questo metodo perché si tratta di un tema

controverso: numerosi e recenti documenti elaborati dalle

più importanti società scientifiche e le indicazioni

dell’Agenzia Italiana del Farmaco lasciano margini di

incertezza sul trattamento di alcune categorie di pazienti, in

assenza di evidenze consistenti. La Consensus, grazie al

prezioso lavoro di preparazione da parte del Comitato

Tecnico Scientifico, ha visto la partecipazione delle figure

più prestigiose della pediatria toscana sia nella discussione

dei singoli temi che nel Panel Giura, ed è stata una

stimolante occasione di confronto per sintetizzare ciò che si

conosce, affrontare le incertezze residue e arrivare ad una

posizione condivisa. Nell’ambito di una comunità

scientifica, infatti, là dove le evidenze non consentono

di rispondere a tutte le domande che emergono

dalla clinica, si cerca di definire raccomandazioni

basate sull’opinione degli esperti.

Le raccomandazioni elaborate non sono norme ma

indicazioni motivate e, pur non avendo la pretesa di

generalizzazione, riteniamo opportuno presentarle in

questa rivista, come testimonianza di un metodo che

esprime la professionalità e la ricerca di condivisone di cui il

Meyer si vuole fare portavoce nel mondo della pediatria.

“Appropriatezza” è un termine spesso abusato,

tanto che a volte se ne dimentica il significato.

Cercando con competenza ed onestà le attività

diagnostiche e terapeutiche che presentano reali vantaggi

di salute potremo concentrare le risorse per rendere

disponibili ai nostri pazienti cure efficaci e tempestive

evitando duplicazioni, esami inutili, ritardi e terapie non

mirate. Solo così potremo avere la forza per reclamare e

ottenere tutti i mezzi necessari a sostenere le nostre scelte

cliniche, anche nei confronti di eventuali imposizioni

legislative. Infine solo così potremo dare informazioni

chiare e coerenti ai pazienti e alle loro famiglie,

coinvolgendoli nelle decisioni e creando quella fiducia

nell’équipe e quella alleanza terapeutica che sono elementi

non accessori ma essenziali per la qualità del percorso di

cura e la serenità delle famiglie, nella routine come di

fronte a decisioni difficili.

Francesca BelliniDirettore Sanitario, AOU Meyer, Firenze

Decidere con scienza e con esperienza

moltoMEYER | 4 – 20154

COSA GIÀ SI SA SU QUESTO ARGOMENTO

La bronchiolite colpisce in modo più grave alcune categoriedi bambini.

La profilassi con palivizumab, anticorpo monoclonaleumanizzato, ha dimostrato efficacia nel ridurre il numero deiricoveri dei pazienti affetti.

Numerose società scientifiche hanno elaboratoraccomandazioni per la profilassi in categorie a rischio.

COSA AGGIUNGE QUESTO LAVORO

Dopo 18 anni dall’immissione in commercio del palivizumabi dati inducono a restringere il campo di applicazione dellaprofilassi a categorie ben precise.

Per alcuni gruppi di pazienti, in relazione alla rarità dellecondizioni di base, la scelta di sottoporre a profilassi ilbambino rimane nella discrezionalità del medico curante.

Il metodo di lavoro della Consensus Conference (CC)permette un’agile revisione della letteratura e ilraggiungimento di conclusioni ad ampio consenso.

IL CONTESTO

Il virus respiratorio sinciziale (VRS) è un virus ad RNAappartenente alla famiglia dei Paramixovirus responsabile diinfezioni stagionali con morbilità e mortalità significativa tra ibambini di età inferiore ai 24 mesi. Rappresenta la causa piùcomune di infezione delle basse vie respiratorie ed è unaimportante causa di morte, per il 99% nei paesi in via disviluppo1. Dopo una incubazione di 2-8 gg compaiono rinite,tosse e disappetenza. Nel 20% dei casi il quadro progredisce abronchiolite con aumento delle secrezioni e broncospasmocon sibili2. Vi può essere febbre, come possono esserci,soprattutto negli ex-prematuri, crisi di apnea. Vi può esseredifficoltà alla alimentazione fino alla disidratazione. Solo il 0,5-2% dei bambini sotto i due anni di vita presenta forme gravi3.Nel 2-3% dei casi è necessaria ospedalizzazione per cure disupporto (idratazione, ossigeno) con miglioramento edimissione, in genere, entro 5 giorni2. Le linee guida per ladiagnosi, il trattamento e la prevenzione della bronchiolitesono state recentemente riviste dall’American Academy of

Pediatric (AAP)4. È stata documentata una associazione trainfezione da VRS e sviluppo di asma dovuta, forse, ad una suaazione favorente l’iperreattività delle vie aeree3. Non esiste unvaccino efficace, mentre è disponibile, per la profilassi passivadell’infezione, il palivizumab, anticorpo monoclonaleumanizzato, prodotto attraverso DNA-ricombinante, cheimpedisce la fusione tra virus e cellula bersaglio.

Nei diversi studi clinici il palivizumab ha mostrato unadiscreta efficacia nella riduzione del numero di ospedalizzazioniVRS-correlate e nella durata del ricovero, in assenza di eventiavversi gravi5. Il farmaco sembra ben tollerato e, in ragione diuna emivita di circa 20 giorni, con iniezioni intramuscolari di15 mg/kg una volta al mese, si ottengono concentrazioniseriche adeguate. La somministrazione è raccomandata nelperiodo epidemico che, nel clima italiano, si collocageneralmente tra novembre e marzo, per 5 mesi. Gli effetticollaterali sono estremamente rari2: dolore e tumefazionelocali, febbre e disordini del tratto gastrointestinale, irritabilità.La somministrazione di palivizumab non interferisce con levaccinazioni.

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Maria Serenella Pignotti1, Maria Carmela Leo2, Alessandra Pugi3, Ersilia Lucenteforte4, Salvatore De Masi3, Klaus Peter Biermann3,Luisa Galli4, Giovanni Vitali Rosati6, Francesca Bellini7, Carlo Dani4, Giuseppe Buonocore8, Gianpaolo Donzelli9

1. Neonatologia AOU Meyer, Firenze; 2. Segreteria Tecnico ScientificaComitato Etico Pediatrico; 3. Clinical Trial Office, AOU Meyer, Firenze; 4. Dipartimento Neurofarba, Università di Firenze; 5. Dipartimento Scienzedella Salute, Università di Firenze; 6. Presidente SIP Toscana; 7. Direzione Sanitaria, AOU Meyer, Firenze; 8. Presidente SIN Toscana; 9. Staff Direzione Generale, AOU Meyer, Firenze.

Appropriatezza della profilassi con palivizumab per la malattia da virusrespiratorio sinciziale Consensus Conference del 2 novembre 2015

COME FARLO MEYER

moltoMEYER | 4 – 2015 5

2/3 delle ospedalizzazioni avviene nei primi 5 mesi di vitacon un picco tra i 30 e i 98 giorni, periodo che corrisponde aldeclino dell’immunità acquisita per via transplacentare5. Laprematurità costituisce un fattore di rischio in rapporto al fattoche il trasferimento transplacentare delle IgG materne avvieneprincipalmente nel terzo trimestre di gravidanza.

Anche la malattia polmonare cronica e le cardiopatiecaratterizzate da ipertensione polmonare o da insufficienzacardiaca congestizia sono tra i fattori di rischio più studiati,mentre per altre condizioni, quali la sindrome di Down, leimmunodeficienze, le anomalie polmonari gli studi sono pochie controversi.

Il recente aggiornamento delle raccomandazioni redattedall’AAP6 ha introdotto numerose novità, basandosi sulleseguenti osservazioni2:• palivizumab ha limitati effetti sull’ospedalizzazione e nessun

effetto sulla mortalità da VRS,• lo stato di salute dei neonati pretermine è notevolmente

migliorato negli ultimi 15 anni, in virtù dei progressi dellecure neonatali come l’uso di surfactant, dei corticosteroidiprenatali, di tecniche di nutrizione e idratazione piùadeguate, di metodi di ventilazione meno aggressivi e piùappropriati,

• il tasso di ospedalizzazione VRS-correlato si è ridottoindipendentemente dall’assunzione del palivizumab.

Oltre al report statunitense, nel corso della stagioneepidemica 2014-2015 erano contemporaneamente disponibilii seguenti documenti italiani:• le linee guida della Società Italiana di Neonatologia del

20047,• le linee guida della Società Italiana di Cardiologia Pediatrica

del 20068,• le linee guida della Società Toscana di Neonatologia del

20129,• il documento di consenso intersocietario del 201410.

Nel corso del settembre 2015, infine, sono state pubblicatele nuove linee guida della Società Italiana di Neonatologia edella sua sezione Toscana11,12.

La disponibilità di tali e tanti documenti non ha contribuitoalla omogeneizzazione del comportamento clinico, stante ledifferenti raccomandazioni elaborate all’interno di ciascuno diessi e la contemporanea pubblicazione dei piani terapeuticiAIFA per lo stesso farmaco (G.U. 124 del 30 maggio 2015).

L’efficacia controversa (per alcune categorie di rischio), lasicurezza studiata a breve termine e l’alto costo del farmaco(899 euro circa per la fiala da 50 mg e 1493 euro per la fialada 100 mg, con un costo minimo per ciclo a bambino di circa3000.00 euro e massimo di circa 12000.00 euro) hannoquindi indotto, nel marzo 2015, l’AOU Meyer a proporre,progettare e condurre una CC sull’argomento. La scelta di tale

strumento è giustificata dall’eterogeneità dei comportamenti,anche all’interno dello stesso ospedale, dalla rilevanza clinicadell’argomento e dalla esiguità di evidenze scientifichedisponibili, soprattutto per le categorie di rischio più rare.

METODI

L’allestimento della CC è stato effettuato secondo quantoprescritto dal manuale metodologico del Sistema NazionaleLinee Guida “Come organizzare una conferenza diconsenso”13.

Il Comitato promotore (CP) ha ideato la CC, ha nominato ilComitato Tecnico-Scientifico (CTS) e, in accordo con questo,ha elaborato i quesiti clinici sui quali si è svolta la CC,individuando i relatori e i relativi discussant.

Il CTS ha inoltre curato:• l’organizzazione della CC• la ricerca bibliografica • la selezione dei lavori pertinenti • la compilazione delle Tabelle delle Evidenze (tabelle

riepilogative distinte per quesito clinico e tipologia di studioin cui sono state annotate le caratteristiche e i risultati diciascuno studio)

• la redazione di brevi descrittive commentate dei lavoriinclusi

• il supporto ai relatori (ove richiesto).

Il CP ha inoltre nominato i membri del Panel Giuria (PG),avendo cura di garantire la multidisciplinarietà.

Il PG, presieduto da un bioeticista, ha:• esaminato i documenti prodotti dal CTS• assistito alle relazioni degli esperti• elaborato una bozza delle raccomandazioni cliniche• presentato il documento in bozza al termine della

conferenza.

LA RICERCA SISTEMATICA DELLA LETTERATURA

Per la ricerca bibliografica sono stati interrogati i databaseMEDLINE e CENTRAL, fino al giorno 5 giugno 2015. Sonostati inclusi revisioni sistematiche con o senza metanalisi, studirandomizzati controllati (RCT) e studi osservazionali (RS) chetestavano l’efficacia e la sicurezza del palivizumab nellaprevenzione della bronchiolite da VRS, indipendentementedalla condizione patologica.

RISULTATI

I quesiti clinici elaborati dal CP e dal CTS, relativi all’efficaciadel palivizumab nella profilassi della bronchiolite da VRS, sonoriportati nella tabella I.

La ricerca bibliografica ha prodotto 1591 lavori, la selezionedei quali ha portato all’inclusione di 54 articoli (figura 1).

La tabella II riporta il numero di lavori inclusi, distribuiti perquesito clinico e disegno di studio. •


COME FARLO MEYER

► BAMBINI PRETERMINE

Totale studi inclusi: 34

di cui:

— RS 3

— RCT 7

— Osservazionali 24.

Due revisioni sistematiche indaganol’efficacia del palivizumab nella profilassidella bronchiolite da VRS14,15. In entrambe lerevisioni sono inclusi RCT, tre dei quali incomune ai due lavori. I singoli studiconfrontano il palivizumab con placebo, conmotavizumab o con immuniglobuline. Sonoarruolati soggetti pretermine, con malattiecroniche polmonari (CLD), displasia bronco-polmonare (BPD), malattie cardiachecongenite (CHD), immunodeficit, malattieneuromuscolari, anomalie congenite. Sonoesclusi i pazienti con fibrosi cistica (FC). Èdimostrata l’efficacia del palivizumab nelridurre le ospedalizzazioni VRS-correlate.Lo studio Impact16 arruola in gran parte(84%) neonati pretermine con etàgestazionale (EG) < 32 settimane. 1502soggetti di età < 6 mesi, o < 24 mesi seaffetti da (BPD), sono allocati a palivizumabo placebo. Una riduzione del 78% delleospedalizzazioni VRS-correlate tra iprematuri e del 39% nei soggetti con BPD èosservata dopo 30 giorni di follow-up apartire dall’ultima di 5 somministrazionimensili. L’EG media era di 29 settimane e laquota di soggetti con EG > 32 settimanerappresentava meno del 20% dell’interapopolazione.Siva17 arruola 62 soggetti, il 20% dei quali diEG < 35 settimane, ottenendo risultatifavorevoli al palivizumab anche se di scarsapotenza statistica. Blanken18 arruola 429pre-termine di EG 33-35 settimanedimostrando l’efficacia della profilassi sulwheezing. Tabella II. Lavori inclusi. Distribuzione per disegno di studio e quesito clinico.

Quesito clinico RCT Studio Revisione TotaleOsservazionale Sistematica

• Bambino pretermine 7 24 3 34

• Bambino con malattia bronco-polmonare 4 7 2 13

• Bambino cardiopatico 2 9 2 13

• Bambino con Sindrome di Down 0 3 0 3

• Bambino con immunodeficit 1 3 0 4

• Bambino con fibrosi cistica 0 5 3 8

• Bambino con malattia neuromuscolare 0 0 0 0

• Totale* 11 37 6 54

*Alcuni studi sono duplicati poiché comuni ai diversi quesiti clinici.

Figura 1. Diagramma di flusso della ricerca sistematica della letteratura.

La letteratura su specifichecategorie di pazienti

Tabella I. Quesiti clinici relativi alla efficacia del palivizumab nella profilassi della bronchiolite da VRS.

• Efficacia della profilassi stagionale con palivizumab nei bambini pretermine

• Efficacia della profilassi stagionale con palivizumab nei bambini con malattie bronco-polmonari

• Efficacia della profilassi stagionale con palivizumab nei bambini cardiopatici

• Efficacia della profilassi stagionale con palivizumab nei bambini affetti da Sindrome di Down

• Efficacia della profilassi stagionale con palivizumab nei bambini affetti da immunodeficit

• Efficacia della profilassi stagionale con palivizumab nei bambini affetti da fibrosi cistica

• Efficacia della profilassi stagionale con palivizumab nei bambini affetti da malattie neuromuscolari

Records identifiedthrough MEDLINE

(n = 1496)

Records identifiedthrough CENTRAL

(n = 163)

Records identified throughreference list of the

included relevant studies(n = 7)

Records after duplicates removed(n = 1591)

Full-text-articlesassessed for

eligibility(n = 149)

Full-text-articlesexcluded with reasons

(n = 102)

Records screened(n = 1591)

Records excluded(n = 1442)

Studies included in qualitative synthesis(n = 54)


riporta su 132.085 nuovi nati, 2149ospedalizzazioni per infezionirespiratorie in soggetti di età < 24 mesi,di cui 559 risultano infezioni VRS-correlate.Le infezioni VRS-correlate si concentranoin soggetti di età < 12 mesi. Né laprematurità, né il ricorso alla profilassi,né le comorbilità, né la presenza di altribambini in casa, sono associati ad unmaggior rischio di ospedalizzazioni VRS-positive.Soggetti con EG < 37 settimane hannotassi di ospedalizzazione non dissimilida quelli osservati nei nati a termine.Solo i forti prematuri (EG < 30settimane) mostrano tassisignificativamente più elevati. Talirisultati sono confermati dal recentelavoro di Robinson44.Il lavoro di Lanari45, infine, mostra ilruolo del sesso maschile, della terapiacon surfactanti, della presenza diconviventi di età < 10 anni, dellafrequentazione di comunità chiuse, neldeterminismo delle ospedalizzazioni perbronchiolite, non necessariamente VRS-correlate. La revisione di Wegzyn46, infine, include7 RCT e 12 studi osservazionali supazienti prematuri, CHD e BPD. Nessunrisultato aggiuntivo è riportato. Larevisione include 1 RCT basato su circa80 pazienti, non “catturato” dallastrategia di ricerca. Si tratta del lavorodi Tvasu47 che arruola soggetti con EG <

Carbonell-Estrany19 confronta palivizumabcon motavizumab e Fernandez20 indaga ilprofilo di safety di 3 diverse sequenze disomministrazione motavizumab-palivizumab. Robbie21, infine, confronta la forma liquidacon quella liofilizzata di palivizumabconfermando la bioequivalenza delle dueformulazioni.Tra i 20 studi osservazionali inclusi, duepubblicazioni del Canadian Registry22,23,includenti oltre 10.000 soggetti, riportano itassi di ospedalizzazioni VRS-correlati percategoria di prematurità (< 28 settimane:1,34%; 29-32 settimane: 1,25%; 33-35settimane: 0,2%) tra i soggetti trattati. Il palivizumab Outcomes Registry24, illavoro di Romero25, quello di Naver26 equello di Lacaze-Masmonteil27 riportano,per soggetti sottoposti a profilassi, tassi diospedalizzazione compresi tra 0,5% e7,2%, in funzione dell’EG e/odell’esposizione ad altri fattori di rischio.Altri studi osservazionali selezionati nonforniscono risultati rilevanti poiché gravatida bias di selezione ineliminabili a causadella loro natura osservazionale, perchéprivi di gruppi di controllo necessari per lavalutazione di efficacia, perché basati sutassi di ospedalizzazione VRS-correlatistimati, o perché di scarsa numerositàcampionaria28-41.

Altra documentazione. Quattro studiosservazionali, una revisione sistematicaed un RCT sono stati inclusisuccessivamente, poiché erroneamenteeliminati nel corso del lavoro diselezione, perché segnalati dagli esperti,o perché non “catturati” dalla strategiadi ricerca.Hall42 studia i fattori di rischio perl’ospedalizzazione in oltre 5000 soggettidi età < 5 anni e riporta la prematuritàe l’età anagrafica come unici fattoriinfluenzanti l’ospedalizzazione VRS-correlata. Allattamento al seno,esposizione al fumo indoor e presenza difratelli/sorelle in casa non raggiungonola significatività statistica all’analisimultivariata.Il successivo lavoro di Hall43, invece,

32 settimane e dimostra la riduzionedell’ospedalizzazione VRS-correlata nelbraccio allocato al palivizumab, rispettoal placebo.

► BAMBINI CON MALATTIE

BRONCO-POLMONARI

Totale studi inclusi: 13

di cui:

— RS 2

— RCT 4

— Osservazionali 7.

Le due revisioni sistematiche relative ai natipretermine includono anche soggetti conBPD14,15. Entrambe le revisioni nonforniscono analisi di sottogruppo.Lo studio Impact16 riporta i risultati relativiall’efficacia del palivizumab in soggetti conBPD, per i quali si dimostra una riduzionedel 39% del tasso di ospedalizzazioni VRS-correlato.Siva e Fernandez17,20 arruolano anchesoggetti con BPD e CLD, mentre lo studiodi Makari48 confronta la forma liquida conquella liofilizzata di palivizumab in soggettiaffetti da CLD. La forma liquida mostra unprofilo di safety meno favorevole (8,5% dieventi avversi nella forma liquida vs 5,9%nella forma liofilizzata).Tra i 7 studi osservazionali inclusi, unapubblicazione del Canadian Registry22,basata su oltre 5000 soggetti sottoposti aprofilassi con almeno 1 dose di

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respirazione meccanica non sembraessere influenzata dall’uso dipalivizumab.Il secondo51 confronta palivizumab conmotavizumab senza giungere a risultatidegni di nota. Sono stati selezionati 9 studiosservazionali coinvolgenti popolazionicon CHD. Due di questi52,53 mostrano l’eccesso dirischio sperimentato da pazienti conCHD, rispetto a pazienti senza CHD.Mitchell e Frogel22,30 riportano tassi diospedalizzazione tra il 2 e il 4,3% inpazienti con CHD sottoposti a profilassi. I restanti 5 studi23,28,36,54,55 fornisconorisultati poco rilevanti a causa dellascarsa rappresentanza delle popolazionicon CHD (tra gli arruolati), o perché discarsa numerosità.

► BAMBINI CON SINDROME

DI DOWN

Totale studi inclusi: 3di cui:— RS 0— RCT 0— Osservazionali 3.

Due pubblicazioni fanno riferimento alregistro CARESS (soggetti che hannoricevuto almeno 1 dose di palivizumabdurante la stagione epidemica 2006-

palivizumab, riporta tassi diospedalizzazione VRS-correlati pari a1,31% in soggetti con BPD/CLD. Isoggetti con BPD rappresentano pocomeno del 10% dell’intera coorte.Il Canadian Registry (CARESS)49 riportatitassi di ospedalizzazione VRS-correlatipari a 1,73% nelle patologie polmonari(127 pazienti). È anche riferito un tasso diospedalizzazione del 2,70% tra i portatoridi anomalie delle vie aeree. Nati pretermine (EG < 35 settimane), conBPD28, o con CLD35 esibiscono tassi diospedalizzazione quadruplicati oquintuplicati, se non sottoposti aprofilassi. Altri studi osservazionali selezionati nonforniscono risultati rilevanti poiché gravatida bias di selezione ineliminabili a causadella loro natura osservazionale, perchéprivi di gruppi di controllo necessari per lavalutazione di efficacia, perché basati sutassi di ospedalizzazione VRS-correlatistimati, o perché di scarsa numerositàcampionaria31,38,39.

► BAMBINI CARDIOPATICI


Le due revisioni sistematiche relative ainati pretermine includono anche soggetticon CHD14,15. Entrambe le revisioni nonforniscono analisi di sottogruppo.Feltes50,51 è autore di due RCT. Il primo50 randomizza 1287 soggetti dietà < 24 mesi, con CHDemodinamicamente significativa apalivizumab o placebo e osserva, dopo150 giorni di follow up, un tasso diospedalizzazione VRS-correlato del 5,3%vs 9,7% nel braccio del palivizumab e delplacebo rispettivamente. Si registrano undimezzamento dei giorni diospedalizzazione e una marcata riduzionedei giorni di ossigenoterapia. Lapercentuale di soggetti che ricorrono alla

2012 in 32 siti in Canada). Paes56 ha confrontato l’ospedalizzazioneper malattia respiratoria e per VRS in 600soggetti affetti da Sindrome di Downsottoposti a profilassi (4,5% sullapopolazione totale del registro), rispettoa 11.081 (83,3%) soggetti trattati perindicazioni standard (SI) e a 1629(12,2%) trattati per altre indicazionimediche (MI). Il tasso di ospedalizzazione per malattierespiratorie è risultato pari al 10,5% deisoggetti con Sindrome di Down (DS), al5,7% in soggetti SI e al 10,9% insoggetti classificati come MI. Il tasso di ospedalizzazione VRS-correlato, invece, è risultato dell’1,53%in DS, dell’1,45% in SI e del 2,27% in MI.Lo studio di Yi57 confronta 532 soggettiaffetti da DS del Registro CARESS con233 controlli storici non trattatiprovenienti da una coorte olandese (anni2003-2005). Il rischio di ospedalizzazione VRS-correlato è pari a 3,63 [CI 95%1,52-8,67], nei non trattati, mentre ilrischio di ospedalizzazione per malattierespiratorie è 1,11 [CI 95% 0,80-1,55]. Irischi perdono la loro significativitàquando sono “aggiustati” per CHD e CLD(IRR 6,57 [CI 95% 0,70-62,16]).Il lavoro di Mitchell22 fa riferimento alCanadian Registry of Palivizumab per ilperiodo 2005-2009. Sono inclusi 5286soggetti con:

COME FARLO MEYER


respiratorie (9 non trattati e 9 trattaticon palivizumab) e 22 con infezionedelle basse vie respiratorie (12 nontrattati e 10 trattati). Sono inclusi soggetti con HSCTallogenico e diagnosi di infezione daVRS. Si osserva una tendenza ad unabassa conta di linfociti nei pazientitrattati con palivizumab e nessunimpatto sul tasso di sopravvivenza.

► BAMBINI AFFETTI

DA FIBROSI CISTICA


La revisione di Elnazir60 è un lavoro nonsistematico e non prevede una formalemetanalisi. Lo studio di Robinson61

indaga l’efficacia e la sicurezza delpalivizumab comparato con placebo,nessuna profilassi o diversa profilassinella prevenzione dell’ospedalizzazione edella mortalità da VRS in bambini affettida fibrosi cistica (FC).Un solo RCT (non pubblicato) è statoincluso nella revisione di Robinson(Cohen 2005). I due bracci sononumericamente omogenei. I soggettiarruolati avevano un’età media di 12,8mesi (range 0,4-24,4). La profilassi èeseguita con la somministrazione di 15mg/kg di palivizumab al mese, per 5mesi nella stagione epidemica. Dopo 6mesi di follow-up non si osservanomiglioramenti dei tassi diospedalizzazione, né della mortalità per itrattati.I lavori di Mitchell22 e Paes49 fannoriferimento al Canadian Registry ofPalivizumab per gli anni 2005-2009 e2006-2011. Questi studi includonopochi pazienti affetti da FC. Il tassoglobale di ospedalizzazione per VRS nellavoro di Mitchell22 è 1,38%, mentre perla categoria di rischio classificata come“altro” e includente pazienti con FC, il

– almeno una dose di palivizumab – prematurità (EG ≤ 35 settimane)– BPD / CLD – CHD– malattie neuromusculari. 3741 pazienti (70,8%) sono statisottoposti a profilassi perché prematuri,449 (8,5%) perché affetti da BPD/CLD,508 (9,6%) perché affetti da CHD e 588(11,1%) perché portatori di altri fattori dirischio fra cui anche DS. Il tasso di ospedalizzazione globale è paria 5,8%. Quello VRS-correlato èdell’1,38% e in presenza di altri fattori dirischio di 2,78%.

► BAMBINI AFFETTI

DA IMMUNODEFICIT


Il lavoro di Boeckh58 è uno studio difarmacocinetica che analizza i risultati didue studi di Fase I condotti su pazienticon Hematopoietic Stem CellTransplantation (HSCT). Dopo brevefollow-up il profilo di safety delpalivizumab è risultato favorevole. Due dei tre studi osservazionali fannoriferimento al Canadian Registry ofPalivizumab per il periodo 2005-2009 e2006-2011. Lo studio di Mitchell22 haarruolato 5286 soggetti, riportando untasso di ospedalizzazione globale pari a5,8%, mentre quello VRS-correlato è paria 1,38%. I soggetti raccolti nel gruppo“altri fattori di rischio”, nel quale sonoinclusi portatori di immunodeficit,sperimentano un tasso diospedalizzazione del 2,78%. Paes23 osserva 6654 soggetti (inclusisoggetti affetti da disordini del sistemaimmunitario) con tasso diospedalizzazione per VRS di 1,47%. Il terzo studio osservazionale59 è unostudio retrospettivo su 40 soggetti 18 deiquali con infezione delle alte vie

tasso di ospedalizzazione è pari al2,78%. Nello studio di Paes49, il tassoglobale è pari a 1,48%.Speer62 fa riferimento al PalivizumabOutcomes Registry (USA) per gli anni2000-2004 e confronta i dati del registrocon due studi storici. Nella popolazioneosservata (n=19.548) sono inclusi 91pazienti affetti da FC. Nessuno deipazienti con FC sottoposto a profilassirisulterà ospedalizzato per VRS. Giebels63 e Winterstein64 studianopazienti affetti da FC. Il lavoro di Giebelsè retrospettivo e fornisce risultatiirrilevanti, mentre Winterstein riporta untasso di ospedalizzazione VRS-correlatopari a 3,9/1000 mesi-stagione e un tassodi incidenza relativo a infezionirespiratorie acute (ARI) di 26,2/1000mesi-stagione. Il rischio di ospedalizzazioni VRS-correlato si dimezza nei soggettisottoposti a profilassi (HR=0,57; 95% CI0,20-1,60), anche se la riduzione nonraggiunge la significatività statistica.

Altra documentazione. Una revisionecon metanalisi segnalata da un relatoree pubblicata successivamente allosviluppo della strategia di ricerca èstata inclusa. Si tratta del lavoro diSánchez-Solische65 che include 6 studiosservazionali (alcuni dei quali concontrolli storici) e meta-analizza inmaniera separata i soggetti sottopostia profilassi e quelli non trattati. Sonoriportati tassi di ospedalizzazione VRS-correlati più elevati nei non trattatirispetto ai trattati. Il gruppo dei nontrattati mostra un’ampia eterogeneità(I2 > 50%) che mette in discussionel’opportunità stessa di meta-analizzare.

► BAMBINI AFFETTI

DA DISORDINI METABOLICI

O NEUROMUSCOLARI

Totale studi inclusi: 0.La ricerca bibliografica non haevidenziato lavori specifici per lapatologia.


Raccomandazione 2.

►BAMBINI CON DISPLASIA

BRONCO-POLMONARE

I pazienti con displasia bronco-polmonare (secondo i criteri di Jobe eBancalari 200166) sono candidati allaprofilassi con palivizumab se di età ≤ 12 mesi all’inizio della stagioneepidemica.

In età 12-24 mesi la profilassi puòessere considerata per i pazienti trattatinegli ultimi 6 mesi con ossigeno,broncodilatatori, diuretici, terapia cronicacon steroidi.

Raccomandazione 3.

► BAMBINI CARDIOPATICI

È raccomandata la profilassi neilattanti con cardiopatia congenita grave,emodinamicamente significativa, di età ≤24 mesi all’inizio della stagioneepidemica.

Di seguito si riportano le condizionipatologiche cardiache che giustificano ilricorso alla profilassi: – cardiopatia cianogena pre-intervento

chirurgico o post-intervento palliativo, – cardiopatie a-cianogena (da

iperafflusso polmonare) in terapia perinsufficienza cardiaca congestizia edestinati ad essere sottoposti adintervento chirurgico,

– ipertensione polmonare moderata esevera (≥50% della pressionesistemica),

– cardiopatie congenite operate conpersistente necessità di terapia perinsufficienza cardiaca congestizia,

– cardiomiopatia dilatativa in terapiamedica per insufficienza cardiacacongestizia,

– cardiopatie pre e post trapiantocardiaco.

Raccomandazione 1.

► NATI PRETERMINE

La profilassi della bronchiolite davirus respiratorio sinciziale (VRS) conpalivizumab è raccomandata per ineonati con età gestazionale < 29settimane (28 settimane + 6 giorni) econ età anagrafica ≤ 12 mesi all’iniziodella stagione epidemica. Laraccomandazione si basa su studi cliniciche hanno consistentementedocumentato l’efficacia del trattamento.

I nati pretermine con etàgestazionale ≥ 29 settimane senzacomorbilità non sono candidati adinterventi di profilassi generalizzata: leevidenze dalla letteratura non sonoconcordi sul fatto che questi neonatiabbiano o meno un rischio diospedalizzazione aumentato rispetto ainati a termine43,44. In questi neonati nonvi è inoltre alcuna evidenza di unpossibile aumentato accesso in TerapiaIntensiva.

I presunti fattori di rischio perospedalizzazioni da infezioni VRS-correlate, indipendenti dalla prematurità(sesso maschile, esposizione prenatale alfumo, convivenza con fratelli/sorelle inetà scolare, mancato allattamento alseno) non si confermano tali in tutti glistudi42,44,45. Lo studio di Lanari45, inoltre,include pazienti ricoverati perbronchiolite non necessariamente VRS-correlata. Pertanto, allo stato attualedelle conoscenze, la valutazione deifattori di rischio (come criterio perselezionare nati pretermine ≥ 29settimane da sottoporre a profilassi conpalivizumab) non è utilizzabile, nongarantendo una valida identificazione disoggetti a maggiore rischio diospedalizzazione.

RaccomandazioniIl PG, nel corso di una riunione separata, ha elaborato una bozza di raccomandazioni di pratica clinica. La bozza è stata presentata ai partecipanti alla CC nel corso della seconda parte dei lavori.La discussione in aula ha consentito la redazione del testo definitivo e il successivo lavoro di editing è stato condiviso con tutti i partecipati, via mail.

La valutazione del tipo di patologia eil conseguente piano terapeutico sono dicompetenza del cardiologo.

Raccomandazione 4.

►BAMBINI CON SINDROME

DI DOWN

I soggetti affetti da Sindrome di Downnon sono canditati alla profilassigeneralizzata con palivizumab.

La profilassi può essere consideratanei casi in cui coesistano condizionipatologiche associate alla Sindrome diDown per le quali sono disponibilievidenze di efficacia (in particolarecardiopatie definite come sopra).

Gli studi su soggetti affetti daSindrome di Down dimostrano chel’eccesso di rischio di ospedalizzazioneVRS-correlata è in gran parte attribuibilealla cardiopatia associata57.

Raccomandazione 5.

►ALTRE CONDIZIONI

PATOLOGICHE GRAVI

La profilassi universale dellabronchiolite da VRS in pazienti affetti dadiverse condizioni e in particolareimmunodeficit congenito (SCID,DiGeorge, Wiskott-Aldrich) o acquisito(es. infezione da HIV, soggetti sottopostia terapia immunosoppressiva), malattieneuromuscolari, malattie omalformazioni bronco-polmonari efibrosi cistica, non è raccomandata.

Non esistono evidenze dirette diefficacia del palivizumab per questecondizioni anche a causa della lororelativa rarità, che rende difficile laconduzione di studi clinici con adeguatapotenza statistica.

In assenza di solide evidenzescientifiche l’opportunità di utilizzarel’intervento profilattico è a discrezionedegli esperti. Dalla discussione condottaall’interno della CC è emerso che taletipologia di pazienti è caratterizzata daampia eterogeneità clinica, tale darichiedere valutazioni individuali.

La scelta di sottoporre a profilassideve essere motivata dalla gravità dellacondizione di base e dalla condizione

COME FARLO MEYER


tuttavia è ragionevole ritenere che ilrischio di sviluppare una bronchiolitegrave da VRS si riduca con l’età perl’aumento del calibro delle vie aereeassociato con la crescita del bambino.

Raccomandazione 6.

►ALTRE CONDIZIONI

Di seguito sono riportate alcunecondizioni, per le quali il PG riconoscel’impossibilità di definire l’indicazione allaprofilassi: – patologie genetiche o malformative

con compromissione delle normaliinterazioni tra respirazione,

clinica all’inizio della stagione epidemica.La scelta dipenderà da una valutazionedella probabilità di contrarre un’infezionegrave.

La valutazione di opportunitàdell’intervento profilattico conpalivizumab è di competenza dellospecialista di riferimento.

Limitatamente alle immunodeficienzegravi si sottolinea la controversia relativaalla necessità di reiterare l’interventoprofilattico per ogni stagione epidemica,dal momento che l’immunodeficienza,soprattutto se congenita, si configuracome una condizione permanente. Pur

Comitato promotore • Gianpaolo Donzelli, Medico

neonatologo, Università degli Studidi Firenze, Dipartimento diNeuroscienze, Area del Farmaco eSalute del Bambino(NEUROFARBA); AOU Meyer,Responsabile dello Staff delDirettore Generale.

• Maria Serenella Pignotti, Mediconeonatologo, AOU Meyer.

Comitato tecnico-scientifico• Francesca Bellini, Direttore

Sanitario, AOU Meyer.• Klaus Peter Biermann, Infermiere

epidemiologo, AOU Meyer, ClinicalTrial Office.

• Salvatore De Masi, Medicoepidemiologo, AOU Meyer, ClinicalTrial Office.

• Maria Carmela Leo, Farmacistaospedaliera, Comitato Etico dellaRegione Toscana, SezionePediatrica, Segreteria tecnico-scientifica del Comitato EticoPediatrico Regionale.

• Ersilia Lucenteforte, Matematico,Università degli Studi di Firenze,Dipartimento di Neuroscienze, Areadel Farmaco e Salute del Bambino(NEUROFARBA).

• Alessandra Pugi, Farmacistaospedaliera, AOU Meyer, ClinicalTrial Office.

Panel Giuria• Antonio Boldrini, Medico

neonatologo, Università degli Studidi Pisa, AOU Pisa.

• Carlo Dani, Medico neonatologo,Università degli Studi di Firenze,Dipartimento di Neuroscienze, Areadel Farmaco e Salute del Bambino(NEUROFARBA), AOU Careggi.

• Lorena Di Simone, Farmacistaospedaliera, AOU Meyer.

• Luisa Galli, Medico infettivologo,Università degli Studi di Firenze,Dipartimento di Scienze dellaSalute, AOU Meyer.

• Alessandro Mugelli, Farmacologo,Università degli Studi di Firenze,Dipartimento di Neuroscienze, Areadel Farmaco e Salute del Bambino(NEUROFARBA).

• Antonio Panti, Medico, Presidentedell’Ordine dei Medici Chirurghi edegli Odontoiatri della Provincia diFirenze, Presidente Panel Giuria.

• Rappresentante delle Associazionidegli utenti.

• Franca Rusconi, Medicoepidemiologo, AOU Meyer.

• Barbara Tomasini, Mediconeonatologo, AOU Le Scotte,Siena.

• Monica Toraldo di Francia,Filosofo e Bioeticista, StanfordUniversity, The Breyer Center forOverseas Studies in Florence.

• Giovanni Vitali Rosati, PresidenteSIP Toscana.

Comitato di Scrittura • Klaus Peter Biermann, Infermiere

epidemiologo, AOU Meyer, Clinical Trial Office.

• Salvatore De Masi, Medicoepidemiologo, AOU Meyer,Responsabile Clinical Trial Office.

• Maria Carmela Leo, Farmacistaospedaliera, Comitato Etico dellaRegione Toscana, SezionePediatrica, Segreteria tecnico-scientifica del Comitato EticoPediatrico Regionale.

• Maria Serenella Pignotti, Mediconeonatologo, AOU Meyer.

• Alessandra Pugi, Farmacistaospedaliera, AOU Meyer, Clinical Trial Office.

Esperti• Elena Andreucci, Medico

genetista, AOU Meyer.• Chiara Azzari, Medico

immunologo, Università degli Studidi Firenze, Dipartimento di Scienzedella Salute, AOU Meyer.

• Giuseppe Buonocore, Mediconeonatologo, Università degli Studidi Siena, Dipartimento Medicinamolecolare e dello sviluppo, AOU Le Scotte, Siena; PresidenteSIN Toscana.

• Cesare Braggion, Medico FibrosiCistica, AOU Meyer.

• Enrico Chiappa, Medicocardiologo, AOU Meyer.

• Maurizio de Martino, Medicopediatra, Università degli Studi diFirenze, Dipartimento di Scienzedella Salute, AOU Meyer.

• Patrizio Fiorini, Mediconeonatologo, AOU Meyer.

• Manuela L’erario, Medicorianimatore, AOU Meyer.

• Enrico Lombardi, Medicopneumologo, AOU Meyer.

• Bruno Noccioli, Medico chirurgoneonatale, AOU Meyer.

• Daniele Palombo, Mediconeonatologo, AOU Le Scotte,Siena.

• Chiara Poggi, Mediconeonatologo, AOU Careggi.

• Iva Pollini, Medico cardiologo, AOU Meyer.

• Elena Procopio, Medico malattiemetaboliche e neuromuscolari, AOU Meyer.

• Massimo Resti, Medico pediatra,AOU Meyer.

• Lisa Serafini, Mediconeonatologo, AOU Meyer.

ATTORI DELLA CONSENSUS CONFERENCE

deglutizione e transito del boloalimentare,

– tracheotomia, – sindromi o sequenze malformative

gravi (Pierre Robin, CHARGE,Sindrome di Jeune/distrofia toracicaasfissiante, ecc.).La valutazione di appropriatezza

dell’intervento profilattico conpalivizumab è, in questi casi, affidata algiudizio clinico. Le considerazioni asostegno di una eventuale prescrizione diprofilassi con palivizumab devono,pertanto, essere documentateindividualmente.


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COME FARLO MEYER

Roberto Schiatti1, Klaus Peter Biermann2, Salvatore De Masi2

1. Laboratorio Analisi; 2. Clinical Trial Office; AOU Meyer, Firenze.

L’appropriatezza prescrittiva degli esami di laboratorio

La definizione di appropriatezza più condivisibile, nel campodella prescrittività dei test di laboratorio, viene offerta dalU.S.A. Medicine Institute: “l’esame è appropriato

quando il test ha la capacità di modificare l’outcome o ladecisione medica ... ed è coerente con le conoscenzemediche correnti”.

In questa definizione sono contenuti quattro concettifondamentali, riassumibili in: • fare gli esami giusti: scegliere i test in grado di modificare

la condotta clinica/diagnostica/terapeutica; sono determinantila compartecipazione e la consulenza del patologo clinico, imezzi sono contenuti nell’Evidence Based LaboratoryMedicine (EBLM);

• fare gli esami nel modo migliore: selezionare metodichee sistemi analitici privilegiando nella valutazione sensibilità,specificità e minimizzando il grado di incertezza;

• fare gli esami al momento giusto: scegliere la tempisticain cui è possibile correlare il test utile con l’evoluzionefisiopatologica e rispettare il Turn Around Time (TAT), intesocome il tempo che intercorre tra il prelievo del campione e lacomunicazione della risposta in maniera da rendere il test“clinicamente utile”;

• fare gli esami a chi ne ha bisogno: richiedere esamitenendo conto della finalità e/o plausibilità e dell’utilizzoottimale delle risorse; esami inutili eseguiti a chi non habisogno distolgono risorse per chi ne ha realmente necessità.

Di conseguenza, qualunque test può essere potenzialmenteinappropriato perché non importante per definire o confermareuna diagnosi o modificare l’outcome clinico, perché richiestocon una tempistica inadeguata o perché il TAT non consente unintervento tempestivo clinicamente utile, perché eseguito contecniche scarsamente sensibili e specifiche, perché i costi delleprestazioni sono eccessivi e/o rappresentano uno “spreco”.

Le prestazioni richieste devono seguire i principi dell’EBLM,basarsi su prove di efficacia e sull’indispensabile interazione tramedico prescrittore, clinico e patologo clinico.

Per perseguire il miglioramento dell’appropriatezza prescrittivala Regione Toscana con la delibera n. 1235 del 20121 individuale seguenti azioni: definizione dell’elenco delle prestazioni adalto rischio di inappropriatezza e di prestazioni ridondanti,definizione di esami reflex, definizione da parte dei professionisticoinvolti di nuovi profili diagnostici, obbligo di specificare ilquesito clinico ed infine la definizione di un catalogo unico delleprestazioni di laboratorio.

In questo contesto Il Laboratorio Analisi Chimico-Cliniche eMicrobiologia dell’AOU Meyer ha iniziato un percorso basato


del DD nei soggetti con sospettoclinico di CID non si traduce in utiliindicazioni individuali circa iltrattamento più opportuno o per unorientamento prognostico.

Protidogramma (PG)7

• Misura dell’albumina: è consigliata lamisura diretta dell’albumina poichéassociata a minore variabilitàanalitica rispetto al PG.

• Deficit di -1 antitripsina: èraccomandato il PG quale test diesclusione del deficit. La confermadiagnostica richiede la misura diretta.

• Monitoraggio di condizione di flogosi:non è raccomandato il PG per ilmonitoraggio dell’infiammazione.Questa tecnica è infatti in grado diidentificare alcune proteine della faseacuta non sufficientemente sensibili,né predittive dello stato di flogosi.

• Monitoraggio di condizioni diipo/ipergammaglobulinemia: èconsigliato il PG in associazione aldosaggio quantitativo digammaglobuline per identificaredeficit o aumenti policlonali diimmunoglobuline G,A e M.

• Rilevazione delle componentimonoclonali: è consigliato il PG peridentificare la presenza di componentimonoclonali. Si ricorda che inletteratura non sono descritti casi dimieloma in età pediatrica.

• Monitoraggio delle componentimonoclonali: è consigliato il PG perquantificare la componentemonoclonale e monitorarla neltempo.

e-GFR (stima del filtratoglomerulare)8-10

• È raccomandata la stima del filtratoglomerulare mediante la formula diSchwartz bedside (e-GFR = 0,413 xaltezza in cm/creatinina sierica ) nellavalutazione iniziale e nello studiodella progressione dell’insufficienzarenale cronica in pazienti con etàsuperiore ai 2 anni. Il dato dilaboratorio è espresso in

sull’elaborazione di strumenti utili per ilmedico proscrittore, orientandosi allacampagna Choosing Wisely, promossadall’American Board of Internal Medicine2.Il risultato è un opuscolo di promozionedell’appropriatezza prescrittiva di alcunitest di laboratorio che sarà implementatonel tempo (scheda e box).

Le raccomandazioni elaborate sono ilrisultato di un ampio lavoro di revisionedella letteratura e riguardano i seguentitest.

Procalcitonina (PCT)3-5

• È raccomandato il ricorso alla PCT peri pazienti critici dal 1° giorno diammissione all’unità di terapiaintensiva per monitorare laprogressione a sepsi severa e a shocksettico. L’utilità clinica dellacontemporanea determinazione dellaProteina C-Reattiva (CRP) non èsupportata da evidenze. Al fine dimonitorare i pazienti critici èraccomandata una cadenza dimisurazione ogni 24H.

• L’uso della PCT può ridurre il consumodi antibiotici grazie al monitoraggiodel decorso della sepsi nei reparti diterapia intensiva, ma non è in gradodi migliorare outcome quali numero digiorni di permanenza in terapiaintensiva o mortalità.

• Non esistono evidenze, in settingdiversi dall’area critica, chel’accuratezza diagnostica della PCT siasuperiore a quella della CRP neiconfronti della diagnosi di sepsi e diinfezione severa febbrile.

D-dimero (DD)6

• Trombosi venosa profonda (TVP): èraccomandato il dosaggio di DD, insoggetti ambulatoriali, con sospettodi TVP in un arto inferiore e con bassaprobabilità clinica. Il suo impiego èfinalizzato essenzialmenteall’esclusione della condizionepatologica.

• Coagulazione intravascolaredisseminata (CID): la determinazione

ml/min/1,73m2, viene refertato insiemealla creatinina sierica e i valori diriferimento sono espressi come >60ml/min/1,73m2. È necessario inserirenella richiesta l’altezza in cm delpaziente. L’esame non sostituisce laclearance della creatinina.

• È raccomandata la stima dell’e-GFRmediante la formula di Schwartz nellastratificazione del rischio per laprevenzione della nefropatia dacontrasto in sostituzione del PG chenon è considerato appropriato inambito pediatrico.

TSH reflex11-13

• È raccomandato il ricorso al TSHreflex per escludere alterazionifunzionali tiroidee in pazientiambulatoriali di età > 2 anni conmanifestazioni cliniche assenti osfumate.

• Il TSH reflex non può essere usato inpazienti in cui ipo- o ipertiroidismo èstato diagnosticato recentemente, ingravidanza, in caso di diagnosi etrattamento dell’ipotiroidismocentrale, in caso di resistenza agliormoni tiroidei, nell’adenomaipofisario TSH-secernente e nei primimesi di trattamento sostitutivo osoppressivo.

• Il concetto di TSH reflex consiste inuna sequenza di esami a cascata cheparte dal dosaggio del TSH e cheprevede ulteriori indagini sulla base diopportuni valori decisionali secondoalgoritmo come illustrato nella figura.

• I valori di cut-off non sono i normalivalori di riferimento, ma sono valoridecisionali ottenuti dall’elaborazionedei risultati di TSH e FT4 di oltre 1.500pazienti pediatrici.

• Nella diagnostica delle tireopatie larichiesta sistematica di analisi dimolteplici si traduce in: – rischio di individuazione di anomalie

apparenti (falsi positivi) o irrilevantiai fini clinici

– dispersione di risorse– nessun beneficio clinico per il

paziente. •


Il Laboratorio Analisi Centraledell’Azienda Meyer ha iniziato nel corsodel 2013 un percorso di appropriatezzaprescrittiva, relativa ad alcuni esamiematochimici, attraverso lo strumentodei meeting educazionali che hannopermesso un confronto tra patologoclinico e clinico. Nel corso di questiincontri, coordinati dal Dr. RobertoSchiatti, sono state condivise leraccomandazioni di buona pratica“prescrittiva”, in parte dedotte dallavalutazione della letteratura e in parteconcordate nel corso delle discussioni.

Una preliminare ricerca della letteraturaha prodotto una serie di articoli chesono stati analizzati criticamente.

Le systematic reviews e gli studi primaridi accuratezza diagnostica sono stativalutati rispettivamente mediante leevidence tables del NICE (NationalInstitute for Health and care Excellence)e le indicazioni QUADAS (QualityAssessment of Diagnostic AccuracyStudies). La bibliografia di studi diaccuratezza ed efficacia diagnostica,(systematic reviews, linee guida,tecnology assessments) qui riportata,non comprende ovviamente tutti glistudi esaminati, ma quelli ritenutiqualitativamente più validi. Nel corsodel 2014 altri test, ritenuti a rischio diinappropriatezza prescrittiva, sarannosottoposti ad analoga valutazione.

In questa scheda sono riportate leraccomandazioni elaborate dal gruppodi lavoro, con allegate le vocibibliografiche utilizzate per compilare le raccomandazioni stesse.

1.La procalcitonina va utilizzatainsieme alle altre valutazioni

cliniche e ad altri parametri dilaboratorio nella valutazione del rischiodei pazienti critici dal primo giorno diammissione all’unità di terapia intensivanella valutazione della progressione asepsi severa.

• Esistono evidenze che l’uso della PCT puòridurre il consumo di antibioticiattraverso la valutazione del decorsodella sepsi nei reparti di terapia intensivama non esistono evidenze che la suarichiesta sia in grado di migliorare altrioutcome come numeri giorni dipermanenza in terapia intensiva o lamortalità.

• Non esistono evidenze che, in altrisetting, l’accuratezza diagnostica dellaPCT sia superiore a quella della CRP neiconfronti della diagnosi di sepsi e diinfezione batterica severa.

COME FARLO MEYER

1. DGR 1235/2012 “Azioni di riordino deiservizi del Sistema Sanitario Regionale”.

2. www.choosingwisely.org/ (come daconsultazione in data 19/01/2016).

3. Van den Bruel A, Thompson MJ, Haj-HassanT, et al. Diagnostic value of laboratory tests inidentifying serius infections in febrile children:systematic reviews. BMJ 2011; 342: d3082.

4. Younie S, Murphy B. Measurement anddetermination of procalcitonin. MSACApplication 1139, Assessment Report.Commonwealth of Australia, Canberra, ACT,2011.

5. Pezzati P, Balboni F, Piazzini T, Cocco C,Graziani MS. Procalcitonina e sepsi: alcuniaspetti relative all’appropriatezza dellarichiesta. Biochimica clinica 2013; 37: 15-22.

6. Linee guida sull’impiego clinico del D-dimero.Sottocomitato Emostasi del CISMEL.

7. Indicazioni per la richiesta di elettroforesi sieroproteica (Gruppo di Studio Proteine sellaSIBioC) biochimica clinica, 2008 vol 32, n°1.

8. Copelovitch L, Warady BA, Furth SL. Insightsfrom the Chronic Kidney Disease in Children(CKiD) Study. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6: 2047-53.

9. Schwartz GJ, Muñoz A, Schneider MF, et al.New equations to estimate GFR in childrenwith CKD. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 11:629-37.

10.KDIGO 2012. Clinical Practice Guideline forthe Evaluation and Management of ChronicKidney Disease.

11.Maestri E, Ciardullo AV, Magrini N.Raccomandazioni per la diagnostica dellemalattie tiroidee. Piano Nazionale LineeGuida. Istituto Superiore di Sanità, 2003.

12.UK guidelines for the use of thyroid functiontests (ACB-BTA-BTF), 2006.

13.Demers LM, Spencer CA. ATA Guidelines“Laboratory Support for the diagnosis andmonitoring of Thyroid Disease”. NationalAcademy of Clinical Biochemistry, 2002.

BIBLIOGRAFIA

ipertiroidismo

ipotiroidismo

FT4 + Ab anti-TPO

TSH

FT4

FT3

eutiroidismostop

diminuito

normale

aumentato

alteratinormaleaumentato

aumentato

Figura. Algoritmo TSH reflex.

SCHEDA

BOX

• L’utilità clinica della contemporaneadeterminazione della CRP non èsupportata da evidenze. Al fine dimonitorare i pazienti critici èraccomandata una cadenza dimisurazione ogni 24H.

2.La determinazione del D-dimeroconsente di escludere la

trombosi.

• Trombosi venosa profonda: numerosie recenti studi dimostrano che ilriscontro di D-dimero normale, insoggetti ambulatoriali, con sospettodi TVP in un arto inferiore e conbassa probabilità clinica, consente diescludere la trombosi.

• Coagulazione intravascolaredisseminata: la determinazione delD-dimero in tale condizione clinicanon appare tradursi in utiliindicazioni individuali circa iltrattamento più opportuno o per unorientamento prognostico.

3.Il protidogramma non èadeguato al monitoraggio

della flogosi.

• Misura dell’albumina: sebbene ilprotidogramma ben evidenzil’albumina, la sua misura diretta èpreferibile perché associata a minorevariabilità analitica.

• Evidenza di deficit di α-1 antitripsina:il protidogramma è in grado diescludere il deficit , ma la suaconferma necessita della misuradiretta.

• Evidenza/monitoraggio di condizionedi flogosi: il protidogrammaevidenzia alcune proteine della faseacuta che però non sono marcatoriné sensibili né precoci diinfiammazione. Questa tecnicasemiquantitativa non è quindiadeguata al monitoraggio dellaflogosi. Pertanto non sembranoesistere indicazioninell’evidenziare/monitorare situazioniflogistiche.

• Evidenza/monitoraggio di condizionidi ipo/ipergammaglobulinemia: ilprotidogramma è in grado dievidenziare deficit o aumentipoliclonali di immunoglobuline IgG(in misura minore IgA e IgM).Tuttavia questi sono piùefficacemente rilevati e/o monitorati

dalla loro misura quantitativa di cuil’elettroforesi costituisce unnecessario complemento.

4.L’e-GFR può essere usato nellavalutazione iniziale e nello

studio della progressionedell’insufficienza renale cronica inpazienti con età superiore ai 2 anni enella stratificazione del rischio per laprevenzione della nefropatia dacontrasto in sostituzione delprotidogramma.

• L’e-GFR calcolato mediante laformula di Schwartz bedside (e-GFR= 0,413x altezza in cm2 / creatininasierica) può essere usato nellavalutazione iniziale e nello studiodella progressione dell’insufficienzarenale cronica in pazienti con etàsuperiore ai 2 anni. Il dato dilaboratorio è espresso in ml/min/1,73m2, viene refertato insieme allacreatinina sierica e i valori diriferimento sono espressi come >60ml/min/1,73m2. È necessarioinserire nella richiesta l’altezza in cmdel paziente. Non sostituisce laclearance della creatinina.

• L’e-GFR mediante la formula diSchwartz, in quanto marker difunzionalità renale, può essererichiesto anche nella stratificazionedel rischio per la prevenzione dellanefropatia da contrasto insostituzione del protidogramma chenon è considerato appropriato inambito pediatrico nella specificasituazione.

5.Il TSH reflex consente diescludere alterazioni funzionali

tiroidee in pazienti ambulatoriali dietà > 2 anni con manifestazionicliniche assenti o sfumate.

• Il TSH reflex non può essere usato inpazienti in cui l’ ipo- o ipertiroidismoè stato diagnosticato recentemente,in gravidanza, in caso di diagnosi etrattamento dell’ipotiroidismocentrale, in caso di resistenza agliormoni tiroidei, nell’adenomaipofisario TSH-secernente e nei primimesi di trattamento sostitutivo osoppressivo.

• Nella diagnostica delle tireopatie larichiesta sistematica di analisi dimolteplici si traduce in

– rischio di individuazione dianomalie apparenti (falsi positivi) o irrilevanti ai fini clinici

– dispersione di risorse

– nessun beneficio clinico per ilpaziente.

• Il concetto di TSH reflex consiste inuna sequenza di esami a cascata che parte dal dosaggio del TSH e che prevede ulteriori indagini sulla base di opportuni valoridecisionali secondo algoritmospecifico (vedi testo diapprofondimento).

• I valori di cut-off non sono i normalivalori di riferimento, ma sono valoridecisionali ottenuti dall’elaborazionedei risultati di TSH e FT4 di oltre1500 pazienti pediatrici.

• Diagnostic value of laboratory tests in identifying serius infections in febrile children: systematicreviews. BMJ 2011; 342: d3082.

• Measurement and determination of procalcitonin. MSAC application 2011 Assessment report.• Pezzati P, et al. Procalcitonina e sepsi: alcuni aspetti relativi all’appropriatezza della richiesta.

Biochimica clinica 2013; 37: 15-22.• Linee guida sull’impiego clinico del D-dimero. Sottocomitato Emostasi del CISMEL.• Gruppo di Studio Proteine sella SIBioC. Indicazioni per la richiesta di elettroforesi siero proteica.

Società Italiana di Biochimica Clinica 2008; 32.• Copelovitch L, et al. Insights from the Chronic Kidney Disease in Children (CKiD) Study. Clin J

Am Soc Nephrol 2011; 6: 2047-53.• Schwartz GJ, et al. New equations to estimate GFR in children with CKD. Clin J Am Soc Nephrol

2009; 11: 629-37.• KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney

Disease.• Maestri E, et al. Raccomandazioni per la diagnostica delle malattie tiroidee. Sistema Nazionale

Linee Guida, Istituto Superiore di Sanità 2003.• UK Guidelines for the use of thyroid function tests (ACB-BTA-BTF) 2006.• NACB-ATA Guidelines “Laboratory Support for the diagnosis and monitoring of Thyroid Disease”.

BIBLIOGRAFIA

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L’antibioticoprofilassi pre-operatoria (ABP) è al centrodell’attenzione già da diversi anni, come si evince dallaquantità di documenti evidence-based pubblicati

sull’argomento. I numerosi studi, però, si riferiscono quasiesclusivamente alla popolazione adulta.

Il primo protocollo per l’ABP in pediatria approvato pressol’AOU Meyer risale al 2005. Nel 2011, in seguito ad un primoaudit clinico, il documento è stato revisionato da un gruppo dilavoro multidisciplinare, composto da infettivologi, chirurghi,farmacisti, anestesisti, medici di laboratorio, epidemiologi edinfermieri. Il protocollo contiene raccomandazioni relativeall’indicazione all’antibiotico profilassi per ciascuno dei piùfrequenti interventi effettuati presso l’Azienda, oltre cheindicazioni relative al dosaggio, alle molecole appropriate, altiming di somministrazione e al ricorso alla seconda dose. Adistanza di sei mesi dalla revisione del documento è statocondotto un re-audit per verificare l’adozione delleraccomandazioni sull’uso/non uso della ABP e sulla scelta dellamolecola, determinanti fondamentali dei temuti fenomeni diresistenza antibiotica e causa di eventi avversi. Ulteriori obiettiviriguardavano la valutazione di appropriatezza del timing disomministrazione e del ricorso alla seconda dose in relazionealla durata dell’intervento e all’emivita del farmaco usato.

Infine, per valutare la fattibilità degli interventi dimiglioramento della pratica clinica, sono stati identificatideterminanti organizzative e di contesto che influenzanol’adozione delle raccomandazioni (figura 1).

La consolidata tecnica di conduzione di cicli di audit identificagli step di svolgimento di questa attività di valutazione dellapratica clinica, ponendo grande enfasi sulle misure adottate persostenere i miglioramenti ottenuti1,2: infatti, l’obiettivo del re-audit mira a consolidare i risultati raggiunti e a sostenernel’efficacia nel tempo.

Il ciclo di audit è stato preparato confrontando la praticaclinica con criteri dedotti da documenti redatti secondoraccomandazioni basate su evidenze di efficacia3-8.

Nonostante la sua rilevanza il re-audit non è praticafrequente, come testimoniato dai risultati della Clinical AuditSurvey del 2010 a cura del Clinical Audit Support Centre9.Peraltro, il rischio di ridurre la pratica dell’audit ad una meraraccolta dati, in assenza di una fase di re-audit a conclusione delprimo ciclo, veniva segnalata già a Londra nel 2010, alconvegno Clinical Audit and Improvement.


COME FARLO MEYER

La discussione nel corso del ciclo di audit per l’ABP è statacondotta in modo strutturato enucleando le criticità eidentificando gli eventuali ostacoli al processo diimplementazione della pratica dell’antibioticoprofilassi.

Il ciclo di audit ha evidenziato che, rispetto alle molecoleutilizzate, l’uso di cefalosporine di III generazione si è ridottonettamente in favore di molecole più appropriate (cefalosporinedi I generazione). L’appropriatezza complessiva relativa allascelta della molecola, considerando le singole indicazioni perciascun intervento, è aumentata dal 15% nel 2011 al 62,2% nel2012.

L’esperienza del re-audit10 ha reso evidenti alcuni aspettipeculiari in pediatria, in parte emersi nel corso del primo ciclo diaudit, permettendo riflessioni più generali sulla riproducibilità ditali esperienze, tuttavia, il poco tempo trascorso tral’introduzione della versione revisionata del protocollo e il re-audit è risultato appena sufficiente per apprezzare eventualimodifiche apportate nella pratica clinica.

Nel 2014 è stato condotto un lavoro di tesi con l’obiettivo dimonitorare l’adozione della pratica di antibioticoprofilassieffettuando una valutazione di appropriatezza dopo almeno unanno dalla revisione del protocollo e dalla sua divulgazionenell’azienda, utilizzando un campione di interventi chirurgicieseguiti nel 2013 (figura 2).

Come già segnalato11, le indicazioni alla profilassi antibioticapre-operatoria in pediatria non sono sostenute da robusteevidenze scientifiche. Di conseguenza, esiste un’eterogeneità dicomportamenti professionali difficilmente modificabile, inquanto richiede valutazioni della flora batterica locale, deifenomeni epidemici locali, dei pattern di antibiotico-resistenza.Anche la valutazione dello stato generale dei piccoli pazienti,ulteriore determinante della scelta, genera nuove aree diincertezza perché non dispone, come per l’adulto, di strumentistandardizzati12.

L’analisi di appropriatezza sulla scelta della molecola, invece,non solo conferma il trend in diminuzione, ma risulta ancora piùpositiva, soprattutto riguardo alla percentuale di uso dellecefalosporine di III generazione (sia in monoprofilassi che inassociazione) (figura 3).

Lorena Di Simone1, Valentina Borsi1, Diana Paolini2

1. Farmacia Ospedaliera; 2. Direzione Sanitaria; AOU Meyer, Firenze.

L’antibioticoprofilassi pre-operatoriain pediatria


Alla luce di tali considerazioni,l’appropriatezza nell’uso/non uso dellaABP risulta adeguata, stabile everosimilmente presenta esigui margini dimiglioramento. Infatti, l’inappropriatezzaresidua risente inevitabilmente dellacarenza di evidenze scientifiche e dellenumerose eccezioni dipendenti dalcontesto. Ad esempio, l’indicazione allaprofilassi antibiotica negli interventi diappendicectomia mentre nell’adulto èsostenuta da una revisione sistematicache ne dimostra l’efficacia, nel bambinonon dispone di tali forti evidenze13.Questa area di incertezza, comunquegestita, oltre a essere suscettibile dicritiche si presta difficilmente avalutazioni quantitative.

Diverso è il caso della scelta dellamolecola per la quale le evidenzescientifiche sono robuste e condivise: quila pratica clinica è suscettibile di notevolimiglioramenti, già rilevanti dopo pochimesi dallo sviluppo del protocollo interno(figura 4). In ogni caso, la riflessionegenerale rende prioritaria laraccomandazione relativa alla scelta dellamolecola, rispetto a quelle relative alle

Figura 1. Caratteristiche del campione. Tipo di intervento.

Figura 2. Caratteristiche del campione. Classificazione dell’intervento.

Figura 3. Scelta della molecola.


COME FARLO MEYER

7. Azienda Ospedaliera Policlinico di Modena.Linee guida di profilassi antibioticaperioperatoria in chirurgia pediatrica.Modena: CEVEAS, 2000.

8. National Collaborating Centre for Women’sand Children’s Health. Surgical site infectionprevention and treatment of surgical siteinfection. London: Royal College ofObstetricians and Gynaecologists, 2008.

9. Clinical Audit Support Centre. Results of theon-line survey December 2010. Leicester:CASC Ltd., 2011.

10.Biermann KP, Ciraolo F, De Masi S, et al.Profilassi pre-operatoria in chirurgiapediatrica: sostenere il miglioramento con ilre-audit. Evidence 2013; 5: e1000046.

11.Biermann KP, De Masi S, Martin A, CiraoloF, Geddes da Filicaia M. Appropriatezzadella profilassi antibiotica peri-operatoria inpediatria: un audit clinico. Evidence 2012:4: e1000014.

12.Daabiss M. American Society ofAnaesthesiologists physical statusclassification. Indian J Anaesth 2011; 55:111-5.

13.Andersen BR, Kallehave FL, Andersen HK.Antibiotics versus placebo for prevention ofpostoperative infection after appendicectomy.Cochrane Database Syst Rev 2005;CD001439.

indicazioni all’uso/non uso della profilassiantibiotica. È, quindi, necessariorinforzare periodicamente il messaggio emonitorare i consumi per sostenere irisultati conseguiti.

Le determinanti organizzative in gradodi influenzare la pratica clinicaconfermano il loro ruolo fondamentale:molte delle criticità riguardano ladisponibilità delle molecole appropriatenel luogo di utilizzo (sala operatoria) e ladisponibilità delle schede definite perciascun intervento, come allegati delprotocollo interno. Alcuni di questiostacoli sono facilmente superabili, marichiedono una continua azione dipersuasione da parte di un referente cheassicuri il corretto approvvigionamento eposizionamento dei farmaci, oltre chel’inclusione in cartella clinica della schedacon le raccomandazioni sulla profilassiantibiotica relativa allo specificointervento chirurgico. È, infine,auspicabile che siano pianificate dellevalutazioni periodiche (almeno annuali)dell’appropriatezza nella pratica

Figura 4. Esempio Scheda ABP.

DRG – Descrizione 308-Interventi minori sulla vescica con CC311-Interventi per via trans uretrale senza CC

ICD X – Descrizione 573.3 – Procedure Diagnostiche Vescicali – Cistoscopia [Transuretrale] con Biopsia573.9 – Procedure Diagnostiche Vescicali – Altre Procedure Diagnostiche sulla Vescica

Categoria di Intervento Chirurgia Uro-Genitale

Classificazione dell’Intervento Pulito

Antibiotico profilassi RACCOMANDATA per specifici sotto-gruppi

Specificare sotto-gruppi Soggetti ad altro rischio di IVU, uso di catetere vescicale

ATC – Antibiotico J01DC Cefalosporina II generazione (Cefuroxima)[Dose per Kg di peso corporeo – dose max] [25 mg/kg – dose max 1000 mg]

ATC – Antibiotico 2 scelta (allergie o pre-trattamenti) J01GB Altri Amminiglicosidi (Gentamicina) + J01FF Macrolide (Clindamicina)[Dose per Kg di peso corporeo – dose max] [neonati 4 mg/kg, bambini 2,5 mg/kg] + [neonati 5 mg/kg, bambini 5 mg/kg, bambini 10 mg/kg]

Antibiotico profilassi preoperatoria ❑ come da protocollo ❑ prescrizione farmaco diverso da protocollo (rispettare modalità descritte in procedura PGAZI081“Gestione del percorso terapeutico farmacologico”)

Prescrizione: Data ..................... Firma (Chirurgo/Anestesista) ........................................Somministrazione: Data ..................... Ora ..................... Firma (Infermiere) ......................................................

PRDS10 Emesso da RAQ il 30/03/12 Rev. 0 del Approvato da Ds il 29/03/12 Pag. 25 di 39

SIGN, 2008L’antibioticoprofilassi dovrebbe essere considerata soltanto in soggetti ad alto rischio di IVU. La raccomandazione è basata sull’opinione di esperti.MeyerL’antibioticoprofilassi è raccomandata per interventi urologici di medio rischio (biopsia vescicale, cistoscopia, ecc.).CHOP, 2010L’antibioticoprofilassi è raccomandata per interventi urologici.

Allegato 2

Scheda antibioticoprofilassi pre-operatoriaChirurgia

Uro-Genitale

N. Nosologico: ..........................................Paziente: Cognome .............................................................. Nome .............................................. Data di nascita: ........................................

dell’antibioticoprofilassi e che questesiano inserite all’interno di cicli di audit ere-audit per consolidare i risultatiraggiunti e per sostenere l’efficacia dellemisure adottate nel tempo. •

BIBLIOGRAFIA1. National Institute for Health and Clinical

Excellence. Principles for Best Practice inClinical Audit. Oxford: Radcliffe MedicalPress, 2002.

2. HealthCare Quality Improvement Partnership.Criteria and indicators of best practice inclinical audit. London: HQIP Ltd., 2009.

3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network.Antibiotic prophylaxis in surgery. Edinburgh:SIGN; 2008.

4. Sistema Nazionale Linee Guida. Antibioticoprofilassi perioperatoria nell’adulto. Milano:Zadig, 2008.

5. The Children’s Hospital of Philadelphia. Peri-operative antibiotic prophylaxis. Philadelphia:The Children’s Hospital of Philadelphia,2010.

6. Azienda Ospedaliera Universitaria Meyer.Protocollo per la profilassi antibioticaperioperatoria in chirurgia. Firenze: Azienda Ospedaliera Universitaria Meyer,2005; revisionato nel 2012.


NOTIZIE DALLA RICERCA

Il Meyer cambia lo Statuto e punta sulla ricercaRicerca scientifica e innovazione: sono le attività chel’Ospedale pediatrico Meyer intende svilupparemaggiormente anche per effetto del nuovo Statutoaziendale, in vigore dal 1° gennaio. Nel ridisegnocomplessivo dell’organizzazione dell’ospedale, lapromozione e la valorizzazione della ricerca scientificatrovano un posto di rilievo. Nella vision aziendale vengonoperciò riconfermate le attività di didattica e ricerca qualiattività fondamentali e distintive per il Meyer. In particolare,l’Azienda riconosce il valore strategico delle attività di ricercae innovazione e quello di tutela della proprietà intellettualedei risultati scientifici, oltre a sostenere le pratiche ditrasferimento tecnologico che valorizzino la ricerca. Organi previsti dal nuovo Statuto sono il CoordinamentoScientifico, cui è affidato il governo della ricerca aziendale, ela figura del Coordinatore Scientifico, ruolo affidato allaProf.ssa Chiara Azzari. “Quello che vogliamo dalCoordinamento Scientifico è che sia un organo che si poneal servizio di tutti coloro che vogliono iniziare a farericerca, o che hanno già iniziato e su quella pista voglionoproseguire. Cercheremo di fare in modo che le tecnologiesiano condivise, messe a disposizione di tutti, e che sianoacquisite, da altri prestigiosi centri di ricerca, quelle cheancora non abbiamo disponibili” – dichiara il CoordinatoreScientifico.Inoltre, è prevista l’istituzione della Commissione ScientificaInternazionale, organo indipendente per la valutazionesistematica delle attività svolte. Il Presidente dellaCommissione Scientifica Internazionale è il Dott. LorenzoGenitori. “La presenza della Commissione ScientificaInternazionale all'interno dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Meyer è una garanzia per la trasparenzadell’attività di ricerca e soprattutto un mezzo per orientarela stessa e favorire l’impiego di giovani ricercatori” –afferma il Dott. Genitori – I Membri della Commissione sono:il Prof. Fernando Martinez (University of Arizona), il Prof.John Arnold (Boston Children's Hospital) e il Dott. CarmineMottolese (Hôpital Pierre Wertheimer, Lyon). •

Meyer e Stella Maris nel nome della salutedei bambiniLe due istituzioni toscaneche si occupano della salutedei bambini e degliadolescenti si sonoaccordate per percorsiintegrati di assistenza clinicae collaborazione sullaricerca. È questo ilsignificato dell’accordoquadro quinquennale siglatotra il Meyer e la FondazioneStella Maris di Calambrone(Pisa) che amplia le attivitàdi collaborazione in ambitoscientifico e assistenziale. Sitratta di un’intesaimportante, perché sancisceuna forte collaborazione

sotto il profilo scientifico,favorendo lo sviluppo diprogetti nel settore dellemalattie pediatriche e inparticolare in quelleneurologiche e psichiatrichein età evolutiva, nonché leinnovazioni diagnostiche,tecnologiche e terapeutiche,e una altrettanto saldacollaborazione nei percorsiassistenziali per la cura dipatologie nelle quali le dueistituzioni sono centri diriferimento nazionale. Sotto questo profilo le dueistituzioni hanno indicato isettori diagnostici eterapeutici coinvolti nellecollaborazioni interaziendali. •

Meyer e Toscana Life Sciences insieme per valorizzare meglio la ricercaNel segno della ricerca e dell’innovazione in ambitopediatrico. Questo l’obiettivo del rapporto di collaborazionetra il Meyer e Fondazione Toscana Life Sciences (TLS), comesancito nella convenzione operativa dal 1 gennaio 2016, didurata triennale, in base alla quale TLS supporterà l’ospedalepediatrico fiorentino nelle attività di sviluppo e promozionedella sperimentazione clinica e di valorizzazione della ricerca

biomedica. Alla base della convenzione, il riconoscimento delvalore strategico delle attività di ricerca e innovazione clinica,legate inscindibilmente a quelle di cura e assistenzapediatrica. Il Meyer, come ospedale al cui interno operaanche la componente universitaria e in ragione della propriaspecificità pediatrica, intende dunque consolidare eintraprendere nuovi percorsi di sviluppo relativi altrasferimento tecnologico, all’innovazione clinica,all’attrazione di investimenti e nuove partnership. •


Glioma angiocentrico: su Nature Genetics ricercafirmata dai ricercatori del MeyerTra gli importanti risultati scientificiconseguiti dai ricercatori dell’Ospedale,in questa sede si riportano a titolo diesempio gli esiti di uno studio appenapubblicato sulla rivista Nature Genetics. Si chiama glioma angiocentrico ed è untumore cerebrale molto raro associatoad epilessia che colpisce i bambini e igiovani adulti. È stato descritto per laprima volta nel 2002 ed incluso nel2007 tra i tumori neuro epiteliali nellaClassificazione dei Tumori del SistemaNervoso Centrale dell’OrganizzazioneMondiale della Sanità. La neoplasia ècaratterizzata da una crescita lenta enon dà origine a metastasi, ma lasintomatologia epilettica e la sedeintracranica, che di per sé puòcomunque mettere a rischio la vita delbambino, possono rendere necessariol'intervento neurochirurgico. La ricercaè nata dalla collaborazione

internazionale tra vari team diricercatori. Per il Meyer lo studio è statocondotto dal neurochirurgo MirkoScagnet (team del Dott. LorenzoGenitori) e dall’anatomopatologa AnnaMaria Buccoliero che hanno contribuitocon una casistica significativa. Laricerca promette di rivoluzionarel'approccio diagnostico e terapeutico diquesta patologia. •

Malattie metabolicheereditarie e screening neonataleLo screening neonataleallargato è stato uno deitemi trainanti al Congressonazionale della Societàitaliana per lo studio dellemalattie metabolicheereditarie e lo screeningneonatale (SIMMESN), cheha registrato un’ampiapresenza degli specialisti delMeyer, che più di quindicianni fa aprì una strada alloscreening neonatalefacendo scuola in Italia. Dal2004 la Regione Toscana èl’unica in Italia a effettuarelo screening neonataleallargato a oltre 40 malattiemetaboliche rare,utilizzando la spettrometriadi massa, presso i laboratori

del Meyer. Si tratta di unatecnica analitica applicataalla diagnostica, chepermette di misurare, dauna goccia di sangue, unnumero molto elevato dianaliti del metabolismointermedio. Lo screeningneonatale si è rivelatofondamentale per la curadei neonati con patologiequali aminoacidopatie,acidurie organiche e difettidella β-ossidazione degliacidi grassi. In questoultimo gruppo, il difettonoto come MCAD (a caricodella β-ossidazione degliacidi grassi a catena media),ritenuto pressochéinesistente nellapopolazione italiana (finoalla prima diagnosieffettuata al Meyer nel

2003), può essere causa dimorte improvvisa dellattante. Primi in Italia, dal2014 al Meyer è in corso ilprogetto-pilota di screeningneonatale per le malattielisosomiali che oltre allaToscana coinvolge anchel’Umbria. •

NOTIZIE DALLA RICERCA

COME RAGGIUNGERCI A FIRENZE

Automobile• Dall’Autostrada A1 uscire a Firenze Nord-Peretola

e seguire le indicazioni per l’Ospedale Meyer.• Eventualmente impostare sul navigatore:

Via Pieraccini 24, Firenze. ParcheggioUtilizzare il parcheggio di Firenze Parcheggi Pieraccini-Monnatessa, con entrata su Viale Pieraccini 24, a destra rispetto all’ingresso principaledell’Ospedale Meyer (tariffa giornaliera di € 3).Treno / Bus• Dalla Stazione Ferroviaria Santa Maria Novella

prendere il bus numero 14 C (tempo di percorrenza 20 minuti circa). • Dalla Stazione Ferroviaria di Rifredi prendere il bus della linea R

(tempo di percorrenza 10 minuti circa). • Da Piazza Dalmazia in Firenze c’è la linea R ed il bus numero 43. • Dalla Stazione Ferroviaria Santa Maria Novella ci sono numerose

corse di treni che raggiungono direttamente la stazione di Rifredi dove prendere la linea R.

Taxi• I taxi della rete urbana fiorentina sono prenotabili

al numero telefonico 055 4242 - 055 4390. • Il ritorno può essere prenotato presso i punti informazioni

nell’ospedale.

Aereo• L’aeroporto di Firenze Amerigo Vespucci, situato nella zona

di Peretola, dista circa 5 km dal centro ed è ben collegato con taxi, navette ed autobus.– Taxi dall’aeroporto verso il centro di Firenze: circa 15-20 €.– Shuttle Bus dall’aeroporto alla Stazione Ferroviaria

di Santa Maria Novella: 3,00-4,00 € a persona.• Per raggiungere l’AOU Meyer è consigliato il taxi

(circa 8 minuti).• Voli diretti da Cagliari, Catania, Roma Fiumicino.

• L’aeroporto di Pisa Galileo Galilei, con il terminal ferroviario vicino all’aerostazione (meno di 40 metri collegati da un passaggio pedonale coperto).

• Linee ferroviarie dirette collegano tutti i giorni l’aeroporto diPisa con la stazione di Pisa Centrale e con la città di Firenze.Per raggiungere l’AOU Meyer si consiglia di scendere allaStazione di Firenze Rifredi, e da qui, prendere il bus R.

• Voli diretti da Alghero, Bari, Brindisi, Cagliari, Catania, Lamezia Terme, Palermo, Roma Fiumicino, Trapani.

• Azienda Ospedaliero Universitaria Meyer Viale Pieraccini 24 50139 Firenze

• Fondazione dell’Ospedale Pediatrico Meyer ONLUSViale Pieraccini 24 50139 Firenze(Prima palazzina davanti al parcheggio)

COME CONTATTARCITELEFONICAMENTEE VIA MAIL

CentralinoTel. 055 566 21 / Fax 055 566 2400

Direzione AziendaleTel. 055 566 2319-2322

Centro AmbulatorialeTel. 055 566 2303 / Fax 055 566 2916Tel. 055 566 2944 / Fax 055 566 2379

CUP (Centro Unico Prenotazione Meyer)Tel. 055 566 2900 (dal lunedì al venerdì dalle ore 8.00 alle ore 16.00)

Università di FirenzeDipartimento di Scienze per la Salute della Donna e del BambinoTel. 055 43 47 10

URP (Ufficio Relazioni con il Pubblico)Tel. 055 566 2332(dalle 8.30 alle 16.00)[email protected]

Fondazione Ospedale Pediatrico Meyer ONLUSTel. 055 566 2316 / Fax. 055 566 2300(Dalle 9.00 alle 16.30)[email protected]

Molto Meyer Anno 3, N. 4 – 2015

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