Molto Meyer Anno 2, N. 3 - 2014

Editor di questo numero

Prof. Maurizio de Martino, Professore Ordinario di Pediatria è vice Direttore del Dipartimento diScienze della Salute dell’Università diFirenze nonché Direttore del DAI diPediatria Internistica dell’AOU Meyer.Specializzato in Pediatria, Allergologiae Immunologia Clinica, de Martinovanta esperienze nei maggiori centripediatrici internazionali. Autore dioltre 320 pubblicazioni su rivisteinternazionali, è componente diimportanti Società Scientificheeuropee e Chair dell’EuropeanPregnancy and Paediatric HIV CohortCollaboration, coordinando 16 studieuropei su HIV.

Molto MeyerIl giornale di informazione scientifica dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Meyer di FirenzeViale Pieraccini 2450139 FirenzeCentralinoT 055 56 621 – F 055 56 624 00Roberta RezoalliUfficio Stampa e GiornalismoCel. 335 68 60 677T 055 566 2302www.meyer.it

Anno 2 N. 3 - luglio-settembre 2014Registrazione del Tribunale di Roma n. 181 del 12.04.2006Il Pensiero Scientifico EditoreVia San Giovanni Valdarno 800138 RomaT 06 862 82 335 – F 06 862 82 [email protected] responsabile:Giovanni Luca De FioreRedazione: Manuela BaronciniProgetto grafico:Antonella MionFoto:le foto raffigurano luoghi, pazienti e utenti dell’Ospedale Meyer. Si ringraziano Giulia Righi e il fotografo Dario Orlandi.Stampa:Arti Grafiche Tris, Roma – febbraio 2015

Tutti i contenuti della rivista sono coperti da copyright Ospedale Meyer.

Abbonamenti 2015

Individuale 20,00 euroIstituti, enti, biblioteche 40,00 euroEstero 60,00 euroVolume singolo 10,00 euro

Ufficio AbbonamentiT 06 862 82 324

| ANNO 2, N.3 – 2014

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Nel sito www.meyer.it trovate l’edizione sfogliabile di Molto Meyer e i temi affrontati in questo numero. Oppure inquadrate il Quick Response code con il vostro smartphone e collegatevi direttamente a Meyer-online.

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In questo numero3 EDITORIALE

Verso il Meyer Health Campus (MHC)Alberto Zanobini

4 COME FARLO MEYEREbola ma non solo: la battaglia contro le malattie infettive è davvero vinta?Carlotta Montagnani, Leila Bianchi, Elena Chiappini, Paola Gervaso, Giuseppina Veneruso, Luisa Galli, Maurizio de Martino

10 Cell Factory MeyerFranco Bambi, Stefania Gianassi, Silvia Bisin, Riccardo Ceccantini, Valentina Becherucci, Valentina Gori

14 GOVERNARE LA SALUTEDiseguaglianze di salute, dall’infanzia all’età adultaVieri Lastrucci e Maria José Caldés Pinilla

17 ALL’AVANGUARDIADiagnosi, gestione e prevenzione della bronchiolite

18 LA RICERCA SI FA DA GIOVANITrasmissione verticale dell’infezione da HCV: dal Meyer risultati importantiGiuseppe Indolfi

19 NOTIZIE DALLA RICERCA— Brevettato nuovo metodo per la diagnosi

e lo studio delle malattie renali— La ricerca migliora l’assistenza: una dimostrazione

dai tre vincitori del premio “Anna Meyer” — Al Meyer nasce il Clinical Trial Office (CTO)— L’investimento sui giovani fa centro:

lo dice il Comitato Scientifico Internazionale

20 IL TAMBURINO

21 DIARIO DI UN FISIOTERAPISTAA cura del Servizio di Fisioterapia del Meyer

22 MUSICA E MEDICINAIl Concerto N.1 op.107 per violoncello e orchestra di Dmitri ShostakovichLorenzo Genitori

EDITORIALE

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L’acquisto della Facoltà Teologica in Via Cosimo il

Vecchio a Firenze e la sua messa a disposizione per il

Meyer a metà anno 2016 rappresentano una grande

sfida e una grande opportunità per la nostra Azienda: la

possibilità di fare massa critica concentrando in un’unica sede di

grandi dimensioni, nonché di grande bellezza, tutte le strutture

dedicate ad attività formative, di ricerca e gestione

dell’innovazione, secondo una concezione contemporanea di

campus. Sono molti gli spunti che possiamo prendere dalle

esperienze degli ospedali pediatrici internazionali, ed in

particolar modo da quelli americani, a partire da quelli con cui il

Meyer ha già un rapporto consolidato – il Boston Children’s

Hospital e The Children’s Hospital of Philadelphia (CHOP) –

e continuando con tutte quelle realtà in cui attività legate alla

formazione e all’innovazione possano essere sviluppate in

sinergia con quelle più strettamente legate all’assistenza.

Al Meyer Health Campus (MHC), in accordo con l’Università

degli Studi di Firenze, non solo possono essere concentrate le

scuole di specializzazione afferenti all’area pediatrica (pediatria,

neuropsichiatria infantile ed altre) ma soprattutto il MHC può

costituire un punto di riferimento per la formazione delle

professioni sanitarie, come ad esempio quella infermieristica,

valorizzando ulteriormente lo status attuale del nostro Master in

Infermieristica Pediatrica; oppure permettendo di consolidare

forme di collaborazione per la formazione continua in medicina

con i pediatri di famiglia. Saranno inoltre esplorate le nuove

frontiere della formazione come la simulazione in medicina,

volta a fornire ai medici innovative esperienze formative, o la

community education per genitori e bambini, volta a mantenere

e sviluppare la salute fisica

mentale ed emotiva dei

bambini. Tutto ciò

concentrando education and

training in un’unica zona in

prossimità della sede

ospedaliera anche per

costituire una grande

opportunità di attrazione dei

giovani in un contesto stimolante ed altamente formativo.

Anche in quest’ottica, s’intende implementare nel MHC

un’offerta di residenzialità, clinical training e research training

in modo tale da costituire un robusto polo di attrazione

scientifica, capace di accogliere giovani studenti, professori, e

ospiti stranieri in visita creando occasioni per lo sviluppo di

fellowship, scambi di conoscenza e crescita professionale, in un

contesto fortemente multidisciplinare.

Lo sviluppo del Campus consentirà di creare un volano in

grado di liberare grandi spazi negli attuali edifici del corpo

ospedaliero con la possibilità di garantire al Meyer per i prossimi

anni un notevole sviluppo strategico anche delle proprie attività

intrinseche assistenziali e di ricerca.

Il MHC sarà dotato di spazi multifunzionali arredati secondo

le più moderne concezioni, di un grande auditorium da 180

posti, di una grande biblioteca per studenti e appunto di un’area

residenziale. Sarà inoltre creato un collegamento pedonale

dall’area dell’Ospedale con accesso diretto all’area del Campus

attraverso un percorso della salute. Una realtà all’avanguardia

immersa in un contesto naturale in cui gli approcci tecnologici

più avanzati si conciliano con i più profondi valori umani dedicati

alla cura.

In definitiva, come nei contesti più avanzati, così nel MHC si

vuol dedicare una notevole attenzione all’integrazione tra le

attività assistenziali e quelle di formazione, ricerca e gestione

dell’innovazione, a tutto vantaggio della qualità dell’offerta

assistenziale e della cura dei pazienti. Il MHC aspira a

rappresentare un contesto governato in cui, da problemi clinico-

assistenziali, possano nascere opportunità di crescita e sviluppo

che garantiscano al Meyer stesso un ruolo di leadership nel

disegnare la Pediatria del domani.

Il percorso che ci aspetta nel prossimo anno e mezzo – e che

sarà condotto d’intesa con l’Ateneo e la Regione – sarà un

percorso partecipato e trasparente che vedrà coinvolti i

professionisti del Meyer in primo luogo, ma anche tutti i nostri

stakeholders e la Fondazione dell’Ospedale.

Alberto ZanobiniCommissario, AOU Meyer, Firenze

moltoMEYER | 3 – 2014

Verso il Meyer HealthCampus (MHC)


Disseuno pocosaggio: It is

time to close the book on infectious diseases, and declarethe war against pestilence won (frase attribuita al Dr WilliamH. Stewart, US Surgeon General dal 1965 al 1969).

Negli ultimi decenni si è sviluppato il fallace ottimismo diuna presunta vittoria totale dell’umanità nei confronti dellemalattie infettive. Invece, i microrganismi riescono sempre atrovare una strada per emergere o riemergere continuandocosì a diffondersi. Nelle ultime decadi, oltre alla recentissimamalattia da virus Ebola (MVE), si sono verificate molteepidemie da virus nuovi o riemersi, di cui spesso gli animalihanno rappresentato la fonte (tabella I). Esempio è la tuttoraviva epidemia da virus dell’immunodeficienza umana.

GLOBALIZZAZIONE DELLE INFEZIONI

Attualmente i microrganismi si diffondono a livello globalenelle diverse aree del globo soprattutto con grande velocitàgrazie al trasporto aereo (il rischio epidemiologico maggiore èlegato agli aerei, non ai barconi).

Se la peste nera (o morte nera od ancora la grande mortedel Decamerone), partita dal deserto dei Gobi, impiegò nel XIVsecolo 5 anni ad arrivare dalla Polonia all’Italia e la pandemiadi influenza spagnola impiegò due anni a fare il giro delmondo, adesso si stima che una pandemia possa diffondersi inun solo mese.

Per le emergenze epidemiche non vi sono limiti di tempo odi spazio. Non è possibile predirne i tempi: come scrisseHillerman stare a discutere sui tempi di future epidemie ècome consultare gli scritti di Nostradamus o leggere

Il Dipartimento di AttivitàIntegrate (DAI) di PediatriaInternistica è composto dalledue Cliniche Pediatriche, dalle Strutture Complesse diPediatria medica, Cardiologia,Nefrologia e Dialisi, Malattie

Infettive, Reumatologia,Gastroenterologia, Allergologiae dalle Strutture semplici di Diabetologia, Fibrosi Cistica,Auxoendocrinologia,Broncopneumologia.

l’almanacco dell’agricoltore. Ed i microrganismi ignorano lefrontiere politiche: casi di West Nile, di Coronavirus edepidemie di Chikungunya sono già stati descritti in Italia, dovesarebbe anche possibile la comparsa della febbre Dengue,vista la diffusione del suo vettore, l’Aedes albopictus (zanzaratigre). I sieroguppi A e W135 di Neisseria meningitidis sonopartiti dall’Asia e sono ora diffusi in Europa e nell’America delnord innescando, fra l’altro, problematiche sulle politichevaccinali.

NE DERIVA UN COROLLARIO OPERATIVO

Dallo scenario delineato consegue che i decisori dei sistemisanitari devono cambiare forma mentis passando dall’ottusa,tanto poco efficace quanto molto costosa gestione delleemergenze di volta in volta quando si presentano, ad un piùefficace, più economico e più intelligente steady state – sia intermini di personale sanitario che di strutture. Le emergenzeepidemiche, infatti, continueranno interessando anche i paesicon ricche risorse economiche.

L’impreparazione a gestire malattie infettive emergenti oriemergenti (e l’incredulità al loro insorgere) genera panico ecomportamenti irrazionali e talora anche razzisti.

Queste riflessioni sono ancor più pregnanti in campopediatrico dove, a fronte di emergenze epidemiche, è possibile

Carlotta Montagnani, Leila Bianchi, Elena Chiappini, Paola Gervaso,Giuseppina Veneruso, Luisa Galli, Maurizio de Martino

SOD Malattie Infettive Pediatriche e Clinica Pediatrica 1Dipartimento di Pediatria Internistica, AOU Meyer e Dipartimento di Scienze della Salute, Università di Firenze, Firenze

Ebola ma non solo:la battaglia controle malattie infettiveè davvero vinta?

COME FARLO MEYER

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contrapporre un’eccellentepreparazione professionale dei pediatrispecialisti ma un non altrettantoefficiente ed efficace approntamentostrutturale, come denunciato neldocumento congiunto di tutte le societàpediatriche italiane prodotto inoccasione dell’emergenza Ebola efirmato, per l’Ospedale Pediatrico Anna Meyer, da Maurizio de Martino,Luisa Galli, Elena Chiappini, Filippo Festini e Daniele Ciofi.

RESISTENZE O ANCHE

MEDICINA NON BASATA SULLE

PROVE SCIENTIFICHE: UNA

CRITICITÀ NELL’EMERGENZA

Si somma a quanto sopra il problemadella diffusione delle resistenze agliantibiotici. In Italia emergono livelli dimultiresistenza allarmanti, soprattuttoper i batteri Gram negativi. Esempio è laKlebsiella pneumoniae e più in generalele enterobacteriaceae produttrici dicarbapenemasi. Se inizialmente ilproblema era limitato ai pazienti croniciadulti, adesso coinvolge anche ibambini, costringendo a riutilizzarevecchi farmaci, gravati da molti effetticollaterali, oppure farmaci off label perl’età pediatrica. A questo si aggiunge lacomparsa sul territorio di microrganismiparticolarmente virulenti, come loStaphylococcus aureus produttore dileucocidina di Panton-Valentine.

Anche alcuni atti medici non inaccordo con la medicina basata sulleprove scientifiche incrementano ilrischio infettivologico come le polmonitio le gastroenteriti associateall’improprio abuso degli inibitori dipompa, o le polmoniti complicateassociate all’insensato impiego difarmaci anti-infiammatori non steroidei.

Si sta pertanto rafforzando all’internodegli ospedali la necessitàdell’antimicrobial stewardship, cioè diprogrammi volti alla razionalizzazionedell’uso degli antibiotici, attraversosorveglianza, restrizioni nelle possibilitàdi prescrizione e costante confronto conpersonale appositamente formato.

Tabella I. Zoonosi emergenti o riemergenti dal 2000 ad oggi.

Microrganismo Animale Area o paese di diffusione

Ebolavirus primati Africa occidentale, pipistrelli Spagna, USA

Febbre di Lassa roditori Liberia, Sierra Leone

S. enteritidis pollame Regno Unito

Hantavirus roditori USA, Argentina

Peste roditori Indiapulce

Febbre emorragica pecora BulgariaCrimea/Congo lepre

zecca

Encefalite equina venezuelana cavallo Messicozanzara

Tifo roditori Bosnia, Burundipidocchi

E. coli O157 bovini Regno Unito

E. coli O104 bovini Germania

Encefalopatia spongiforme bovina / bovini Regno Unitovariante di Creutzfeldt-Jakob

Nipahvirus pipistrello Malesiamaiale

Hendravirus pipistrello Australiacavallo

Sindrome respiratoria acuta grave zibello Cina(severe acute respiratory syndrome procioneo SARS) pipistrello

Influenza H5N1 pollame Hong Kong

Influenza H9N2 pollame Hong Kong

Influenza H1N1 maiale Messico

Influenza H7N9 pollame Cina

Influenza H3N2 maiale USA

Influenza H5N6 pollame Cina

West Nile volatili USAzanzare

Monkeypox primati Uganda, USA

Chikungunya zanzare Indonesia (1779)Tanzania (1952)

Sindrome respiratoria mediorientale cammello Penisola Arabica (Middle East Respiratory Syndrome pipistrelloo MERS)

Febbre emorragica Marburg primati Ugandapipistrello


Nigeria e Senegal sono attualmente considerati Ebola-free,essendo trascorsi più di 42 giorni dalla guarigione dell’ultimocaso. L’Organizzazione Mondiale della Sanità stima ad > 20.000 icasi di MEV al novembre 2014.

L’attuale epidemia è causata da Zaire Ebolavirus, virusfilamentoso ad RNA appartenente al genere Ebolavirus, famigliaFiloviridae. L’Ebolavirus è stato identificato per la prima volta nel1976 nei pressi del fiume Ebola in Zaire, ma il primo passaggiodall’animale all’uomo è verosimilmente avvenuto agli inizi del XXsecolo nel corso di un’autopsia effettuata su una scimmia da unveterinario. La trasmissione degli Ebolavirus all’uomo avvieneattraverso il contatto con fluidi corporei di primati e pipistrellidella frutta (Pteropodidae spp) infetti. La trasmissioneinterumana avviene attraverso il contatto diretto con cute nonintegra o mucose con sangue od altri fluidi corporei (urine, saliva,sudore, feci, vomito, latte materno e sperma) di persone infette(vive o morte) o oggetti contaminati. L’Ro è >2 ed il numeroriproduttivo è >1,8 con un tempo di duplicazione dei casi chevaria a seconda dei settings fra 15 e 30 giorni. La contagiositàinizia all’insorgere dei sintomi ed aumenta con il progredire dellamalattia.

Penetrato nell’organismo il virus è capace di infettarenumerosi tipi di cellule (cellule dendritiche, macrofagi, monociti,cellule endoteliali, fibroblasti, epatociti e cellule) in cui avvieneuna rapida replicazione virale con incremento della viremia. Ilperiodo di incubazione varia fra i 2 ed i 21 giorni. Lasintomatologia è caratterizzata da febbre a rapida insorgenza,malessere, astenia, artralgie. Dopo alcuni giorni compaiononausea, vomito, diarrea ed alterazioni neurologiche.Successivamente possono comparire alterazioni cardiovascolari,epatiche, renali, neurologiche e cutanee. Emorragiegastrointestinali ed infezioni secondarie rappresentanocomplicanze tardive. La letalità, nell’epidemia attualmente incorso, è del 36%.

La diagnosi precoce di MEV è difficoltosa per l’aspecificità deisintomi. Il criterio epidemiologico (rientro entro 21 giorni dallearee colpite dall’epidemia) fa da guida. La conferma diagnosticaviene dalla determinazione del genoma virale con metodica RT-PCR nel sangue e nelle secrezioni. Il virus è generalmenteriscontrabile 48 ore dopo l’insorgenza dei sintomi. In caso di testnegativo effettuato nelle prime 48 ore, deve essere ripetuto. LeIgM si positivizzano a partire dal quarto giorno e si negativizzanodopo 30-168 giorni. Le IgG iniziano a positivizzarsi dopo 6-18giorni.

Ben poco è conosciuto sulla MVE nei bambini: non vi sonoadeguati dati epidemiologici e le informazioni disponibili sonosolo quelle di case reports.

Nei soggetti febbrili provenienti dall’Africa occidentale devonoessere escluse altre possibili cause di febbre fra cui soprattutto lamalaria.

La terapia è di supporto. Il principale obiettivo del trattamentoè la reidratazione attraverso liquidi per via endovenosa, il

COME FARLO MEYER

Altre problematiche riemergenti sono quelle della sifilideconnatale e della tubercolosi. Per quest’ultima condizione ladifficoltà maggiore sta nel trattare i bambini infettati da unMycobacterium tuberculosis extensively drug-resistant. Èquesta una nuova sfida per tutti coloro che operano nelcampo delle malattie infettive pediatriche.

I VACCINI VITTIME DEL LORO SUCCESSO

I vaccini possono aver fatto dimenticare nel mondoindustrializzato alcune malattie che, però, sono sempre prontea riemergere non appena si abbassasse il livello di coperturavaccinale. Esemplare è la riemergenza della poliomielite (tabellaII) in molte aree anche vicine al nostro paese (raggiungibili inaereo in poche ore) e della difterite in Russia e Lituania quandoè stata ridotta la copertura vaccinale. I vaccini sono spessovittime del loro successo: allontanando il ricordo delleconseguenze delle malattie, è facile che prendano ilsopravvento le campagne anti-vaccinali.

INFEZIONI EMERGENTI

L’ultima decade, dall’epidemia di sindrome respiratoria acutagrave (severe acute respiratory syndrome o SARS) del 2003 adoggi, ha visto l’emergenza di molte nuove infezioni virali. Unruolo importante è stato rivestito dai virus dell’influenza aviaria(H5N1, H7N7, H9N2, H10N8, H7N9) e suina (H1N1, causadella pandemia influenzale 2009-2010, e la variante H3N2, dicui sono stati riportati casi principalmente negli Stati Uniti, maanche in Italia). Da marzo 2013 in Cina è in corso una epidemiada influenza A H7N9 di origine aviaria. Molti virus respiratoriemergenti (soprattutto il Coronavirus causa della SARS) hannodeterminato epidemie nosocomiali, a dimostrazione di come sianecessario formare il personale, dotarlo di una cultura ecoscienza vaccinale ed avere un efficiente sistema di controllodelle infezioni ospedaliere.

Nel 2012 in Arabia Saudita è stata identificata la sindromerespiratoria mediorientale (middle east respiratory syndrome oMERS), una sindrome respiratoria acuta di origine virale,causata dal Coronavirus MERS-CoV, trasmesso inizialmenteall’uomo dai cammelli. Questa condizione ha una letalità del30%. Sono già stati riportati casi d’importazione in molti paesi,inclusa l’Italia.

In ottobre 2014 si sviluppò il timore di una epidemia difebbre emorragica da virus Marburg (membro di Filoviridae) inUganda peraltro poi non concretizzatasi al momento per unasua non diffusione. Nel 2001 si diffuse la malattia da prioni,non dottrinalmente inquadrabile come infezione non essendoaccettato che sia causata da agente infettivo.

MALATTIA DA VIRUS EBOLA

L’attuale epidemia da virus Ebola (causa della MEV) in atto inAfrica Occidentale è la più estesa a cui si sia mai assistitocoinvolgendo 8 paesi, tra cui Spagna e Stati Uniti. Spagna,

Tabella III. Emergenze infettivologiche già gestite, tuttora gestite,o per le quali sono state approntate procedure presso l’OspedalePediatrico Anna Meyer.

Agente od infezione Periodo

Virus dell’immunodeficienza umana 1982-presentehuman immunodeficiency virus [HIV]

Tubercolosi del neonato e del lattante presente

Sindrome acuta respiratoria grave 2002severe acute respiratory syndrome [SARS]

Aviaria H5N1 2003

H1N1 pandemico 2009

Sindrome medio-orientale da Coronavirus 2013middle east respiratory sindrome CoV [MERS CoV]

Virus Ebola 2014-2015


riequilibrio elettrolitico e la gestione di sovrainfezionibatteriche. Terapie sperimentali sono attualmente in studio.L’unica testata nell’uomo per uso compassionevole èrappresentata dalle ZMapp, cocktail di anticorpi monoclonaliverso tre glicoproteine di superficie del virus. Una speranzaviene anche dall’analogo nucleosidico favipiravir.

Non esiste ancora un vaccino disponibile per Ebola e non èpossibile intervenire sul serbatoio naturale del virus, nonancora conosciuto con certezza. Due vaccini sono attualmentein fase I. Le principali strategie preventive si basano sulladiagnosi precoce, l’applicazione di misure igienico-sanitarieattraverso accurati protocolli sopratutto sul personale sanitarioe l’isolamento dei pazienti infetti.

E AL MEYER?

L’Ospedale Pediatrico Anna Meyer, fino dalla suafondazione, ha dato un notevole contributo allo studio dellemalattie infettive del bambino, seguendo la metodologia dipartire dall’osservazione clinica per passare grazie agli elementiraccolti a studi di base i cui risultati vengono poiimmediatamente riversati nella pratica clinica.

È giusto ricordare il Prof. Giuseppe Mya studioso dellatubercolosi negli ultimi anni del XIX secolo (descrisse il reticolopoi detto del Mya), il Prof. Cesare Cocchi che poco dopo la finedella seconda guerra mondiale descrisse la procedura ditrattamento per via sub-occipitale della meningite tubercolare, ilProf. Alberto Vierucci che contribuì, lavorando con il premioNobel Baruch Blumberg, alla scoperta del virus B dell’epatite. Epoi in epoca recente gli studi chiave (gli studiosi sono tutt’oraoperativi al Meyer) sull’infezione perinatale da virusdell’immunodeficienza umana, sull’infezione madre-figlio davirus C dell’epatite e sullo stafilococco produttore di leucocidinadi Penton-Valentine.

Nel solco di questa tradizione il Meyer si è fatto trovareculturalmente non impreparato nel gestire in prima linea leemergenze infettivologiche degli ultimi decenni (tabella III). Daricordare la gestione della SARS e della MERS e di oltre centopolmoniti complicate successive ad H1N1. E per ciascuna diqueste condizioni il Meyer ha aggiunto un determinantecontributo alla ricerca ben reperibile nella letteraturainternazionale (è incontestabile che al Meyer sia stata scritta la

storia dell’infezione perinatale da virus dell’immunodeficienzaumana).

Tutti gli operatori del Meyer si augurano di non doversi trovaredi fronte ad un caso di infezione da virus Ebola. Ma questo nonsignifica che il virus Ebola debba avere il vantaggio della sorpresa.Fino dall’inizio dell’emergenza è stato fatto una notevole ecapillare lavoro organizzativo e di formazione. Uno schemaestremamente sintetico della procedura condivisa da tutti idipartimenti è riportata nella figura 1. La procedura riguarda lagestione di pazienti che giungono al pronto soccorso o chegiungono al Meyer tramite il 118 inviati da medici o pediatri difamiglia o da altre strutture ospedaliere. È previsto che il pazientevenga individuato anche all’interno del Meyer se lasintomatologia si sviluppa in un bambino già ricoverato.Vengono ben definiti i criteri di caso clinico, epidemiologici e dilaboratorio.

Grande cura è stata data alla formazione capillare di tutto ilpersonale sanitario sulle procedure di vestizione e svestizione,sulla sicurezza durante i percorsi all’interno dell’ospedale, sullecorrette modalità di prelievo di campioni biologici e diconfezionamento e trasporto di questi campioni fino ai laboratori(vedi prima simulazione a pp. 8-9).

Pur seguendo le indicazioni del Ministero della Salute e dellaRegione Toscana (pensate per i pazienti adulti) grande attenzioneè stata dedicata in ogni parte della procedura al rispetto dellapeculiarità pediatrica, garantendo le inalienabili necessità delbambino e della sua famiglia.

CONCLUSIONI

L’epidemia da MVE ha riportato all’ordine del giorno, masolo per i non addetti ai lavori (i professionisti della sanità lohanno sempre saputo), il rischio infettivologico. MVErappresenta però solo un punto nel tempo e nello spazio. La

Tabella II. Paesi che hanno riportato casi di poliomielite opresenza di poliovirus selvaggio (MMWR 2014 Maggio 30;63:468-72 modificata) con o senza trasmissione internazionale.

Paesi che stanno esportando poliovirus selvaggioCamerun, Guinea Equatoriale, Pakistan, Repubblica Araba di Siria

Paesi in cui è stata riscontrata la poliomielitesenza documentata trasmissione internazionaleAfghanistan, Etiopia, Iraq, Israele, Nigeria, Somalia

Prima simulazione, avvenuta l’11

Il bambino (manichino), subito dopo il triage, viene accolto al Pronto Soccorso e subito dopo dovrà indossare la mascherina chirurgica.

Nella stanza l’infermiera e il medico valutano subito le condizioni cliniche del bambino.


non consapevolezza di questo aggiungerischio al rischio.

La diffusione delle resistenze agliantibiotici sta rendendo vane le possibilitàdi curare infezioni prima facilmenteaggredibili, in primis la tubercolosi e leinfezioni da batteri Gram negativi.

Formazione e sensibilizzazione delpersonale, strutture adeguate, accurati

Solo febbree non necessita

di assitenza

Caso confermato

Se paziente con febbre >38,6 °C o storia di febbre nelle ultime 24 ore che risponde al criterio epidemiologico

(visita in area affetta o esposizione a un caso nei precedenti 21 giorni)

Ricovero del caso sospetto in struttura per malattie infettive di riferimento

Febbre o diarrea, sanguinamento,vomito o tosse.

Necessita di assistenza indifferibile

Trasferimento del paziente verso una delle strutture cliniche nazionali di riferimento (IRCCS L. Spallanzani di Roma o AO L. Sacco di Milano)

applicando le indicazioni per il trasporto in alto biocontenimento

Figura 1. Procedura condivisa all’Ospedale Pediatrico Anna Meyer per la gestione di casi di infezione da virus EBOLA sospetto, probabile o confermato (Biermann KP; Galli L, Puggelli F, Sala A).

Trasporto del caso sospetto

Paziente con febbre >38,6 °C o storia di febbre nelle ultime 24 ore che si rivolge ad una qualsiasi articolazione del SSR

• Durante la raccoltadell’anamnesi, mantenere unadistanza di 1 metro e non toccare il paziente

• Indossare i DPI raccomandati

• Prestare l’assistenza necessaria

• Raccogliere l’anamnesi per valutazione caso

• Consultare l’infettivologo di riferimento

• Prima valutazione clinica anche consultando l’IRCCS L. Spallanzani e l’AO L. Sacco

• Segnalazione al Dipartimento di Sanità Pubblica

• Isolamento del paziente e adozione DPI raccomandati

• Precauzioni di sicurezza nell’esecuzione dei prelievi

• Gestione dei campioni in laboratorio

• Invio dei campioni per la diagnosi di MVE al laboratorio di riferimento regionale e a quello nazionale dell’IRCCS L. Spallanzani

• Accertarsi che il paziente indossi la mascherina

• Indossare i DPI raccomandati

• Decontaminare il mezzo di trasporto

• Fornire al paziente una mascherina chirurgica e gel alcolico

• Disporre l’isolamento del paziente nel luogo in cui si trova al momento della segnalazione

• Informare il paziente sulle misure precauzionali che verranno messe in atto

• Mettersi in contatto telefonico con il reparto di malattie infettive di riferimento territoriale per comunicare l’arrivo del paziente

• Attivare il 118 per il trasferimento in sicurezza del paziente verso il reparto di malattie infettive 1

3

novembre del 2014

Viene fatto passare nella stanza del Pronto Soccorso dotata di zona filtro. Nella zona filtro un’infermiera inizia subito la vestizioneper assistere il bambino senza ulteriori perdite di tempo.

L’arrivo in una delle stanze dedicatecon zona filtro.

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protocolli e monitoraggio, culturavaccinale sono gli strumenti disponibili eche anche nel nostro OspedalePediatrico, grazie alla sinergia della SODdi Malattie Infettive con il Comitato delleInfezioni Ospedaliere (e grazie anche allacollaborazione con le strutture di Igiene ePrevenzione del territorio), vengonocostantemente implementati. •

4


delicato settore, richiede esplicitamente che qualsiasi prodotto perterapie avanzate sia preparato nel rispetto delle Norme di BuonaFabbricazione (GMP) dei medicinali e sia sperimentato nel rispettodelle Norme di Buona Pratica Clinica (GCP).

Attualmente i prodotti per terapie avanzate hanno difficoltà adessere realizzati nell’ambito di un processo farmaceuticoindustriale per la loro peculiare caratteristica di essere spessorealizzati in singoli lotti ad uso autologo o da donatori compatibili(allogenico) e in entrambi i casi prelevate in strutture sanitarie. Ciò implica che le strutture ospedaliere o accademiche nelle qualihanno sede i siti di produzione (Cell Factory) debbano esserestrutturati, allestiti e organizzati come delle vere e proprie “officinefarmaceutiche” complete di aree a contaminazione controllata etutti i componenti implicati nel processo che rispondano ai criteridi classificazione imposti dalle GMP per la manipolazione difarmaci sterili. Gli ATMP possono essere prodotti nell’ambito di unprotocollo di sperimentazione clinica o per “uso ospedaliero”ossia preparati su base non ripetitiva da utilizzarsi esclusivamenteall’interno di un ospedale pubblico in cui è realizzato, sottoprescrizione e responsabilità di un medico, per un prodottospecifico destinato ad un determinato paziente; in entrambi i casiperò devono essere rispettati i requisiti di qualità e deve essere

COME FARLO MEYER

Negli ultimi anni il mondo scientifico ha riposto particolareattenzione verso la ricerca e lo sviluppo di una nuovacategoria di farmaci biologici, definiti medicinali per

terapie avanzate (ATMP), basati su materiale genetico, cellule etessuti che si sono dimostrati efficaci nella cura di svariatepatologie. Questi farmaci presentano caratteristiche del tuttoparticolari e, proprio in virtù delle loro peculiarità, la loroproduzione e sperimentazione sono strettamente regolate a livellointernazionale. Tale regolamentazione impone criteri specifici eselettivi atti a garantire, in primo luogo, la sicurezza del prodottofinale poiché destinato alla somministrazione a pazienti.

Gli ATMP comprendono, fra gli altri, i prodotti per terapiacellulare (PTC) somatica, ossia quelle preparazioni in cui laprincipale azione biologica venga svolta da cellule o tessuti, anchein presenza di matrici o rivestimenti di natura organica oinorganica. In particolare, sono classificati come PTC i prodotticontenenti cellule o parti di esse ottenuti mediante procedure chealterino le caratteristiche genetiche, fisiologiche o biologiche deltessuto o dell’organo trattato, le preparazioni composte da celluleo parti di esse somministrate in combinazione con matricisintetiche o biologiche, nel caso che sia l’elemento cellulare asvolgere la funzione biologica desiderata, ed infine le preparazionicostituite da popolazioni cellulari (anche minimamentemanipolate), da un tessuto o parte di un organo impiegati in sitidove normalmente non sono presenti o per svolgere una funzioneche normalmente non hanno (uso”non omologo”).

Il Regolamento Europeo N. 1394/200,7 che norma questo

Cell Factory Meyer*Un’officina farmaceutica per la produzione di medicinali per terapie avanzate in una struttura ospedaliera

Franco Bambi1, Stefania Gianassi2, Silvia Bisin3, Riccardo Ceccantini4, Valentina Becherucci4, Valentina Gori3

1. Persona Qualificata, 2. Assicurazione Qualità, 3. Produzione, 4. Controllo Qualità, Cell Factory Meyer, AOU Meyer, Firenze

Figura 1. Area a contaminazione controllata: locale di grado B.


rappresenta uno dei criteri identificativi di tipo funzionale.In campo oncologico, i settori in cui la ricerca e sviluppo e il

processo di trasferimento tecnologico della CFM sonomaggiormente attivi sono quelli in cui le MSC hanno trovatomaggiore evidenza di prospettive di impiego clinico: 1. nella chirurgia ricostruttiva post-intervento demolitivo,

sfruttando la capacità proliferativa e differenziativa di questecellule che sono in grado di ripopolare strutture naturali osintetiche impiantate a scopo sostitutivo (figura 3) (es. osteosarcoma o tumore di Ewing)2;

2. nella terapia della Graft Versus Host Disease (GVHD) post-trapianto emopoietico, sfruttando le loro capacitàimmunosoppressive3.Recentemente però dagli studi sui fibroblasti associati al

cancro (CAFs)4 che suggeriscono la possibilità da parte delleneoplasie solide di arruolare MSC dell’ospite, si sono aperteconcrete prospettive di impiego clinico delle MSC, non solocome terapia di “supporto”, ma come cellule effettrici, lecosiddette Mesenkiller. Sono nati infatti alcuni filoni di ricerca persfruttare la loro forte chemio-attrazione verso le neoplasiemaligne, prospettando un possibile uso come veicoli terapeuticinei confronti delle cellule neoplastiche stesse. In particolare sonostate usate sia MSC ingegnerizzate ad esprimere molecole killercome Apo2L/TRAIL nel sarcoma di Ewing o in carcinomiepatici5,6 o veicolanti farmaci antiblastici come in tumori quali ilcondrosarcoma e l’osteosarcoma7,8.

accuratamente valutato il rapporto rischio-beneficio per il pazientealla luce dei dati preclinici su modelli in vitro e su modelli animali.

IL SITO PRODUTTIVO

Sulla base di numerose evidenze scientifiche, il SODc diImmunoematologia, Medicina Trasfusionale e Laboratorio diTerapie cellulari dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Meyer haintrapreso, in collaborazione con alcune strutture di rilievonazionale, un percorso di ricerca e sviluppo delle potenzialitàterapeutiche delle cellule stromali/staminali mesenchimali (MSC),per utilizzarle nella medicina rigenerativa e come mediatori dellarisposta immunitaria nella prevenzione della GvHD. Perottemperare ai requisiti necessari per la loro produzione è stataprogettata e costruita la Cell Factory Meyer (CFM), realizzata inottemperanza alle GMP e ai requisiti di legge riguardanti lestrutture di produzione farmaceutica ed alle più recenti lineeguida sull’utilizzo e la manipolazione di colture cellulari perl’allestimento di PTC. Copre una superficie di circa 250 m2 e sisviluppa nei locali attigui al laboratorio della strutturatrasfusionale. Il cuore della struttura è composto da un’area acontaminazione controllata con tre locali classificati di grado B(figura 1) in cui avvengono le manipolazioni maggiormentecritiche e altri locali produttivi, di controllo qualità e di servizio. La CFM è stata formalmente costituta con deliberazione delDirettore Generale n° 72 25/3/2013 in cui sono state ancheidentificate le principali “figure chiave” previste dalla normativafarmaceutica di riferimento: Qualified Person (QP), QualityControl (QC), Quality Assurance (QA) e Production.

PROSPETTIVE DI UTILIZZO CLINICO DELLE CELLULE

STAMINALI/STROMALI MESENCHIMALI (MSC)

L’utilizzo di cellule ampiamente manipolate ed espanse in vitroè diventata una valida opzione terapeutica nel percorsoassistenziale di molte patologie gravi dell’infanzia, che nel lorocomplesso sono responsabili di una larga fetta della mortalitàinfantile. Tra i prodotti cellulari con le migliori prospettive diimpiego clinico, attualmente compaiono le cellule stromalimesenchimali (MSC),

Le MSC sono cellule “immature” con la capacità diautorinnovarsi e differenziarsi in cellule specializzate di varitessuti. Le principali fonti sono il midollo osseo e il tessutoadiposo, anche se sono riscontrabili in altri tessuti adulti e fetali.In sede midollare svolgono un importante ruolo trofico comecellule della nicchia ematopoietica. Dopo selezione in vitro,crescono in adesione ed hanno una morfologia molto simile aifibroblasti. Le MSC espanse in vitro vengono attualmenteidentificate usando sia parametri morfologici, sia fenotipici efunzionali1. In particolare esse esprimono uno specifico pattern dimolecole di membrana come CD105, CD44, CD90, CD29, CD73,CD106, CD54. Non esprimono invece marker propri delle celluleematopoietiche. La differenziazione da parte delle MSC verso ilineage cellulari adiposo, osseo e cartilagineo (figura 2)

Figura 2. Cellule mesenchimali/stromali (MSC) colorate con May-GrunwaldGiemsa (A); MSC in corso di differenziazione in senso adiposo (B), cartilagineo (C)e osseo (D). Immagini realizzate presso la Cell Factory Meyer.

* La recente normativa europea definisce i prodotti per terapia cellularecome “medicinali per terapie avanzate”, equiparandoli a farmaci. Per rispondere a questi stringenti riferimenti regolatori, la AOU Meyerha realizzato al suo interno una “Cell Factory”, una vera e propria“officina farmaceutica” completa di aree a contaminazione controllatae tutti i componenti implicati nel processo che rispondano ai criteri diclassificazione imposti dalle GMP per la manipolazione di farmaci sterili.

Figura 3. Cellule mesenchimali/stromali (MSC) che “ri-colonizzano” un frammentodi osso umano crioconservato proveniente dalla Banca di tessuto osteo-articolaredella Regione Toscana (immagini realizzate presso la Cell Factory Meyer).


COME FARLO MEYER

in GMP ai fini autorizzativi, eliminando le problematiche legate alcampionamento e al trasporto dei campioni da sottoporre ai saggioltre a garantire una maggiore tempestività delle risposte e quindil’attuazione di azioni correttive pressoché immediate. Questa sceltaoffre inoltre opportunità di rilievo per tutto l’ospedale, in quanto,disponendo di risorse tecnologiche qualificate, di tecniche validatee di personale con competenze specifiche, può effettuare attività dimonitoraggio e controllo che solitamente sono esternalizzate,abbattendo anche i costi della sua realizzazione e manutenzione.

Tra queste comprendiamo attività produttive come preparazionedelle sacche di nutrizione parenterale da realizzare in collaborazionecon il Servizio di Farmacia, le attività di controllo e monitoraggioambientale microbiologico e particellare per aree critiche didegenza quali centro trapianti di midollo, sale operatorie, terapieintensive; attività di controllo della sterilità di emocomponenti eprodotti non trasfusionali, cellule staminali destinate al trapianto eprodotti galenici della Farmacia ospedaliera; attività di controllomicrobiologico del latte umano pastorizzato proveniente dallaBanca del latte umano dell’ospedale.

È evidente che la progettazione e creazione di una Cell Factoryin una struttura ospedaliera o accademica pubblica comportiimportanti investimenti economici e richieda grande impegno emotivazione degli operatori coinvolti. È però da sottolineare cheun’adeguata gestione del progetto può portare una crescitacomplessiva tecnico-scientifica dell’intera azienda e, con le dovutesinergie di strutture e competenze, ad una sostenibilità economicache l’attuale quadro economico-finanziario rende non derogabile. •

BIBLIOGRAFIA

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Sulle prospettive di applicazioni cliniche delle Mesenkiller è incorso un progetto di ricerca in collaborazione con ilDipartimento di Scienze Biomediche Sperimentali e Cliniche,Università di Firenze dell’Università di Firenze (Prof.ssa Chiarugi)9.

PERCORSO AUTORIZZATIVO DELLA CFM

Come già accennato nelle premesse, l’iter autorizzativo di unprodotto per terapia cellulare fino all’autorizzazioneall’immissione in commercio è regolato dalla normativa europeae nazionale ed è rappresentato schematicamente nella figura 4.

Se è complesso e lungo tutto il percorso, dobbiamo peròsottolineare che anche la sola autorizzazione del sito produttivorichiede, oltre alla realizzazione e la qualifica di una strutturaadeguata, la qualifica di tutta l’attrezzatura coinvolta nelprocesso produttivo, la costruzione di un sistema di assicurazionedi qualità GMP, un training lungo e impegnativo del team deglioperatori coinvolti e la convalida del processo produttivo e dellemetodiche di laboratorio utilizzate nei test di controllo diprocesso e di prodotto (figura 5).

Il percorso della CFM, per rendere possibile l’utilizzo clinicodei suoi PTC, non si è ancora concluso: la domanda diautorizzazione all’Ufficio Autorizzazioni Officine di AIFA è statainfatti presentata nel corso del 2014 e la struttura è in attesadella relativa ispezione.

Dopo le necessarie valutazioni di sicurezza microbiologica e ditumorogenicità in vitro e in vivo, è in corso di istruttoria, pressoil Comitato Etico pediatrico regionale, il dossier del primoprotocollo sperimentale per l’utilizzo clinico di PTC a base di MSCdi terza parte per la terapia della GvHD che sarà successivamentepresentato ad AIFA per le definitive autorizzazioni.

Pur con le grandi difficoltà da superare, la collocazione di CellFactory anche in strutture sanitarie pubbliche sembra essere diimportanza strategica per in SSN, contribuendo a garantire aipazienti un criterio di accesso correlato all’appropriatezza e allivello di bisogno, anche per terapie che, per la loro natura, sonoestremamente costose. Al contempo la scelta europea dipercorso regolatorio così stringente dovrebbe evitare ai pazientipotenzialmente interessati l’esposizione a sperimentazionivelleitarie e pericolose.

LABORATORIO DI CONTROLLO QUALITÀ INTERNO:

CONTRIBUTO ALLA SOSTENIBILITÀ ECONOMICA

A differenza di altre Cell Factory collocate in struttureospedaliere o accademiche italiane che eseguono la maggior partedei test di controllo qualità di prodotto e processo in laboratoriesterni con costi molto elevati e senza una crescita di competenzeinterne, presso la CFM si è preferito realizzare un Laboratorio diControllo Qualità all’interno della Cell Factory che esegue iprincipali test di monitoraggio ambientale (particellare emicrobiologico), di processo e di rilascio finale del prodottocellulare. Questa scelta ha permesso di rendere più efficaci edefficienti le fasi di messa a punto dell’intero sistema di produzione

Nella pagina a fianco figura 4 (in alto)

e figura 5 (in basso). Percorso autorizzativo di un PTC.

ITER DEI PRODOTTI PER TERAPIA CELLULARE

Ricerca e sviluppo

RisultatiAutorizzazione AIFA

alla produzione

Strutture accademiche Cell factory (Ospedale-Privato) Strutture ospedaliere

STUDI PRE-CLINICI• Modelli in vitro• Modelli animali

• Specifiche del PTC• Processo di lavorazione• Controllo di qualità• Strutture, attrezzature,

personale

ProduzioneSTUDI DI FASE I/III

• Sicurezza• Efficacia

Sperimentazioneclinica

GLP

GMP

GCP


Studio di fattibilità

User RequirementsSpecification

OperationalQualification (OQ)

InstallationQualification (IQ)

Systembuilt

FunctionalSpecification

DesignSpecification

Risk assessment

Staff validation

Implementazione piano di puliziae decontaminazione

DocumentazioneProduzione

Documentazioneanalisi

DocumentazioneProduzione

Documentazioneanalisi

Quality Assurance

ProjectManagement

Pianoaddestramento

personale

PerformanceQualification (PQ)

SystemValidation

Verifica efficacia processo di pulizia e decontaminazione dei disinfettanti

Prodotto finito

PRODUZIONE

Convalida processoin asepsi-Media fill

QUALITY CONTROL

• Monitoraggio particellare e microbiologico di ambiente e prodotto

• Test di rilascio

Documentazionequalità

AICEMA

Approvazione AIFAdel Dossier Clinico


GOVERNARE LA SALUTE

LE DISEGUAGLIANZE INIZIANO PRESTO:

DETERMINANTI SOCIALI E ALCUNE

DISEGUAGLIANZE PRECOCI

La figura 1 mostra i dati provenienti dal MillenniumCohort Study, un progetto di ricerca multidisciplinare chesegue le vite di circa 19.000 bambini nati nel Regno Unito trail 2000 e il 2001. I dati mostrati in figura mettono inrelazione il numero di avversità a cui sono stati esposti ibambini nei primi anni di vita con i risultati nei test di letturaa 7 anni e con il rischio di presentare problemicomportamentali clinicamente rilevanti sempre a 7 anni dietà. I fattori di rischio presi in esame sono: basso peso allanascita; allattamento non al seno; depressione materna;genitore solo; reddito familiare sotto il 60% della mediana;disoccupazione dei genitori; titolo di studio materno; abitarein case umide; abitare in case popolari; abitare in un’areadeprivata. Spostandoci dalla sinistra alla destra della figura sipuò vedere come, all’aumentare del numero di fattori dirischio a cui i bambini sono stati esposti, i risultati nei test dilettura diminuiscono (linea azzurra). I bambini che non hannosperimentato alcuna delle avversità sopra elencate nellaprima infanzia sono in media 5 mesi più avanti rispetto alcampione. All’altra estremità della figura, i bambini esposti a7 o più fattori di rischio sono in media circa 12 mesi inritardo rispetto al totale del campione. Pertanto, già all’età di7 anni è possibile evidenziare una rilevante differenza neibambini, un gap che corrisponde a circa 18 mesi divantaggio o ritardo nelle capacità di lettura tra i migliori e ipeggiori. Situazioni molto simili in relazione all’esposizionealle avversità, si possono vedere per altri indicatori nellaprima infanzia. Ad esempio, nella linea rossa è riportato ilrischio di manifestare problemi comportamentali

Vieri Lastrucci e Maria José Caldés Pinilla

Centro di Salute Globale, Regione Toscana/AOU Meyer

Negli ultimi decenni in quasi tutte le popolazioni delmondo sono aumentate le diseguaglianzeeconomiche, sociali e culturali tra individui e tra

gruppi. Tale aumento ha avuto caratteristiche di tipodifferente in Paesi con modelli economici e sociali diversi. Le disparità nell’ambito delle popolazioni sono considerate emisurate non soltanto dal punto di vista del reddito e dellaricchezza economica disponibile, ma anche da quello dei livellidi istruzione, cultura, condizioni abitative, salute, occupazionee rapporti sociali, disponibilità, accesso e uso di servizi.Carenze e insufficienze in tali settori contribuiscono adeterminare gradi differenti di deprivazione, misurabili nellapopolazione attraverso indicatori di vario tipo1.

Oggi in letteratura sono presenti numerose ricerche chesvelano la connessione tra i processi biologici, psicologici esociali che interagiscono durante il corso della vita,influenzando la salute e la suscettibilità alle malattie.

I bambini che hanno un buon inizio nella vita non solohanno una infanzia più sana e felice, ma godono anche dibenefici a lungo termine nell’età adulta. Le influenze sullosviluppo nella prima infanzia sono multifattoriali. Non contasolo l’amore e l’attenzione dei genitori, ma anche il lororeddito, la loro educazione, la condizione lavorativa in cui sitrovano, la qualità dell’abitazione dove abita la famiglia e ilquartiere dove questa si trova. La prima infanzia, lo sviluppo ele condizioni sociali in cui i bambini vivono e crescono sonoincredibilmente importanti per la salute e il benessere pertutto l’intero corso della vita2.

Diseguaglianze di salute,dall’infanzia all’età adulta


Figura 1. Dati dal Millennium Cohort Study. Figura 2. Sviluppo di abilità linguistiche nei primi 3 anni.

clinicamente rilevanti all’età di 7 anni,spostandoci da sinistra a destra si notaun incremento di circa 8 volte dellaprobabilità di presentare taliproblematiche. Andamento simile sitrova se consideriamo come outcomel’obesità (andamento non riportato)3.

Come è possibile vedere dai dati diun altro studio eseguito su famiglieamericane, queste diseguaglianzeiniziano molto presto nella vita.L’indagine ha analizzato per due anni emezzo le conversazioni tra bambino egenitore, attraverso registrazioni di

un’ora una volta al mese. I risultatihanno mostrato come lo sviluppo diabilità linguistiche nei primi 3 anni divita in termini di ampiezza divocabolario abbia un andamentofortemente divergente a seconda dellecondizioni socioeconomiche in cui ilbambino cresce (figura 2). C’è unanotevole differenza (più del doppio)nella dimensione del vocabolario usatodai bambini appartenenti a famiglie conuno status socioeconomico più agiatorispetto a quelli con uno status piùsvantaggiato4.

LE DISEGUAGLIANZE

NELL’INFANZIA E LE

CONSEGUENZE A LUNGO

TERMINE NELLA VITA ADULTA

Queste differenze nella prima infanziahanno conseguenze non solonell’immediato, ma anche a lungotermine, perpetuando e creandoulteriori diseguaglianze anche nell’etàadulta.

Sempre rimanendo sul tema dellecapacità linguistiche, secondo unostudio che ha seguito dall’infanzia circa7000 persone con un follow-up a 29

0 1 2 3 4 5 6 7+Numero di Fattori di rischio

6

4

2

0

-2

-4

-6

-8

-10

-12

-14

35

30

25

20

15

10

5

0

Numero di mesi% problemi comportamentali

Num

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amen

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16 24 36Età del bambino (mesi)

1200

600

200

Genitori con istruzioneuniversitaria

Genitoridella classeoperaia

Genitoria bassoreddito

Voca

bola

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umul

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e)

“Equità nella salute. Come fare rete perpassare dalle parole ai fatti” è l’eventointernazionale promosso dal Centro diSalute Globale del Meyer che, il 12dicembre, ha reso Firenze capitaleeuropea contro le disuguaglianze disalute. Ad aprire la conferenza la letturamagistrale del prof. Michael Marmot,esponente di spicco dell’OrganizzazioneMondiale della Sanità, che da 35 anni sioccupa di questo tema, oltre a numerosiesperti del settore provenienti da dieci

regioni italiane e da paesi delmediterraneo: Portogallo, Grecia, Spagna,Turchia, Marocco, Malta e Francia.

Gremite le sale dell’auditorium diSant’Apollonia, sede dell’evento inseritonell’ambito del semestre di PresidenzaItaliana del Consiglio dell’UnioneEuropea. Ai partecipanti – più di 160iscritti – è stato inoltre presentato edistribuito il libro bianco sulledisuguaglianze del Prof. Costa,dell’Università degli Studi di Torino.

La conferenza ha previsto nelpomeriggio delle sessioni di lavoroparallele più dinamiche, una finalizzata arafforzare il network dei paesi sudeuropeie una seconda per dare l’opportunità ai professionisti sanitari delle regioniitaliane di costruire una rete econfrontarsi sulle sfide per la propriaprogrammazione con l’obiettivo dicontrastare le disuguaglianze in salute epassare dalle parole ai fatti.Leila Zoia

12 dicembre 2014, Firenze capitale europea contro le diseguaglianze

Fonte: Hart & Risley (1995).


GOVERNARE LA SALUTE

anni, i bambini con minori abilitàlinguistiche all’età di 5 anni hanno unrischio significativamente superiore disperimentare una scarsa salute mentaleda adulti. Nello studio sono stati presi inconsiderazione altri potenzialiconfondenti come le condizionibiologiche e le condizionisocioeconomiche della famiglia, maanche indipendentemente da queste, lecapacità linguistiche nella prima infanziamostrano un potere significativo nelpredire la salute mentale nell’etàadulta5.

Sempre prendendo in considerazioneoutcome di salute nell’adulto inrelazione a fattori di rischio nell’infanzia,uno studio pubblicato sul BritishMedical Journal mostra come l’essereobesi nell’infanzia comporti un aumentodi 4 volte del rischio di esserlo anchenell’età adulta, che i bambini condistress psicologici siano più a rischio disoffrirne anche nell’età adulta e infine ibambini e adolescenti che fumano conuna certa regolarità hanno un rischio da2 a 7 volte superiore di essere fumatoriregolari in età adulta (vedi tabella I)6.

Già dalla prima infanzia, anche per laprevalenza di obesità e fumo, così comeper molte altre malattie e fattori dirischio, è dimostrata una diseguaglianzaattribuibile ai cosiddetti determinantisociali (reddito della famiglia, classesociale, livello d’istruzione dei genitori,occupazione, ecc.). Tali diseguaglianze disalute, allo stesso modo di comeabbiamo visto verificarsi per gli esempiprecedenti, si ripercuoteranno a lungotermine anche nella vita adulta di questibambini. Numerosi infatti, sono gli studiche mostrano come le influenzenell’infanzia dei determinanti sociali simanifestino con diseguaglianze di salutenell’adulto in termini di malattie(cardiovascolari, respiratorie,metaboliche, ecc.), disabilità e mortalitàprecoce7-11.

Spesso la tendenza è di rimetterequasi unicamente ai genitori l’onere e leresponsabilità della salute e dellacorretta crescita dei bambini, spostando

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così l’attenzione dalle influenze distalidella società. Al contrario, le evidenzeche si stanno accumulando inletteratura provenienti da rigorosi studilongitudinali che seguono coorti didecine di migliaia di persone dallanascita per tutto il corso della vita,sottolineano l’importanza di orientarele politiche sociali, economiche esanitarie ad affrontare talidiseguaglianze. In particolare laletteratura suggerisce di dare priorità ainterventi focalizzati sui primi anni divita in quanto producono maggioribenefici e cambiamenti sia sulletraiettorie di vita dei bambini che nellasocietà12. •

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Tabella I. Associazione tra outcome di salute nell’adulto (30 anni) e fattori di rischio nell’infanzia(10 anni) e nell’adolescenza (16 anni) nella British Birth Cohort 1970.

Fattore di rischio Odds ratio (95% CI)†

Fumo (adulto fumatore ≥11 sigarette/die)

• a 10 anni: fuma alcune sigarette regolarmente 2,0 (1,3-3,2)*

• a 16 anni: regolarmente fuma 1 o più sigarette a settimana 7,5 (6,0-9,3)***

Obesità (adulto con BMI ≥30)

• obesità infantile (BMI ≥95° percentile) 4,2 (2,8-6,2)***

• obesità in adolescenza (BMI ≥95° percentile) 11,6 (8,9-15,5)***

Stress psicologico (stress dell’adulto al malaise inventory)

• a 10 anni: punteggio più alto alla Rutter parent scale 1,5 (1,4-1,7)***

• a 16 anni: punteggio più alto al malaise inventory self report 5,5 (3,3-9,2)***

“*P<0.01, **P<0.001, ***P<0.0001; BMI=body mass index.”

†Tutti gli odds ratio sono controllati per sesso, classe sociale nell’infanzia e nell’età adulta e livello di istruzionematerna. Le analisi per l’obesità sono anche controllate per l’altezza nell’infanzia e nell’età adulta e body massindex dei genitori. Odds ratios per il fumo sono aggiustati per età.

Fonte: Russell M Viner, Maggie Barker. BMJ 2005; 330: 901-3.


ALL’AVANGUARDIA

6. non somministrare palivizumab abambini senza fattori di rischio;

7. somministrare palivizumab fino ad unmassimo di 5 dosi nel primo anno divita durante la stagione a maggiorrischio epidemiologico a bambini concardiopatia emodinamicamentesignificativa, nascita pretermine omalattia polmonare cronica;

8. nella gestione diretta dei pazientidisinfettare con prodotti alcoolici lemani prima e dopo contatto diretto,contatto con oggetti in prossimità delpaziente o dopo aver rimosso i guanti.In mancanza di disinfettanti idoneiutilizzare acqua e sapone;

9. favorire allattamento materno esclusivoalmeno fino al sesto mese di vita;

10.indagare sull’esposizione del bambino afumo passivo e svolgere attività diconvincimento sui genitori ed altrifamiliari perché venga evitato questofattore di rischio per le recidive;

11.svolgere attività di educazione sanitaria.

Queste raccomandazioni, quandorecepite da pediatri di famiglia epediatri ospedalieri, contribuisconoad una corretta e razionale gestionedella bronchiolite con evidentivantaggi soprattutto per i bambinima anche per il sistema sanitario. •

sono da sempre un prezioso strumentoper pediatri ospedalieri o pediatri difamiglia. Nel numero di ottobre 2014 diPediatrics è stato pubblicato unaggiornamento delle linee guida sudiagnosi, gestione e prevenzione dellabronchiolite. Viene qui riportata unasintesi delle raccomandazioni:1. la diagnosi di bronchiolite è clinica e

non sono richiesti di routine né esamiematologici né indagini radiologiche;

2. considerare con grande attenzione ifattori di rischio per lo sviluppo di unacondizione grave: nascita pretermine,età inferiore ai 12 mesi,immunodeficienza o cardiopatia;

3. non impiegare adrenalina, β2-agonisti,steroidi od antibiotici. Non è necessariala fisioterapia;

4. utilizzare ossigenoterapia se lasaturazione di ossiemoglobina è <90%;

5. quando necessario reidratare ilbambino con sondino nasogastrico o per via endovenosa;

La bronchiolite è causata daun’infezione virale che determinaflogosi, edema e necrosi delle cellule

epiteliali delle piccole vie aeree. L’esordioè costituito da rinite e tosse che poisfociano in tachipnea e broncoostruzione.La bronchiolite è la causa principale diospedalizzazione nel primo anno di vita.

La gestione della bronchiolite, sia inospedale che sul territorio, èfrequentemente inquinata daautoreferenzialità e comportamenti nonconsoni con la medicina basata sulleprove scientifiche. Nella gestione dellabronchiolite la non coerenza con lamedicina basata sulle prove scientifiche sitraduce in un incongruo eccesso diindagini e di trattamenti. La medicinabasata sulle prove scientifiche insegna cheè dannoso e colpevole omettere indaginio trattamenti, ma che è altrettantodannoso e colpevole il loro eccesso.

Le linee guida per la pratica clinicadell’American Academy of Pediatrics

Diagnosi, gestione e prevenzionedella bronchioliteLinee guida per la pratica clinica dell’American Academy of Pediatrics

Ralston SL et al. Pediatrics 2014; 134: e1474-e1502

Un Technical Report dell’American Academy of Pediatrics è statopubblicato a novembre su Pediatrics1 con l’obiettivo di definire i testimmunologici più efficienti nel discriminare la tubercolosi latente daquella attiva del bambino e nell’offrire la migliore performacequanto utilizzati insieme al test di Mantoux. Il Technical Report hautilizzato nella sua analisi i risultati di uno studio effettuato daricercatori dell’Ospedale Pediatrico Anna Meyer, Dipartimenti diScienze della Salute e di Statistica, Informatica ed Applicazionidell’Università di Firenze e pubblicato nel 2012 sulla prestigiosarivista Journal of Immunopathology and Pharmacology2.

La metanalisi effettuata dai ricercatori del Meyer aveva utilizzato unpanel esteso di studi: 11 per il test di Mantoux, 10 per il testQuantiferon-G-IT e 9 per il test T-SPOT. I criteri rigorosi di inclusionee l’ampio numero di pubblicazioni valutate nella metanalisi avevano

consentito di far emergere con chiarezza vantaggi e svantaggi diogni test. Veniva così concluso che i test immunologici, pur nonavendo una maggiore sensibilità rispetto al test di Mantoux,presentavano una più elevata specificità. Questi risultati hanno avutoimportanti ricadute nella gestione clinica dei bambini con infezioneda Mycobacterium tuberculosis.

In un Technical Report dell’American Academy of Pediatrics viene riconosciuto il valore di una ricerca condotta all’Ospedale Pediatrico Anna Meyer

1. Starke JR for the Committee ofInfectious Diseases of theAmerican Academy of Pediatrics.Interferon-γ-release assays forthe diagnosis of tuberculosisinfection and disease in children.Pediatrics 2014; 134: e1763-e1773.

2. Chiappini E, Accetta G,Bonsignori F, Boddi V, Galli L,Biggeri A, de Martino M.Interferon-γ-release assays forthe diagnosis of Mycobacteriumtuberculosis infection in children.a systematic review and meta-analysis. Int J Immunopathol2012; 25: 557-564.

LA RICERCA SI FA DA GIOVANI

I l virus dell’epatite C (HCV) è ilprincipale responsabile di epatopatiacronica nei paesi occidentali. Nel

mondo si stima che ci siano circa 170milioni di persone infette. La prevalenzanella popolazione adulta italiana è dicirca il 2%. Questo valore è sicuramentealto e ci colloca, almeno in Europa, tra ipaesi dove l’infezione è più diffusa. HCVsi trasmette attraverso il contatto consangue infetto. L’infezione è tipica digruppi di persone considerate ad altorischio come chi ha fatto utilizzo didroghe per via endovenosa e pazientipolitrasfusi prima dell’introduzione delloscreening obbligatorio dei prodotti datrasfusione di derivazione umana.L’epatite C però non è solo una malattiadell’età adulta. Non sono disponibili datiprecisi sulla prevalenza dell’infezione inetà pediatrica, ma anche i bambinipossono infettarsi. La modalitàprincipale di trasmissione è quella

comunemente definita “infezioneverticale” cioè acquisita alla nascita dallamadre infetta.

L’Unità Operativa di Pediatria Medicaed Epatologia Pediatrica negli ultimiventi anni ha dedicato gran parte dellapropria attività di ricerca allo studiodell’epatite C in età pediatrica e inparticolar modo ai meccanismi e allapossibilità di prevenire la trasmissioneverticale. In un recente articolo,pubblicato su Nature ReviewsGastroenterology and Hepatology1

abbiamo potuto ripercorrere i risultatidelle nostre ricerche. Nel tempo, inostri studi hanno permesso dichiarire come il principale fattore dirischio per la trasmissione verticalesia la presenza del virus nel sanguecircolante materno. In particolarmodo è stato possibile dimostrareche HCV è trasmesso dalla madre albambino veicolato all’interno deilinfociti materni.I linfociti sono cellule del sanguecircolante normalmente deputate allaprotezione dell’organismo dagli agentiinfettivi. I linfociti materni infettati daHCV, come un cavallo di Troia, lonascondono al proprio internorendendolo inaccessibile alle difeseimmunitarie del neonato. In un recentestudio pubblicato su Nature Medicine2,un gruppo di ricercatori americani hadimostrato che durante la gravidanzal’equilibrio tra sistema immunitariomaterno e la capacità replicativa delvirus cambia. Alcuni ceppi virali presentinella madre traggono da questavariazione un vantaggio che ne facilita lacapacità replicativa e conseguentementela trasmissione al bambino. Con ilsupporto e le capacità dell’équipedi biologi e biotecnologi dellaboratorio di Immunologia del

nostro Ospedale è stato possibiledimostrare che i ceppi viralitrasmessi dalla madre al bambinosono proprio quelli contenutiall’interno dei linfociti materni. Talirisultati hanno aggiunto un importante eulteriore tassello nella comprensione deimeccanismi della trasmissione verticaledel virus dell’epatite C. La possibile maancora lontana prevenzione dellatrasmissione verticale dell’infezione daHCV dovrà basarsi sulla conoscenzaapprofondita della complessa interazionetra sistema immunitario materno-fetale evirus e conseguentemente, sullacomprensione del meccanismo ultimodella trasmissione.

Ma i nostri sforzi non si fermano qui.Il nostro obiettivo è studiare l’epatite Cin età pediatrica a tutto tondo partendodalla trasmissione verticale mamantenendo alta l’attenzione verso ibambini con infezione cronica e iltrattamento. Quest’ultimo settore èquanto mai attuale e stimolante vista larecente approvazione per l’adulto dellenuove terapie “all oral” e il crescenteinteresse anche in età pediatrica versopromettenti associazioni farmacologicheche, a tutti gli effetti, renderanno nelfuturo questa infezione facilmenteeradicabile. Il Premio Anna Meyercontribuirà a rinforzare e rinnovare ilvigore e l’entusiasmo del nostro grupponel proseguire lo studio dellatrasmissione verticale del virusdell’epatite C. •


Giuseppe Indolfi

Pediatra, Dirigente medico ospedaliero, svolge attività clinica presso l’Unità Operativadi Pediatria Medica ed Epatologia Pediatricadel DAI Pediatria Internistica

Giuseppe Indolfi

1. Indolfi G, Azzari C, Resti M. lmmunoregulationin pregnancy and perinatal transmission of HCV.Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014; 11: 6-7.

2. Honegger JR et al. Loss of immune escapemutations during persistent HCV infection inpregnancy enhances replication of verticallytransmitted viruses. Nat Med 2013; 19: 1529-33.

Trasmissione verticale dell’infezione da HCV: dal Meyer risultati importanti

Al Meyer nasce ilClinical Trial Office (CTO)Istituito all’Ospedalepediatrico Meyer il ClinicalTrial Office (CTO), unorganismo indipendenteche opera in manieraautonoma rispetto alComitato Etico Pediatrico,ma congiuntamente aquesto, per assicurare latutela del benessere, dellasicurezza e dei diritti di tuttii soggetti coinvolti nellaricerca. Il CTO promuove esupporta la ricerca clinicano profit e profit in ambitopediatrico, in accordo conle Good Clinical Practice ela normativa di riferimentoin materia disperimentazione clinica e

deontologia. Il CTO siavvale di competenzecliniche, farmaceutiche,epidemiologiche,infermieristiche, di datamanagementamministrative ebiostatistiche (Dipartimentodi Statistica dell’Università di Firenze). I ricercatorisaranno supportatinell’intero percorso disviluppo di uno studioclinico, dall’ideazione, alla scelta del disegno, alla stesura del protocollo,alla preparazione delladocumentazione dasottoporre al comitatoetico, fino alle fasi diarruolamento ed analisi dei dati. •

NOTIZIE DALLA RICERCA

La ricerca miglioral’assistenza: unadimostrazione dai trevincitori del premio“Anna Meyer”Giuseppe Indolfi, ValentinaCetica e Davide Mei: sono itre talenti under 40 chehanno vinto il premio “Anna Meyer” per giovaniricercatori, bandito dallaFondazione dell’OspedalePediatrico Meyer ONLUS econsegnato nel corsodell’evento dal titoloemblematico “La ricerca si fagiovane” che si è svolto di

recente nell’Aula Magna.L’iniziativa è uno deimomenti culminanti delprogetto di valorizzazione deigiovani professionisti che hapochi precedenti in Italia ed èpeculiare del Meyer, unOspedale la cui presenza digiovani è significativa. Il Pediatrico di Firenze infattisi colloca tra le aziende a“maggior tasso” di giovani:basta solo pensare che il10% dei lavoratori dipendentidel Meyer ha un’età inferiorea 30 anni e ben il 36% nonsupera i 40 anni. •


L’investimento sui giovani fa centro: lo dice il Comitato Scientifico InternazionaleQuello sui giovani? Un investimento centrato. Sono queste leprime impressioni raccolte nella site visit del ComitatoScientifico Internazionale del Meyer. Infatti dal 2009l’Ospedale ha un suo Comitato Scientifico Internazionale(CSI), organo indipendente a cui affida la valutazionesistematica delle attività di ricerca scientifica, ancheattraverso una site visit annuale. Il CSI è attualmentecomposto dal Prof. Lorenzo Moretta (Presidente), Prof. AlanW. Flake (Philadelphia), Prof. Luigi Daniele Notarangelo(Boston), e Prof. Giuseppe Pantaleo (Losanna). Durante unbreve intervento all’evento di chiusura, il Prof. Moretta haespresso l’impressione del comitato che le attività intrapreseper investire nei giovani stanno conducendo a ottimi risultatie devono essere proseguite e rafforzate. •

Brevettato nuovometodo per la diagnosi e lo studio delle malattierenali La malattia renale in unapiastra di coltura. È statomesso a punto e brevettatodall’Ospedale pediatricoMeyer un nuovo metodo perottenere progenitori renalidalle urine dei bambini con

malattie renali su base genetica. La scoperta, cheapre nuovi orizzonti nella diagnosi e nello studio diqueste patologie, ha permesso di arrivare a un“modello personalizzato” della malattia renale. Lo studio, che porta la firma dei team dellaNefrologia e della Genetica dell’Ospedale pediatricoMeyer e dell’Università di Firenze diretto dallaProf.ssa Paola Romagnani, è stato pubblicatosull’edizione online di JASN (Journal of the AmericanSociety of Nephrology), la più importante rivistainternazionale di nefrologia. Lo studio, iniziato oltretre anni fa e portato avanti grazie ai fondi di RegioneToscana, risponde direttamente alla necessità diidentificare un modello di patologia adeguato permigliorare la diagnosi, laddove l’analisi genetica delsangue da sola non conduca alle cause, spessocomplesse, della malattia renale. •


• Favre e Donzelli: il nuovo anno si annuncia con nomine importanti per il Meyer

Il nuovo anno si è aperto all’insegna di importanti nomine per ilMeyer. Sono quelle decise dal commissario Alberto Zanobini per rilanciare il pediatrico fiorentino in linea con le sfidedell’immediato futuro. Così, con l’obiettivo di allineare l’ospedalein modo da rispondere alle urgenze dello scenario pediatrico,Claudio Favre, pediatra ed ematologo, è stato nominato, d’intesacon l’Università di Firenze, alla guida del Dipartimento diOncoematologia. Professionista con grandi doti di umanità ecapacità di organizzazione, tra i compiti a lui affidati c’è anchequello di consolidare la squadra già impegnata nella diagnosi enel trattamento delle patologie oncologiche ed ematologiche delbambino e dell’adolescente. Grazie alla sua esperienza saràpossibile avviare un rinnovamento del team, valorizzando igiovani talenti già presenti e arruolandone di nuovi tra i miglioriin Italia. Come evidenziato proprio da Molto Meyer, è urgentel’organizzazione di percorsi capaci di farsi carico dei bambini con

patologie croniche e complesse. Sotto questo profilo il pediatraGiovanni Poggi è stato nominato responsabile della struttura“Cura del bambino clinicamente complesso” che accoglie e cura ibambini complessi. Un’area delicatissima dell’ospedale per lerelazioni che instaura con il territorio e le cure domiciliari. Infine va segnalata l’importantissima nomina del vertice dellaFondazione Meyer, ONLUS strategica rispetto alle sceltedell’ospedale: parliamo del prof. Gianpaolo Donzelli, neonatologoe professore universitario, che la Direzione ha nominato qualepresidente della Fondazione. “Il professor Donzelli – recita la notadella Direzione – possiede quelle caratteristiche di integritàmorale, competenza ed indipendenza necessarie per assolverequesto prestigioso incarico”. Donzelli continuerà a svolgereattività clinica, didattica e di ricerca negli ambiti della medicinaneonatale, della terapia fetale, malattie rare e medicina narrativa,ma in base alle recenti norme nazionali su trasparenza,incompatibilità e anti-corruzione il prof. Donzelli ha lasciato ladirezione del Dipartimento Feto-neonatale per renderecompatibile l’assunzione dell’incarico di Presidente dellaFondazione Meyer. •

• Ben 35 anni di lavoro dietro al fiocco rosso anti Aidsdel pediatrico fiorentinoI primi al mondo a descriverel’infezione da HIV nei bambinitalassemici sono stati gli specialistidel Centro di Riferimento Regionale(CRR) per la prevenzione e cura deibambini affetti da AIDS del Meyer diFirenze, struttura che dai primi anni’80 segue i bambini con infezione daHIV o nati da madre HIV-positiva. A ricordarlo è stato il personale delMeyer che, in occasione dellaGiornata Mondiale contro l’AIDS, haindossato il simbolico fiocco rosso. Il Centro, che ha sede presso la SODdi Malattie Infettive del DAI diPediatria Internistica, coordina ilRegistro nazionale per l’Infezione daHIV in Pediatria, nato nel 1985 periniziativa del prof. Maurizio deMartino, a cui hanno via a viaaderito fino a 106 Centri italiani e lecui finalità sono quelle di studiare gliaspetti epidemiologici, immunologicie clinici dell’infezione da HIV in etàpediatrica. Un’esperienza positivache ha seminato cultura tra i pediatri

in Italia e nel mondo, consentendouna omogeneità di approcciogestionale all’infezione da HIV delbambino e rappresentando unmodello di sinergia scientifica eorganizzativa anche per altrepatologie pediatriche. Un impegnoche ha dato vita allo studiomulticentrico che ha sviluppatoimportanti linee guida. Il risultato diquesta collaborazione, una delle piùfertili sul piano nazionale einternazionale, ha contribuito allaconoscenza di molti aspettidell’infezione da HIV in età pediatricache si sono concretizzate innumerose pubblicazioni scientificheinternazionali (Lancet, JAMA, ClinicalInfectious Diseases, Pediatrics, AIDS,e molte altre). Proprio a seguito didue pubblicazioni su Lancet, ilRegistro nel 1994 è stato convocatoad Atlanta per contribuire alladefinizione delle categorie clinicheed immunologiche nel bambino coninfezione da HIV. La classificazioneCDC 1994 che ne derivò è ancoroggi attuale e valida in tutto ilmondo. •

• Verso la Carta Etica dell’operatore MeyerL’obiettivo è quello di arrivare a una Carta Eticadell’operatore dell’Ospedale pediatrico Meyer, cheprenda avvio dal Piano per la prevenzione dellacorruzione ed elabori linee di comportamentocondivise in tema di integrità morale ed etica. È iltraguardo del percorso che ha preso avvio dalla“Giornata introduttiva al codice di comportamentoaziendale”, svoltasi di recente. La Giornata, rivoltaa tutti gli operatori e ai collaboratori che a variotitolo lavorano al Meyer, è stata introdotta dallaLectio “La corruzione nella Pubblicaamministrazione e il ruolo della Corte dei conti” diAcheropita Mondera Oranges, Vice procuratoredella Corte dei conti. Un momento importante dacui si è dipanata una parte informativa sulle variedimensioni che coinvolgono l’operatore che lavorain sanità, ovvero la prevenzione della corruzione, latrasparenza nelle attività assistenziali, gli studiclinici e quindi l’attività del Comitato EticoPediatrico regionale e il conflitto di interessi nellaformazione. Ha fatto seguito la presentazione delprogetto formativo in cui gli operatori sonochiamati a costruire la Carta etica che cali nellarealtà pediatrica le disposizioni in materia,rendendole quindi coerenti con la missione e lavisione aziendali. La giornata ha fornito a ognioperatore la “cassetta degli attrezzi” per unacultura della legalità e della trasparenza. •

IL TAMBURINO

Claudio Favre, a sx,Gianpaolo Donzelli, a dx.


DIARIO DI UN F IS IOTERAPISTA

A cura diAnita Barbanotti (logopedista), Laura Baroni, Margherita Cerboneschi, Paola Ciullini, Beatrice Ferrari, Viola Fortini,Diletta Innocenti, Matteo Masolini, Silvia Paoli e Sergio Zuffo, responsabile (fisioterapisti), Beatrice Amadeo e Eleonora Masi (fisioterapiste a contratto)[email protected]

nelle Terapie Intensive Pediatriche, nelTrauma Center, nella Leniterapia, nellaBroncopneumologia Pediatrica e aprendere in carico i bambini con disfagia.Esperienze importantissime che hannocondotto la Fisioterapia del Meyer adessere punto di riferimento per laformazione universitaria svoltadall’Università di Firenze (Master di I livello in Fisioterapia Pediatrica). Il Servizio di Riabilitazione diventa anchesede di tirocinio per il Master inRiabilitazione e Fisioterapia Respiratoriadell’Università di Milano per la qualesvolge anche attività didattica. Nel 2007Zuffo viene chiamato a Orlando (USA) perl’assegnazione del riconoscimento dallaAmerican Association for Respiratory Careper “Promoting Excellence inInternational Respiratory Care”.Il Servizio di Fisioterapia del Meyer sicontraddistingue per alcuni e peculiariaspetti che lo avvicinano al contestointernazionale, ad iniziare dal lavorocollegiale interdisciplinare che instauracon i medici specialisti. Una impostazione

nel 1983, dopo un’esperienza di seianni sul territorio. I primi bisogniassistenziali furono segnalati per ibambini con fibrosi cistica. Senza esserneconsapevoli, già allora eravamo iprecursori di un’attività che in 32 anniavrebbe portato alla creazione della UnitàProfessionale di Riabilitazione Funzionale.Una struttura dotata di fisioterapistispecializzati in ambito pediatrico chesvolgono prestazioni di prevenzioneprimaria, secondaria e terziaria, cura,abilitazione e riabilitazione in tutto ilMeyer.In quegli anni la fisioterapia pediatrica erainesistente in Italia. Unico modello diriferimento era quello dei Paesianglosassoni e scandinavi, già orientati suuna disciplina fisioterapica basatasull’evidenza. Fu allora che grazie allelungimiranti scelte della direzione fupossibile da parte di Adrienne Davidson eSergio Zuffo avviare una formazionespecifica all’estero (Stati Uniti, Inghilterra,Australia, Svezia, Francia, Danimarca eCanada), riuscendo a dare vita a unamodalità fisioterapica riabilitativaall’avanguardia, in particolare nel CentroUstioni, presso la Reumatologia, laTerapia Intensiva Neonatale e al CentroFibrosi Cistica.Negli anni ’90 l’attività ha conosciuto unsuccessivo sviluppo che ha portato lariabilitazione in OncoematologiaPediatrica, nelle Lesioni Ostetriche delPlesso Brachiale, nelle patologieortopediche, e, poi, negli anni 2000,

del Meyer, professionisti che agiscono in tutti i Dipartimenti

dell’Ospedale. Parlo a nome di tutti. Ricordo ancora quando iniziai

che vede il fisioterapista comeprofessionista competente e autonomo,inserito in un team multidisciplinare, checoordina e sorveglia il percorso riabilitativodel bambino. Inoltre, da sempre, nontradendo le origini dalle quali sono partitiDavidson e Zuffo, il servizio lavora instretta collaborazione con la reteterritoriale e con i pediatri di famiglia,ponendo quindi massima cura al contestorelazionale e sociale. I fisioterapisti, come èfilosofia complessiva del Meyer, orientanola loro attività con un approccio sanitariocentrato sulla famiglia che riconosce lafamiglia come “soggetto esperto nelbambino” e il principale determinante delsuo sviluppo. Da qui l’attivazione dimodalità che facilitino la partnership el’empowerment dei genitori nel progettoriabilitativo e quindi la personalizzazionedei programmi secondo l’individualità delbambino e lo stile familiare.Adrienne Davidson è ora in pensione, ma ilgruppo, coordinato da Zuffo, continua ilpercorso per mantenere e migliorare unlivello di expertise necessario per affrontarela sfida che una realtà di crescentecomplessità richiede, in sintonia e con ilsostegno della Direzione Tecnica del Dott.Giuseppe Brancato. Senza retorica, siamoun gruppo molto motivato e del quale nonsi fa fatica ad essere fieri di farne parte. •

Gruppo di Fisioterapia

Sono uno degli undici fisioterapisti


MUSICA E MEDICINA di Lorenzo Geni tor i*

nelle maggiori capitali europee edamericane con lo stesso strepitoso successo.

Sulla rappresentazione al Bol’soj del 28gennaio 1936 si è scritto e dettomoltissimo. Sta di fatto che Stalin, presentealla rappresentazione, ebbe unatteggiamento reprobo verso l’operadefinendola “Caos invece di musica”obbligando la Pravda a pubblicare numerosiarticoli che la stroncavano e denigravanotutta l’opera del compositore fin li prodotta.

In quegli anni si moltiplicavano gliomicidi di regime che colpirono numerosiamici del compositore e le rispettivefamiglie.

Qui i rapporti con il regime diventano didifficile interpretazione ed il nostro non soloviene riabilitato ma ottiene importanticariche all’interno del sistema (Professoreordinario a Leningrado e Deputato al SovietSupremo). L’Occidente non vede di buonocchio questa sua “redenzione” ed inizia ilboicottaggio della sua musica nei teatriamericani ed europei. Questo periodoinfluenza ancora oggi la lettura critica dellasua opera e l’analisi del suo impatto sullastoria della musica moderna.

Nel marzo 1953 Stalin muore e tutti isuoi successori, impegnati nell’opera didestalinizzazione della Russia,inspiegabilmente eleggono MitjaShostakovich a nuovo esponente dellariabilitazione delle idee e dell’arte.

In questi anni muoiono la moglie e lamadre, ma l’attività compositiva non siriduce.

Nel 1956 sposa Margarita Kainova dallaquale però divorzia soltanto tre anni dopo. Il 1957 ed il ‘58 sono gli anni dei piùprestigiosi riconoscimenti internazionali, maanche dell’inizio dei primi sintomi dellamalattia che lo ucciderà lentamente ed inmodo subdolo, la Sclerosi LateraleAmiotrofica (SLA).

Si tratta di una malattia degenerativa del

* Coordinatore attività scientifica e Direttore UOC di Neurochirurgia, AOU Meyer, [email protected]

motoneurone che progressivamenteparalizza tutta la muscolatura con perditadei movimenti dapprima degli arti quindi deimuscoli respiratori fino alla morte persoffocamento o per infarto del miocardio.

Mitja perde progressivamente l’uso dellamano destra proprio dal 1958.

Nell’estate del 1959 compone perl’amico Mstilav Rostropovich il Concerto pervioloncello ed orchestra N.1 op. 107 a luidedicato.

Si tratta a nostro parere dell’opera piùoriginale del nostro, in cui si fondono inmaniera struggente tutti gli elementi dellasua poetica, culminando in quella“cadenza”per violoncello solo che puòessere definita il centro ed il fulcro delconcerto.

Fonti sovietiche dichiarano che appenaRostropovich ricevette lo spartito lo imparòa memoria in soli 4 giorni e ne tenne laprima interpretazione a Leningrado il 4ottobre 1959 sotto la direzione di EugeneMravinsky.

L’opera fu composta quindi in unmomento cruciale della vita di Sostakovic. Inpieno benessere, al culmine della notorietàe dell’attività pianistica, a soli 53 anni, sirende conto di essere condannatoall’immobilità degli arti, senza alcunapossibilità di cura.

Noi ascoltatori del terzo millenniopossiamo leggerci numerose cose edestrapolare tante supposizioni, sta di fattoche ancora oggi gli storiografi della musicarimangono controversi di fronte all’opera diquesto sommo maestro.

Un aneddoto: “Une histoire de lamusique, des origines a nos jours” scritto daLucien Rebatet, fonte assoluta per imusicofili degli ultimi 50 anni, dedicasoltanto qualche riga in un capitolointitolato “Musica e Polizia” a DmitriShostakovich fra l’altro con ortografiasbagliata. •

Una pagina musicale del XX secolo pervasa dalla malattia

Il Concerto N.1 op.107 per violoncello e orchestra di Dmitri Shostakovich

Compositore estremamente prolifico(15 sinfonie,15 quartetti per archi,sei concerti per strumento solista,

due trii per pianoforte, violino evioloncello, cinque sonate, tre balletti, ecc.ed oltre trenta colonne sonore di film),Mitja Shostakovich (1906-1975), nato aSan Pietroburgo da una famiglia borghese,ebbe rapporti estremamente difficili econtroversi con il potere sovietico.

Malgrado ciò, riuscì ad avere in patriauna brillante carriera ed insigniriconoscimenti. Sia prima che dopo Stalinegli compose una musica forte, moderna,anche di regime che lo rese pococomprensibile al pubblico occidentale,specialmente nel primo periodo prima dellamorte del dittatore.

La madre, pianista, lo iniziò allo studiodello strumento dapprima presso ilConservatorio di Leningrado quindi aMosca. La prematura morte del padreaggravò in maniera importante lasituazione economica della famigliacostringendo il nostro a lavorare neicinema come “accompagnatore” al pianodei primi film muti. Questo periodo fuimportantissimo per la formazione dellasua sensibilità verso la nuova artecinematografica al punto da permetterglinumerosissime composizioni di musiche dafilm lungo il corso di tutta la sua carriera.

Nel 1932 sposò Nina Vasil’evna Varzar ecompose, dopo poco tempo, la sua “LadyMacbeth” a lei dedicata. L’operapresentata nel 1934 in contemporanea aMosca e a Leningrado ebbe un immensosuccesso e fu replicata rispettivamente 83 e97 volte nei successivi due anni. Nellostesso tempo venne proposta in Occidente

COME RAGGIUNGERCI A FIRENZE

Automobile• Dall’Autostrada A1 uscire a Firenze Nord-Peretola

e seguire le indicazioni per l’Ospedale Meyer.• Eventualmente impostare sul navigatore:

Via Pieraccini 24, Firenze. ParcheggioUtilizzare il parcheggio di Firenze Parcheggi Pieraccini-Monnatessa, con entrata su Viale Pieraccini 24, a destra rispetto all’ingresso principaledell’Ospedale Meyer (tariffa giornaliera di € 3).Treno / Bus• Dalla Stazione Ferroviaria Santa Maria Novella

prendere il bus numero 14 C (tempo di percorrenza 20 minuti circa). • Dalla Stazione Ferroviaria di Rifredi prendere il bus della linea R

(tempo di percorrenza 10 minuti circa). • Da Piazza Dalmazia in Firenze c’è la linea R ed il bus numero 43. • Dalla Stazione Ferroviaria Santa Maria Novella ci sono numerose

corse di treni che raggiungono direttamente la stazione di Rifredi dove prendere la linea R.

Taxi• I taxi della rete urbana fiorentina sono prenotabili

al numero telefonico 055 4242 - 055 4390. • Il ritorno può essere prenotato presso i punti informazioni

nell’ospedale.

Aereo• L’aeroporto di Firenze Amerigo Vespucci, situato nella zona

di Peretola, dista circa 5 km dal centro ed è ben collegato con taxi, navette ed autobus.– Taxi dall’aeroporto verso il centro di Firenze: circa 15-20 €.– Shuttle Bus dall’aeroporto alla Stazione Ferroviaria

di Santa Maria Novella: 3,00-4,00 € a persona.• Per raggiungere l’AOU Meyer è consigliato il taxi

(circa 8 minuti).• Voli diretti da Cagliari, Catania, Roma Fiumicino.

• L’aeroporto di Pisa Galileo Galilei, con il terminal ferroviario vicino all’aerostazione (meno di 40 metri collegati da un passaggio pedonale coperto).

• Linee ferroviarie dirette collegano tutti i giorni l’aeroporto diPisa con la stazione di Pisa Centrale e con la città di Firenze.Per raggiungere l’AOU Meyer si consiglia di scendere allaStazione di Firenze Rifredi, e da qui, prendere il bus R.

• Voli diretti da Alghero, Bari, Brindisi, Cagliari, Catania, Lamezia Terme, Palermo, Roma Fiumicino, Trapani.

• Azienda Ospedaliero Universitaria Meyer Viale Pieraccini 24 50139 Firenze

• Fondazione dell’Ospedale Pediatrico Meyer ONLUSViale Pieraccini 24 50139 Firenze(Prima palazzina davanti al parcheggio)

COME CONTATTARCITELEFONICAMENTEE VIA MAIL

CentralinoTel. 055 566 21 / Fax 055 566 2400

Direzione AziendaleTel. 055 566 2319-2322

Centro AmbulatorialeTel. 055 566 2303 / Fax 055 566 2916Tel. 055 566 2944 / Fax 055 566 2379

CUP (Centro Unico Prenotazione Meyer)Tel. 055 566 2900 (dal lunedì al venerdì dalle ore 8.00 alle ore 16.00)

Università di FirenzeDipartimento di Scienze per la Salute della Donna e del BambinoTel. 055 43 47 10

URP (Ufficio Relazioni con il Pubblico)Tel. 055 566 2332(dalle 8.30 alle 16.00)[email protected]

Fondazione Ospedale Pediatrico Meyer ONLUSTel. 055 566 2316 / Fax. 055 566 2300(Dalle 9.00 alle 16.30)[email protected]

Open Day per bambini e famiglie SABATO 21 FEBBRAIO 9.30-18.00

DEDICATO a tutte le associazioni

che aiutano l’ospedale pediatrico

INGRESSO GRATUITO PER TUTTIE CON LA PARTECIPAZIONE DELLA:

Viale Pieraccini 24,50139 Firenze.Telefono: 055.5662316email: [email protected]

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Molto Meyer Anno 2, N. 3 - 2014

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