Sierologia infezioni connatali 23 ottobre 2004 Laura Galli Ospedale Meyer - Firenze.
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Sierologia infezioni connatali23 ottobre 2004
Laura GalliOspedale Meyer - Firenze
CDC, revised guidelines for HIV counselling testing and referral
MMWR 2001
HIV - Ab STANDARD TEST
+
test conferma Western Blot+
-
infezione
nessun fattore di rischio
non infezioneripetere il test dopo 3 mesi
riferita esposizione recente
-non infezione
Dipartimento di PediatriaUniversità di Firenze
WESTERN BLOT INDETERMINATO
ripetere il testdopo 1 mese
WB +
INFEZIONEPRIMARIA
HIV DNA o RNA
non riferita recente esposizione- assenza sintomi HIV - correlati
NON INFEZIONE
possibile recente esposizione
osegni / sintomiHIV - correlati
CDC, revised guidelines for HIV counselling testing and referral, MMWR 2001Dipartimento di Pediatria
Università di Firenze
WBINDETERMINATO
SCREENING DEL SANGUE DI POTENZIALI DONATORI DI ORGANI O CORNEA
Miedouge et al, J Med Virol 2002; 66:571-5
HIV Ab indeterminato indonatori di cornea (14.4%) vs donatori di organi (1.8%)
P < .001
PCR indeterminata in 17.6% donatori di cornea
- RACCOLTA DI CAMPIONI EMATICIPER LA SIEROLOGIAPER PCR< 48 h dal decesso
Dipartimento di PediatriaUniversità di Firenze
affidabilità nella diagnosi di infezione primariaHecht FM et al. AIDS 2002; 16: 1119-1129
ELISA IIIgenerazione 79 97
p24 79 99
PCR DNA 100 95
PCR RNA 100 97
sensibilità[%]
specificità[%]
CP4Dipartimento di PediatriaUniversità di Firenze
classi immunoglobuliniche in età pediatrica
età (anni)
% d
el v
alor
e n
ell’
adu
lto
0 1 2 4 6 8 10 12 14 16
100
50
IgG
IgA
IgM
IgGmaterne
CP4Dipartimento di PediatriaUniversità di Firenze
0 18126
mesi di vita
IgG anti-HIV materne IgG anti-HIV bambino
viremia
Dipartimento di PediatriaUniversità di Firenze CP4
diagnosi sierologica dell’infezioneperinatale da HIV nel neonatoCDC, revised recommendations for HIV screening of pregnant women, MMWR 2001
test HIV-IgM : non specifico possibilità falsi positivi
test HIV-IgA : specificità 95 – 100% sensibilità scarsa <3 mesi di vita 65 – 97% età 3-6 mesi di vita
Dipartimento di PediatriaUniversità di Firenze CP4
diagnosi di infezione perinatale da HIVRevised Classification System for Pediatric HIV Infection, CDC 1993
< 18 mesi di età (se HIV Ab + o nato da madre HIV+):
almeno 2 risultati positivi- coltura virale- polymerase chain reaction (PCR)- antigene p24
- o diagnosi clinica di AIDS
> 18 mesi di età :
- anticorpi anti-HIV + (EIA e WB) in 2 determinazioni
Dipartimento di PediatriaUniversità di Firenze CP4
algoritmo diagnostico per il neonato da madre HIV+
nelle prime 24-48 h: emocromo, prima PCR HIV-1 e 2, WB HIV-1 (madre e bambino)
ogni 7-10 gg fino a 6 sett.:emocromo, SGPT, LDH
entro il 1° mese:seconda PCR per HIV-1 e 2 (se negativo->)
entro il 3° mese:terza PCR per HIV-1 e 2 (se negativo->)
a 6-9 mesi:WB per HIV-1 + emocromo, SGPT (se WB in negativizz.->)
a 15-18 m:ELISA per HIV-1 e 2
ogni 12-18 m fino a 5 a:controllo clinico +/- ELISA per HIV-1 e emocromo
CP4
madre
WB: p24
gp120
bambina
1 mese 6 mesi 8 mesi p24 - p24 + p24 +
WB: p24 WB: p24 WB: p24 WB: p24p31 p31 p31gp120 gp120 gp120
gp160 gp160 gp160 p66 gp41
Dipartimento di PediatriaUniversità di Firenze
DIAGNOSI SIEROLOGICA DA CONFRONTO WB MADRE-BAMBINO
CP4
madre
1 mese 6 mesi 8 mesi
WB: p24 Antigene - Antigene + Antigene - PCR - PCR + PCR+ WB: p24 WB: p24 WB: p24 p 31 p31 p31 gp120 gp120 gp120 gp160 gp 160 gp160 gp 41
bambina
1 mese 6 mesi 8 mesi WB: p24 Antigene - Antigene + Antigene + PCR - PCR + PCR + WB: p24 WB: p24 WB: p24 p31 p31 p31 gp120 gp120 gp120 gp160 gp160 gp160 p66 gp41
Dipartimento di PediatriaUniversità di Firenze
CONTEMPORANEA SIEROCONVERSIONE MADRE-FIGLIO
CP4
madre: non ha effettuato terapia durante la gravidanza, parto vaginale, ha allattato il bambino fino all’età di 11 mesi
WB: gp160+++ p31/34++- gp120+++ p55++- gp41+++ p24++- p66+-- p17+--
bambino
1 mese 8 mesi 15 mesi 17 mesi 22 mesi 24 mesi PCR - PCR- ELISA + ELISA - ELISA + PCR+ WB: gp160+++ WB: gp160+-- WB:gp160+++ gp120++- gp120--- gp120++- gp41++- p55+-- p55+++ p24+++ p24+++ p66++- p17/18+++
Dipartimento di PediatriaUniversità di Firenze
DIAGNOSI SIEROLOGICA IN SIEROCONVERSIONE TARDIVA
CP4
0
100
200
300
400
500
600
700
0
1
2
3
4
5
6
7
linfociti circolanti CD4+
Log10 plasma HIV-1 RNA
Lin
foc
iti
cir
co
lan
ti C
D4
+ /L
Lo
g10
pla
sm
a H
IV-1
RN
A/m
L
dupliceterapia
HAARTmonoterapia
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
WB:gp160+++ gp120+++
gp41+++ p66+--
p31+++
WB:gp160+++ p31+++gp120+++ p55+++gp41+++ p24+++p66+++ p17+++
Inizio chemioterapia
Dipartimento di PediatriaUniversità di Firenze
sintesi anticorpi anti-HIV dopo immunoricostituzione
CP4
altri test per HIV
test rapidi su sanguerisultato in 10-15’sensibilità: 99%specificità: 99.6%
utilizzo: paziente fonte di esposizione professionaleoperatori sanitari a rischio donne gravide non testate pre-partumsettings a basso ritorno di soggetti testati
J AIDS 1993;6:115JAMA 1997;277:254J Virol Methods 2002;16:183
CP4Dipartimento di PediatriaUniversità di Firenze
tempo
tasso a
nti
corp
i an
ti-H
IV
positivizzazioneELISA convenzionaledi terza generazione
positivizzazionetest rapido
8 giorni
affidabilità del test rapido per anticorpi anti-HIVin fase di sieroconversione
Makuwa M et al. J Virol Methods 2002; 103: 183-190
CP4Dipartimento di PediatriaUniversità di Firenze
test su salivaesiti pari al 99.9% positivi e al 99% negativicon sierologia standardrisultato in 1 settimana
non invasivobasso rischio biologicoimpiegabile anche in strutture non sanitarie
utilizzo:aree estesecomunitàcentri per tossicodipendenzecentri sanitari scolastici od universitari
altri test per HIV
CP4Dipartimento di PediatriaUniversità di Firenze
MMWR 2001; 50 (RR19):1-80
altri test per HIV
test su urine sensibilità >99%conferma con sierologiarisultato in una settimana
non invasivobasso rischio biologicoimpiegabile anche in strutture non sanitarie
utilizzo:aree estesecomunitàcentri per tossicodipendenzecentri sanitari scolastici od universitari
MMWR 2001; 50 (RR19):1-80
CP4Dipartimento di PediatriaUniversità di Firenze
home kits su spotcon puntura del ditorisultato dopo 1 settimanasensibilità e specificità: 99.9%conferma con sierologia
altri test per HIV
elevata complessità tecnica
utilizzo:aree estesearee ruralisoggetti che desiderano mantenere l’anonimato
CP4Dipartimento di PediatriaUniversità di Firenze
MMWR 2001; 50 (RR19):1-80
VIDAS HIV DUO: test di IV generazione di screeningper p24 ed anticorpi anti-HIV-1 ed HIV-2
Weber B et al. J Clin Microbiol 2002; 40: 1420-1426
gp41 HIV-1 gruppo Oanti-p24 MoAb
gp160 HIV-1
gp36 HIV-2
Dipartimento di PediatriaUniversità di Firenze
altri test per HIV
anti-p24 MoAb
anti-p24 MoAb
CP4
moderate complexity
no specimen processing
99.8 [99.2 – 100] % sensitivity
99.1 [98.8 – 99.4] % specificity
results within 15 minutes
Department of PaediatricsUniversity of Florence
point-of-care whole blood or saliva rapid tests
for detecting HIV antibodiesMMWR January 30, 2004
chi deve essere sottoposto al test per HIV [I]MMWR 2001, 50:RR19
soggetti seguiti per condizioni ad incrementato rischio
in centri di medicina scolastica ad alta incidenza di MTS
nelle carcerinelle carceri minorilinei centri per il trattamento dell’alcolismonei centri per homelessnei centri per MTSnei centri per la tubercolosi
CP4Dipartimento di PediatriaUniversità di Firenze
chi deve essere sottoposto al test per HIV [II]MMWR 2001, 50:RR19
prevalenza < 1%:
- chi presenti segni clinici suggestivi di infezione da HIV- chi sia effetto da altre MTS o abbia contratto altre
infezioni trasmissibili con sangue- chiunque riferisce fattori di rischio o richiede il test
prevalenza > 1%:
- chiunque
indipendentemente dalla prevalenza o dal fattore di rischio:- chiunque con possibile esposizione occupazionale- chiunque con esposizione sessuale o scambio di aghi con HIV+- donne in gravidanza
Dipartimento di PediatriaUniversità di Firenze CP4
PREVENZIONE RISCHIO BIOLOGICO
Via di Trasmissione delle InfezioniVia di Trasmissione delle Infezioni
Via parenterale: rientrano in questa categoria i microorganismi che si trasmettono
sia mediante inoculazione tramite aghi, lame, ecc.contaminati (via percutanea), sia attraverso il contatto di sangue, o altro materiale biologico infetto, con la cute lesa ( microferite, abrasioni ecc) o le mucose (esposizione mucocutanea). Hanno una trasmissione parenterale il virus dell’epatite B, C e l’HIV.
PREVENZIONE RISCHIO BIOLOGICO
1985 PRECAUZIONI UNIVERSALI
1985 PRECAUZIONI UNIVERSALI
Decreto 28.9.90 “Norme di protezione dal contagio professionale da
HIV nelle strutture sanitarie”:
“Tutti gli Operatori devono adottare misure di barriera idonee a prevenire l’esposizione della cute e delle mucose nei casi in cui sia prevedibile un contatto accidentale con il sangue o con altri liquidi biologici quali liquido seminale, secrezioni vaginali, liquidi cerebrospinale, sinoviale, pleurico, peritoneale, pericardico e amniotico.”
1994
PRECAUZIONI STANDARD
+
1994
PRECAUZIONI STANDARD
+precauzioni basate sulla
modalità di trasmissione
precauzioni basate sulla
modalità di trasmissione
PREVENZIONE RISCHIO BIOLOGICO
PREVENZIONE RISCHIO BIOLOGICO
ITALIA, S tudio S IRO H-EpinetEsposizioni percutanee ad H IV; d istribuzione per area
funzionale
Chirurgia48%
Laboratorio4% M alattie Infettive
2%Unità d i Terapia intensiva
6%
Altri3%
M edicina37%
PREVENZIONE RISCHIO BIOLOGICO
C as i d i in fez io n e o ccu p az io n a le d a H IV , d o cu m en ta ta o p o ss ib ile , ino p era to ri san ita ri n e l m o n d o , ag g io rn a ti a l se ttem b re 1997 .
D is trib u z io n e p er p ro fess io n e .
Pro fe s s io n e c o n ta g io d o c u me n ta to 1c o n ta g io p o s s ib ile% n u me ro % n u me ro
In fe rmie ri/e 35 n u me ro 49 52 45la b o ra to ris t i 16 94 20 21 23me d ic i (n o n c h ir.) 10 43 9 10 17c h iru rg h i 6 26 1 1 14O SA , O T A e a ffin i 6 15 1 1 15a u s ilia ri 4 16 3 3 8a d d e t t i a ll’e me rg e n za 4 11 0 0 10d e n t is t i 3 10 0 0 9a lt ri, n o n s p e c ific a t i 16 5 7 7 19T o ta le 100 26 94 100 170
264
In fe rm ie r i/e3 5 %
la bora tor is ti1 6 %
O S A, O TA e a ffin i 6 %
a dde tti a ll’e m e rge nza4 %
de ntis ti3 %
a ltr i, non s pe c ific a ti1 6 %
a us ilia r i4 %
c hirurghi6 % m e dic i (non c hir .)
1 0 %
PREVENZIONE RISCHIO BIOLOGICO
T a s s i a n n u i d i le s io n i p e r c u t a n e e s p e c i f ic i p e r o c c u p a z io n e( n u m e r o m e d io d i le s io n i /a n n o p e r o p e r a t o r e ; I t a l ia , 1 9 8 6 )
0 0 ,1 0 ,2 0 ,3 0 ,4 0 ,5 0 ,6
t a s s o m e d io
c h ir u r g h i
in f e r m ie r i
m e d ic i n o n c h ir u r g h i
t e c n ic i ( la b o r a t o r io ,r a d io lo g ia , p a t o lo g ia )
p e r s o n a le d i m a n u t e n z io n e ea m m in is t r a t iv i
PREVENZIONE RISCHIO BIOLOGICO
esposizioni percutanee con siringa standard
dopo l'uso ma prima
dell'eliminazione23%
durante l'uso41%
reincappuciando28%
durante l'eliminazione
8%
PREVENZIONE RISCHIO BIOLOGICO
esposizioni percutanee con ago a farfalla
dopo l'uso ma prima
dell'eliminazione28%
durante l'uso45%
durante l'eliminazione
21%
reincappuciando6%
Prevalenza popolazione generale
Prevalenza HBV 1-2 %Prevalenza HCV 3-16 %Prevalenza HIV 0.1 %
Prevalenza nella popolazione afferente alle strutture Ospedaliere
Prevalenza HBV 2 %Prevalenza HCV 4 %Prevalenza HIV 1 %
Prevalenza negli operatori sanitari
Prevalenza HBV 2 %Prevalenza HCV 2 %Prevalenza HIV < 0.1 %
( Istituto Superiore di Sanità : Consensus Conference su HIV HBV HCV 1999 )
PREVENZIONE RISCHIO BIOLOGICO
Rischio occupazionale per HIV, HCV e HBV
HBV da sangue HBsAg+ e HBeAg+ : 22-31% sviluppano epatite B 37-62% sieroconvertono
HIV da puntura percutanea da HIV+: 0.3% da contatto di mucose : 0.09%
HCV da puntura percutanea da HCV+: 1.8%
MMWR, 2001
PREVENZIONE RISCHIO BIOLOGICO
Casi di sieroconversione per HIV osservati in Italia neglioperatori sanitari
caso numero
Tipo diesposizione
Paziente fonte
1 congiuntivale asintomatico 2 ago di siringa Tossicodipendente
HIV-Ab negativo 3 ago con catetere i.v. AIDS 4 taglio con bisturi asintomatico 5 congiuntiva siero residuo
contenente HIV
CLASSIFICAZIONE DEL LIVELLO DI RISCHIO DI INFEZIONE DA HIV IN FUNZIONE DELLAMODALITÀ DI ESPOSIZIONE EMATICA
Ad alto rischio1
1. Lesione profonda da ago cavo, pieno di sangue2. Contatto diretto con virus concentrato
A rischio1
1. Puntura con ago o ferita con presidio visibilmente contaminato da sangue2. Esposizione di cute lesa o della congiuntiva a sangue o a liquidi biologici visibilmente
contaminati da sangue
A basso rischio1
1. Lesione superficiale2. Esposizione di lesione cicatrizzata, o di una mucosa diversa dalla congiuntiva, a
sangue o a liquidi biologici visibilmente contaminati da sangue3. Contatto prolungato di una vasta area cutanea con sangue; ferita da morso
Nessun rischio documentato1. Contaminazione di cute integra (piccola superficie) con sangue2. Lesioni con presidi non visibilmente contaminati da sangue
1 Il rischio è ulteriormente aumentato se il paziente fonte è nello stadio terminale di AIDS onella “fase finestra” dell’infezione da HIV.
case-control study of HIV seconversion in health careworkers after percutaneous exposure
Cardo DM et al, NEJM 1997; 337:1485-1490
95% CLOR
15 6-41
6.2 2.2-21
deep injury
injury with a device visibly
contaminated with blood
4.3 1.7-12needle placed in artery or vein
source patient died of AIDSwithin 2 months afterwards 5.6 2-16
ZVD prophylaxis 0.19 0.06-0.52
Profilassi post-esposizione in personale sanitario MMWR 1999
Determinare grado di esposizione (sangue)cute lese e mucose cute integra percutanea
volume NO PPE gravità
poche gocce quantità maggiorio per più tempo
superficielesione profonda,
sangue visibile sull’ago,ago appena estratto
da vena o arteria
1 2 32
PREVENZIONE RISCHIO BIOLOGICO
Profilassi post-esposizione in personale sanitario MMWR 1998
Determinare HIV + della fonte di esposizione
HIV+
asintomaticoCD4 elevati e
bassa carica virale
1 2
sierologia per HIV sconosciuta
fontesconosciuta
ND
AIDS o infezione primaria o
CD4 bassi oelevata carica virale
Profilassi post-esposizione in personale sanitario MMWR 1998 Raccomandazioni:
Tipo diesposizione
HIV+ fonte diesposizione
Protocollo
1 1 PPE da valutare
1 2 Base
2 1 Base
2 o 3 1 o 2 Aggressivo
2 o 3 ND Basese setting a rischio
Protocollo basezidovudina + lamivudinalamivudina + stavudinadidanosina + stavudina
Protocollo aggressivo*base + indinavir nelfinavir efavirenz abacavir ritonavir amprenavir lopinavir/ritonavir
Farmaci per profilassi post-esposizione per HIV
MMWR, 2001* Da concordare con un infettivologo
Profilassi post-esposizione per HBV
MMWR, 2001
Stato vaccinale pazientedell’operatore sanitario HBsAg+ HBsAg- sconosciuto
non vaccinato HBIg x 1 vaccinare vaccinarevaccinare
vaccinatoresponder nessuno nessuno nessuno
non responder HBIG X 1 nessuno se pazienterivaccinare alto rischio
come HBsAg+
risposta anticorpale test anti-HBs nessuno se pazientesconosciuta se <10mIU/ml alto rischio
HBIg x 1 come HBsAg+e booster
Gestione post-esposizione per HCV
MMWR, 2001
•dosaggio basale anti-HCV e transaminasi
•anti-HCV e transaminasi a 4-6 mesi
•se opportuna diagnosi precoce HCV-RNA a 4-6 settimane
•immunoglobuline o antivirali non raccomandati
infezione congenita più frequente : 1%
[0.47- 2.2%] dei nati vivi (Alford et al, Rev Infect Dis 1990 Griffiths et al, Br J Obstet Gynecol 1991 Casteels et al, J Perinat Med 1999 Barbi et al, Eur J Epidemiol 1998
Revello et al, J Infect Dis 1999)
Infezione congenita da CMV
INFEZIONE MADRE-FIGLIO DA VIRUS CITOMEGALICO
MADRE IN GRAVIDANZA
riaccensione
infezione del figlio [<1%]
infezione clinicamente evidente [15%]
sequele [90%]
infezione primaria
infezione del figlio [40%]
Infezione inapparente [85%]
sequele [15%]
Stagno, 1996
con anticorpi anti-CMV [55%] senza anticorpi anti-CMV [45%]
Trasmissione:
- transplacentare durante tutta la gravidanza- intrapartum (26-57%) - con allattamento materno (30-70%)
Infezione congenita da CMV
ESCREZIONE DI CMV[Stagno, Clin Obstet Gynecol 1982]
cervice uterina latte
1° trimestre 2° trimestre 3° trimestre 1° mese
5
10
15
% madri positive
manifestazioni dell’infezione congenita da CMV nel neonato
prematuritàpiccolo per l’età gestazionale
epatosplenomegaliaittero
ipertransaminasemiaemolisi
manifestazioni emorragichepiastrinopenia
manifestazioni neurologiche
Bozzana et al, Pediatr Infect Dis J 1992
50 100
% bambini sintomatici
Sequele nel bambino da infezione congenita da CMV
Pass, Fowler et al, Proceedings of the Third International CMV Workshop, 1991
010
20
3040
5060
sintomatici asintomatici
sordità neurosensoriale sordità bilateralecorioretinite QI<70microcefalia, convulsioni e paralisi microcefaliaconvulsioni paresi/paralisidecessi
%
Test diagnostici per infezione congenita da CMV
IgG ELISAIgM EIA/ELISA (possono persistere anche 3-6 mesi dopo la fase acuta)IgM WB (permette di identificare reinfezioni, da preferire se IgM+
oltre la 18-20a sett. di gravidanza)IgG avidity (bassa avidità fino a 18-20 settimane)
antigenemia (sensibilità 50% nel 1° mese dall’infezione)viremia (sensibilità 25% nel 1° mese dall’infezione)DNA - PCR qualitativa [su liquido amniotico (basso PPV) o su PBL]
DNA - PCR quantitativa [su liquido amniotico o su PBL (nel neonatocorrela con severità mamifestazioni clinichee con risposta alla terapia)]
nuove metodiche:LC-PCR (light cycler PCR-system)IEmRNA (immediate early RNA) PCR
donna pre-gravidanzaMaine et alExp Rev Mol Diagn 2001;1:19-29
determinare sierologia CMV
immune non immune(counselling prevenzione)
screening sierologico in gravidanza(0-12, 12-18, >30 settimana)
Infezione CMV
diagnosi prenatalediagnosi postnatalefollow-up neonato e trattamento
non infezione
1
test sensibili IgG e IgM per CMVMaine et alExp Rev Mol Diagn 2001;1:19-292
G- M- G- M+G+ M- G+ M+
non ulteriori testsCMV IgG avidity test test dopo 3 settimane
G- M+G+ M+bassaelevata
Infezione primaria
diagnosi prenatalea 21-22 settimane
Lazzarotto et al Viral Immunology 2000;13:137-141
Maternal IgG avidity and IgM detected by blot To identify women at risk of transmitting CMV at 20-23 weeks
congenitalinfectionyes no
AI low (n=37) 10 27medium/high/nd (n=50) 6 44
Blot IgM at-risk profile* (n=31) 12 19no-risk profile (n=56) 4 52
AI + Blot IgM low AI andat-risk profile (n=37) 13 24no low AI andno-risk profile (n=50) 3 47
sens spe PPV NPV
62 62 27 88
75 73 38.7 92
81 66.2 35.1 94
* at-risk profile: >=4 bands
infezione da CMV
SI NOPCR positiva 12 12PCR negativa 0 33
sensibilità:100%, specificità:73.3%, PPP:50%, PPN:100%
SI NO>=103 9 0<103 3 12
sensibilità:75%, specificità:100%, PPP:100%, PPN:80%
asintomatici sintomatici>=105 7 0<105 1 16
sensibilità:87%, specificità:100%, PPP:100%, PPN:94%
Indicatori prenatali dell’infezione congenita da CMVLazzarotto et alJ Pediatr 2000; 137:90-5
sensibilità (%) specificità (%)
CMV DNA sangue 100 100antigenemia 42.5 100viremia 28.2 100IgM 70.7 100
CMV DNA significativamente più elevativiremia nei sintomatici
Infezione congenita da CMV: valore diagnosticoe prognostico dei tests eseguiti nelle prime 3 settimane di vita
Revello, J Clin Virol 1999
isolamento virale nei tessuti
CMV DNA + (PCR qualitativa e/o quantitativa)su urine e/o saliva
antigeni precoci p72 e p54 (sensibilità:94%,specificità:100%)
IgM ELISA (sensibilità:70%, specificità:95%)
monitoraggio:antigenemia p65 PCR quantitativa
infezione perinatale da CMV: diagnosiStagno, 2000Barbi, 1997
<=2 settimane di vita: congenita>2 settimane di vita: postnatale
Infezione congenita da CMV: diagnosi su Guthrie cards
Barbi et al, J Clin Virol 2000
% nested PCR+ su blood spot test/bambini con coltura virale +
72+/72 CMV+ 4+/437 CMV-
sensibilità:100%
CMV DNA PCR su carte da filtro conservate per 12-18 anni
13+3 - /16 con isolamento virale + su urine
6 deb+ /16 con isolamento virale -
Johansson et al, Scand J Infect Dis 1997
specificità: 99%
CASO CLINICO: ELEONORACASO CLINICO: ELEONORACASO CLINICO: ELEONORACASO CLINICO: ELEONORA•PN 3310 g, L 50 cm, CC 32 cm , IA 9-9, non ittero•CC < 3° p•Ecografia cerebrale: dilatazione del sistema ventricolare ex-vacuo e calcificazioni diffuse periventricolari e dei nuclei della base•Colestasi •nel follow-up:•microcefalia e arresto dello sviluppo psicomotorio•4 crisi di assenza, nonostante il trattamento con carbamazepina
7° giorno 1° mese 1 m 15 gg 2° mese 6° meseIgG antiCMV posIgM antiCMV negPCR liquor negPCR plasma 1140 genomi/ml <500 genomi/ml <500 genomi/mlAg precoci sangue neg negPCR sangue 410 genomi/100000PMN 140 genomi/100000PMN <100 genomi/100000PMN negAg precoci urine pos posEs. colturale urine pos posPCR urine >1000000 genomi/ml 24350 genomi/ml 770 genomi/ml
Ganciclovir 15 mg/kg/die per 6 settimaneImmunoglobuline antiCMV 200 UI/kg/die per 1 mese
CASO CLINICO: FRANCESCOCASO CLINICO: FRANCESCOCASO CLINICO: FRANCESCOCASO CLINICO: FRANCESCO
•Madre esegue al III trimestre di gravidanza test per
infezione sintomatica da CMV del marito
IgG anti CMV +
IgM anti CMV +
•PN: 2970 g, L: 50 cm, CC: 35 cm, IA: 9-9, non ittero
3° giorno 10° giorno 1° mese 3° meseIgG antiCMV 194,5 negIgM antiCMV neg neg
Ag precoci sangue negPCR qualit. sangue negPCR quantit. sangue negEs. colturale samgue neg
Ag precoci urine pos pos pos posPCR quantit. urine 17380 genomi/ml 11170 genomi/mlEs. colturale urine pos pos pos pos
TOXOPLASMOSI CONGENITA: tasso di trasmissione e severitàdell’infezione nel neonato in rapporto all’età gestazionale di
acquisizione dell’infezione materna
Dunn, Lancet 1999
10 24 30 parto
infezione congenita3%
80%infezione severamente sintomatica
6% 2% 0%
FOLLOW-UP OFTALMOLOGICO A 20 ANNI DI 11 SOGGETTI CON TOXOPLASMOSI CONGENITA NON TRATTATA
Koppe, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1974
5 10 15 20 anni
n° soggetti con patologia oculare
5
10
TOXOPLASMOSI CONGENITA:linee guida il trattamento Remington, 2000
pirimetamina 2 mg/kg/die x 2 gg, poi per 1 anno1 mg/kg/die x 2- 6 m, poi
+ 1 mg/kg/die a gg alterni
sulfadiazina 100 mg/kg/die : 2dosi per 1 anno+
ac. folinico 10 mg x 3 v/sett per 1 anno
prednisone 1 mg/kg se retinite oproteinorrachia
DIAGNOSI SIEROLOGICA DELLA TOXOPLASMOSI:Montoya, J Infect Dis 2002, 39185:S73-82
IgG (Dye test, ELISA, IFA, test di agglutinazione diretta)
IgM (ELISA, IFA, immunosorbent agglutination assay o ISAGA)
IgA (ELISA, ISAGA)
IgE (ELISA, IFA)
1-2 sett. 1-2 mesi mesi
DIAGNOSI SIEROLOGICA DELLA TOXOPLASMOSI:Montoya, J Infect Dis 2002, 39185:S73-82
IgG+, IgM IgA IgE ELISA - pattern infezione cronica
IgG ++, IgM IgA IgE ELISA + pattern infezione acuta
IgG +, IgM ELISA + IgA IgE ELISA - dubbia interpretazione
ripetere
se invariato: infezione pregressa
se incremento IgM: infezione acuta
Test di avidità IgG bassa infezione recentealta infezione pregressa
ma cutoff alta avidità variabile[25-50% (Liensenfeld, J Infect Dis 2001)]
TOXOPLASMOSI CONGENITA:necessità di diagnosi precoce
Remington, 2000
se segni clinici nei primi 6 mesi di vita in assenzadi sierologia materna
se sieroconversione materna in gravidanza
Identificazione dei bambini infetti
Iniziare terapia e follow-up
PROBLEMI NELLA DIAGNOSI SIEROLOGICA DELLA TOXOPLASMOSI CONGENITA:
Pinon et al, J Clin Microbiol 2001, 39:2267-71
Anticorpi di origine materna trasmessi passivamente (IgG) [fino a 6-12 mesi di vita]
o by leakage (IgM o IgA) [fino a 10 gg di vita]
TOXOPLASMOSI CONGENITA:linee guida per la valutazione del
neonato da madre con toxoplasmosi in gravidanza
Remington, 2000
esame clinico completoesame neurologicoesame oftalmologicoesame audiologicoesame emocromocitometrico completofunzionalità epatica ( con bilirubina e GT)dosaggio immunoglobuline sierichees. chimico fisico liquor, sierologia toxo e PCRTAC cerebrale con MdC
sierologia toxo: dye test, IgG, IgM, IgA e IgE ISAGA/ELISA se IgM e/o IgA + : trattare
infezione esclusa: IgG - >12 mesi di vita6 mesi dopo sospensione terapia
Evaluation of methods comparing mothers and newborns (0-10 days) and standard methods for postnatal detection of IgG, IgM and IgAPinon et al, J Clin Microbiol 2001, 39:2267-71
sens specISAGA-M 67.5 77.7ISAGA-A 72.5 77.7EIA-M 61.5 88.8EIA-A 71.4 85.1ELIFA-G 64.2 100ELIFA-M 16.6 100IB-G 40 96.2IB-M 56.7 100
ISAGA-M + ISAGA-A 76.9 74EIA-M + EIA-A 80.9 77.7ELIFA-G + ELIFA-M 73 100IB-G + IB-M 64.8 96.2ELIFA-G + ELIFA-M + EIA-M + EIA-A 92.1 74ELIFA-G + ELIFA-M + ISAGA-M + ISAGA-A 88.8 77.7IB-G + IB-M + EIA-M + EIA-A 81 70.3IB-G + IB-M + ISAGA-M + ISAGA-A 87.5 81.4
Transitoria negatività della sierologia e rebound post-terapia in bambini con toxoplasmosi congenita
Wallon et al, Eur J Ped 2001;160:534-40; Jaisson-Hot Presse Med 2001, 30:1001-4
Media: 5 mesi
ELISA, IFA IgG -
terapia
Sifilide congenita: manifestazioni cliniche
- morte del feto, idrope fetale, prematurità- neonato asintomatico- < 2 anni: manifestazioni precoci
SGA e arresto accrescimentoittero ed epatosplenomegaliarinite persistentepemfigo sifilitico, rash maculopapularelinfoadenopatialesioni mucocutaneeosteocondrite e pseudoparalisianemia emolitica e trombocitopenia
- >2 anni: tardiveSNC: ritardo mentale, convulsioni, idrocefaloossa: osteocondrite, periostite, osteomielitedenti di Hutchinson occhio: cheratite interstiziale, corioretinitecute: ragadiorecchio: sordità da neurite dell’VIII
Sifilide congenita: epidemiologia
Trasmissione:- transplacentare durante tutta la gravidanza- intrapartum- non evidenza di trasmissione con latte materno (descritti casi da balia con lesioni attive sul capezzolo)
Tasso di trasmissione:- stadio materno primaria non trattata: 29% (Sheffield, Am J Obstet Gynecol 1999)
40% (Red Book 2000)
secondaria non trattata: 59% (Sheffield, Am J Obstet Gynecol 1999)
60-100% (Red Book 2000)
sifilide congenita: quali bambini valutare?
Nati da madre a rischio di trasmettere
- sifilide non trattata o non adeguatamente trattata- non decremento di 4 v tests non treponemici nella madre nonostante il trattamento- terapia solo nell’ultimo mese prima del parto- terapia pre gravidica, ma non follow-up in gravidanza
Bambino sintomatico
sifilide congenita: valutazione del neonato
- tests non treponemici (VDRL, RPR) e treponemici (FTA-ABS, TPHA) quantitativi
- IgM anti treponema - cellularità e proteinorrachia e VDRL su liquor
- radiografia ossa lunghe
- esame emocromocitometrico e funzionalità epatica
sifilide congenita: diagnosi di infezione
test non treponemici* test treponemici§ interpretazione(VDRL, RPR) (FTA-ABS, TPHA)
madre bambino madre bambino
+ + - - falso + madre
+ +/- + + sifilide maternapossibile infezione
neonato
- - + + sifilide materna
efficacementetrattata
nel bambino non infetto: * negativi a 4-6 mesi; § a 1 anno
Red Book 2000
SIFILIDE CONGENITAfollow-up successivo alla profilassi od al trattamento
profilassi in gravidanza o alla nascita
VDRL alla nascita e poi ogni 3 mesi fino a negativizzazione ricerca anticorpi anti-treponema dopo 15 mesi
trattamento per sifilide congenita
VDRL ogni 3 mesi fino a 15 mesi; poi ogni 6 mesi fino a negativizzazione o stabilizzazione di un titolo basso
ricerca anticorpi anti-treponema dopo 15 mesi esame del LCR 6 mesi dopo il trattamento [se presenti alterazioni all’inizio]o alla comparsa di qualunque manifestazione neurologica
accurato follow-up di udito [VIII] e vista [ glaucoma tardivo]
Rathbun, 1983; Ingam, 1996
dopo
dopo
Epatite C (HCV)
tasso di trasmissione madre-figlio: 5% (95% LC: 1.6-12)
Infants born to anti-HCV positive/ HCV-RNA negative mothers.
In the absence of symptoms and signs of liver disease:
anti-HCV and ALT at 18-24 months of life
In the case of normal ALT activity and lack of anti-HCV: not infected
In the presence of abnormal ALT activity: perform PCR test for HCV-RNA
even in absence of anti-HCV.
Infants born to anti-HCV positive/ HCV-RNA positive mothers.
HCV-RNA and ALT activity at 3 months (90% sensitivity).
Repeat HCV-RNA at 6 months: if positive infected.
If HCV-RNA negative at 3 months, but abnormal ALT: additional HCV RNA
screening.
If HCV-RNA negative, and with normal ALT activity at the age of 3 months:
uninfected
additional anti-HCV assay and a further ALT evaluation at age 18-24 months.
persistence of anti-HCV at 24 months, in constant absence of HCV viremia and
with normal ALT, should be considered as a marker of past infection.
morte 9%idrope 1%malformazioni microftalmia
atrofia cerebralecalcificazioni cerebralicalcificazioni surrenalicardiopatia
feto
possibili conseguenze dell’infezione perinatale da parvovirus B19
miocarditepericarditepleurite (e ipoplasia polmonare)vasculite sistemica necrotizzante anemia
neonatoBarton et al Am Heart J 1997Vogel et al Pediatr Pathol Lab Med 1997Wiersbitzky et al Pediatr Hematol Oncol 1999
Trasmissione verticale del parvovirus B19
tasso di trasmissione: 33% *- 51%§
morte feto: 1.66 - 9%
età gestazionale trasmissione: dalla 7- 8a settimana§
trasmissione con latte materno:
tasso infezione sintomatica:*Public Health Laboratory Service Working Party on Fifth Disease, BMJ 1990
§ Koch et al, Pediatr Infect Dis J 1998
Diagnosi infezione recente materna:
anti - B19 IgM o incremento del titolo IgG in 2 campioni
Valutazione sierologica e virologica in 43 neonatida madre con infezione primaria da parvovirus B19
solo IgM+ 6/43
solo PCR+ 4/43
PCR+ e IgM+ 1/43
PCR+ e IgA+ 2/43
PCR+, IgM+ e IgA+ 5/43
solo IgA+ 4/43
totale 22/43 (51%)
Koch et al, Pediatr Infect Dis J 1998
Follow-up sierologico e virologico in 13 neonatida madre con infezione primaria da parvovirus B19
nascita 4 m 1 anno_______________________________________________________
Anticorpi:IgG 13/13 9/10 3/11
IgM 4/13 0/10 0/11
IgA 5/13 1/10 0/11
PCR su:
siero 2/13 1/10 0/10
urine 2/12 1/10 0/5
saliva 2/6 2/5 0/4 Koch et al, Pediatr Infect Dis J 1998