Molto Meyer Anno 2, N. 4 - 2014

Molto MeyerIl giornale di informazione scientifica dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Meyer di FirenzeViale Pieraccini 2450139 FirenzeCentralinoT 055 56 621 – F 055 56 624 00Roberta RezoalliUfficio Stampa e GiornalismoCel. 335 68 60 677T 055 566 2302www.meyer.it

Anno 2 N. 4 - ottobre-dicembre 2014Registrazione del Tribunale di Roma n. 181 del 12.04.2006Il Pensiero Scientifico EditoreVia San Giovanni Valdarno 800138 RomaT 06 862 82 335 – F 06 862 82 [email protected] responsabile:Giovanni Luca De FioreRedazione: Manuela BaronciniProgetto grafico:Antonella MionFoto:le foto raffigurano luoghi, pazienti e utenti dell’Ospedale Meyer. Si ringraziano Giulia Righi e il fotografo Dario Orlandi.Stampa:Arti Grafiche Tris, Roma – aprile 2015

Tutti i contenuti della rivista sono coperti da copyright Ospedale Meyer.

Abbonamenti 2015

Individuale 20,00 euroIstituti, enti, biblioteche 40,00 euroEstero 60,00 euroVolume singolo 10,00 euro

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| ANNO 2, N.4 – 2014

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Nel sito www.meyer.it trovate l’edizione sfogliabile di Molto Meyer e i temi affrontati in questo numero. Oppure inquadrate il Quick Response code con il vostro smartphone e collegatevi direttamente a Meyer-online.

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Editor di questo numero

Prof. Gianpaolo Donzelli, ordinariodi Pediatria dell’Università di Firenze,Presidente della Fondazione Meyernonché Responsabile dello staff dellaDirezione Generale del Meyer. È Coor-dinatore del Centro Malattie Rare Pe-diatriche della Regione Toscana, Pre-sidente del Comitato Etico del Meyere membro del Comitato Etico Nazionale della Società Italiana di Pedia-tria. È autore di oltre 400 pubblicazioni su riviste nazionali e internazio-nali, è stato titolare di progetti di ricerca (tra cui CNR, ISS). Svolge atti-vità didattica prevalentemente nella Scuola di Scienze della Salute Umanae Scuola di Psicologia dell’Università di Firenze. Ha fatto parte, in ruolidirezionali, di European Association of Perinatal Medicine, EuropeanStudy Group of Bioethics, Società Italiana di Medicina Perinatale, PediatriaPreventiva e Sociale, SIDS International.

In questo numero3 EDITORIALE

Quando gli alimenti sono, prima di tutto, saluteAlberto Zanobini

4 COME FARLO MEYERUn racconto allitterativo sul futuro della pediatria Kathleen S. McGreevy, Gianpaolo Donzelli

7 Dagli studi sul neonato nuove idee per contrastare il cancro?Luca Filippi, Paola Bagnoli, Paola Chiarugi, Gianpaolo Donzelli

11 GOVERNARE LA SALUTEL’ambulatorio di terapia del dolore cronico del MeyerGiuliana Rizzo, Simona Caprilli, Paola Ciullini, Silvia Boretti, Viola Fortini, Andrea Messeri

15 ALL’AVANGUARDIA“Fetal programming” e patologie autoimmunidell’adultoGianpaolo Donzelli, Carolina Amador, Salvatore De Masi,Giulia Carnesecchi, Marco Matucci Cerinic

16 NOTIZIE DALLA RICERCA— Studi internazionali per la Reumatologia del Meyer— Linfoadenopatie nel bambino:

le linee guida nazionali fanno centro— Anatomia patologica e Neurochirurgia

nel network Usa sulla ricerca neuro-oncologica— Cheratocono: riconoscimento internazionale

agli studi di Oftalmologia— L’Europa premia il progetto di ricerca

sui progenitori renali del team di Nefrologia— Europediatrics 2015: il Meyer tra i protagonisti

18 LA RICERCA SI FA DA GIOVANIPer i pazienti con malformazioni cerebrali e dello sviluppo corticaleElena Cellini

19 IL TAMBURINO

20 DIARIO DI UN’INCUBATRICEGiulia Righi

21 SGUARDO SUL MONDOI risultati del progetto IPPOCAa cura di Centro Salute Globale /Progetto GAIA

22 MUSICA E MEDICINAAntonio Vivaldi e la storia degli spartiti ritrovatiLorenzo Genitori

3moltoMEYER | 4 – 2014

EDITORIALE

In quella grande occasione internazionale che si chiama

EXPO 2015 ci sarà anche l’ospedale pediatrico Meyer.

Una presenza che avviene nel più ampio contesto della

Regione Toscana e di quei progetti vincitori del bando

nutraceutica, ovvero di alimenti che sono un poco di più di

quel che appaiono. Già la parola nutraceutica, neologismo

che prende sostanza dalla crasi tra nutrizione e farmaceutica,

introduce alla forza innovativa della cura attraverso il cibo,

conoscendo la relazione esistente tra l’alimento e i benefici

che esso darà all’organismo del bambino e dell’adulto con

patologie dal forte impatto sulla qualità di vita. In questo

caso il Meyer ha saputo collocarsi con ben tre progetti nel

bando nutraceutica con il quale Regione Toscana intende

valorizzazione la filiera corta (km zero) e il Made in Tuscany,

come punto di unione tra il mondo della ricerca scientifica e

quello della tradizione agroalimentare.

Proprio dall’intersezione di questi due ambiti hanno preso

vita i progetti che l’ospedale pediatrico presenta ad EXPO

2015.

Il primo riguarda l'utilizzo del latte d’asina per

l’alimentazione dei neonati. L.A.B.A.Pro.V. (uso del latte

d’asina per l’alimentazione dei neonati) intende

studiare gli effetti positivi e le caratteristiche del latte

d’asina sui bambini allergici alle proteine del latte

vaccino, utilizzando il latte d’asina amiatina, razza

autoctona proveniente da un allevamento di Scarlino

(Grosseto). L’approfondimento delle ricerche su questo latte

(è stato nutrimento di Papa Francesco quando era neonato)

consentirà di esplorare a fondo le sue potenzialità, arrivando

alla predisposizione di “linee guida igienico-sanitarie” per

fornire ai pazienti allergici un prodotto sicuro e adeguato

sotto il profilo qualitativo e nutrizionale.

Dal latte di asina all’olio, stavolta “arricchito” di vitamina

A. È l’idea di “VITA”, il progetto che vuole valutare

l’efficacia di una dieta supplementata con vitamina A

per la terapia delle malattie renali croniche. Ad oggi è

noto infatti che l’acido retinoico è in grado di promuovere la

rigenerazione renale, attivando le cellule staminali renali e

favorendone il funzionamento per riparare il tessuto

danneggiato. Purtroppo non è possibile usare l’acido

retinoico ad alte dosi per i suoi effetti collaterali, quindi la

somministrazione del precursore – la vitamina A presente in

un olio arricchito – potrebbe rappresentare una nuova

strategia per la terapia delle malattie renali croniche. Condire

i cibi con questo olio potrebbe essere la terapia di domani.

Il terzo progetto fonde la vocazione del Meyer nell’ambito

della cooperazione sanitaria internazionale declinandola con

la salute dell’intestino. NUTRATOSCAFRICA è il progetto

che metterà a confronto alcuni alimenti toscani –

fagiolini – con quelli della tradizione del Burkina

Faso, per valutarne gli effetti sul microbiota

intestinale dei bambini. Il progetto “copierà” poi

dall’Africa anche l’uso del grano fermentato per recuperare

le buone abitudini perdute e soprattutto valutare le sue

proprietà benefiche, in particolare antiossidanti, per

utilizzarlo come integratore per i bambini con disturbi

addominali, sindrome del colon irritabile e stipsi.

In questo caso sì, la salute passerà ancora di più dalla

tavola.

Alberto Zanobini

Commissario, AOU Meyer, Firenze

Quando gli alimenti sono, prima di tutto, salute

moltoMEYER | 4 – 20144

La lettera “P“ sembra vincente nella guerra alfabetica per lasupremazia nella letteratura che riguarda il futuro non solodella pediatria ma delle scienze mediche in generale: le

locuzioni “medicina personalizzata“, “medicina di precisione“ e“medicina P4“ (o P5, o P6, ecc.) riferiscono tutte ad uncambiamento paradigmatico, il passaggio da un approccio one-size-fits-all verso quello ritagliato più su misura per i singolipazienti.

I termini hanno definizioni fluide e sovrapponibili. Lamedicina personalizzata, che nasce dalla rivoluzione genomica,è apparsa in letteratura nel 1999, anche se alcuni suoi concettifondamentali si sono delineati qualche decennio prima1. Circacinque anni dopo, Leroy Hood ha proposto l’applicazione dellasystems biology alla medicina2 in un approccio ora conosciutocome la medicina P4 sulla base dei suoi aspetti predittivi,personalizzati, preventivi e partecipativi. Estensione piùsofisticata e inclusiva della medicina personalizzata, la medicinaP4 integra dati da diversi livelli biologici – DNA (e relativicambiamenti epigenetici), RNA, proteine, metaboliti, cellule etessuti – facendo leva sulla comprensione di reti biologiche perspostare la medicina da una disciplina reattiva ad unaproattiva in cui l’obiettivo finale è quello di massimizzare ilbenessere di ogni individuo piuttosto che “semplicemente“curare malattia3.

Di recente la medicina di precisione è salita agli onori dellacronaca grazie al piano statunitense annunciato dal PresidenteBarack Obama che prevede un forte investimento nei

Il Dipartimento Medico-Chirurgico Feto-Neonatalecomprende le strutture diNeonatologia e PediatriaPreventiva, Terapia IntensivaNeonatale, Chirurgia Neonatale,il Centro di riferimentoregionale per lo studio

e prevenzione della SIDS, il Centro per l’IpoventilazioneCentrale Congenita (S. di Ondine), il Centrodiagnosi e cura dei difetticongeniti e della patologia fetalee il Centro regionale per le malattie rare pediatriche.

programmi di precision medicine. I proponenti della medicina P4avevano espresso nel passato qualche dubbio sull’utilizzo deltermine “di precisione“ in quanto non inclusivo di tutti gli aspettiinerenti questo nuovo approccio delle scienze biomediche4;magari l’amministrazione Obama ha scelto il termine per il suopotere comunicativo, tralasciando la sua “precisione“ scientifica.In ogni caso la medicina di precisione, come i suoi terminicorrelati, propone, per farla breve, di adattare le decisionimediche ai singoli pazienti, migliorando i risultati e riducendo alminimo effetti collaterali, tempo perduto, e spese correlate.

Tuttavia, come spiegato dal National Research Council degliStati Uniti5, a differenza di quanto espresso col concetto“tradizionale“ di medicina personalizzata, la medicina di precisionesi riferisce alla classificazione di individui in sottopopolazioni utili

Kathleen S. McGreevy1, Gianpaolo Donzelli2

1. Ricerca, Innovazione e Relazioni Internazionali, AOU Meyer, Firenze2. Professore Ordinario di Pediatria NEUROFARBA dell'Università di [email protected]

Un racconto allitterativo sul futuro della pediatria

COME FARLO MEYER

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per la prevenzione, la diagnosi, e la predizione di risposta atrattamenti specifici. In questo modo, l’idea che farmaci odispostivi medici possano essere progettati per singoli individuiviene superata dalla creazione di gruppi che, in relazione alleloro caratteristiche, possano essere curati con una “maggioreprecisione”. Questa distinzione non è solo semantica, ma puntaad una questione più profonda – le medicine “personalizzata“,“P4“, e “di precisione“ possono contribuire ad unasegmentazione della popolazione in gruppi di pazienti, masiamo ancora lontani da cure veramente “personali“.

La questione è stata sollevata anche in alcune riflessioni sullamedicina P4, la cui visione manca degli aspetti psico-cognitiviche contribuiscono all’unicità dell’individuo. La proposta di unaquinta P (per una medicina P56,7) si riferisce a quegli aspetti chedevono essere considerati per definire un profilo più olisticodel paziente, che non è solo un insieme di componentibiologiche, ma un essere umano con tutto il suo bagagliodi desideri, esigenze, valori, abitudini, speranze, paure ecredenze che influiscono sul modo in cui sperimenta salutee malattia e che, di rimando, hanno un impatto sul suobenessere. Ulteriori P (tra cui pubblica e popolare) sono statepoi proposte per riflettere l’importanza della condivisione diinformazione e obiettivi da parte della comunità generale, inparticolare tramite internet e le reti sociali8,9.

IL VALORE DELLA “NARRAZIONE”

NELLA PRATICA CLINICA

La medicina narrativa, eloquentemente descritta da Hurwitze Charon come “un mezzo per riconoscere e comprendere ilsingolare e il particolare nella malattia, oltre alle sue dimensionipatologiche e psicologiche“10, ha molto da offrire in questo

contesto. Basandosi sulle tradizioni fortemente narrative dasempre fondamento della medicina, la medicina narrativa attuale tecniche e gli approcci di discipline umanistiche pervalorizzare il “racconto“ di un individuo nella pratica clinica. Ne deriva un maggiore coinvolgimento dei pazienti nei piani digestione della cura, l’aumento della responsabilità dei pazientiper la loro salute, la predisposizione di strumenti permigliorarne la qualità della vita, la riduzione degli effetticollaterali delle cure ed un aumento della loro efficacia, edinfine un supporto per i professionisti per guidare al meglio iloro pazienti nell’assunzione di decisioni.

Allo stesso modo in cui gli approcci “sistemici“ alla biologiae alla medicina hanno spostato la concezione del corpo da unasemplice somma delle sue parti a quella di un complessoaltamente interattivo e interconnesso, così è possibile integrareil contributo della medicina narrativa, comprendendo che ilbambino malato non è la somma di sistemi molecolari, cellularie di organi, ma piuttosto un essere umano con tutte lecaratteristiche che lo distinguono dagli altri organismi viventi11.Ascoltando quello che si comunica sia con le narrazioniche con i messaggi molecolari dei nostri genomi,metabolomi e proteomi, si può ottenere una comprensionepiù olistica del paziente. Infatti, nello spirito dellaproliferazione di tante varietà di “omiche“, si potrebbepensare ad una sorta di “narrativomica“ come la totalitàdella biografia, dello stato d’animo, e delle inclinazioni diun paziente e la sua interpretazione della sua salute omancanza di ciò. Integrando una comprensione di questiaspetti nel processo clinico, si può capire meglio il paziente e lasua malattia e vedere la persona al di là di parametri numerici,estraendo la ricchezza degli aspetti relazionali dell’interazione.


giusta interpretazione“ potrebbebeneficiare anche della “comunicazionegiusta“. Mentre i test clinici si basanosulla scelta sapiente e l’applicazione ditecniche di profiling molecolare, lenarrazioni offrono uno sfondocontestuale e possono di per sé fornireindizi analitici utili. I professionisti cheinterpretano il loro agire esclusivamentesulla base di un iter “diagnostico-tecnologico” compromettono il lororapporto con il paziente e la sua famigliae bloccano canali informativipotenzialmente importanti e significativi.

È vero che le cause molecolari dellamalattia di un singolo paziente, nonchéle sue risposte molecolari ai trattamenti,possono essere analizzate e utilizzate perperfezionare la terapia, rappresentandoun notevole miglioramento rispetto allamedicina trial-and-error e one-size-fits-all, ma siamo ancora lontani da unamedicina veramente individualizzata eolistica. D’altronde, il processodecisionale alla base della scelta di curanon può essere limitato esclusivamenteai sintomi ma deve essere inclusivo delvissuto della malattia da parte delpaziente. Gli approcci narrativi possonoessere utilizzati per prendere decisioniindividualizzate e condivise, aiutando ipazienti e i caregivers ad affrontare esuperare la reazione emotiva verso lamalattia13.

Questi sono solo alcuni esempi dicome questi due filoni – uno checapitalizza sugli aspetti più fondamentalidell’interazione umana e l’altroall’avanguardia delle frontiere dellascienza – sono pronti a plasmare ilfuturo della pediatria. Potrebberosembrare diametralmente opposti, ma lamedicina narrativa e la medicinapersonalizzata/precisa/P4+ sonoentrambi espressione dello stessodesiderio e bisogno umano dicomunicare, capire e farsi capire,attraverso un’attenzione sia ai profiliomici che ai profili empatici dellenarrazioni di malattia. Prefiguriamoquesti due paradigmi della medicinacome fiumi paralleli con energie e

motivazioni complementari che scorronoverso una confluenza necessaria e forseinevitabile: verso la realizzazione piùcompleta delle loro rispettive promesse.•

BIBLIOGRAFIA

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COME FARLO MEYER

D’altra parte, può essere saggio pensarealla medicina narrativa come ad unprincipio generale, indipendente daqualsiasi archetipo tecnologico; ed èanche difficile confrontare la medicinanarrativa con altri approcci, in quantosussiste ancora una relativa carenza diconoscenze sulla sua efficacia, anche se,in aggiunta al suo valore intuitivo, esisteun crescente corpo di letteratura che nedescrive l’impatto. In ogni caso, indipendentemente dacome si costruisce un quadro mentale perl’integrazione complementare degliapprocci, la ricerca di una pediatriadavvero “personale“ ci conduce verso unorizzonte in cui la “cura” sarà ancora piùpersonalizzata, predittiva, preventiva,partecipativa, precisa, psico-cognitiva,popolare, pubblica, e così viapraticandola in un contesto altamentenarrativo.

NARRAZIONI EMOZIONALI

E NARRAZIONI MOLECOLARI

Si può già prevedere che lasegnalazione di marcatori molecolariprima della comparsa di segni e sintomiclinici potrà costituire un vantaggio nellaterapia delle malattie pediatriche,offrendo nuove opportunità per passareda una dimensione tardiva a quella di unaprevenzione e intervento precoce. Gli approcci narrativi offrono poi unulteriore vantaggio, facendo leva sulmiglioramento della relazione clinica alfine di aumentare la compliance delpaziente e l’accettazione di consigli eraccomandazioni mediche. La conoscenza delle predisposizioni aparticolari malattie fornisce una potenteopportunità per effettuare cambiamentidi stile di vita, soprattutto quandocondiviso in una “dimensione narrativa“della cura. Inoltre, conoscere il pazientetramite i suoi racconti può fornireindicazioni preziose sul rischio disviluppare malattie non identificabili daun approccio esclusivamentelaboratoristico12.

Inoltre, il paradigma diagnostico del“test giusto, per la persona giusta, con la


COME FARLO MEYER

Luca Filippi1, Paola Bagnoli2, Paola Chiarugi3, Gianpaolo Donzelli1

1. Dipartimento Medico Chirurgico Feto-Neonatale AOU Meyer, Firenze2. Dipartimento di Biologia Università di Pisa3. Dipartimento di Biochimica Università di [email protected]

Dagli studi sul neonato nuove idee percontrastare il cancro?

LE EVIDENZE SUL PROPRANOLOLO: EMANGIOMI

INFANTILI E RETINOPATIA DEL PREMATURO

Una crescente evidenza scientifica mostra che il sistema β-adrenergico è coinvolto in vari processi neo-angiogenetici,indotti dalla ipossia, che sono osservati in diverse patologiequali emangiomi infantili (IHs), retinopatia del prematuro(ROP) e cancro.

Queste ricerche sono originate dalla casuale e fortunosascoperta che il propranololo, antagonista non selettivo deirecettori β1/β2 (β-ARs), era capace di promuovere laregressione degli IHs1, il più frequente tumore benignodell’infanzia. L’efficacia è talmente evidente che attualmenteil propranololo è considerato il farmaco di prima scelta perquesta patologia. Mentre inizialmente si è pensato chequesto farmaco agisse attraverso una induzione divasocostrizione o di apoptosi, recentemente è statodimostrato che il propranololo promuove la regressione degliIH soprattutto grazie al blocco dei recettori β2 (β2-ARs), chedetermina una riduzione dei livelli dei principali fattori pro-angiogenetici, tra cui il vascular endothelial growth factor(VEGF)2. Contemporaneamente anche l’origine degliemangiomi è stata meglio chiarita. Attualmente questapatologia viene infatti interpretata come un tentativo(certamente smodato e eccessivo) di rivascolarizzare unainiziale lesione ischemica. In effetti, una attenta osservazionedello sviluppo degli emangiomi può consentire di osservarecome spesso questi insorgano su una lesione ischemica(“precursor mark“).

In sostanza, l’esperienza maturata sugli IH suggerisce che ilpropranololo è capace di bloccare un processo angiogeneticoindotto da una precedente fase di ischemia3.

Queste scoperte hanno spinto ad ipotizzare che anche laretinopatia del prematuro (ROP), malattia retinica anch’essacaratterizzata da una neo-angiogenesi mediata dal VEGFconseguente ad una iniziale ischemia, poteva essere guidatadal sistema β-adrenergico, e che un trattamento conpropranololo avrebbe potuto contrastare la sua progressione.

Numerosi studi eseguiti, in collaborazione con il


Durante la esecuzione di alcuni studi animali grandeinteresse ha destato l’osservazione che nel passaggio dallafase ischemica alla fase proliferativa della ROP, i recettori β3

(β3-ARs), che erano localizzati nel contesto dei tuft neo-vascolari, subivano una netta up-regolazione4. Inoltre, in unostudio eseguito su un ceppo animale diverso da quellosolitamente utilizzato per studiare la ROP (un ceppocaratterizzato da una vascolarizzazione molto più aggressiva)il trattamento con propranololo non mostrava efficaciaclinica, ma veniva descritta una up-regolazione dei β3-ARsdecisamente più elevata11,12. Queste osservazioni in sostanzasuggerivano che questi β3-ARs (non bloccati dal propranololo,capace di bloccare soltanto i recettori β1/β2) partecipasseroattivamente al processo neo-angiogenetico. A conferma diquesta ipotesi in un ulteriore studio abbiamo dimostrato,sempre nel modello animale di ROP, che anche i recettori β3

erano coinvolti nella patogenesi della retinopatia indotta daossigeno, attraverso la produzione di ossido nitrico (NO)13,14

(figura 1).

RECETTORI β3-ARS E PROGRESSIONE DEL CANCRO

Inizialmente sono apparse evidenti le analogiepatogenetiche tra emangioma infantile e ROP. Due patologienettamente diverse che tuttavia condividevano molti aspetti:entrambe innescate da un processo ischemico, entrambe

Dipartimento di Biologia dell’Università di Pisa sul modelloanimale di ROP (modello oxygen-induced retinopathy), hannopermesso di dimostrare che durante lo sviluppo di questamalattia si innesca una prima fase ipossico-ischemica (dovutaa una obliterazione dei vasi sanguigni indotta dall’ossigeno),caratterizzata da una accentuata produzione di catecolamine(norepinefrina soprattutto). Queste, agendo prevalentementesui recettori β2, promuovono anche a livello retinico laproduzione di fattori pro-angiogenetici, che sono a loro voltaresponsabili della seconda fase, proliferativa, della malattia. Il trattamento di questi animali, durante la induzione dellaretinopatia, con propranololo è capace di limitare in modomolto significativo questa malattia4-6. Un trial clinico harecentemente dimostrato che la somministrazione per viaorale di propranololo a neonati con uno stadio avanzato diretinopatia è capace di proteggere i neonati dallaprogressione della ROP; tuttavia una elevata incidenza dieffetti avversi sconsiglia attualmente di proseguire con questamodalità di trattamento7. Alla luce di queste considerazioni,dopo aver dimostrato come fosse possibile trattare animalicon retinopatia anche attraverso la somministrazione dipropranololo collirio8, attualmente sono in corso trial cliniciper valutare se è possibile rallentare la progressione della ROPnei neonati prematuri attraverso la somministrazione dipropranololo sotto forma di collirio9,10.

Figura 1. Ruolo del sistema β-adrenergico nella retinopatia del prematuro.

COME FARLO MEYER


l’ambiente in cui cresce il melanoma) induceva unasignificativa up-regolazione della loro espressione. La loroattivazione era capace di produrre NO e quindi VEGF, cheinvece era inibito da specifici β3-antagonisti. Al fine diesplorare il ruolo dei β3-ARs in vivo, il melanoma è statoimpiantato in topi, e abbiamo osservato che i β3-ARs eranoespressi non solo nel melanoma, ma anche nelle celluleendoteliali dei vasi tumorali. Il trattamento dei topi sottopostiad innesto tumorale con bloccanti dei β3-ARs riduceva inmodo significativo il peso, il volume e la vascolarizzazione deltumore, e questo effetto era dovuto alla combinazione di unaridotta proliferazione delle cellule del melanoma e dellainduzione della loro apoptosi. In conclusione, questo studiosuggeriva per le prima volta che la attivazione dei β3-ARspromuoveva la crescita del melanoma, la suavascolarizzazione e l’inibizione dell’apoptosi16 (figura 2).

In un secondo studio, eseguito in collaborazione con ilDipartimento di Biochimica dell’Università di Firenze, abbiamovalutato il ruolo dei β3-ARs nelle cellule del microambientetumorale. Questi recettori, oltre ad essere espressi sulle lineecellulari di melanoma umano, erano espressi in tutte le celluleattivamente coinvolte nel microambiente tumorale (fibroblastie macrofagi associati al cancro, cellule staminaliematopoietiche, cellule staminali mesenchimali, monociti), eanch’essi venivano up-regolati dall’ipossia. La norepinefrina

caratterizzate da un passaggio verso una fase proliferativa,entrambe caratterizzate da un controllo esercitato dal sistemaβ-adrenergico. Tuttavia, una più attenta riflessione hasuggerito che probabilmente questo meccanismo divascolarizzazione di una lesione ischemica attraverso il sistemaβ-adrenergico non era limitato a queste due patologie, mapoteva rappresentare un meccanismo più generale.

Poteva cioè essere un meccanismo utilizzato anche dalcancro (nel cui contesto l’ipossia gioca un ruolo patogeneticomolto importante): il sistema β-adrenergico poteva pertantorappresentare il sistema capace di favorirne lavascolarizzazione.

In letteratura il ruolo del sistema β-adrenergico nelpromuovere la crescita tumorale, la loro vascolarizzazione e losviluppo delle metastasi è nota. Molti sono gli studi in vitro,nei modelli animali e nell’uomo, e la maggior parte di questistudi ha messo in evidenza il ruolo svolto dai recettori β2

15.Tuttavia, dopo aver dimostrato che i recettori β3 erano

coinvolti nello sviluppo della ROP e nei meccanismi correlati aiprocessi angiogenetici, l’interesse delle nostre ricerche si èspostato a valutare se anche questi recettori fossero coinvoltinella progressione del cancro.

In un primo studio abbiamo dimostrato che i β3-ARs eranoespressi nelle linee cellulari di melanoma murino, e che la loroesposizione all’ipossia (una strategia per riprodurre in vivo

Figura 2. Ruolo del sistema β-adrenergico nella progressione tumorale.


(i cui livelli sono solitamente alti nel contesto dei tumori) eracapace di richiamare queste cellule attorno al tumoreattraverso i β2- e soprattutto i β3-ARs, ed alcune di questecellule venivano attivate in senso pro-tumorale proprioattraverso i β3-ARs. Infine abbiamo evidenziato come questirecettori favorissero la migrazione, l’invasività delle celluletumorali e la loro espressione di marker di staminalità. Datointeressante, la espressione dei β3-ARs in campioni dimelanoma umano era correlato ad una espressione dimaggiore aggressività: più intensa era infatti la loroespressione in melanomi metastatici o invasivi rispetto aquella nei melanomi in situ o ai nevi17.

DALLA RICERCA ALLA PRATICA: COME?

Purtroppo non è immediata la possibilità di traslare questericerche alla pratica clinica. L’ostacolo principale èrappresentato dal fatto che, mentre esistono (e sono bentollerati) farmaci con attività bloccante il recettore β2 (edinfatti sono in corso numerosi trial per valutare la loroefficacia nel rallentare la progressione di vari tipi di cancro),purtroppo non sono attualmente disponibili farmaci conattività contro il recettore β3. Questi dati suggerisconopertanto l’urgenza di approntare farmaci con tale attività e divalutarne nei tempi più veloci possibili l’eventuale efficacia.

Ad una prima occhiata, IHs, ROP e cancro appaionopatologie profondamente diverse, innescate da noxaepatogene completamente differenti. Tuttavia ad una analisipiù approfondita, emergono interessanti analogie poichétutte e tre queste patologie sono caratterizzate dalla presenzadi processi neo-angiogenetici indotti dall’ipossia. Anche nelcancro, infatti, l’ipossia prelude al cosiddetto switchangiogenico, una transizione da uno stato non vascolarizzatoad uno di attiva crescita vascolare.

La maggior parte degli studi clinici e sperimentali chehanno aperto questo nuovo capitolo di ricerca, focalizzatisull’importanza del sistema adrenergico nei processiangiogenetici, è stata eseguita su neonati o in modelli animalidi malattie fetali o neonatali.

E questo, probabilmente, non è un caso.In questa fase della vita è verosimile che il sistema β-

adrenergico sia coinvolto nella angiogenesi indotta daischemia. Non è sorprendente infatti che l’acmedell’angiogenesi e della vasculogenesi si raggiunga durante losviluppo embrionale e fetale, in un ambiente severamenteipossico e ricco di catecolamine (molto simile all’ambienteperitumorale). Il “modello fetale e neonatale“ può pertantorappresentare un modello interessante per la comprensionedei meccanismi che legano ipossia, sistema β-adrenergico eangiogenesi. Ed è probabile che gli stessi meccanismi cheregolano l’angiogenesi fetale e neonatale possano riattivarsidopo la nascita, in presenza di malattie che inducono ipossiatessutale, quale il cancro. •

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4. Ristori C, Filippi L, Dal Monte M, et al. Role of the adrenergic system in amouse model of oxygen-induced retinopathy: antiangiogenic effects of beta-adrenoreceptor blockade. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011; 52: 155-70.

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COME FARLO MEYER


GOVERNARE LA SALUTE

Le pazienti di sesso femminile in età adolescenziale sonopiù frequentemente colpite da dolore ricorrente e comorbilitàassociate alle sindromi dolorose rispetto ai pazienti lorocoetanei di sesso maschile (in particolare dopo il menarca). È stata dimostrata l’esistenza di un rapporto tra adolescenti disesso femminile e miglior rendimento scolastico ed affezioneda dolore cronico; non esiste inoltre una significativa

Un modello di gestione funzionaledelle cure antalgiche

Giuliana Rizzo1, Simona Caprilli2, Paola Ciullini3, Silvia Boretti4,Viola Fortini5, Andrea Messeri6

1. Servizio di Anestesia e Rianimazione, Dipartimento di Neuroscienze,Trauma Center, AOU Meyer

2. Servizio di Psicologia3. Servizio di Riabilitazione Funzionale4. Coordinatore infermieristico Servizio di Terapia del Dolore e Cure Palliative5. Fisioterapia6. Responsabile Centro Terapia del [email protected]

Una gran parte della popolazione pediatrica riferisce diessere affetta da dolori muscolo-scheletrici, recidivantio cronici, con tassi di prevalenza che variano tra il 6%

ed il 54%1. Il dolore cronico nel bambino e nell’adolescente può

talvolta avere inizio dopo un evento specifico (trauma, eventostressante, malattia, patologia virale) oppure essere“inspiegabile“ (cioè senza danno significativo o malattia) taleda essere comunemente indicato come idiopatico ofunzionale. Le più diffuse sindromi dolorose funzionali (FPS –functional pain syndrome) nella prima infanzia sono i dolorida accrescimento, la cefalea e i dolori addominali ricorrenti,mentre nei bambini e negli adolescenti possono manifestarsiemicrania, dolori al collo e alla schiena, dolore cronico diffuso,e la cosiddetta “sindrome dolorosa regionale complessa“(CPRS – complex regional pain syndrome).

Questi disturbi possono presentarsi in maniera isolataoppure, più spesso, in maniera simultanea o sequenziale,determinando progressivamente importanti disabilitàfunzionali ed un generale peggioramento della qualità di vita.

Il bambino reagisce al dolore diminuendo l’attivitàquotidiana, con incremento di sensazioni di inadeguatezza efrustrazione e ciò, di solito, determina un aumento dellacondizione dolorosa, creando così un circolo vizioso.

EZIOLOGIA DELLE SINDROMI DOLOROSE

FUNZIONALI

Spesso nei dolori cronici non c’è una chiara causa chescatena il dolore, ma non per questo il dolore non è reale; sisbaglierebbe quindi a considerarlo di origine psicologica o adattribuirlo quale sintomo “inventato“ dalla mente del paziente.

Alcuni studi suggeriscono che una storia di dolorefunzionale nell’infanzia potrebbe essere predittiva di disturbidolorosi in età adulta2; tuttavia, non esistono pubblicazioniche valutino le sindromi dolorose della prima infanzia o lastoria dei genitori di tali pazienti, pertanto non è possibilestabilire quali siano i potenziali fattori di rischio.

È stato ipotizzato che una storia individuale o parentale didolore funzionale sia associata più spesso agli adolescenti chesoffrono di dolore cronico rispetto ai loro coetanei che nonsiano affetti da tale condizione.

L’ambulatorio di terapia del dolore cronico del Meyer


associazione tra dolore cronico negliadolescenti e basso peso alla nascita,prematurità, e pregressi ricoveri inospedale3. Sono state individuateassociazioni tra disturbi psicologici negliadolescenti, nelle loro famiglie, e dolorecronico adolescenziale.

Allo stesso modo, tali studi hannomostrato che l’ansia e la depressioneindividuale, così come la depressione elo stress dei genitori, eranosignificativamente associate a dolorecronico negli adolescenti.

La letteratura oggi a disposizione ha illimite delle dimensioni relativamenteridotte dei campioni analizzati, e quasitutti gli studi a disposizione sono statiottenuti utilizzando questionari che sibasano principalmente su metodi diautovalutazione4.

IMPATTO SOCIALE

DEL FENOMENO “DOLORE“

Le conseguenze sociali nei bambiniaffetti da sindromi dolorose cronichesono molto importanti, se si calcolano ifenomeni di assenteismo scolastico e laconseguente grave frustrazione dellafamiglia.

L’assistenza di tale aspetto clinico checolpisca la popolazione pediatrica non è,ad oggi, per nulla diffusa, mentrerappresenta una realtà ben organizzataper il nostro sistema sanitario nel caso incui il paziente sia un adulto.

Tuttavia il bambino/adolescenterappresenta l’adulto di domani, el’obiettivo della cura di questacondizione morbosa è quello di fornireoggi il supporto adeguato a questatipologia di pazienti.

Trovare il modello di gestione piùfunzionale per garantire cure antalgicheal bambino-adolescente non è facile; si èquindi pensato di cambiare prospettiva eimplementare un nuovo e innovativosistema organizzativo, che abbia ilproprio punto di forza nell’interventomultidisciplinare, essendo il dolore unfenomeno complesso in cui fattoripsicologici e fisiologici si influenzano avicenda; pertanto, appare evidente la

necessità di un approcciomultidisciplinare a queste sindromi.

L’AMBULATORIO DI TERAPIA

DEL DOLORE CRONICO

L’ambulatorio di terapia del dolorecronico, introdotto al Meyer nel 2012, sipropone la presa in carico di taliproblematiche; esso è volto a facilitarel’iter diagnostico-terapeutico per questefamiglie in un’ottica multidisciplinare5.

Due fondamentali concetti necostituiscono le basi: • il dolore come malattia, in quanto

accompagnato da complessiproblemi fisici, psicologici e sociali,primitivi e secondari;

• la multidisciplinarietà ointerdisciplinarietà del team ditrattamento del dolore. Chi beneficia di questo approccio è in

genere un paziente che si siaprecedentemente già sottoposto ad uninquadramento diagnostico, eseguitodal tradizionale sistema terapeuticospecialistico; l’utilizzo del “metodo“prevede di definire il più correttamentepossibile l’origine, la tipologia e lecaratteristiche del dolore, di inquadrarloin funzione allo stato di salutecomplessivo del paziente, di individuarecon precisione le indicazioni all’impiegodi un determinato farmaco e diimpostare la terapia secondo gli schemipiù adeguati al soggetto da trattare,cercando al contempo di prevenireeventuali effetti avversi6,7.

Dal punto di vista pratico, pressol’ambulatorio si realizza una visitamultidisciplinare, attraverso una“intervista“ del paziente alla presenzadel team al suo completo; taleapproccio presenta numerosi vantaggi:• la riduzione del numero di visite in

ospedale;• la partecipazione di tutti i membri

dell’equipe alla formulazione delladiagnosi;

• l’informazione non frammentata tragli specialisti e la condivisione dellenotizie cliniche;

• la comunicazione univoca, da parte

del team, con il bambino e i genitori;• l’elaborazione immediata di un

programma di trattamento.

Il team multidisciplinare è costituitoda: medico anestesista, psicologo-psicoterapeuta, fisioterapista, infermiere.Le sindromi dolorose trattate sono(figura 1):• cefalea• dolore addominale ricorrente• dolore muscolo-scheletrico• dolore complesso regionale/complex

regional pain syndrome• dolore cronico oncologico e dolore

post-chemioterapico• dolore neuropatico• dolore da arto fantasma• dolore post-traumatico• malattie associate al dolore cronico.

OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO

Il team multidisciplinare, attraversouna terapia multimodale, si ponel’obiettivo di normalizzare le funzionifisiche del paziente, aiutarlo a controllareil dolore, riprendere l’attività scolastica emigliorare la qualità di vita familiare.

TRATTAMENTO

Il tipo di trattamento è diverso dacaso a caso; esso viene personalizzatoattraverso il lavoro simultaneo di ciascunmembro del team, sarà pertanto centraleil supporto offerto alla famiglia perimparare ad aiutare il bambino/adolescente al fine di riprendere lanormale attività quotidiana e familiare.

L’approccio riabilitativo del dolorecronico è di tipo intensivo emultidisciplinare; esso si basa su unorientamento bio-psico-sociale, ovveroda una interazione di fattori biologici,psicologici, individuali, sociali eambientali, la cui alterazione contribuiscea mantenere attivi i sintomi del dolorecronico e la conseguente disabilità.

Tale modello, inizialmente, è statocreato per i pazienti adulti, nei quali hamostrato essere efficace; tuttavia, sonoancora pochi i centri presso i quali sipratica la cura di tali patologie che

GOVERNARE LA SALUTE


affliggano i pazienti di età pediatricarispetto alla crescente richiesta.

I centri di terapia del dolore cronico,specificamente, devono esserecaratterizzati dalla ricerca, dallaformazione professionale e dalla curadel paziente quali propri componentiessenziali; gli studi attuali dimostranoche i genitori dei pazienti, assieme con ipropri figli, segnalano una maggioresoddisfazione dopo il trattamentoricevuto presso un centro di terapiamultidisciplinare del dolore rispetto adaltri nei quali tale approccio non vengaosservato; spesso, infatti, le famiglieriferiscono di aver percepito maggiorinteresse da parte di tutti i membri delteam a comprendere la condizione didolore che affligge il bambino, essendostato dedicato loro più tempo nel forniremaggiori e più dettagliate informazioni estrategie terapeutiche circa la condizionedolorosa.

Tutto ciò è importante ai fini delraggiungimento del risultato; infatti, lasoddisfazione del genitore e del pazienteè correlata ad una maggiore compliancealle raccomandazioni di trattamentoposte dal team.

L’intervento ambulatoriale presso ilnostro Centro prevede variecombinazioni di trattamento medico,terapia fisica, e terapie psicologiche. Iltrattamento prevede:• trattamento farmacologico antalgico• esecuzione di blocchi nervosi in

sedazione• infiltrazione anestetica dei punti

“trigger“

approccio di auto-gestione per iltrattamento del dolore.

CONCLUSIONI

La diffusione di patologie dolorosecroniche in ambito pediatricorappresenta un fenomeno in costantecrescita nel nostro Paese.

Tale sviluppo è stato reso possibile,da una parte, grazie all’attenzione delleistituzioni pubbliche (legge 15/3/2010 n° 38) volta a garantire l’accesso allecure palliative e alla terapia del dolore;e, dall’altra, in virtù del miglioramentodelle conoscenze mediche sugli aspettidel dolore.

L’identificazione di centri Spoke(centro ambulatoriale di terapia deldolore) e Hub (centro ospedaliero diterapia del dolore) a livello regionaledovrebbe garantire la gestione deldolore indipendentemente dalla suaeziopatogenesi.

Presso la nostra struttura èidentificabile un centro Hub, compiti ditale centro sono quelli di sorveglianzadel fenomeno dolore, di applicazione diprocedure complesse, di monitoraggiodi tali procedure e di formazione delpersonale.

L’ambulatorio di terapia del dolorecronico nasce dall’esigenza di risponderealla legge n° 38 e applicarla anche inambito pediatrico.

Dal 2000 al 2011, circa l’80% deipazienti affetti da dolore cronico nononcologico veniva riferito alla figuradello psicologo e a quella delfisioterapista, senza essere orientato

• trattamento non farmacologico• psicoterapia• terapia fisica riabilitativa.

OUTCOME DEL TRATTAMENTO

PRESSO IL NOSTRO CENTRO

Affrontare le risposte dei genitori aldolore del bambino è unacomponente fondamentale del nostroprogramma; la nostra esperienza hamesso in evidenza l’importanza dicoinvolgere i genitori nel trattamento.

Riconoscere e affrontare il ruolosvolto dai genitori nel mantenimento el’eventuale aggravamento dellecondizioni di dolore cronico del lorobambino ci ha permesso di migliorarele loro risposte ai comportamenti deldolore del paziente, incentivandol’incoraggiamento, la predisposizioneall’accettazione e gestione del sintomodoloroso, delle risposte al dolore, e ilmonitoraggio dei sintomi dolorosi nellaprospettiva di una guarigione; allostesso tempo, ci si pone l’obiettivo diridurre gli atteggiamenti catastrofisticidel paziente e della propria famigliache portano ad una maggioredisabilità funzionale, all’assenteismoscolastico, alla limitazione dellosvolgimento di attività sociali ed allavolontà di impegnarsi nel percorso diguarigione (figura 2).

I pazienti arruolati nel programmadi riabilitazione hanno avutomiglioramenti significativi, tra i quali ladisabilità funzionale, la paura collegataal dolore e la maturazione di unadeterminazione nel voler adottare un

Figura 1. Tipologia del dolore trattato.

8%Dolore cronico post-chirurgico

17%Cefalea

10%Sindromeregionalecomplessa

24%Sindrome da amplificazionedolorosa diffusa

8%Coccigodinia6%Dolore renale

6%Dolore post-traumatico

8%Dolorelombare

12%Doloremuscolo-scheletrico

Pazi

enti

trat

tati

(num

ero)

35

30

25

20

15

10

5

0

Figura 2. Outcome dei pazienti.

Reinserimentoscolastico

Guarigione pazienti

Soddisfazionegenitori

Riduzioneaccessi

DEA

Aiutoa famiglia

Migliorequalità

vita


GOVERNARE LA SALUTE

verso un progetto di cura assistenziale chene monitorasse gli accessi in ospedale, laesecuzione di esami diagnostici eradiologici e la terapia medica.

Dal 2012 ad oggi, presso l’ambulatoriosono stati presi in carico circa 80 pazientidi età compresa tra gli 8 e i 17 anni,affetti da dolore cronico non oncologico,di questi il 60% ha avuto unmiglioramento e regressione dellasintomatologia dolorosa. Il restante 40%è tutt’ora seguito presso il centro. Ilpercorso assistenziale del bambino condolore cronico “funzionale” è riportato infigura 3.

In prospettiva i risultati attesi a 5 annidalla creazione dell’ambulatorio sono diincrementare il numero di prime visite,saper usare tecniche e strumenti divalutazione del dolore, monitorarel’attività svolta, creare una rete sulterritorio, formare il personale, informare il cittadino. •

BIBLIOGRAFIA1. King S, Chambers CT, Huguet A, et al. The

epidemiology of chronic pain in children andadolescents revisited: a systematic review. Pain2011; 152: 2729-38.

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6. Astuto M, Rosano G, Rizzo G, Disma N, DiCataldo A. Methodologies for the treatment ofacute and chronic nononcologic pain in children.Minerva Anestesiol 2007; 73: 459-65.

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8. Palermo TM. Impact of recurrent and chronicpain on child and family daily functioning: acritical review of the literature. J Dev BehavPediatr 2000; 21: 58-69.

Medico proponente/Specialista

InfermiereTerapia del dolore

Team multidisciplinare

Case manager


MedicoTerapia del dolore

Programmazioneincontro

multidisciplinare (2°e 4° mer.del mese,

h. 8-10)

Specialista

Programmazionericovero

Chiusura DH/SDOcon lettera dimissione

Responsabile/attore Percorso Attività

Richiesta visitaspecialistica

per dolore cronico

Prenotazione DHvisita

dolore cronico

Erogazione1a visita

specialistica

Cartella clinica 1a visita(conoscenza famiglia,

anamnesi, visita medica,visione accertamenti

eseguiti, richiestaesami/consulenze,

eventuali certificazioni,terapia farmacologica)

Sono necessarieulteriori consulenze

specialistiche?Sì

Sì

No

No

Sì

È necessario ricovero medico?

Contatto telefonicoLettera a PLS/medicospecialista/territorio

No

Chiusura DHChiusura DH/SDO

con lettera dimissione

Sì

Scheda diprenotazione

Allegato 1

Cartella clinica FU

Figura 3. Percorso assistenziale del bambino con dolore cronico.

MedicoFisioterapista

PsicologoTerritorio

Monitoraggiofarmacologico/proseguimento

programma terapeutico

Programmazionenuovo accesso DH

di follow-up


Proseguimentopercorso di cura


ALL’AVANGUARDIA

la malattia raramente presente nei maschi. Avere un basso peso alla nascita

aumenta il rischio di SSc nell’età adulta,rispetto al normo-alto peso (OR 2,59, 95%IC 1,39-5,05), di più di due volte. Anchedopo controllo di una serie di fattoripotenzialmente associati allo sviluppo dimalattia (età materna al momento delparto, esposizioni lavorative, prematurità,ecc.) il basso peso alla nascita restafortemente associato allo sviluppo dellamalattia.

Sebbene lo studio sia limitato allaricostruzione dei determinanti perinatali dimalattia, i risultati sono incoraggianti egiustificano ulteriori approfondimenti.

Anche la plausibilità dei possibilimeccanismi patogenetici sembrasostenibile. Gli effetti dell’ambientefetale avverso sul sistema immunitariopotrebbero essere mediati daun’attivazione aberrante dell’asseipotalamo-ipofisi-ghiandole surrenalicon conseguente iperincrezione diglucocorticoidi3. L’incompletainvoluzione timica osservata neipazienti affetti da SSc, inoltre,suggerisce il possibile ruolo di questoimportante organo (fondamentale perlo sviluppo della funzione dei linfocitiT) nella patogenesi della malattia4.

La possibilità, infine, del coinvolgimentodi meccanismi epigenetici (modifichedell’espressione genica senza alterazionidella sequenza nucleotidica) alla base dellosviluppo di malattia, apre, anche per la SSc,nuovi orizzonti di ricerca in direzione di unamedicina sempre più personalizzata5. •

Bibliografia1. Barker DJ. The developmental origins of chronic

adult disease. Acta Paediatr Suppl 2004; 93: 26-33.

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5. Luo Y, Wang Y, Wang Q, Xiao R, Lu Q. Systemicsclerosis: genetics and epigenetics. J Autoimmun2013; 41: 161-7.

deposizione di matrice extracellulare.L’etiologia è pressocché sconosciuta anchese non mancano le ipotesi tra cui quellainerente il ruolo della genetica, le sueinterazioni con fattori ambientali,l’esposizione lavorativa alla silice cristallinae l’infezione sostenuta da alcuni agentivirali.

Lo studio, ideato e pianificatopresso l’AOU Meyer, è stato condottoin collaborazione con diversi centriitaliani di reumatologicherappresenta un esempio dimultiprofessionalità che include laneonatologia e la medicinadell’adulto, unite da un comunesentire olistico, raramente rintracciabilenelle comuni attività di ricerca.

La correlazione tra il basso peso allanascita, conseguenza di un ritardo dicrescita uterino (IUGR) o di una nascitapretermine, e lo sviluppo della SSc nell’etàadulta, rappresentava l’ipotesi primariadello studio.

Nel corso dell’anno 2013, dalle clinichereumatologiche degli ospedali di Firenze,Ancona, Roma e Pavia sono stati arruolati332 pazienti (casi) affetti da SSc (in granparte di sesso femminile). Nello stessoperiodo dagli ambulatori di chirurgiadell’AOU di Careggi (Firenze) sono statiarruolati 243 controlli, appaiati ai casi persesso ed età.

Per ciascun soggetto arruolato sonostate raccolte informazioni anagrafiche einerenti la vita perinatale (peso alla nascita,età gestazionale alla nascita, età dellamadre al momento del parto, allattamentomaterno, fumo materno in gravidanza).

Il peso alla nascita è stato categorizzatoin tre gruppi (basso peso <2500 g;normopeso ≥2500 g < 4000 g; alto peso≥4000 g). Il 94,3% dei soggetti arruolati è,come atteso, di sesso femminile, essendo

Durante la fine degli anni ’80l’epidemiologo inglese DavidBarker elaborò l’ipotesi ‘fetal

origins of adult disease’, basata su unaserie di studi epidemiologici chedescrivevano la restrizione fetale in utero,rappresentata da un basso peso allanascita, come fattore di rischio per losviluppo di malattie dell’età adulta qualidiabete, aterosclerosi, obesità edipertensione.

La plasticità dell’organismo umano nelcorso dello sviluppo rendeva plausibilel’effetto di condizioni avverse precoci sullastruttura di organi e apparati, secondo unfenomeno che fu definito ‘fetalprogramming’1.

È ormai accettata l’idea che ancheil sistema immune sia oggetto di‘fetal programming’ con possibilità dialterazioni permanenti di specifichepopolazioni cellulari in seguito adesposizione ad insulti ed eventipatologici nelle prime fasi di vita2.

A partire dall’ipotesi di Barker e da unaserie di esperienze che hanno indagato lacomplessità etiopatogenetica di alcunemalattie autoimmuni, è nata l’idea distudiare l’associazione tra sviluppo disclerosi sistemica (SSc) in età adulta edeterminanti perinatali.

La SSc è una malattia reumatologica,autoimmune, multisistemica e cronica, chesi presenta con vasculopatia dei piccolivasi, auto-anticorpi e disfunzionefibroblastica con conseguente aumentata

Gianpaolo Donzelli, Carolina Amador,Salvatore De Masi, Giulia Carnesecchi,Marco Matucci Cerinic

Dipartimento Medico-Chirurgico Feto-Neonatale, Clinical Trial Office AOU Meyer, UO Reumatologia AOU Careggi, Università degli Studi di [email protected]

“Fetal programming” e patologieautoimmuni dell’adulto


Linfoadenopatie nel bambino: le linee guida nazionali fanno centroTutto esaurito per le linee guida sulle linfoadenopatie nelbambino. Nei giorni scorsi si è tenuto al Meyer il convegno cheaveva come target essenzialmente i Pediatri di Famiglia, maanche i Pediatri ospedalieri, sulla gestione delle linfoadenopatiecervicali del bambino. Il convegno, organizzato dal Prof. Maurizio de Martino e dalla Dott.ssa Elena Chiappini, ha avuto un successo notevole con oltre cento partecipanti,anche in piedi o seduti per terra. Moltissimi i Pediatri diFamiglia, non solo toscani ma anche da altre regioni. Ilconvegno è nato dalla necessità di diffondere sul livellodelle cure primarie e del secondo livello ospedaliero lelinee guida nazionali sulla linfoadenopatia nel bambino.Linee guida che hanno preso avvio proprio al Meyer dal lavorodei due organizzatori del convegno. Per scaricare le lineeguida su linfoadenopatie con algoritmo diagnosticoterapeutico: www.sitip.org/anc/linee-guida.aspx •

NOTIZIE DALLA RICERCA

Studi internazionali per la Reumatologia del MeyerLe più recenti ricerche delgruppo di ReumatologiaPediatrica dell’Ospedalepediatrico Meyer si sonofocalizzate sul ruolo deilinfociti T nella patogenesidell’artrite idiopaticagiovanile. Cellule prelevatedal liquido sinoviale dellearticolazioni di questipazienti hanno dimostratocaratteristiche fenotipichefunzionali molto particolari. È stato inoltre dimostratoche alcuni dei nuovi farmaciper il trattamento di questepatologie, quali i biologicianti-TNF, potrebbero agireanche mediante effetti suquesti tipi di cellule. I risultatidi questi studi, effettuati incollaborazione con illaboratorio di immunologiadell’Università di Firenze,sono stati pubblicati su

importanti rivisteinternazionali. Un altro filonedi ricerca molto importanteriguarda la malattia diKawasaki (MK), la causa piùcomune di cardiopatiaacquisita nell’infanzia neipaesi industrializzati. Il responsabile del Centro diReumatologia del Meyer,Prof. Rolando Cimaz, èmembro del ConsorzioMondiale per lo studio dellagenetica di questa patologia,unico rappresentanteitaliano. Il consorzio(International KawasakiDisease GeneticConsortium), unico nelmondo nel suo genere, hal’obiettivo di ideare studiclinici e laboratoristici per ladiagnosi e la terapia dellaMK. Partirà a breve unostudio sull’effetto di unfarmaco biologico (anti-IL1) nel trattamento delleforme refrattarie. •

Anatomia patologicae Neurochirurgia nel network Usa sulla ricerca neuro-oncologicaL’Anatomia patologica ela Neurochirurgia delMeyer hanno aderito alChildhood Brain TumorTissue Consortium(CBTTC) Registry andRepository di cui laChildren’s Brain TumorFoundation (CBTF) e ilChildren’s Hospital ofPhiladelphia ResearchInstitute sono i centripromotori. L’obiettivo èquello di contribuire conla casistica neuro-oncologica pediatricafiorentina alla raccolta

di un gran numero ditumori cerebrali deidiversi istotipi e dicampioni ematicifinalizzataall’esecuzione dianalisi molecolari,colture cellulari, lineecellulari e modelli ditrapianto. Far parte diun network cosìprestigioso a cuipartecipano anche gliospedali pediatrici diChicago, Seattle,Pittsburg permetterà, tral’altro, di poteridentificare in futuronuovi biomarcatori ebersagli terapeuticiproprio grazie alnotevole ampliamento

dei campioni studiati e,di conseguenza, il pesodei risultati chepotranno essereottenuti. Questacollaborazioneinternazionalemulticentricarappresenta un ulterioreimpegno nella ricercaneuro-oncologicadell’Anatomiapatologica e dellaNeurochirurgia che si vaad aggiungere allenumerose collaborazioniinterne per lo studio deitumori cerebrali ed inparticolare con laNeuro-oncologia laGenetica e laNeurologia. •


Europediatrics 2015: il Meyer tra i protagonistiIn occasione di Europediatrics 2015 inprogramma dal 13 al 16 maggio alla Fortezzada Basso di Firenze, il Meyer è tra i protagonisti.Infatti in occasione del VII Congressodell’European Pediatric Association “learningacross the borders” che riunisce le 44 Societàeuropee di Pediatria, i professionisti del Meyerparteciperanno a numerose sessioni scientifiche.In particolare di rilievo sarà quella infermieristica,curata dal Prof. Filippo Festini che, nell’ambitodelle cure al bambino e alla famiglia, getterà lebasi per fare del Meyer il Centro europeo diScienze infermieristiche. Infine sono previsti gliinterventi del Dott. Alberto Zanobini,Commissario del Meyer, del Prof. Maurizio deMartino, del Prof. Gianpaolo Donzelli e del Dott.Cesare Braggion in merito a ricerca e cura.L’evento riunisce migliaia di pediatriprovenienti da tutta Europa e prevede ancheuna visita di carattere conoscitivo al Meyer. •

L’Europa premia il progetto di ricerca sui progenitori renalidel team di NefrologiaLa ricerca sui progenitori renali facentro in Europa. Sfiora i duemilioni di euro il finanziamentocomplessivo ricevuto dalla Prof.ssaPaola Romagnani, nefrologadell’Ospedale pediatrico Meyer edocente dell’Università di Firenze,per il progetto RENOIR (RENal prOgenItoRs as tools tounderstand kidneypathophysiology and treat renaldisorders) che condurrà con il suoteam nei prossimi cinque anni. Ilprogetto di grande rilevanza hasuperato la severa selezioneeuropea del European ResearchCouncil (ERC) Consolidator Grant2014. “Le malattie renali sono unodei principali problemi di salutepubblica nel mondo – spiega laProf.ssa Romagnani. Infatti, oltre il10% della popolazione soffre di unamalattia renale. Occorrono, quindi,nuovi strumenti che consentano dicomprendere meglio le patologierenali e di migliorare le opzioniterapeutiche. L’identificazione deiprogenitori renali ha aperto nuovepossibilità di progresso in vari settoridella nefrologia. I progenitori renalisvolgono, infatti, un ruolo chiavenella patogenesi delle nefropatie, eil loro studio sta notevolmentemigliorando la nostra conoscenza

dei meccanismi di risposta del reneal danno”. In cosa si sostanzia ilprogetto finanziato dalla UE?“Proponiamo una serie di nuovestrategie e modelli per studiare ilsistema dei progenitori renali –ribatte la ricercatrice – , il loro ruolonella progressione e risoluzione deldanno glomerulare e tubulare ed imeccanismi coinvolti in questiprocessi. Questo progetto saràinoltre finalizzato a scoprire se unaanomala funzione dei progenitorirenali possa essere alla base dellapatogenesi del carcinoma renale.Verrà inoltre studiato il loro ruolonello sviluppo renale e durantel’invecchiamento. Infine, i progenitori renali saranno studiaticome nuovo strumentodiagnostico. L’isolamento e lacoltura dei progenitori dal tessutorenale è limitata dalla loroinaccessibilità, tuttavia il recentesviluppo di un metodo perl’isolamento e la coltura diqueste cellule dalle urine apre laprospettiva per una medicinapersonalizzata e lo sviluppo distrategie terapeutiche paziente-specifiche. I progenitori renalipaziente-specifici potranno essere,inoltre, utilizzati per testare nuovicomposti farmacologici e pervalutare la tossicità dei farmacicon particolare riguardo allanefrotossicità”. •

Cheratocono: riconoscimento internazionaleagli studi di OftalmologiaRiconoscimento internazionale per il Servizio diOftalmologia pediatrica del Meyer. Nel corso delCongresso Internazionale dell’AmericanAcademy of Ophthalmology, tenuto a Chicago, il lavoro presentato dal team diretto dal Dott.Roberto Caputo sulla cheratocongiuntivite Vernalè stato classificato come “best poster”. “In particolare – spiega il Dott. Caputo – abbiamopresentato i risultati ottenuti da una ricercaeffettuata presso il nostro Centro, in collaborazionecon il servizio di Allergologia. Da questo studio sonoemersi dati nuovi riguardo l’incidenza delcheratocono in pazienti affetti dacheratocongiuntivite Vernal”. Precedenti studiavevano riportato un’incidenza di cheratocono inquesti pazienti superiore al 20%. “Nel nostro

Centro – aggiunge –, che ha lamaggior casistica maipresentata, l’incidenza è

inferiore all’1%. Abbiamoquindi ipotizzato che iltrattamento con ciclosporinacollirio, preparato dalla nostra

farmacia, possa aiutare a contenerei sintomi che sono poi alla base

dell’insorgenza del cheratocono”. •

Prof.ssa Paola Romagnani

LA RICERCA SI FA DA GIOVANI

Il mio lavoro ha contribuito atraslare gli approcci metodologiciinizialmente applicati a scopo distudio e ricerca, verso l’utilizzonell’ambito della diagnosticagenetica, con conseguenteampliamento dell’offertadiagnostica fornita dal nostrolaboratorio. La possibilità dianalizzare contemporaneamenteampi gruppi (o “pannelli“) di geniassociati a malformazioni cerebrali,mediante NGS, ha aumentato lepossibilità di identificare mutazionicausative nei piccoli pazientiafferenti al Meyer e provenientianche da altri centri italiani, che nonhanno la possibilità di effettuare questatipologia di analisi genetiche. È statopossibile raggiungere questi risultatianche grazie al sostegno economicofornito dalla Fondazione dell’OspedalePediatrico Meyer al gruppo dei GiovaniRicercatori di cui faccio parte, che mi hapermesso di compiere gli esperimentipreliminari, effettuare periodi formativi ecorsi con stage presso il Sanger Institute(Inghilterra), partecipare a convegnispecialistici Nazionali e Internazionalinell’ambito del NGS e delle sueapplicazioni.

Spero che l’identificazione di nuovigeni e mutazioni responsabili dellemalformazioni dello sviluppo corticalepossa gettare le basi per comprendere, inun prossimo futuro, i meccanismipatogenetici di malattia. Questo èl’obiettivo ma anche la “sfida“ che ciprefiggiamo come ricercatori perché cirendono felici e orgogliosi del nostrooperato non solo il riconoscimento cheviene dalla divulgazione scientifica deirisultati ottenuti, ma anche il sorriso deipiccoli pazienti e la gratitudine dei lorogenitori quando riusciamo a capire lecause di malattia, a fornire loro uncounselling genetico appropriato. Tuttoquesto ci indica di aver svolto nelladirezione corretta il nostro lavoro e ci dàla spinta per proseguire con entusiasmole nostre ricerche e migliorare sempre lenostre attività. •


Elena Cellini

Dirigente Biologo presso il Laboratorio di Neurogenetica,SODC Neurologia [email protected]

Elena Cellini

Per i pazienti con malformazioni cerebrali e dello sviluppo corticale

La “mia avventura“ al Meyer èiniziata circa 5 anni fa, dopo più di10 anni lavorativi presso il

Dipartimento di Neuroscienzedell’Università di Firenze, dove mi sonooccupata di ricerca e diagnosi geneticanell’ambito delle malattieneurodegenerative dell’età adulta.L’opportunità di applicare le conoscenzeprecedentemente acquisite per studiarealcune patologie neurologiche pediatrichemi affascinò particolarmente, sia per irapidi progressi ottenuti in questo settorenegli ultimi anni, sia per la possibilità diaiutare i piccoli pazienti seguiti al Meyer.

Il team della Neurogenetica coordinatodal Prof. Guerrini, nel quale sono statainserita, si è rivelato un gruppo affiatato,con esperienza nel settore econtraddistinto da un forte entusiasmo eda un contesto lavorativo stimolante einnovativo. L’attenzione continuaimpiegata nelle attività di ricerca el’impegno costante versol’aggiornamento delle conoscenze hannoconsentito al nostro gruppo di applicaretecnologie innovative per l’analisigenetica.

Mediante metodica dell’Array-CGH,effettuata oggi in stretta collaborazionecon il laboratorio di Genetica del Meyer,abbiamo identificato delezioniresponsabili di alcune tipologie dimalformazioni corticali che affliggono varipazienti seguiti presso la Clinica diNeurologia Pediatrica. In particolareabbiamo intuito che le delezionisubtelomeriche identificate sul bracciocorto del cromosoma 6 (6p25) sono

responsabili delle malformazioni corticali(eterotopia periventricolare nodulare) edelle alterazioni identificate sia nellasostanza bianca che a livello cerebellare,presenti in questi pazienti. Il nostrostudio ha quindi contribuito a unamigliore definizione delle caratteristichemalformative cerebrali dei pazienti condelezioni del cromosoma 6p25. I risultatiottenuti sono stati per noi motivo disoddisfazione, non solo per il valorescientifico di questo studio che mi hapermesso di vincere il 3° premio “A. Meyer“ per Giovani Ricercatoriindetto dalla Fondazione dell’OspedalePediatrico, ma perché ci hanno permessofinalmente di identificare il difettogenetico responsabile della patologia didue pazienti che da tempo erano seguitipresso la nostra struttura, senza averpotuto precedentemente ricevere unadiagnosi genetica.

In questi anni abbiamo proseguitoapplicando il sequenziamento di nuovagenerazione (NGS) per lo studio delleepilessie e, recentemente, per la ricercadi mutazioni in soggetti conmalformazioni dello sviluppo corticale ealtre malformazioni cerebrali, qualimicrocefalie e ipoplasie pontocerebellari,di cui mi sono occupata in particolare.


• Scuola in Ospedale: un progetto che cresceSono quasi seicento i bambini e gliadolescenti che dal 2005 ad oggi hannousufruito della “Scuola in Ospedale”, ilservizio che garantisce il diritto allostudio dei pazienti ricoverati o seguitidurante le cure al Meyer impossibilitatia frequentare la scuola di appartenenza.L’esperienza di primaria importanza, chepermette a tanti alunni di non

interrompere il percorso educativo acausa della malattia, oggi si rinnovagrazie alla firma del protocollo d’intesatra il Meyer, l’Asl 10 di Firenze, l’UfficioScolastico Regionale di Firenze, laFondazione Meyer, il Gruppo InsegnantiVolontari dell’Associazione Amici delMeyer. Oltre ad assicurare il diritto allostudio al paziente-studente evitando chepossa interrompere i processi diapprendimento, tra gli obiettivi delprotocollo ricordiamo il mantenimento –laddove è possibile – del rapporto con idocenti, i coetanei e l’ambientescolastico del suo complesso, l’impegno

a favorire percorsi personalizzati anchemediante forme di istruzione a distanzasia in ospedale, sia a domicilio, lapromozione di forme di innovazionedidattica e organizzativa per garantirequanto più possibile il successo formativoa favore degli studenti e promuovereforme di apertura e incontro con lescuole e il territorio. Infine, anche se leprocedure sono estremamentecomplesse, il protocollo garantisce –come avvenuto peraltro con successo –non solo l’espletamento dell’esame diStato in ospedale, ma anche il suoaccompagnamento. •

• Per tutti i bambini nasce il “Giardino di Cice”Taglio del nastro al Meyer per ilnuovo parco giochi, creatodall’incontro tra una famiglia, ilMeyer e la sua Fondazione.Parliamo de “Il giardino di Cice”un perimetro di gioco all’ariaaperta realizzato per tutti ibambini in visita, per quelliricoverati che possonomuoversi, per i fratellini, perle sorelline e gli amici. Sonotanti, ogni anno, i piccolipazienti che, nonostante ilricovero in ospedale, possonouscire all’aperto entro i confinidel complesso ospedaliero. Atutti loro il Meyer ha dedicatouno spazio davvero specialeperché speciale è la bambinache lo ha ispirato. Cice, modo buffo con cui lapiccola Alice, appena

due anni, diceva il suo nome. Lapiccola e la zia Donatella sonostate vittime del crollo di ungrosso ramo nel parco cittadino.Il giardino appena inauguratorappresenta il legame tra adultoe bambino che trova la suagioiosa applicazione nel parco.Un ampio spazio verde con unpatrimonio secolare la cuigestione e cura sono state perla prima volta affidate a unacooperativa sociale di tipo Bche fa dell’inserimentolavorativo delle personesvantaggiate il suo fineprincipale. Una scelta che si èbasata principalmente sullaqualità della promozione dellasalute e della integrazione, valoripropri dell’Ospedale pediatricoMeyer. •

• Accordo con la Fondazione Bacciotti per potenziare ospitalità alle famiglieÈ stata firmata una convenzione tra AOU Meyer e laFondazione Tommasino Bacciotti che prevede ilpotenziamento della rete di ospitalità che l’ospedalededica alle famiglie dei suoi piccoli degenti. Grazie aquesta convenzione di durata triennale, sale a 16 ilnumero di appartamenti messi a disposizione dallaFondazione Tommasino Bacciotti per rispondere allasempre crescente domanda di ospitalità che arriva dallefamiglie e per affiancarle nel passaggio dalla fase di curacontinuativa in ospedale a quella che le porta a rientriperiodici a Firenze per i controlli. •

• Associazioni: le donazioni che fanno la differenzaImportanti donazioni dalle associazioni dei genitoriaccreditate al Meyer. L’Associazione Toscana Idrocefalo eSpina Bifida (ATISB) ha consegnato al Centro per laSpina Bifida del Meyer 10 “pack” di elettromedicali,indispensabili ad assicurare il servizio di“elettrostimolazione vescicale”, metodica cherappresenta una novità per l’Italia e dalle positive ricaduteper il paziente: oltre a un miglioramento delle funzionifisiologiche, rende possibile una minore assunzione difarmaci. L’Associazione Toscana della Lega Italiana FibrosiCistica ha invece consegnato a Cesare Braggion,Direttore del Centro Fibrosi Cistica del Meyer, che ècentro di riferimento regionale, una donazione euro perl’acquisto delle cosiddette ‘Macchine del sonno’. Sitratta di apparecchi che tengono sotto controllo unaserie di parametri durante le fasi del sonno persorvegliare meglio e studiare una fase della giornata cherisulta la più difficile per i pazienti con fibrosi cistica. •

IL TAMBURINO


DIARIO DI UN’ INCUBATRICE

deglutizione, e allora devo aprire il miooblò, e lasciar entrare un sondino destinatoad alimentare il mio ospite fin quando nonci riuscirà da solo. Altre volte a doverentrare sono altri dispositivi che lo aiutanoa respirare: ventilatori ad alta frequenza oerogatori di ossido nitrico, se laventilazione non basta.

Altre volte ancora lavoro in tandem, abraccetto con la lampada per la fototerapiaal led per curare i bambini con l’ittero: ungioco da ragazzi, il mio ospite resta fermodov’è e la luce fa quello che la chimica delsuo metabolismo non era ancora preparataa fare, eliminando la bilirubina.

Oggi tutta questa tecnologia sembraquasi scontata, ho un filtro elettrostaticoper cacciare i batteri e persino una bilanciaincorporata per festeggiare in tempo realeogni grammo guadagnato dall’ospite.

Ma non riesco a non pensare alpassato.

Erano tante incubatrici fa, e le culletermiche le riempivano di acqua calda perriprodurre il microclima della vitaintrauterina. Le mie nonne, nei fatti, eranocongegnate come termosifoni con velleitàdi mamme! Non me ne voglia MonsieurStéphane Tarnier, genitore di noi tutte, maquanta strada abbiamo fatto!

Pensare che oggi mi spostano persino,se serve trascinarmi in sala operatoria persottoporre il mio ospite a un interventochirurgico oppure se occorre fargli unaradiografia.

Ho le ruote, cosa credete. E ho anche un cassetto, pieno zeppo di

pannolini, perché i bambini restano semprebambini.

Immaginatéli: sono minuscoli, queibambini. Gomitoli. Pochi etti distribuiti inpochissimi centimetri. Alti come unabottiglia di latte, si arrampicano su per lavita con una tenacia da titani.

E allora io sto qui e li osservo ammirata.Se fossi un esperto di marketing, mi

definirei un oggettino dal design compattoed ergonomico, con tettuccio apribile evista panoramica a 360 gradi.

La verità però è che provo con grandeforza a farmi pancia, perché custodiscominiature di Uomo. •

Un’incubatrice del Meyer con il suo piccolo ospite

Mi hanno fatta per somigliarle.

Giulia Righi

Ufficio Stampa, AOU [email protected]

Sono un’incubatrice neonatale, al Meyersono moltiplicata per quindici e ho la miadimora nella Terapia intensiva neonatale. I miei 107 centimetri cubi di tecnologiaper molti bambini sono la prima casa.

Il loro appartamento numero zero. Il cammino della scienza, spesso –

sempre più spesso, per la verità – li portaqui da me, e io rispondo.

Con la mia temperatura protetta:normalmente di 36-37 gradi, la più similepossibile a quella dell’utero della mamma.In quel clima, i bambini venuti al mondoprima che fosse tempo per loro possonocontinuare quella faccenda impegnativache è la crescita senza troppe distrazioni.

Lo fanno sorvegliati da mille occhi, spieinviate dalla Medicina per vigilare chetutto vada liscio.

Personale sanitario dall’immensacompetenza da una parte, tecnologiadall’altra.

E allora suona un allarme se al miointerno la temperatura si abbassa o si alzatroppo. Un altro se l’umidità si impenna(devo rassegnarmi: la scienza mi imponele sue percentuali), un altro ancora se lasaturimetria non è quella ottimale el’ossigeno fa le bizze.

Intanto un monitor prende nota esegnala tutto questo: non gli sfuggeniente. (Ironizziamo pure: guardo ilmondo da un oblò, ma non mi annoioper nulla).

Il mio è un universo silenzioso: i bambini che hanno bisogno di noiincubatrici hanno tutto il tempo delmondo per il rumore. Anche la ventola diaerazione, pur investita del delicatocompito di mantenere la temperaturaperfetta e far circolare l’aria, sembra chelo faccia sottovoce.

C’è una quiete d’acquario, qui dentro,e tutto si aziona, si apre e si chiude congesti felpati: anche gli oblò checonsentono l’accesso alle mani deglioperatori (permettetemelo signor miei:quanto mi sembrano enormi quellemanone al cospetto dei bambini cheospito! Avete presente il Colossodell’Appennino del Giambologna?!).

Noi il chiasso lo lasciamo al futuro: il bambino che arriva al mondo prima deltempo ha diritto alla pace perché neperde tanti altri. Come quello a non averefame.

Ci pensate? In pancia del suonutrimento si occupavano i flussiplacentari. Pensavano a tutto loro. Dalle mie parti, invece, capita spesso cheancora il suo corpicino non abbiaimparato a sincronizzare respiro e

Calda, tonda, senza spigoli. Accogliente. Materna, in una parola.

Foto

Giu

lia R

ighi


SGUARDO SUL MONDO a cura di Centro Sa lute Globale / Gruppo GAIA*

Il fenomeno dell’abuso all’infanzia ètrasversale: è presente in tutti i Paesi,in tutti i livelli socio-economici e

culturali. In Italia, non esiste unmonitoraggio sistematico. Dai dati adisposizione si può dedurre una probabilesottostima del fenomeno: un elevatonumero dei casi non viene denunciato, èper tanto difficile avere un quadro reale,aggiornato, completo ed esaustivo delladiffusione dell’abuso e/o maltrattamentodi bambini e adolescenti.

Per combattere, prevenire e valutaresituazioni a rischio, nel 2005 nasce alMeyer il Gruppo Abusi Infanzia eAdolescenza (G.A.I.A.) successivamenteformalizzato, nel 2010, con lo scopo diprendersi cura, attraverso unagestione multidisciplinare, deibambini vittime di sospetto abuso e/o maltrattamento.

Il G.A.I.A., il cui lavoro si svolgetrasversalmente all’attivitàospedaliera, garantisceun’accoglienzaefficace el’inquadramentodiagnostico del bambino. Al contemposvolge attività di prevenzionee di valutazione precoce dei

* Maria José Caldés Pinilla

[email protected]

l’Università del Terzo Settore di Pisa.Durante lo svolgersi delle attività

(1 giugno 2013-30 gennaio 2015), i diversi professionisti coinvolti hannolavorato, attraverso lo scambio e lacondivisione di buone pratiche,protocolli e percorsi formativi,all’elaborazione di strumenti comuniche potessero essere utilizzati inmaniera omogenea e comparabilenell’ambito delle diverse struttureospedaliere, per il riconoscimento e lacura di minori con sospetto di abuso,maltrattamento o incuria, dal suoingresso nella struttura ospedaliera oambulatoriale, fino alladiagnosi/cura/presa di provvedimentiappositi.

Nello specifico il gruppo di lavoroIPPOCA ha elaborato un Manualeper ogni istituzione ospedalieracoinvolta in cui si riassumono: ilset di procedure da attuare, lestrutture di riferimento, una seriedi raccomandazioni comuni e unalista di buone pratiche o esempivirtuosi da seguire. Ha realizzatopercorsi formativi rivolti ai proprioperatori sanitari ospedalieri,finalizzati all’aggiornamento e allacondivisione delleraccomandazioni condivise inseriteall’interno del Manuale e infine hacreato un apposito sito web(www.ippoca.eu) che fungerà davolano per collaborazioni, scambioe miglioramento reciproco tra levarie realtà ospedaliere, europee enon, aprendo alla possibilità diformulare un protocollo unicoeuropeo per assicurare unacorretta gestione e presa in caricodel bambino con sospetto diabuso, maltrattamento o incuria,dal suo ingresso nella strutturaospedaliera o ambulatoriale finoalla diagnosi/cura/presa diprovvedimenti appositi.

Questo il nostro desiderio, la nostrasperanza, che il fenomeno dell’abuso emaltrattamento minorile possaemergere ed essere così sconfitto. •

segnali di disagio/rischio collegabili ad unpossibile abuso e/o maltrattamento.Inoltre il G.A.I.A. promuove l’attivazionedei necessari percorsi assistenziali e dinatura giudiziaria, raccordando la propriaattività con quella dei Servizi Territoriali edi tutte le istituzioni competenti.

All’interno del G.A.I.A. operanoprofessionalità diverse – pediatra,pediatra-ginecologa, psicologo,psicoterapeuta, chirurgo, infermiere,assistente sociale – chiamate ad agire inmodo sinergico nel mettere a fattorecomune le diverse competenze per lapresa in carico più appropriata del casodi abuso e/o maltrattamento.

È dal lavoro svolto in questi anniche nasce il progetto IPPOCA,

progetto europeo finanziatonell’ambito della call 2012del Directorate General –

Sezione Giustizia dellaCommissione Europea(programma Daphne III). Al progetto hannopartecipato, oltre al Meyerche ha avuto il ruolo dicoordinatore, l’Hospital

San Joan de Deu diBarcellona, l’Heim

Pal Children’sHospitaldi Budapest,

l’European Hospital and HealthcareFederation (HOPE) di Bruxelles e

I risultati del progetto IPPOCAImproving Professional Practice On Child Abuse

Per abuso all’infanzia e maltrattamento si intendono tutte le forme

di maltrattamento fisico e/o emozionale, abuso sessuale, trascuratezza

o negligenza o sfruttamento commerciale o altro che comportino un pregiudizio

reale o potenziale per la salute del bambino, per la sua sopravvivenza,

per il suo sviluppo o per la sua dignità nell’ambito di una relazione caratterizzata

da responsabilità, fiducia o potere. OMS, 2002


altissimo livello, nel canto e nello studiodegli strumenti più disparati. Si dice che leloro esecuzioni pubbliche, di breve durata,fossero di una finezza e precisione tali dasbalordire tutti i melomani stranieri che, invisita a Venezia, puntualmente assistevanoin profondo silenzio.

Il Nostro dirigeva, componeva esoprattutto disponeva a suo piacimento diuna orchestra di 40 elementi di qualità e,dote non di poco conto nella musica,infinitamente docili. Probabilmente,direbbero oggi le “mauvaises langues”,tutte invaghite del loro “Prete Rosso”. QuiVivaldi compose circa 600 opere; traqueste Concerto Grosso, Solistico, Sonatee opere teatrali (una quarantina) per i piùimportanti teatri dell’epoca: Padova,Venezia, Mantova, Firenze.

La sua personalità nervosa edesuberante era molto chiacchierata. Unaneddoto vuole che durante un officio,nei primi anni della sua carrieraecclesiastica, egli ebbe in mente una fuga,e, preso dal nervosismo, abbandonò laMessa per scrivere la sua musica,ritornando poco dopo al suo officio comese nulla fosse. Ciò gli valse una denunciaall’inquisizione che lo giudicò pazzo e, sidice, proibì al neo ordinato sacerdote diofficiare nel futuro. La sua reputazione inEuropa fu grandissima.

Verso la fine degli anni trenta del ‘700però Vivaldi incappò in una brutta storia.Nonostante il tanto denaro investito inrappresentazioni a Ferrara, non riuscì arealizzarle per la proibizione di recarsi incittà dall’arcivescovo Tommaso Ruffo. Unavendetta per la sua “liason amicale” con lacantante Anna Girò cui aveva dedicatonumerose opere. Non resistetteall’affronto e, forte dell’amicizia edell’invito a Corte dell’imperatore Carlo VI,si recò immediatamente a Vienna,chiudendo definitivamente con l’Italia che

* Coordinatore attività scientifica e Direttore UOC di Neurochirurgia, AOU Meyer, [email protected]

lo aveva “tradito”. Era la fine estate del1740. In ottobre Carlo VI morì e scoppiò laguerra di successione austriaca, chesconvolse i piani e tutte le opportunità delnostro compositore.

Senza alcuna fonte di reddito e privatodella protezione imperiale Vivaldi svendettetantissimi manoscritti per riuscire asostentarsi. Morì a Vienna di infezioneintestinale, poverissimo e praticamentedimenticato, il 28 luglio 1741. Fu sepolto inuna fossa comune. Quasi la metà dei suoimanoscritti andò perduta o acquistata daignoti. La sua musica restò nell’oblio finoalla metà del XX secolo.

Si deve a Marc Pincherle il primotentativo di recupero della sua opera e ilprimo catalogo delle sue composizioni. Labiblioteca di Torino e quella di Edimburgopossiedono oggi la grande maggioranzadegli spartiti del Maestro grazie alla tenaciadi due studiosi e musicologi, Luigi Torri edAlberto Gentili, a cui il lavoro del MaestroSardelli è dedicato. Ogni tanto, in qualchepaese lontano, affiora uno spartito inedito,forse sfuggito ai più. Bello il ritrovamentodel Concerto per flauto “Gran Mogul” delricercatore scozzese Andrew Wolleyavvenuto nel 2010 nella biblioteca diEdimburgo. Sino a Livorno, dove qualchegiorno fa, Sardelli, che è ancheresponsabile del catalogo vivaldiano RV(Ryom Verzeichnis), ha scoperto una anticacomposizione, databile 1700-1703, in unabiblioteca tedesca. Splendida musicaeseguita per la prima volta a Firenze, agliUffizi, sempre diretta dal Maestro Sardelli,per l’inaugurazione della mostra suGherardo delle Notti. Un tassello in più allascoperta di Vivaldi. •

Il “Prete Rosso“ (Venezia, 1678 – Vienna, 1741)

Antonio Vivaldi e la storia degli spartiti ritrovatiGuida all’ascolto del Concerto per violino archi e basso continuo in Re maggiore RV 208, “Grosso Mogul“

Esce in questi giorni per Sellerio lostrabiliante romanzo-saggio “L’AffareVivaldi”. Scritto da uno dei massimi

esperti di Antonio Vivaldi, Federico MariaSardelli, livornese doc, direttored’orchestra, fumettista, collaboratore delVernacoliere, racconta l’epopea dellamusica vivaldiana dal suo apogeo fino altotale oblio quindi alla sua recentericomparsa.

Nato a Venezia, il padre, violinistarinomato, lo introduce subito allo studiodello strumento, ancor prima diinsegnargli a leggere. Prese gli ordinimonastici, fu lettore, esorcista, accolito,suddiacono poi diacono e fu ordinatosacerdote a 25 anni, il 24 marzo 1703, purofficiando per poco. Malattia o proibizionevescovile? In una sua lettera autografaall’amico Guido Bentivoglio, descrive lasua malattia come una forte “stricturapectoris” che gli impedisce di far fronte,contro la sua volontà, al suo ministero. Lasua malattia rimane però molto misteriosa.È stata definita epilessia, rachitismo, tisi,angina pectoris. Studi più recenti (PietroBerri, 1942, La malattia di Antonio Vivaldi,tip. E. Zerboni, Milano) definirebbero il suodisturbo come un asma bronchialeallergico.

Per quasi 40 anni però egli fu,ininterrottamente, Maestro di coro,Maestro di violino e di composizione eMaestro dei concerti presso il Pio Ospedaledella Pietà a Venezia, la più famosaIstituzione caritatevole della città perragazze indigenti, orfanelle o figlienaturali. Qui le giovani donne, rinchiusecome delle suore, ricevevanoun’educazione musicale completa di

MUSICA E MEDICINA di Lorenzo Geni tor i*

In alto, caricatura di Vivaldi di Pier Leone Ghezzi (1723), recante la scritta “Il Prete Rosso Compositore di Musica che fece L’opera a Capranica del 1723” (l’opera a cui si fa riferimento è l’Ercole su’l Termodonte).

COME RAGGIUNGERCI A FIRENZE

Automobile• Dall’Autostrada A1 uscire a Firenze Nord-Peretola

e seguire le indicazioni per l’Ospedale Meyer.• Eventualmente impostare sul navigatore:

Via Pieraccini 24, Firenze. ParcheggioUtilizzare il parcheggio di Firenze Parcheggi Pieraccini-Monnatessa, con entrata su Viale Pieraccini 24, a destra rispetto all’ingresso principaledell’Ospedale Meyer (tariffa giornaliera di € 3).Treno / Bus• Dalla Stazione Ferroviaria Santa Maria Novella

prendere il bus numero 14 C (tempo di percorrenza 20 minuti circa). • Dalla Stazione Ferroviaria di Rifredi prendere il bus della linea R

(tempo di percorrenza 10 minuti circa). • Da Piazza Dalmazia in Firenze c’è la linea R ed il bus numero 43. • Dalla Stazione Ferroviaria Santa Maria Novella ci sono numerose

corse di treni che raggiungono direttamente la stazione di Rifredi dove prendere la linea R.

Taxi• I taxi della rete urbana fiorentina sono prenotabili

al numero telefonico 055 4242 - 055 4390. • Il ritorno può essere prenotato presso i punti informazioni

nell’ospedale.

Aereo• L’aeroporto di Firenze Amerigo Vespucci, situato nella zona

di Peretola, dista circa 5 km dal centro ed è ben collegato con taxi, navette ed autobus.– Taxi dall’aeroporto verso il centro di Firenze: circa 15-20 €.– Shuttle Bus dall’aeroporto alla Stazione Ferroviaria

di Santa Maria Novella: 3,00-4,00 € a persona.• Per raggiungere l’AOU Meyer è consigliato il taxi

(circa 8 minuti).• Voli diretti da Cagliari, Catania, Roma Fiumicino.

• L’aeroporto di Pisa Galileo Galilei, con il terminal ferroviario vicino all’aerostazione (meno di 40 metri collegati da un passaggio pedonale coperto).

• Linee ferroviarie dirette collegano tutti i giorni l’aeroporto diPisa con la stazione di Pisa Centrale e con la città di Firenze.Per raggiungere l’AOU Meyer si consiglia di scendere allaStazione di Firenze Rifredi, e da qui, prendere il bus R.

• Voli diretti da Alghero, Bari, Brindisi, Cagliari, Catania, Lamezia Terme, Palermo, Roma Fiumicino, Trapani.

• Azienda Ospedaliero Universitaria Meyer Viale Pieraccini 24 50139 Firenze

• Fondazione dell’Ospedale Pediatrico Meyer ONLUSViale Pieraccini 24 50139 Firenze(Prima palazzina davanti al parcheggio)

COME CONTATTARCITELEFONICAMENTEE VIA MAIL

CentralinoTel. 055 566 21 / Fax 055 566 2400

Direzione AziendaleTel. 055 566 2319-2322

Centro AmbulatorialeTel. 055 566 2303 / Fax 055 566 2916Tel. 055 566 2944 / Fax 055 566 2379

CUP (Centro Unico Prenotazione Meyer)Tel. 055 566 2900 (dal lunedì al venerdì dalle ore 8.00 alle ore 16.00)

Università di FirenzeDipartimento di Scienze per la Salute della Donna e del BambinoTel. 055 43 47 10

URP (Ufficio Relazioni con il Pubblico)Tel. 055 566 2332(dalle 8.30 alle 16.00)[email protected]

Fondazione Ospedale Pediatrico Meyer ONLUSTel. 055 566 2316 / Fax. 055 566 2300(Dalle 9.00 alle 16.30)[email protected]

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Dedica il tuo 5X1000 al MeyerLaura, Fabrizio, Enrico e Anna sono solo alcune delle persone che al Meyer puoi incontrare ogni giorno. Con passione e professionalità si occupano della cura, della salute e del benessere dei bambini, anche grazie agli investimenti in ricerca, tecnologia, innovazione. Persone che fanno del Meyer una squadra e un punto di riferimento per la pediatria nazionale e internazionale, che tu puoi decidere di sostenere con il 5x1000 alla Fondazione Meyer.

Nel primo riquadro in alto a sinistra “Sostegno del volontariato e delle ONLUS....” della tua dichiarazione dei redditi, fi rma e indica il Codice Fiscale 94080470480 di Fondazione Meyer.

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Molto Meyer Anno 2, N. 4 - 2014

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